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LES LIPIDES ET
LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
organisé par
LE DÉPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNA VTAIRE DE
L'HÔPITAL DU SAINT-SACREMENT
L'ASSOCIATION DES CARDIOLOGUES DU QUÉBEC
€t
L \ASSOCIA TION QUÉBÉCOISE DES TARIFICA TEURS- VIE
Z h â t e a u J v î o n t
S a i n t e ^ A n n e
VENDREDI, LE 4 MARS 1988
LES ACTES DU OOLU3QUE
institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Chnsiophe-Colomb, bureau 200
, Montréal (Québec) H2J3G8 S * * * * ™ Tél.: (514) 597-0606
U PAGE
l .MOT DE BIENVENUE 1
CONFERENCIERS, ICDËRAIEURS, ANIMATEURS, COLLABORAIEURS ET ORGANISATEURS 2
PROGRAMME DES ACTIVITES 3
TITRES DES CONFERENCES - 4
. Les lipides: facteurs prédisposant aux cardiopathies ischémiques 5
. Anomalies lipoprotëiniques 7
. Hyperlipidémie, approche thérapeutique individuelle: mythes et réalités.. 9
. Maladies lipidiques: approche ccmnunautaire. La population à risque et
support du réseau des D.S.C. aux praticiens 16
VOLET NUTRITION i 2 0
. Voici tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la diététique sans
jamais oser le denander (bande dessinée) 21
. Aperçu du régime prudent recommandé par l'Américan Heart Association afin
de réduire l'incidence des maladies cardio-vasculaires pour la population
en général ? 24
. Menus santé du colloque (en comparaison avec des menus plus élevés en li-
pides) 25
LES CAS CLINIQUES 26
ORGANISATION DU COLLOQUE 40 i
QUELQUES LECTURES SUQGËRËES CONCERNANT LES MALADIES LIPIDIQUES 41
NOTES 4*3
LES ORGANISATEURS DE LA JOURNÉE SCIENTIFIQUE "LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC"
REMERCIENT MERCK FRGSST CANADA INC. POUR SON SOUTIEN DANS L'ORGANISATION DE CE COLLOQUE.
LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARI0WE AU QUÉBEC
MOT DE BIENVENUE
"La croisade du cholestérol doit se mettre en route", nous dit le docteur
Willian P. Castelli, coordonnateur de l'étude Franinghan. De plus il a jeu te: "Mé-
dicalement, bien des opinions demontrent une incompréhension profonde de la question
du cholestérol..-"•
Les données du Lipid Research Clinics ont danontre une réduction de la
mortalité coronarienne avec l'abaissement du cholestérol sanguin. L'étude
d'Helsinki a souligné le rôle protecteur des HDL (high density lipoprotein) dans
l'incidence des incidents cardiaques. Le 19 juin 1987, Blankenhorn et al. démon-
trent la réversibilité des plaques athéranateuses avec la baisse du cholestérol sé-
rique.
Au Québec et au Canada, il n'existe pas de consensus sur le cholestérol et
la prévention des maladies coronariennes.
L'Association des cardiologues du Québec, l'Association des tarif icateurs-
vie du Québec et le Département de santé communautaire de l'Hôpital du Saint-
Sacrenent ont organisé ce symposium conjoint et vous proposent les objectifs sui-
vants:
- Effectuer une revue des données récentes sur les lipides; - Identifier la population â risque;
- Développer les bases d'une approche individuelle et collective afin de prévenir la
maladie coronarienne.
Votre participation â ce symposium est un jalon dans l'élaboration d'une
politique de santé québécoise pour la prévention des maladies coronariennes.
Guy Tranblay, M.D., F.R.C.P. (C) Cardiologue-consultant Département de santé txinnunau taire Hôpital du Saint-Sacrement
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LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AD QUÉBEC
CONFERENCIERS, MODERATEURS ET ANIMATEURS
• Docteur Michel Baillargeon Endocrinologue, Hôpital du Saint-Sacrement
• Docteur Gilles R. Dagenais Professeur, Faculté de médecine Université Laval Cardiologue, Hôpital Laval
. Docteur Véronique Dery Chef-adjointe, Département de santé canrnunautaire Cité de la Santé de Laval Médecin-consultant en nutrition clinique et ccmmunautaire
. Docteur Claude Gagne Médecin, Centre de recherche des maladies lipidiques Centre hospitalier de l'Université Laval
. Madame Francine Labrie Diététiste, Hôpital de l'Enfant-Jésus
. Madame Thérèse Laberge Diététiste Hôpital Laval
COLLABORATEURS:
Docteur Paul J. Lupien Directeur du Centre de recherche des maladies lipidiques Centre hospitalier de l'Université Laval
Docteur Yves Morin Professeur, Faculté de médecine Université Laval Cardiologue, Hôtel-Dieu de Québec
Madane Odette Navratil Diététiste, Centre de recherche des maladies lipidiques Centre hospitalier de l'Université Laval
Docteur Charles Thiffault • Endocrinologue, Hôpital du Saint-Sacrement
Docteur Guy Tremblay Card iologue-consultan t, Département de santé communautaire de l'Hôpital du Saint-Sacrement
. Docteur René Tremblay Directeur, Département de santé communautaire de l'Hqpital du S a in t-Sac remen t
Dr Marcel Bouliot et le service de biochimie de l'Hqpital du St-Sacrement Mne Lina Lapointe, diététiste Mne Renée Morisette, diététiste Mne France Lantier, diététiste Mne Nicole Menard, diététiste
ORGANISATEURS:
. M. Luc Ricard, coordonnateur administratif et responsable du projet
. Dr Guy Tremblay, cardiologue-consultant
. Dr Raymonde Pineau, médecin consultant
. Mne Odile Nadeau, chef du service, de secrétariat
. Mne Gisèle Bergeron, secrétaire affectée au projet
. M. ftoch Tremblay, agent d'information et coordonnateur du projet
. Le personnel de secrétariat et de soutien du D.S.C- de l'Hôpital du Saint-Sacrement
2
LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
PROGRAMME DES ACTIVITÉS
AVANT-MIDI
7 h 00 INSCRIPTION, BILAN LIPIDIQUE POUR LES PARTICIPANTS, PETIT DÉJEUNER ET EXPOSITION D'AF-FICHES
8 h 00 MOT DE BIENVENUE Docteur Guy Tremblay
CONFÉRENCES (Salle de Bal) Modérateur: Docteur Yves Morin
8 h 10 "FACTEURS PRÉDISPOSANT AUX CARDIOPATHIES ISCHÔUOUES" Docteur Gilles-Dagenais
8 h 40 "ANOMALIES LIPOPROTÉINIQUES" Docteur Paul-J. Lupien
9 h 20 "HYPERLIPIDËMIE, APPROCHE THÉRAPEUTIQUE, INDIVIDUELLE: MYTHES .ET RÉALITÉS" Docteur Michel Baillargeon
9 h 50 PÉRIODE DE QUESTIONS
10 h 00 PAUSE SANTÉ ET ACTIVITÉS LIBRES
APRËS-MIDI
15 H 00 PAUSE SANIÉ ET RÉSULTATS DES BI-IANS LIPIDIQUES DES PARTICIPANTS Salle de Bal
15 h 30 ATELIERS
Application des notions présen-tées le matin, 1 partir des cas cliniques préalablement remis aux participants. • Groupe A: animé par les Doc-teurs Gilles Dagenais, Michel Baillargeon et Madame Thérèse Laberge, diétëtiste.
. Groupe B: animé par les Doc-teurs Paul-J. Lupien, Charles Thiffault et Madame Odette Navratil, diétëtiste.
. Groupe C: animé par les Doc-teurs Claude Gagné, Yves Morin et Madame Francine Labrie, diè-te t is te.
16 h 45 PAUSE SANTÉ
CONFÉRENCE (Salle de Bal) Modérateur: Docteur René Tremblay
17 h 00 "MALADIES LIPIDIQUES: APPROCHE COMMUNAUTAIRE: LA POPULATION À RISQUE ET SUPPORT DU RÉSEAU DES D.S.C. AUX PRATICIENS" . Docteur Véronique Dëry
17 h 30 TABLE RONDE
18 h 00
Réactions a la présentation du Docteur Véronique Dëry et discus-sions sur les suites concrètes.à donner aux p is tes de collabora-tion identifiées lors de la con-férence.
CLOTURE DU OOLLOQUE Docteur Gilles Dagenais et Docteur" Guy Tremblay
3
LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
TITRES DES CONFÉRENCES
LES LIPIDES: FACTEURS PRÉDISPOSANT AUX CARDIOPATHIES ISCHËMIQUES
DR GILLES R. DAGENAIS
ANOMALIES LIPOPROTÉINIQUES
DR PAUL J. LUPIEN
HYPERLIPIDÉMIE, APPROCHE THÉRAPEUTIQUE INDIVIDUELLE: MYTHES ET RÉALITÉS
DR MICHEL BAILLARGEON
MALADIES LIPIDIQUES: APPROCHE COMMLNAIJTAIRE. LA POPULATION À RISQUE ET SUPPORT EU
RÉSEAU CES D.S.C. AUX PRATICIENS DR VÉRONIQUE DÊRY
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LES LIPIDES: FACTEURS PRÉDISPOSANT AUX CARDIOPATHIES ISCH&4IQUES
Conférence présentée dans le cadre du colloque: "Les lipides et la maladie coronarienne au Québec" •
G&JÉRALITÊS
Les cardiopathies ischémiques (l'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde et la mort subite) sont responsables du plus grand ncmbre de décès et occasion-nent une morbidité importante. Ces ma-ladies sont associées le plus souvent â un commun dénominateur: l'athéroscléro-se.
Les cardiopathies isch&niques ne sur-viennent pas au hasard mais sont reliées â plusieurs facteurs de risque bien éta-blis et probablement â d'autres facteurs encore mal définis. La prévention de ces maladies est basée sur une approche multifactorielle selon les résultats des études ëpidemiologiques et des interven-tions â long terme sur des cohortes de personnes â haut risque.
Parmi les facteurs établis, les lipides particulièrement reliés au cholestérol prédisposent aux cardiopathies ischémi-ques . Ce tte présen tat ion résume les principales évidences du rôle des lipi-des ccmrte facteur de risque aux cardio-pathies ischémiques.
1. CHOLESTÉROL TOTAL
1.1 Données expérimentales: Induction et régression de 1 ' a-thërosclërose par la diète chez différentes espèces animales.
1.2 Données cliniques: Observations entre la choiestéro-lemie, l'athérosclérose et les cardiopathies ischémiques parti-culièrement chez les jeunes avec une hyper1ip idém ie. Régress ion de l'athérosclérose dans quelques
cas avec diminution de la choles-térolémie.
1.3 Données ëp idemiolog iques : Plusieurs études ont démontré de façon évidente le rôle du choles-térol comme facteur prédisposant aux card iopathies ischémiques. Le risque augmente proportionnel-lement au taux de la cholestëro-lémie. Il existe une relation entre une diète riche en gras sa-turé et la choiestêrolémie mais non de façon établie avec la ma-ladie ischémique.
1.4 Etudes d'intervention chez des cohortes â risque élevé: La preuve pour le clinicien! Etudes de 1960-80: peu conclusi-ves Etudes de 1980- : étude d'Oslo
du LRC (Lipid Research Clinic) Cette dernière étude a démontré chez les homes avec une choles-térol emie > 265 mg/dl qu'une ré-duction de 1 mg entraîne une ré-duction d'environ 2% de la proba-bilité de développer une cardio-pathie ischémique.
2* AUTRES FRACTIONS LIPIDIQUES
2.1 Triglycérides: Une hypertriglycëridëmie prédis-pose aux cardiopathies ischémi-ques chez la femme (Framingham) ou les jeunes (Uppsala et Stockholm).
2.2 HDL-cholesterol : Cette fraction a un rôle anti-athérogënique en véhiculant le cholestérol déposé dans les cel-lules au foie (HDL2). Pl^s le
5
taux des HDL-cholestérol est éle-vé, plus le risque diminue (N.B. effets de l'exercice, réduction du poids.•.)«
2.3 LDL-cholestërol : Cette fraction constitue la frac-tion athërogénique, en déposant le cholestérol véhiculé au ni-veau des cellules (N.B. récep-teurs)
LDL = cholestérol total - HDL -triglycérides
5 (si triglycérides < 500 mg/dl)
2.4 Etudes d'intervention chez une cohorte â risque élevé: L'étude d'Helsinki comprenait 4081 hcrnmes asymptana tiques avec LDL > 200 mg/dl: 2051 ont pris gemfibrozil 600 mg bid et 2030 un placebo durant une période de cinq ans. La médication active augmenta de 10% le HDL-choies të-rol et abaissa d'environ 8% le cholestérol total et LDL-choles-tërol et de 35% les triglycéri-des. Ces modifications des lipi-des ont été associées à une ré-duction de 34% (27.3 vs 41.4/ 1000) de l'incidence des manifes-tations ischemiques.
CONCLUSION
. L'élévation de la choies tërolëmie . (particulièrement la fraction LDL) est reliée à l'athérosclérose et aux car-diopathies ischemiques.
. La fraction HDL a un effet cardiopro-tecteur.
. La diète, la réduction du poids, l'exercice... peuvent altérer le pro-fil lipidique. •
. Des interventions pharmacologiques peuvent réduire les lipides et l'inci-dence des cardiopathies ischëmiques.
. L'approche doit être multifactorielle.
RECOMMANDATIONS
Choies térolëmie 4 200 mg
HDL 20%.du cholestérol total.
Gilles R. Dagenais, MD., F.R.C.P.(C) Institut de cardiologie Hôpital Laval
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ANOMALIES LIPOPROTÉINIQUES
Conférence présentée dans le cadre du colloque: "Les lipides et la maladie coronarienne au Québec".
PH&CTÏPAÛE DES MALADIES LIPIDIQUES
AU cours des dernières années, l'in-vestigation des dyslipidëmies s'est con-sidérablement affinée. Il n'y a pas si longtemps, l'on se contentait d'un simple dosage des lipides plasmatiques qui per-mettait de regrouper les anomalies obser-vées en six catégories de base, soit: l'hypercholestërolëmie, l'hypertriglycé-ridémie combinée à l'hypercholestérolé-mie, l'hypertriglycéridémie légère; l'hypertriglycéridémie sévère (plus de 1000 mg% de triglycérides); l'hypolipi-dëmie, l'hypoalphalipqprotëinëmie.
Cette classification rudimentaire permettait d'établir le phénotype proba-ble de ces dëséqu il ibres métabol iques mais n ' autor isait que d * approximatives supputations concernant leurs génotypes respectifs. C'est ainsi que l'hypercho-lestérolémie isolée qui reflétait le plus souvent l'augmentation des LDL était ap-pelée phénotype IIa. Plus rarement, l'hypercholestërolëmie provenait d'une élévation des HDL que l'on désignait sous le nom d'hyperalphalipoprotéinëmie.
L ' hyper tr iglycër idem ie posa it un problème nosologique plus complexe. Il convient de rappeler ici que les VLDL constituent le principal vecteur plasma-tique des triglycérides, mais qu'elles contiennent aussi cinq fois moins de cho-lestérol. D'autre part, toute élé/ation isolée des VLDL est appelée phénotype IV. Lorsqu'elle est discrète, l'augmentation des VLDL ne produit qu'une hyper triglycê-r idem ie légère. Lorsqu ' elle es t plus prononcée, 1-' on vo i t s'y assoc ier une hypercholestérolemie résultant de l'aug-mentation de la faible quantité de cho-lestérol contenu dans cette lipoprotéine.
Ainsi, le phénotype IV peut, selon son degré de gravité, donner, soit une hy-per tr iglycër idem ie légère et isolée, soit une hyperlipidëmie combinée. Il est facile de comprendre qu'une éléva-tion concomitante des LDL et des VLDL produira également une hyperlipidëmie combinée (phénotype Ufa). Enfin, la présence de beta-VLDL qu i vëh iculent des quantités égales de cholestérol et de triglycérides (phénotype III) donne aussi, le plus souvent, une hyperlipi-dëmie combinée.
L'étude des hyperchylcmicronëmies nous fait entrer dans le domaine des hypertriglycëridëmies massives (plus de 1000 mg% de triglycérides) souvent ap-pelées lipëmie. Rappelons que les chy-lomicrons transportent l'énorme quanti-té des graisses alimentaires. La lipë-mie associe fréquemment l'ëlëvation des ctylanicrons à celle des VLDL (phénoty-pe V). Il est rare qu'elle ne résulte que d'une hyperchylomicronëmie isolée (phénotype I). Le phénotype III pour-rait également, selon les conditions b/g iëno-d iététiques, dégénérer en état lipëmique.
L'typolipidëmie, pour sa part, est produite par une diminution des LDL et des VLDL et s'accompagne volontiers d'une baisse importante des HDL.
CLASSIFICATION GÉNÉTIQUE CES «UADIES LIPIDIQUES
Le phënotypage des lipoprotéines ne permet qu'une classification sëmio-logique et ne permet nullement d'éta-blir le défaut génétique responsable. Ainsi, le même phénotype peut provenir de génotypes divers et variés. D'autre
7
part, un génotype unique peut se manifes-ter chez les membres d'une même famille par des phénotypes nombreux et diffé-rents. A l'extrême, certains syndrcmes diffèrent a 1'échelle moléculaire bien qu'ils paraissent, â priori, semblables tant par leurs modes de transmission gé-nétique que par leurs caractères clini-ques et biochimiques.
La recherche actuelle s'oriente donc vers 1 "étude de l'unique défaut moléculaire responsable de chacune de ces ancmalies.
Les dosages du cholestérol, des tri-glycérides et du choiestërol-HDL joints â 1'ëlectrophorëse I haute résolution sur gel d'agarose des lipoprotéines, n'ont rien d'archaïque et demeurent, pour le médecin traitant, des outils suffisants pour faire un diagnostic et dresser un plan de traitement. Il existe, bien en-tendu, des exceptions â la règle, tels les sujets norrrolipidëmiques atteints de xanthcmatose cérébro-tendineuse, ou ceux qui présentent une betasitostérolémie, ou encore ceux dont l'apolipoprotéine B est élevée malgré un taux normal de choies të-rol-LDL.
CONCLUSION
Il est permis d'espérer que, guidée par les connaissances nouvelles, la prise
en charge systématique et méticuleuse des dyslipidémies permettra de réduire le risque des maladies cardio-vasculai-res et de contrecarrer les autres ano-malies I long terme. Le médecin qui veut enrayer la maladie coronarienne chez le dyslipidémique doit agir sur plusieurs fronts. Il lui faut aussi contrôler le tabagisme et l'hyperten-sion artérielle.
A mesure que nos connaissances s'approfondissent, le rôle diagnostique des techniques modernes d'investigation (études- des apoprotéines, des enzymes, des récepteurs membranaires et des gê-nes) deviendra de plus en plus prépon-dérant. Dans un avenir assez rappro-ché, ces maladies seront de plus en plus caractérisées par leurs ancmalies moléculaires spécifiques, ce qui per-mettra un traitement diététique et mé-dicamenteux plus approprié.
Paul-J. Lupien, MD. Ph.D., F.R.C.P.(c) Directeur Centre de recherche sur les maladies lipidiques Centre hospitalier de l'Université Layal
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HYPERLIPIDfrllE, APPROCHE THÉRAPEUTIQUE INDIVIDIUELLE: MYTHES ET RÉALITÉS
Conférence présentée dans le cadre du colloque: "Les lipides et la maladie coronarienne au Québec".
LE MYTHE: La maladie coronarienne est un phé-nomène normal en Amérique du Nord.
£A RÉALITÉ: L'incidence de maladie coronarienne peut être diminuée, en agissant sur les facteurs de risque et en assu-rant une diminution du cholestérol plasmatique (Lipid Research Clinic et Helsinki Heart Study).
LE MYTHE: Le cholestérol est normalement .haut en amérique du Nord.
LA RÉALITÉ: L ' al imen ta t ion nord-amër ica ine es t trop riche en cholestérol et en gras saturé.
LE MYTHE: Le cholestérol s'élève normalement avec l'âge.
LA RÉALITÉ: Le taux de malad ie coronarienne s'élève avec l'âge et il est relié en partie i l'élévation du taux de cholestérol.
LE MYTHE: L ' hypercholestérolémie es t non traitable.
LA RÉALITÉ: L'hypercholestérolémie peut être contrôlée. Avec plus de convic-tion, les professionnels de la san-té peuvent influencer les habitudes alimentaires et améliorer la fidé-lité au régime thérapeutique.
LE MYTHE: Inutile de traiter un patient déjà coronarien.
LA RÉALITÉ: L'étude CLAS démontre qu'en dimi-nuant le cholestérol plasmatique, les lésions coronariennes régres-sent.
LE MYTHE: Après 60 ans,, il est trop tard pour agir.
LA RÉALITÉ: L'expectative de vië au Canada est de 79.78 ans pour les femmes et' de 73.00 pour les hcmmes et dans cette population de gens "âgés" plusieurs sont plus intéressés que jamais à prévenir les maladies et leurs com-plications.
CHEZ QUI DOIT-ON DÉTECTER L'HYPERCHOLES-TÉROLÛOE?
Deux valeurs importantes â connaître pour chaque individu sont le chiffre de tension artérielle et le taux de choles-térol . Le taux idéal tel que reconnu par le National Cholesterol Education Program (USA) et le European Arteroscle-rosis Society est de < 5,2 mmol/L (200 mg/dl). Le dépistage chez les enfants peut être réservé à ceux qui ont une d iathèse familiale d'hypercholestérolé-mie ou d'artérioslérose précoce.
Les valeurs au-delà de 5,2 doivent être investiguëes par un profil lipidique comprenant le dosage du HDL cholestérol (alpha), le dosage des triglycérides,
9
l'étude du rapport cholestérol total/HDL et le calcul du LDL cholestérol (bêta).
Les valeurs de cholestérol entre 5,2 mmol/L (200 mg/dl) et 6,2 irmo/L (240 mg/dl) sont quaiifiées de " 1 im i tes ". Les valeurs au-delà de 6,2 nmol/L (240 mg/dl) sont quaiif iées de "élevées".
Le HDL cholestérol (alpha) se doit d'ê-tre au-delà de 0,9 nmol/L (35 mg/dl). Il a un pouvoir protecteur et il est un indice de longévité lorsqu'il est élevé.
Le rapport cholestérol total/HDL cho-lestérol doit être inférieur à 4,5.
Le LDL cholestérol idéalement devrait être plus bas que 3,4 rrmol/L ( 130 mg/ml). Entre 3,4 et 4,1 irmol/L (160 mg/dl), il entraîne un risque modéré de malad ie coronar ienne. Au-delà de 4,1 imol/L, il entraîne un haut risque de maladie coronarienne.
Le rôle des triglycérides dans la ma la-ci ie coronar ienne es t plus contreversé. Idéalement, ils doivent être I moins de 2,3 irmol/L (200 mg/dl). Il est néces-saire de les doser pour calculer le cho-lestérol LDL.
GOMMENT DÉPISTER LES HYPERCHOI£STfi»l£-MIES?
Le dosage du cholestérol peut être fait sans être à jeun comme dépistage. S'il y avait par hasard forte élévation des triglycérides plasmatiques (VLDL ou^chy-lcmicron) comme par exemple suite â une induction par l'alcool, le taux de cho-lestérol total serait faussement élevé et sera corrigé lors du bilan canplet a_
Le bilan lipidique complet (cholestérol, HDL cholestérol, triglycérides)^ peut être réservé â ceux qui ont, au dépista-ge, un cholestérol de plus de 5,2 mmol/L. Le dosage du HDL cholestérol augmente le coût du bilan lipidique â cause de la technique de précipitation qui pour être fiable ne peut actuelle-ment être automatisée. Ce bilan doit
être fait dans des conditions idéales avec un ieQne d'au moins 12 heures. Il ne faut pas oublier que l'ingestion d'alcool en fin de semaine induit volon-tiers une 1-ypertriglycéridëmie le lundi matin... Le stress aigu (v.g., infarc-tus) induit aussi une hyper tr iglycër idé-mie mais par ailleurs, il baisse de fa-çon très significative le cholestérol au point de masquer une hypercholestërolë-mie. Le bilan post-infarctus devrait donc toujours être repris deux mois plus tard. A cause de ces mènes facteurs, s'il y a ancmalie sur un bilan lipidi-que, avant de dicter une conduite, deux autres bilans devraient être effectués dans un intervalle de quatre â huit se-maines.
D'ici quelques années, le dosage des apoprotëines nous donnera d'autres ren-seignements sur les risques de maladie coronarienne.
ÉVALUATION CES PATIENTS AVEC HYPERCHO-LESTÉRÛLÉMIE
DIAIHÈSE FAMILIALE: - Maladie coronarienne avant 55 ans - Maladie vasculaire périphérique - Hypercholestérolemie - Xanthelasma - Diabète - Maladie thyroïdienne - Longévité
HABITUS: - Tabac - Alcool - Activité physique - Alimentation - Histoire du poids - Diurétique - Bêta bloquant - Oestrogène
SYMPTOMES: - Angine de poitrine - Claudication intermittente - Indices de diabète - Indices d'hypothyroidie
L'EXAMEN PHYSIQUE: - Poids, TA
10
- Les xanthelasma, arcs cornéens, xan themes
- La thyroïde - L'état cardiovasculaire - Hepato ou spléncmégalie? - Oedème? - ROT, retour de l'achillëen
INVESTIGATION BIOLOGIQUE
Après confirmation du profil lipidique anormal (deux ou trois bilans) on se doit d'éliminer les maladies suivantes:
•Le diabète: Glycémie â jeun et 2 heures p.c. Hyperglycémie provoquée au besoin.
L'hypothyroidie: TSH suffisante.
Les néphropathies: Urée, créatinine, examen des urines.
Les maladies hépatiques: Investigation seulement si indice clinique.
Les paraprotéines: Investigation seule-ment si indice clinique.
Le lupus érythëmateux: Investigation seulement si indice clinique.
DIfilE ET MÉDICATION
La place et le type de la diète et des médicaments seront discutés d'après les suggestions des experts du National Cho-lesterol Ejducation Program (ARCH INTERN MED 1988 Jan? Vol 148: 36-69). (voir les figures aux pages suivantes)
FACTEURS DE RISQUE Retenus par N.C.E.P. (USA)
- Sexe masculin
- Diathêse de maladie coronarienne â moins de 55 ans
- Cigarettes ( > 10)
- Hypertension artérielle
- HDL Cholestérol C 0,9 mmol/L
- Diabète mellitus
- Diathêse cérébro-vasculaire ou vascu-laire périphérique
- Obésité ( > 30%)
CONCLUSION
Des études récentes nous démontrent qu'il est possible et bénéfique de dimi-nuer le cholestérol plasmatique. Plu-sieurs moyens sont, â notre disposition et d'autres viendront s'y ajouter sous peu pour diminuer la fréquence de la ma-ladie coronarienne, la retarder et éven-tuellement améliorer la qualité et l'ex-pectative de vie.
Michel Baillargeon, MD., F.R.C.P.(C) Chef Service d'endocrinologie Hôpital du Saint-Sacrement
1 1
Arch Intern Med—Vol 148. Jan 1988
Go to Figure 4
b ^ n h t r n r n n ^ n S ^ 1 1 0 0 b a S e d . ° n Ï Ï c h 0 , « t e r e l - C H D M e * » coronary heart disease; asterisk, must be confirmed by obtaining repeated measurements and then using the average value; double asterisks, one of which can be male sex (Table 4).
Do Lipoprotein Analysis • 12-hour last • Meesure total cholesterol, HOL-cholesterol, and
triglyceride* • Estlmate.LDL-cholesterol a
total ehoietterol - HOL-cholesterol « trfgtycerldet/S •Average of 2 to 3 measurement», t to 8 weeks apart
Bordertlno-Hkoh-Rlsk LDL-Cholesterol 130*150 mg/dL
Hlgh-niftk LDL-Cholesterol
> 100 mg/dL
H CHO and (-) Two Risk Factors }
(+) CHO or ( + ) Two Risk Factors*
/ "s Desirable
LDL-Cholesterol < 130 mg/dL
• Repeat total cholesterol measurement wtthln 3 years
Provide general dietary and risk reduction education
/ "s Desirable
LDL-Cholesterol < 130 mg/dL
Repeat total cholesterol measurement wtthln 3 years
Provide general dietary and risk reduction education
Repeat total cholesterol measurement wtthln 3 years
Provide general dietary and risk reduction education
Provide Information on the Step 1 01 et Reevaluate patient status annually
•Remeasure total cholesterol • Reinforce dietary education
Oo Clinical Evaluation (history, physical exam, and laboratory tests)
• Evaluate for socondary causos • Evaluate lor familial disorders • Consider Influences of age.
soi, and other CHO risk (actors
Set Goal LDL- Cholesterol • < 160 mg/dLor, • < 130 mg/dL- If ( + ) CHO or (4-)
Two Risk Factor**
r,n tn rianf« n
12 Fig 4.—Classification based on low density lipoorotein (LDL)-cholesterol. Asterisk indicates one of which can be maie sex (Table 4); CHD. coronary heart disease; HDL, high density lipoprotein.
Arch Intern Med—Vol 148. Jan 1988
Set Goal Cholesterol Goal Surrogate Goal
LDLfChotesterol Total Cholesterol ( - ) CHO and (-) Two Risk Factors* < ISO rng/dL < 240 mg/dL
(+) CHO or (+) Two Risk Factors* < 130 mg/dl < 200 mg/dL
Instruct on Step 1 Diet
Remeasure cholesterol In 4 to 6 weeks and at 3 months
Cholesterol Goal Not Achieved
Cholesterol Goal Achieved
Refer to Registered Dietitian
Confirm that LDL-Choleslerol Goal Achieved
Cholesterol Goal Achieved
Retrial on Step 1 Diet Remeasure cholosteroi
In 4 to 6 weeks and at 3 months (Minimum of 6 months on diet)
Retrial on Step 1 Diet 9
* *
* s s M *
Remeasure cholosteroi In 4 to 6 weeks and at 3 months (Minimum of 6 months on diet)
9 *
* * s s
M *
Remeasure cholosteroi In 4 to 6 weeks and at 3 months (Minimum of 6 months on diet) Move to
Step 2 Oiet
9 *
* * s s
M *
Remeasure cholosteroi In 4 to 6 weeks and at 3 months (Minimum of 6 months on diet) Move to
Step 2 Oiet
Remeasure cholosteroi In 4 to 6 weeks and at 3 months (Minimum of 6 months on diet)
Cholesterol Goal Not Achieved
Oo Long-Term Monitoring • Remeasure total cholesterol
4X In first year 2X / year thereafter
• Reinforce dietary and behavior modification
Measure LDL*Choiesteroi
Consider drug treatment (see Figure 6)
Fig 5.—Dietary treatment. Asterisk indicates one of which can be male sex (Table 4); LDL. low density lipoprotein; CHD, coronary heart disease.
Fig 6.—Drug treaiment. Asterisk indicates one ol which can be male sex (Table 4); LDL. low density lipoprotein; CHD. coronary lioart disease.
'13
. Table 6.—Dietary Therapy of High Blood Cholesterol Level
Recommended Intake
Nutrient Step-One Diet Step-Two Olet
Total tat Less than 30% ol total calories Less than 30% ol total calories Saturated tatty adds Less than 10% of total calories Less than 7% of total calories Polyunsaturated fatty acids Up to 10% of total calories Up to 10% of total calories Monounsaturated fatly acids 10% to 15% ol total calories 10% to 15% of total calories
Carbohydrates 50% to 60% of total calories 50% to 60% of total calories Protein 10% to 20% of total calories 10% lo 20% o( lotal calories Cholesterol Less than 300 mg/d • Less than 200 mg/d Total calories .To achieve and maintain desirable weight. To achieve and maintain desirable weight
-
sSScomme®^ TétWôdlficàtlofié tb Low er Blobâ ChQlesterol' *' : :
The Step>One Diet
. Choose Decrease Fish, chicken, turkey and lean meats Fish, poultry without skin, lean cuts ol
beot lamb, pork or voai. shoiuish Fatty cuts oLbeet lamb, pork; spare ribs, organ meats,
roguiar cold culs, sausogo. hoi dogs, bacon, sa/dinos. roe
Skim and lowest milk, cheese, yogurt, and dairy substitutes
Skim or 1% (at milk (liquid, powdered, evaporated), buttermilk
Whole milk (4% tat): regular, evaporated, condensed: cream, half.and hall 2% milk, imitation mtik products, most nondairy creamers, whipped toppings
Nonfat (0% lat) or low-fat yogurt Whole-milk yogurt Low-fat cottage cheese ( 1 % or 2% fat) Whole-milk cottage cheese (4% let) Low-lat cheeses, farmer or pot cheeses
(all of these should be labeled no • mora than 2 to 6 g of fat per ounce)
All natural cheeses (eg, blue, roquefort, camembert. Cheddar. Swiss), low-fat or "light" cream cheese, low-fat or "light" sour cream, cream cheeses, sour cream
Sherbet, sorbet Ice cream Eggs Egg whttes(2 whites equal 1. whole
egg in recipes). cholesteroMree egg substitutes
Egg yolks
Fruits and vegetables Fresh, frozen, canned, or dried fruits and vegetables
Vegetables prepared in butter, cream, or other sauces
Breads and cereals Homemadè baked goods using unsaturated oils sparingly angel food cake, low-fat crackers, low-(ai cookies
Rice, pasta Whole-grain breads and cereals
(oatmeal, whole wheat rye..bran, multigrairi, etc)
Commercial baked goods: pies, cakes, doughnuts, croissants, pastries, mulfins. biscuits, high-fat crackers, high-làt cookies
Egg noodles Breads in which eggs are a major ingredient
Fats and oils Baking cocoa
Unsaturated vegetable oils: corn, olive, rapeseed (canola oil), salflower. sesame, soybean, sunflower
Margarine or shortenings made from one of the unsaturated oils listed above, diet margarine
Mayonnaise, salad dressings made with unsaturated oils listed above, low-rat dressings
Seeds and nuts
Chocolate Butter, coconut oil, palm oil. palm kernel oil, lard,
bacon fat
Dressings made with egg yolk
Coconut
14
Major Drugs for Consideration* •
Oruge Reduce
CHO Risk' Long-term
Safety Maintaining Adherence
LOL-Chofesierel Lowering, % Special Precautlona
Cholestyramine, colestipol
Nicotinic add
Lovastatinf
Gemfibrozil*
Probucoi
Yea
Not proven
Yes
Yes
Not established
Not proven Preliminary evidence
Requires considerable education
Requires considerable education
Relatively easy
Relatively easy
Not proven Not Relatively easy established
15*30
15-30
25-45
M S
10-15
Can alter absorption ol other drugs, can increase triglyceride levels and should not be used in patients with hypertriglyceridemia
Test for hyperuricemia, hyperglycemia, and liver function abnormalities
Monitor for liver function abnormalities, and possible lens • opacities
May increase LOL-cholesterol in hypertriglyceridemia patients: should not be used in patients witn gallbladder disease
Lowers HOL-cholesteroi: significance of this has not been established; prolongs ÛT interval
•CHO indicates coronary heart disease: LDL, low density lipoprotein: and HDL. high density lipoprotein. fRecentty approved by ihe Food and Drug Administration for marketing.
U S e t t on H ris ^ ngMerm'sa e'ty r°U,in° "" l0Wenn9 Ch0leSter0,• Th<> r6SU"3 ^ He'9inki Hea" Stu" " availat*°
«Ss^V^i*--.:- - •• : ;»>VCW!e.19-HPrugs..HlgWy Effective in Lowering LDL-Ctolesterol*
Drug Starting Dose Maximum Oose Usuel Time
and Frequency Side Effects Cholestyramine,
colestipol
Nicotinic add
Lovastatin
•LDL indicates low d
4 g twice daily 5 g twice daily
100*250 mg as single dose
20 mg once daily with evening meal
24g/d. 30 g/d
3g/d. rarely doses up to 6 g are used
80 mg/d
Twicé daily, within an hour ol major meals
Three times a day with meals to minimize (lushing
Once (evening) or twice daily with -meals
Dose-dependent upper and lower gastrointestinal tract
Rushing, upper gastrointestinal tract and hepatic
Gastrointestinal tract and hepatic, miscellaneous, including muscle '
Oosmg schedules of coadministered drugs
Uric ac>d. liver function, glucose
Liver function, creatine kinase, lens
15
MALADIES LIPIDIQUES: APPROCHE COMMUNAUTAIRE LA POPULATION A RISQUE ET SUPPORT DU RÉSEAU DES D.S.C. AUX PRATICIENS
Conférence présentée dans le cadre du colloque: "Les lipides et la maladie coronarienne au Québec" •
1. PRÉAMBULE
Les maladies cardio-vasculaires (M.C.V. ) ont un impact considérable sur la santé des Nord-Américains. Quelque soit l'in-dicateur choisi pour en illustrer l'an-pleur, en terme de mortalité ou de mor-bidité, il demeure que -les M.C.V. appa-raissent régulièrement en tête d'affi-che.
En effet, les maladies cardio-vasculai-res constituent la principale cause de mortalité au Québec canne ailleurs au Canada et en Amérique du Nord. Elles sont responsables de près de la moitié des décès qui y sont enregistrés. La maladie coronarienne représente l'at-teinte responsable des plus grands rava-ges secondaires aux M.C.V. Ainsi, non seulement les 2/3 des décès par maladies cardio-vasculaires sont attribuables à une maladie cardiaque ischémique, mais également un événement coronarien sur cinq résultera en une mort subite ccme première, seule et unique manifestation.
En dépit de ce bref tableau peu relui-sant de la situation, il y a place pour l'optimisme. Les taux de mortalité par M.C.V. ne sont pas iimtuables comme en témoignent les diminutions récentes de la mortalité par accidents cérébro-vas-culaires et par infarctus du myocarde, cette dernière diminution se chiffrant pour le Québec â 26% chez l'hcrane et â 34% chez la femme au cours de la décen-nie de 1971 â 1980. Bien que les élé-ments précis à l'origine de cette dimi-nution n1aient pas été rigoureusement identifiés, il appert qu'un, meilleur contrôle des facteurs de risque dans la population y ait contribué pour une part
importante. De telles données laissent entrevoir le potentiel de la prévention dans la lutte contre le .fléau que constitue la maladie coronarienne.
2. CHOLESTÉROL SÉRIQUE ET NATURE DU RISQUE
Au chapitre des facteurs de risque, cer-tains ne peuvent aucunement être modi-fiés par des interventions tels l'âge, le sexe et l'hérédité tandis que d'au-tres sont modifiables. Au sein de cette dernière catégorie, on retrouve les fac-teurs de risque dits "majeurs" tels le tabagisme, l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie ainsi que les facteurs dits "mineurs" soit le diabète, l'obésité et la sêdentarité.
Les données disponibles établissent, hors de tout doute raisonnable, l'étroi-te relation entre un niveau élevé de cholestérol sérique et la maladie car-diaque ischémique. Les diverses éviden-ces de na ture êp idem iolog ique, gêné t i-que, métabolique, animale et d'interven-tion supportent mène une relation ëtio-logique entre le niveau de cholestérol sérique et la maladie coronarienne.
Selon plusieurs chercheurs, le niveau de cholestérol total d'une population se-rait le facteur principal de l'athéro-sclérose de masse et de la maladie coro-narienne. Le groupe d'experts de l'"In-ter-Society Conmission for Heart Disease Resources in Primary Prevention of Coro-nary Heart Disease" estiment que, puis-que le cholestérol sérique semble être le facteur crucial a l'incidence élevée de maladie coronarienne â travers le
16
monde, la stratégie fondamentale consis-te à réduire le risque secondaire aux autres facteurs contributoires en dimi-nuant le niveau de cholestérol sêrique.
Les données épidemiologiques indiquent qu'à un niveau individuel, le risque co-ronarien s 'accélère en présence d'un taux de cholestérol sérique égal ou su-périeur à 5.2 mmole/1 (200 mg/dl)r e t qu ' à un ["niveau pôpuiationnel/ un taux moyen dehrholesterai sêrique supérieur à 5.2 irmole/1 (200 mg/dl) es t incompatible avec une santé card io-v ascu1a ire optima-le de la population concernée/ Or, d'a-^ près les résultats de l'enquête Santé-^
) Canada (1978-79), plus de 50% de la po-< pulation adulte âgée de 20 ans e t plus/ présente un taux de cholestérol sérique supérieur à une t e l l e valeur-seuil . ç
3. CONSIDÉRATIONS PRÉVENTIVES
Depuis les trois dernières années s ' e s t manifesté un concensus grandissant quant à la probabilité d'une réduction de l ' incidence de pathologies coronariennes et des décès qui en résultent secondai-rement à un abaissement du cholestérol sérique. L'élément moteur de ce consen-sus est sans contredit la publication récente des résultats du "Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Tr ia l " . Cet essai randcmisé a démontré qu'en diminuant de 1% le cholestérol sérique tota l , on diminue l ' incidence de la maladie coronarienne de 2%.
En dépit du f a i t q u ' i l ne so i t pas déf i -nitivement établ i que les modifications de la diète te l les que recamiandées ré-duiront effectivement l ' incidence des cardiopathies ischemiques, les évidences sont suffisantes pour j u s t i f i e r le bien-fondé d'une réduction du cholestérol sérique afin d'atténuer le risque de maladie coronarienne. Le pannel d'ex-perts de la Commission précédemment c i -tée va même jusqu'à dire que devant l ' incidence élevée de cardiopathies ischemiques, l'imprudence sera i t d 'a t -tendre indéfiniment les preuves défini-tives d ' e f f i c a c i t é .
La réduction du taux moyen de cholesté-rol sérique de nos populations s'impose donc afin d'en arriver à un meilleur contrôle des cardiopathies ischémiques. Pour ce fa i re , la stratégie préventive ccmporte deux axes dis t incts so i t l ' ap-proche populationnelle, dite de masse, e t l'approche du haut-risque.
3.1 L'APPROCHE POPULATIONNELLE
L'approche axée sur la population repose sur le fondement que la plupart des cas de cardiopathies coronariennes imputa-bles au risque l i é au cholestérol résul-tent, non pas du pet i t nombre de sujets à haut risque, mais du grand nombre de ceux qui sont exposés à un moindre r i s -que. A t i t r e d'exemple, les données du Pooling Project ont démontré que 43% des cas de cardiopathies coronariennes se produisaient parmi les 20% de la popula-tion étudiée présentant le risque e s t i -matif le plus élevé tandis que la moitié des cas sont survenus chez des sujets qui, à pronière vue, ne semblaient pas spécialement exposés.
L'approche populationnelle comporte deux volets: les mesures d'hygiène de vie e t ce l les de modifications de l'environne-ment. Les premières consistent à la f a -c i l i t a t i o n d'adoption d'habitudes a l i -mentaires pro-santé du coeur par les membres de la communauté à l 'a ide d ' in -terventions éducatives (via les médias, les professionnels de la santé, les éta-blissements de santé, les organisations bénévoles, . . . ) alors que les secondes visent à accroître l ' a c c e s s i b i l i t é à des aliments dont l e contenu en matières grasses a été modifié (par la modifica-tion de procédés de fabrication dans les industries alimentaires ou les restau-rants ) .
3.2 L'APPROCHE DU HAUT-RISQUE
L'approche du haut-risque se destine à apporter des soins préventifs aux indi-vidus spécialement exposés de par leur niveau élevé de cholestérol sérique. Cette approche préventive met l 'accent
17
sur les mesures de dépistage des indivi-dus â risque plus élevé de même que sur l'instigation de mesure de traitement et de suivi.
En ce qui a trait au dépistage, deux ap-proches complémentaires sont disponi-bles. Tout d'abord, le dépistage de cas (case-finding) qui se fait lors d'une consultation au praticien. Selon les recaimandations du pannel d'experts sur le dépistage, l'évaluation et le traite-ment de l'hypercholestérolémie chez l'a-dulte du "National Cholesterol Education Program" américain, le niveau de choles-térol sérique devrait être mesuré aux cinq ans chez les adultes en bonne santé âgés de 20 ans et plus. En présence d'un profil de risque coronarien ou d'un taux de cholestérol anormal, différents scénarios thérapeutiques sont conseil-lés.
D'autre part, la population peut se voir l'objet de campagnes de dépistage (dé-pistage de masse). La fréquence élevée du problême au sein de nos populations, la gravité des atteintes coronariennes pouvant en résulter, 1'inocuité des techniques de dépistage, la réceptivité des ind iv idus devant la méthode em-ployée , la disponibilité de méthodes de confirmation du diagnostic, .. sont tous des arguments qui justifient la mise en place de telles mesures préventives. D'autant plus que la mise en marche d'a-nalyseurs portatifs du niveau de choles-térol sérique en facilite l'application tout en permettant des analyses de pré-cision. Toutefois, une condition préa-lable est essentielle â l'instauration d'un dépistage de masse. Il s'agit de s'assurer de la capacité du système de soins â prendre en charge les individus dont le cholestérol est élevé.
4. CONTRIBUTION DES DÉPARTEMENTS DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE
Devant la prevalence élevée de même que la gravité de la maladie coronarienne et des autres pathologies cardio-vasculai-res ainsi que devant l'existence d'in-terventions efficaces, il n'est pas
surprenant de constater l'implication des départements de santé ccrrmunautaire (D.S.C.) dans la prévention de ces mala-dies.
Les D.S.C. qui sont au nombre de 32 au Québec ont un rôle de promotion et de protection de la santé ainsi que de pré-vention de la maladie. Ainsi, selon la Loi sur la santé et les services so-ciaux, une des trois lois qui en préci-sent le mandat, les D.S.C. doivent, en-tre autres: 1) établir et mettre â jour le profil de l'état de santé de la population du territoire du département; 2) identifier les problènes de santé de la population et élaborer, évaluer et mettre â jour des programmes de santé communautaire et de promotion de la san-té pour le territoire; 3) veillerai la prévention et au contrôle des épidémies sur le territoire; 4) étudier et éva-luer l'organisation et le fonctionnement des services de santé sur le territoire.
Plus de la moitié des D.S.C. de la pro-vince ont retenu les maladies cardio-vasculaires comme problâne de santé prioritaire au sein de leur population. C'est vers le début des années '80 que certains D.S.C. de la province ont pro-cédé S l'implantation de programmes pré-ventifs visant la diminution de la mor-talité et de la morbidité cardio-vascu-laire. Ces programmes s'attaquaient de façon préférentielle au contrôle de la tension artérielle et a la lutte contre le tabagisme. Alors que d'autres pro-grammes avaient comme but ultime la mo-dification des habitudes alimentaires des populations visées, les interven-tions qui en découlaient ne s'adres-saient pas prioritairement a la réduc-tion du cholestérol sérique et a la pré-vention de la maladie coronarienne. L'abondance relative de la littérature portant sur les interventions efficaces en matière de contrôle de la tension artérielle et de lutte au tabagisme et la controverse scientifique entourant la question du cholestérol expliquent les orientations retenues alors.
18
Depuis le milieu des années '80, les. D.S.C. sont plus actifs â l'égard de ce facteur de risque majeur. Ce ne sont toutefois pas tous les D.S.C. de la pro-vince qui y travaillent et les actions préventives privilégiées peuvent varier d'un D.S.C. à l'autre.
Parmi les interventions conformes â une approche populationnelle, il est I men-tionner au chapitre des mesures favori-sant une meilleure tygiêne de vie 1) les sessions d'information â divers groupes-cible? 2) les bulletins d'in-formation; 3) les sessions de forma-tion â l'intention des professionnels de la santé; et 4) l'information-média (en préparation). Tandis qu'au chapitre des mesures de modifications de l'envi-ronnement, il est â souligner un projet-pilote d'étiquetage en supermarchés (D.S.C. Lakeshore et Verdun) ainsi que plusieurs projets de .menus-santé dans les restaurants et ce, en dépit d'une législation fort contraignante au Canada qui limite les messages préventifs pouvant être donnés dans les supermarchés et les restaurants.
Dans un contexte de haut-risque, il est à noter 1) la formation des profession-nels de la santé; 2) l'évaluation des besoins et le support I la mise en place de services préventifs/curatifs spécia-lisés? 3) la modification des limites supérieures de la "normalité" dans di-vers laboratoires? et 4) le dépistage.
D'autres activités méritent mention. Il s'agit des efforts en vue de l'obtention de données de base valides quant S la prêvalence de l'hypercholestérolémie et
à la distribution des valeurs de choles-térol sérique dans nos populations, de la contribution au réseau canadien de promotion de la santé cardio-vasculaire et de l'implication quant aux suites â donner au Canadian Cholesterol Consensus Conference qui aura lieu les 9, 10 et 11 mars prochain â Ottawa en terme de recommandations de santé publ ique qu i devront être émises aux Canadiens â la suite de cette conférence.
5. CONCLUSION
Le réseau de la santé cornunau ta ire s'impliquera probablement davantage dans la problématique de la maladie corona-rienne et des niveaux de cholestérol sérique élevés de nos populations.
Le support que le réseau des D.S.C. est en mesure d'offrir aux praticiens peut être décrit brièvement comme suit: for-mation professionnelle? planification/ évaluation d'interventions préventives 1 caractère populationnelle et/eu dG au risque dont la modification de l'envi-ronnement; l'évaluation des besoins de la population en regard des services re-quis dans le traitement des maladies li-pidiques et préparation de recormanda-tions; développement de supports infor-matiques permettant un suivi plus facile des patients? et surveillance du pro-blême dans la communauté.
Véronique Déry, MD., Chef-adjointe Département de santé communautaire Cité de la Santé de Laval Médecin-consultant en nutrition clinique et communautaire
19
LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
VOLET NUTRITION
VOICI TOUT CE QUE VOUS AVEZ TOUJOURS VOULU SAVOIR SUR LA DIÉTÉTIQUE SANS JAMAIS OSER
LE DQANDBl. (Bande dessinée)
APERÇU DU RÉGIME PRUDENT RECOMMANDÉ PAR L*AMERICAN HEART ASSOCIATION AFIN DE RÉDUIRE
L'INCIDENCE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES POUR LA POPULATION EN GÉNÉRAL.
MENUS SANTÉ DU COLLOQUE (EN COMPARAISON AVEC DES MENUS PLUS ÉLEVÉS EN LIPIDES)
Le volet nutrition a été réalisé par:
Madame Thérèse Laberge, d i é t é t i s t e (Hôpital Laval) Madame Francine Labrie, diététiste (Hôpital de 1'Enfant-Jésus)
Madame Odette Navratil, diététiste (Centre hospitalier de l'Université
Laval)
Madame Lina Lapointe, diététiste
Madame France Lantier, diététiste
Madame Nicole Mënard, diététiste
La bande dessinée a été conçue et réalisée par GIRA (Philippe Girard de Oiëbec).
20
LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
VOLET NUTRITION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES —
.Bande dessinée.
Recaranandations de L'American Heart Association
A) Dietary Guidelines For Healthy American Adults". Astatement For Physicians
and Health Professionals by The Nutrition Conmittee; American Heart Association
86.
B) Diet and Coronary Heart Disease; The Challenge before US.
Journal of nutrition Education, volume 19 #5 1987.
C) Rationale For dietary Guidelines Nutrition Today Juillet Août 87.
Menu du Colloque compare a un menu élevé en lipides "valeurs des calories, gras:
gras saturés, gras polyinsaturës, calcium, sodium". . .
A) Valeur nutritive des Aliments, IXibuc + Lahaie 78.
B) Valeur nutritive des Aliments, Santé et bien-être Social 79.
C) Indice canadien sur ordinateurs.
voici" ce gue voos 7dutou3S voulu srvoîr w r w DtèrènouE spwS
7flhnRiS oser te remWDER..'
flR UN JOUR , PONT L'PRifiîWE SE PERP DAMS tfl W T THVUPS
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m veut iaut srwir, v/ous ai/eî j^miç n' nimEZ
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APERÇU DU RÉGIME PRUDENT RECOMMANDÉ PAR L'AMERICAN HEART ASSOCIATION AFIN DE RÉ-DUIRE L'INCIDENCE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES FOUR LA POPULATION EN GÉNÉRAL
COTÉ ŒÉORIQUE 1. Réduire les graisses saturées â moins
de 10% de l'apport énergétique total. 2. L'apport en lipides du régime alimen-
taire représente ^ 30% de 11 apport énergétique total.
3. Le cholestérol alimentaire se situe â < 300 mg/jour.
4. L'apport en protéines se situe â 15% de l'apport énergétique total.
5. L'apport en glucides représente 50 à 55% de l'apport énergétique total: on favorise les glucides complexes.
6. Limiter l'apport en sodium â un maxi-mum de 3 g/jour
7. L'apport énergétique provenant de l'alcool doit se situer en deçà de 15% de 1 ' apport énergétique total sans dépasser 50 ml d ' éthanol par jour. N.B. Cette clause n'est pas une re-
commandation mais une mise en garde.
8. Viser un apport énergétique total suffisant pour maintenir un poids dé-sirable.
9. L'alimentation doit être variée.
y
4
/
CÔTÉ PRATIQUE dégraisser les viandes, volailles avant la cuisson éviter le beurre, les margarines dures éviter les fritures limiter les oeufs â deux/semaine choisir des produits laitiers écrémés.
réduire les portions de viandes, vo-lailles, poissons â 7-8 onces/jour augmenter la conscnnnation de f ru its, de légumes et de produits â grains en-tiers (pains, céréales, pâtes alimen-taires î
éviter de saler les aliments â table éviter les aliments très salés: con-centrés de boeuf, etc.
un adulte moyen dont les besoins éner-gétiques a 8400 kj/jour (2000 calo-ries) ne devrait pas consommer plus de deux bières ou deux consommations de spiritueux ou trois verres de vin dans une journée.
viser un IMC » 20-25 IMC = Poids (kg)
Taille (M)2
manger quotidiennement des aliments des quatre groupes du guide alimentai-re canadien: - Laits et produits laitiers - Viandes et substituts - Pains et produits céréaliers - Fruits et légumes.
. Est-il possible de modifier son ali-mentation et surtout de maintenir ses nouvelles habitudes? Oui, avec une dose de bonne volonté et le soutien constant de la diétëtiste qui guide l'individu vers de nouveaux chemins culinaires et qui l'encourage, le mo-tive, l'aide â continuer quand il est tenté de tout lâcher.
. Peut-on continuer â manger avec plai-sir tout en suivant les recommanda-tions de 1"American Heart Association-? La nouvelle gastronomie vous propo-se une cuisine plus légère, aux assai-sonnements plus subtils... Qu'atten-dez-vous pour accepter l'invitation?
24
MENUS SANTÉ OU COLLOQUE (EN COMPARAISON AVEC DES MENUS PLUS ÉLEVÉS EN LIPIDES)
1. Déjeuner du colloque 2. Déjeuner (plus élevé en lipides)
. jus d'orange (125 ml)
• muffin au son (1)
. pain de blé entier
• freinage Envol (4% gras) (30 g)
• fromage Alfredo (15% gras) (30 g)
. margarine (10 ml)
. confiture ultra légère (15 ml)
. café (250 ml)
. sucre (5 ml)
. lait 2% (10 ml)
. jus d'orange (125. ml)
. oeuf frit (1)
. bacon (2 tranches)
• pain blanc (1 tranche)
. croissant nature (1)
. beurre (.10 ml)
. confiture (15 ml)
. pcmmes de terre rissolées (125 ml)
. café (250 ml)
. crème 10% (10 ml)
• sucre (5 ml)
VALEUR NUTRITIVE Déjeu-ner
Calories Lipides (q)
Ag saturés (Q)
Ag polyin-saturës(q)
Cholesté-rol (mq)
Calcium (mq)
Sodium (mq)
1 479 19 5 2 69 491 857 2 789 49 19 6 286 118 . 737
3. Goûter du colloque 4. Goûter (plus élevé en lipides)
. soupe aux légunes (170 ml)
. sandwich au thon (})
• sandwich au poulet (i)
. crudités (6 morceaux)
• trempette au yogourt-mayonnaise
légère (20 ml)
. pomme (1)
. lait 2% (170 ml)
. café (250 ml)
- sucre (5 ml)
. lait 2% (10 ml)
. boisson gazeuse type cola (250 ml)
• poutine (300 ml)
. cheezburger (1)
. pouding au.pain (125.ml)
VALEUR NUTRITIVE Goûter Calories Lipides
(q) Ag saturés
(q) Ag polyin-saturés(g)
Cholesté-rol (mq)
Calcium (mq)
Sodium (ma)
3 560 15 5 3 66 371 579 4 1856 120 36 2 313 1047 1821
25
LES LIPIDES ET LA MALADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
LES CAS CLINIQUES
Les cas cliniques ont été remis aux participants avant le colloque; ils sont le
sujet de discussion lors des ateliers.
CAS CLINIQUE NO 1 •
Patient de 30 ans, barman, se présente â l'urgence pour douleurs abdominales.
Au questionnaire: crampes abdominales périodiques
alcool quotidiennement depuis une semaine
antécédents pathologiques: aucun
diathëse familiale négative
Examen: 173 lbs, 5'8", 155/85, 110/min
Sensibilité diffuse â l'abdomen
Hépatcmëgalie
Xanthomes ëruptifs aux fesses
Laboratoire: Fib: 14,9. Ht: 43
Glycémie: 127 mg/dl (7 rrmol/L)
Amylase normale
Sérum lactescent
Cholestérol: 275 mg/dl (7,1 imtol/L)
Triglycérides: 7,800 mg/dl (88 mmol/L)
HDL cholestérol: 21 mg/dl (0,54 nmol/L) -
Diagnostic: o
Traitement:
ÉVOLUTION:
JANVIER FÉVRIER MAI
Chylomicron ++++ négatif M i l
Cholestérol 275 mg/dl (7,1) 205 mg/dl (5,3) 270 mg/dl (6,9)
Triglycérides 7800 (88) • 350 (3,9) 2500 (28,2)
HDL cholestérol 21 (0,54) 32 (0,8) 28 (0,7)
LDL cholestérol 103 (2,6)
2 6
, COMMENTAIRES CAS NO 1 :
V.
2 7
CAS CLINIQUE NO 2
Patiente de 69 ans, asymptoma tique qui consulte pour un cholestérol découvert â
310 mg/dl (8,02 mnol/L) lors d'un examen de routine.
Diathêse familiale: Longévité â plus de 80 ans.
Questionnaire: G 4, P4
Aucun antécédent pathologique personnel.
De religion mormone, elle ne prend aucune médication, ni alcool, ni tabac.
Son poids est stable et normal.
Examen physique: Normal.
*
Laboratoire: Cholestérol: 305 mg/dl (7,89 nrnol/L)
Triglycérides: 120 mg/dl (1,36 nmol/L)
HDL cholestérol: 105 mg/dl (2,72)
Diagnostic: ?
Traitement: ?
28
, COMMENTAIRES CAS NO 5:
I ,
\ 1
29
CAS CLINIQUE NO 2
M.A. est âgé de 28 ans, obese 200 lbs, 5'9% non fumeur, sans aucun antécédent, il
vous consulte pour un bilan de santé parce que son père est décédé subitement a 51
ans il y' a un mois.
A l'exception de son obésité, l'histoire et l'examen sont normaux.
Sa glycémie est normale, sa choiestérolémie est â 320 mg/dl (8,28 rnnol/L) et sa
triglycéridémie â 350 mg/dl (3,95 nrnol/L).
Que faites-vous pour ce patient?
3 0
, COMMENTAIRES CAS NO 5:
31
CAS CLINIQUE NO 2
M.B., le frère de M.A.,_est âgé de 32 ans, non obèse, non fumeur, sans aucun an-
técédent, il vous consulte pour un bilan de santé parce que son père est décédé
subitement â 51 ans, il"-y a un mois.
•L'histoire et l'examen sont normaux.
Sa glycémie est normale, sa choiestérolémie est â 255 mg/dl (6,60 nmol/L) et sa
tr iglycër idem ie est â 200 mg/dl (2,26 nmol/L).
Que faites-vous pour ce patient?
32
, COMMENTAIRES CAS NO 4 :
i
33
CAS CLINIQUE NO 2
M. XY, âgé de 52 ans, connu hypertendu, non obèse et fumeur., fit un infarctus an-
térieur compliqué d'une congestion pulmonaire transitoire il y a un mois. Bien
que sa fraction d'éjection VG était abaissée à 38%, il n'a pas présenté de mani-
festation d'insuffisance cardiaque, d'ischémie ou de troubles du rythme. Il
prend comme médication: Indéral 40 mg, p.o.t.i.d.
Il vous consulte pour évaluation de contrôle un mois après son. infarctus. Votre
évaluation est normale sauf pour sa TA qui est 160/100 nin Hg (3 mesures). Sa cho-
lestérolémie se chiffre â 288 mg/dl (7,46 imtol/L) et les HDL à 32 mg/dl
(0,83 irmoi/L).
Que faites-vous en regard de
1) sa tension artérielle,
2) son hyperchoiestêrolémie?
34
, COMMENTAIRES CAS NO 5 :
35
CAS CLINIQUE NO 6
M. D.N., 53 ans, est journalier sans travail.
Il présente du diabète et de l'HTA depuis l'âge de 46 ans. Il suit une diète qui lui a permis de perdre du poids de 260 à 203 lbs (5'8n).
Médication: Hydrochlorothiazide 25 mg i.d. Lopresor 100 mg b.i.d.
Habitus: Alcool rare, tabac 0.
Questionnaire: Asymp tana tique.
Diathèse familiale: Pas de diabète ni de dyslipidémie, ni de pathologie cardio-vasculaire.
Examen: Obèse, 150/60, 64/min Le fond.de l'oeil, la thyroïde , les carotides, le coeur, le poumon et l'abdomen sont normaux. Les réflexes et les pouls sont bien présents et symétriques.
Laboratoire: Glycémie â jeun: 183 mg/dl (10,1 nrnolA)
2h p.c.: 220 mg/dl (12,2)
HbAi: 10,4% (normale de 6 â 9%)
BUN, crëatinine, ions, acide urique, tous normaux
Urine: glucose à è g/dl (14 nmol/L)
Acétone: négatif
Cholestérol: 190 mg/dl (4,92 nmol/L)
Triglycérides: 387 mg/dl (4,37) E.C.G.: infarctus ancien
Rx du poumon normal. :
ÉVOLUTION .
Hydrochlorothiazide changé pour du Lozide
Lopresor changé pour Visken
Glucophage débuté.
Glycémie â jeun: 140 (7,7) 160 (8,8) 160 (8,8)
p.c.: 155 (8,6) 180 (9,9)
HbAi: 8,9% 8,5% 8,3%
Choiestérbl: .186 (4,81) 177 (4,58) 169 (4,4)
Triglycérides: 383 (3,54) 277 (3,13) 166 (1,88)
TA: 145/95 190/110 180/95
36
, COMMENTAIRES CAS NO 1:
37
CAS CLINIQUE NO 2
•J.T., femme de 57 ans, ménagère, obèse.
Raison de consultation: douleurs rétrosternales qui s'avèrent être un infarctus
Antécédents personnels: HTA Hydrochlorothiazide 50 mg Tabac 1 paquet par jour Alcool nil
Questionnaire: Douleurs rétrosternales a l'effort depuis quelques mois Fatigue chronique Oedème et paresthésie des extrémités Prise de poids depuis quelques mois
Examen: 5'2", 180 lbs, 170/95, 64>in Lente, visage bouffi, traits lourds, peau sèche, froide cheveux clairsemés, thyroïde non palpable Coeur, poumons sans particularité, abdomen obèse Membres: oedème +, ROT lents
Laboratoire: CPK élevés, E.C.G.: infarctus en évolution Na: 135, K: 3,3, Cl: 100 Glycémie a.c. et p.c.: normales Cholestérol: .241 (6,24) HDL cholestérol: 52 (1,34) Triglycérides: 143 (1,61) Choi. Total/Chol HDL: 4,6 T4: 3 mcg/dl Index de- T4 libre: 0,9 (2,2 a 4,7) TSH: 286 mcU/ml
EVOLUTION
Prescription du cardiologue: - Lasix 40 - Lopresor 100 b. i.d.
Prescription de l'endocrinologue: - Synthroïd â dose progressive jusqu'à .15 die
JUIN aoOt
T4: • 9.9 11.2 Index de T4 libre: 3.4 4.2 TSH: * 22.8 Cholestérol: 311 (8,05) 263 (6,81) HDL Chol.: 36 (0,93) 32 (0,82) Triglycérides: 268 ( 3, 30) 273 (3,08) Chol. Total/HDL Chol..: 8,6 8,2
LDL cholestérol: 221 (5,7) 176 (4,55)
OCTOBRE
4.6 279 (7,22) 34 (0,88) 437 (4,94) 8,2 157 (4,08)
38
LES LIPIDES ET LA fALADIE 0DRCNARIEH4E AU QUÉBEC
ORGANISATION DU COLLOQUE
Le colloque "Les lipides et la maladie coronarienne au Québec" est organisé par:
LE VËPPXTEXENT PB SANTÉ ŒmJNAOTAIRE DE L'HOPITAL DU
SAINT-SACREMBJT fut créé en 1974. Le but poursuivi par le
D.S.C. est de contribuer au maintien et â l'amélioration
de l'état de santé de la population de son territoire par
une approche populationnelle et une action intersectoriel-
le centrées sur des objectifs de santé.
Mpertwnent de Santé Communautaire
Hôpital du Saint'Saeromant
L'ASSOCIATION DES CARDIOLOGUES DU QUÉBEC, créée en 1956,
est un organisme â but non lucratif qui a pour mission de
promouvoir les intérêts scientifiques de ses membres.
Elle a également pour but de représenter la cardiologie Association ^ _ des cardiologues quebecoise auprès des autres associations, tant nationales du Québec qu'internationales. L'Association des cardiologues du
Québec est très impliquée dans la formation médicale con-
tinue de ses membres.
"n8
L'ASSOCIATION QUÉBÉCOISE CES TARIFICATEURS-VIE, fondée en
1975, regroupe environ 150 membres. Le but de cette asso-
ciation est de promouvoir l'échange et la discussion entre
les tarificateurs de différentes compagnies d'assurance
lors d'une réunion annuelle et tout au long de l'année
grâce â la collaboration des membres de différents comi-
tés.
40
L£S LIPIDES ET IA MAIADIE CORONARIENNE AU QUÉBEC
QUELQUES LECTURES SUGGÉRÉES CONCERNANT LES MALADIES LIPIDIQUES
. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Arch Intern Med
.1988 Jan? 148:36-69).
. Grundy SM, Greenland P, Herd A, Huebsch JA, Jones RJ, Mitchell JH : Cardiovascular
and Risk Factor Evaluation of Healthy American Adults : A Statement for Physicians
by an Ad Hoc Ccnmittee Appointed by the Steering Carmittee, American Heart Asso-
ciation. Circulation 1987 June? 75(6):1340A-62A.
. Lupien P-J, Rochon J, Dagenais G-R, Fleury L^A, Jobin J, Robitaille N-M : Lipid
Profile of a French-Canadian Population : 1. Association of Plasma Lipid and Lipo-
protein Levels with Age, Relative Body Weight and Education. CMAJ 1985 Dec.;
133:1127-33.
. Steinberg D : Cholesterol and Cardiovascular Disease : Current Perspectives. In-
troduction and Overview. Circulation 1987 Sep? 76(3):501-38.
. [A Symposium:] "New Directions in Treatment of Patients at Risk of Coronary Artery
Disease". The American Journal of Cardiology 1986 May 30? 1G-41G.
. Martin MJ, Hulley SB, Brower WS, et al : Serum Cholesterol, Blood Pressure, and
Mortality : Implications from a Cohort of 361662 Men. Lancet 1986? 2:933-936.
. Brown NS, Goldstein JL : A Receptor-Medicated Pathway for Cholesterol Homeostasis. Science 1986? 232:34-47.
. Lipid Research Clinics Program : The Lipid Research Clinics Coronary Primary Pre-
vention Trial Results : I. Reduction in the Incidence of Coronary Heart Disease.
JAMA 1984; 251:351-364.
4 1
QUELQUES LECTURES SUGGÉRÉES CONCERNANT LES MALADIES LIPIDIQUES (suite)
• Lipid Research Clinics Program : The Lip id. Research C-linics Coronary Primary Pre-
vention Trial Results : II The Relationship of Reduction in Incidence of Coronary
Heart Disease to Cholesterol Lowering. JAMA 1984; 251:365- 374.
. Blankenhorn DM, Nessim Sa, Johnson RL, et al : Beneficial Effects of Combined Co-
lestipol-Niacin Therapy on Coronary Atherosclerosis and Coronary Venous Bypass
Grafts : JAMA 1987; 257:3233-3240.
. Study Group, European Atherosclerosis Society : Strategies for the Prevention of
Coronary Heart Disease :-A Policy Statement of the European Atherosclerosis Socie-r
ty. Eur Heart J 1987; 8:77-88.
. American Heart Association : Dietary Guidelines for Healthy American Adulte : A
Statement for Physicians and Health Professionnals by the Nutrition Committee,
American Heart Association. Circulation 1986; 74:1465A-1468A.
42
NOTES
4
43
NOIES
44
Départsmant da Santé Communautair
/ Hôp««( du Satnl-Sacramant
Association des cardiologues du Québec
è l U é
MERCK FROSST CANADA INC.
D 4540 ex. 2 Tremblay, G. et; al.
AUTEUR
Les lipides et la maladie corona-rienne au Québec.
TITRE
DATE NUMÉRO
OU LECTEUR | DATE
NUMÉRO DU LECTEUR
D 4540 ex. 2
•
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