Les nausées vomissements post

opératoires chez l’enfant

Catherine BaujardDAR Bicêtre

Incidence NVPO29220 enfants (0-16 ans)Toute chirurgie confondue

NVPO 24,5%

0

10

20

30

40

50

< 1 an 1-5 ans 6-10 ans 11-16 ans

%

Cohen et al, Anesth Analg 1990

Les chirurgies à risque

Abramowitz, 1983 Strabisme 85%

Watcha, 1991 Strabisme 60%

Reimer, 1993 Strabisme 45%

Ved, 1996 Adeno-amygdaletomies 60%

Habre, 1997 Tympanoplasties 62%

Hernies, orchidopexie 41%Wang, 2000

Woodward, 1997 Otoplasties 43%

Le score d’ApfelApfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002

Facteurs de risque points

Sexe féminin 1Statut non fumeur 1ATCD NVPO et/ou Mal des transports 1Analgésie morphinique post opératoire 1

Nombre de facteurs de risque 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4

NVPO%

Nombre de facteurs de risque

Aucun score validé chez l’enfant

0

5

10

15

20

25

30

VPO fièvreHémorragie autres

%

Hospitalisations (2,4%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

NVPO douleurSédation autres

bloc moteur rétention urines….

%

Sorties retardées (7,25%)

Les NVPO : les conséquences551 enfants

Chirurgie ambulatoire

Kotiniemi et al, Anesthesia 1997

Rôle du N2O ?Méta-analyse

24 études contrôlées, randomisées (5 études pédiatriques)N2o vs O2-air

Tramer et al, BJA 1996

VPO précoces 1,4 (0,8-2,4) 57,8 (21,4- )VPO tardifs 1,2 (0,9-1,6) 43,5 (14,9- )

VPO précoces 3,1 (2,1-4,6) 4,8 (3,6-7,3)VPO tardifs 2,1 (1,5-2,9) 5,6 (3,9-10,1)

OR (95%CI) NNT (95%CI)

Basrisque

Hautrisque

Mémorisation

L’administration continue de propofol réduit l’incidence des VPO

N = 120 (6 mois-12 ans)Chirurgie du strabisme

Watcha et al, Anesthesiology 1991

0

10

20

30

40

50

60

halothane +

N2O + dro

propofol propofol +

N2O

propofol +

N2O + dro

P< 0.05

VPO (%)

N = 50 (2 ans-12 ans)chirurgie du strabismepropofol vs halothane

Reimer at al, Can J Anesth 1993

0

5

10

15

20

25

30

35

40

H2-H3 H3-H12 H12-H24

halothane

propofol

VPO(%)

P< 0.05

*

Effet de courte durée

Les petits moyens989 enfants (1 mois-18 ans)

chirurgie ambulatoirecompensation systématique du jeune

rôle de la réalimentation précoce?

0

5

10

15

20

25

30

VPO précoces VPO tardifs

réalimentatation à lademande

réalimentation forcée

VPO(%)

nsP < 0.001

Schreiner et al, Anesthesiology 1992

Prophylaxie des NVPOMéta-analyse / chirurgie du strabisme

27 études / 2033 enfantsVPO précoces 54% / VPO tardifs 59%

Tramer et al, BJA 1995

VPO précocesNNT (95%CI)

VPO tardifsNNT(95% CI)

Effets II

Droperidol 50mcg kg-1 75 mcg kg-1

9.5 (3.5, )3.5 (2.8, 4.8)

16 (3.3, )

4.4 (3.1, 7.1)

sédationsécheressemuqueuses…

Metoclopramide 0.15 mg kg-1 0.25 mg kg-1

4 (2.7, 7.6)2.5 (1.8, 4.3)

4.1 (2.5, 12.3)7.5 (2.6, )

sd extra-pyramidal

Ondansetron 150 mcg kg-1

2.5 (1.6, 5.2) 2.7 (1.7, 7.6)céphaleésconstipation

L’ondansetron : les données actuellesétudes randomisées, double aveugle

étudesVoie

administration

Chirurgie doses durée

Rose, 1996Prémédicatio

nH-1

Amygdalectomie

150 > 100 mcg/kg

(DXM induction)H24

Splinter, 1995Prémédicatio

nH-1

Amygdalectomie

100 mcg/kg H4

Sadhavisam, 2000

IVinduction

Strabisme75=100=150 > 50mcg/kg

H24VPO

Précoces++

Watcha, 1995IV

inductionStrabisme

ORL50 =100 mcg/kg

H24VPO

précoces++

Splinter, 1997 IV inductionAmygdalectomi

e150 > 50 mcg/kg

> H24

Ondansetron vs metoclopramide vs droperidol

méta-analyseDomino et al, Anesth Analg 1999

Étudespédiatrique

sOR (95%CI) p

Ondansetron vs

metoclopramide

60.33 (0.27-

0.39)< 0.001

Ondansetron vs droperidol

9 0.49 (0.3-0.8) < 0.01

Droperidol vs metoclopramid

e7 0.63 (0.36-1.1) ns

Dexamethasone : les données actuelles

Etudes randomisées, double aveugle contre placebo

Posologie optimale?Pas d’effet secondaire

Auteurs N Chirurgie Posologies p

Splinter, 1996 133 amygdalectomie 150 mcg/kg < 0,001

Pappas, 1998 130 Amygdalectomie 1 mg/kg < 0,05

Aouad, 2001 110 amygdalectomie 0,5 mg/kg < 0,004

Subramaniam, 2001

135 strabisme 1 mg/kg < 0,001

Elhakim, 2003 120 amygdalectomie 0,5 mg/kg < 0,001

135 enfants (2-15 ans)chirurgie du strabisme

Ondansetron 100 mcg/kg vs dexamethasone 1 mg/kg

Subramaniam et al, BJA 2001

Efficacité supérieure de la dexamethasone sur les VPO tardifsCoût ondansetron=22X coût dexamethasone

0

10

20

30

40

50

60

70

80

H0-H24 H0-H6 H6-H24

Placebo

Ondansetron

Dexamethasone

P <0,04

P < 0,001 P < 0,001

P < 0,003NVPO(%)

200 enfants (2-14 ans)chirurgie du strabisme

ondansetron 50 mcg/kg + DXM 150 mcg/kg vs ondansetron 150 mcg/kg + placebo

Splinter et al, Anesthesiology 1998

0

5

10

15

20

25

30

VPO

précoces

VPO tardifs VPO J1 total

ond + DXM

ond + PP <0,05

P <0,05

P < 0,001%

Efficacité prolongéeRéduction des doses d’ondansetron

240 enfants (1-15 ans)Chirurgie du strabisme

droperidol (25 mcg kg-1) vs ondansetron (150 mcg kg-1) vs droperidol (15 mcg kg-1, induction) + ondansetron (100 mcg kg-1, fin

chirurgie)Shende et al, Acta Anesthesiol Scand 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

placebo ondansetron droperidol ond + dro

NVPO(%)

P < 0.001

P < 0.01

P < 0.01

Efficacité supérieure de l’associationRéduction des posologies et des risques effets secondaires

***

****

100 enfants (1-15 ans)chirurgie du strabisme

metoclopramide (250 mcg kg-1) vs ondansetron (150 mcg

kg-1) vs metoclopramide (150 mcg kg-1) + ondansetron (100 mcg kg-1)

Kathirvel et al, european Journal of Anesthesiology 1999

0

10

20

30

40

50

60

70

80

placebo meto ondansetron meto + ond

VPO(%)

ns

P < 0.05

ns

Aucun bénéfice de l’association

Conclusion (1)

1. L’enfant vomit!!!

2. Manque de score

4. Droperidol sans intérêt en monothérapie

5. Monothérapie : Ondansetron ou Dexamethasone

6. « Synergie » de l’association ondansetron + dexamethasoneondansetron + droperidol

3. Primperan = proscrit

Conclusion (2)

stratégie

fort moyen faible

préventionassociationond + DXMond + dro

préventionmonothérapie

DXMond

curatif

3 niveaux de risque

SCORE