Chir Main 2000 ; 19 : 181-6 O 2000 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

Mémoire original

Les luxations transscapho-périlunaires du carpe. Traitement en deux temps

H. Bahri, R. Maalla, S. Baccari, M. Daghfous, L. Tarhouni

Service de chirurgie réparatrice, Institut Kassab, 2010 La Mannouba, Tunisie

(Reçu le 13 mars 2000 ; accepté le 30 mai 2000)

Résumé Introduction - Les auteurs rapportent une technique originale de traitement des luxations trans- scapho-périlunaires du carpe en deux temps. Patients et méthodes - Dans un premier temps, il s'agit de réaliser une réduction du déplacement périlunarien suivi un mois après d'un enclouage percutané du scaphoïde tel que le décrit Galluccio. Une série de 20 cas a été ainsi colligée avec des résultats intéressants tant du point de vue de la consolidation du scaphoïde et de la mobilité articulaire, que de l'état du nerf médian. Conclusion - L'intérêt de cette technique consiste à éviter les aléas de la stabilisation du scaphoïde en urgence, opération parfois difficile en raison du caractère frais des lésions. O 2000 Éditions scien- tifiques et médicales Elsevier SAS

enclouage percutané du scaphoïde 1 luxation transscapho-périlunaire du carpe1 réduction 1 traitement en deux temps

Summary - Two-stage treatment of trans-scaphoid perilunar dislocation. Introduction - In this study, the authors have described an original technique for the two-stage treat- ment of trans-scaphoid perilunar dislocation. Patients and methods - In this study, the first step consisted of reducing the extent of the perilunar displacement, followed one month later by percutaneous pinning of the scaphoid as described by Galluccio. A series of 20 cases was treated in this manner, with positive results regarding scaphoid stabilization, joint mobility and the state of the median nerve. Conclusion - The advantage of this technique is that it avoids emergency stabilization of the scaphoid, a procedure which may be complicated by accompanying carpal injuries. O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

percutaneous scaphoid pinning 1 carpal trans-scaphoid perilunar dislocation 1 two-stage treat- ment

La luxation périlunarienne transscaphoïdienne du Galluccio [2] pour la prise en charge de la fracture du carpe est une lésion grave [l], survenant surtout lors scaphoïde carpien. Ce type de synthèse a été utilisé de traumatismes violents. L'option thérapeutique dès 1985 au service de chirurgie réparatrice de 1'Ins- que nous utilisons est d'abord une réduction en titut Kassab pour les pseudarthroses du scaphoïde urgence avec une contention plâtrée suivie un mois carpien et depuis 1987 dans le traitement des fractu- plus tard d'un enclouage percutané tel que le décrit res du scaphoïde déplacées. C'est en 1989 que nous

l'avons adopté dans la stratégie de prise en charge en deux temps des luxations transscapho-périlunaires du carpe. Cette technique nous a permis d'éviter les aléas de stabilisation du scaphoïde en urgence, parfois difficile en raison de l'étendue des lésions capsuloligamentaires.

Notre série comprend 20 cas de luxations trans- scapho-périlunaires du carpe étudiés entre 1989 et 1997 au service de chirurgie réparatrice de l'Institut Kassab. Ces lésions étaient l'apanage d'hommes jeunes dont l'âge moyen était de 27 ans. L'atteinte du côté droit était retrouvée dans 80 % des cas.

Les accidents de deux roues s'avéraient les plus pourvoyeurs de ce genre de lésions (50 %) avec un délai de consultation qui était en moyenne de 24 h. D'autres localisations fracturaires ont été notées dans trois cas (radius controlatéral, aile iliaque, cal- canéum) ; le mécanisme classique en extension for- cée a été retrouvé dans les 19 cas de luxations trans- scapho-rétrolunaires du carpe. Dans un cas, il s'agis- sait d'un choc direct sur le dos de la main en flexion palmaire ayant engendré une luxation transscapho- antélunaire du carpe. Les patients se sont présentés avec un poignet œdématié, peu déformé avec attitude en main d'accoucheur.

Le bilan radiologique pratiqué a comporté une radiographie de face et de profil strict du poignet.

Une fois le diagnostic porté, la réduction par trac- tion douce et progressive à l'aide de doigtiers japo- nais a été pratiquée en urgence en raison du risque vasculaire et nerveux concernant le nerf médian. Un syndrome irritatif de ce dernier était présent dans quatre cas. Tous les patients ont bénéficié d'une contention plâtrée avec des suites simples.

Dès l'obtention d'un début de cicatrisation liga- mentaire, soit un mois plus tard, on pratiquait un enclouage percutané de type Galluccio du scaphoïde carpien. Cette méthode a consisté en l'introduction percutanée de trois clous à tête tronconique et à pointe triangulaire de deux dimensions différentes : 1,2 x 35 mm et 1,2 x 40 mm. Nous avons utilisé le plus souvent trois broches de Kirschner no 16.

Le matériel ancillaire se limite à deux intro- ducteurs dont l'extrémité conique est creusée d'un

Figure 1. Matériel ancillaire.

Figure 2. Repérage du tubercule du scaphoïde.

cylindre pour le premier profond recevant la tête du clou et servant de guide, pour le deuxième, peu profond, jouant le rôle d'impacteur ( 'gures 1 et 2 ).

L'intervention a été faite sous anesthésie locoré- gionale, en prenant comme repère l'insertion du long abducteur du pouce avec contrôle radioscopique de la synthèse avec repérage en premier du tubercule du scaphoïde. Un aide tenait la main, poignet en légère inclinaison ulnaire, le premier introducteur permet- tait de choisir la direction ; le deuxième introducteur permettait de compléter l'enfoncement du clou jusqu'à enfouissement de la tête sous la peau. Une immobilisation par manchette plâtrée prenant le pouce a été poursuivie durant un mois, suivie d'un programme de rééducation activo-passive.

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Tableau 1. Classification de Witvoet.

Cotation Douleur (D) Mobilité (M) Force de préhension ( F )

1 Absente = 90 % = 90 %

2 Douleurs : aux changement de temps ; aux mouvements = 50 % forcés ; aux prises de force

3 Douleurs lors des mouvements du poignet = 50 % = 50 %

4 ' Douleurs permanentes

Barème : D+M+F Excelllent : 3 ; bon : 4 à 5 ; moyen : 6 à 7 ; mauvais : 8.

Nulle Nulle

Tableau II. Résultats fonctionnels.

Résultats Nombre de cas

Excellent 12

Bon 6

Moyen 2

Sur le plan fonctionnel nos résultats ont été ana- lysés en fonction du degré de la douleur, de la mobi- lité et de la force musculaire selon la classification de Witvoet [3] (tableau I).

Dans notre série, l'évolution a été marquée par la disparition du syndrome irritatif du médian dans les heures qui suivaient la réduction ainsi qu'une conso- lidation du scaphoïde dans un délai moyen de trois mois et demi chez 19 de nos malades. Nous avons observé un échec qui a nécessité une reprise par la méthode de Matti-Russe, avec une consolidation obtenue au bout de quatre mois. Aucun cas de nécrose du semi-lunaire ni du fragment proximal du scaphoïde n'a été noté. Nous avons relevé, à quatre ans de recul, 12 malades avec un excellent résultat ; dans six cas, le résultat a été jugé bon ; chez deux patients le résultat a été jugé moyen (tableau II).

DISCUSSION

La luxation transscapho-périlunaire du carpe (figure 3) est définie par le déplacement souvent postérieur des os du carpe par rapport au semi-lunaire emportant un

fragment fracturaire au dépens du scaphoïde. Le trai- tement en deux temps que nous avons adopté depuis 1989 dans la stratégie de prise en charge des les luxa- tions transscapho-périlunaires du carpe, comporte une réduction en urgence suivie, un mois plus tard, d'un enclouage de type Galluccio. Cette technique pratiquée chez les patients nous a donné pleine satis- faction. En effet, elle permet d'éviter les aléas de stabilisation du scaphoïde en urgence parfois dif- ficile en raison de l'étendue des lésions capsuloliga- mentaires, et surtout de dispenser le malade d'un geste chirurgical dévascularisant pour le scaphoïde carpien.

Sur 85 dossiers étudiés par Witvoet et Allieu en 1973 [3], seuls cinq cas de luxations transscapho- antélunaires du carpe (6 %) étaient rapportés (figure 4). Dans notre série, nous n'en avons relevé qu'un seul (5 %). Dans notre esprit le mécanisme prédominant des luxations transscapho-rétrolunaires du carpe est la flexion dorsale forcée. Dans le cas où elle s'accompagne d'une certaine pronation, elle entraîne une fracture du scaphoïde carpien. Tous les travaux biomécaniques rapportés dans la littérature ont buté sur le problème du sens et du degré de l'inclinaison frontale associée à l'extension du poi- gnet, nécessaire pour engendrer telle ou telle lésion [ l , 41. Plusieurs classifications ont été proposées.

Il faut insister sur le fait que le poignet subit un remaniement complexe et que la cohérence spatiale des os du carpe dépend essentiellement de l'entente entre le << couple >> scaphoïde (pilier) et semi-lunaire. Généralement, dans les luxations transscapho-péi- lunaires du carpe, le fragment proximal du scaphoïde reste solidaire du semi-lunaire, mais ceci n'est pas

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Figure 3. Luxation transscapho-rétrolunaire. a. À l'admission : incidences de face et de profil. b. Après réduction : incidences de face et de profil. C. Stabilisation du scaphoïde par trois broches après un mois. d. Résultat après quatre ans.

toujours la règle. Un syndrome irritatif du médian étant présent dans 40 % des cas dans la série de Marzouk [5] et dans 20 % des cas dans notre série.

L'intensité de l'œdème masque la déformation et explique le fait qu'en dépit de plusieurs consulta- tions, le diagnostic n'est pas posé en urgence, expli- quant les formes négligées (un tiers des cas dans la série de Marzouk), d'où l'intérêt de pratiquer un bilan radiologique de bonne qualité, face et profil strict du poignet, dont l'interprétation par un chirur- gien averti permet le diagnostic.

De face on relève que l'indice de Youm et de Mac Murtry [6] est diminué. On constate aussi une perte

de la forme quadrangulaire du semi-lunaire qui chevauche le grand os et une fracture du scaphoïde. Le profil strict montre nettement le déplacement postérieur ou antérieur des os du carpe par rapport au semi-lunaire [ l ,7 ] (figures la , 2b).

Le but du traitement est de réaliser une réduction en urgence, de rétablir la hauteur du carpe et de restaurer une cohérence spatiale de ce dernier. Ceci permet de prévenir l'instabilité et l'arthrose. Saunier [8] a pratiqué dans un cas de luxation transscapho-antélu- naire du carpe une réduction et un vissage du scaphoïde : le résultat était bon à six mois de recul. Un cas de luxation transscapho-péripyramidale-

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Figure 4. Luxation transscapho-antélunaire du carpe. a. À l'admission : incidences de face et de profil. b. Après réduction : incidences de face et de profil. c. Stabilisation du scaphoïde par trois broches après un mois. d. Résultat radiologique un an après.

lunarienne antérieure a été rapporté par Roman [9] : de Gallucio. En effet, nous pensons que le scaphoïde, après réduction et embrochage du scaphoïde, le une fois aligné, subit des mouvements de compres- patient a gardé une instabilité du carpe ayant néces- sion-distraction qui favorisent la consolidation ; sité un embrochage radiocarpien. - de diminuer les délais d'immobilisation plâtrée ;

La technique en deux temps que nous proposons - d'éviter l'abord chirurgical, surtout dorsal, qui est

permet : dévascularisant pour le scaphoïde.

- d'éviter les problèmes rencontrés lors de la tenta- tive de stabilisation du scaphoïde en urgence en raison de l'étendue des lésions capsuloligamentaires

1 Allieu Y. Eptorse, subluxations et luxation du carpe. Encycl et de risque majeur de nécrose du fragment proximal Méd Chir (Editions Techniques, Paris). Appareil locomotew, du scaphoïde ; 14 046 c 10. 1987 : 16 P.

- d'assurer une fixation élastique différée du sca- 2 Galluccio D, Galluccio P. Un trattamento originale per la cura della fratture e delle pseudoartrosi del scaphoïde carpale.

phoïde carpien par le biais de l'enclouage percutané Rivista di chirurgia della mano 1980 ; 17 (Fasc 2).

3 Witvoet J, Allieu Y. Lésions traumatiques fraîches du serni- lunaire. Rev Chir Orthop 1973 ; 59 Suppl. 1 : 98-125.

4 Saffar Ph. Les luxations périlunaires du carpe. In : Razemon JP, Fisk GP, éds. Le poignet. Paris : Expansion Scientifique Française 1983 ; 120-8.

5 Marzouk R. Les luxations et fractures. Luxations périlunarien- nes postérieures du carpe. Expérience de l'Institut Mohamed Taïeb Kassab d'orthopédie. A propos de 52 cas [thèse]. Monas- tir (Tunisie) ; 1993.

6 Mac Murtry, Youm 1, Flait AE, Gillepsie TE. Kinematics of the wnst: clinical applications. J Bone Joint Surg 1978 ; 6 0 A : 955.

7 Meyrueis JP, Cameli M. Instabilité du carpe, diagnostic et formes cliniques. Ann Chir 1978 ; 32 : 555-60.

8 Saunier J, Chahay A. Volar perilunar dislocation of the wrist. Clin Orthop 1981 ; 157 : 139-42.

9 Roman A, Sendino M, Salomon G, Delcampo M. A rare case of carpal dislocation. Ann Chir Main 1994 ; 13 : 207-21.