Les réunions de concertation

pluridisciplinaire (RCP) médico-sociale et éthique

Dr Claire GEORGES-TARRAGANOService de Médecine Interne

Hôpital Saint-Louis

Un modèle d’organisation pluridisciplinaire développé à partir de la PASS

de l’hôpital Saint-Louis

claire.georges@sls.aphp.fr

Les PASS (Permanences d’accès aux soins de santé)

Loi d’orientation n°98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions

Dispositif médico-social Accès aux soins et aux droits Financement/MIGAC

En pratique: opacité, manque de lisibilité…

Collectif consultation sans rendez-

vous avec PASS à l’APHP

3

La consultation Verlaine de l’hôpital Saint-Louis: excellence et proximité Dans un environnement spécifique:

Hôpital d'excellence et de haute technologie

Hôpital de proximité / forte population immigrée

Centre de référence de la précarité / expertise médico-sociale

Prise en charge ambulatoire des situations parfois extrêmement complexes

Une activité croissante, des populations variées, des cas complexes… 3500 consultations/an dont

2/3 sans couverture sociale

Des pathologies lourdes et complexes Hémato, cancéro Hépatites, VIH Diabètes compliqués Insuffisances rénales

1999-2009:

10000 patients - 93 nationalités

22%

38%3%

6% 4%

11%

8%6%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2006 2007 2008 2009

+30%+16%

5

Infirmière d’accueil

Assistante sociale

Médecin

consultation Verlaine: parcours des patients

Sans couverture

sociale

Accueil des patients par une IDE, analyse du motif

de recours, récupération du dossier

Tri et réorientation par l’IDE, en

collaboration avec le médecin

1

2

3Consultation avec le

dossier du patient (antériorité connue)

4

Reports/programmation ultérieure

Suivi post-consultation:

-Prise de rendez-vous

-Gestion des examens

complémentaires

- Education, observance

- Orientation directe vers le médecin pour les assurés

sociaux- Passage par l’AS pour les patients sans couverture

sociale

Médecin de ville/ centre de

santéUrgences

Consultation Saint-Louis

HospitalisationAssociation

Assistante sociale

Associations

Saint-Louis: urgences, services, consultation

Ville: MG, centre de santé

Lariboisière

Agent administratif

IAO

Médecin

Organisation type urgences/consultation adossée aux urgences

1

Passage par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO)

Prise des constantes

Inscription administrative

Inscription à l’UCMA de tous les patients qui ne

relèvent pas de l’urgence, quel que soit le motif de

venue

2

3 Tout patient se présentant est inscrit et vu en consultation le

jour même

Consultation sans le dossier du patient (antériorité non

connue)

Pas de suivi

non urgent

Urgencesurgent

Association

Médecin de ville/ centre de

santé

Consultation Saint-Louis

Hospitalisation Urgences

PMC, AS

Le groupe de réflexion éthique constitué à partir de

la PASS de l’hôpital Saint-Louis

Dans ce contexte…des décisions difficiles… Patiente de 42 ans camerounaise.

En France depuis 6 mois. Cancer du sein métastasé. Chimio orale per os…

Légitimité de la prise de décision?

Groupe de réflexion éthique Janvier 2008: Pierre Le Coz, CCNE, Marc Guerrier

espace éthique Saint-Louis Cochin: part des cliniciens ++

Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles

Première réunion en mai 2008 Elargissement progressive du groupe Réflexion pluri-professionnelle: médecins, IDE,

travailleurs sociaux, sociologue, anthropologue, avocate, politologue…

Groupe de réflexion éthique « Equité face à l’accès aux soins dans le

cadre des contraintes budgétaires actuelles »

Emmanuelle Andrez, avocate Nicole Basset-Seguin, dermatologie François Bassompierre, DRC Marie-Christine Becq, anesthésie-réa Nicolas Boissel, hématologie Philippe Bordon, médecine générale Clara Bouche, endocrinologie Edith De Amorim, psychothérapeute Sylvie Dehaudt, IDE Verlaine Laure Dehen, dermatologie Marie-Pierre Etcheverry, médecine interne Laetitia Flender, direction financière Sophie Florence, santé publique Ariane Gerson, assistante sociale Claire Georges, médecine interne Marc Guerrier, espace éthique Raphael Goudinoux, coordinateur cancer Selma Hamdi, neuro-chirurgie Mélanie Helleux, assistante sociale

Christine Le Maignan, cancérologie Laurence Leneveut, éthique HEGP Patricia Lorenzo, cadre infirmier Dany Masternak, soins palliatifs Fabien Métivier, néphrologie Anne Miller, pasteur Pierre Mongiat-Artus, urologie Sidonie Nahum, soins palliatifs Frédéric Pierru, sociologue CNRS Jackie Platon, CSE Jean Poitou, pharmacie Marie-Laure Rageau, IDE Verlaine Delphine Réa, hématologie Fabienne Salembien, direction Florence Tapié, médecine interne Edouard Tariel, urologie Catherine Wajs, anthropologue

2 types de réunions:

Réunions de réflexion pluri-professionnelles Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des

contraintes budgétaires actuelles Tous les 2 mois

RCP médico-sociales et éthiques Intégrer des éléments

extra-médicaux… Questionnement des pratiques professionnelles /

éthique médicale Recherche de l’intérêt supérieur de la personne Prise en compte de l’intérêt de la collectivité

RCP médico-sociale et éthique Cas complexe Décision pluriprofessionnelle

Médecin spécialiste (cancérologue) Médecin généraliste/interniste (consultation

Verlaine) Assistante sociale/cadre socio-éducatif Infirmière/cadre Administration (membre de la direction) +/- société civile (représentant des usagers,

anthropologue…)

La grille de décision multidimensionnelle

Elaborée avec Catherine Wajs, anthropologue et éthologue

Objectifs: Intégrer toutes les dimensions de la prise de

décision, médicales et extra-médicales Proposer un outil utilisable dans les situations

complexes Tenter de quantifier la décision (+/-) Rechercher l’  « intérêt supérieur du patient »

en préservant l’intérêt collectif (équité)

Critères

Evaluation

Poids décisionnel pondérable (de-5 à +5)

Critères cliniques

Probabilité guérison/ efficacité attendue du

traitement

Probabilité d’amélioration cliniquement significative

Evolution en l’absence de l’intervention Durée prévisible du traitement

Poids des séquelles/ effets secondaires prévisibles du traitement

Notion d’urgence médicale (vitale, non vitale)

Alternatives de traitements (soins de

confort ou autres)

Evaluation de l’état général

Evaluation du retentissement fonctionnel

Evaluation de la douleur

Autres données cliniques significatives (ex Evolutivité récente/ épisode de

décompensation/poussée aigue)

Critères administratifs (de -3 à +3)

Ressources humaines et moyens/ place

disponible dans le service

Accès possible à une structure adaptée (ex soins de suite, soins palliatifs)

Coût traitement

Solvabilité

Traitement accessible ailleurs Projet de vie en France

Critères sociologiques (de -3 à +3)

Hébergement/logement stable Famille, liens sociaux en France

Famille, liens sociaux dans le pays d’origine

Formulation de la demande et consentement (ce que le patient attend

vraiment de sa prise en charge (guérison, soin, accompagnement, donner du sens à

ce qui lui arrive…)

Capacité d’adaptation/motivation Capacité de soutien et demande des

proches

Avis de l’équipe de soin

Coefficient de sympathie Autre élément du contexte du patient à

prendre en compte (politique, religieux..)

Total chiffré des critères

Discussion du résultat

et décision

Commentaires

Décision finale

Fichier de suiviinitiale

du nom sexe age

pays d'origine RCP pathologie difficultés décision évolution

J M   Chine   LMC langue, pas de papier    

S F       LMC langue, pas de couverture sociale hydrea puisdiscussion

greffe

  M 17 Arménie   LA en rechute

déjà traité en Biélorussie/obtention de la CMU par demande d'asile en France (séjour en fait motivé par les soins) chimio mauvaise

A M   Egypte  

lymphome lymphoblastique avec localisations extra-médullaires rechute après ttt en Egypte chimio bonne

C F 39 Mali06/07/20

09 cancer du sein métastasé

mauvais pronostic du cancer/ pas d'hébergement/enfants au pays

soins palliatifs charles richet

décès 25 juillet

K M 53

Guinée conakry

17/07/2009

syndrome tétrapyramidal spastique par myélopathie cervico-arthrosique

efficacité incertaine/intervention lombaire en plus/retour au pays (hors critère pour AME) chirurgie  

K F 40 Tchétchenie   LAM en rechutelangue/8 enfants avec

elle/mauvais état général

traitement intensif échec

Mme K 39 ans, tchétchène Leucémie diagnostiquée en Pologne après sa

8ème grossesse Rémission après chimio mais lourdes séquelles N’a plus de couverture sociale en Pologne Vient en France pour se soigner Hébergée par le SAMU social à l’hôtel (77), avec

son mari, sa 2ème femme et 11 enfants Fauteuil roulant Diagnostic de rechute

RCP Critères médicaux: sensibilité possible au traitement

(chimio d’induction puis greffe) Critères administratifs

Coût: 4 à 500.000 euros « contournement » de la CMU

Critères sociologiques: Pas de liens en France Formulation de la demande Empathie

Jeune Enfants

Décision de traiter

+++

--

-

+

M.B, 31 ans, roumain, en France depuis 3 mois, octobre 2009 Insuffisance rénale chronique d'étiologie non connue Dialyse péritonéale quotidienne et traitement anti-

hypertenseur depuis plus de 3 ans Hépatite B chronique active S’est retrouvé sans hébergement après la

séparation de ses parents en Roumanie Hébergé « chez » ses 2 soeurs en caravane. Pas de

couverture sociale possible avant janvier 2010

Avis chef de service de néphro: liste de greffe en France

Analyse multidimensionnelle

Suivi en Roumanie à l'hôpital municipal de Baia Mare

Hospitalisé en septembre 2009 à Cluj à l"'institutul clinic de urologie si transplant renal » : orienté vers un service de maladies infectieuses

Décide de venir en France

Analyse multidimensionnelle 2 Transplantation possible en Roumanie. Père HLA

compatible. Couverture sociale et pathologie déjà prise en

charge dans son pays d’origine. Vie en caravane Pas de dialyse péritonéale sans couverture

sociale

Décision: traitement en Roumanie

M. M 73 ans, originaire du Cap Vert, En France chez son fils (visa de tourisme). Pas d’ATCD notable Dyspnée (modérée) + dysphagie Consultation MG de son fils: radio puis TDM

thoracique

Cancer du poumon chez un patient sous visa de tourisme

PET scan: tumeur localisée

Décision staff onco-pneuno

« On en reparle quand il aura une couverture sociale »

Analyse multidimensionnelle Pathologie curable Traitement impossible

au Cap Vert Décision d’intervention

chirurgicale à l’Hôtel Dieu puis transfert à St Louis

Accord direction financière des 2 hôpitaux

Procédure auprès de l’assurance liée au visa

Conclusions Décloisonnement

Analyse au cas par cas

Situations extrêmes/ modèle applicable aux situations moins complexes

Respect de l’intérêt individuel en évitant les dépenses inutiles: éthique / médico-économique

Une médecine globale comme contrepoids à l’approche médico-technique spécialisée