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Plaies et pansements…
…accompagner la cicatrisation
J. Bergé – IFSI
2013/2014
« Moins démuni que l’australopithèque, nous cicatrisons
cependant encore comme lui » - Raymond Vilain
• L’art de soigner les plaies est aussi vieux que l’humanité.
• L’homme est confronté à une nature hostile (travaux manuels,
conflits) qui engendre des blessures.
• Les plaies constituent le plus ancien des problèmes
chirurgicaux.
• Savoir quoi faire et comment le faire est le résultat de
millénaires d’observation, avant que cela ne devienne un “art”
médical.
• L’homme est un animal…il cicatrise naturellement.
• On assiste aujourd’hui à une « commercialisation de la
cicatrisation » avec un fort lobbying des laboratoires.
Généralités • La peau
Les plaies
• Les plaies aiguës
La plaie aiguë à un temps précis avec un mécanisme connu (coupure, brûlure..)
De profondeur variable et avec une perte de substance cutanée plus ou moins
importante :
Plaie franche sans perte de substance ( coup de couteau, incision
au bistouri…)
Plaie étendue superficielle ou dermabrasion (lésion de râpage…)
Plaie profonde avec perte de substance (plaie par
tronçonneuse, AVP…)
Les plaies traumatiques • Plaie par section
• Plaie pénétrante
• Plaie par agent thermique ou caustique
Les brûlures
• Thermique, électrique ou chimique
• Gravité selon la profondeur, le siège et surtout l’étendue
Les plaies post-opératoires
• Les plaies suturées
• Les plaies non suturables
Abcès, kyste, désunion de suture, éviscération
Les plaies chroniques • L’escarre
L'escarre est une nécrose ischémique du tissu cutané et sous-cutané par
compression vasculaire prolongée entre une proéminence osseuse et un point
d'appui.
Hormis quelques cas exceptionnels, il s’agit d’une faute médicale et paramédicale !
80% sacrum et talon
Facteurs de risque :
Pression, frottement, cisaillement
Age
Pathologie neurologique
Etat nutritionnel
Incontinence
Echelle d’évaluation +++ (Score de Braden etc…)
Mesures de préventions +++
Phases évolutives de l’escarre
STADE 0 : ROUGEUR REVERSIBLE
STADE 1 : ROUGEUR PERSISTANTE
STADE 2 : ULCERATION DERMO-EPIDERMIQUE SUPERFICIELLE
STADE 3 : NECROSE TISSULAIRE
STADE 4 : TOUCHE LES STRUCTURES SOUS JACENTES (Tendon, Os, Ligament etc…)
• L’ulcère de jambe
• L'ulcère est une plaie chronique avec perte de substance pouvant aller de la
peau jusqu'à l'os. Il est d'étendue variable, provoqué ou d'apparition
insidieuse, ne guérit pas de lui-même et siège le plus souvent au niveau de la
jambe.
• L'ulcère de jambe est principalement dû à une cause vasculaire : veineuse ou
artérielle, voire les deux simultanément (ulcère mixte).
Le pied diabétique ( ou mal perforant plantaire)
• Ulcération chronique, indolore et nette, située généralement sous la tête
du 2ème ou 3ème métatarse du pied ou sous tout autre point de pression
normal ou anormal à la face plantaire du pied.
• Secondaire à la diminution de la sensibilité dans le cadre d’une
neuropathie diabétique.
• Se complique souvent d’infection, d’abcès et d’ostéite
Amputation++
Les plaies cancéreuses
• Les plaies cancéreuses se produisent quand des cellules cancéreuses envahissent
l’épithélium, s’infiltrent dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui
l’irriguent et pénètrent dans l’épiderme.
• Perte vascularité, nécrose.
• Cancer primaire ou métastases
La cicatrisation • Phénomène de régénération et consolidation tissulaire
• On distingue la cicatrisation de première intention et la cicatrisation dirigée
La cicatrisation de première intention : la suture
• Fermeture primaire d’une incision simple avec
perte de substance minimale, dont les bords sont en
apposition étroite
• Agrafes ou points (résorbables ou non)
• Ablation quand solidité mécanique suffisante
7 jours pour la face, 15 jours ailleurs
• Evolution durant 1 an et demi en moyenne
• Cicatrisation anormale : hypertrophique, chéloïde etc…
La cicatrisation dirigée
• Méthode chirurgicale à part entière
• Il s’agit d’accompagner la cicatrisation naturelle
• La cicatrisation spontanée évolue en 3 phases successives, de durée
variable selon l’étendue et le siège de la lésion
La détersion suppurée
Le bourgeonnement
L’épidermisation
La détersion suppurée • Phase inflammatoire qui a pour but l’élimination des tissus
nécrosés
• Participation d’enzymes, de leucocytes et des bactéries de la
peau • Sans bactérie, pas de détersion suppurée, pas d ’élimination de la nécrose
• On observe cliniquement :
Zone de nécrose (sèche ou humide)
Réaction inflammatoire locale (rougeur limitée à la proche
périphérie, pus)
Formation d’un caillot de fibrine (sorte de
bouchon hémostatique)
Le bourgeonnement
• Comble la perte de substance pour remplacer le derme disparu
• Comblement par tissu de granulation rouge vif
• S’accompagne d’une rétraction qui permet de réduire la surface de la
perte de substance
• Cliniquement, on observe :
Apparition d’un bourgeon charnu
Attention à l’hyperbourgeonnement (freine la cicatrisation)
L’épidermisation
• Recouvrement du bourgeon par un nouvel épiderme
• Intervient lorsque le bourgeon atteint le niveau des berges
• De la périphérie vers le centre (centripète)
• Maturation de 1 à 2 ans
• Tissu cicatriciel dépourvu d’annexe épidermique ( poils, glandes sudoripare…)
• Cliniquement, on observe :
Liseré épithélial rose clair
Fragile, non adhérent au bourgeon
Hygiène et antisepsie • Il persiste une « peur de l’infection », surtout nosocomiale.
• Le pansement est un soin «très propre », non un soin stérile (expt : grands brulés)
• Lavage des mains +++ pour éviter toute contamination manu-portée de l’hôte
• Comme la peau saine, toutes les plaies sont contaminées par des germes, et
il faut les respecter (éviter prélèvement bactério abusif ++)
Plaie contaminée : bactéries présentes sans prolifération
Plaie colonisée : prolifération sans conséquence sur la cicatrisation
Colonisation critique : cicatrisation perturbée sans signe clinique
Plaie infectée : signes cliniques (lymphangite, fièvre…)
Rare : nécessite antibiothérapie par voie générale
• Une plaie qui coule n’est que très rarement une plaie infectée, il
s’agit plus souvent d’une infection du site opératoire
• Les exsudats font partie du processus cicatriciel
• De même qu’une inflammation locale raisonnable
• Les antiseptiques n’ont aucune utilité prouvée sur une plaie
• L’eau du robinet (ou le sérum phy) et le savon suffisent dans tous
les cas à nettoyer une plaie
• La douche quotidienne à l’eau du robinet et au savon doux n’est
jamais interdite en cas de plaie, même post-opératoire
Malgré tout, il existe une réticence de la part des professionnels
de santé et le protocole antiseptique (bétadine ou autre) reste
celui qui est validé par les comités d’hygiène hospitalière.
Evolution intéressante sur la prise en charge des escarres où les
protocoles « eau+savon » prennent leur place.
Les pansements
• Cadre législatif
Dispositifs médicaux non soumis à l’AMM
Seuls les pansements inscrits sur la liste des produits et
prestations remboursables sont remboursés par la Sécurité
Sociale, à hauteur de 65 % d’un prix conseillé
Le prix des pansements est libre
« Le pansement est un microclimat thérapeutique » R.Vilain
Historique
• Egypte ancienne (-1500) : Le papyrus d’Edwin Smith mentionne les
premières sutures et l’application de baume à base de miel et de graisse sur la
plaie recouverte d’un tissu de lin.
• Hypocrate (-460) : lavage à l’eau de mer, vin ou vinaigre + tissu de lin
• A partir du XIXeme, Pasteur découvre les micro-organismes, c’est le
début de l’hygiène des mains et de l’asepsie
• En 1880, presque un tiers du programme des cours infirmiers est
consacré à la confection des pansements
• Début XXeme : Auguste Lumière (1915) invente le tulle gras stérile et évite
l’utilisation d’antiseptique qui « freine la régénération tissulaire ».
• 1962 : Winter démontre la supériorité de la cicatrisation en milieu
humide. Ses travaux (aujourd’hui parfois contestés) ont conduit les
laboratoires à mettre en œuvre des recherches intensives. C’est le début
des pansements dits « modernes »
« Pansement idéal »
• N’adhère pas à la plaie
• Atraumatique au retrait • Absorbe sans assécher
• Respecte le peau péri-lésionnelle
• Adapté à la taille de la plaie
• Rapport qualité/prix acceptable
Serait nécessaire et suffisant : eau + savon + vaseline + compresse +
bande Malgré tout, certains pansements modernes sont utiles, confortables
pour le patient et confortables d’utilisation
• La périodicité de changement d’un pansement varie selon le type de plaie, son
côté exsudatif, la souillure, la phase de cicatrisation désirée ou obtenue, la
surveillance spécifique…
• Il n’est pas toujours utile et nécessaire de changer un pansement trop
souvent, ni même de le changer tout court (plaie suturée par exemple)
Le bon pansement pour la bonne plaie • On ne traite pas une plaie mais un patient !
• Un ulcère veineux ne guérira pas sans contention veineuse, ni un escarre
sans décharge complète et règles hygiéno-diététiques
• Importance de l’observation et de la description +++ (PHOTOS++)
Localisation
Taille
Origine
Stade de cicatrisation
Couleur, odeur
Exsudat (par écoulement ou drainage post-op type Manovac)
Douleur
Peau péri-lésionnelle+++
• Prise en charge globale +++
Alginates • Composition
Extrait d’algues brunes
• Propriétés Se transforme en gel au contact de l’exsudat
Forte capacité d’absorption
Action hémostatique
• Indications Plaies très exsudatives (escarres, ulcères, sites donneurs de greffes…)
Détersion des zones fibrineuses humides
Traitement des plaies avec saignement
Algostéril® Urgosorb® Askinasorb® SeaSorb®
Hydrocolloïdes • Composition
Carboxyméthylcellulose, gélatine de porc, film polyuréthane
• Propriétés Se transforme en gel au contact de l’exsudat
« Pus-like », maintien d’un milieu humide, drainage des exsudats
Existe en plusieurs formes
• Indications
Escarres, ulcères, pieds diabétiques, moignons, brûlures superficielles…
A changer à saturation complète
Duoderm® Comfeel® Algoplaque®
Pansement primaire à tous les stades dans les plaies peu exsudatives
• Composition Compresses ou mèches en fibre de carboxyméthylcellulose
• Propriétés Se transforme en gel au contact de l’exsudat
Forte capacité d’absorption (30 fois son poids)
Maintien un milieu humide, n’adhère pas à la plaie
• Indications Détersion des zones fibrineuses humides
Plaies superficielles ou profondes
Aquacel®
Hydrofibres
Nécessité d’un pansement secondaire (compresses, films transparents…)
Hydrocellulaires • Composition
100% synthétique, mousse de polyuréthane, tri-couche
• Propriétés Maintien d’un milieu humide, évite la macération
Forte capacité d’absorption, drainage des exsudats
Formes adhésives et anatomiques (sacrum, talon…)
• Indications
De la rougeur à la phase de bourgeonnement
Protection cutanée préventive
Mepilex® Allevyn® Hydrosorb® Biatain®
Traitement des plaies très suintantes
Interfaces (et pansements gras)
• Composition Trame de viscose ou polyesther imprégné de vaseline, paraffine ou silicone
• Propriétés Pro-inflammatoire
N’adhère pas à la plaie
Respecte le bourgeon néoformé
• Indications
Pansement primaire en post-opératoire
Dermabrasion (lésion de râpage), plaies
superficielles
Adaptic® UrgoTul® Jelonet®
Phase de bourgeonnement, protection en phase d’épidermisation
Pansements au charbon
• Composition 1 couche de charbon et de métal (cuivre ou argent)
• Propriétés Absorbe les bactéries
Retient les odeurs nauséabondes
Détersion nécrose humide et fibrine
• Indications
Plaies cancéreuses
Plaies diabétiques
Mepilex® Allevyn® Hydrosorb® Biatain®
Plaies exsudatives, malodorantes, infectées
La thérapie par pression négative
Créer une pression négative sur le lit d’une plaie afin d’accélérer son
bourgeonnement et réduire ainsi son temps de cicatrisation.
Indiquée dans les plaies dont on veut obtenir le bourgeonnement
Contre-indiquée dans les plaies nécrosées, infectées et hémorragiques
Conclusion « Dans tous les cas de figure, il faut relativiser l’importance du pansement […] Sans
bénéfice réel pour les plaies aiguës, dont ils ne raccourcissent pas l’évolution, les
pansements actuels ne sont qu’un facteur de dépense supplémentaire dont il faut
soigneusement peser les indications. Il ne faut en effet jamais perdre de vue que, quel
que soit le pansement prescrit, la plaie cicatrisera si le terrain est sain, et que la vitesse
de cicatrisation n’a aucun rapport avec le prix du pansement. »
Pr REVOL – Chirurigen plasticien des hopitaux de Paris
• Le rôle majeur du pansement est d’assurer le confort du patient
• Les rapports de l’ HAS, faute de preuves suffisantes, désapprouvent l’utilité
de nombreux pansements modernes en comparaison avec un pansement
classique (vaseline + compresses) www.has-sante.fr
Cas clinique (modèle simplifié, hors
AOMI) Description de la plaie :
Escarre talonnière stade 3
Exsudative
80 % bourgeonnante
3 zones fibrineuses
Hyper-bourgeonnement
périphérique mineur
Peau péri-lésionnelle saine
But du pansement :
Absorber Déterger
Maitriser l’hyper-bourgeonnement
Protéger la peau péri-lésionnelle Confort du patient +++
Prise en charge possible :
Mise en décharge++ Règles hygiéno-diététiques++
Eau + savon + hydrofibre + hydrocellulaire Changement à saturation
Détersion mécanique douce
Vous pouvez télécharger le cours et
répondre à un quizz :
http://plaie-cica-jb.e-monsite.com/
Merci.
Bibliographie
• Cours Diplôme Universitaire Pr J.P CHAVOIN – CHU Rangueil
• Cours Diplôme Universitaire Pr SERVANT – Hôpitaux de Paris
• « La cicatrisation dirigée » par le Pr REVOL – Hôpitaux de Paris
• Extraits des ouvrages de Raymond Vilain – Hôpitaux de Paris
• www.urgomedical.fr
• www.escarre.fr
• www.ulcere-de-jambe.com
• www.has-sante.fr
Contact : [email protected]
