Presse Med. 2013; 42: 1551–1554� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

ial

Disponible sur internet le :27 juin 2013

Édit

or

tome 42 > n812 > décembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.05.003

Les médecins seraient-ils borgnes ? Lamédecine des comportements existe !Dépister sans prévenir, quelle logique ?

Patrice Couzigou

Université Victor-Segalen-Bordeaux, 33076 Bordeaux, France

Correspondance :Patrice Couzigou, Université Victor-Segalen-Bordeaux, 33076 Bordeaux, France.patrice.couzigou@chu-bordeaux.fr, COUZIGOUE@aol.com

Practitioner blindness? Lifestyle medicine is a reali

ty! Screening withoutprevention, rational?

Quatre comportements ont une importance particulière en santé publique : tabac, alcool,malnutrition (excès de poids, obésité), sédentarité. Responsables de plus de la moitié desmortalités dites évitables, leur impact sur l’espérance de vie est estimé entre 5 et 14 ans [1]. Maisles soignants sont sceptiques sur la possibilité de la personne malade de maîtriser ces facteurs derisque et réservés sur une approche leur demandant disponibilité et implication personnelle.Formés à la médecine dite factuelle, l’Evidence based medicine (EBM), ils n’en considèrentpourtant qu’une partie : les examens complémentaires et les traitements (médicamenteux). Ilsprennent peu en compte l’EBM comportementale. L’épidémie d’hyperspécialisation, de frag-mentation des spécialités progresse : elle est certes nécessaire pour progresser, mais diffusée àl’excès, elle ne favorise pas la relation soignant–soigné et risque de déformer plus que de formerles futurs médecins. L’obésité technologique s’accroît ! L’EBM comportementale est négligée oudéléguée. Les « devis » de chaque corps de métier sont faits, le suivi, les travaux aussi s’il s’agitd’interventions extérieures (médicaments, chirurgie) ; mais où sont le maître d’oeuvre, lacohérence, et le travail de fond ? Les « fondations », l’écologie de la personne ou écologieinterne ne sont que peu ou pas reprises.L’éducation thérapeutique pallie-t-elle cette carence ? Pas vraiment. Déléguée, elle favorisechez le médecin une attitude technique, un désinvestissement ; elle favorise l’hospitalocen-trisme, risquant d’exclure le médecin généraliste. Surtout, elle est ciblée sur une pathologie,sans une réelle approche globale de la personne. La différence éducation thérapeutique –

éducation pour la santé n’est pas satisfaisante. Le problème motivant la consultation n’est pastoujours celui qui grève le plus l’espérance de vie : en cas d’hépatite C avec fibrose minime, unproblème de tabac ou d’obésité ou de sédentarité peut être le facteur de risque principal ; pour

1551

1552

P Couzigou,

une hypercholestérolémie simple, un hypocholestérolémiantaméliore moins l’espérance de vie qu’une perte pondérale ouune reprise d’activité physique. Et le malade est souvent prêtà entendre ce discours. Mais les médicaments prescrits enprévention secondaire sont perçus comme traitements, lecontrôle d’un facteur de risque comportemental commeune prévention. Et la médecine des comportements a unexcellent rapport coût efficacité par rapport à nombre detraitements médicamenteux [2]. Un changement de paradi-gme est nécessaire : la santé de la personne plus que celled’un organe ou d’une pathologie. Le concept de préventionprimaire et secondaire pourrait s’effacer au profit de celui,pour chaque facteur, d’un risque plus ou moins élevé.Plusieurs exemples tirés de la spécialité Hépatogastroentéro-logique illustrent ce propos :� Les consultations en hépatologie sont souvent en rapport

exclusif ou associé avec des problèmes d’alcool, de nutrition,de sédentarité. L’élévation des transaminases et plus encoredes GGT est associée à une mortalité cardiovasculaire etglobale accrue [3]. Mais une réponse surtout médicamen-teuse est en général recherchée. Au stade de cirrhose, lamaîtrise des facteurs de risque comportementaux devraitfaire l’objet de la même rigueur que le dépistage ducarcinome hépatocellulaire ;

L’hyperferritinémie est le plus souvent liée à un problèmemétabolique. Les modifications d’hygiène de vie sont essen-tielles, bien davantage que la pratique de saignées dontl’intérêt n’est pas démontré [4].Les hépatites virales sont un « levier » disponible pour une priseen charge globale. L’argument « la sante de votre foie, oui, mais

mieux, votre sante en general » porte. Après guérison d’unehépatite C, l’espérance de vie est accrue non seulement pourdes raisons hépatiques mais surtout extra-hépatiques ; lesmalades guéris prendraient mieux en charge leur santé : laconsommation d’alcool baisse significativement chez lesmalades alcooliques guéris de leur pathologie virale C [5]par rapport aux malades alcooliques non-répondeurs.� Le tabac est un facteur de risque de cancer du pancréas. Chez

les malades à haut risque, il paraît raisonnable, parallèlementà la surveillance par imagerie dont l’intérêt reste enévaluation [6], de porter une grande attention à un sevrageen tabac, possiblement utile et motivant sur le pancréas,sûrement sur le plan général.

� Plus d’un million 300 000 coloscopies sont effectuées chaqueannée en France dans le cadre du dépistage ou du suivi despolypes et cancers colorectaux. Une surveillance coloscopiqueest programmée. Mais pour les facteurs de risque de cettepathologie que sont l’alcool, l’excès pondéral, la sédentarité[7], l’information, utile sur le plan colique et général, n’est pasou peu donnée.

� Dans les pathologies fonctionnelles digestives, la nutrition,la sédentarité, le tabac voire l’alcool sont souvent (de façon

non-exclusive) impliqués. Ces facteurs sont trop négligés parrapport aux médicaments (inhibiteurs de la pompe àprotons. . .).

dans les autres spécialités médicales et en médecine en général,un catalogue de situations semblables peut être fait : hyperten-sion artérielle, diabète, hypercholestérolémie. . .). Évidences ?Mais alors dépister et apporter une réponse essentiellementmédicamenteuse, quelle logique ?la médecine des comportements commence par un repérage.Moins d’un tiers des fumeurs disent avoir abordé la question dutabac avec leur médecin (rapport situation du cancer en France

2012). La consommation d’alcool l’est encore moins et moinsencore le poids, la nutrition, la sédentarité. L’étape suivante estd’informer clairement la personne malade, de l’aider à repérerquels avantages personnels (et pas seulement selon lesconnaissances médicales) elle aurait à les maîtriser. L’efficacitéthérapeutique de cette démarche soignante est argumentée[8]. Mais informer est souvent insuffisant. « Mettre en place lesmesures hygiéno-diététiques », comme recommandé parexemple dans la prise en charge de l’hypertension artérielle(et non de la personne ayant une hypertension artérielle) nesuffit pas : il faut soutenir et accompagner la personne dansla durée au même titre, mais sur un plan différent, quel’observance médicamenteuse. Les malades sont plus souventà un stade de contemplation ou d’intention que d’action ;dire « faites ceci, ne faites pas cela » est alors voué àl’échec. Une relation soignante satisfaisante suppose la miseen oeuvre des principes de l’entretien motivationnel dès lapratique du conseil minimal (ou Intervention Brève IB). L’IBn’est efficace qu’en l’absence de dépendance avérée.Les données d’EBM concernant l’efficacité de cette approchemotivationnelle ne peuvent qu’être rappelées. Concernantl’alcool, la solidité des arguments scientifiques a conduit à lamise en place de politiques favorisant l’IB : aux États-Unis par leNational Institute on alcohol abuse and alcoholism (NIAAA). EnFrance (www.ofdt.fr/rpib, www.inpes.sante.fr), l’INPES met àdisposition de nombreux documents sur l’IB. Le service rendudu couple repérage/IB concernant l’alcool a été estimé compa-rable à celui du dépistage de l’hypertension artérielle ou ducancer colorectal. Selon l’INPES, si tous les médecins généra-listes français mettaient systématiquement en oeuvre l’inter-vention brève pour le tabagisme, 200 000 fumeurs de plusarrêteraient de fumer chaque année. Concernant la nutrition etl’activité physique, les interventions motivationnelles sontefficaces [9]. En cas d’obésité, le conseil minimal n’est passuffisant et une prise en soin, un soutien régulier sont néces-saires. Les résultats à moyen terme sont moins négatifs quesouvent rapportés : une personne obèse (obésité non-morbide)sur trois maintient une perte pondérale de plus de 5 % [10,11]deux ans ou plus après le début du régime [12]. Et cette perteaméliore déjà l’insulinorésistance : les premiers kilos perdussont « métaboliquement efficaces » même s’ils ne sont pas

tome 42 > n812 > décembre 2013

Édit

ori

al

Figure 1

Double Head 1963BRAUNER Peintre surréaliste (borgne!).

Les médecins seraient-ils borgnes ? La médecine des comportements existe !Dépister sans prévenir, quelle logique ?

« esthétiquement » perceptibles ! Ces données seraient consi-dérées plus positivement si elles étaient en rapport avec uneprescription médicamenteuse ! Et la perte de poids pourrait êtreplus souvent obtenue chez des personnes en excès de poidssans obésité [13].Ces résultats peuvent s’améliorer : choix de progresser parpetits pas, rédaction d’un contrat d’objectifs choisis par lemalade (et non pas « ordonnés ») avec l’aide du soignant.Écrire les choix (« la Prescription Verte ») est plus efficace quedire les objectifs optimaux [14].Mais les données scientifiques concernant la capacité despersonnes malades à modifier leur mode de vie sont négligées.Rigueur discutable qu’une rigueur scientifique partielle ! Lescepticisme français sera peut-être levé par des études venantde l’étranger [15]. Le désinvestissement des médecins, lesproblèmes de démographie et leur compétence font que lesinfirmières jouent un rôle grandissant (souvent à l’hôpital)appelé à se développer en secteur libéral [16].Enseignée dès le premier cycle des études soignantes, pratiquéedès l’hôpital, l’approche motivationnelle pourrait motiver, plusencore que les stages chez le généraliste, davantage d’étudiantsà s’orienter vers la médecine générale. Une évaluation systé-matique (questions transversales) lors de l’Examen ClassantNational pousserait les étudiants (et leurs formateurs !) à seformer à ce type d’approche. Le médecin généraliste devrait êtreformé pour être référent en hygiène de vie.La médecine des comportements implique une approche globaleen évitant de multiplier à l’excès le nombre d’intervenants (maisavec une place particulière pour les infirmières libérales).Cela ferait question en terme de cohésion et de cohérence :interdisciplinarité plutôt que pluridisciplinarité. La disponibilité(temporelle, intellectuelle, affective, morale) que suppose cetteapproche soignante nécessite une reconnaissance y comprisfinancière. L’éducation thérapeutique, ciblée sur une maladie(et la santé est une notion globale) doit s’élargir à la prévention(de la maladie aux facteurs de risque). L’impact à long terme desmodifications de mode de vie démontré en diabétologie estexemplaire. Des progrès méthodologiques dans la structurationdes IB (nutrition, activité physique) sont attendus. Le contratd’objectifs écrit, la prescription verte favorisera la motivation dumalade. Il pourrait permettre l’implication soignante d’autresprofessionnels (infirmières, pharmaciens. . .).

Références[1] Danaei G, Rimm EB, Oza S, Kulkarni SC, Murray

CJ, Ezzati M. The promise of prevention: theeffects of four preventable risk factors onnational life expectancy and life expectancydisparities by race and country in the UnitedStates. PLoSMed 2010;7:e1000248.

[2] Garrett S, Elley CR, Rose SB, O’Dea D, LawtonBA, Dowell AC. Are physical activity inter-

ventions in primary ccost-effective? A sysevidence. Br J Gen P

[3] Lee DS, Evans JC, RAlbano I, Fox CS et

syndrom cardiovasculity risk (framinghamVasc Biol 2007;27:127

tome 42 > n812 > décembre 2013

La fréquence des co-morbidités, multi-morbidités, chez le sujetâgé et aussi l’adulte de moins de 65 ans, fait reconsidérer laformation des soignants et leur mode d’exercice [17].Cette approche globale suscite moins d’intérêt dans lesmédias que les médecines dites parallèles (l’effet placeboreste très mal compris, confondu avec le placebo !) etl’homme n’est pas que de raison. Elle pourrait pourtant favo-riser une moindre dépendance des Français aux médicaments,alors plus attentifs à leur écologie interne.Gardons ouvert notre oeil Médecine « technicienne » maisaussi veillons à mieux ouvrir celui de la médecine descomportements ! (figure 1).

are atemaract

obinal. Glar d). A-33.

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements : l’auteur remercie le Pr Christophorov pour ses conseils.

1553

nd the communitytic review of the2011;61:e125-33.s SJ, Wilson PW,GT and metabolicisease and morta-rterioscler Thromb

[4] Deugnier Y. Prise en charge de l’hyperferri-tinémie. 2012;133–4 www.fmcgastro.org/postu-main/.Post U.

[5] Truchi R, Cherikh EG, Tran F, Couzigou A.Virus C cure as motivation for alcoholwithdrawal? Hepatology 2012. http://dx.doi.org/10.1002/hep.25659 ([Epubahead of print]).

1554

[6] Levy P. Surveillance des tumeurs intracana-laires papillaires et mucineuses dupancréas :qui et comment ? 2012;163–8.www.fmcgastro.org/postu-main/Post’U.

[7] Fu Z, Shrubsole MJ, Smalley WE, Wu H, ChenZ, Shyr Y et al. Lifestyle factors and theircombined impact on the risk of colorectalpolyps. Am J Epidemiol 2012;176:766-76.

[8] Singh S, Somers VK, Clark MM, Vickers K,Hensrud DD, Korenfeld Y et al. Physiciandiagnosis of overweight status predictsattempted and successful weight loss inpatients with cardiovascular disease andcentral obesity. Am Heart J 2010;160:934-42.

[9] Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D,Kris-Etherton P, Van Horn L, Lichtenstein AHet al. Interventions to promote physicalactivity and dietary lifestyle changes forcardiovascular risk factor reduction inadults: a scientific statement from the

American Heart Association. Circulation2010;122:406-41.

[10] Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, RyanDH, Anton SD et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fatsproteins and carbohydrates. N Engl J Med2009;360:859-73.

[11] Linstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M,Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K et al.Sustained reduction in the incidence of type2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.Lancet 2006;368:1673-9.

[12] Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF,Christophi CA, Hoffman HJ, Diabetes Preven-tion Program Research Group. 10-yearfollow-up of diabetes incidence and weightloss in the Diabetes Prevention ProgramOutcomes Study. Lancet 2009;374:1677-86(Erratum in: Lancet 2009;374:2054).

[13] Couzigou P. Drug treatments for obesity.Lancet 2007;369:1163-4.

[14] Swinburn BA, Walter LG, Arroll B, TilyardMW, Russell DG. The green prescriptionstudy: a randomized controlled trial ofwritten exercise advice provided by generalpractitioners. Am J Public Health 1998;88:288-91.

[15] Centis E, Moscatiello S, Bugianesi E, Bellen-tani S, Fracanzani AL, Calugi S et al. Stage ofchange and motivation to healthier lifestylein non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol2013;58:771-7.

[16] Koren I, Mian O, Rukholm E. Integration ofnurse practitioners into Ontario’s primaryhealth care system: variations across prac-tice settings. Can J Nurs Res 2010;42:48-69.

[17] Salisbury C. Multimorbidity: redesigninghealth care for people who use it. Lancet2012;380:7-9.

P Couzigou,

tome 42 > n812 > décembre 2013