Les nouveaux enjeux

éthiques de la médecine

prédictive et personnalisée

Dr MF Mamzer MD, PhD

Service de transplantation rénale et soins intensifs

Hôpital Necker, Paris

Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale

Université Paris-Descartes

Les journées scientifiques de l’Université de Nantes, 8 juin 2012

De la médecine empirique

à la médecine personnalisée

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Quelle médecine personnalisée?

• Médecine novatrice fondée sur de solides bases

scientifiques, ayant pour objectif d’augmenter le degré

de certitude médicale (1999)

– Définie par la littérature médicale

– Issue des possibilités offertes par le décryptage du génome humain

– Objectif: meilleur traitement médical pour un patient donné

• Personnalisation des soins médicaux selon les besoins, préférences et

croyances du patient (Patient Centered Care)

• Politique d’humanisation des soins (caring)

• Décision centrée par le colloque singulier de la relation médecin patient

La promesse d’une médecine plus

scientifique et plus individuelle

• Les progrès médicaux ont permis l’amélioration de la survie globale de la population et ont impliqué la recherche clinique

– Recherches à visée cognitives

– Essais thérapeutiques en vue du traitement de grands nombres

– Recherches épidémiologiques (populations)

• La médecine personnalisée implique la recherche translationnelle

– Le patient est au centre du processus de recherche

• Amélioration de la connaissance des mécanismes responsables des maladies

• Le bon médicament à la bonne personne, en fonction de ses caractéristiques génétiques

– Fondée sur la génomique: pharmacogénomique, pharmacoprotéomique, et le diagnostic moléculaire

Médecine personnalisée:

une médecine précise, et efficace

• Assurer, en tenant compte des profils génétiques et environnementaux

des personnes, une meilleure prise en charge :

– des maladies installées

– des prédispositions aux maladies

• Déterminer des populations d’individus ou des catégories de

pathologies homogènes par la mise au point de biomarqueurs

appropriés

• Optimiser les stratégies de prévention et de dépistage, en fonction de

données quantifiables issues de différents domaines: génétique,

clinique, psycho-social ou autres

Médecine personnalisées :

les moyens et les outils • Les moyens

– Cohortes

– Biocollections

– Entrepôts de données

• Les outils actuels

– Médecine prédictive, tests génétiques, biomarqueurs

– Pharmacogénomique, protéomique, diagnostic moléculaire

– Biostatistiques

• L’avenir : des thérapies innovantes

Médecine prédictive

• Prévision de la tolérance et du métabolisme d’un traitement

• Identification de prédispositions aux maladies

• Responsabilité du patient accrue dans le développement ou non de la maladie

– Définition du profil génomique

– Information

– Attitude responsable

Médecine prédictive et personnalisée:

enjeux individuels

• Balance bénéfice /risque complexe et variable

– Bénéfices dépendant

• De la maladie

• Du type de test

• De l’existence d’un traitement approprié curatif ou préventif

– Risques

• Retentissement sur le cours de la vie

– Effet psychologique

– Effet sociétal: assurance, emploi

• Quelle place pour une autonomie

– Déterminants du choix individuel (information, compréhension)

– Devoirs secondaires?

Médecine prédictive et personnalisée:

enjeux collectifs

• Enjeux familiaux

– Devoir d’information aux membres potentiellement concernés de la famille

• Enjeux sociétaux

– Enjeux financiers:

• coûts du développement des tests et de leur mise en place

• Coûts des thérapies innovantes et de leurs développement

– Transformation de l’activité médicale et de la relation médecin-malade (effet « boule de cristal »)

– Bouleversement des principes de la recherche: de la recherche sur échantillons aux essais de thérapies innovantes

– Retombées en terme d’équité de l’accès aux soins et d’inégalités de santé

Médecine prédictive et personnalisée: la

nécessité d’une protection des personnes?

• Conflit d’intérêts entre enjeux individuels et collectifs

• Encadrement législatif à géométrie variable

– Cadre différent entre applications médicales et contexte de recherche

– Accompagnement des résultats

• Frontière entre soins et recherches

– La recherche accompagne le soin, elle s’en nourrit avant de (peut-être) l’améliorer

Les nouveaux enjeux éthiques

du soin dans le domaine de la

médecine personnalisée

Ce qui différenciait le soin de la recherche était l’intention et le niveau d’incertitude…

En situation de soins, la personne attend une prise en charge qui repose

sur les données acquises de la science, éprouvées par la démonstration

clinique

Principe de bienfaisance (1)

• Un des principes de la médecine hippocratique

• Inscrit dans les codes de déontologie médicale

• Principe directeur de l’action médicale et de la relation médecin patient

• Soubassement des « dérives paternalistes »

Principe de bienfaisance (2)

… Il implique une réflexion sur son sens en situation concrète

– Sauver la vie

– Prolonger la vie

– Guérir

– Soulager la douleur

– Améliorer le confort

– Surmonter le handicap

– Conseiller, prévenir la maladie

– Ecouter, être présent

S’agissant d’un principe d’action…

Principe de non malfaisance (1)

• « Primum non nocere »: interdiction

de porter atteinte à l’intégrité corporelle

(médecine empirique)

• Un des principes de la médecine hippocratique

• Inscrit dans les codes de déontologie médicale

• Principe régulateur de l’action médicale

• Soubassement du principe de

précaution (dérives « risque zéro »)

Principe de non malfaisance (2)

… Il implique une réflexion sur son sens en situation contextuelle

• En « intention de traiter »: Balance bénéfice/risque

• Situations d’urgence, maladies chroniques, prévention

– Sauver la vie, pour qu(o)i?

– Prolonger la vie, dans quelles conditions?

– Soulager la douleur, jusqu’où

• Analyse a posteriori: aléa thérapeutique

S’agissant d’un principe de limitation de l’action…

Le mouvement bioéthique

• Origine anglo saxone, visée régulatrice, s’inscrit dans la sphère de l’éthique normative, générale et appliquée

• Issu de l’éthique de la recherche,

– Le rapport Belmont (1978): quatre préoccupations incontournables dans l’éthique de la recherche: autonomie, bienfaisance, non malfaisance et justice.

– Fondement du « principisme » en 1979 par Beauchamp et Childress

• Formation de spécialistes en éthique, développement de consultations d’éthique clinique

– L’analyse éthique cherche une harmonisation entre les principes ou démontre pourquoi l’obligation morale générée par l’un d’entre eux est prédominante

Le « Principisme »

• Autonomie

– Information loyale

– Respect des capacités décisionnelles des personnes autonomes

• Non malfaisance

– Impose de ne pas nuire

• Bienfaisance

– Actions positives bienfaisantes, avec bénéfice maximaux et torts minimaux (dans le meilleur intérêt du patient)

• Justice-Equité

Les tests génétiques en clinique

• Contrôle de la qualité des tests

– Protocole européen 2008, exigence de respect de critères de validité scientifique et de validité clinique

– Normalisation des tests génétiques, certification des laboratoires

• Accompagnement médical de la prescription au résultat

• Dangers de la publicité et du libre accès

– Absence de conseil

– Validité, interprétation des résultats

Le cadre juridique de la

médecine prédictive • Examen des caractéristiques génétiques à des

fins médicales: loi de bioéthique du 6 août 2004, modifiée en 2011:

– Information préalable de la personne par le médecin prescripteur des risques qu’un silence ferait courir aux membres de sa famille concernés

– Prévoit avec elle les dans un document écrit les modalités de l’information destinée aux membres de la famille

– Devoir de partage de l’information si des mesures de prévention ou de traitement peuvent être proposées

Les enjeux éthiques de la

recherche biomédicale

Objectifs de la recherche

biomédicale

• Progression des connaissances dans le but de

– Améliorer la survie

– Améliorer la qualité de vie

– Améliorer la prise en charge globale

– Définir la meilleure stratégie médicale

• Deux échelles

– La personne humaine

– La société dans son ensemble

L’histoire illustre la nécessité

d’imposer une régulation

• Code de Nuremberg

1947

– Expérimentation subordonnée au bien de la société

– Information, consentement libre et éclairé

• Un des principes fondamentaux de l’éthique médicale, incontournable

• Garant du respect de l’autonomie

Les autres textes internationaux fondateurs

de l’éthique de la recherche

• Déclaration d’Helsinki (révisée de 1964 à 2008)

– La mission du médecin est de promouvoir et de préserver la santé de l’être humain

– Les soins ne sont pas la recherche

– Le médecin a une double obligation: de soins et de recherche

• Si le médecin sait, il applique une stratégie diagnostique ou thérapeutique validée

• Quand il cherche, il va au delà de ce qu’il sait:

– Notion de risque

– Volontaire informé, consentement

– Cas particuliers des personnes vulnérables

• Rapport Belmont 1979

• convention sur les droits de l’homme et la Biomédecine (1997)

• 2001: Directive européenne

La transgression du principe d’inviolabilité du corps humain a imposé une législation spécifique

• 1950-1968: vide juridique

« Coups et blessures volontaires, atteinte à l’intégrité corporelle d’une personne sans finalité pour elle »

• Nécessité d’un cadre législatif et réglementaire strict

– Protection des médecins

– Protection de la société

• 1988: Loi Huriet-Sérusclat

(…) Modifications itératives (…)

• 2004: Révision de la loi de santé publique, intégrant la directive européenne de 2001 portant sur les essais cliniques, en allant plus loin

– Soins courants

– Collections biologiques

• 2012: Loi Jardé

« Recherches impliquant

la personne humaine »

Loi 2004-806: Modification de la régulation

de la recherche biomédicale en France

• Art. L 1121.4

– La recherche biomédicale ne peut-être mise en oeuvre qu’après avis favorable du comité de protection des personnes mentionné à l’article L 1123.1 et autorisation de l’autorité compétente mentionnée à l’article l 1123.12

• Art. L 1211.2

– Le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte de ces produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment

Une typologie de la recherche évolutive,

favorable à la première phase de la

médecine personnalisée

Loi de bioéthique

Echantillons biologiques humains

• Définition

collections d’échantillons biologiques humains désignent la réunion à des fins scientifique, de prélèvements biologiques effectués sur un groupe de personnes identifiées et sélectionnées en fonction des caractéristiques cliniques ou biologiques de ce groupe ainsi que des dérivés de ces prélèvements

• Déclaration ou d’autorisation à l’autorité compétente (ministère de la recherche +/- ARH)

– Constitution directe possible en cas d’échantillons sanguins

• Assurance, information recherche de non opposition

• Consentement explicite écrit en cas de recherche génétique

• Avis d’un CPP en cas de changement de finalité

Le changement de finalité

• L’utilisation d’éléments et de produits du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle ils ont été prélevés ou collectés (changement substantiel de finalité – art. L1123-7) est possible, sauf opposition exprimée par la personne sur laquelle a été opérée ce prélèvement ou cette collecte, dûment informée au préalable de cette autre fin (art. L1211-2).

Régulation de la recherche portant sur des

échantillons biologiques

+/- CCTIRS et CNIL

Les échantillons biologiques humains

au centre de la médecine personnalisée

• Intérêt pour la personne source (dans le

cadre du soin ou du dépistage)

• Intérêt pour la recherche

– Recherche cognitive Recherche translationnelle

• Intérêts financiers

• Intérêt pour la communauté

• La limite des dérives

Risques pour la personne source

• Identification des personnes source des échantillons

– protection des données personnelle (identifiantes)

– liées avec les échantillons

• Conséquences non souhaitables pour les personnes (y compris données agrégées)

– Stigmatisation

– Interférences avec les droits sociaux

– Conséquences familiales

• En contradiction avec

– le principe de loyauté médicale

– Le respect de l’autonomie de la personne

Risques pour l’Humanité

• Transgression des principes d’inviolabilité et d’indisponibilité du corps humain

• Définition des conditions de l’accessibilité aux éléments du corps humain

• Question de société, dépassant l’échelle individuelle, régionale, nationale.

• Réglementation européenne, mondiale? – Gratuité, anonymat, nature des échantillons?

– Nature des recherches?

– Législation contraignante?

Les limites des CPP dans la protection

des personnes dont les échantillons

sont collectés

• Seul regard « éthique », à conserver et à développer en tant que niveau d’intervention de la société civile (personnes vulnérables)

• Pas de contrôle sur le devenir des échantillons collectés à l’occasion d’une recherche biomédicale

• Pas toujours de réflexion en amont des chercheurs sur les dispositifs de rendu des résultats (évocation d’experts en éthique, en cas…)

• Indépendance des CPP ou esseulement?

• Pas de « prise » sur les questions éthiques de fond. Réglementation européenne très normative mais non centrée sur la protection de la personne

Le cadre juridique de la

recherche en génétique

Loi 2012-300 du 5 mars 2012

(Loi Jardé)

Les enjeux éthiques de la

médecine personnalisée

Personne

Institution

Société

Industrie

pharmaceutique Recherche

Intérêts collectifs

Intérêts particuliers

Notoriété

Argent

Les risques de dérive

Le questionnement éthique

• Jean Hamburger en 1961, à propos de la médecine moderne:

« discipline d’action, puissance merveilleuse et salvatrice, mais aussi inquiétante (…)

chaque problème technique se doublera d’un problème moral qui contraindra le médecin à repenser toute l’éthique de son métier à chacun des nouveaux gestes d’audace »

• Nouveaux problèmes moraux causés par l’avancement des sciences et technologies biomédicales

• Dilemmes, tensions qui ne peuvent pas toujours être résolues par les normes traditionnelles

• Visée éthique approche multidisciplinaire en vue d’une « action humaine responsable »

• Cherche à définir ce qu’il est souhaitable de faire parmi ce qui peut être fait

Conclusion

• La médecine personnalisée est en cours de développement

• Elle tend à gommer les limites entre le soins et la recherche

• Elle suppose des transgressions aux principes d’éthiques de la recherche à maîtriser

• Elle impose de repenser

– Les mécanismes de régulation des recherches , notamment au regard de la protections des personnes

– La garantie d’un accès aux soins équitables