Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135, 828—834

REVUE GÉNÉRALE

Les outils diagnostiques du mélanome cutané

Diagnosis tools for cutaneous melanoma

P. Guitera-Rovela,b,∗, M.-E. Vestergaarda

a The Sydney Melanoma Diagnostic Centre and Department of Dermatology, Royal PrinceAlfred Hospital, Sydney, New South Wales, Australieb CNRS UMR168, laboratoire de physicochimie, l’institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75248 Paris,France

Disponible sur Internet le 25 novembre 2008

MOTS CLÉSDiagnostic ;Mélanome ;Imagerie ;Photographie ;Dermoscopie

RésuméIntroduction. — Depuis une dizaine d’années, de nombreux nouveaux outils ont été développéspour améliorer le diagnostic clinique du mélanome cutané.Objectifs. — Recenser les outils diagnostiques du mélanome cutané et revoir les résultatspubliés, pour juger l’intérêt de ces outils en pratique courante.Méthodes. — Recherche de multiples bases de données de 1987 à 2007 et classification despublications en niveau de preuve selon The Australian Cancer Network.Résultats. — La dermoscopie a démontré son intérêt avec une sensibilité et une spécificitésupérieures à l’examen à l’œil nu d’après une méta-analyse de neuf études de niveau 2.La surveillance de lésions atypiques par photographies dermoscopiques permet la détectionde mélanomes n’ayant aucun critère dermoscopique de mélanome, selon quatre études deniveau 2. Les photographies corps entier (PCE), proposées généralement aux patients à hautrisque, semblent avoir le même intérêt avec en plus l’avantage d’aider le patient à uneautosurveillance. Les photographies dermoscopiques avec diagnostic assisté par l’ordinateursemblent pouvoir atteindre les capacités d’un expert, mais peu d’études ont été réalisées dansun contexte clinique. Les méthodes optiques sont en cours de développement et prometteuses.Donnant des informations in vivo proches de celles obtenues en anatomopathologie, elles pour-raient éviter des exérèses inutiles et permettre un meilleur contrôle des marges d’exérèse.

Elles seront sans doute placées en seconde ligne après le dépistage des lésions suspectes,lequel restera d’actualité car, quels que soient nos outils, l’examen clinique et l’anamnèseseront toujours primordiaux.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : pascale@guitera.com (P. Guitera-Rovel).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.10.002

Les outils diagnostiques du mélan

KEYWORDSDiagnosis;Melanoma;Imagery;Photography;Dermoscopy

improved control of excision margins. They will doubtless be used as a second-line method afterclinical detection of suspect lesions and history-taking, which will continue to be primordialregardless of the other tools available.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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D’après le canadien Gregory Brian, les dermatologues en2020 seront une espèce en voie de disparition, appauvrie etconfinée dans une cave sombre où leurs activités se limi-teront à interpréter des images transmises par le réseaude médecins généralistes [1]. Si cette vision provocatricefait sourire, il est vrai qu’une révolution technologique esten marche. Depuis une dizaine d’années, de très nombreuxet nouveaux outils ont été proposés, en particulier pour lediagnostic clinique du mélanome cutané.

L’objectif de cette revue est de recenser les outils diag-nostiques du mélanome cutané et de revoir les résultatspubliés, pour juger l’intérêt de ces outils en pratique cou-rante.

Indiscutablement, la dermoscopie et la surveillance parphotographies dermoscopiques sont plus efficaces que lediagnostic fait à l’œil nu. L’utilité des photographies corpsentier (PCE), surtout pour les patients ayant de multipleslésions, est intuitive et maintenant corroborée par derécentes données. De nombreux instruments destinés à undiagnostic automatisé du mélanome, à partir de différentstypes d’analyse d’images, sont en cours de développement ;leur utilité en pratique courante reste à préciser. Les micro-scopes visant à donner des informations in vivo proches decelles obtenues en anatomopathologie pourraient permettred’éviter des exérèses inutiles et un meilleur contrôle desmarges d’exérèse. Ils seront sans doute placés en secondeligne après le dépistage des lésions suspectes, lequel resterad’actualité.

Méthodes® ® ®

Les bases de données Pubmed , Medline , Cochrane ,

Embase®, Clinical Evidence® et CINAHL® ont été interro-gées de 1987 à 2007, avec les mots clés suivants, seulset combinés : nevus pigmented, nevus, melanoma, skinneoplasm, sensitivity, specificity, diagnostic test, digital

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maging, images processing, computer assisted, computeriagnosis, automated diagnosis, neural network, automaticlassifier, naked eye examination. Cette recherche a étéournie par The Australian Cancer Network et par le Natio-al Health and Medical Research Council (NHMRC). Puis, lesrticles ont été classifiés en quatre catégories :niveau 1 : revue systématique d’études de niveau 2 ;niveau 2 : étude randomisée contrôlée de l’exactituded’un test diagnostique avec comparaison indépendante,en insu, avec un standard de référence validé, parmi despatients consécutifs ayant une présentation clinique défi-nie ;niveau 3 : ne satisfaisant pas à tous les critères du niveau2 et différent du niveau 4 ;niveau 4 : série de cas sans contrôles, ni standard de réfé-rence.

xamen à l’œil nu

l reste le moyen de dépistage le plus aisé pour les patientst les personnels de santé non experts. La méthode classiquesymétrie, bords irréguliers, couleurs multiples inhomo-ènes, diamètre supérieur à 6 mm (ABCD) a maintenant un, pour évolution de la taille, des contours, des couleursu des symptômes (prurit, saignement. . .). L’identification’un mélanome par l’examen clinique reste cependant dif-cile pour les mélanomes in situ, de petite taille, pour lesormes nodulaires et achromiques. Le signe du « vilain petitanard » (une lésion sera considérée comme suspecte si ellest cliniquement différente des autres nævus du patient)ermet de fournir une information complémentaire au diag-

ome cutané 829

SummaryBackground. — A number of new tools have been developed in the last ten years to improve thediagnosis of cutaneous melanoma.Aims. — To review the value of diagnostic tools for cutaneous melanoma in a clinical setting.Methods. — Review of multiple databases from 1987 to 2007 and classification of publicationsin terms of level of evidence according to ‘‘The Australian Cancer Network’’.Results. — Dermoscopy has superior specificity and sensitivity to naked-eye examination accor-ding to a meta-analysis of nine level-2 studies. Sequential digital dermoscopic imaging alloweddetection of melanoma in the absence of dermoscopic evidence of melanoma in four level-2studies. Total body photography, generally performed for high-risk patients, seems to be equallyvaluable but has the additional advantage of allowing self-examination by patients themselves.Dermographic photographs with computer-assisted diagnosis of primary melanoma appear tohave equivalent diagnostic capacity to experts but very few studies have been performed in aclinical setting. Optical methods still under development yield in vivo information that is clo-sely correlated with histopathology data and may avoid unnecessary excision while providing

ostic.Enfin, l’examen par le patient lui-même permet

’améliorer le dépistage de facon significative, particuliè-ement des mélanomes les plus dangereux [2]. Il conviente former et enseigner au maximum les patients à cet

8 P. Guitera-Rovel, M.-E. Vestergaard

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xamen pour les amener à réagir en cas de nouvelle lésionu de lésion qui grandit.

ermoscopie

algré sa technologie sommaire, ce petit instrument utili-ant une lumière blanche et une loupe (généralement × 10u × 20) a révolutionné le diagnostic du mélanome. La méta-nalyse [3] des neuf études publiées [4—12] de niveau 2,émontre que la sensibilité pour le diagnostic du mélanomeutané avec un examen à l’œil nu est estimée à 71 % (IC5 % : 59—82) versus 90 % (IC 95 % : 80—95) avec la dermo-copie ; la spécificité est estimée à 81 % (IC 95 % : 48—95)ersus 90 % (IC 95 % : 57—98) respectivement. Dans des mainsxpertes [13] et dans celles de médecins généralistes [14,4]vec un enseignement minimal, la dermoscopie a prouvé sontilité en pratique courante : elle permet de diminuer leatio lésions bénignes/malignes enlevées et de diminuer leombre d’exérèses (de 15,6 à 9 %, dans l’étude de Carli etl.) [8,15].

Deux types de dermoscopes ont été mis sur le marché.es dermoscopes à immersion utilisent un liquide (huile,araffine, gel d’échographie ou antiseptiques non colorés)our éliminer la réflexion de la lumière par l’épiderme. Il’agit, par exemple, de DermatoscopeTM (Heine Ltd, Herr-ching, Allemagne) ; DermoGeniusTM (Linos, Allemagne) ;piscopeTM (Welch Allyn Inc. Skaneateles Falls, États-Unis).es seconds utilisent des filtres polarisés qui permettent’éviter l’application de liquide, comme DermliteTM (3Gen,LC, États-Unis). Les instruments à lumière polariséeonnent des images différentes, avec une meilleure visua-isation des vaisseaux mais pas des grains de millium. Ilaut noter que la plupart des atlas et toutes les méthodesalidées pour le diagnostic du mélanome cutané ont étééveloppées avec les dermoscopes à immersion.

Il a été proposé de facon consensuelle un diagnostic desésions cutanées en deux étapes :

différencier les lésions mélanocytaires de celles nonmélanocytaires ;différencier le mélanome des nævus et des lentigos [16].Pour cette seconde étape, de robustes méthodes ont étépubliées : ABCD [17], Menzies [18], sept points [19], ana-lyse des structures (pattern) [20]. Cette dernière estla plus utilisée par les experts, car elle se fonde surune impression générale en évitant les règles rigides desautres méthodes. Elle a aussi la meilleure spécificité maissemble peu fonctionnelle pour les non experts [21]. Lameilleure sensibilité revient à la méthode Menzies [18].La Fig. 1 résume la comparaison des sensibilités et spé-cificités de ces différentes méthodes, établies lors d’uneconférence de consensus ayant réuni 40 experts [17]. Del’opinion de l’auteur, les méthodes simplifiées avec unebonne sensibilité sont les meilleures à enseigner aux nonexperts pour un dépistage efficace.

Les références utiles pour apprendre la dermoscopie sont

istées [22—28]. On peut obtenir des conseils et discussionse cas en chargeant une photographie dermoscopique sure site web de la Société internationale de dermoscopie28]. En particulier, un algorithme japonais permet de clas-ifier les lésions mélanocytaires des paumes et des plantes.

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igure 1. Comparaison des sensibilités (en gris) et spécificitésen noir) des différentes méthodes établies lors de la conférencee consensus ayant réunis 40 experts [17].

a revue d’Argenziano et Soyer est un bon support pourevoir les différentes structures décrites en dermoscopie eteurs corrélations anatomopathologiques [29].

urveillance (monitoring) parhotographies dermoscopiques

’avènement de la photographie digitale a permis’utilisation des écrans d’ordinateurs pour compareres photographies dermoscopiques standardisées d’uneême lésion prises à différents moments : par exemple,ermaphot® ou Video Dermoscopy® (Heine Ltd, Herrsching,llemagne) ; DermoGenius PlusTM (Linos, Allemagne) ;ermlite FotoTM (3Gen, LLC, États-Unis) ; FotofinderTM

EDGE Systems Corp, États-Unis and Teachscreen GmbH,llemagne) ; MolemapTM (Nouvelle Zélande) ; EasyscanTM

Business Enterprise srl, Italie) ; NevoscopeTM (Translite,tats-Unis) ; DermacheckTM (D.C. srl, Italie).

On distingue le monitoring court (trois à quatre mois),urveillance ciblée, du monitoring à plus long terme (six12 mois), surveillance plus systématique. Le premier est

énéralement utilisé pour des lésions suspectes, mais nonodulaires. Toute lésion qui change en trois mois est excisée.’après Menzies et al. [30], cette méthode a une spécificitée 83 % (83 % des nævus ne changent pas dans ce laps deemps) et une sensibilité de 100 % (ce qui signifierait queous les mélanomes (sauf les lentigos malins) changent surne période de trois mois). Le monitoring à long terme estroposé pour des lésions atypiques, mais non suspectes. Ilaut alors distinguer les changements qui sont significatifse malignité, des changements qui peuvent advenir dans lesævus, en particulier quand le sujet est jeune. Kittler etl. [31] ont, les premiers, décrit ces changements significa-ifs : agrandissement, changement des contours et couleurs,égression et apparition des critères classiques du diagnostice mélanome en dermoscopie. Treize pour cent des nævus

uraient ce type de changements quand le sujet est âgée zéro à 20 ans, mais seulement 1,5 % pour les plus de0 ans [32]. Le monitoring long s’avère coûteux, car desentaines de lésions doivent être photographiées pour diag-ostiquer un mélanome (ratio lésions monitorées/mélanome

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Les outils diagnostiques du mélanome cutané

élevé à 233/1, [31] ; 870/1, [33] ; 389/1, [34] ; 1007/1 [35]),tandis que le monitoring court ne nécessite que l’examendes lésions suspectes (ratio lésions monitorées/mélanome à44/1, [30]).

En pratique courante, quatre études de niveau 2montrent que le monitoring permet la détection précocede mélanomes n’ayant aucun critère dermoscopique clas-sique de mélanome. Pour Menzies et al. [30], il s’agissaitde 100 % des mélanomes détectés (7/7, monitoring court) ;pour Robinson et al. [33], de 25 % des mélanomes détectés(1/4, monitoring long) ; pour Haenssle et al. [34], de 53 %des mélanomes détectés (18/34, longueur du monitoringvariable) ; pour Kittler et al. [36], de 62 % (21/34, monito-ring court) et 39 % (22/57, monitoring long). En particulier,l’étude de Haenssle est prospective et 34 % (18/53) desmélanomes ont été détectés uniquement grâce au monito-ring [34]. Dans les quatre études, la majorité des mélanomesdépistés ainsi étaient in situ.

Photographies corps entier

Plutôt que de photographier de très nombreuses lésions unepar une, les PCE permettent :• d’avoir une image de référence globale, pour dépister

des lésions nouvelles ou changeant imperceptiblement,et pour diminuer l’excision des lésions bénignes stables ;

• de faciliter l’autoexamen ;• de dépister non seulement les mélanomes mais aussi les

carcinomes.

L’avènement du digital a permis de stocker les photo-graphies sur des CD et d’avoir des logiciels pour « zoomer »sur une lésion d’intérêt : par exemple, DermassistTM

(Romedix, Israël) ; DermagraphixTM (Canfield Scientific,États-Unis) ; MolemapTM (Nouvelle Zélande). Deux systèmes :FotofinderTM et DermoGeniousTM peuvent comparer automa-tiquement deux photographies superposables du corps d’unpatient et souligner une lésion nouvelle ou changeante.

Dans l’étude de Feit et al. [37] reposant sur l’examensystématique des PCE par le patient et par un expert, 35 %des lésions biopsiées étaient des mélanomes, peu épais etsans critère clinique habituel des mélanomes et 32 % avaientété détectés par le patient. Cette étude demande confirma-tion mais elle semble corroborer l’opinion commune selonlaquelle les PCE peuvent être utiles, en particulier pour despatients ayant de nombreuses lésions.

Photographies dermoscopiques avecdiagnostic assisté par ordinateur

Le concept de telles machines repose sur la séquence :• l’acquisition d’images ;• la segmentation de la lésion du reste de la peau (cette

étape doit souvent être validée par l’homme) ;• l’extraction de données morphologiques, souvent fondées

sur les critères ABCD et dermoscopiques connus et conver-sion en données quantitatives numériques ;

• la classification de la lésion, grâce aux logiciels mathé-matiques ou réseaux neuronaux, en combinant lescaractères permettant le mieux de différentier les

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lésions bénignes du mélanome. Cette opération estréalisée grâce à un échantillon test, avec le diag-nostic histologique comme référence. Les résultatssont donc très difficiles à comparer entre différentesmachines car elles sont « entraînées » et testées surdes échantillons différents : par exemple, DermoGeniusUltraTM (Linos, Allemagne) ; Fotofinder DermaTM (EDGESystems Corp, États-Unis and Teachscreen GmbH, Alle-magne) ; Molemax IITM (Derma Instrument LP, Autriche) ;MicroDermTM (VisioMed, Allemagne) ; DB-MIPS SystemTM

(BIO MIPS engineering srl, Italie) ; NevusScanTM (Romedix,Israël) ; SolarscanTM (Polartechnics Limited, Australie) ;VideoCap100TM (DS Medgroup, Italie).

Deux instruments, SIAscopeTM (Astron Clinica, Angle-erre) et MelafindTM (Elestro-optical Sciences, Inc, États-nis), sont à part car les images sont acquises avecifférentes longueurs d’ondes. Ces images multispectralesermettent de visualiser les différents chromophores de laeau (collagène, hémoglobine, fibrine et bien sûr mélanine).

Une autre méthode d’acquisition consiste à utiliser desifférences d’impédance électrique dans la peau, commevec TS200MTM (TranScan Medical Ltd, Israël) [38].

Un diagnostic complètement assisté par la machine doittre testé dans un contexte clinique au moins égal ouupérieur au diagnostic humain, pour être intéressant enratique. Après avoir passé en revue la littérature, seulsrois instruments ont été directement comparés au diagnos-ic fait par l’être humain, avec un échantillon de patientsuffisamment grand pour juger de leur intérêt en pratiqueourante. Deux de ces instruments (TS200MTM et télé-pectrophotométrie) avaient une spécificité inférieure auxxperts [38,39]. Le troisième, DB-MIPS SystemTM (dans uneersion plus ancienne que celle commercialisée maintenant)vait une spécificité équivalente et une sensibilité qui ten-ait à être supérieure (mais de facon non significative) àrois dermatologues de Sienne, en Italie [40]. Ce dernier sys-ème pourrait être utile pour le dépistage, si ces résultatsont confirmés par de plus amples études prospectives.

De très nombreux articles ont été publiés sur l’efficacité’autres machines, mais en dehors du contexte clinique.B-MIPS SystemTM [41], SolarscanTM [42], MelafindTM[43] etotofinder DermaTM (dans une version plus ancienne queelle commercialisée maintenant [44]) semblent obtenir uneensibilité et une spécificité proches de celles des spécia-istes sur des séries d’images rétrospectives. Enfin, certainestudes sont basées sur la décision thérapeutique plutôt queur le diagnostic [45—47]. L’une des limites principales dees instruments est qu’ils ne semblent pas capables deifférencier les lésions mélanocytaires de celles non méla-ocytaires [48]. Finalement, il est difficile de faire un choixechnologique aujourd’hui tant que ces machines n’aurontas été comparées entre elles et à l’être humain, maislles joueront peut-être un rôle en pratique, notammentorsqu’un expert n’est pas disponible.

éthodes optiques

lles permettent d’approcher le diagnostic anatomopatho-ogique in vivo, réalisant des « biopsies optiques ». Elleseraient utiles, non seulement pour le diagnostic mais aussi

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our déterminer les marges avant ou pendant la chirurgiet pour vérifier l’efficacité des traitements non chirurgicauxen particulier pour les carcinomes et mélanomes in situ).

On peut citer la microscopie confocale in vivo en réflec-ivité, la microscopie multiphoton [49], la tomographie enohérence optique (OCT) [50], la microscopie confocaleaman [51,52], l’imagerie infrarouge, multispectrale, 3D,

a spectroscopie en réflectivité diffuse, la spectroscopien fluorescence. Lire le travail de Kollias et al. pour uneevue technique de ces méthodes [53]. Toutes sont en course développement ; elles n’ont pour la plupart pas encore’instrument industrialisé, et ne présentent, par consé-uent, aucune donnée permettant d’extrapoler leur rôle enratique clinique.

a microscopie confocale in vivon réflectivité

eule la microscopie confocale in vivo en réflectivité est suf-samment avancée pour avoir une machine commercialiséeVivascope, Lucid, Henrietta NY, États-Unis) et un intérêt cli-ique rapporté : celui de diminuer les exérèses inutiles avecne spécificité double de la dermoscopie. La technique estimple : une bague métallique adhésive est appliquée sur laeau, puis la tête du microscope articulée est fichée dans laague, pour minimiser les mouvements et faciliter la miseu point. Un faisceau laser 820 nm à très faible puissancest envoyé sur un point précis de la peau. La lumière estenvoyée par les différentes structures de la peau et parti-ulièrement par la mélanine, qui apparaît très brillante. Uniaphragme, placé juste devant le détecteur, permet d’avoirne résolution latérale de l’ordre de deux microns, puisn scanner permet l’acquisition d’une image de 8 mm surmm. Une coupe horizontale, avec une résolution cellulairest obtenue mais uniquement jusqu’au derme papillaireenviron 0,2 mm de profondeur). Cette limite de pénétra-ion n’est pas rédhibitoire pour le diagnostic du mélanome,ar la majorité des critères diagnostiques sont trouvés à laonction dermoépidermique. La sémiologie confocale a étéécrite [54], des corrélations dermoscopiques établies [55],ne méthode diagnostique (composée de six critères) testée56] et appliquée à des lésions melanocytiques qui avaientté sélectionnées par des experts pour être enlevées. Poures lésions suspectes, la sensibilité de cette méthode estgale à la dermoscopie et sa spécificité double. De plus,our les lésions peu pigmentées qui sont un défi diagnos-ique, cette méthode est encore plus performante [57]. Deombreux espoirs sont maintenant placés dans la micro-copie multiphoton, qui peut utiliser différentes longueurs’onde et un signal non seulement en réflectivité, maisussi en fluorescence [58]. À l’avenir, cette technique pour-ait même obtenir des résultats au-delà des limitations de’anatomopathologie.

onclusion

es développements récents de la dermoscopie et de la pho-ographie digitale (corps entiers ou monitoring) permettentne aide quotidienne au cabinet. Les méthodes optiqueseront sans doute réservées dans un premier temps auxentres spécialisés, mais la télédermatologie devrait les

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P. Guitera-Rovel, M.-E. Vestergaard

endre accessibles à tous les praticiens et favoriser les dis-ussions d’experts. Enfin, les nouvelles méthodes d’imagerieevraient permettre dans un avenir proche d’affiner les cri-ères diagnostiques et pronostiques du mélanome cutanéu-delà des limitations de l’anatomopathologie, pour amé-iorer la survie des patients.

Remerciements à Michelle Avramidis pour la rechercheibliographique ; à la Fédération nationale des centres deutte contre le cancer et la Fondation de France pour leurourse de recherche.

onflits d’intérêts

es auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt avec desrmes pharmaceutiques ni avec des sociétés fabriquant ouommercialisant les matériels décrits dans cet article.

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