Les instances de l’Assurance maladie :quelles compétences ?

Jean-Pierre LACROIX,

représentant du CISS à la CPAM du Gard et à la CNAMTS

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Retour sur la loi du 13 août 2004, précédé du

rapport du HCAAM de janvier 2004

2 orientations se dégagent du diagnostic du HCAAM :• Amélioration du fonctionnement du système de soins et de la coordination de ses acteurs.

• Hiérarchisation des priorités : le système de financement s’épuiserait à vouloir couvrir sans aucun tri tout ce que les industries et professions de santé peuvent offrir.

= Trouver un chemin de "développement durable" pour notre système de solidarité.

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1) Mesures relatives aux assurés sociaux

• Le Dossier Médical Personnel• Le parcours de soins coordonnés autour d’un médecin

traitant• La franchise médicale• La carte vitale personnalisée• Des mesures pour lutter contre les « prestations

détournées »• L’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire • Le décompte annuel des prestations servies• Mesures relatives aux arrêts de travail

2) Mesures relatives à la gouvernance

• La Haute Autorité de Santé

• L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)

• L’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM)

• L’union nationale des professions de santé

• Le comité d’alertewww.leciss.org Santé Info Droits 0 810 004 333 – La ligne du CISS

3) Mesures relatives aux professions de santé

• Les aides à l’installation

• L’évaluation des pratiques professionnelles

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4) Mesures financières

Augmentation des recettes :

- Augmentation des contributions- Augmentation des taxes= 4 milliards €

Baisse des dépenses :

- Réduction des prestations= 1 milliard €

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5) Réforme des compétences des organismes d’Assurance maladie

• La CNAMTS :Le conseil décide des orientations stratégiques Le directeur général assure la gestion

• Les CPAM :Le conseil détermine, sur propositions du

directeur, plusieurs orientations et a une fonction délibérative

Le directeur dispose d’un pouvoir « opérationnel »

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LES MISSIONS DE LA CNAMTS

Assureur solidaire en santé, la CNAMTS définit les politiques de gestion du risque et pilote le réseau

d'organismes chargés de les mettre en œuvre.

Des compétences renouvelées depuis la loi du 13 août 2004

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• Définir les orientations, les principes et les objectifs qui guident son action et celle de l'Assurance Maladie en général, et en assurer la mise en œuvre.

• Assurer la mise en œuvre des accords « conventionnels » passés entre l’UNCAM et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé.

• Développer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et accompagner l'évolution des comportements de chacun.

• Définir et promouvoir la prévention de la maladie, des accidents du travail et des maladies professionnelles en réalisant des actions nationales utiles.

• Organiser et diriger le service médical de l'Assurance Maladie. • Déterminer et coordonner l'activité des organismes des branches

maladie et accidents du travail - maladies professionnelles : CPAM, CRAM, négocier et attribuer les budgets aux caisses locales dans le cadre de contrats pluriannuels de gestion (CPG), et assurer des services de conseil et d'appui au réseau dans le cadre de son activité.

• Gérer la politique des risques de l'ensemble du système de soin et la politique médico-sociale.

Les outils au service de sa mission

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La CNAMTS exerce ses responsabilités dans un esprit de service public et dans le respect de la convention d'objectifs et de gestion (COG) et de l'objectif national des dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM).

– La convention d'objectifs et de gestion (COG), conclue entre l' État et la CNAMTS pour une durée de 4 ans, détermine les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement pour les atteindre et les actions à mettre en œuvre.

– L'objectif national des dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM), est l'objectif de prévision des dépenses de soins en ville et à l'hôpital voté chaque année par le Parlement. Il s'agit d'un mécanisme de régulation des dépenses de santé basé sur la définition d'objectifs quantifiés par profession de santé, obtenus à partir d'une évaluation médico-administrative négociée des prévisions des dépenses.

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La Convention d’Objectifs et de Gestion (COG)

• En application de l’article L.227-1 du CSS, la COG passée entre l’Etat et la CNAMTS a pour objet de définir les engagements de l’Etat et de l’Assurance Maladie.

• Le directeur général de la CNAMTS négocie la convention sur la base des orientations arrêtées par le Conseil.

• Le document final est cosigné pour le compte de l’Assurance Maladie par le président du conseil et le directeur général de la Caisse Nationale.

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La Convention d’Objectifs et de Gestion (COG)

Convention d’objectifs et de gestion 2006-2009

Le directeur général de la CNAMTS

Contrat d’objectifs pluri-annuels pour la CPAM de Marseille

Contrat d’objectifs pluri-annuels pour la

CPAM du Val-de-Marne

Contrat d’objectifs pluri-annuels pour la

CPAM de Lille

Le directeur de la CPAMdu Val-de-Marne

Le directeur de la CPAMde Lille

Le directeur de la CPAMde Marseille

Traductions locales de la COG

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COG 2006/2009 etCOG 2010/2013

2006/2009

• Placer la gestion du risque au cœur de l’action de l’Assurance Maladie,

• S’engager sur une offre de service homogène, modernisée et diversifiée,

• Renforcer la performance et l’efficience globale de la branche.

2010/2013

• Garantir l’accès aux soins et réduire les inégalités de santé

• Aider les assurés à être acteurs de leur santé

• Améliorer la qualité de la prise en charge

• Privilégier le bon usage des soins

• Rembourser les soins utiles au juste prix

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LES MISSIONS DES CPAM

Pour conduire ses missions, l'Assurance Maladie s'appuie sur 101 CPAM en France métropolitaine et

4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.

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Les missions des CPAM

• Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'assurance maladie.

• Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des IJ, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.).

• Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque.

• Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.).

• Assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d'associations.

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Le CISS et l’Assurance maladie

- Un arrêté du 24.06.09 prévoit la représentation du CISS au conseil de la CNAMTS, parmi les institutions intervenant dans le domaine de d’assurance maladie.

- Deux circulaires, du 31.07.09 et 28.10.09 prévoient la représentation du CISS dans les CPAM, « par souci de cohérence »

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Agences régionales de Santé et Assurance maladie

Les ARS, aux termes de la loi HPST, devront notamment :• «veiller à la gestion efficiente du système de santé», • «évaluer et promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé », • «définir et mettre en œuvre avec le concours des organismes d’assurance maladie… des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel ».

De fait, les ARS ne vont-elles pas absorber, au niveau régional, l’Assurance maladie ?Ne devrait-elle pas disposer d’un objectif de dépenses d'Assurance maladie régionalisé (décliné à partir de l’ONDAM) afin d’être un véritable acheteur éclairé de soins, tant dans le domaine hospitalier que pour la médecine de ville ?

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En 2008 :• 56,9 millions de bénéficiaires pour le régime général.• 89 % de la population est assurée par la CNAMTS

qui finance environ 76 % des dépenses de santé.•130,3 Md de prestations versées en 2008.• La part des dépenses de santé représente en 2008 11,0 % du PIB.

En 2009 :• 11,5 Md de déficit pour la branche Assurance-maladie en 2009.

Quelques chiffres clésSource : Les chiffres clé de la Sécurité sociale en 2008, édition 2009

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Evolution du solde de la branche maladie du régime général

Quelques chiffres clésSource : Les chiffres clé de la Sécurité sociale en 2008, édition 2009

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Comparaison internationale-Part des dépenses de santé dans le PIB (%)

Quelques chiffres clés Source : Les chiffres clé de la Sécurité sociale en 2008, édition 2009

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