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BURKINA FAlOUNIVERIITE DE OUAGADOUGOU
(i r 1 r 11
1 •.. ~. .i '"
..........
LES PRœOlUES DE L'El8#tNT ERIIILIEU HOSPITALIER PEDIltTRIQUE
DE OUlt6ltDOU60U (BURKINA. FASO)
THESE:
prteentte et soutenue publklt*nent le 22 Février 1997
P..LaulnaDAO
Interne dM H6p1tauxN6 le 29 Septembre 1968 è DiOnta" (Burklna--Faso)
Pour l'obtnion du DOCTORAT en MEDECINE(DipI6me d'ETAT)
DI.............:Prof. eg. Alphonse SAWAOOGO
Co-cIIrecteur:Dr'ssaSANOU
JURY:Pr••ldentProf. Hilaire TlENDREBEOGO
MemIna:Prof. &g. Alphonse SAWADOGODr RabIou CISSEDr Alain ZOUBGA
.c,
UNIVERSITE GE OUAG.4DOUGOU
Faculté des ::':::ciences dG ia San~:é..:'; C' ~••..:J.û.
Vice-Doyen Chargé des Affaires Acadér,"1iques(V.D.A.) et Directeur de la Section. Pharmacie
Vice-Doyen à la Recherche età 1& VuigariséUon (V.D.R.)
Din:::cteur des Stages de laSection Médc:ine
Directeur des Stages de laSection Pharr:lacie
Coordonnateur C.E.S. dG Chirurgie
.<"
Secrétaire Principal
Chef des Serv:ces Administratif,Financier et Comptable (CSAFC)
Conservateur de la Biblicthèque
Chef de la Sc:..:ladté
Thèse de Doctorat d'Ëtat en Médecine
====..:===:.======
Pro R. B. SO:JDF(E
Pro Ag. 1. r:'. GUISSOU
Pro An. B. KONE
Pro Ag. R. K. OUEDAOGO
OrM. SAWADOGO
Pro A.. Sl\NOU
Mr Gérard ILBOUDO
Mr. Harouna TATIETA
Mr Salif y ADA
Mme KC':/iùtou ZERBO
Février 1907
;....;:::::===-======
Jean
Blaise
KABORE
SO!~00
LISTE DES ENSEIGNANTS DE.LA F.S.S
Neurologie
Santé Publique
Jean TESTA Epidémiologie-Parasitologie
Maîtres-Assi:':tants assc.ciés
Rachid BOUAKAZ ;.~2:iadies infBclieuses
Assistants a:~:30ciés
Magali
Mé<îtres Assi.:',tants
CLOES ULB
Lady Kadidiatou TRAORE
Mamadou SAWADOGO
Jean LANh:OANDE
Issa SANOU
Ludovic l'AM
Adsrna LENGANI
Omar TRAORE N° 1
Si Simon TRAORE
Adc;rna TRAORE
Abdouiaye TRAORE
f<ampadilemba OUC3A
Pige Daniel iLBOUDO
Thèse de Doctorat d'État en Méaeclne
Parasitologie
Biochimie
Gynécologie-Obstétrique
Pédiatrie
Pédiatrie
Néphrologie
Chirurgie
Chirurgie Générale
Dermatologie-Vénérologie
Santé Publique
Oto-Rhino-LarY~lgologie
Gastro-entérologie
Février 1997
---'---~'-".:=-========= =======-=====LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA F.S.S
Albert
Darnan
Arouna
WAlv,DAOGO
SANO
OUEDRAOGO
Chirurgie
Chirurgie Générale
Psychiatrie
Assistants Chefs de cliniques
Saphar
Philippe
T. Christian
Madi
Nicole
Dora
Hamadé
Joachim
Alexis
HIEr~ Chirurgie-Urologie
ZOURE Gynécologie-Obstétrique
SANOU (in mémoriam) Oto-Rhino-Laryngologie'
KABF.zE Oto-Rhino-Laryngologie
KYELEM ivialadies infectieuses
SERh!lE (in mémoriam) Cardiologie
OUEJRAOGO Anesthésie-RéanimationPhysiologie
SANûU Anesthésie-Réanimation'Physi,Ologic '
ROUAMBA Anosthésie-HéanimationPhysiologie
Gana Jean Gabriel OUA\,iGO ' Psychiatrie
Michel
Seydou
Raphaël
Théophile N.
/\KOTIONGA Gynécologie-Obstétrique
KONc Neurochirurgie
.. SANOU (in mémoriam) Pneumo-phtisiologie
TAPSOBA Biophysique
OUiIlar TRACRE n° 2 (in rnémoriarn) Radiologie
y Abel BArV10UNI F~adiologie
These de Doctorat j'État en Méd,;cine Février 1987
==..=.==============LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FS.S
Alain
TIléoprdle
Rabiou
Slami
Rigobert·
Patrice
Maïrnouna
Timothée
Boubakar
Georges Alfred
Alain Z.
André K.
Robert G.
BOUGrv1A
COMPAORE
CISSE
DAO
THlüMBIANO
ZABsof\JRE
DAOiOUATTARA
I<AM30U
TOUF<E
KI-ZERBO
ZOUBGA
SAM)\OOULOUGOU
ZOUNGRANA
Gastro-E.ntérologie
Chirurgie
Radiologie
Gynécologie-Obstétrique
Maladies infectieuses
Cardiologie
U~o-Rhino-Laryngologje
Cllirurgie
Gynécologi8-0bstétrique '
tviaiadies infectieuses
~Jneumo-phtisiolûdie
Cardiologie
l:Jnysiologie
Lassina
Idrissa
SANGARE
SANCU
Sactérioiogie-Vir9logie,
Bactériologie-Virologie
Rasmata OUEDRAOGOITRAORE Bactériologie-Virologie
Hamuna SANON Hématologie-Immunologie
Thèse de Doctorat :.'Ëtat en Médecine Février 1907
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA F.S.S
Ff-\CULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES fr.A.S.T.}
Profes,/:è!urs Titu~;:1ires
Alfred S.
Akry
Sita
GuyVenance
Laya
Laou Bernard
TRAORE
CCULlBAlY
GUiNl<O
OUEDRAOGO
1' A!\'" , . )[\n. il (ln· memoriam
Immunologie
Mathématiques
Botanique-Biologie Végétale
Chimie Minérale
Physiologie-Biologie cellulaire
Chimie
Môîtref de Conféronces
BOL:kari Jean
François
Didier
Patoin Albert
LEGi\IA
ZOUGlV10RE
ZONGO
OUEDRAOGO
Cilimie-Physique Générale
Physique
Génétique
Zoolog:e
\;V.
Léonide
Adama
iv1arcei
Longin
GUENDA
TRAORE
SABA
BOl\H(iAN
SOME
Zoologie
Biologie cellulaire
Chimie OrgÇlnique
Iii/athématiques et Statistiques
rJiathématiques et St~1tistiques
Gomtibo Jean-Baptiste Q'JEDRAOGO Fhysique
Aboubal-zary SEYNOU Statistiques
Thèse de Doctorat c'Ëtat en Médecine Février 1997
Philippe
N1akido Bertin
Jeanne
Raymond
Gustave
Jean
SAN!<ARA
. QUEDRAOGO
MILLOGO
BELEMTOUGOURI
KABHE
KOUUOIATY
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA F.S.S
Cryptogamie-Phyto-Pharmac:e
Génétique
T.P. Biologie cellulaire
T.P. Biologie cellulaire
Siologie
Physique
Apolinaire S.AYALA (in mémoriam) Physiologie
FACULTE DE:,) SCIENCES ECONOMiqUES ET DE GESTiON (F.A.3.E.G.)
~,~aÎtre~~,"Assistarrf$
Tibo Hervé !<ABORE
j\ssist;::nts
rVlamadou BOLY
"::conomie-Gestion
Gestion
!=~CIJ' "f!;'; Dr:; "'001-( E_T ~CIE!\rCE~ P',-'; IT~-,I!!::S (F D S P}, " 1__ _ . ): .. '-r' i \', _ t "" ..,' _P13 .......;) Ji ,,,A' :.,.. ~ .. ",.{ii.,J f_ _,. .. .'.
f\ssist2'.'1ts
Jean Claude TAITA Droit
Joachim TANI<OANO informatique
Thèse de Doctorut d'Etat en Médoclne Février 1997
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA F.S.S
Dr Virginie TAPSOBA
Dr Boukari Joseph OUANDAOGO
Dr R Joseph. KABORE
Dr Saïdou Bernard OUEDRAOGO
Dr Raphaël DAKOURE
Dr Bruno
M.
Dr Michel
M.
Dr Nicole
Dr AnnE:tte
Dr Bréhima
Dr Adama
Dr Sidil"Î
Dr Badioré
Dr Tométo
Dr Alasane
Dr André
Dr ..6.rcadius
Dr Bindi
Mme
M. Paul-Marie
Dr Vincent
ELOlA
GUillERET
SOMBIE
DAHGU (in mémoriam)
PARQUET
OUEDRAOGO
OIAvVARA
THIOMBIANO
TRAORE
OUATTARi'\
I<ALOULE
SICKO
OUEDRAOGO
OUEDRAOGO
OUOSA
r'lenr!elte BAKRY
ILBOJDO
OUEDRAOGO
Ophtalmologie '
Cardiologie
Gynécologie-Obstétrique
Radiologie '
Anatomie-Chirurgie
Anesthésie-Réanimation
Hydrologie
Planification
Hydrologie
Dermatologie
Stomatologie
Bromologie
Législation ~-ndrmaceutique
Galénique
Galénique,
Médecine du trÈlvail
Anatomie
Nutrition
Pharmacie vétérinaire
Pharmacie Galénique
Psychologie
Anglais
Médecine du Travail
, Thèse de Doctorat d'État en Médecine Février 1997
====;;;::===._===================-LISTE DES ENSEIGNANTS DE L(... F.S.S
J'....U.P.r.-~.LF.
Pr Lamine DIAI-<ATE' Hématologie (Dakar)
Pr Abibou SAMB Bactério-virologie (Dakar)
Pi José Marie AFOUTOU Histologie-Embryologie (Dakar)
Pr Makhtar WACE Bibliographie (Dakar)
Pr Babakar FAYE Pharmacologie (Dakar)
Pr M.KA. EDEE' Biophysique (Lomé)
Pr p.,g. MbaYEltig NDIP"YE-NIANG Physiologie (Dakar)
Pi Ag. R. DARBOUX Histologie-Embryologie (Bénin)
Pr Emmanuel BASSENE Pharmacognosie (Dakar)
Pr Ag. Mamadou BADIANE Chimie thérapoutique ((Dakar)
Pr Ag. Doudo'-! THIP.r·J! Hématologie (Dakar)
Thèse de Doctor;;,"( d'État en Mèc,ocine Février 199'
O.M.S.
Pr Artilur
Pr Jeé:n-Marie
Pr P,uguste
N'GOLET
I<ANGA
KADIO
LISTE DES ENSEIGNANTS DE L/\ F.S.S
Anatomie pathologie (8ïazzâville)
Dermatologie (Abidjan)
Maladies infectieuses et
parasitaires (J\bidjan)
Dr Jean Jacqu3s BERJüN
Dr Frédéric· GALLEY
Dr Moussa TRAORE
Histolcgie-Embryologie (Crétéil)
Anatomje pathologique (Lille)
Neurologie (Bamako)
MISSIO\1. FR/~,NCPJSE DE COOPER,c,ThON
Pr Etienne
PrJacques
Pr Henri
Pr Denis
Pr M.
Pr Jean-Pierre
Dr Martin
FROGE
SANTINl
MOURAY
WOUESSI DJEWE
BOIRON
BOCQUET
DUPONT-CLEMENT
Médecine Légale (Tours)
Anatomie (Tours)
Biochimie (Tours)
Pharmacie Galénique (Paris)
Physiologie
Hygiène hospitalière (Nice).
Médecine Légale (Limoges)
r,n!SSlC\1 DE L'Ut,!iVERSITE LiBF~E or::: BRUXELLES {U.L.B.}
Pr Marc
PrV.
VANDAME'
Ivl0ES
Chimie Anaiytique-Biophysique
Galénique
Thes(: de Doctorat J'État en Méo0Gine Février 1997
MI~.M10RIAM)
Tu continues cie me guidc}r par J'éducation et les conseils que tu m'as donnés:
Ce travail est .:5.' fruit de tes efforts. Repose en paix.
Ce [ravail est 10 fruit de ton' courage et cie ies sacrifices. Puisse t-if t'honorer ct
te témoignerrna profonde reconnaissance et mon affection. Repose eo paix.
Tu as conse/lt! pour moi des sacrifices énormes, témoignant d'un amour
rnaternel sans faif/e. Trou'.le ici l'expresdon de ma profonde gratitude et de mon
affection. Je t'aime, maman.
TouLa ma reccnr,aissancu et mon Mfoction. eO,Dose en paix.
Tou.'::: ma reconnaissance et mon affection.
Tout mon atte.~hement{(atome!. ,r::::.:ostons sclie/cires.
Tu {n'as conS"~ii7Jmentso,Jl'Gnu; profonde afi'ection.
Tu 8S pour :âlOi un gr&~~JcJ anli, auprès duc~ucl rai beaucoLfp appris. J'ai été
beaucou;:; inspIra par ton courage et ton ~""":;~~'''-'I'~,'''. Abdou, accepte ce n10destb
travaii oui est (Lc;iaIement t~ell. Rep'ose 8r'~i ...
VOJlà pîès de \l1rlgt ans qUE: r)ous luttons ens8mb~e. Trouve'ici IJ?)(pre~sionde
rna profonde af.\3ction.
Séni ~"~oanda, CI.:Jcteur Dieuclonn(~ Sanf,arEl, Docteur fVlathieu Bougma, Docteur
'\lorh~ C'o.ura nri'.....1,·~ur ~o·;il'"\""I'''''on ~i,..é!··y,~~ r~oC~·~:-'L''I'" '-''''''''no~{i D'·lm:"~~"·I~lgar Doct{:')l~r1 .............. '. Vi, ~'...,vl,.\.J ~ VAl':...... ~ • \...,i.iU.&Q, LJ '-'""" H .6U. i., J' .~..;,) l " ..." {
J Diontilc j Docteur S:àidou Ouédrac)go; Docteur Charles ~3élClo
f\lorn soit ~oué) vous protège.
r\l1onsïcur le 1- ,'o'iesseur ;'-Jilaire Tiendr6béoso
Professeur titulaire de p;ioumo-phtisiofogie à /a Faculté des Sciences de /a
Santé
,Cher maître, c'est un graild honneur quo vous nous faites en acceptant, malgré
vos rnultip!es Ciccupa~ions, de présider le jury da notre thèse.
Nous avons cu la chance et le privilège de bénéficier de votre enseignement
de qualité tant théorique que pratique et nous avons été profo,ndément marqué
par votre moc.~,sti8 et vos grandes qua;ités humaines et sci8i~qiques.
NOU3 vous pricns, cher md7~re, d'accepter nos 3incères remerciements.
Monsieur ie professeur ~:'igrégéAlphonse Sil\'\lâdogo
MaTtre de corJ:)iCnce de pédiatrie à fa FacuHé etes Sciences de /a Santé
Chef du seNies de pédiatrie du Centre f-fospitaiier National Yalgado Ouédraogo
Cher maître, nous somn.... 8s très sensÎ;:,;!e t l':lonneur que vous nous avez fait
en '-.cceptant :nalgré vos lourdes tâches de diriger ce travail. Cela fait plusieurs
années que nous 8;Jpr8(lOnS à·. vos' côtés, ct nous avons pu apprécier vos
grandes quaL .JS scientifk:;ues et humaines, vc~.,:;, amour pour les enfants, votre
gmnde mode::.;je et votre haine de la mjsèr\~ ct de ia souffrance, toutos choses
qui forcent l'é.:idmiratiolî. Cher maître, soyez assuré que nous n'oublierons
janlais ies no:-::breux et bons conseils C;--lé VO~lS nous avez donnes. Nous veus
p:-ions d'acce>ter nos sincères remerciements; nous resterons toujours à votre
liT (:,Q-DIllliCTf:UR
rvla7tre-assistê/7t chef de clinique de pédiatrie à la Faculté des Sciences ,de la
Sar;té
Ch8r l'naître,: \;OUS nous ,:3.\I9Z fait un grand t'tonneur en acceptant, rnalgr0 vos
rrluldpie~ occu~Jatiorls de diriger ce travaH. !\lous avons beaucoup appris à vos
côtés, tant sur le plan médical quo dans le dOrTiaine de IJilTformatique. Nous
avons égalelTient pu apprécier votre grarlde rnode~deJ votre disponibilité
corlstante et V()S grandes qualités scieiltifiques et humaines qui font de vous un
hon-:n18 positivement apprécié par tous. f\lous vous prions, cher n18itre, de1
trouver ici l'expression de; notre profonde gratitude et de notre adrniration.
r\liori~ieur le ~~,octeur Ra:)!ou Cissé
,fJ,ss'istant-che/ de c/ù7iqUE; de radiologie à la [=éiculté des' ScierJces de ia Santé
Cher rTlaître, c'est un grand rl0nneur vous nous' faîtes en acceptant malgré
vos multiples ()ccupations, de juger ce travé1iL Nous avons pu vous ~j·.;iJroctlor à
plusieurs reprises et nous avons apprécié votre grand esprit de co1!aboratlorl,
votre rnodestie et votre rigueur scieilti'fique. Cher maître, nous vous prions
d'accepter nos vifs ~::imerciements.
Zoubga
Assistant-cheF de cliniquE) de pn~umu-plltisj%gje à ia Facuité d~s Sciences de
fa S'anté
Cher maître, rlOUS somn18S très sensibles à l'honneur que vous nous faites en
acceptant, méJigré vos rrtuitiples occL;patio~lS, d'effectuer un aussÎo
long trajet
pour venîr JUGer ce travail. Nous vous ,prions, cher maître, d'accepter r10S
sincères remE:rcïemerlts.
A le.. F.E.R.A.~.
Ce travail a élé possible grâce à une subvention de la F.E.R.AI. (Fondâtion
pour l'Education et la Recherche en Ai/argologie et Immunologie) dont le siège
est à Lausanne en Suisse. Nous tenons à remercier sincèrement la F.E.R.AI.
pour son soutien.
A Ir: firme GL\XO Suisse
Qui a fourni à titre gracieux des antibiotiques pour· traiter les malades entrant
dans cette étude. Nous les remercions de ce soutien précieux.
A rnonsieur Docteur ,J.ichaël Reinhardt
Vous êtes l'un des initiat8urs de ce travail dans lequel vous vous êtes investis
sur '~ous Jes p;,:ms. Profonde reconnaissance.
A mes chers ma1t~es: Profe,sseur agrés'~ .:/};.:phonse Saw~dogo, Docteur
lss~: SanoLl, [ .. acteur Lll;~~ovic Kmn
Profonde graLude
A rf,e::; collèg_;es Docteur Fla Koueta et LI.()ctct!r Sciange Ouédraogo
Ce travail est 1.) vôtre
A ~:..iU3 ies m(;.:jecins du service de p6diatr: t;; du CH~~··YO
A tous ~,es in:itmiers ct t;r{~rmière~du serv1ce de pédiatrie du CI-H'J-YO
Au personnc1 du servie;:; de radio!û~ie et du laboratoire de biologie du
CH1'J-YO'
A tous ceu:~ qui d'UL:~ manière ou C:'UI10 autre, ·ont contr~bué il la
réa1!.sation de GG travail
;~i:-IN-SS: Centre Hospitalier National Souro Sanou
CHN-YO: Centre Hospitalier National Yalgado Ouédraogo
CHU: Centre Hospitalier Universitaire
GB: Globules Blancs
=lZA: Infection RespÎmtoire Aiguë
OMA: Otite, Moyenne Aiguë
OMS: Organisation Mon(~:"~c de la Santé
JRL: Oto-Rhino-Latyngologic
.::.E.V.: Programme Elargi de Vaccination
YI.H.: Virus de l'Immunocléflcicnce Humaine
vs: Vitesse de Scdiment~tion globulaire
\'SH1: Vitesse de Sédimentation globulaire à la 1"r" heure
PAGES
INTRODUCTL)N 1
PREMIERE P/\RTIE: GE\!ERALlTES 3
1.1. PNEUMOfllE CHEZ L'ENFANT AGE DE 2 MOIS A 5 ANS 3
1.2. PNEUMC. nE DU NOURRISSON DE iVIOE\~S DE 2 MOIS 3
2 Q '-E"JI-nIQ" '-' . 4• _.::.;, j~,~. ~-','~ ....••.••.......•••••••••••••.•.••••..••••..•.• ••.••••••.••••.••.••••••••.•••••••••••••••••••• -.
2.1. iNFECTIC :.,1 RESPIR}\TOIRE AlGUE 4
2.2. PNEUMO~liES : ~ 4
3 EP!nr=~:flliQI 0'-;;11:: 50_ ' tl--' !",'c,.j;:i. -L...1- :",·,_..~,,:,UJ~ \0 .
3.1. iMPORTP,j\!CE DE LA PNEUI\l10Ni;:: 5" ,
3.2. AGENTS i;\IFECTIEUX 5
3.3. ,L\GE : 5
3.4. F/-\CTI=Ur-~.s CLiMArCiUES ET SAiSONN!E.RS 6
3.5. TERRAIN , ': ,6
. .
3.6. C:;\CTEUF:3 ENV!RONNEMENtAUX 6
4. ~~~~-!:::::::!"""""""""""""""""""""""" ••• •••••••••••••••••••• ·~ ••••••••••••••••••• 7 \
4.1. TRANSr\r! SSIOÎ\,l 7
4.2. ~\~OYEÎ\.I~) DE DEFEt'\~~SE DE L'APPi\REIL RESPiRATOIRE ?
4.3. DE\iELOF)PEMEN-r [JE LJINFEC-riOI\l PULI\/lONAIRE · 8
.=.:::.:.=~~~;::..'~,~•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••J••••••••••••••••••••••••• 8
5.1. SYMPTC\/ll\TOLOGjE CLINIQUE 8
5.1.1. SIGNE~3 GENt:RAUX : .- 8.' .
5.1.2. SIGN RESPIRA~TOIRES :.. 8
5.1.3. TA8LE/~·\UX TROr\/~~:JEURS ~ ~ 9
5.2. EXA~~~Ef\;·3 COf\/lPLE:f\/iENT/\IRES 9
5.2. ~1. EY~rV1E~\j RADI0LOGIQUE ~ ·..9
5.2.2. HEMOC·;RAMfJ1E 10
5.2. GAZ 0:,-, SANG :10< •
i
5.2.4-. DIP~Gf\JC)STIC M!CROBIOLOGIQUE i••••••••••••••••••••••••••••••• 10
6. :;~~~~:::!::•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 11
6.1. -rRAITErv'l~=f\Jl- ~~yi\l1F~1-Oi\/jl~TiQUE 11 _
6.2. TR.I\ITEP\.<ëNT t\NTn=~:11:C}TIQlJE 12
DEJXIErv1E F,.l.RTiE: NC-:RE ETUDE
1 ~':~,'rd'Jrc r.ll ("'>RC\Oj i·:"nE ". . 13.. ]~ L\.t:..i.:::.,.-Y-l- ~..-:__.:.,~'! .'~.J"""''-'-'''lJl:__ •••• : ••••••••••••••••••••••••••••••• " ••••••••••••••••••••••••••••••••••
2. D B.lECIlE:) D..E-L~TUJ1E 14
2.1. OBJECT,'::: GEf\JFR./'.,L .' 14
2.2. OB.JECT'.:=S SPEClf::.îQUES.... J.•....••..••..••..•••....•••.... ,•.••.•..••..••••••...•.•.•... 14
3. MPŒEBlE1•.~B~-IJ:i.:Ctl).Es. : 15
,3.1. CA.DRE DF L·ETUDE: 15
3.1.1. GENTEE HOSPIT/\LlER NATIONAL YALGADO OUEDRAOGO 15
3.1.2. SERVICE DE PEDL.;TRIE : 16è
3.1.2.1. Strur.> ..:;-8 16
3. '1.2.2. Persc1nel , 16
3.1.2.3. ~/1ala0.?s ~·17
3.2, METHOC'JLOCIE 18
3.2.1. CRITE;:::',ES D'INCLUSIOÎ\l :18
3.2.2. CRITEF\.ES D'EXC:_USIO!\l ' 18
3.2.3. COLLECTE DES DCr·.jf\jEES ' 18
3.2.3.1. Donn~"'es généraies 19
3.2.3.2. Cond!ite ciiniqllr~ 19
3.2.3.3. Concuite paracii,'iique 20
3.2.3.4. Evolu'ion : 2·j
3.2.3.5. Définj)ons opérc:lonnelles :..21
3.2.4. TRAITbJlENT DE~: OONNEES : 25
Llo. ~~~~:..:..~ ...................................................•....•...............•...................26
4.1. /~\SPECT~::;u EPIDEMJCH OGlqUES · 26
4.1.1. PREVP\LENCE ~ :.:.26T
4.1.2. REPARTITION MEf\lSUELLE T••••••••••••••••••••••••••••••••••26
4.1.3. REPAR~rITION SELON LE SEXE , 28
4·.1. LL REPAR-{-rrION SELON L'AGE 20
4.1.5. REPARTITIOf'J PJ\R GROUPE D'AGE ET PAR SEXE 29
4.1.6. ?ROVEf\iANCE DE~3 MALADES :?O '4.1.7. S-rRUC-CURE D'OR!GINE DES fV!l\L?,DES 32
4.1.8. REPAR-CiTION SELON LA PROr=ESS!Of'J DES PARI.=l\j-rs 32
4.1.9. STATU-:- VACCIf\lAL DES MALADES :.' 3L~
4 2 1\ ~r,)r-c-r: """1 JN'QUl:·"lf"'lo. r 35'. .'~"".)~'~:: 1 ~,!... \..., ,_ a ~ ,~7':. ::> ~ .
4.2.1. ANAMNE:SE :.3b
4.2.1.1. Notior; de consultJtron antériel.~rG : 35'.
4.2.1.2. Presc(iption médicamenteuse 35
4 r A 3 D :: 1 "i: '.t, l' ."...,j,' . 3r::..L. 1. . e al (.i ;lospila Isc~lon : :)
4.2.2. SIGNES GENERALJX 36
4.2.3. SIGNES RESPlRp\-COIRES 37 .
4.2.3.1. TOlJX 37
4.2.2;..2. Dyspn(;~e avec siones de lutte respiratoir(~ 38;
4.2.3.3. Cvanc!~3e............................. . ~ ~3ô
4.2.3.L'r. P·,nom;'L1ies palpat()~res · : : ' 39
4.2.3.5. Anom:'!ies d(~ la pe(cussion · i •••••••••••••••••••••••• 39
4.2.3.6. 1tJ..nomz~lies auscu;·~atoires 40
4.2.4. INFEC-CiONS RESfJiRATOIRES AIGUES BASSES ASSOC1EES 41
4.2. INFECT~Of\JS RES~~~RATOIRES ,l\IGUES I-V\UTES ASSOCIEES 4·1
4 ') 6 AiUTRE(-" ACFECTL;O- ~.. IS ASSOr"o'Cs-"c 42.t:...... ; 0" -, il ,'\1 ~ vi.::.Cv ~ .
4.3. AS?ECT~=: PARACUNlqUES .43
4.3.1. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE : .43
4.3.2. BiOLO("IE 45
4.3.:2.1 Hémc.:ramme 45
4.3.2.2. Hémcculture 46
4.3.2.3. Exarr,;"n bactério:ogique du liquide pleuré1L A6
4.3.2.4. Sérolc.gie V.I.H '· : 046
4 ~ A~p'-Cr: EV01 UT!:::'"" 47.:. -.,..... t:.:. ' " t- .. f t ~,:) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••," ••••••••
4.4.1. DUREE D'HOSPIT·~L1SATION 047
4.4.2. MODE DE SORTiE DES MALADES ,48
4.4.3. DELAI DE SURVENUE DES DECES 49·
4.4.4. EVOLUTION SELCN LE SEXE. A9
4.4.5. EVOLUTION SELCN L'AGE. 50
4.4.ô. EVOLUTION SELC.4 LE DELAI D'HOSPITALISATION 50
4.4.7. EVOLUTiON SELOi\i LF SCORE DE SILVERMi-\N :.. 51
4.4.8. EVOLU-;lON SELCN LA SEROLOGIE V.I.H S.:..
4.4.9. EVOLUTION SELCN LES AFFECTIONS ASSOCIEES 53
4.4.9.1. iv1alm"Tition : 53
4.4.9.2. Paluc1'sme 54
4.4.9.3. Gastrc-entérite 54
5 ...·.Q,I'I .. "I1\::"'I·; r !D\::C r\l<::; .. ··~ IC~lr'H.1 56. k:' :.liLll\li-L"Li..; \l~,,~!"~!J.\.LCl. .
5.1. LIMITES ET CONTR::\!NTES DE L'12TUDE. 56
5.1.1. CADRE DE L'ETULE. : : 56
5.1.2. CRITERES D'INCLUSiON 56
5.1.3. COLLECTE DES D·.JNNEES 56
~" ocse 'll··!'\,T' '1 5'7....,.&~. il \~'"JI''' v..,. ,':~~ "...... .•....•.••..••.•..•••.•.•••.......•.......
5.2.1. p,SPEC-i-S EP1DEi\lfiOLOGIQUES 57
5.2.1.1. PréVéJ~,i:;nce ~ 0 ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 57
5.2.1.2. Répa~..i:itic)n menstJelle 58
5.2. "1.3. Répa~':~itlcil seic)n If:: sexe 58
5.2. '1.4. Répan:ition selon ~Jâge · : ; 59
5.2.1.5. Provenance des rnalades ~ ' 59
5.2.1.6. rv1ilieLi ..socio-économigue · 60
5.2. '1.7. Statut vaccinal ~ 60
5 1) '1 AC'pEC ..~'··.-... Cl îNIQl 'r-S 61.L . .f.... v 1 ~ ~ L.li ...)1.= ••..•••.••••...••••..••••..•••.•.•..••••.•..••••••••••••••.••••.•••••
5.2.2.1 Délai cLhospitalis:Dtion ;; , 61
J:.. ') ? ') ~l'qnE ~:" cll·n·,nue'.;:· , . ·61v .~ ......... L... \..~.., ,...<. ....,1,......,. ••••••• • • • •• • • • •• • • •• • •••• • • • •• • •••••• • ••••••••• • •• • • •••••••• '1' ••••••••••••••
5.2.2.3. Affect~,)ns associôes : 63
5.2.3. ASPEC-i-S PARACLINIQUES , G5
5.2.3.1. Radic)qraphie puinI0naire G5
5 'J 3? B'Iolo\--;;e~" 65• tf.-. • t'-. ",1: • •••••••••••• • ••••••••• • •• • ••••••• ". • ••••••••••••••••••••••
5.2.4. ASPEC1-S EVOLU·CiFS 67
, 5.2.lt.1. Durée dJhosoitali.~)ation : · 67
5.2.·4.2. ~Jlode dc~ sortie 67
5.2.4.3. Délai ~'le SL!rVenU8 ·des décès · 68
5.2.4.4. Evolution selon 1(~; sexe ~ 69r
5.2.4.5. Evolu:,:on selon li;:~..9.§. 69
EvoluiJon selon iE; délai dJhospita!iséltion 69
5.2.-4.-1-. Evolut;'Jn selon I(~:s affections associées 7ü
G. ~=~~~~.;.:.....::.~~~~~~~~ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••-•••••••••••••••• 71
l ••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••71
. 6.2._SUGGES..l.,.IONS.' 72
7. ~~~~"=:~~~•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••74
«La (f'acu{té cres Sciences ae C,;z Santé a arrêté aue [es.J.
opinio:"l.S énzises dans [ès cûssertatio/JS qui seroilt
présentées aoivent être consicCérées COJ1l1ne propres à œUfS
auteurs et qu'eCCe n'entenâ [eur donner' aucune
apvro6ation ni ùnnro6atiort» ..... .J... r
<:<<:' ,< <:} ,> :/:: :::: «: :::....~,'
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j]~::"':. ~I ,.;.'J~:""~J;
.. ''\.
;.; . .'.
.
~ ~'~ITRODUCT~ON
Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont l'une des principales causes de
morbidité et de mortalité chez les enfants à travers le monde [9,16,41].
Dans les pays industrialisés, elles représentent 15 à 20 % de l'activité des
pédiatres de ville et en moyenne 10 % des entrées annuelles des services
hospitaliers de pédiatrie gé:lérale [8].
Aux Etats Unis d'Amérique, les IRA sont l'une des principales caUses de
"morbidité et d'hospitalisation chez les enfants [18].
En Malaisie, les [RA étaient en 1987 la quatrième cause d'hospitalisation chez
les enfants [16].
En Afrique, les IRA sont à l'origine de plus de 50 % des consultations
ambulatoires et (~es hospitclisations d'enfants. Leur incidence est en moyenne
de 6 à 10 épisocL::s par enfant et par an [29].
Au Zir,lbabwé, en 1986, eiiGs représentaient 35 % des consultations chez les
enfant.:) de moins de 5 ans [14].
A Abidjan en Côte d'.voire, "les affections respiratoires inférieur!3s
repl-ésentaient 16,27 % des hospitalisations dans le service de pédiatrie du
CHU de Yopougcln en 1993 [1].
Les IRA sont responsables chaque année. dans le monde de la mort de 4
millions d'enfant:: de moins de 5 ans [28,41].
Véritable tragédie dans les pays en développement, elles sont la troisième
cause de décès après le paludisme et les maladies diarrhéiques chez les
enfantJ de moins de 5 ans [é, ,10].,
La mœtalité due ClUX IRA est plus élevée dans les pays en développement que
dans les pays développés à cause de la malnutrition, de la fréquflnce des
formes graves et des traitements inadéquats [31].
La plupart des d8Cès d'enfé:nts par IRA sont 10;ait des IRA basses et surtout
de la pneumonie ~28,32].
Thèse de Doctorat d'Etat en"'Médecine ' Page 1 Février 1997
Selon IJOrgani~ation Mo'nd~ale de la Sarlté (Of\/l8), .80 0A> des décès d'enfants
par fRA sont dues aux pnel~n1onies [41 J.
En Inde, Patwari trouvait que la pneumoilie était responsable de 86,76 % des
décès d'enfants par 1RA. Le taux de léthalité hospitalière était de 18,9 ok [31].
Dans [es pays en développement, de nornbreux décès par pneumonie
surviennent au ciomicile, cG~rtains après quelques jours seulement de maladie.
FJour réduire la rnortalité due aux IRA, le plus important est de pouvoir prendre
en charge convenablement et en temps voulu les cas de pneumonie [28].
Sous }' impulsion de l'OMS1 des programmes rlationaux de lutte' contre les IRA
sont soit en élaboration soit déjà en place dans de nombreux pays.
Cornrnent se présentent Jes pneumonies sur les pl9ns épiO,émiologique,
clinique et évolutif, en miHeu hospitalier pédiatrique. dans un pays sahélien
.comme le nôtre'? C'est à cette question que notre travail se propose d'apporter',
des éléments de réponse qui, nous l'espérons, pourront contribuer à la lutte
contre .les IRA en général et la pneumonie en particulier.
Page 2Thèse de Doctorat dT:tat en Médecirîç3---------------:-------------_•._---
}révricie 1997
iGENER/)l.LITES·
1. CUSSlElCATiON DEJ.b PNEUMOl\!i.;; SELO.N.J..~Ofu1S [28]
1.1. PNEUMONF:: CHEZ L'ENFANT AGE DE 2 MOIS A:5 ANS
Chez l'enfant âC8 de.2 moi~ à 5 ans, avec toux ou difficultés respiratoires (qui
n'a pas de stridor, de rralilutrition grave ni de signes.évocateurs d'une
méningite), la classification dans un petit hôpital est indiquée par le tab!ea'u 1.
ïab!''':lu 1: classification Ge la pneumoni,g chez l'enfant âgé de 2 mois à 5
ans dans un petit hôpital.
cyanose ceiltrale ou lr;:~apacité de boire
Tirage, pas de cya;'lose centrale
et capable de boire
PNEUMONIE GRAVE
----- ---------------=--':------Pas 'de tlcage et respiration rapide* PNEUMONIE
Pas de timge ni de r6sp,iration rapide PAS DE PNEUMONIE
-'----_... .,,------------------'* Respiration rapide: A parti; de 50 respirations par minute chez un enfant âgé
de 2 à 12 mois; il.. partir de /:·0 respirations par rninute chez un enfant âgé de 12
mois à 5 ans.
1.2. PNEUr~~ON!~: DU NOlF~RISSON DE MOINS DE 2 MOIS
La classification dans un pe:jt hôpital est donnée par le tableau II.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 3 Février 1997
Tableau Il: cla~sification de la pneumonie du nourrisson de moins de 2
mois.
Signes,;cHl1igHe lassification
A cessé de bien s'alimenter, convulsiçms, anormale- PNEUMONIE GRAVEment somnolent ou difficile à éveiHer, stridor chez un
enfant calme, respiration sJflante, fièvre ou baisse de'
la température centrale, respiration rapide*, tirage très
marqué, cyanose central0, geignements, épisode
d'apnée, ou abdomen distendu avec dSfense
Pas de respiration rapide et pas de signes de pneumo- PAS DE PNEUMONIE
nie ou de male.die très grave
* Respiration rapide: ,?O respirations par minute ou plus; répéter la mesure.
2. UEEl~!lTiONS,
2.1. INFECTION RESPIRATOIRE AlGUE
On appelle IRA, l'infection d'une partie quelconque de l'appareil respiratoire,
,évoluant pendant une période relativement courte de 3 semaines à 1 mois au·
maximum. On di:stingue classiquement:
~ les IRA flautes: l'infection siège au dessus de l'épiglotte.
- les IRA ;Jasses: l'infGction siège au dessous de l'épiglotte.
Les pneumonies sont des infectio,ns des alvéoles pulmonaires et / ou des
bronchioles terminales et / ou de l'interstitiun1 pulmonaire [15,191·
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 4 Février 1997
3.1.1i'(!PORTANGE DE LA,PNEUMONIE
La pneumonie est une affection fréquente et grave [28,35]. Elle est l'une des
principales causas de.morb:dité et de mortalité chez les enfants dans le monde
et est responsa;.:..le d'environ 3,2 millions de décès chez les enfants de moins. .
de 5 ans [41]; 18 léthalité de la pneumpnie reste élevée, surtout dans les pays
en développem8nt [28].
De nombreux facteurs conditionnent le tableau clinique et la gravité. Les plus
importants sont: le type de l'agent infectieux causal, l'âge, les facteurs
climatiques, le torrain [10].
3.2. t\f3ENTS INFECTIEUX
.,... ..
Tous les types de micro-organismes (virus, bactéries, parasites, champignons)
peuvent être responsables de pneumonies [12,17]. Cependant, dans les 1pays
en développement, les agents bactériens joueilt un rôle plus important [28].
De nombreuses études épidémiologiques ont montré le rôle prépondérant des
virus et il est probable que bon nombre d'infections bactériennes soient
secondaires à c"s infections virales [10].
C'est <..~rl facteur important aussi bien dans la survenue que dans la gravité de
la maladie..
En effet, l'IRA est d'autant pl!Js fréquent;;.. et plus grave que l'enfant est plus
jeune [10].
L'e.ge est aussi un facteur 98 prévision des agents infectieux de la pneumonie
[12].
Thèse d€: Doctorat d'E.~at en Médecine PageS Février 1997
Les IRA sont plus 'fréquentes en période froide [10].
3.5. '''ERRAIN
Facteur importaIlt aussi bien dans la SUf'Jenue de ·Ia pneumonie que dans son
pronostic, il concerne principalement la prèsence d'un défici(immunitaire.
Les exemples les plus classiques- sont la rougeole, le SIDA, et Ja malnutrition
[8) 1Oj.
3.6. FACTEUR~; ENViROf\~J\JEMENTAUX
Les conditions socio-économiques défavorables, le confillemetlt important, la
promiscuité, l'exposition à la fumée de tabac, et la pollutioll,atmosphérique
sont des facteurs de':risque [10).
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 6 Février 1997
4.1. "fRANSMISSION [15,17,19]
Les agents infectieux peuvent atteindre le tissu pulmonaire de différentes
façons:
- inhalation des agents ayant colonisé l'oropharynx; c'est le mécanisme
habituel de la pneumonie;
- inhalation directe d'agents infectieux dans l'air ambiant;
- voie hématogène;
-diffusion à partir d'un site contigu.
4.2. MOYENS DE DEFENSE DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE'
Plusieurs systèmes de défense protègent l'appareil respiratoire contre la.colonisation et la multiplication microbienne [19]. Ces différents systèmes
permettent d'assurer la stérilité de l'arbre aérien sous-glottique [19]. Le tablëau
III résume les moyens de défense ~nti-infectieuse de l'appareil respiratoire
[19].
Tableau 1: Moyens de défense anti-infectieuse de l'appareil respiratoire.
MECANH.
Muqueuse
Appareil mucociliaire
Non spécifiques: Iysosyme,
transferrine, surfactant
Spécifiques: IgA . 1
sécrétoires,Ig~
Non spécifiques:
macrophages,
polynucléaires
Spécifiques:
lymphocytes 1
1
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 7 Féuicr 1997
4.3. DEVELOPPEMENT DE L'INFECTION PULMONAIRE
La survenue d'une pneumo:lie nécessite:
- la faillite d'un ou plusieurs des sj/stènles de défense,,
- ou un, l:,ouvoir pathogène particulier du germe, ce qui est rarement
obserJé en paUlologie [13,~ 9,15].
5. .PJl\GNOSTIQ
5.1. SY~JlPTOMl\TOLOGIE CLINlgUE
5.1.1. SIGNES CîENERAU)(
* La fièvre est quasi-constante" parfois pou élevée en particulier ch~z le
nourrisson, associée à des manifestations de la sph~re ORL, pariois
d'apparition brutale chez urt enfant jusque là en pleine santé.
* L'état générar est plus ou moins altéré.
5.1.2. SIGNES RESPIP~TC;lRES
Les principauj{ signes f,)11Clionnels de la pneumonie sont [12]: la toux,
l'expectoration, la douleur thoracique, et la dyspnée qui est habituellernent à
type de polypnée.
Ils orientent d'emblée, rendant le diagnostic plus facile lorsqu'ils sont au
premier plan [10].
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 8 Février 1997
L'examen phys~que peut révéler des siglles de condensation pulmonaire: Ufle
matité, des râles crépitants ou des râles bronchiques. Quoi qu'il en' soit,
. l'examen pulmonaire peut être normal, en particulier lors de pneumopathies
interstitielles [12J.
5.1.3. TABLEA:JX TROMPEURS
Ils sont malheureusem.ent fréquents chez l'enfant, et sont responsables de
traitements inadaptés médi'caux,. parfois chirutgicaux. Il peut s'agir:
- de douleur abdorninale diffuse ou localisée dans la fosse iliaque
faisant évoquer une appenclicite aiguë;
- d'une distension abdominale secondaire à un iléus P?ralytique;
- de troubles de la conscience, de céphalées avec vomissement et .
raideur de la nuclue faisant évoquer une méningite.
Certains états infecti~ux sévères en particulier chez l'irnmunodépri·mé imposent
la recherche systématique de tous ces symptômes évocateurs ou non 'd'une
infection pulmonaire [10].
5.2. EXAMENS <;OMPI_Eft/iENTAIRES
5.2.1. EXAMEf\j RADIOLOGIQUE
La radiographie du thorax est essentielle pour confirmer 1a présence d'une
pneumopathie et sa localisation [12].
Un cliché de face de bonne pénétration et un cliché de profil sont souhai~ables
[12].
Certain's aspects sont plus caractéristiques de certains micro-organismes.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médeci;1e Page 9 Février 19)'7
La pneumopathie tend à s'intégrer dans l'un des trois tableaux .radiocliniques
suivants: pneumopathie alvéolaire, pneumopathie interstitielle ou
bronchopneumol1ie [12,23].
.. En cas de pneumopathh.~~·alvéolaire, le résultat radiojogique est une opacité- .
avec un bronchogramme at3rique; un exenlple classique en est la pneumo~!e à
pneumocoque.
.. En cas de pileumopathie interstitielle, on note un aspect radiographique
réticuLé ou réticulo-nodulaire.
.. En cas' de bronchopnieumonie, on note un infiltrat segmentaire sans
bronchogramme aérien.
5.2.2. HEMOGRAMME
Il participe au diagnostic étiologique en montrant classiquement ~ne
hyperleucocytose à polyr;ucléaires dans les infections bactériennes: une
leucocytose modérée ou ditninuée dans les viroses [10].
Mais ce schéma est dans bien des cas pris à défaut et il n'est pas rare au
cours des viroses de retrouver une hyperleucocytose importante [10].
L:hémogramme permet égaiement de suivre l'évolution.
5.2.3. GAZ DU SANG
Leur mesure permet d'apprécier la gravité du tableau clillique [10).
5.2.4. DIAGNOSTIC MICR()BIOLOGIQUEi
Il est essentiel pour t~ traitE:ment rationnel des pneumonies [12f
Thèse de Doctorat d'Etat en Médec:ne Page 10 Février 1997
Il repose sur l'isolement E~t la mise en évidence du germe par examen
microscopiq~e direct ,·ou après culture, à partir de divers prélèvements:
- expectoration,
- sécrétions nasopharyngées ou bronchopulmonair~st
- sang,
- liquide pleural.
- Immunofluorescenc,3 directe ou indirecte,
- Titrage des anticorps,
- Contre-in·lmunoélectrophorèse.
6. TRAITEMENT
Toute suspicion de pneumc1nie est une urgence thérapeutique qui impose en
plus du traitement étiologique, un tr~itement symptômatique [19].
6.1. Tf<AITEMEf\iT SYi\~PT()MATIQUE
Il reste fondamental, et doit ;9tre adapté cas par cas.
Il comprend:
- des apports liquidiens adaptés,
- des antipyrétiques,
- la lutte contre l'anoxie par la désobstruction des' voies aériennes,
l'oxygénothérapie ou la ventlIation assistée,
- les fluidifiants,
- la nutrition.
de Doctorat dJEtat en Médecine Page Il Février 1997
/
6.2. TRAITEME~JT ANTIBI()TIQUE&
II reste la clé de voûte du traitement [12].
,En J'absence de diagnostic étiologique rapidement disponible J r,antibiothérapie
est en règle général'e empirique [19]. Le choix de l'antibiotique est guidé par
l'épidémiologie générale (les. pneumonies communautaires, le terrain,et la
présentation clinique [19].
Trois principes du traite,ment antibiotique méritent l'attention [12]:
1) tous les é~hantillons nécessaires à des cultures bactériologiques' adaptées '~ ;
doivent être obtenus avant 'qu'un traitement soit débuté afin ~ qu'il y ait un~
chance de connaÎtre l'organisme pathogène responsable~
2) le traitement médical initial doit être aussi spécifique que la certitude
. d'identification cfe l'agent étiologique le permet et suffisanlment large pour
toucher les micro-organism(~scourants;
3) quelques jours d'un traitement antimicrobien à large, spectre n'entrainent
généralement pas de surinfection ou de sélectior) d'une bactérIe rés~stant aux
antibiotiques.
D.e toute faço~ un traitement antimicrobien définitif doit être adapté, utilisant
des antibiotiques spécifiq~(?s à spectre étroit, si possible, dans les cas où les
résultats des cultures et des antibiogrammes sont disponibles.
Ainsi, le (Jjagnostic de pneumonie est évoqué devant l'association 'd'une
fièvre et de signes fonctionrJe/s respiratoires. L.'auscu/tation attentive recherche
des signes en foyer. La radiographie de thorax n'est en règle généra/el pas
disponible lors de ce premic)r examen. L'attitude initiale est donc fondée sur/es
éléments cliniques et anamJ~1estiques[19J.
Thèse de Doctorat p'Etat en MédecLle Page 12 Féyrier 1997
D',]~U··'vIÈ'M(,']E7"IDA\filT!Jrl~JUJlf1, ~~~_ ~Jr~\ ~~ o~~·J:~~JI\.·1 JrIti:' .. :-',',',",:' ',::-::':.'.:, ".'.,-,,:-,:,.:-:',' .,.":-:":.:, ..;::-... ,,,,' '.,', '" ".:
!/' .. "':.
NC01rID)EE~j~lJJJI)E..~ 1C\~ -:-,~:c; ..•• "':0 :•.•••.•...••. -,~Ç.M' d at~ 3 -4, .~i*"fi. ~'~
ÉNONCÉ'DU P~OBLÈMf: 1~_ J__ 'YJ~ __ Il\' . _~=>-!!~ Y_,_~'- ~---_::--I
LE: Burl<ina·Faso, pays en développement, connaît une situation sanitaire
pri)occupante, avec un taux de mortalité générale de 16,4 °/00 elune espéranc':..~
de vie à la naissance de 52,2 ,ans [20).
La mortalité des enfants, bien qu'ayant diminué ces den lières années,
rjl:::rneure élevée. Sur 1000 ,enfants nés vivants, 94 décèdent avant leur premier
émniversaire et 187 avant leur cinquième anniversaire [20]. Les 1HA cor Itribuent
de façon importante à ce désastre. En effet, elles sont la deuxième cause de
murbidité cllez l'enfant après le paludisme, et la quatrième Catn8 de mortalité
après le paludisme, les maladies diarrhéiques el la rougeole [20,22]. En 1991,
le~; affections pulmonaires ont représenté la quatrième cause do mortalité dan3
le service de pédiatrie du Centre Hospitalier t\laliollal YaigadLl OLlédrao~lO
(CliN-YO) de Ouagadougou avec un taux de mortalité de 17,76 (1'0 [25]
La mortalité élevée des IRA est due principalement à la pneumonie [21] A
Bobo-Dioulasso, une étude menée au Centre Hospitalier Natiollul Saure> Sallou
tCHN-SS) chez les enfants de 0 à 36 mois, rapportait que les plleurnollies Ollt
représenté 54,1 % des cas d'IRA basse; elles ont étéégalemollt responsables
de 16 (Va des décès par IRA basse avec un taux de létalité de 29,3 % [39]. [Il
19:)4 au CHN-YO de Ouagadougou, une étude menée dans le service do
pédiatrie atllibu8it 84 % des déq3s par IRA aux pneulllonies avec un taux do
létllalité de 14,6 % [34].
Le:, IHA constituent donc un problème.de santé publique au Burkina-Faso [22].
f\U3Si, voulons-nous apporter notre contribution à la luUe conti e les IHA pur
unD approche des aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs <.les
pnournonies de l'enfant ayant nécéssité une admission en miliou Ilospitalier.
Fén iCI' 1997Thèst'> de Doctorat d'Etat en Médecine-_.. - ._----_._---------_..._------_._---_.__._-
Page 13
r
L_
2.1. OBJECTIF GENERAL
Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques, et évolutifs de la pneumonie
de l'enfant en milieu hospitalier pédiatrique à Ouagadougou, du 1 Avril 1995 au
31 Mars 1996.
2.2. OBJECTIFS SPECIFiqUES
1) Recenser tous les cas d'IRA basses hospitalisés dan~; le service de pédiatrie
du CHN-YO, du 1 Avril 1995 au 31 Mars 1996.
2) Déterminer la fréquence de la pneumorlic par rapport aux IRA basses et par
rapport à l'ensemble des admissions dans le service.
3) Analyser les aspeçts épidémiologiques et cliniques do la pneumonie.
4) Décrire les caractéristiques radiologiques de celte alfection.
5) Décrire les aspects biologiques de la pneumonie en milieu hospitalier
pédiatrique à Ouagadougoü.
6) Décrire les modalités évolutives de la pneumonie au service do pédiatrie.
----,-----,-----Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 14 Fénkr 1997
3.1. CADRE DE L'ETUDE
3.1.1. CENTRE HOSPITALIER NATIONAL YALGADO OUEDRAOGO
C'est le seul Ilôpital de la ville de Ouagadougou; Celte ville, à l'instar de
nombreuses villes africaines, cannait une extension rapide et une croissance
démogr aphique accélérée, posant de sérieux plOblùrnes d'urbanisation c!
d'assainissement; l'atmosphère y est essentiellement f.i'-'liuée par les
suspensions poussiéreuses dues principalement aux vents d'harmattan.
Le CHN-YO constitue avec le CHN-SS de Bobo, les 2 centres hospitaliers
nationaux du pays, donc des centres de référence.
Construit en 1960 alors que la ville comptait 59.126 habitants, on comprend
aisément qu'aujourd'hui sa capacité d'accueil soit dépassée, pour une
population estimée à 834.457 habitants en 1993 [20].
Il comporte, outre une direction générale:
- des services cliniques: médecine et spécialités médicales, chirurgie et
spécialités chirurgicales;
- dos services techniques: ~ervice de radiologie, laboratuire de biologili:~,
banque de sang;
- divers services: service social, pharmacie, I\inèsilllémpie, fllé3lériel,
cuisine, garage.
L'effectif du personnel était estimé à 569 agents dunt 69 médecins, 1ï6
infirmiers, et 39 sage·-fommes, en 1996.
Thèse de Docloral d'Etat en Médecine,--,-_._,._--Page 15 l'('nil''' 1997
3.1.2. SERVICE DE PEDIATRIE
3.1.2.1. Structure'
D'une capacité de 158 lits, il corrlporte plusieurs Llnités:
- Urgences Pédiatriques ou Pédiatrie 1(33 lits),
- Pédiatrie Il (79 lits),
- Néo.-natologie (20 lits),'
- Centre de récupération et d'éducatiorl rlutritionnelle (26 lits),
- Urlité de vaccination,
- Ecole pour enfants hospitalisés.
~)a capacité d'acceuil est ~onstalnmerlt dépassée, S()il taux d'occupalil)\ l
pouvant atteindre 150 (X, au cours de certaines I)~~riodes de rarulE.:)(',
notarnnlerlt en période d'tlivernage.
3.1.2.2. f'ersorlflel
a) Persollrlel médical
Il ccnnpren<.i 8 rTlédecirls:
- url rnédecin généraliste,
- 7 pédiatres.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine ;. Pnge 16
b) Personnel paramédical
Il est composé de 38 agents dont 23 infirmiers et infirmières, 7 sage-femmes, 3
accoucheuses auxiliaires, un qiététilien, trois puéricultrices, une
kinésithérapeute.
3.1.2.3 Malades
Le service hospitalise chaque année environ 5000 enfants IJgés de 0-'15 ans
venant pour la plupart de la ville de Ouugadougou, mais aussi de villages et
provinces avoisinants, parfois même de provinces très éloignées.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 17
3.2. METtJODOLOG'~E;
Notre travail est une enquête prospective réalisée dans le service dt1 r">édiatrie
du Cr1N-YO, du 1 Avril 1995 au 31 Mars 1996, soit une J)ériodf~ d'un ~·nl.
3.2.1 CRrrERE5 D'lr~CLUSION
Nous avorlS retenu pour ce travail tout enfarlt âgé de 0-15 ans: i
- (lui préserltait à l'admission des signes clirliqu(3S de pileunlorlie: fièvre,
signes fonctionnels respiratoires et syndrôme de conder'lsation pulmorlaire~
- et qui a bénéficié d'une radiograpllie pLtlrrlorlaire.
3.2.2. CRITEI:{ES D'EXCLUSION
Etaiellt OXCILJS de rlotre étude, les malades dont. la n'lal ..j(jie évoluait Cl i3puis plLIS
d'un nlois,et ceux n'ayarlt pu bérléficier d'ulla raelÎogrol.Jt'lie puhllonaire.
3.2.3. COLLECTE DES DONNEES
Pour cflac~ue enfant, Llne fiet'le de collecte cles d()I'lrl(~e~; a ét() rerrlJ.:>lie,
CC)nlportant plusieurs parties:
-- donrlées gérlérales,
- exarllcn clîniqLJe,
- exarnens radiologiques,
- exarnens biologictues,
- évolution.
Les fictles ont été rernplies par url stagiaire interné et (Joux irllernes (lLJ serviCE~.
----,---- ---_._--_..._.__._~----_._~._-----,._._,_ ... _-_.Thèse de [)octorat d'Etat en Médecine Page 18
3.2.3.1 Données générales
Il s'agissait du nom, du ou des prénoms, de l'âge, du sexe, dH la profession
des parents et de la provenance du malade.
3.2.3.2 Conduite clinique
a) Interrogatoire
Il a été adressé la plupart du temps à l'accompagnant (le plus souvent la mère)
et parfois à l'enfant lorsque c'était possible (enfant capable de donnor des
informations fiables).
h) Examen physique
Il s'est voulu le plus complet possible, campaI tunt un examen général et un
examen de tous les appareils.
L'examen de l'appareil respiratoire a~ comporté les quatre temps classiques:
inspection, palpation, percussion, auscultation. La fréquence respiratoire a été
notée, et le score de Silverrnancalculé.
L'exarnen Of{L a été effectué à l'aide d'un otoscope, d'alJaisse··langue et d'une
lampe-torche.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 19
3.2.3.3. COllduite paraclinigue
a) Ra~iograplliePUlfllollaire
Elfe a été effectuée le plu~ souvent dans les 21 - 48 prernières heures
drhospitalisatior1 et a corlsisté essentiellemellt en une radiographie de facE:~
standard. Le profil était effectué lorsque ceci était nécessaire.
. Toutes les radiographies ont été interprétées par des radiologuf3s
expérimentés et les données radiolog!ques rl'étt1ierlt erlregistrées sur la fiche
de collecte des données qu'après cette interprétation.
b) Exanlells biologiques
Ils n'ont pu être réalisés de façon systérnatiqI..J(~. Il s'est agi d't'lénlO~jranHIle,
d'hémoculture, d'exarTlen de liquide de por~ctiorl IJleurale, de sérologie V.l.t-t..
Les tlérnogranlrnes orlt été réalisés parle labof"élfoire de biologie du (~f··tr\I-YO
et r)8r un labc)ratoire privé de la ville.
Les tlénlocultures et l'examen des liquides (Je POllction J)leurale orlt été
réalisés au C~·1f·tJ-YO.
La sérologie V.I.t-t rJar la techniclue ELISA ot cOflfirlnée rJar le Western-BltJlt é1
été réalisée chez un certain nornbre de nlalad<:1S âgés de plus de 6 Inois, (lU
laboratoire de biologie du Cl-IN-YO; cet eX8fTlerl El été effectué en fonction Cl8 la
disf)Onibilité des réactifs au laboratoire.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 20
3.2.3.4. Evolulioll
Les données évolutives concernaierlt le IT10de ete sorti(~ eJu nlalEtde (guéris()r"l,
décès ou évasifJn) et l'existence d'éventuelles sécluelles.
3.2.3.5 Qéfinitiol15 opératiorlllelles
a) IRI\
Nous avons distingué les IRA hautes et les IRA bélsses.
Les IRA tlautes corrlpreflaient: la rhinite, l'otite moyerlne aiguë (OMA), la
rJrlaryngite et la sirlusite. ~
Les IRA basses corTlprenaient: la laryngite, la IJroncl'lite, lél bronctliolite, IEl
pneuJ11onie, la pleurésie et le pneunlothorax.
Le tableau IV indique les définitions OpérF!lïollrlelies (llJe nous avons
proposées pour les IRA.
_._,-_._-_._----.---_.._------ -_.._ .."--_.__._------_..---_ .•._..-Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 21
TableatJ IV: définitions opératioll11elles ado(>tées pour les Ir~A
Diagnostic___ ._•.__._...•. •• _. --.ioo..-.....-...;_....._ ...............__
IRA 'taules
- Rhinite Ecoulement nasal, EcoulemE'rlt
obstructiorl nasale muqueux ou purulent
-OMA
- rJ tlaryngite
- Sinusite
n~ tJasses
- Laryngite
- Bronchite
- BronctlÎolite
- Pneurnonie
- Pleurésie
-PrleLHTlothorax
Fièvre
Hypertherrnie,
toux
Toux rauque, alté
ration de la voix
'Toux
6 à 24 mois,
dyspnée
irTlportante
Fièvre, toux
Dyspnée, toux
Dyspnée, toux
Rougeur du tyrllpan
Rougeur diffuse de
la gorge
Râles tlurnicJes,
absellce d8 foyer
auscultatoire
Sibilants, sous·..
crér)iiarlts dHTtlS,
abserlce de ftlyer
auscultatoiro
I~âles crépitants en
foyers ou diffus
Syndrôlne d'é~)arl
ct-laInent Iiqu.,ieJien
Syndrôrne d'éparl
Cllen1(1nt gazeux
Opacité (1es ~illUS,
ér>aississernent de la
rTluqueuse ou niveau
tlydro-a.érique
Absents
Distentiofl ttl()r:Jcique,
pEtS de foyer
radiolc)gÎ(lUfJ
Opacités en fOYCi ou
diffuses
Opacité liqllidienne
pariétale
Clarté pariétale
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine_._--
Page 22 Fé\'l'icr 1997
b) Paludislne
Le diagnostic (Je paludislne reJ)()Sélit sur la rnise en éviderlce de F)/élSn1()cfi,L.1I11
sur la goutte épaisse ou le frottis sanguirl, cllez un.enfarlt fébrile.
c) Gastro-entérite
Le diagrlostic de gastro-entérite était esserltiellemellt clinique: diarrtléo,
vornissemeflt; il a dans certains cas été appuyé par une preuve biologique à
l'aide de la copruculture.
d) Malnutrition
Le diagnostic était clinique, porté devarlt la préserlce d'un ou pllJsieuts des
signe-- ""Jivants:
- perte de poids, amaigrissernent, avec ou sans oedèrne~~;
- diarrtlée, anorexie, troubles du conl(Jorlernent;
- signes tlémorragiques, tlépalornégalie, troubles cutarléo-phanériens.
e) MéllÏllgita purulerlte
Le (iiagnostic a été fait grâce à la porlctioll lombaire lorsclue celle-ci ranlerlt:1it
un liquidf3 céphalo-ract'lidlen trouble ou purulerlt, avec rnise orl évidEnlce ()LI
non d'un gerrne <'1 l'exanlen bactériologiqLle.
- .•.---.~---.---- ----------_._-~.. '-"'-
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 23
f) Rougeole
Le diagnostic était clinique, reposant sur l'existence d'une fièvrH et d'un
catarrhe oeulo-nasal, et d'une éruption cutanée morbilliforrne.
g) Autres définitions
1) Hyperthermie
Elle a été définie par une température rectale supérieure ou égale à 38°C,
2) Polypnée
Nous avons considéré comme polypnée:
- une fréljuence respiratoire (FR) supérieure ou égale 8 60 mouvements
. respiratoires par minute ctlez un enfant de moins de 2 Illois;
- une FR supérieure ou égale à 50 mouvemenls respiratoires par minut.e
chez ,: enfant âgé de 2 mois à 12 mois;
- une FR supérieure ou égale à 40 rnouvorm:mts rospiratoiros pm minute
chez un enfant de plus de 12 mois.
3) Bradypnée
Nous avons considéré comme bradypnée une FH inférieure à 20 mouvomeflts
respiratoires par minutn.
'f hèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page: 24 (t'énicr 191)7
4) Anémie
Sa définition a été biologique: taux ct'hénl0globine < '12 9 1dl.
5) tiyperle'Jcocytose
Elle a été considérée comme un nombre de globliles blallcs sUJ)érieur ou é~,al
à 12000 1 rnrn3 de sang.
6) Accéléralioll de la Vitesse de Sédilrlel'ltaliol" globtdilire (VS) à III
IJrerllière Ileure
Nous avons considéré que la VS était accélérée à la prenlière tleure lorsqu'elle
était supérieure à 30 mm.
7) Guérisoll
Sur le plafl évolutif, flOUS avons considéré cOlnrne gtJéris 100 dlalades dont'
révolution a été jugée favorable par rlOUS.
3.2.4. TRAITEMENT DES DONNEES
Les données recueillies Oflt été saisies et 811alysées sur nlicro-,ordinateur El
Véjide du logiciel Epi-info version 5.0
Pour les tests stLltistiques, nous avorlS utilisé:
- le test de X2 de Paal son.
- le test exact de Fistler pour les vaieLUS irlf(~rielJreS é.1 5.
Le seuil de signification retenu pour l'enserrlble QH~$ tests élait de 0,05.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Paye 25
4. a~ULTi\TS
4.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
4.1.1. PREVALENCE
Du 1 avril 1995 au 31 mars 1996, nous avons recensé 234 cas de pneumonie.
20 malades n'ont pu bénéficier d'une radiographie pulmonaire et ont donc été
exclus de notre étude qui a pris en compte les 214 cas restanls.
Durant les 12 mois de l'étude, .Ie s ·/ice cie Pédialr ie du CHN-YO a hospitalisé
ï281 malades dont 320 IRA basses. Les pneumonies ont ainsi représenté 3 Cft)
de l'ensernble dos hospitalisations et 6l% des IRA basses.
4.1.2. REPARTITION MENSUELLE
La répartition mensuelle des cas de pneurnünie est donnée par la figure 1.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 26 l'énicr 1997
o~---------------
CAS
50
40........,.....
3021
20
10 4 4••
39
Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Janv Févr Mars
1995 MOIS 1996
Figure 1: répartition mensuelle des 2")4 cas de pneumonie
Ainsi, 167 cas de pneumonie (78 %) ont été hospitalisés pendant les mois
correspondant à la période de saison sèche (Novembre à Avril).
Un pic de fréquence est constaté, correspondant aux 3 premiers Illois de
l'année qui ont enregistré 110 cas, soit 51,4 %.
Page 27._--------------_ .._---_ •.._--_._--_.---_._._- --Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine
4.1.3. REPARTITION SELON LE SEXE
Nous avons observé une légère prédominance masculine avec 115 cos (53 %).
Le sex ratio était de 1,16.
La figur e 2 montre la répartition des cas de pneurnonie selon le sexe.
Masculin 53,7"10115
Féminin 46,3%99
Figure 2: répartition des 214 cas de pneumonie selon le sexe
4.1.4. REPARTITION SELON L'AGE
La moyenne d'âge de nos malades a été de 2,H ails avec (bs exlrêmes dol
mois E~t 14 ans.
La figure 3 montre la répartition des cas de pneumonie par groupe d'âge.
------_._----_.,----- ,-----_._----- ---_._--_... -..Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 23 Ii'énicr 19')7
oà 11 mois 41,1'~o
88
1 à 4 ans 43,5%93
__10 à 15 ans 4,2%9
'-5 à 9 ans 11,2%
24
Figure 3: répartition des 214 cas de pneumonie par groupe d'âge
Nous avons remarqué une décroissance du nombre de cas de pneumonie avec
l'âge.'
Les enfants de moins de 5 ans ont été les plus touchés avec 181 cas suil
84,6%.
pans ce même groupe d'âge, la répartition n'a pas été homogène, car 88 OJS
ont été notés chez les enfants de moins d'1 an, ce qui représonte 1} '1 ,1 % de
l'ensemble des cas de pneumonie et 48,G % des cas dans ce yroupe.
4.1.5. REPARTITION PAR GROUPE D'AGE ET PJ\R SEXE
Elle est donnée par le tableau V.
l hèse de Doctorat d'Etat en Médecine Paye 29----_._.__.._-'..,.
Fénica- PN7
TableC'~t~ V: répartiti9rl des 214 cas de f>neumoflie par grolll'le d'âge et IJar
sexe.
Sexe
Groupe d'âge
(arls)
Fénlinirl r\l1asculill Total
0-4 82 99 181
5-9 15 9 24
10 -15 3 6 9
100 114 214
Ainsi, une prédomirlance masculirle a été notée cf'lez les enfants de moins de 5
ans avec un sax ratio de 1,2. Dans le grottpe d'âge de 5 - 9 ans, la
prédofllinance féminine a été nette avec url sax rat.io de 1,6.
4.1.6. PROVENANCE DES MALADES
* Sur les 214 rTlaiades,194 (90,6 %) provellaierll (Je la ville de Ouagadougou..
28 des 30 secteurs de la ville étaient représer,tés.
:3 secteurs (15 , '17 , 28 ) orlt enregistré 53 cas, soit 27,3 (Yu, l)L ~)arnli~; eux, le
secteur 1'7 a totalisé à lui seul 22 cas, soit 11 ,0 (Yo de l'erlsenlbl.o. des cas.
Fé'Til~t 1997--------~------_ .. _.
Page JO-Thèse de Doctorat d'Etat en'Médecine
.. La répartition par province d'origine est représentée par le tableau VI.
Tableau V!: répartition des 214 cas de pneumonie par provinces d'origine.
Provinces Cas Pourcentage (%)
Barn 1 0,5
Bazéga 2 0,9
Bougouriba 1 0,5
Bulkiemdé 1 0,5
Kadiogo 200 93,4
Oubritenga G 2,8
Passoré "1 0,5
Zoundwéogo 2 0,9
Total 214 100
Ainsi, la province du Kadiogo (comprenant la ville de Ouagadougou et 17
villages) a été la plus représentée, avec 200 cas (93,4 %), suivie par celle de
l'Oubritenga avec 6 cas (2,8 %).
.. Sur les 200 mulades provenant de la province du Kadiugo , G seukHllnr It
pr ovenaient des villages.
--Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 31 Fénicr 1997
4.1.7. STRUCTURE SANITAIRE D'ORIGINE DES I\~ALADES
Le tatJleau VII indique la répartition des 2"14 rnalades selorl la structlJre
d'origir1e
Tableau VII: répartition des 214 cas de Pilcuillonie selollla structure
sarlitaire d'origille.
Structure
d'origine
Cas Pourcelltage (%)
Dispensaire
Direct
Centr~ médical
Privé
CHR*
Total
._. ......._..._-_.*86 40,2
66 30,8
46 21,5
15 7
1 0,5
214 100
--------- -,.* CI-IR =Centre 1-loSlJitaliE)r Régional.
Ainsi, 66 nlalades (30,8 0/0) sont entrés de n"lanière directe,c'est à dire C1U'ils
rl'orlt pas été référés au CliN-YO par url centre de sarlté; 86 rnalades (-4Ll,2 Otl.,)
ont été référés par url dispensaire et un seul rnalade a été évacLI{~ d'un CI~r{.
4.1.8. r~EPARTITION SELON LA PROFESSION DES PAREN·r~i
4.1.8.1. Ré(>artition selo'l la professioll (Ill père
f\lous avons noté que 90 fTlalades (42,1 <}{J) avuiEllll url père CI Jltivate'Jf et 3G
avaient un père fonctionrlaire, soit 16,8 %.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 32
La répartiti9n selon la profession du père est donrlée par le tableau VIII.
l'ableau VIII: répartition des 214 cas de pl'lClJrnOrlie selorl la (lrofessiorl du
père
Professioll du
père
Cas Pourcentage (0/0)
Cultivateur
Fonctiollnaire
Cornmerçant
Militaire
Ouvrier
Secteur irlfornlel
SarlS profession
Total
90.,---_.. - ......._-
42,1
36 16,8
15 7
11 5,1
10 4,7
44 20,6
U 3,1
214 100
Ainsi, en corlsidérarlt la profession du père, rlOtlS aVOllS rlolé que 71 % dos
malades étaient issus d'un rnilieu socio-éconOn"liqLJe eJéfavorisé (cultivateur,
ouvrier, secteur informel, sans professioll).
4.1.8.2. Répar1if'(JIl selon la pro'fessioil (le 1ft 111ère
t~ous avons noté que 176 rnalades (82,2 %) élvaiellt une 111ère rnérlagère, et ~~S
n1alades (11,7 0/0) avaient une f11ère f()rlctionnaire.
La répartitiorl selon la profession de la (l'1ère est dOtUlée ~)ar le lC:3bleau IX.
'1 hèse de Doctorat d'Etat en Médecine-,
Page 33
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine
Tableau IX: répartition des 214 cas de pneumonie selon la profession de
la mère.
- ..,...-Profession de la mère Cas Pourcentage ('Yo)
.,- ...-Ménagère
"'176 02,2
Fonctionnaire 25 11,7
Commerçante 4 1,9
Etudiante 3 1,4
Secteur informel 6 ).,8
Total 2-14 100
4.1.9. STATUT VACCINAL DES MALADES
176 malades (82,3%) étaient à jour de leur calendrier vaccinal pour les vaccins
du Programme Elargi de Vaccination (P.E.V.) et 38 malades n'étaient pas à
jour (17,7 %J).
"----------------"- ------ -----"-'"'-Page 34 Fénicr 1997 .
~.2 ASPECTS CLINIQUES
4.2.1'. ANAMNESE
4.2.1.1. "'Aotion de corlsultation antérieure
Nous avons rloté que 169 malades (79 0/0) ont bénéficié d'une consultatiorl
dans url cerltre de santé avant leur adnlÎssion à l'Ilôpital et 45 'rnalades (21 0/0)
n'orlt pas consulté.
4.2.1.2 Prescriptioll 111édicamerlteuse
Cent trois rnalades (48,1 %) Oflt reçu url traiLen1011t l'n{~dicarllo[')t.eLIX élvant le t. il
adrnissiofl dans le service et 111 n~lalades (5'1,9 0A,) rl'c~rlt reçlt aUCUll
médicarnent selon leurs parents.
4.2.1.3. Délai d'hospitalïsatioll
Le délai rnoyen d'hospitalisation des malades a été 'de 6,5 jClurs,avec des
extrênles de 1 jour et 29 jCjurs, et 154 rnalades ('/2 %) ont (~l6 t'108pitatiS(1S [lU
cours de la prernière semaine d'évolutioll de leur rnaladie.
-------_._--------------Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 35
--_._-_._--_._._._-....---Fél..i(~r 1997
La figure 4 montre la répartition des malades selon le dôlai d'hospitalisation.
oà 3 jours 42,5 %91
29,5 % 4 à 7 jours63
> 7 jours 28 %60
Figure 4: répartition des 214 cas de pneumonie seloll 10 délai
d'hospitalisation.
4.2.2. SIGNES GENERAUX
III La fièvre
L'hyperthermie, (température 2 38°C) ~tait présente à l'entrée chez 161
malades (78 %); il s'agissait d'une hypertIJermie Inajeure (temporature ;:::
39,5°C) cl1ez 60 malades (28%).
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page J(, Fé","icr 1997
La figure 5 indique la répartition des ;malades selon la présence ou non d'une
hyperthermie et son degré.
Modérée 50,0%107 -
Absente 22,U%47
Majeure 28,0%60
Figure 5: répartition des 214 cas de pneumoniu t.elon la prÜsence ou non
d'une hyperthermie et son degré.
* Une pâleur des muqueuses a été notée cllez 51 malades (23,8 %).
* Des oed~mes des membres inférieurs ou une bouffissure d! 1
visage ont été observés chez 12 patients (5,6 %1).
4.2.3. SIGNES RESPIRATOIRES
4.2.3.1. Toux
Elle a été notée chez tous les malades
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 37--- .. _-.---..._-.. _-
Février 11}1}7
4.2.3.2. Dyspnée avec signes de lutte res[!iratoire
Une dyspnée avec signes de lutt~ respiratoire a été observée ctlez 124
malades (58 %).
Le tirage irltercostal a été le "signe de lutte respiratoire le plus fréquerrlment
observé (110 fois soit 88,7 0/b) , suivi par les battenlents des ailes du rle~ (100
fois soit 80,6 0/0).
Le tableau X irldique la fréquence des différents sigrles de lutte '(~spiratoire.
Tableau X: fr~quence des différerlts sig.les de lutte respirat',)iro darls 214,
cas de prleumonie.
Signes de lutte Cas (N=124) Pourcelltage (%)
"'firage inter costal 110 88,7
Batternents des 100 80,6
ailes du nez
Entonnoir
xypfloidien
Geignement
expiratoire
Balélncement
thoraco-abdonlinal
60
59
39
4U,L1
4"7,0
3'1,5
Le score de Silvermall variait de 0 à 8, avec une rnc)yenne de 2,3 et 3~~
1T1aiades (15 °AJ) avaient url score de Sïlverrrlan supérieur [) 5.
'1.2.3.3. Cïanoslfl
r~lte a été observée 3 fois au cours de rlohe trav<Jil (1,4 (}b).
_.1hèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 38
4.2.3.4. Arlomalies palpatoires
La palpation a été anormale chez 132 malaeJes (6'1,7 %) et l'anonlalie des
vibrations vocales était le plus souvent leur aUf:Jnlontati()n aussi bien dans le
ctlarTlp pulrnonaire droit que dans le charrlp puhl10rlaire gaucfle; elle ~tait
nonTlale chez 82 malades (38,3 %).
Les caractéristiques des vibrations vocales darlS les d()ux ctlarnps pulrIlonaires
sont indiquées dans le tableau XI.
Tableau XI: caractéristiques des vibrations vocales dans les deux cl.amps
pulmonaires dans 214 cas de JJlleUnlollie.
Vibrations Droite Gauclle-....>'----------......,-~,~
Vocales Cas % Cas (\'lu
--"'._.- -~-'--" ....~,-_ .._.,..._,.-Augmentées 110 51,4 1()/l 48,6
Diminuées 11 5,2 11 5];2(~~
Abolies 2 0,9 1 Cl,4
Normales 91 42,5 98 45,z3
Total 214 100 214 1OO(~~
4.2.3.5. Arlornalies de la percUSSi(}ll
La r>ercussion a été anornlale chez 148 ITlalades ((39,2 (Xl) et il s'agissnit d·ull()
rnatité; elle était norrnale chez 66 rnalades (30,0 %).
La Illatité a été notée r138 fois darls le cflarTlp !JLJlrnonairc} droit (Ci/l,5 %) et 131
fois à gauche (6'1,2 Ok).
Page 39-<~. -----------------------Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine
---------
4.2.3.6. ArlOrTl;Jlies auscultatoires
* Les râles pulrrlorlaires ont été rlotés ct'lez tous les Illalades.
" s'agissait dans tous les cas de râles crépitanls, qui étaient parfois associés à
des râles sibilants, ronflants ou SOUs-clbfJilants.
Le tableau XII indique la fréquence des çjifférents types de râles.
Tableau Xli: fréquerlce des~différentstYJ:>es de râles dal15 214 cas de
pneulnonie
Râles -----------Cas (N=214) POUl"cerltage (%)
Crépitants 214 tOC)
Sous-crépitants 53 24,7
I~onflants 68 ~"1 ,8
Sibilants 33 15,4
Le tableau XI!I indique la fréquence des différerlls tYJJ(~S do râles dans les
ctlarnps ~)ulrnonaires droit et gauche.
Tableau XIII: fréquence des différents tYIJCS de râles à droite et à gauclle
dans 214 cas de Jllleul'liuiIÎe.
Droite--_.._---------------------::-----:- ...,_.........._-
Gauche
------._---Râles
Crépitants
Sous-cré~)itarlts f
Sibilants
ROflflants
Cas
-,165
52
32
67
0/0 Cas tHiO
-_._-_..-_.~._------- .._------_.~_.~
77,1 156 72 19
24,3 51 23,f3
15 30 14
31,3 66 30,8
----------------Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Puge 40
* Url souffle tubaire a été noté chez 6 malades (2,8 %). Il existait 4 fois
dans le champ pulmonaire dr,oit et 2 fois dans IH champ pulmonaire gauche.
• Le frottenlent pleural rl'a rJas élé obso,.v~ ctlez nos patïel'lts.
4.2.4. INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES BASSES ASSOCIEES
La bronchite a été l'IP~ basse la plus fréquelnillerlt associée à la pneUrll()flie;
elle a été notée 124 fois (57,9 %).
Le tableau XIV' indique la fréquence des II-<A l>asses [lssociées à la
pneurnonie.
Tableau XIV: fréquence des IRA basf$es associées à la pneuilionie.
------,IRA basses Cas (N=214) Pourcel.ltage (ClIo)
- ----_.-._--_.-Bronchite 124 57,9
Bronchiolile 15 7
Pleurésie 3 1,4
Laryngite 1 0,5
4.2.5. INFECTIONS RESPII,A'"rOIRES AIGUES ~IAU·rESASSOCIEES
Une IRA J18ute. était associée à la pneLunorlie cllez 47 malf:.ldes (22 %). L,3
rhinite a été l'IRA haute la plus fréquemrnent rencontl ée, suivie de l'otite
rTloyenne aiguë.
Le tableau XV rllontre la répartitioll des IRA Ilal1les. associées à la prleLUllOni(~.
or hèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 41 Fé.'\Ticr4 199T
Tableau XV: r~partition des IRA hautes associées à la pneumonie
IRA l'lautes. Cas (N = 214) Pourcealtage ( % .)
----.'..._-_.._,.,~-+.'-F{tlinite 42 19,6
OMA 14 6,5
Pharyngite 4 1,9
Sinusite 1 0,5
4.2.6. AUTRES AFFECTIONS ASSOCIEES
Des affections autres que celles touct'lant le systèn'le rE:~sr)iratoire étaient
associées à la pneurnünie chez 119 rnalades (55,6 .%). Les prirlcipales étaient
ta gastro-entérite (23,7 %), la malrlutrition (22 (Xl) et le paludisnle (13:1 Oh). ,l_e
tableau XVI montre la répartition de ces affections.
Tableau XVI: répartitiorl des affections associées non resJ)iratoires dalls
214 cas de pllounlorlÎe.
-Affections Cas (N=214) Pourcerltage ( % )
-_._----- ..,"',--"--Gastro-entérite 50 23,7
Malnutrition 47 22
Paludislne 29 13,7
Méningite 9 4,3
~~érrloglobirlose 3 1,4
Rougeole 2 0,9
/\utres* 51 24,3
,--------'"ft: -.. n'lycoses digestives, cardiopaUlie, fièvre ty~'lloïde, infectioll urinaire,
ejerrnatose, conjonctivite, trisomie, encépt-lalopaU-lie, abcès l"lépC:1tj,que.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine' Page 42
4.3 ASPECTS PARACLINIQUES.
4.3.1. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
Des images radiologiques anormales ont été observées cllez 166 malades
(77,6%).
Le tableau XVII indique la répartition <..les différents types d'illlapes
radiologiques anormales.
Tableau XVII: répartition des différents types d'images radiologiques
anormales dans 214 cas de pïleumonie.
Types d'images Cas (N=214) Pourcentage
(%)-----_.--:---_--:._----- ---------------
Opacité parenchymateuse 65 30,4
Image réticula-nodulaire
Infiltrat
Surcharge hilaire
Opacité liquidienne
pariétale
30
60
]'1
4
11
213
1,U
Des images radiologiques anormales ont été notées 148 fois à droite (69, '\ (Yu)
et 118 fois à gauche (55,1 %),
Le tableau XVIII indique la répartition des locali::;ations droile el pauche dt:"s
différents types d'images radiologiques anormales,
Thèse de Doctorat d'Etat (\11 Médecine Paoe '~J FéHicl' 19'11
Tableau XVIII: répartition des localisations droite et gauclle (les différents
types d'images radiologiques ar10rl1'1ales (lar15 214 cas de l)fleUmorlie.
Droite Gallelle
.Types d'hllages
Opacité parenchyrnateuse 52
Irnage réticulo-nod~laire 26
Infiltrat 37
Surcharge hilaire 67
Opacité Iiquidierlne pariétale 3.
24,3 19
12,1 22
17,3 42
31,3 46
1,4 1
8,9
10.3
19,6
21,5
0,4
Féyric.- 1997Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine.-----------------.,---
Page 4~1
Page 45
il.3.2. BIOLOGIE
It.3.2.1. ~férnogramme
Il a été réalisé chez 168 nlalades.
a) Taux d'tlénl0globille
Le taux d'tlémoglobirle variait de 4 g/dl à 15,"7 g/dl ave(; urle n ll)yenll(~ de 8, 7
g/dl; l'anénlie(taux d'hémoglobine < 12 9 / dl) était présente chez 161 nlalàdes
(95,8 %) et absente chez 7 malades (4,2 %); elle était légère (9 9 Idl ::; taux
d'tlérnoglobine < 12 9 1dl) chez 100 malades (59,5 %), fllodérée(6 9 1dl ~ tau:{
(j'hérnoglobine < 9 9 1 dl) chez 49 fnalades (29,2 %), et sévèrf~ (taLr'<
(j'hémoglobine < 6 9 1dl) ctlez 12 Inalades (7,1 0/0).
1,») Glo~ules blal"lCS
Le chiff~e des globules blancs. (GB) variait de 3000 1 rnr1l3 ~ 59000 1 flun3 avec
une rnoyenrle de 14668 1mm3.
Une hyperleucocytose sup~rieure ou égale à 12000 GU 1 rnm3<..'l été retrouvée
ctlez 77 matades (46 %) et une neutropérlie irlférieure ;J' 5000 (;8 1 rnrn3 chez
"11 nlalades (6,5 Ok).
Le crliffre des Gl3 était normal (25000 et < 12000) cl'lez 130 palilHlls (47,5 ~{,).
---------------------- --Ttlèse de Doctorat d'Etat en Médecine
c) Vitesse de sédimentation globulaire à la première heure (VSH1)
La VSH1 variait de 1 rTlm à 307 mm avec urIe nloyerlne de 61 IllilL
Elle était accélérée (> 30 mm) chez 130 malades (77,4 %) et normale chez 30
rnalades (22,6 0/0).
4.3.2.2. ~'lérJl0culture
Elle n'a pu être réalisée que dans 3 cas où elle a été négative.
4.3.2.3. Examen bactériologiglle du liquide tlleural
Les 3 cas de pleurésie ont bérléficié d'une ~)orlction pleurale avec exanlerl
bactériologique du liquide prélevé; dans les 3 cas, la ponctiorl a rarnené un
liquideplJrulent; url germe a été isolé dans un cas et ii s'est agi de
Stap/1ylococcus aureus.
4.3.2.4. Sérologie V.I.H.
F~éalisée ct<:lez 54 rnalades, elle s'est révélée positive dans 28 cas (52 lX)) ()t
négative dans 26 cas (48 %).
- .._---------- ,----------_.__......_--- .. _,._.'--1hèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 46
4.4. ASPECTS EVOLUTIFS
4.4.1. DUHEE D'HOSPITALISATION
Le nombre total de journées d'hospitalisation a été de 2128
La durée d'hospitalisation a varié de 1 à 63 jours avec une moyenne de '10
jours et 52,3 % des malades ont séjourné dans 10 service pem.Jallt plus d'une
semaine.
La figure 6 montre la répartition des 214 cas de pneumonie selon la durée
d'hospitalisation.
<8 jours 47,1 %102
35 % 8 à 14 jours75
..> 21 jours 7,9 %17
15 à 2 1 jours 9,4 %20
Figure 6: répartition des 214 cas de pneumonie solon la durée
d'hospitalisation.
--Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 47
--------------Fénicl' llJ97
4.4.2. MODE DE SORTIE DES MALADES
Nous avons observé une guérison chez 177 malades (82,7 %) pl 20 rnaladüs
sont décédés, soit un taux de létalilé de 9,4 %.
La figure 7 montre la répartition des 214 cas de pneumonie solon le made de
sortie.
82,7 % Guérisons177
_.Evasi. lllS 7,9 %17
9,4':;,Décès
20
Figure 7: répartition des 214 cas de pneumonie selon le mode de sŒlic.
Des séquelles ont cependant été notées dans 2 cas et il s'est agi (y~
pachypleurites..
l hèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 48---_.--.._.._-----
Fénicr 1997
4.4.2. MODE DE SORTIE DES MALADES
Nous avons observé une guérison chez 177 malades (82,7 %) et 20 malades,
sont décédés, soit un taux de létalité de 9,4 %.
La figure 7 montre la répartition des 214 cas de pneumonie selon le mode de
sortie.
82,7 % Guérisons177
_Evasions 7 9 %17 '
9,4%Décès
20
Figure 7: répar1ition des 214 cas de pneumonie selon le mode de sortie.
Des séquelles ont cependant été notées dans 2 cas et il s'est agi de
pac:hypleurites.
--------- -------Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 48 Fénici' 1997
4.4.3. DELAI DE SURVENUE DES DECES
Le délai rnoyen de survenue des décès a été de 4,5 jours fJVeC des extrêrlles'
de 0 et 29 jours.
Les décès précoces, survenus au cours des 24, r>remières heures
d'hospitalisation, orlt représenté 50 % des cas, et 85 o/() d,es décès sont
survenus au cours de la première semaine d't10spitalisaLiorL
4.4.4. EVOLUTION SELOr\! LE SEXE
Sur les 20 rnalades décédés, 8 étaient de sexe féminirl, s()it lJrl taux de létalité
de 8,1 oAJJ et 12 de sexe rnasculin, soit un taux de létalité (te 10,4 0/0.
Le tableau XIX montre le mode de sorlie de 197 cas de pneunlonie selon le
sexe.
Tableau XIX: nlade de sortie de 197 cas de p.leUrTlollÏe selon le sexe
Nlo(Je de sortie
Sexe Décès Guérisoll Total
Masculin 2 93 105
Férnirlirl 8 84 92
Tolal 20 177 197
X2 =0 4 DDL=2 r.> =0,5.,
La différence n'est pas statistiquerTlerlt sigrlificative. Lé1 1(~laliLé l'l'était pas Ii<è()
au sexe.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine.-----
Page 49
4.4.5. EVOLUTION SELO~J L'AGE
l·ous les 20 cas de décès ont été observés etIez les ellfarlts de rnoirls de 5
ans, soit un taux de létalité de 11 % corllre 0 % chez les enféHlls âgés de 5 à
15 ans.
Le tableau XX indique le mode de sortie de 197 cas de f)fleUrTlollie selon l'âge.
Tableau XX: Inode de sortie de 197 cas de pneul'llonie selolll'âge
Mode de sortie
"'------Age (aIls) Décès Guérisoll Total
_.__...._....,..-<5 20 146 166
25 0 31 31
T'ota1 20 1-'·7 197
l~est exact de risher: p = 0,02.
La différence est statistiquement significative. Le bas âge a représerlté un
facteur de rT18uvais pronostic.
4.4.6. EVOLUTION SELON LE DELAI DJI-IOSprrALISA1~ION
Nous avons rloté un taux de létalité de 6,6 0A, ctrlez les rnalades hospitalisés
dans un délai inférieur ou égal à 3 jours, corltre url taux de 11,4 % lorsque ce
délai était supérieur à 3 jours.
Le tableau XXI montre le mode de sortie de '1 <J7 cas de pneurTl0nie selorl le
délai d'hospitalisation.
------~
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Paye 50
Tableau XX.I: nlode de sortie d~ 197 cas du 1'Jlleu'Itollie seloll le délai
d' ,<,ospita1isaliOli
Mode de sortie
Délai d'hospitalisation (jours)...............__...-_.........._...._- --..
Décès Guérison
>3 14 101
Oà3 6 76
Total ·20 117
X2 = 1 25 DDL=2 P = 0,26.,
l-otal
1'15
82 .
1~)l
La différence n'est pas statistiquernent significative. La létalité n'était pas liée
au délai d'hospitalisation.
4.4.7 EVOLUTION SELON LE SCORE DE SILVEf{MAN
Le taux eJe létalité était de 40,6 % chez les r)atierlts ayant un score do
Silverman > 5, contre 3,8 0A> chez ceux ayant url score s 5.
Le tableau XXII morltre le mode de sortie (le 1~}7 cas de pneurnc)nie selon I()
score de Silverrnan.
Tal)leau XXII: mode de sortie de 197 cas de f)IJe,lJI110nie selon le score (le
Sïlvernlan
Score de Mode de sortie
--- .._----~----'.- ...._-Sïlverl.lann Décès GuérisOll
~13
______________.~.<O,,'"" ._""_. •__.".~._". _
>5
s5
Total
7
20
158 1G5,
" -,----"Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine
._~.
Page 51 Fé,'ricr 1997
La différence est significative. Le score de Silverrllan (~Ievé a été un facteur de
nlauvais prorlostic. '
4.4.8. EVOLUTION SELON LA SEROLOGIE V.I.H.
La durée flloyenne d'tl0spitalisation a été de "1 !.> jours ctlez les malades ayaJlt
une sérologie V.i.l-l. positive ( ~xtrêmes de 5 (~t 63 jours) COfllre 14 jours cbez
les malades ayant une sérologie V.I.H. négative ( extrêmes de 2 et 41 jours).
2 cas de décès ont été notés chez Jes nlalacfes avec sérologie V.I.t-1. positive;
chez les autres, aucun cas de décès n'a été noté.
Le tableau X)(III montre le mode de sortie de 51 cas de pneumonie selol1 la
sérologie V.I.~1..
Tableau XXIII: nlode de sortie de 51 cas de r>neumorlie selon la sérologie
V-I.I"1.
Mode cie sorlin
Sérologie V.I.H.
Positive
Négative
Total
Décès
o
2
-,."'-,,'.-'----Guérisoll Total
23 25
26 26
49 5;1 '
------,..-------------_._-----""-----Test exact de Fistler: p unilatéral := 0,23.
La différence n'est pas statistiquenlerlt sigrlific8live; le décès n'était pas lié ["1 13
positivité de la sérologie V.I.H..
---,-Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine Page 52 Fél'rier 1997
4.4.9. EVOLlJTION SELON LES AFFECTIOr~SASSOCIEES
4.4.9.1. Malnutrition
La durée moyenne d'hospitalisation a été de 14 jours ct lez les malades
présentant une malnutrition (extrêmes de 1 et 63), contre ~J jours chez ceux
ayarlt un état rlutritionnel normal (extrêm.es de '1 et 48).
Nous avons 110té 8 cas de décès chez les nlalades présentant urle malflutrition,
soit un taux de létalité.de 17 %; chez les autres, ce taux a été de 7,2 %.
Le tableau XXIV montre le mode de sortie de 197 CélS de pneurnorlie selorl
l'état nutritionnel.
Tableau XXIV: mode de sortieide 191 cas de pneumonie selolJ l'état
Ilutritiorlllci
Mode de sortie
Etat nutritionnel
Malnutris
Non rnalrlutris
Décès
8
12
20
GuérisOll
33
144
-fotal
156
'197
x2 =4 97 DDL =:2 p =0 0-2-'--"--,,.-...-._--~, , ,
La différt~nce est statistiquernent significative; la lét~tlité était liée à l'état
nutritionnel.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine---_..."'--------
Paye 53
4.4.9.2. Paludisme
Sur les 29 malades ayant le paludisrne conlrne affection associée, 4 sont
décédés, soit un taux de létalité de 13,7 '%; chez les Inalades Il'ayant fJ8S IG
paludisme, ce taux a été de 8,6 oh.
Le tableau XXV indique le mode de.sortie des nlalades selon l'associ,ltiorl ou
non de paJudisrne.
Tableau X.XV: mode de sortie de 197 cas de pilcumonie selOll
l'association ou norl de paludisnle
Mode de sortie
Paludisme
Oui
Non
Total.
Décès
16
20
Guérison
23
'154
177
l"çtal
27
'170
'197
Page 54
Test exact de Fisher: p unilatéral =0,28.
La différence n'est pas statistiquernent significative; le (Iécès n'était pas lié à
l'association de paludisrne.
4.4.9.3. Gastro-erltéritr;!
Le taux de létalité a été de 6 % chez les Inalades présentarlt tlne
fJastroentérite, contre 10,4 % chez les rnalades Ile pré~}t1ntant pas de gaslro- .
entérite.
Le tableau XXVI montre le mode de sortie de 19'7 cas de ~)rleUlnonie selorl
l'association ou non de gastro-entérite.
--,--------_._---------Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine .
Tableau XXVI: mode de sortie de 197 Gas de pneuRl011ie selon
l'association ou 11011 de gaslrO-clltérito
Mode de sorti(~
--_._.... __.•.---Gastro-entérite Décès Guérisofl
Oui 3 43
Non 17 134
Total 20 177
'''otal
46
~151
'197
Test exact de Fisher: p unilatéral::: (,.),26.
La différence n'est pas statistiquemerlt signific':alive; le décès Il'était pas lié à
l'association de gastro-entérite.
Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine--55
-----,----,---,-
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