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La maltraitance ordinaire à l'hôpital
CISSClaire Compagnon
22 Mars 2012
Merci de vous présenter et de préciser vos attentes
Qu'est-ce que la maltraitance ? Tentative de définition
Définition donnée par le Conseil de l’Europe (1990) :
"Tout acte ou omission commis par unepersonne (ou un groupe), s’il porte atteinte à lavie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou àla liberté d’une autre personne (ou d’un autregroupe) ou compromet gravement ledéveloppement de sa personnalité et/ ou nuit àsa sécurité financière. »
Les 7 formes de la maltraitance selon la classification internationale
violences physiques : coups, brûlures, ligotages, soins brusques sans information ou préparation, non-satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtres (dont euthanasie) ;
violences psychiques ou morales : langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, abus d’autorité, comportements d’infantilisation, non-respect de l’intimité, injonctions paradoxales ;
violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de base, non-information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la douleur…
Les 7 formes de la maltraitance selon la classification internationale (2)
négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire
négligences passives : négligences relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage ;
privation ou violation de droits : limitation de la liberté de la personne, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse ;
violences matérielles et financières : vols, exigence de pourboires, escroqueries diverses, locaux inadaptés.
Différence entre maltraitance et violence
La notion de maltraitance s’entend comme une situation de violence, d’abus, de privations ou de négligence survenant dans une configuration de dépendance d’une personne vulnérable à l’égard d’une personne en situation de pouvoir, d’autorité ou d’autonomie plus grande.
=>Ainsi ce terme sera utilisée de façon restrictive pour désigner la maltraitance exercée de manière individuelle et collective par un ou des professionnels envers un ou plusieurs patients.
On parlera en sens inverse de violences verbales ou physiques d’un patient sur un professionnel
La promotion de la Bientraitance
Définition de la bientraitance :La bientraitance est un mot récent, ce n’est pas un concept mais c’est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. C’est une démarche positive qui vise à promouvoir le bien être des usagers en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance.
(ANESM, 2008).
La maltraitance ordinaire à l'hôpital
Étude réalisée à la demande de la HAS dans le cadre de la révision du manuel de certification,
Étude rendue publique en 2010
Claire CompagnonVéronique Ghadi
Contexte de l'étude
Enjeux
Intégrer dans la version 2010 du manuel de certification les notions de bientraitance et de maltraitance
Objectifs
Établir un diagnostic partagé sur le maltraitance ordinaire entre les professionnels et les usagers du système de santé
Repérer les leviers permettant de travailler cette question avec les professionnels et de promouvoir ainsi une politique concrète de promotion de la bientraitance.
Méthodologie de l’étude
Recueil du point de vue des usagers
Analyse des témoignages écrits et lettres de plainte
Entretiens semi directif
Recueil du point de vue des professionnels
Entretiens auprès de médecins, administratifs, cadres soignants, experts…
Recueil de documents et outils utilisés
Terrain transversal étudié :
MCO, SSR, USLD, psychiatrie
Établissements publics, privés, PSPH
Travail sur une situation pratique
A partir de cette lettre de doléance envoyé par la femme d’un patient hospitalisé : Établir une cartographie des motifs de plaintes évoqués par cette proche Nature des plaintes et quels sont les droits des personnes malades concernés Constituer deux groupes et prévoir un rapporteur Vous avez 30 minutes
Recueil du point de vue des malades et de leurs proches
Les types de maltraitances
Liées aux comportements
Liées à des facteurs institutionnels
Les droits traceurs
L'information
La douleur
La dignité
Les situations à risques
La réanimation
Les urgences
La fin de vie
La maltraitance liée aux comportements
Des attentes fortes
D’accompagnement, d’écoute, de bienveillance, d’humanité, de présence et de disponibilité des professionnels.
De reconnaissance de la personne, d’individualisation et de personnalisation des rapports
Un malade transparent, un malade objet
Quand les professionnels échangent et discutent entre eux, en présence du patient
Discussions informelles devant un public non concerné.
Conversations sur les conditions de travail, véritable chantier de culpabilisation du patient et de ses proches
Quand les professionnels n’entendent pas ce que disent les malades
Disqualification de la connaissance issue de l’expérience : de l’inconfort au danger
Discrédit porté sur le parent, dé légitimation comme un acteur de la prise en charge de leur enfant.
La maltraitance liée aux comportements
Violences verbales et représailles
Menaces et humiliation = soumission des malades
Propos blessants / Plaintes des patients ridiculisées
Humiliations subies par les patients en rapport avec le corps, l’intimité…
Menaces, réprimandes…
Culpabilisation des proches
Coût de la prise en charge de la personne pour l’hôpital et la société
Les proches sont responsables de ce qui arrive au patient
Les parents n’éduquent pas correctement leurs enfants : déligitimation des parents de jeunes enfants.
Représailles : entre dispute et punition
Violence tendant à infantiliser le patient.
La punition de la sonnette
Les proches sont souvent la cible affirmée de mesures de représailles
La maltraitance liée à des facteurs institutionnels
L’accueil de la personne hospitalisée et de ses proches / disponibilité
Accueils ratés, souvenirs souvent douloureux... très froids…
Quand le rythme de l’hôpital est imposé aux malades
Manque de disponibilité des professionnels happés par leur fonctionnement collectif
Rythme des soins imposé
Injonction faite aux malades d’être à la disposition permanente des professionnels, même la nuit
Cristallisation sur les enfants : la succession de soins et d’examens peut être une agression directe,
Des journées rythmées par le bruit
Agresse les personnes malades : marque un désintérêt pour autrui, voire une attitude méprisante,
Consacre le pouvoir des professionnels.
Quand l’hôpital dysfonctionne
Le mythe cultivé des délais d’attente
L’attente dans le rendu des résultats ou les décisions thérapeutiques ou diagnostiques.
les changements non anticipés dans le programme de prise en charge = mise à distance des proches,
Perte de contrôle sur ce qui arrive,
La maltraitance liée à des facteurs institutionnels
Organisation de la sortie : retour à domicile ou passage dans une autre structure
Certains ne se sentent pas prêts non entendable pour les professionnels,
Mobilisation de la question du financement, soupçon systématique sur un abus potentiel de la sécurité sociale,
Décisions prises uniquement sur des arguments économiques
Quand l’organisation de la sortie dysfonctionne
Absence de réponse ou réponse inadaptée aux courriers de doléance
Une marque de mépris profonde
Des droits traceurs
Le devoir d’information La prise en charge de la douleur Le respect de la dignité
Le devoir d’information
Le défaut d’information
Être ballottés d’un professionnel à un autre
Risque de susciter de l’agacement, de l’agressivité de la part des professionnels/conflits latents.
Source de souffrance psychique pour le patient et son entourage : confisque la possibilité de reprendre le contrôle de leur vie.
Les conditions de délivrance de l’information
Violence faite aux patients et à leurs proches.
Effet totalement destructeur sur la personne ou au contraire perspective réparatrice qui va permettre à la personne de reprendre le contrôle de sa vie.
Réaffirmer brutalement leur pouvoir : par les mots employés ou les conditions matérielles
Expression d’un certain mépris social, mépris intellectuel ressenti durement par les personne qui en sont victimes.
Une absence de perception de la part des professionnels
Conflit entre l’autonomie fonctionnelle et l’autonomie dans les choix de vie
Prise en charge de la douleur : entre maltraitance physique et maltraitance
psychologique Négation de la plainte et non prise en charge de la douleur.
Absence de prise en charge souvent par négligence
Douleur minimisée, voire ridiculisée maltraitance physique et psychologique
Négation de la parole de celui qui se plaint, négation de l’expertise du malade
Mobilisation du « côté psy »
Entre soins et violence infligée
Imposer des gestes invasifs sans préparation préalable, sans explication, voire même avec une véritable brutalité.
Les enfants : une population cible On impose à l’enfant des décisions comme on le fait au quotidien ;
Il est plus facilement maîtrisable physiquement ;
La place laissée ou négociée du parent, La réalisation de certains gestes plutôt invasifs commande l‘exclusion des parents,
avec un effet contraire
Quelle participation et quel recueil du consentement des parents.
Le respect de la dignité
L’atteinte à l’intimité et à la confidentialité
- Publicisation de la vie privée, l’histoire de sa maladie, secret professionnel,
- Atteinte à l’intimité corporelle : Exposition de la nudité prolongée ou non justifiée
- Commentaires des professionnels
L’hygiène corporelle, hygiène de la chambre et traitement dégradant.
- Hygiène de la chambre
- - Recueil des selles et des urines
• Demandes non satisfaites
• Couches imposées
• Bassin sale
• Remarques déplacées, voire…
La maltraitance liée à certains contextes de soins
Plus le risque de dépendance de la personne et de ses proches par rapport à l’hôpital est grand et plus le risque de maltraitance est grand.
Situations où les personnes sont entravées physiquement, dans l’impossibilité de se déplacer, Exemple : la réanimation
Situations anxiogènes, dépendance psychologique, isolement social. Exemple : les urgences
Situations de rupture de la logique de soins curatifs, c'est-à-dire les périodes de fin de vie, ou les situations d’évènements indésirables (erreur, infection nosocomiale…).
La réanimation
L’expérience de la réanimation par les malades
La place des proches en réanimation
Rejet brutal à un moment où les proches sont dans la crainte de perdre un des leurs.
Incompréhension forte quand les familles ont une expérience plus libre dans des services pourtant tout aussi complexe
Conflits violents et ouverts
Règles différentes suivant les services ou les établissements.
Les urgences
Accueil souvent plus administratif qu’humain
Des délais d’attentes à rallonge
Un règlement qui s’impose sans tenir compte des personnes elles-mêmes et sans possibilité d’adaptation,
Le sort réservé au proche est le même qu’en réanimation, c'est-à-dire la mise à distance.
Le séjour aux urgences « en apesanteur » par rapport au rythme de la vie : les besoins primaires ne sont pas pris en compte : la faim, la soif, le besoin d’aller aux toilettes…
Le reproche fait aux urgences, ce n’est pas tant l’attente qui est acquise a priori, mais le fait que le patient et ses proches ne peuvent rien anticiper, pouvant avoir l’impression qu’on les a
oubliés.
La fin de vie : gestion de la fin de vie et annonce de la mort prochaine L’annonce de la mort prochaine ?
Des proches non avertis ou avertis trop tard, qui « ratent » la mort de leur proche.
Des annonces maladroites voir brutales sur la mort prochaine du malade
Des stratégies multiples d’évitement … jusqu’au transfert dans d’autres services
Les conditions de la fin de vie ?
les patients dans l’incapacité de protester dérives possibles
Les proches déstabilisés en difficulté pour imposer leur point de vue
Les professionnels en situation de malaise comportements inadaptés
Conditions dégradées : Atteinte à l’intimité et humiliation de la personne / mauvaise organisation de l’offre de soins :
La fin de vie : la gestion de la mort et du deuil
L'accompagnement par le proche
Pallier l’insuffisance d‘un accompagnement moral
Exclusion inacceptable des proches
Demande d’une présence plus intense voire continue : avant et pendant la phase agonique
Nouvelle violence faite à la famille.
Faire disparaître au plus vite toutes traces de la personne décédée
Accueil froid des familles, vocabulaire technique, règlement incompréhensible
Les condoléances : une marque de respect souvent oubliée
La période post mortem : un condensé de droits à respecter et de sources possibles de maltraitance
l’accueil, les mots employés, la décence des lieux, le maniement du corps, le respect des croyances religieuses…
Ce que cela suscite chez les professionnels
Une thématique qui ne laisse pas indifférent
Une absence de contestation du phénomène
Une perception commune de certaines dimensions de la maltraitance
La maltraitance physique
La banalisation de la maltraitance
Difficile à dénoncer, insidieuse, systémique Cercle vicieux : dans un service maltraitant, seuls
ceux qui l’acceptent, restent.
Les défaillances subies par les malades et leurs proches
Manque de préparation des patients et de leurs proches, manque d’anticipation
Spécificité du point de vue des professionnels
Une perception des professionnels ciblée sur les personnes âgées
Des professionnels globalement conscients des risques de maltraitance Très sensibles aux situations les plus explicites, celles qui
ont été déjà largement dénoncées
Mais ils ne repèrent pas comme maltraitant des situations d’atteinte à l’intégrité et aux droits des patients constitutives de son statut de sujet
Les facteurs explicatifs
Les difficultés liées aux professionnels faibles effectifs avec en corollaire leur faible disponibilité voire leur isolement, faible degré d’implication dans le soin et la vie du service, méconnaissance du problème,
Les difficultés liées au management méconnaissance et la mauvaise gestion des déclarations de maltraitance),
Les difficultés liées à la structure le travail et sa pénibilité, la difficulté d’organisation de temps de rencontre et de partage entre les professionnels autour de la prise en charge avec, pouvant l’expliquer, l’existence de conflits, une augmentation du rythme et de la charge de travail liée à une diminution de la durée moyenne de séjour et une augmentation de l’activité ambulatoire, des contraintes architecturales,
Les difficultés liées au patient et à sa prise en charge : sentiment d’une difficulté du maintien d’une attitude bientraitante face à l’agressivité de certains patients ou de leurs proches,
Les difficultés liées aux cultures professionnelles : faible prise de conscience de la maltraitance, un non signalement de faits de maltraitance ainsi qu’une difficulté à la prise de recul sur la pratique qui s’accompagne d’une non reconnaissance de celle-ci
La souffrance des professionnels
Confrontation à des situations de souffranceRéalisation de soins douloureux vécue par
les professionnels comme de la violence infligée
Soins considérés comme inutiles / acharnement thérapeutique
Phénomène d’objectivation du corps
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Des conditions de travail de plus en plus difficiles
Des tâches de plus en plus lourdesRéduction des durées moyennes de séjour / malades
aux besoins intenses de soins, de prise en charge Personnes de plus en plus âgées, très dépendants,
voire démentes.Besoins particuliers nécessitant des compétences
spécifiques en terme d’accompagnement, et de maintien de l’autonomie.
Un contexte de restrictions budgétaires et de rationalisation des dépenses. Introduction de la T2A des restrictions de
personnels priorité économique
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Des conditions de travail de plus en plus difficiles (suite)
Un manque de professionnels formés et stablesEffectifs insuffisants au regard de leur tâche à
assurer fatigue absentéisme Turn over importantManque de formation spécifique aux pathologies Dilution du lien de rattachement du professionnel
au service, désinvestissement des professionnels (rattachement au pôle)
Souffrance au travail33
Impact des difficultés liées au manque de moyens humains à relativiser
Les facteurs de la maltraitance des malades et de leurs proches ne se résument pas seulement à une insuffisance de moyens, mais relèvent d’une réflexion plus générale sur l’organisation des établissements de santé et de la capacité de l’ensemble de l’encadrement à poser les conditions d’une démarche de bientraitance.
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Une organisation souvent trop rigide
Des professionnels également victimes de cette organisation rigide et des multiples injonctions qui leur sont faites
Priorité systématique pour la réalisation des soins techniques, des examens, / dévalorisation du travail des soignants sur ses dimensions relationnelles, d’échange et d’écoute
Responsabilité forte des cadres sur ces questionsInsuffisance de remise en question de l’organisation
des soins en fonction des nouvelles attentes et des nouvelles contraintes (ex : les toilettes)
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Un encadrement parfois défaillant
Responsabilité du directeur de l’établissement au cadre de proximité
Concurrence des pouvoirs et des logiques administratives, médicales et soignantes
Des cadres de proximité insuffisamment formés au management…
… des cadres dirigeants qui restent encore trop en dehors des services et éloignés de la réalité du quotidien.
Quelle capacité à se positionner de l’ensemble de la hiérarchie ?
Quel investissement du corps médical sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance ? 36
Entre personnalisation de la PEC et technicité imposée par les protocoles
Une évolution dans les relations avec les patientsConflit entre attente des patients et priorité professionnelle (ex de
l’urgence)Différentiel de vision sur ce qui relève de la responsabilité des
professionnels ou de la responsabilité du malade et de ses proches. Des zones de recouvrement : entre soins et éducation en pédiatrieConflit avec les familles Impact sur le malade
Développement des protocoles et procédures Temps passé à définir ces outils de travail, à vérifier qu’ils sont
appliqués, à les évaluer sont autant de temps passé ailleurs qu’auprès du malade.
Cadre d’action devenu trop prégnant, les professionnels sont plus attentifs à ce cadre qu’à établir des
relations humaines avec les malades, se laissant la possibilité de la surprise et de modalités de prise en charge différenciée.
Ambivalence des professionnels sur ces questions. 37
Conclusion
Un accueil favorable à ce rapport Des professionnels qui témoignent
Comment lancer une dynamique différente dans les services et dans l'hôpital ?
Quels partenaires et quel rôle pour les RU ?
