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Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2013) 14, 245—249
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
FAITES LE POINT
Les radiculalgies après discectomielombaire : remise en cause de la fibroseépidurale
Radiculopathy after lumbar disc surgery: A controversial debateabout the fibrosis
Richard Trèves
Service de rhumatologie, CHU de Limoges Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000Limoges, France
Recu le 29 juin 2013 ; accepté le 26 juillet 2013Disponible sur Internet le 26 septembre 2013
MOTS CLÉSFibrose épidurale ;Radiculalgies aprèsdiscectomielombaire ;Douleursneuropathiques
Résumé Les radiculalgies après discectomie lombaire posent des problèmes diagnostiques etthérapeutiques. La fibrose épidurale ou arachnoïdite a, pendant plusieurs décennies, été tenuecomme la principale coupable au point de conduire à de nouvelles mais inefficaces réinterven-tions chirurgicales. Il s’avère de nos jours que la fibrose est plus un constat d’imagerie que lacause des radiculalgies. La séméiologie de ces douleurs résiduelles s’apparente aux douleursneuropathiques. Dès lors reconnues, ces dernières appellent des solutions thérapeutiques adap-tées (anti-dépresseurs tricycliques, anti-épileptiques, neurostimulation transcutanée) plutôtque la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticoïdes. La prévention de cesradiculalgies passe par une technique chirurgicale économe de toute hémorragie, par le recoursà des méthodes moins invasives par un meilleur contrôle des douleurs per- et postopératoires.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Summary Epidural fibrosis or arachnoiditis has, for several decades, been considered theint of resulting in repeated, yet inefficient, surgical procedures.
Arachnoiditis; principal culprit to the poPostoperative lumbarpain;Neuropathy
Contemporary opinion is of the view that fibrosis is more a superficial observation than thecause of root pains. The features of these types of residual pains are revealed in naturopathicpain. Once recognised, these conditions call for appropriate therapeutic solutions (tricyclic
Adresse e-mail : [email protected]
1624-5687/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2013.07.002
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anti-depressants, anti-epileptics, transepidermal neurostimulation) rather than prescribe non-steroidal anti-inflammatories or steroids. The prevention of root pains is done via a surgicalprocedure free from haemorrhage by recourse of less invasive methods and a better control ofpre- and postoperative pain.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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ntroduction
endant des décennies, sur la foi des images observéesur les saccoradiculographies réalisées en cas de radiculal-ies résiduelles ou récidivantes après discectomie lombaire,es images de fibrose postopératoire ont été considéréesomme l’explication essentielle de l’échec de la chirurgieiscale lombaire. Cette incrimination était compréhensible :’était le seul élément visible, comblant l’espace épidural,n l’absence de récidive discale. Le scanner et l’IRM réalisésprès échec de la chirurgie de la sciatique ont montré plusnconstamment de telles images bien qu’il soit plus facile,arce que plus anodin, de réaliser une saccoradiculographie.’inconstance de la fibrose chez des malades continuant
souffrir a jeté un doute sur son incrimination au pointue l’analyse séméiologique en vient à retenir plutôt uneause dite neuropathique (quelles que soient les donnéese l’imagerie) à de telles douleurs résiduelles, appelant dèsors à plus de circonspection à proposer une nouvelle inter-ention et à opter pour une thérapeutique médicale mieuxdaptée.
On peut par conséquent s’interroger sur la prolixité dea littérature d’hier, à propos de la fibrose par rapport auxutres causes de douleurs résiduelles après chirurgie dis-ale lombaire et insister en revanche sur une redéfinitionéméiologique des symptômes, ce qui suggère une thérapeu-ique mieux appropriée. Reste enfin à ouvrir la discussionur la prévention des douleurs postopératoires nonobstant’existence d’une fibrose.
escription anatomique
es termes d’arachnoïdite avec fibrose intradurale et debrose épidurale sont à l’origine de confusion en raisonu terme fibrose retenu dans les deux zones anatomiquesérimédullaires.
L’arachnoïdite avec fibrose intradurale est mieux adap-ée à l’époque du lipiodol, moyen de contraste agressifvant l’apparition d’autres substances de contraste. Labrose épidurale, quant à elle, correspond à la cicatricepératoire, dans l’espace épidural.
La fibrose épidurale est appelée par certainsauteurs [1] arachnoïdite, désignation qui rend
compte de l’épaississement de la trame
arachnoïdienne, réalisant un feutrage enserrantles structures nerveuses médullaires etradiculaires voire cérébrales (puisqu’elle futdécrite au cours de certaines méningites).
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Ces formes spinales lombosacrées ou fibrose épiduralent été décrites par Shaw et al. [2] à partir de 80 cas obser-és chez 7600 sujets ayant subi un examen de contraste surne période de 22 ans entre 1955 et 1976. C’est à partir deette époque que l’on admit que les autres méninges, sin-ulièrement la dure-mère et même parfois le tissu épiduralurent atteints, d’où le terme d’arachno-épidurite lombosa-rée utilisé par divers auteurs [3—5] à l’origine de confusionoire d’imprécision.
Il a été rapporté des formes presque exclusivement épi-urales et dure-mériennes [6] modifiant seulement sur leontraste (au cours des saccoradiculographies) les imagesu sac dural aux collets radiculaires ou bien des formes mas-ives [2]. Cependant, Jorgensen et al. [6], dans les formesocalisées ont constaté au cours des interventions chirurgi-ales et après prélèvement histologique les mêmes aspects’arachnoïdite que dans les formes étendues et globales, auontact de la dure-mère ; plusieurs observations ont montrée passage à des formes plus étendues ; Hubault et Thurel1] ont signalé des aspects anatomiques soit évolutifs, soittables, concernant les atteintes lombosacrées ; pour cesuteurs, l’état définitif était assez rapidement atteint, enuelques mois, sauf nouvelle agression (en particulier uneouvelle intervention chirurgicale).
Boden et al. [7] ont montré à ce propos que la fréquence’une prise de contraste du tissu cicatriciel épidural passaite 94 à 81 % des patients entre le troisième et le 46e moisostopératoire, ce qui accréditerait le caractère parfoisnvolutif de cette fibrose. Deburge [8], dans une étude sys-ématique conduite dans les sténoses lombaires, a trouvéue dans la très grande majorité des cas des patients, auésultat clinique excellent, il existait également la mêmemage cicatricielle.
onnées observées à partir de l’imagerie
la saccoradiculographie, les images sont soit :discrètes, revêtant un aspect émoussé, oblitéré, amputéde l’émergence de la racine, avec rigidité et rétractionplus ou moins franches du sac dural avoisinant, mais sansmodification du trajet intradural des racines ;complètes ou massives, avec modifications des contoursdu sac dural avec rétrécissements segmentaires et dévia-tion des racines. De telles images pouvant s’étendreen hauteur, bien à distance du foyer opératoire. Lesac dural peut même apparaître comme « sectionné » ou« saucissonné » avec des images d’arrêts aux contours irré-guliers [1].
Au scanner, quelques jours après l’intervention, il existen tissu de remplacement qui s’étend de la peau jusqu’auebord postérieur du disque opéré [8] à travers les muscles
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Radiculalgies après discectomie lombaire : débat sur la fibro
et les zones osseuses réséquées de l’arc postérieur. Cetissu est assez homogène et hypodense ; en IRM, son signalest intermédiaire en T1 et élevé en T2, ce qui évoque unœdème. Rien ne permet à ce stade de parler avec certitudede fibrose.
Mais entre la sixième semaine et le sixième mois aprèsl’intervention, ce tissu va évoluer pour prendre un aspectd’un tissu cicatriciel [9] : en IRM le signal est intermédiaireen T1, mais variable ou hétérogène en T2 [10,11]. Pendantles six premiers mois, l’injection de contraste en IRM desparties molles rétrospinales va finir le plus souvent par dispa-raître. Avec le temps à l’IRM, la prise de contraste et l’effetde masse s’atténuent passant de 62 % à 32 % en six mois selonCosnard et al. [10].
Au scanner, la mesure des densités sur les coupessans injection est peu discriminante. Certaines cicatricesanciennes « prennent » peu ou pas le produit de contraste,ce qui rend compte des difficultés à différencier un disquepersistant d’une cicatrice épidurale. Le tissu cicatricielest disposé en bandes linéaires ou arciformes, attirant lesac dural sans le déformer. La récidive herniaire a parfoisl’aspect d’une masse nodulaire qui refoule et déforme lesac dural ainsi que la racine nerveuse pouvant en imposerpour une nouvelle compression de la racine.
Dans 15 % des cas [8], le tissu cicatriciel prend un aspectnodulaire, exercant un apparent effet de masse sur le sacdural, simulant une récidive herniaire : le meilleur signedistinctif est fourni par l’image en cocarde ; la racine ner-veuse en position normale apparaît sous la forme d’un îlothypodense ne prenant pas le contraste au sein d’un tissufibreux très nettement rehaussé par la prise de contraste ;néanmoins ce signe serait présent dans 90 % des cicatricesépidurales en l’absence de récidive de hernie discale [12].
Les aspects de fibrose sous forme d’adhérences ont étéaussi rapportés en dehors de tout geste thérapeutique chi-rurgical, comme par exemple après des infiltrations à moinsque la cause en soit absolument primitive, ce qui s’avèreexceptionnel [13,14] : la souffrance radiculaire pourrait êtreexpliquée [14] non pas par un mécanisme de compression,mais par un mécanisme de traction à partir d’une série rap-portée de 51 patients [14].
Origine du tissu cicatriciel
Dans l’espace épidural, ce tissu est très présent, aussi bienchez les patients douloureux que chez les sujets guéris[7,15]. La fréquence et l’étendue de cette cicatrice épidu-rale ne paraissent pas influencées par le type de chirurgie(micro-chirurgie ou chirurgie classique) [9]. L’origine dutissu cicatriciel épidural n’est pas établie, bien que certainsestiment qu’il provient de l’organisation d’un hématomeépidural constitué sur le trajet de la discectomie [16,17] :l’aspect initial du tissu cicatriciel épidural en IRM (signalintermédiaire en T1 et élevé en T2) [7] est proche de celuid’un hématome. Cosnard a en outre constaté sur une IRMpostopératoire précoce la présence de foyers hémorragiques
au sein du tissu cicatriciel épidural [10].Trois propriétés expliqueraient l’intensité avec laquellele tissu cicatriciel épidural prend le contraste [18] :• son abondante vascularisation ;
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la présence de canaux intercellulaires perméables auxmacromolécules ;le volume important des espaces interstitiels au sein dutissu cicatriciel.
La prise de contraste au scanner est plus intense danses cicatrices récentes alors que cette intensité à l’IRM neemble guère être influencée par l’ancienneté [18].
pproches séméiologiques des patientsouffrant de douleurs résiduellesost-opératoires
n l’absence d’une autre explication (récidive herniaire,ouvelle hernie d’un autre disque, sténose du foramen, sté-ose canalaire par greffe osseuse, instabilité vertébrale,racture de contrainte de l’arc postérieur. . .) on a vouluttribuer à la cicatrice épidurale ces douleurs persistantes,ien qu’aucune différence anatomique à l’imagerie de ceissu n’ait été constatée entre les patients ne se plaignante rien et ceux qui souffraient d’une radiculalgie persistanteussi bien sur une IRM réalisée trois mois après l’intervention19] que sur un scanner avec injection fait un an après lahirurgie [9].
En fait, rien ne permet d’affirmer qu’unecicatrice épidurale puisse être algogène.
Ce tissu cicatriciel, en fixant la racine, en modifierait laascularisation, la rendant plus vulnérable aux contraintesécaniques. Une lésion intrinsèque du nerf liée à cette
ompression mécanique après inflammation initiale, liée à’acte opératoire pourrait jouer le rôle dominant dans cesouleurs. D’ailleurs, les réinterventions sur le tissu épiduralicatriciel ne donnent pas de bons résultats : il se reconstitue6,20].
Il n’y a aucun parallélisme avec le type et l’intensité desnomalies radiologiques ; l’étendue des lésions à la saccora-iculographie mais aussi au scanner et sur les IRM n’expliqueas clairement le caractère monoradiculaire des douleursessenties par les patients (le plus souvent c’est une douleure la même racine qui était comprimée par la hernie discalevant l’intervention) ; parfois la douleur est biradiculaire1]. Les signes neurologiques d’accompagnement, joints auxescriptions séméiologiques permettent de parler de dou-eurs neuropathiques. La douleur après un intervalle librest spontanée ou provoquée, continue et aggravée par deoussées paroxystiques. Le patient se plaint de brûlures, deécharges électriques, de fourmillements et de picotementselon un territoire précis ou mal systématisé.
L’examen clinique peut faire ressortir une hypoesthésieu une anesthésie plus ou moins étendue, essentiellementistale, une hyperalgésie, une allodynie qu’il faut cherchervec soin. Il n’y a guère de vrai signe de Lasègue, ni attitudentalgique. En revanche, les douleurs lombaires résiduelles
ccrues par l’examen clinique ou la mobilisation ont uneonalité séméiologique plutôt nociceptive.Rares sont les signes déficitaires moteurs ou sphinctériensajeurs [1,2].
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L’examen clinique ne permet pas aisément de diffé-encier la sciatique par récidive herniaire d’une douleureuropathique.
ropositions thérapeutiques et prévention
l faut reconnaître qu’il est très difficile et souvent décevante vouloir guérir ces patients. Tout au plus, il est envi-ageable d’atténuer leur souffrance. La réintervention surbrose doit être définitivement abandonnée, elle ne donneucun bon résultat [6,20] même en cas de formation nodu-aire d’apparence discale au scanner ou sur l’IRM. Il n’y a pase travail ayant démontré l’intérêt des anti-inflammatoireson stéroïdiens ni de la corticothérapie locale. Le recoursux antidépresseurs tricycliques et aux antiépileptiques estogique pour atténuer les douleurs neuropathiques mais laittérature n’apporte pas suffisamment de preuves.
La neurostimulation transcutanée ou analgésie élec-rique transcutanée (ou TENS) par sa simplicité et sonnnocuité devrait être systématiquement proposée compteenu des expériences des thérapeutes et les résultats qu’ellerocure dans certaines situations de douleurs neuropa-hiques. La neurostimulation médullaire est de nouveauroposée grâce aux progrès techniques récents, mais celauppose une discussion en équipe avant de la décider.
En ce qui concerne la prévention de cette fibrose, il avaitté proposé la mise en place de greffons graisseux libres àondition de les fixer sous peine de migration [8] à l’époqueù elle semblait être l’explication la plus rationnelle auxouleurs résiduelles. Les injections péridurales sous pres-ion [21] proposées dans une étude randomisée n’ont euu’un effet médiocre et particulièrement douloureux. Ilemblerait, mais nous n’avons pas de données statistiquese démontrant, que l’habilité des chirurgiens, les nouvellesechniques d’intervention, que ce soit la microchirurgie,’usage du laser aient fait reculer la fréquence de ces imagese fibrose.
onclusion
endant des décennies, la fibrose a été au centre des discus-ions, lui attribuant la responsabilité de toutes les douleurséquellaires après chirurgie discale lombaire, une fois éli-inées les autres causes comme une récidive discale et/ou
ne sténose lombaire. La réalité de son existence est sansiscussion. En revanche son incrimination a reculé ces dixernières années.
L’analyse séméiologique a modifié les recours thé-apeutiques orientant différemment la prise en chargehérapeutique. Les techniques opératoires et l’absence’interventions itératives s’acharnant sur les images debrose expliqueraient la tendance actuelle vers la diminu-ion de sa fréquence. La prévention de la fibrose passeraitar les techniques chirurgicales évitant les phénomènesémorragiques ou l’agressivité des tissus [1].
La prévention des douleurs neuropathiques repose-
ait actuellement sur une analgésie postopératoire ditemultimodale », associant anti-inflammatoires non stéroï-iens, morphine à la dose de 1 mg/mL i.v. après titrationu analgésie autocontrôlée par le patient [22,23]. On
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R. Trèves
ssiste à une diminution de la fréquence des douleurs post-pératoires, ce qui ne peut finalement que profiter forteureusement aux malades.
éclaration d’intérêts
’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.
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