Réanimation (2008) 17, 522—527

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journa l homepage: ht tp : / / f rance .e lsev ier .com/di rec t /REAURG/

MISE AU POINT

Les procédures de sécurisation structurelles etmanagérialesStructural and managerial skills for improvement insafety practice

B. Guideta,∗,b,c, C. Mc-Areed, J. Martye

a Inserm U444, service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, AP—HP, 184, rue de Faubourg-Saint-Antoine,75012 Paris, Franceb Inserm U707, 75012 Paris, Francec UMR S 707, université Pierre-et-Marie-Curie Paris-VI, 75012 Paris, Franced Service de réanimation chirurgicale, hôpital Lariboisière, AP—HP, 75010 Paris, Francee Hôpital Mondor, AP—HP, DAR, 94010 Créteil France

Disponible sur Internet le 30 juin 2008

MOTS CLÉSSécurité ;Qualité des soins ;Culture etorganisation ;Structures etprocédures

Résumé L’activité de réanimation est soumise à autorisation. Les décrets de 2002 et lacirculaire de 2003 ont constitué l’ossature du schéma régional d’organisation sanitaire detroisième génération visant à harmoniser l’offre de soins de réanimation en France. Ainsi, lapartie structurelle devrait-elle à terme être réglée. L’effort doit porter sur les procédureset le management d’équipe afin de garantir la qualité et la sécurité. Les aspects de gestionde personnel, incluant formation et motivation, sont des éléments déterminants. Il fautque les tâches de chacun soient précisées à travers des fiches de postes, que les entretienssoient formalisés et que les services se dotent d’indicateurs d’alerte de dysfonctionnement(absentéisme, taux de départs élevé). Il faut développer une culture de service orienté vers lacohérence d’équipe et la recherche d’objectifs communs. La politique qualité du service doitêtre relayée par l’institution. Le volume d’activité doit être suffisant pour assurer la qualitédes soins et probablement réduire la mortalité.© 2008 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droitsréservés.

Summary ICU activity has to be authorized by regional hospital agencies. The structural

KEYWORDSSafety;Quality of care;

aspects of ICU have been defined in official text in 2002. Thus, quality related to structuralissues should be settled in the next future. The challenge is now focused on team buil-ding and managerial skills that should be developed in ICU in order to improve quality andsecurity. Every effort should be developed to improve motivation and self-accomplishment of

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : bertrand.guidet@sat.aphp.fr (B. Guidet).

1624-0693/$ – see front matter © 2008 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.reaurg.2008.06.011

Les procédures de sécurisation structurelles et managériales 523

Culture andorganization;Structures;Procedures

personnel working in ICU (period of integration for new nurses, basic and continuous educa-tion, clear tasks identification, formal interviews). It is important to follow alert indicators(absenteeism, important turn-over) in order to detect burn out and take preventive mea-sures. It is necessary to develop a new culture, team-oriented, with common goals. This newquality—security oriented policy must be supported by the institution. The volume—outcomerelationship has been demonstrated across a wide range of medical and surgical procedures.On average, higher volume is associated with higher quality and better outcome.© 2008 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droitsréservés.

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Structure

Les décrets no 2002-465 et 2002-466 du 05 avril 2002relatifs à la réanimation, aux soins intensifs et à la sur-veillance continue définissent les règles d’implantation etles conditions techniques de fonctionnement minimalesauxquelles doivent se conformer les établissements desanté pour l’exercice de ces activités. Les conditionsd’application de ce décret ont été précisées par la circu-latoire DHOS/SDO/no 2003/413 du 27 août 2003. Ce texte aconstitué l’ossature du SROS III concernant les réanimations.Des recommandations nord-américaines ont été actualisé en2003 et proposent un équipement et un personnel en fonc-tion d’une classification des réanimations en trois catégories[1].

Nombre de lits

Sauf situation exceptionnelle, une structure de réanimationen France doit comporter un minimum de huit lits.

Une unité de surveillance continue

Elle doit être disponible et à proximité de la réanimation.Elle doit bénéficier de personnels qui travaillent en réani-mation.

Situation du service de réanimation dans l’hôpital

Il est souhaitable que la réanimation soit située à proximitéou au même niveau que le service d’accueil des urgences,le bloc opératoire, le service d’imagerie médicale. Letransport intrahospitalier de malades est une situation àrisque. Il doit faire l’objet d’un protocole écrit en termesd’équipement et d’organisation. Il faut donc réduire aumaximum les délais et le temps de transport.

Zone d’accueil

Les différentiations des circuits propres et sales ne sontpas indispensables dès lors qu’un protocole écrit préciseles dispositions adaptées pour acheminer par la zone filtreles produits propres et sales au moyen d’emballages et deconteneurs étanches.

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one d’hospitalisation

a chambre de réanimation comprend un seul lit. Son dimen-ionnement doit être aux alentours de 20 m2 et doit facilitera circulation autour du lit [2].

Le cloisonnement intérieur comporte des vitrages pourermettre au personnel soignant d’avoir une vision directeu patient, tout en respectant l’intimité du patient (grâceun système occultant intégré dans le double vitrage).La porte d’accès a une largeur minimale de 1,2 m afin de

ermettre le passage d’un lit.Les éléments de la chambre (paillasse, chariot de soins)

ont constitués de matériaux inaltérables, résistants auxettoyages fréquents et aux produits de désinfection.

atériel et équipements

outes les chambres de réanimation comportent l’arrivéees fluides médicaux et l’aspiration sous vide, un lit spé-ialisé, un ventilateur de réanimation, un dispositif deurveillance multiparamétrique avec report d’informationssystème d’enregistrement permettant de tracer les his-oriques), des dispositifs électriques de perfusion et unave-main d’usage médical. L’ensemble de la réanimationoit disposer au minimum de deux électrocardiographes,n appareil de mesure du débit cardiaque, un stimulateur’entraînement systolique, deux défibrillateurs, un dispo-itif de pesée, un dispositif d’épuration extrarénale, unispositif de surveillance et de ventilation pour le transport,es moyens de communication et d’appel d’urgence, unhariot avec matériel d’urgence (procédure de vérificationdentifiée et tracée), des fauteuils ergonomiques adaptés à’état physiologique des patients [3].

L’utilisation de code bar évite les erreurs d’attributione traitements et s’inscrit dans une démarche’identitovigilance [4].

La réanimation doit pouvoir disposer de résultats biolo-iques fiables dans un délai court avec tracabilité.

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olume d’activité

ans le domaine de la réanimation, il a été montré quees hôpitaux ayant un fort volume d’activité de ventilation

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écanique ont une réduction de la mortalité en réanimationt hospitalière [5].

À l’inverse, il existe peu de données dans la littératureuggérant qu’un volume d’activités trop important puissetre délétère. Il a été cependant montré qu’une charge deravail trop importante pouvait induire une augmentation duisque d’infection nosocomiale et du risque d’épuisementrofessionnel [6]. Une réanimation de plus de 20 lits doitvoir plus d’un médecin réanimateur sur place afin de pou-oir couvrir l’ensemble du secteur.

pécialisation

n service de réanimation doit être capable de prendren charge toutes les urgences vitales et doit donc pouvoirettre à disposition des compétences techniques et un équi-ement ad hoc.

rganisation du travail médical

omposition de l’équipe médicale

’équipe médicale comprend un ou plusieurs médecins quali-és, compétents en réanimation, spécialiste ou compétentsn anesthésie réanimation (décret 2002/466 article D712).’équipe médicale de réanimation doit être suffisammenttable pour que le suivi et la continuité des soins soientssurés dans le cadre d’un tableau de service précisant parlage horaire, de jour comme de nuit, le degré de per-anence médicale nécessaire (circulaire DHOS du 27 août

003).

rganisation de la permanence médicale

a permanence médicale doit être assurée, à la dispositionxclusive de l’unité, tous les jours de l’année, 24 heures sur4, week-end et jours fériés compris (circulaire DHOS). Laisite médicale séniorisée quotidienne améliore la perfor-ance des réanimations [7,8]. Une permanence médicale

xclusive et commune à l’unité de réanimation et à l’unitée surveillance continue doit être assurée par un médecinualifié sur place. Il doit bénéficier d’un système d’appel luiermettant d’être toujours joignable.

La permanence médicale est assurée par au moins unédecin membre de l’équipe médicale.La permanence médicale doit être assurée à au moins

0 % par les médecins du service (SROS réanimation 2004,hapitre VIII, paragraphe II).

L’organisation de la permanence médicale doit tenirompte des impératifs liés à la réduction du temps de tra-ail et à la prise d’un repos de sécurité après tout travail delus de 14 heures consécutives.

La littérature médicale documente une relation entre laatigue et le nombre d’erreurs porteuses de risque (délé-ères ou graves) dans un environnement avec usage de

atériels et de médicaments dangereux [9]. L’absence de

ommeil pendant 24 heures a le même effet que la prise’alcool sur les performances [10].

La charge de travail excessive est également responsable’une augmentation du nombre d’accidents de la circula-

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B. Guidet et al.

ion lors du retour au domicile après la prise d’une gardeédicale [11].

imensionnement de l’équipe

lle n’est pas précisée par les textes officiels. Le fonc-ionnement d’unité de réanimation 24 heures sur 24écessite de disposer au minimum de six ETP de médecinsualifiés.

La permanence peut être assurée en dehors du servicee jour par un interne autorisé pour cela à condition qu’unédecin de l’équipe médicale soit placé en astreinte opé-

ationnelle (décret 2002-466 ; article D712-106 du 07 avril002).

En résumé pour une réanimation de dix lits, le tableaue service doit prévoir au minimum la présence le matin derois ETP, l’après midi de deux, le samedi matin de deux,e samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés d’unédecin.

esponsabilité

e responsable d’une unité de réanimation est un méde-in qualifié compétent en réanimation, spécialiste ouompétent en anesthésie réanimation, en anesthésiologieéanimation chirurgicale.

lan de formation

es médecins sont soumis à l’obligation de satisfaire à’évaluation des pratiques professionnelles et à la formationédicale continue.Il appartient aux médecins de recueillir, sur une période

e cinq ans, 250 points de formation médicale continueFMC) dont 100 points liés à l’évaluation des pratiques pro-essionnelles (EPP).

Les programmes de formation doivent correspondreux besoins des praticiens qui sont au mieux évaluésar la mesure de l’écart entre les recommandations derise en charge et la réalité de ce qui est fait dans leervice.

rganisation du travail des soignants

’organisation tient compte à la fois de la réglementation,es effectifs et des compétences.

es cadres de santé

’idéal est de bénéficier d’un minimum de deux cadres pourne équipe globale de 60 à 80 personnes. Les horaires de pré-ence sont fonction des horaires de changement d’équipes.défaut d’une présence nocturne, il faut une présence leatin et le soir lors des changements, de telle manière

u’une transmission des informations soit effectuée. Lesadres doivent connaître les spécificités des équipes tra-aillant dans un service de réanimation : jeunes équipes,vec peu d’expérience et un grand besoin de présence’encadrement.

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Les procédures de sécurisation structurelles et managériale

Les équipes

Le recrutement est une phase qui permet de vérifierl’adéquation entre aptitudes et compétences du candidatet celles attendues par le service identifié grâce à la fichede poste. Il est suivi par une phase d’intégration.

IntégrationElle est constituée de cours théoriques et pratiques per-mettant au nouveau de se familiariser à l’environnement.L’objectif recherché est la compréhension du fonctionne-ment de l’équipe, des soins prodigués et d’appréhender lesspécificités de réanimation.

L’intégration concerne l’infirmière diplomée d’état (IDE)comme les aides-soignantes (AS). L’objectif est de favori-ser la création de binômes afin d’optimiser la qualité dessoins.

L’intégration se fait sous forme de compagnonnage (tuto-rat) réalisé par un soignant plus ancien qui présente lesprotocoles et procédures du service. Elle est facilitée parl’existence d’un support écrit (livret d’intégration).

L’organisation du travailL’organisation de base est réglementée : un IDE pour 2,5patients présents, un AS pour quatre patients présents. Lanotion de patients présents est une précision fondamen-tale permettant d’organiser une certaine souplesse dans lesplannings, facilitant les récupérations.

L’organisation des personnels paramédicaux pour les uni-tés de soins continus bénéficie de recommandations issuesdes sociétés savantes (un IDE pour quatre, un AS pour sixpatients présents) mais n’est pas opposable.

Les soignants peuvent travailler en deux ou trois équipes.Les avantages de deux équipes travaillant en 12 heures sontune réduction de la fréquence de changement d’équipe quiréduit le risque d’erreur par omission de transmission etces horaires sont recherchés par les jeunes professionnelscélibataires. À l’inverse, les inconvénients sont la fatiga-bilité des personnels liés à la grande amplitude horaire(induisant des risques d’erreurs), la difficulté d’organisationdes pauses, les difficultés d’organisation familiale, le faiblenombre de jours de présence dans l’année ne facili-tant pas l’appropriation des connaissances théoriques etpratiques.

Quoiqu’il en soit, l’organisation du travail des équipessoignante doit faciliter l’homogénéisation des pratiques. Laréduction de la charge de travail nocturne (liée à une moinsgrande activité facilitant le repos du patient) permet au per-sonnel de mieux s’organiser dans les soins et de prendrele temps de s’approprier calmement les pratiques de soinsde réanimation [12]. Il faut que l’optimisation de la ges-tion des ressources humaines réduise le renouvellement depersonnel, source de lassitude pour les cadres et de perted’identité du service.

Plusieurs articles, particulièrement en réanimationpédiatrique et en réanimation postchirurgicale, docu-

mentent une relation entre la charge de travail excessiveet l’augmentation de la mortalité [13,14]. Il faut répartirla charge de travail avec mobilisation d’une IDE par patiententrant ou traité par circulation extra corporelle (CEC) oubénéficiant de plusieurs suppléances d’organe.

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rganisation des fonctions annexes

’objectif de l’organisation de ces fonctions est de recentreres équipes soignantes sur le patient et sa prise en charge.

e soignant logisticienl collabore à l’approvisionnement en consommable, linget pharmacie. Il est l’interface entre le service et lesrestataires intra- et extrahospitaliers. Il collabore, par ceiais, à la gestion des stocks (pas de rupture de stock,as de péremption), il assure la disponibilité permanentees consommables. Il participe à la maintenance du parc’équipements avec une tracabilité des incidents et desannes. Il assure le suivi des contrats de maintenancees équipements lourds. Il participe à la formation pra-ique à l’utilisation de l’équipement (décontamination,ontage—démontage, réglage des alarmes). Une formation

nterne est une source de sécurité ; la présence du soignantogisticien auprès des personnels procure une certaine formee sérénité.

a secrétaire hospitalièrelle assure l’accueil des familles, tâche particulièrementmportante dans les structures ouvertes 24 heures sur 24ux familles. Elle collabore à la gestion administrative desntrées et sorties. Son habilité à constituer les dossiersdministratifs est à la fois un gain de temps et induit uneéduction du risque d’omission de pièces importantes consti-utives du dossier et contribue à l’identitovivilance. Ellessure la gestion du vestiaire ainsi que les inventaires desatients.

e coursierl assure les relations du service de réanimation avec lesagasins, la pharmacie, le centre de distribution des pro-uits sanguins labiles, le service d’imagerie médicale, lesaboratoires. Il évite ainsi aux soignants de quitter le servicet contribue à la permanence des soins

a démarche qualité

’organisation protocoliséees protocoles sont réalisés par l’équipe à partir de réfé-entiels ou de recommandations. La méthode d’élaborationocale de ces procédures opératoires standardisées (POS)oit être participative afin de favoriser le processus’appropriation. Ces POS doivent être régulièrement rap-elées (reminders) et soutenus par les médecins seniorsleadership).

Ils servent à la fois d’aide-mémoire et d’assuranceualité. Ils peuvent concerner des points d’organisationprotocoles d’admission et de sortie de patients de réanima-ion, la tenue de la pancarte, la tenue du dossier de soins)u des processus de réalisation de soins.

Différentes check-lists sont utiles surtout dans les

ituations d’urgence et de stress. Citons par exemple :réparation d’une chambre avant l’arrivée d’un patient ;réparation du matériel nécessaire à la réalisation d’uneste technique, chariot d’urgence, transport intrahospita-ier d’un patient ventilé.

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Les audits servent à mesure l’écart entre la réalité et lesonnes pratiques. Ils doivent permettre un état des lieuxartagé par l’ensemble des professionnels, qui engagent uneémarche d’amélioration [15].

ormation des paramédicaux

lan annuelette formation doit être pratique (prise en charge de

’arrêt cardiaque, la préparation de matériel à l’intubationn urgence, à la pose de cathéters centraux, la pose derain thoracique) et est complétée par une formation sures équipements utilisés (utilisation et décontamination).

a circulation de l’information’existence de réunions « débriefing », associant équipeédicale et paramédicale, permet d’analyser les dysfonc-

ionnements, les sources d’erreur et d’incidents. C’est’occasion d’optimiser l’organisation des soins. Elles sontouhaitables lors d’incidents, lors de l’accueil d’un maladeifficile. Elles sont source d’apprentissage pour les équipesn cours de renouvellement.

Lors d’incidents et d’accidents (déclarations diverses etariées), ces réunions sont l’occasion d’étudier les fiches deéclaration avec les services interlocuteurs de la réanima-ion tels que la pharmacie, les labos et le service biomédical.

ulture et organisation de service

n service de réanimation fait partie des secteurs à hautisque et est souvent comparé à la complexité et aux risquesencontrés dans l’industrie nucléaire et aéroportuaire. Leservices de réanimation sont caractérisés par la multiplicitées intervenants, des situations urgentes et hétérogènes.es conditions exposent à des erreurs dont les conséquenceseuvent être dramatiques en réanimation. Il convient donce mettre en œuvre une politique de sécurité afin que’organisation de la réanimation réduise au maximum leombre d’erreurs et leurs conséquences.

ecensement des erreurs

l faut mettre en place dans le service une politiquee recueil des erreurs qu’elles aient conduit ou non àes conséquences pour les patients. Les revues de mor-imortalité permettent de revoir les incidents graves etous les décès. Plusieurs indicateurs de morbidités peuventtre suivi. Citons les extubations non programmées, leshutes de lit, les escarres, les arrêts cardiaques non prévus16].

ulture et management

a culture de service est un élément probablement déter-inant de la performance des organisations. L’hypothèse

st la suivante, les dimensions culturelles comprises comme’ensemble des valeurs normatives partagées par une mêmequipe serait un facteur de cohésion des équipes qui favorisea qualité de leur prestation. Shortell et al. ont analysé laerformance de 42 services de réanimation américains [17].

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B. Guidet et al.

ans ce travail, il est montré un impact positif du plateauechnique et du degré de spécialisation sur la performancelinique ainsi que l’impact positif des modes de coordina-ion et de culture entre les professionnels sur la diminutione la durée de séjour.

L’étude européenne Euricus I, rassemblant 89 services deéanimation, montre également que la standardisation desratiques et le mode de management a un effet bénéfiqueur la performance médicale [18].

Il faut favoriser une culture de service orientée vers laatisfaction des équipes (profil favorisant l’épanouissementersonnel, l’atteinte des objectifs, l’humanisme et la cohé-ion d’équipe. Il a été développé un outil adapté auxervices de réanimation permettant d’évaluer la culture et’organisation des services [19].

Une bonne organisation du service (coopération etommunication au sein de l’équipe) réduit le stress pro-essionnel, améliore la satisfaction au travail et renforce’appréciation subjective de la performance de l’équipe20].

olitique d’établissement

’administration des hôpitaux des vétérans aux États-Unis ais en place un programme en quatre points :

l’établissement d’un partenariat avec les organisations desanté nationale ou régionale ;la création d’un centre national pour la sécurité despatients ;la mise en place d’un système de récompense/sanction ;la mise en place de recensement des effets indésirables.

ise en œuvre locale

’il est admis qu’une bonne communication est un élémentajeur de cohésion de l’équipe et de performance de la

éanimation, il faut créer les conditions locales d’un travailn commun. Ainsi, faut-il privilégier les staffs médicosoi-nants pouvant faire l’objet de discussion de protocoles,’exposés de difficulté dans la prise en charge d’un patient,e difficultés relationnelle ?

Les discussions éthiques de limitation et d’arrêt de trai-ement actif doivent être collégiales.

L’encadrement doit avoir des indicateurs d’alerte’épuisement professionnel avec un suivi de l’absentéisme,uivi du renouvellement des personnels. Des objectifs pro-essionnels doivent être définis et suivis (fiche de poste).

nformatisation de l’unité de soins

es prescriptions doivent être informatisées. Il doit y avoires protocoles pour les médicaments à risque, une dispen-ation nominative des médicaments.

Les résultats des examens complémentaires doivent être

irectement disponibles dans le service (biologie, imagerie).

L’hôpital doit disposer d’un système informatique géné-al permettant d’avoir accès 24 heures sur 24 auxomptes-rendus d’hospitalisation des patients antérieure-ent hospitalisés dans l’hôpital.

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Les procédures de sécurisation structurelles et managériale

Lors de la sortie d’un patient avec transfert vers uneautre unité, le service de réanimation doit éditer une fichede transmission afin d’assurer la continuité des soins.

Tableaux de bord et indicateurs

Il n’est pas certain que l’édition de tableaux de bordd’activité ait une influence majeure sur l’amélioration de laperformance des services [21] mais ils constituent un outilde management interne permettant de motiver les équipes.

Pour chaque indicateur retenu dans le tableau de bord, ilfaut définir une cible quantitative et un délai pour atteindrecette cible.

Il faut distinguer ces tableaux de bord de suivi régulier(mensuel, trimestriel ou annuel) des indicateurs d’alerte quidoivent déclencher immédiatement une action correctricecomme, par exemple, la survenue d’une épidémie à germemultirésistant dans le service de réanimation.

Le service de réanimation doit servir un bassin de popula-tion. Il est donc important de déterminer s’il y a une bonneadéquation entre l’offre et la demande. Ainsi, il est recom-mandé que chaque service de réanimation ait un registredes refus par manque de place.

Parmi les indicateurs que les services de réanimationdoivent suivre, il est indispensable d’avoir les données sui-vantes :

• l’exhaustivité du codage PMSI ;• le pourcentage de séjour avec CMA et CMAS ;• l’évaluation du nombre de séjours et de jours bénéficiant

du supplément réanimation dans le cadre de la T2a ;• le score de gravité généraliste permettant éventuelle-

ment de calculer le rapport de la mortalité observée surla mortalité prédite ;

• la durée de séjour et mortalité en réanimation et hospi-talière.

L’utilisation de tableaux de bord doit faire l’objetd’analyse et d’actions correctives elles-mêmes évaluées.

Conclusion

Les éléments de structure (nombre de lits, densité de per-sonnel, formation, équipement. . .) sont des préalables assezfaciles à contrôler. Les procédures garantissent un minimumde qualité mais la sécurité résulte surtout maintenant d’uneculture de service qui doit privilégier le travailler ensemblepour un objectif commun.

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