Les lymphomes malinsLes lymphomes malins

P.P.--Y. Y. LoveyLovey

Dr S. Dr S. AnchisiAnchisi, , MMéédecindecin--adjointadjoint, D, Déépartement Valaisan dpartement Valaisan d’’Oncologie, Hôpital de SionOncologie, Hôpital de Sion

Dr M. Dr M. StalderStalder, M, Méédecindecin--chef, Unitchef, Unitéé dd’’HHéématologie, matologie, ConsiliaConsilia, Sion, Sion

Dr R. Dr R. ZenhZenhääusernusern, , MMéédecindecin--adjointadjoint, , DDéépartement Valaisan dpartement Valaisan d‘‘Oncologie, Spitalzentrum OberwallisOncologie, Spitalzentrum Oberwallis

Lymphomes malins

nn EpidEpidéémiologie miologie nn ClassificationClassificationnn PrPréésentation cliniquesentation cliniquenn DiagnosticDiagnosticnn StagingStagingnn Lymphomes indolentsLymphomes indolents

Épidémiologie des lymphomes

nn Augmentation Augmentation de de ll‘‘incidenceincidence depuis 20 ansdepuis 20 ansnn 3 3 –– 5 % par an5 % par an

nn IncidenceIncidence en Suisseen Suissen 14.1/100‘000/an chez la femmen 18.3/100‘000/an chez l‘hommen 2.4 % des affections malignesn Age médian 62 ans

* Adapted from Greenlee et al. CA Cancer J Clin. 2001;51:15.

Incidence des lymphomesEs

timat

ed A

nnua

l In

cide

nce

Year

~4% compound annual increase in

incidence

0

15,000

30,000

45,000

60,000

1980 1985 1990 1995 2000

• ~ 52‘700 nouveaux cas par an aux Etats-Unis*• ~ 1300 nouveaux cas par an en Suisse** (~550 indolents, ~700 aggressifs)• Augmentation annuelle ~4%

** Association of Swiss cancer Registries, ASRT, VSKR. Updated statistics 2003 (www.asrt.ch).

Incidence et âge

0

20

40

60

80

20 40 60 80âge

Incidence(/ 100'000)

ÉÉpidpidéémiologie des lymphomesmiologie des lymphomes

nn Il nIl n’’y a pas de FR important connuy a pas de FR important connu

nn Rôles de lRôles de l’’environnementenvironnementnn Pesticides, industrie chimique et pPesticides, industrie chimique et péétrolitrolièères?res?

nn Rôle marginal mais bien identifiRôle marginal mais bien identifiéé de certaines infectionsde certaines infectionsnn HelicobacterHelicobacter pyloripylori et LNH MALTet LNH MALTnn HCV et HCV et immunocytomeimmunocytomenn HTLV1 et Lymphome/leucHTLV1 et Lymphome/leucéémie Tmie Tnn EBV et LNH EBV et LNH BurkittBurkitt (en association avec le paludisme)(en association avec le paludisme)nn EBV et lymphomes de haut grade postEBV et lymphomes de haut grade post--transplantationtransplantationnn HHVHHV--8 et LNH primaire des 8 et LNH primaire des éépanchementspanchements

nn ImmunodImmunodééficiences acquises ou hficiences acquises ou héérrééditairesditaires

nn Maladies Maladies autoimmunesautoimmunes

Classification des lymphomes

n Il existe une grande hétérogénité parmi les lymphomes et de nombreux sous-types

n Au moins 6 classifications différentes ont existé : Rappaport, Kiel, Working Formulation, REAL

n En 2006: Une seule classification OMS

n Les sous-types des lymphomes sont des entités uniques définies surla base de critères morphologiques, cliniques, immunologiques et de génetique moléculaire

n OMS reconnaît 3 grands types de tumeurs: n Lymphomes Bn Lymphomes Tn Lymphome de Hodgkin

Lymphomes

n Lymphomes à cellules B 85%

n Lymphomes non hodgkiniensn Lymphomes de Hodgkin

n Lymphomes à cellules T 15%

Classification OMS : Lymphomes B

n Tumeurs développées à partir de précurseurs BLymphome/leucémie lymphoblastique B

n Tumeurs développées à partir des lymphocytespériphériques BLeucémie lymphoide chronique / Lymphome lymphocytiqueLeucémie prolymphocytaireLymphome lymphoplasmocytaire (Immunocytome)Leucémie à tricholeucocytesLymphome de la zone marginale de type MALTLymphome splénique de la zone marginaleLymphome ganglionnaire de la zone marginaleLymphome folliculaire Grade I, II

Lymphome des cellules du manteauPlasmocytome/myélome multipleLymphome diffus à grandes cellules BLymphome B médiastinalLymphome de Burkitt

Lymphomesindolents

Lymphomesagressifs

Classification OMS : Lymphomes T

nn TumeursTumeurs ddééveloppveloppééeses àà partirpartir de de prpréécurseurscurseurs TTLymphomeLymphome//leucleucéémiemie lymphoblastiquelymphoblastique TT

nn TumeursTumeurs ddééveloppveloppééeses àà partirpartir des des lymphocyteslymphocytesppéériphriphéériquesriques TT

LeucLeucéémiemie lymphatiquelymphatique chroniquechronique àà cellulescellules TT

LeucLeucéémiemie prolymphocytaireprolymphocytaire àà cellulescellules TTLymphomeLymphome//leucleucéémiemie de de ll‘‘adulteadulte àà cellulescellules TTLymphomeLymphome àà cellulescellules T T hhéépatospleniquepatospleniqueMycosisMycosis fongoidefongoide / Syndrome de / Syndrome de SSéézaryzaryLymphomeLymphome àà grandesgrandes cellulescellules anaplasiqueanaplasique cutancutanééLymphomeLymphome àà cellulescellules T T ppéériphriphéériquesriques non non specifispecifiééLymphomeLymphome angioangio--immunoblastiqueimmunoblastique àà cellulescellules TTLymphomeLymphome àà grandesgrandes cellulescellules anaplasiqueanaplasique

Lymphome de Hodgkin Classification OMS

n Lymphome de Hodgkin classiquen Sclérose nodulaire (60-65%)n Cellularité mixte (25%)n Déplétion lymphocytaire (1%)n LH classique riche en lymphocytes (3-5%)

n Paragranulome nodulairen Prédominance lymphocytaire nodulaire (3-5%)

FrFrééquence des diffquence des difféérents types de rents types de lymphomelymphome

Présentation clinique

n Adénopathies indolores:n Les ganglions sont souvent de taille fluctuanten Rare: hydronéphrose, neuro-compression

n Hépatomégalie et/ou splénomégalie

n Symptômes généraux:n Amaigrissement (perte de poids > 10% durant les

6 derniers mois), fièvre > 38 0C, sudationsnocturnes abondantes

n Lymphocytose

Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel drentiel d’’une adune adéénopathienopathie

nn LocalisLocalisééee (territoire de drainage) (territoire de drainage) -- ggéénnééralisralisééee (maladie syst(maladie systéémique)mique)

nn ADP = ganglion de ADP = ganglion de >> 1cm 1cm dede grand axegrand axenn Dure Dure –– éélastique lastique –– fluctuantefluctuantenn Indolore Indolore –– sensiblesensiblenn FixFixéée e –– mobilemobile

nn AnamnAnamnèèsesenn Symptômes associSymptômes associééssnn Exposition : MExposition : Méédicaments dicaments –– Infections Infections –– ToxiquesToxiques

nn Examen de laboratoire (en particulier FSCExamen de laboratoire (en particulier FSC……))

nn Arguments pour une origine tumorale:Arguments pour une origine tumorale:nn Age > 40 ans, ADP dure ou Age > 40 ans, ADP dure ou éélastique, indolore et > 2cm, lastique, indolore et > 2cm, sussus--claviculaireclaviculaire, ,

association association àà une splune spléénomnoméégalie (MNI galie (MNI éégalement)galement)

Présentation clinique

n Splénomégalie

Lymphome splénique 100 %Leucémie à tricholeucocytes 80-100%Lymphome du manteau 30-60% LLC 25-50%Immunocytome 25-50%

n Lymphocytose

LLC 100%Lymphome splénique 100%L. du manteau 20-50%Immunocytome 25%L. zone marginale 10%

Bilan diagnostique

Diagnostic (Type de lymphome)- Biopsie - Immunohistochimie- Immunophénotypisation- Diagnostic moléculaire

Staging (Stade d‘extension)- Scanner thoraco-abdominal- Biopsie de moelle osseuse- Ponction du foie si indication- Ponction lombaire si indication

Standard

Diagnostique positif = biopsieDiagnostique positif = biopsie

nn Une Une cytocyto--ponctionponction est parfois suffisante est parfois suffisante nn Un diagnostic prUn diagnostic préécis du type de lymphome cis du type de lymphome

nnéécessite en principe une biopsie cessite en principe une biopsie nn Le prLe prééllèèvement doit être envoyvement doit être envoyéé au moins en au moins en

partie partie àà ll’é’état frais pour permettre une analyse tat frais pour permettre une analyse complcomplèète (te (immunohistochimieimmunohistochimie, PCR, FISH, PCR, FISH……). ). Avertir le laboratoire est souhaitableAvertir le laboratoire est souhaitable

Le diagnostic repose sur :

-- MatMatéériel adriel adééquatquat

-- Analyse Analyse histopathologiquehistopathologique en H.E.en H.E.

-- ImmunomarquageImmunomarquage →→ tissulairetissulaire→→ immunophimmunophéénotypisationnotypisation des des

cellules mononuclcellules mononucléééées (sang, es (sang, moelle, liquide)moelle, liquide)

-- Biologie molBiologie molééculaire culaire →→ tissutissu→→ cellules (sang, moelle, liquide)cellules (sang, moelle, liquide)

Anomalies cytogénétiques

LymphomeLymphome TranslocationTranslocation OncogOncogèènene

nn L. L. folliculairefolliculaire t (14;18)t (14;18) 8080--90%90% BCL2BCL2nn L. de L. de BurkittBurkittt t (8;14)t t (8;14) 80%80% cc--MycMycnn L. du L. du manteaumanteau t (11;14)t (11;14) 70%70% BCL1/BCL1/cyclincyclin D1D1nn ImmunocytomeImmunocytome t (9;14)t (9;14) 50%50% PAX5PAX5nn MALTMALT t (11;18)t (11;18) 50%50% API2/MLTAPI2/MLTnn L. L. àà cellulescellules TT t (2;5)t (2;5) 60%60% ALKALK

Bilan Bilan àà effectuer lors deffectuer lors d’’un LNHun LNH

nn Pour clarifier lPour clarifier l’’extension (stade)extension (stade)

nn Pour dPour dééfinir le groupe finir le groupe àà risque (facteurs risque (facteurs pronostiques)pronostiques)

nn Pour dPour dééfinir le traitement approprifinir le traitement appropriéé

DDéétermination du stadetermination du stade

nn Examen clinique prExamen clinique préécis cis nn (dessin et mesures des ADP p(dessin et mesures des ADP péériphriphéériques)riques)

nn CT CT scanscan thoracothoraco--abdominoabdomino--pelvienpelviennn PBMPBM

nn OGD (MALT), autres endoscopiesOGD (MALT), autres endoscopies……nn A discuterA discuter

nn Ponction lombairePonction lombairenn PETPET--scannscannnn Scintigraphie osseuseScintigraphie osseusenn Ponction autre (PBF,Ponction autre (PBF,……))

Lymphomes : stades Lymphomes : stades ((AnnAnn ArborArbor 1971)1971)

nn Stade IStade I : maladie limit: maladie limitéée e àà une seule rune seule réégion ganglionnaire (une ou gion ganglionnaire (une ou plusieurs adplusieurs adéénopathies)nopathies)

nn Stade IIStade II : maladie : maladie éétendue tendue àà 2 ou plusieurs r2 ou plusieurs réégions ganglionnaires d'un gions ganglionnaires d'un même côtmême côtéé du diaphragmedu diaphragme

nn Stade IIIStade III : maladie : maladie éétendue aux chatendue aux chaîînes ganglionnaires de part et nes ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme, pouvant s'accompagner d'une atteinte spld'autre du diaphragme, pouvant s'accompagner d'une atteinte spléénique nique

nn Stade IVStade IV : maladie associ: maladie associéée e àà une atteinte spune atteinte spéécifique cifique extraganglionnaireextraganglionnaire, le plus souvent au niveau du poumon, du foie, ou , le plus souvent au niveau du poumon, du foie, ou des osdes os

Une atteinte extraUne atteinte extra--ganglionnaire au contact d'une atteinte ganglionnaire ne fait paganglionnaire au contact d'une atteinte ganglionnaire ne fait passclasser la maladie en stade IV mais fait ajouter la lettre E au classer la maladie en stade IV mais fait ajouter la lettre E au stade concernstade concernéé

Symptômes BSymptômes B : fi: fièèvre>38, sudations profuses, perte de poids >10% en 6 moisvre>38, sudations profuses, perte de poids >10% en 6 mois

Classification OMS : Lymphomes B

n Tumeurs développées à partir de précurseurs BLymphome/leucémie lymphoblastique B

n Tumeurs développées à partir des lymphocytespériphériques BLeucémie lymphoide chronique / Lymphome lymphocytiqueLeucémie prolymphocytaireLymphome lymphoplasmocytaire (Immunocytome)Leucémie à tricholeucocytesLymphome de la zone marginale de type MALTLymphome splénique de la zone marginaleLymphome ganglionnaire de la zone marginaleLymphome folliculaire Grade I, II

Lymphome des cellules du manteauPlasmocytome/myélome multipleLymphome diffus à grandes cellules BLymphom B médiastinalLymphome de Burkitt

Lymphomesindolents

Lymphomesagressifs

Lymphomes indolents

nn LLC / LPLLLC / LPL

nn L. L. lymphoplasmocytairelymphoplasmocytaire

nn L. L. àà tricholeucocytetricholeucocyte

nn L. de la L. de la zonezone marginalemarginale

nn L. L. folliculairefolliculaire (G1,2)(G1,2)

nn HHééttéérogrogéénnééititéénn Evolution Evolution chroniquechroniquenn Age Age mméédianediane 5050--60 a.60 a.nn AucuneAucune ththéérapierapie curativecurativenn SurvieSurvie mméédianediane 77--15 a. 15 a. nn RRéémissionmission spontanspontanééee 20% 20% nn Transformation Transformation

histologiquehistologique

LNH folliculaireLNH folliculaire

nn EpidEpidéémiologiemiologienn 5/100 000/an5/100 000/annn 2020--30 % des LNH 30 % des LNH

nn 70 % des LNH indolents70 % des LNH indolentsnn Age mAge méédian 59 ansdian 59 ans

nn CliniqueCliniquenn >80 % stade III et IV>80 % stade III et IV

nn ImmunophImmunophéénotypisationnotypisationnn CD20+, CD10+ // CD5CD20+, CD10+ // CD5--

nn CytogCytogéénnéétiquetiquenn t (14;18)t (14;18)nn BclBcl--2 (inhibition de l2 (inhibition de l’’apoptoseapoptose))

Follicule sans zone du manteau bien définie

Lymphome folliculaire : survie globaleLymphome folliculaire : survie globale

DDéétermination des facteurs pronostiquestermination des facteurs pronostiques

LNH folliculairesSolal C et al. Blood 2004;104:1258

LNH folliculaires : courbes de survie LNH folliculaires : courbes de survie selon Age et FLIPIselon Age et FLIPI

< 60 ans > 60 ans

Options thOptions théérapeutiques rapeutiques nn Stades IStades I--II II

nn RadiothRadiothéérapie ou observationrapie ou observation

nn Stades Stades IIIIII--IVIVnn Observation ou chimiothObservation ou chimiothéérapie (rapie (++ anticorps anticorps

monoclonaux)monoclonaux)

nn RRéécidives cidives nn ChimiothChimiothéérapie + anticorps monoclonaux rapie + anticorps monoclonaux

(maintenance) (maintenance) ++ intensificationintensification

nn Transformation en haut grade Transformation en haut grade nn Chimio + anticorps monoclonaux Chimio + anticorps monoclonaux ++ intensificationintensification

Charge tumorale Charge tumorale éélevlevéée motivant e motivant ll’’instauration dinstauration d’’une chimio une chimio (GELF)(GELF)

nn Masse > 7 cmMasse > 7 cmnn >> 3 ADP de > 3 cm3 ADP de > 3 cmnn Syndrome compressifSyndrome compressifnn ÉÉpanchementspanchementsnn Symptômes BSymptômes Bnn SplSpléénomnoméégalie en dessous de lgalie en dessous de l’’ombilicombilicnn Phase leucPhase leucéémiquemiquenn CytopCytopéénie nie

Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: final analysisof survival and toxicity in the Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires 86 TrialP Solal-Celigny et al. JCO Jul1 1998: 2332–2338

LNH folliculaire stades I et II LNH folliculaire stades I et II radiothradiothéérapie ou observationrapie ou observation

• Survie à 10 ans 65-75 %, survie médiane 14-19 ans

• Environ 20 % transformation en LNH de haut degré de malignité

• Environ 50 % pas de traitement nécessaire durant le suivi

Diminution des durDiminution des duréées de res de réémission successives mission successives lors de chimiothlors de chimiothéérapies pour LNH folliculairesrapies pour LNH folliculaires

Transformation en lymphomes non Transformation en lymphomes non hodgkiniens de haut degrhodgkiniens de haut degréé de malignitde malignitéé

nn Lymphome type LLCLymphome type LLCnn 15% en lymphome diffus 15% en lymphome diffus àà grandes cellules grandes cellules «« syndrome de Richtersyndrome de Richter »» classique classique

nn Lymphomes folliculairesLymphomes folliculairesnn 22 % 22 % àà 5 ans5 ansnn 31 % 31 % àà 10 ans (plateau apr10 ans (plateau aprèès 6 ans)s 6 ans)nn 40 % 40 % àà 70 % lorsque le lymphome progresse70 % lorsque le lymphome progresse

nn Facteurs de risqueFacteurs de risque : : nn b2b2--microglobuline microglobuline éélevlevéée, e, nn non obtention dnon obtention d’’une rune rééponse complponse complèètete

nn Survie mSurvie méédiane (SM) 7 mois (2,5 diane (SM) 7 mois (2,5 àà 12) 12) nn Sauf siSauf si : r: rééponse complponse complèète au te au tttttt avec avec anthracyclinesanthracyclines, LDH normales, stade I, LDH normales, stade I--III, pas de III, pas de

symptômes B (SM 42 mois)symptômes B (SM 42 mois)

nn Responsable de 44 % des dResponsable de 44 % des dééccèèss

nn Rare transformation en HodgkinRare transformation en Hodgkin

nn Toujours refaire une biopsie des masses progressant Toujours refaire une biopsie des masses progressant le plus rapidement !!!le plus rapidement !!!

AmAméélioration de la survie avec les nouveaux lioration de la survie avec les nouveaux rréégimes thgimes théérapeutiquesrapeutiques

N=580 patients avec des FL stade IV traités au MD Anderson de 1972 à2002 dans 5 études consécutives

Apparition d’un plateau de la survie sans échec après 8-10 ans : possibilitéde guérison ?

Rôle du Rôle du rituximabrituximab ((AcAc antianti--CD20)CD20)

Markus r. et al. (Solal-Celigny)

Blood 2005;105:1417

Histoire clinique 1Histoire clinique 1èère partiere partienn 0101--09.1998, lymphome folliculaire trait09.1998, lymphome folliculaire traitéé par 10 cycles de par 10 cycles de

LeukeranLeukeran perper os pour un stade IVA os pour un stade IVA

nn 0606--11.1999, rechute avec 11.1999, rechute avec pancytoppancytopéénienie traittraitéée par 2 e par 2 cycles CHOP et 4 cycles de cycles CHOP et 4 cycles de FludarabineFludarabine, , MitoxantroneMitoxantrone

nn 0707--09.2001, nouvelle progression trait09.2001, nouvelle progression traitéée par 5 cycles de e par 5 cycles de FludarabineFludarabine, , MitoxantroneMitoxantrone et et DexamDexamééthasonethasone

nn 0606--06.2002, 306.2002, 3èème rechute traitme rechute traitéée par 4 cycles de e par 4 cycles de chimiothchimiothéérapie par rapie par EtoposideEtoposide, , IfosfamideIfosfamide, , UromitexanUromitexan et et MabtheraMabthera

Histoire clinique suiteHistoire clinique suite

nn Nouvelle progression en avril 2004 motivant une biopsie Nouvelle progression en avril 2004 motivant une biopsie ganglionnaire axillaire gauche dganglionnaire axillaire gauche déémontrant lamontrant la transformation en transformation en lymphome lymphome highhigh grade diffus grade diffus àà grandes cellules B de grandes cellules B de stade stade IIIaIIIann 4 cycles de R4 cycles de R--DHAPE avec rDHAPE avec rééponse complponse complèète (te (dexamethasonedexamethasone, ,

EtoposideEtoposide, , CytarabineCytarabine, , CisplatineCisplatine et et RituximabRituximab) ) nn MiniMini--allogreffeallogreffe en oct. 2004 avec cellules souches pen oct. 2004 avec cellules souches péériphriphéériques riques

TT--ddééplplééttééeses apparentapparentéées HLA identiqueses HLA identiquesnn Complications: anComplications: anéémie hmie héémolytique molytique àà CoombsCoombs +, vir+, viréémie mie àà CMVCMV

nn Nouvelle progression en mai 2005Nouvelle progression en mai 2005nn 08.2005 Radioth08.2005 Radiothéérapie sur les masses ganglionnaires rapie sur les masses ganglionnaires

rréétroptropééritonritonééalesalesnn 10.2005 Immunoth10.2005 Immunothéérapie adoptiverapie adoptive

Leucémie lymphatique chronique / lymphome type LLC

(Environ 12 (Environ 12 -- 15 % des lymphomes indolents)15 % des lymphomes indolents)

Mode de prMode de préésentation :sentation : -- lymphocytoselymphocytose-- ganglions ganglions -- raterate-- hypogammaglobulinhypogammaglobulinéémiemie

Anomalies Anomalies caryotypiquescaryotypiques àà valeur pronostique :valeur pronostique :

ddéélléétion 13q14tion 13q14 longue survielongue survietrisomie 12trisomie 12 maladie agressivemaladie agressiveddéélléétion 11q22tion 11q22--2323 mauvais pronosticmauvais pronostic

Mutation de la rMutation de la réégion variable du ggion variable du gèène des chane des chaîînes nes lourdes (VH lourdes (VH IgIg) : meilleur pronostic que non mut) : meilleur pronostic que non mutéé

Lymphome lymphoplasmocytaire / maladie de Waldenström

Environ 1 Environ 1 -- 3 % des lymphomes indolents3 % des lymphomes indolents

Mode de prMode de préésentation :sentation : -- paraprotparaprotééine monoclonaleine monoclonale

-- atteinte matteinte méédullairedullaire

Lymphome de la zone marginale de la rate

Environ 1 Environ 1 -- 2 % des lymphomes indolents2 % des lymphomes indolents

Mode de prMode de préésentation :sentation : -- splspléénomnoméégaliegalie

-- lymphocytose (lymphocytes villeux)lymphocytose (lymphocytes villeux)

Lymphome de la zone marginale extranodale / lymphome

des tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT)

Environ 15 Environ 15 -- 20 % des lymphomes indolents20 % des lymphomes indolents

ØØ 50 % des lymphomes de l'estomac50 % des lymphomes de l'estomac

ØØ Rôle de inflammation chronique, stimulation chronique Rôle de inflammation chronique, stimulation chronique par par H. pyloriH. pylori de lymphocytes T spde lymphocytes T spéécifiquescifiques

ØØ MALT glandes lacrymales et MALT glandes lacrymales et Chlamydia Chlamydia psittacipsittaci

ØØ Tractus gastroTractus gastro--intestinal, poumon, glandes lacrymales, intestinal, poumon, glandes lacrymales, ……

Leucémie à tricholeucocytes

Environ 4 % des lymphomes indolentsEnviron 4 % des lymphomes indolents

Mode de prMode de préésentation :sentation : -- splspléénomnoméégaliegalie

-- pancytoppancytopéénienie

-- leucocytes (lymphocytes) leucocytes (lymphocytes) cheveluschevelus

Atteinte prAtteinte préédominante moelle et ratedominante moelle et rate

Lymphomes indolentsLymphomes indolents

LymphocytoseLymphocytose

Lymphocytose Lymphocytose –– syndrome syndrome lymphoproliflymphoproliféératifratif

Peut être découverte par une formule sanguine réalisée :

n En raison de symptômes associés au lymphome (asthénie, adénopathies, symptômes constitutionnels, splénomégalie)

n Chez un patient asymptomatique au cours d’un bilan de santé ou dans le cadre d’une pathologie sans lien

L’évaluation ne doit pas être purement quantitative L’examen des leucocytes circulants permet d’orienter la stratégie des examens complémentaires, dès l’examen initial

Lymphocytose

n Chez l’adulte, les lymphocytes représentent une sous-population de 25-40 % des leucocytes (1-4 G/L en valeur absolue)

n Dans le sang périphérique, les lymphocytes T sont nettement majoritaires (70 %) par rapport aux lymphocytes B (10-15 %) et aux cellules NK

n Lymphocytose relative : > 50 % des leucocytes

n Lymphocytose absolue : > 4 G/L (> 7 G/L chez l’enfant)

Lymphocytose absolue

n Chez l’enfant, elle constitue le plus souvent un processus réactionnel (coqueluche, syndrome mononucléosique)

n Chez l’adulte, les formes réactionnelles sont rares et il faut envisager d’emblée la possibilitéd’un syndrome lymphoprolifératif, surtout si la lymphocytose persiste depuis des semaines ou des mois

Lymphocytose absolueLymphocytose absolue

Etape initiale : examen du frottis sanguin

Permet d’évaluer la morphologie des lymphocytes :

n Lymphocytes normaux : mélange de petits lymphocytes (8-10 µ de diamètre, rapport N/C > 0,9, chromatine dense, cytoplasme faiblement basophile), de lymphocytes un peu plus grands (jusqu’à 15 µ de diamètre, rapport N/C = 0,6-0,8, chromatine dense, cytoplasme plus abondant) et de grands lymphocytes granuleux (LGL)

n Lymphocytose réactionnelle liée à une expansion des T cytotoxiques (lymphocytes stimulés) : lymphocytes de plus grand diamètre, avec noyau parfois lobulé et excentré, cytoplasme vacuolé et indentation de la membrane cellulaire entre les hématies avoisinantes

n Lymphoblastes : taille variable, rapport N/C élevé, chromatine fine, présence de nucléoles, cytoplasme + abondant, parfois vacuolé

n Syndrome lymphoprolifératif : suspecté particulièrement en cas de lymphocytose élevée et persistante, aspect monomorphe

Frottis normalFrottis normal

TT--LGLLGL

Lymphocytes activLymphocytes activéés s (mononucl(mononuclééose ose

infectieuse)infectieuse)

TricholeucocytesTricholeucocytes

Lymphome splLymphome spléénique nique avec lymphocytes avec lymphocytes

villeuxvilleux

Lymphome Lymphome folliculairefolliculaire

Lymphome Lymphome lympholympho--plasmocytaireplasmocytaire

Lymphome du Lymphome du manteaumanteau

LeucLeucéémie mie lymphatique lymphatique chroniquechronique

LeucLeucéémie mie prolymphocytaireprolymphocytaire

Lymphome diffus Lymphome diffus ààgrandes cellules B en grandes cellules B en

phase leucphase leucéémiquemique

Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel rentiel des lymphocytoses pdes lymphocytoses péériphriphéériques tumoralesriques tumorales

Examen du frottis sanguin : Examen du frottis sanguin : Lymphocytose rLymphocytose rééactionnelle ou primaire ?actionnelle ou primaire ?

ParamParamèètres :tres : -- Compte de lymphocytesCompte de lymphocytes-- DurDuréée de la lymphocytosee de la lymphocytose-- Age du patientAge du patient-- ElElééments cliniques (anamnments cliniques (anamnèèse, se, statusstatus) ) -- Aspects morphologiquesAspects morphologiques-- Atteinte des autres lignAtteinte des autres lignééeses

Attitude :Attitude : -- Recherche dRecherche d’é’étiologie (virale ?) et surveillance tiologie (virale ?) et surveillance de lde l’é’évolution si origine rvolution si origine rééactionnelle suspectactionnelle suspectééee

-- CytomCytoméétrietrie de flux si suspicion de SLPde flux si suspicion de SLP

Cytométrie de flux

Permet d’analyser l’expression d’antigènes cellulaires marqués par des anticorps monoclonaux fluorescents

Cette analyse et la connaissance des combinaisons d’expression antigénique normales et pathologiques, apportent des informations essentielles dans :

- diagnostic- pronostic leucémies et lymphomes - traitement

Cytométrie de flux

DiagnosticClassification OMS 2001 basée sur résultats :

- analyses morphologiques- analyses de l’immunophénotypisation- examens cytogénétiques - examens moléculaires

Pronostic- Renseignements sur le pronostic- Evolution après traitement (suivi de la maladie résiduelle)

TraitementRôle dans les choix thérapeutiques pour l'utilisation de certains anticorps monoclonaux:

- rituximab (anticorps anti-CD20)- alemtuzumab (anticorps anti-CD52)- gemtuzumab (anticorps anti-CD33)

Quantification des cellules CD34+ lors de récolte de cellules souches hématopoïétiques périphériques ou médullaires

Cytométrie de flux : aspects techniques

La lumière monochromatique d’un laser permet d'exciter les cellules préalablement marquées avec des anticorps monoclonaux porteurs d'un fluorochrome

Analyse :- caractéristiques morphologiques- fluorescence d'une suspension cellulaire

L'intensité de la fluorescence donne des informations sur la densitéantigénique à la surface des cellules. L'emploi de plusieurs fluorochromes, chacun pouvant être excité avec la même longueur d'onde mais émettant à des longueurs d'onde différentes, permet de mesurer plusieurs propriétés cellulaires simultanément.

Les cellules en suspension marquée avec plusieurs fluorochromes défilent individuellement à travers la lumière d’un rayon laser. Selon l’angle de dispersion lumineuse, les détecteurs analysent la taille des cellules (Forward-angle scatter FSC) et leur granularité (Side-angle light scatter SSC). Lorsque le fluorochrome excité retourne àl’état de repos, il émet de la lumière à une longueur d'onde spécifique. Chaque signal est capté sur différents photomultiplicateurs grâce à un jeu d'optiques, de miroirs et de filtres et analysé par ordinateur.

Distinction entre les différentes populations de cellules mononuclées

Cytométrie de flux

Echantillons :

- sang périphérique

- aspiration médullaire

- suspension de cellules ganglionnaires ou spléniques

- LCR

- liquide pleural ou d’ascite

Cytométrie de flux

Utilité diagnostique dans les lymphomes

Appartenance à une lignée cellulaire La plupart des marqueurs (CD) sont associés à une ou plusieurs lignées cellulaires. Certains anticorps monoclonaux sont plus spécifiques, comme CD20 et le CD79a de la lignée lymphocytaire B et le CD3 de la lignée lymphocytaire T.

Degré de différenciation : au cours de l'hématopoïèse normale, les précurseurs acquièrent ou perdent l'expression d'une combinaison d'antigènes (CD) en relation avec les différents stades de maturation et leur différenciation le long des diverses lignées hématopoïétiques. Les cellules les plus immatures coexpriment les marqueurs CD34, HLA-DR ou la désoxyribonucléotidyl-transférase terminale (TdT), alors que les cellules différenciées perdent l'expression de ces marqueurs

CytomCytoméétrietrie de flux de flux

Utilité diagnostique dans les lymphomes

Lymphomes B

Les lymphomes malins résultent d'une expansion monoclonale de lymphocytes. Le sang périphérique contient normalement environ deux fois plus de lymphocytes B kappa positifs que de lymphocytes B lambda positifs. L'expression prédominante de l'une des chaînes légères à la surface des lymphocytes (très forte augmentation ou diminution du rapport kappa/lambda) est le témoin de l'expansion d'une population lymphocytaire B monoclonale

Les cellules lymphomateuses B expriment fréquemment à leur surface des antigènes (CD) n'appartenant pas à leur lignée cellulaire ou des marqueurs n'appartenant pas à leur stade de différenciation. C'est, par exemple, le cas de la coexpression du marqueur lymphocytaire T CD5 dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC). Cette combinaison particulière d'antigènes et l'intensité d'expression de certains marqueurs permettent d'établir un diagnostic précis, expliquant le rôle central que tient la CF dans la classification des lymphomes B

Population polyclonale avec rapport kappa/lambda normal

Population monoclonale B kappa

Principaux antigènes utilisés dans le diagnostic hématologique

Immunophénotypes des syndromes lymphoprolifératifs B

Cas clinique – MJL 67 ans

Bilan initial d’un lymphome de type LLC diagnostiqué par biopsie ganglionnaire cervicale

Leucocytes 15.1 G/L, lymphocytes 72,5 % (10,9 G/L)

LLC – MJL 1939

LLC – MJL 1939

LLC – MJL 1939CD23/CD5/CD19

Immunophénotypes des syndromes lymphoprolifératifs B

LLC LLC –– MJL 1939MJL 1939Kappa/Lambda/CD19Kappa/Lambda/CD19

Cas clinique – BM 79 ans

Lymphocytose, importante splénomégalie et adénopathies rétropéritonéales

Leucocytes 24.7 G/L, lymphocytes 77 % (19 G/L)

Lymphome du manteau – BM 1927

Lymphome du manteau – BM 1927

Lymphome du manteau – BM 1927CD23/CD5/CD19

Immunophénotypes des syndromes lymphoprolifératifs B

Lymphome du manteau – BM 1927Kappa/Lambda/CD19

Lymphome du manteau – BM 1927Cyclin D1

LYMPHOMES INDOLENTS :LYMPHOMES INDOLENTS :

AUTRES FORMES DE AUTRES FORMES DE

PRESENTATIONPRESENTATION

Patient de 61 ans, en bonne santPatient de 61 ans, en bonne santéé habituelle, HTA habituelle, HTA traittraitééee

20002000 VS 10 mm/heureVS 10 mm/heure

20062006 VS 91 mm/heureVS 91 mm/heure

CRPCRP < 8 mg/L< 8 mg/L

HbHb 134 g/L, leucocytes 9.9 G/L, r134 g/L, leucocytes 9.9 G/L, réépartition sppartition sp

Thrombocytes 327 G/LThrombocytes 327 G/L

Examen clinique spExamen clinique sp

Immunofixation sérique

Bilan

-- Aspiration moelle avec biopsie mAspiration moelle avec biopsie méédullairedullaire

-- ImmunophImmunophéénotypisation moellenotypisation moelle

-- CTCT--scan thorax et abdomen spscan thorax et abdomen sp

Lymphome Lymphome lymphoplasmocytairelymphoplasmocytaire -- SR 1944SR 1944

Lymphome Lymphome lymphoplasmocytairelymphoplasmocytaire -- SR 1944SR 1944

Lymphome lymphoplasmocytaire - SR 1944 -CD23/CD5/CD19

Lymphome Lymphome lymphoplasmocytairelymphoplasmocytaire -- SR 1944 SR 1944 --Kappa/Lambda/CD19Kappa/Lambda/CD19

Lymphome Lymphome lymphoplasmocytairelymphoplasmocytaire -- SR 1944 SR 1944 --IgMIgM de surfacede surface

Diagnostic

Lymphome malin lymphoplasmocytaire IgM Kappa Lymphome malin lymphoplasmocytaire IgM Kappa

(maladie de Waldenstr(maladie de Waldenströöm)m)

Paraprotéinémie monoclonale

-- Y penser comme cause d'augmentation de la VSY penser comme cause d'augmentation de la VS

-- Notamment si discordance VS Notamment si discordance VS -- CRPCRP

-- Analyse diagnostique : Analyse diagnostique : immunofixation simmunofixation séériquerique

-- Parfois chaParfois chaîîne lne lééggèère seule : re seule : immunofixation urinesimmunofixation urines

-- ChaChaîînes lnes lééggèères libres sres libres séériquesriques

Gammapathie monoclonale et symptômes

-- HyperviscositHyperviscositéé

Incidence la plus Incidence la plus éélevlevéée avec IgM, puis IgA, e avec IgM, puis IgA, plus rare IgG, plus rare IgG,

en gen géénnééral, si viscositral, si viscositéé > 4.0 CP par rapport > 4.0 CP par rapport au sau séérum normal,rum normal,

symptômes : SNC, reins, poumon, symptômes : SNC, reins, poumon, saignementssaignements

Gammapathie monoclonale et symptômes (suite)

-- NeuropathieNeuropathie IgM IgM àà activitactivitéé antimyantimyéélineline

-- CryoglobulinCryoglobulinéémiemie RaynaudRaynaud

-- CoagulopathieCoagulopathie InterfInterféérence avec facteurs rence avec facteurs coagulation, plaquettes, fibrinecoagulation, plaquettes, fibrine

CaractCaractééristique du myristique du myéélome, des lymphomes lome, des lymphomes lymphoplasmocytaires (en particulier de la maladie de lymphoplasmocytaires (en particulier de la maladie de WaldenstrWaldenströöm) mais peut être prm) mais peut être préésente dans d'autres sente dans d'autres lymphomes indolents (LLC, lymphome B de la zone lymphomes indolents (LLC, lymphome B de la zone marginale)marginale)

Modifications hématologiques

ØØ CytopCytopéénie sur infiltration mnie sur infiltration méédullairedullaire

ØØ CytopCytopéénie sur mnie sur méécanisme autocanisme auto--immunimmun

-- AnAnéémie hmie héémolytique automolytique auto--immuneimmune

-- ThrombopThrombopéénie autonie auto--immuneimmune

-- NeutropNeutropéénie autonie auto--immuneimmune