Les principales plaies susceptibles d’être traitées par le miel

Actualités pharmaceutiques

• n° 531 • décembre 2013 •32

Le miel, quel intérêt en cicatrisation ?

dossier

Mots clés - cicatrisation ; miel ; pansement ; plaie aiguë ; plaie chronique

Keywords - acute wound; chronic wound; cicatrisation; dressing; honey

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.10.007

Les principales plaies susceptibles d’être traitées par le mielLe miel peut être utilisé pour favoriser la cicatrisation, notamment celle des plaies aiguës.

En fonction de la cause et de la localisation de la lésion cutanée, du caractère de la plaie,

des situations très différentes peuvent être rencontrées. Aussi le traitement doit-il être

adapté à chaque type de lésion. Il est extrêmement important de savoir analyser une plaie

afin d’envisager quelle peut être son évolution.

The main wounds treatable by honey. Honey can be used to encourage healing, notably of acute wounds. Depending on the cause and the location of the cutaneous lesion, the acute or chronic character of the wound, very different situations can be encountered. The treatment must therefore be adapted to each type of lesion. It is extremely important to know how to analyse a wound in order to envisage its potential evolution.

T rès souvent, et plus particulièrement dans les plaies aiguës, le miel représente une option thérapeutique très intéressante qui ne doit pas

être négligée.

Les plaies aiguës et chroniques Les plaies peuvent être aiguës (dermabrasions, gelures, morsures, brûlures, plaies en cicatrisation post -opé ratoire, lacérations…) ou chroniques.

Les plaies aiguës F Les dermabrasions sont des plaies aiguës entraî-

nant une destruction de l’épiderme et de la couche superficielle du derme qui peuvent appaître à la suite d'un accident sur la voie publique ou après un traitement de cicatrices, de couperoses diffuses, de rides ou d’angiomes stellaires à l’aide d’un laser. Des panse-ments gras quotidiens permettent généralement d’obtenir une cicatrisation en 2 à 3 semaines après la chute d’une croûte laissant apparaître une peau “nouvelle”.

F Les gelures sont des lésions liées au froid (< 0 °C) qui touchent principalement les orteils (figure 1) et les doigts, plus rarement la face (le nez et les oreilles) [1]. Ces plaies peuvent être superficielles et guérissent alors sans séquelle en 2 semaines. À l’inverse, lorsqu’elles se révèlent profondes, elles peuvent nécessiter des amputations.

F Les engelures sont des lésions cutanées (érythème, œdème, coloration violacée, prurit et crevasse) corres-pondant à une réaction anormale au froid.

F Les brûlures (figure 2) correspondent à la destruction de la peau et/ou des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agent thermique, électrique ou chimique ou encore de radia-tions accidentelles ou à visée thérapeutique [2]. Leur gravité repose sur plusieurs critères : l’étendue, la profondeur, la localisation, l’âge du patient et les lésions associées. Les brûlures superficielles (1er et 2e degré superficiel, 2e degré profond) cicatrisent spontanément dans des délais moyens de 2 à 3 semaines en l’absence d’infection. Les brûlures profondes (2e degré profond et 3e degré) n’ont pas tendance à cicatriser spontanément et nécessitent des techniques plus spécifiques d’exci-sion-autogreffe cutanée, ou l’utilisation de substituts cutanés formés d’une matrice extracellulaire (générale-ment du collagène) et de kératinocytes obtenus en grand nombre après culture.

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Sandrine BARITAUDa

Infi rmière

Alexis DESMOULIÈREb,* Professeur des Universités

Sylvaine

DURAND-FONTANIERc

Maître de Conférence des Universités,

Praticien hospitalier

Carine MARTINa

Infi rmière

Francis PESTEILa


Agnès SPARSAd


*Auteur correspondant. Adresse e-mail :

[email protected] (A. Desmoulière).

aService de chirurgie thoracique cardiovasculaire

et angiologie, CHU Dupuytren, 2 avenue

Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,

FrancebService de physiologie,

Faculté de pharmacie, 2 rue du Docteur-Marcland,

Université de Limoges, 87025 Limoges cedex,

FrancecService de chirurgie

digestive, CHU Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-

King, 87042 Limoges cedex, France

dService de dermatologie, CHU Dupuytren, 2 avenue

Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,

France

Figure 1. Gelures.

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F Les lacérations dermiques sont observées chez les sujets âgés après un traumatisme parfois mineur. Avec l’âge, la peau perd ses propriétés mécaniques protec-trices essentielles. Le terme de dermatoporose regroupe l’atrophie cutanée, les retards de cicatrisation, les pseudo-cicatrices stellaires, le purpura sénile de Bate-man, les lacérations et les hématomes disséquants [3]. Ces plaies initialement aiguës évoluent bien souvent vers une plaie chronique de cicatrisation complexe et retardée.

Les plaies chroniquesLa plaie chronique se définit généralement par une absence de cicatrisation après un délai de 6 semaines à partir de son apparition et ce, quelles que soient les conditions de prise en charge. Elle correspond à une perte significative des couches superficielles de la peau : derme et épiderme. Toute la difficulté est de déterminer les étiologies de la prise en charge de ces plaies chroniques pour permettre d’adapter au mieux les thérapeutiques et d’obtenir une cicatrisation souvent longue et retardée par de nom-breux facteurs intrinsèques et extrinsèques qu’il faut rechercher et tenter de maîtriser.

F Les ulcères de jambes regroupent les ulcères vei-neux, artériels ou mixtes, les angiodermites nécrotiques et des ulcères spécifiques de maladies sous-jacentes.Les ulcères de jambes veineux (figure 3) représentent la principale étiologie des ulcères d’origine vasculaire (60 %). Ils sont liés à une hyperpression veineuse ambu-latoire qui peut être liée elle-même à une incontinence des valvules, à une altération des parois veineuses, d’origine primitive ou secondaire à des épisodes itératifs de throm-boses veineuses, à une occlusion veineuse ou à une dysfonction de la pompe musculaire du mollet [4]. Ils surviennent volontiers chez la femme d’âge mur, en surpoids et/ou aux antécédents de phlébites. Ils siègent en région plutôt péri-malléolaire et sont associés à des signes d’insuffisance veineuse (varices, varicosités, œdèmes vespéraux des chevilles, lourdeur de jambe, atrophie blanche de Milian, dermite ocre, lipodermato-sclérose, insuffisance lymphatique associée…). Les ulcères de jambes artériels (20 %) sont liés à une baisse du flux sanguin par sténose artérielle (athérome). Ils surviennent plus volontiers chez l’homme, plus jeune, aux antécédents d’intoxication tabagique, d’infarctus du myocarde, d’hypertension artérielle, de dyslipidémie et/ou de diabète. La topographie de ces ulcères, bien souvent plus algiques que les ulcères veineux, est évo-catrice de l’origine artérielle : distaux, bords latéraux des pieds, orteils ou haut sur la jambe. D’autres signes cli-niques accompagnateurs orientent vers une étiologie artérielle : douleur soulagée par les jambes pendantes au bord du lit, allongement du temps de recoloration, pieds violacés et froids, dépilation, claudication inter-mittente, etc. Les ulcères “mixtes” (10 %) associent les signes des ulcères veineux et artériels. Dix pour cent des ulcères de jambe ont d’autres ori-gines. Parmi eux, les angiodermites nécrotiques sont liées à une artériolosclérose survenant chez des patients hypertendus, mal équilibrés pour la plupart et parfois diabétiques [5]. Les ulcères débutent, après un traumatisme passant le plus souvent complètement inaperçu, sous la forme d’une croûte noirâtre de petite taille et hyperalgique sur les faces antéro-externes et postéro-internes. La lésion évolue de manière centrifuge et s’étend progressive-ment avec des bordures réticulées livédoïdes et purpu-riques. La détersion agressive des lésions nécrotiques provoque l’extension de l’ulcère et correspond à un phénomène appelé pathergie. Le traitement de réfé-rence demeure l’autogreffe cutanée qui permet de cal-mer les douleurs, bloque la progression de l’ulcère et accélère la cicatrisation. Des dermatoses, des cancers, des maladies systémiques, infectieuses ou hématologiques et des médicaments peu-vent être à l’origine d’ulcère : pyoderma gangrenosum,

Figure 2. Brûlures (bain de pied trop chaud chez une patiente diabétique avec atteinte neuropathique).

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Figure 3. Ulcère de jambe d’origine veineuse.

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Références[1] Grieve AW, Davis P, Dhillon S et al. A clinical review of the management of frostbite. J R Army Med Corps. 2011;157:73-8.

[2] Bezuhly M, Fish JS. Acute burn care. Plast Reconstr Surg. 2012;130:349e-58e.

[3] Kaya G, Saurat JH. Dermatoporosis: a chronic cutaneous insuffi ciency/fragility syndrome. Clinicopathological feature, mechanisms, prevention and potential treatments. Dermatology. 2007;215:284-94.

[4] Gillespie DL; Writing Group III of the Pacifi c Vascular Symposium 6, Kistner B, Glass C, Bailey B et al. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. J Vasc Surg. 2010;52(5 Suppl):8S-14S

[5] Vuerstaek JD, Reeder SW, Henquet CJ, Neumann HA. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:867-74.

[6] Reddy M. Pressure ulcers. Clin Evid (Online) 2011Apr 28;2011. pii: 1901.

[7] Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine. 2012;41:384-97.

[8] Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C et al. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(Suppl 2):S60-74.

[9] Pevni D, Mohr R, Lev-Run O et al. Infl uence of bilateral skeletonized harvesting on occurrence of deep sterna wound infection in 1,000 consecutive patients undergoing bilateral internal thoracic artery grafting. 2003;237:277-80.

[10] Abbaszadeh M, Arabnia MK, Rabbani A et al. The risk factors affecting the complications of saphenous vein graft harvesting in aortocoronary bypass surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23:317-22.

[11] Fischer JP, Nelson JA, Mirzabeigi MN et al. Prophylactic muscle fl aps in vascular surgery. J Vasc Surg. 2012;55:1081-6.

pustulose érosive des jambes, cancers cutanés, péri-artérite noueuse, vascularite, cryoglobulinémie, tuber-culose, mycobactérie atypique, drépanocytose, etc.

F Les escarres (figure 4) sont des plaies chroniques d’origine ischémique liées à une compression des tissus mous entre un plan dur et des saillies osseuses [6]. Ce sont des plaies souvent profondes et nécrotiques, à l’origine de complications infectieuses lorsque les plans

profonds sont impliqués, atteignant ainsi les structures osseuses sous-jacentes. Plusieurs types d’escarres existent : • l’escarre “accidentel”, lié à un trouble temporaire de

l’état de conscience, de la mobilité ou de la vigilance ;• l’escarre “neurologique”, conséquence d’une maladie

chronique ;• l’escarre “plurifactoriel” du sujet polypathologique.

F Les maux perforants plantaires (figure 5) sont des plaies plus fréquemment rencontrées chez les patients diabétiques atteints de neuropathie périphérique mais ils peuvent toucher tout patient présentant une neuro-pathie quelle qu’en soit l’étiologie [7]. Il s’agit d’une ulcération indolore creusée au sein d’une zone d’hyperkératose survenant sur des points d’appui anormaux d’un pied déformé par la neuropathie sous-jacente. Celle-ci peut être à l’origine d’infections cuta-nées et/ou osseuses et parfois d’amputation [8].

Les plaies spécifi ques rencontrées en chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire

F En chirurgie cardiaque, les patients sont exposés essentiellement à un risque de désunion des plaies de prélèvements des veines grandes saphènes, d’autant plus difficile à prendre en charge que le patient peut souffrir d’une artériopathie sous-jacente. Il existe également un risque de désunion des plaies de sternotomies allant de la désunion cutanée superficielle localisée à la médiastinite qui impose une reprise chirurgicale. De multiples facteurs peuvent favoriser la survenue de médiastinites, notamment les réinterventions, la broncho-pneumopathie chronique obstructive, l’insuf-fisance cardiaque, la dysfonction ventriculaire gauche et un temps de clampage élevé [9]. Dans l’étude de Abbaszadeh et coll., le sexe féminin, le diabète, l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, la dyslipidémie et le recours à la contre-pulsion par ballon intra-aortique apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants de surve-nue de complications des sites de prélèvement des veines grandes saphènes [10].

F Les abords thoraciques ou médiastinaux ne posent qu’exceptionnellement des problèmes de cica-trisation. Seules les spéléotomies imposent des soins complexes et spécifiques.

F En chirurgie vasculaire, de multiples plaies doivent être traitées : ulcères artériels, retards de cicatrisation de plaies traumatiques souvent révélateurs de la mala-die, escarres d’évolution péjorative chez un sujet âgé hospitalisé dont l’artériopathie est souvent méconnue, nécroses ischémiques d’orteils, ulcères veineux ou mixtes, maux perforants plantaires, plaies d’amputation

Figure 5. Mal perforant plantaire chez un patient diabétique.

Figure 6. Désunion superfi cielle après abord vasculaire du triangle fémoral.

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Figure 4. Escarre sacrée.

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Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl its d’intérêts

en relation avec cet article.

[12] Exton RJ, Galland RB. Major groin complications following the use of synthetic grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:188-90.

[13] Engin C, Posacioglu H, Ayik F, Apaydin AZ. Management of vascular infection in the groin. Tex Heart Inst. 2005;32:529-34.

[14] Acosta S, Monsen C. Outcome after VAC therapy for infected bypass grafts in the lower limb. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44:294-99.

[15] Szilagyi ED, Smith RF, Elliot JP, Vrandecic MP. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg. 1972;176:321-33.

[16] Johnson JA, Cogbill TH, Strutt PJ, Gunderson AL. Wound complications after infra-inguinal bypass classifi cation, predisposing factors and management. Arch Surg. 1988;123:859-62.

[17] Beirne C, Martin F, Hynes N, Sultan S. Five years’experience of transverse groin incision for femoral artery access in arterial reconstructive surgery: parallel observational longitudinal group comparison study. Vascular. 2008;16:207-12.

[18] Watson DR, Tan J, Wiseman L, Ansel GM et al. Oblique groin incision for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Heart Surg Forum. 2004;7:E515-8.

[19] Tautenhahn J, Lobmann R, Koenig B et al. The infl uence of polymorbidity, revascularization, and wound therapy on the healing of arterial ulceration. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:683-9.

Référencesouvertes ou désunions secondaires (figure 6) et, enfin, plaies des sites opératoires, la particularité étant, dans ce domaine, la fréquence de l’atteinte des abords fémoraux.

F L’obésité, les abords itératifs, le tabagisme et

l’implantation de matériel prothétique sont autant

de facteurs de risque qui justifient, pour certains, la réalisation de lambeaux de couverture prophylac-tiques [11]. Ainsi, des plaies nécessitant un traitement particulier sont apparues chez 5,2 % des patients ayant bénéficié de l’implantation de matériel prothétique dans la série d’Exton [12]. Ces plaies peuvent être redoutables et compromettre le pro-nostic fonctionnel ou vital lorsque les struc-tures vasculaires sont exposées [12,13]. Le risque est à la fois infectieux et hémorragique. Les infections sont le plus souvent précoces mais peuvent survenir tardive-ment, pour respectivement 83 % et 17 % d’entre elles dans la série d’Acosta et Monsen [14].

F La classification des infections rencontrées dans

les plaies opératoires la plus communément utilisée

est celle établie par Szilagyi et coll. en 1972 :• le grade I est représenté par les infections intéressant

le derme ; • le grade II par celles étendues aux tissus sous- cutanés ;

• le grade III par celles affectant la restauration artérielle [15].

La classification de Johnson et coll. est peut-être plus adaptée aux différentes situations cliniques rencon-trées : • classe I, érythème ou sérome sans ouverture cutanée ;• classe II, nécrose ischémique sans infection ;• classe III, ouverture cutanée avec infection ;• classe IV, infection de prothèse exposée [16].

F La prévention des plaies et des infections du site

opératoire repose sur de multiples éléments durant les périodes pré- et postopératoires : pré-paration cutanée du patient opéré, antibio-prophylaxie, isolement cutané, hémostase et

lymphostase rigoureuses, abords épargnant le triangle fémoral (techniques endovasculaires, incisions verti-cales à la pointe du triangle fémoral ou incisions trans-verses dès que possible) [17,18], correction de l’anémie et de l’hypoxie, et lutte contre la dénutrition durant la période périopératoire.

F La prise en charge des plaies vasculaires est

complexe du fait de leur diversité : • nécroses sèches ou humides distales d’orteils,

ulcères, plaies traumatiques ou escarres creusant, exposant les structures tendineuses, parfois nécro-tiques, peu exsudatives dans l’artériopathie ;

• ulcères plus superficiels, volontiers étendus et exsu-datifs dans l’insuffisance veineuse ou au cours du lymphœdème ;

• plaies profondes, cavitaires, exsudatives, avec infec-tion et destruction osseuse sous-jacente dans le cadre du pied diabétique.

La revascularisation est un élément majeur dans le cadre de la prise en charge des plaies artérielles. Dans l’étude de Tautenhahn et coll., les ulcères artériels cicatrisaient dans 92 % des cas après revascularisation alors que seulement 40 % cicatrisaient après prise en charge médicale isolée. Le taux d’amputation était de 16 % chez les patients revascularisés contre 37 % dans le groupe de patients pris en charge médicalement [19].

ConclusionDans toutes ces situations, qui peuvent être complexes, le miel représente un traitement simple, globalement peu coûteux, sans risque, et dont l’éventuelle efficacité peut être rapidement évaluée sans péjorer d’aucune façon l’évolution de la cicatrisation. w

Points à retenir

• Les plaies opératoires en chirurgie cardio-thoracique et vasculaire sont des plaies aiguës qui posent peu de problèmes de cicatrisation en soi mais qui peuvent exposer à des complications majeures infectieuses et hémorragiques du fait des structures sous-jacentes. • Les plaies vasculaires sont des plaies

chroniques de cicatrisation diffi cile et prolongée qui exposent au risque d’amputation et de complications infectieuses. La peau adjacente est souvent fragilisée du fait des exsudats, de la chronicisation des soins qui confronte à des phénomènes de sensibilisation et aussi de la pathologie vasculaire impliquée. • Les pansements doivent être adaptés à

chaque plaie en tenant compte de son stade, du caractère exsudatif ou non, de la présence d’une surinfection, de sa localisation et de sa profondeur, ainsi que de l’état des berges cutanées.

La revascularisation est un élément majeur dans le cadre de la prise en charge

des plaies artérielles

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