Les infections virales de la fin de grossesse

dossier | formation

OptionBio | Jeudi 9 avril 2009 | n° 416 9

Selon l’âge gestationnel, les virus ne font pas courir les mêmes

risques à la femme, au foetus et au nouveau-né. Si les infections

acquises au 3e trimestre peuvent être considérées en général

comme porteuses de conséquences bénignes pour tous, il en est tout

autrement de celles contractées en début de grossesse, certains

virus entraînant des complications foetales gravissimes, voire même

mortelles. Quels sont les virus à rechercher systématiquement en fin

de grossesse même si leur incidence est faible ? Quels diagnostics

faut-il privilégier ? Quelle prise en charge adopter ? Ce dossier fait le

point sur ces infections à surveiller étroitement et livre, par ailleurs,

les recommandations pour la mise en place de tests de dépistage

rapide pour le VIH dans certaines situations, dont la grossesse peut

faire partie. © B

SIP

/Men

dil

Virus et grossesse

À propos des infections virales durant le troisième trimes-tre, une manière de résumer serait de dire : « soit tout commence à ce moment-là, et ce n’est pas grave ; soit

tout se révèle, et alors le risque est plus grand que si cela se passait au premier trimestre ». Il est donc important de

différencier l’infection acquise au 3e trimestre de celle détectée au 3e trimestre de grossesse.

Le cytomégalovirusIl représente la cause la plus fréquente d’infections virales congénitales.

ÉpidémiologieChaque année en Europe de l’Ouest, environ 0,5 % des nou-veau-nés acquièrent une infection à CMV in utero :– 90 % des nouveau-nés atteints sont asymptomatiques,– 5 % des symptômes sont des MIC (maladie des inclusions cytomégaliques),– dans le reste des cas, les enfants sont pauci-symptoma-tiques.

Les infections virales de la fin de grossesse

Les infections virales touchant la femme enceinte peuvent avoir des conséquences diverses sur la mère comme sur le fœtus ou le nouveau-né, en fonction du moment de leur survenue au cours de la grossesse ou du virus en question. Les virus doivent être dépistés (présence d’immunoglobulines, protéine C réactive (PCR)) pour pouvoir débuter un traitement prophylactique ou curatif.

formation | dossier

10 OptionBio | Jeudi 9 avril 2009 | n° 416

L’infection est rare, mais le risque majeur est lié au fait qu’en France, 30 à 50 % des femmes en âge de procréer sont séronégatives. On observe en effet un premier pic de contamination dans l’enfance, puis un deuxième entre 15 et 30 ans qui correspond au contact sexuel et au contact avec les enfants. Les femmes enceintes séronégatives doi-vent autant que possible éviter les contacts étroits avec les jeunes enfants et prendre des précautions d’hygiène qui permettront de réduire significativement le risque d’infec-tion à CMV.L’incidence de la primo-infection durant la grossesse varie entre 0,5 et 2 %. Environ 30 à 50 % de ces femmes transmettront le virus à leur enfant.La sévérité pour l’enfant est fonction de la précocité de la primo-infection de la mère : elle est grande lors du 1er trimes-tre. Si la primo-infection a lieu lors du 3e trimestre, le risque de transmission est élevé, mais le risque de malformation et de séquelles neurologiques est faible.

DiagnosticSérologie maternelleLa présence d’immunoglobulines G (IgG) spécifiques signe un contact avec le virus mais ne peut être interprétée isolé-ment. La détection des IgM spécifiques ne prouve pas obli-gatoirement une infection récente. En effet, il est possible de détecter des IgM spécifiques au cours d’une réactivation ou à l’occasion d’une autre infection évolutive entraînant une stimulation polyclonale du système, immunitaire. La mesure de l’avidité des IgG spécifiques et l’étude comparative des

sérums antérieurs est souvent nécessaire pour affirmer une primo-infection.On peut mesurer l’avidité des IgG pour dater l’infection :– une avidité forte exclut une infection récente (de l’or-dre de 3 mois mais le délai peut être différent selon les fournisseurs),– en début d’infection, l’avidité des IgG est faible.

ÉchographieSi l’infection est précoce, il existe des signes échographiques évocateurs de l’infection à CMV : un retard de croissance intra-utérin, une hydrocéphalie, des dilatations ventriculaires avec calcifications périventriculaires. Le diagnostic prénatal est alors indiqué.Si l’infection est tardive (3e trimestre), l’échographie est peu sensible.

Diagnostic prénatalLe diagnostic prénatal repose sur la recherche d’ADN viral par PCR (polymerase chain reaction) dans le liquide amnio-tique et cela à condition que la mère ne soit plus virémique. L’amniocentèse se réalise au moins 6 semaines après la séroconversion maternelle, et à partir de la 22e semaine d’aménorrhée.

ne renseigne pas sur le degré de l’atteinte clinique.

est très variable.

Conseils de prévention de la primo-infection à CMV en cours de grossesse

au contact d’autres enfants, le virus est alors présent dans les urines et dans

la salive) : ne pas utiliser les mêmes ustensiles de repas.

ou contact avec les urines (pot, pyjama, couche).

Ces règles d’hygiène doivent être également suivies par le conjoint.

D’après F. Audibert (hôpital Antoine-Béclère, Clamart, 92)

et l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France.

© B

SIP

/Pho

tota

ke

dossier | formation


Chez le nouveau-néLa recherche d’IgM à la naissance est positive dans 80 %

pratiquée. La culture ou PCR positive sur les urines de la pre-mière semaine de vie signe l’infection congénitale, mais elle ne donne aucune indication sur la sévérité de l’atteinte. Cette recherche est inutile au-delà d’une semaine de vie, du fait de la fréquence importante de la contamination néonatale.L’enquête de l’Institut de veille sanitaire en 2005 sur les prati-ques de dépistage CMV (non obligatoire) montre que :– l’incidence de primo-infection pendant la grossesse est de l’ordre de 500 cas/an,– l’incidence des nouveau-nés atteints est de l’ordre de 35/100 000, soit 50 à 80 IMG/an.

En résumé, la sérologie détecte la primo-infection maternelle,

très important, notamment la notion de contact avec les jeunes enfants et la transmission sexuelle chez les très jeunes mères.

Le parvovirus B19La contamination par le parvovirus B19, sous forme épidé-mique durant l’hiver et le printemps, s’effectue par voie res-piratoire. La primo-infection chez l’adulte est le plus souvent asymptomatique, ou se manifeste par un syndrome fébrile plus rarement par un rash cutané associé à des arthralgies.En France, 40 à 60 % des femmes en âge de procréer sont séropositives pour le parvovirus B19.En cas de primo-infection maternelle, la probabilité de passage

-térisée par une anémie associée à des problèmes cardiaques

DiagnosticSérologie maternelleLa sérologie maternelle est proposée en cas de contage, en présence de signes cliniques évocateurs (éruption, arthralgie) ou d’anomalies à l’échographie.

semaines d’aménorrhée

- anomalies échographiques ;

- IgG positives, avidité IgG faible et IgM négatives ;

- PCR positive sur liquide amniotique.

La sérologie sur sérum congelé, datant du début de la gros-

sesse, révèle des IgG négatives et des IgM positives et permet

de conclure qu’il s’agit d’une primo-infection datant du début de

la grossesse.

Conclusionde début de grossesse.

- sérologie IgG et IgM positives, avidité faible des IgG ;

- reprise de sérum de début de grossesse (sérologie négative,

donc primo-infection tardive) ;

- échographie normale, pas d’amniocentèse.


- IgG positives, IgM négatives (infection ancienne ?) ;

- avidité des IgG forte ;

- échographie normale.

sérum précédent met en évidence une séroconversion pendant

la grossesse.

Conclusion : une avidité forte des IgG est en faveur d’une

infection remontant à plus de 3 mois, ce qui ne veut pas dire

antérieure à la grossesse, puisque l’on se situe pendant le

3e trimestre.


- anomalies échographiques ;

- amniocentèse (PCR positive) ;

- échographie précédente normale, pas de sérologie CMV

antérieure connue ;

G positives, avidité faible).

Décision d’interruption de grossesse.


- échographie anormale ;

- amniocentèse (PCR positive) ;

- échographie précédente normale.

Décision d’interruption de grossesse, cependant une sérologie

L’avidité faite a posteriori est faible. La reprise des archives

met en évidence une sérologie négative lors d’une précédente

communication entre le biologiste et le clinicien (pour éviter ces

- syndrome fébrile ;

- sérologie (IgG négatives, IgM positives : primo-infection ?) ;

Il ne s’agit donc pas d’une primo-infection, par ailleurs cette

femme est connue pour un syndrome de stimulation polyclonale

Infections virales à CMV : cas cliniques

formation | dossier


Les IgM sont présentes pendant environ 4 mois après la primo-infection, mais elles peuvent aussi être plus fugaces ou plus longues. Les IgG, quant à elles, débutent environ 10 jours après les signes cliniques. Il peut exister là aussi des IgM de stimu-lation polyclonale.La détection de l’ADN viral par PCR dans le sang de la mère peut aider au diagnostic de primo-infection.

Sur le fœtusLorsque des anomalies échographiques sont constatées, l’ab-sence d’IgM dans le sérum maternel ne permet pas d’exclure une primo-infection durant la grossesse.L’ADN viral peut alors être recherché par PCR dans le sang

indétectables.

Prise en chargeUne surveillance échographique doit être instaurée si une pri-mo-infection maternelle à parvovirus B19 est diagnostiquée. Une exsanguino-transfusion est en général indiquée si l’hémo-

Le virus de la varicelle et du zonaInfection très contagieuse, de périodicité hiver-printemps, l’infection par le virus de la varicelle et du zona (VZV) est surtout une maladie de l’enfant (avant 14 ans), symptoma-tique dans plus de 90 % des cas. 75 % des adultes sont séropositifs.La séroprévalence chez les femmes enceintes était de 98,8%. La probabilité de survenue d’une varicelle au cours de la grossesse est estimée à 50 à 70 sur 100 000. En France, ceci correspondrait à 350 à 550 varicelles pergravidiques par an.La période d’incubation est en moyenne de 15 jours, deux épisodes de virémie précèdent l’éruption. Un sujet infecté peut contaminer les personnes de son entourage, 2 jours avant l’éruption et jusqu’à cicatrisation des lésions cutanées.

e

de 8 à 36 % et le risque de varicelle congénitale est de 1 à

(lésions cutanées, malformations, atteintes neurologiques et oculaires), mais parfois elle peut ne pas avoir de conséquen-ces cliniques ou un zona sans gravité dans la première année de vie.

e

de risque malformatif, elle est souvent asymptomatique avec risque de zona durant les premières années de vie.

dans les derniers jours avant l’accouchement, l’enfant ne sera pas protégé par les anticorps maternels.

par une éruption généralisée. Le taux de mortalité est alors entre 20 et 30 %.Quel que soit le stade de la grossesse, la primo-infection à VZV peut se compliquer d’une pneumopathie varicelleuse sévère chez la femme enceinte. La mortalité maternelle est alors de 10 %.

DiagnosticLe diagnostic chez la mère est essentiellement clinique de par l’éruption cutanée, en général typique.

SérologieLes anticorps spécifiques IgM puis IgG apparaissent entre 2 et 5 jours après le début de l’éruption. Les techniques de détection des IgM spécifiques du VZV sont parfois peu fiables.Il faut rechercher une éventuelle immunité ancienne, d’où l’intérêt de faire un prélèvement sanguin le plus tôt possible et d’accorder beaucoup d’importance à l’interrogatoire de la mère.

Échographie

peuvent se caractériser par un retard de croissance intra-utérin, un excès de liquide amniotique, et une hypoplasie des membres inférieurs.

-

Conclusion : infection maternelle certaine.

-

rhée ; PCR positive sur liquide amniotique ; sérologie

maternelle : IgG positives et IgM négatives. Mort in utero.

Conclusion : les IgM peuvent être fugaces, d’où l’im-

parvovirus.

-

norrhée ; sérologie maternelle qui révèle des IgG et IgM

-

sier antérieur à la grossesse révèle la présence d’IgG

spécifiques sans IgM.

Conclusion : il s’agit d’une stimulation polyclonale.

Cas cliniques : parvovirus B19

dossier | formation


Recherche du génome viral par PCRL’échographie étant très contributive, la recherche dans le liquide amniotique n’est pas systématique. Elle peut être effectuée 5 à 6 semaines après le tableau clinique mater-nel et après s’être assuré de l’absence de virémie chez la mère.

Prise en chargeEn cas de contage à VZV chez une femme séronégative, un traitement prophylactique peut être discuté : injection d’IgG spécifiques dont le but est de réduire le risque de conta-mination ou la sévérité de l’infection pour la mère mais on ignore le niveau d’efficacité de cette prévention à l’égard

En cas d’éruption maternelle avant la 24e SA, une surveillance pulmonaire est instaurée, si la pneumopathie varicelleuse sur-vient, l’aciclovir est indiqué.En cas d’éruption chez une femme enceinte proche du terme, l’aciclovir ou les immunoglobulines spécifiques doivent être envisagés. La naissance peut, si possible, être retardée pour

VaccinationDans son avis du 5 juillet 2007, le Comité technique des vaccinations et le Haut Conseil santé publique recommandent la vaccination chez les femmes en âge de procréer sans antécédent clinique de varicelle, notamment celles qui ont un projet de grossesse; il est précisé qu’un contrôle sérolo-gique préalable peut être pratiqué. Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse. Une contra-ception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

Les recommandations prévoient également la vaccination, dans les suites d’une première grossesse, des femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse.

L’Herpès simplex virusLe risque de contamination par l’Herpès simplex virus (HSV) existe si la primo-infection a lieu pendant la grossesse, sachant que plus de la moitié des femmes ne sont pas immunisées vis-à-vis de HSV-1 et 2. Les primo-infections maternelles sont des formes sévères, parfois graves, notamment sous forme d’hépatite sévère.

in utero ou des malformations ; si elle est tardive, on observe rarement des malformations. Par ailleurs, tout comme pour la varicelle, le risque associé à l’infection par le HSV néonatale est grand.Le diagnostic maternel est essentiellement clinique, sinon par PCR dans le sang. Le diagnostic prénatal sur liquide amnioti-que est très rare ; post-natal, il se fait par culture ou PCR.

La rubéoleLa rubéole ne présente pas de risque si la contamination sur-vient durant le 3e trimestre, et son dépistage est obligatoire au premier trimestre. Il reste cependant toutes les grossesses qui ne sont pas suivies et pour lesquelles alors la datation par la sérologie, à la recherche d’une infection précoce, est très difficile.

via l’échogra-phie ou la recherche d’ARN dans le liquide amniotique.

Les hépatites-

tion souvent lors de vacances) contre l’hépatite A. Il n’est pas décrit de forme plus sévère pour la femme si l’infection a lieu

n’est pas connue et le risque d’hépatite néonatale est mal évalué.

-minante maternelle si l’infection survient durant le 3e trimestre de grossesse ; 20 % conduisent

sont contaminés, dont environ 20 % égale-ment évoluent vers la mort.Il est important de mettre en avant l’importance de l’interrogatoire pour repérer un contexte de voyage en zone d’endémie, sans oublier les cas

décrits dans le sud de la France, notamment via la viande de porc, car il existe actuellement une

recrudescence de cas autochtones. Il est possible de rechercher IgG et IgM et de réaliser une RT-PCR sur

sérum ou selles.

© Fotolia/Ciobanu

formation | dossier


chronique pour la mère ou sur la grossesse, pas d’embryo-pathie mais toutefois il existe un risque augmenté d’hépatite néonatale (plus de 80 %).

l’hépatite C ; la transmission périnatale serait inférieure à 10 % et dépendrait de la charge virale maternelle.

Les parasitoses

surtout il existe un risque néonatal. Il est possible de rechercher IgG et IgM et de réaliser une RT-PCR.

-res, surtout décrites au décours de l’épidémie à La Réunion en 2005-2006 ; il a notamment été décrit un cas d’infection néonatale à caractère nosocomial ayant entraîné le décès du nouveau-né. Il est possible de rechercher IgG et IgM et de réa-liser une RT-PCR.

Le virus de la chorioméningite lymphocytaireTransmises par les souris et les rats domestiques notamment, de rares formes sévères de l’infection par le virus de la cho-rioméningite lymphocytaire (VCML) sont décrites pour la mère.

-formatifs lourds si l’infection se produit durant le 1er trimestre, mais également risque d’infection sévère pouvant entraîner le décès du nouveau-né si l’infection maternelle a lieu en fin de grossesse. Il est possible de faire une sérologie pour la mère,

Le VIHLe risque de transmission périnatale du virus de l’immunodé-ficience humaine est accru si la primo-infection maternelle se produit durant le dernier trimestre. Il est primordial de dépister précocement une éventuelle contamination afin de mettre en place un traitement efficace.

En conclusionEn fonction des virus incriminés, les risques et les moyens de diagnostic sont variables. Il est bien sûr important d’en connaître toute la diversité afin d’apporter le conseil le plus éclairé au clinicien et également la prudence nécessaire dans l’interprétation des sérologies.À côté de cette connaissance des infections virales, deux qua-lités sont indispensables au laboratoire : privilégier la commu-nication entre biologiste et clinicien pour que chacun dispose du maximum d’informations utiles, et mettre en place une sérothèque et un accès facilité aux dossiers antérieurs des femmes enceintes ou désirant le devenir. |

SourcesCommunication de J.-D. Poveda, laboratoire Cerba-Pasteur, lors des 50es Journées de biologie clinique Necker-Institut Pasteur, janvier 2008, Paris.Communication de S. Alain (laboratoire de virologie, CHU de Limoges) lors du 37e Colloque national des biologistes des hôpitaux, octobre 2008, Clermont-Ferrand.Vauloup-Fellous C. Les infections maternofoetales d’origine virales. Biologiste et Praticien,2006;146

ROSE-MARIE LEBLANC

consultant biologiste, Bordeaux (33)

[email protected]

Recherche en virologie. Culture de cellules pour |isoler le cytomégalovirus. Hôpital Pitiè-Salpêtrière de Paris.

© B

SIP

/Len

ee

Documents

Les infections virales de la fin de grossesse