Les standards actuels du bilan

d’extension

Jean-Paul Sculier

Service des Soins Intensifs et Urgences Oncologiques & Oncologie Thoracique

Institut Jules Bordet, Centre des Tumeurs de l’Université Libre de Bruxelles (ULB)

Déclaration

• Absence de conflits d’intérêts commerciaux avec

le sujet abordé

Histologie

Stade

Tests moléculaires

IP

Aptitude

Comorbidités

Maladie résécable Maladie régionale

non résécable Maladie avancée

Chirurgie curative

avec ou sans

chimiothérapie

(néo)adjuvante

Radiochimiothérapie

curative

Traitement médical

palliatif

La fin du 20ème siècle

Conférence de Consensus SPLF 1992

Bilan préthérapeutique

Examen clinique

RX thorax

Endoscopie

Histologie

TDM thorax

TDM surrénales

? TDM cerveau

? Écho abdomen

T1 T2

N0 N1

T3 T4

N2 N3 M1

asymptomatique

Pas d’autre examen

symptomatique

TDM/IRM cerveau

Scintigraphie osseuse

Écho abdomen

TDM/IRM cerveau

Scintigraphie osseuse

Écho abdomen

T3-T4 ?

PB plèvre

Thoracoscopie

IRM

N2-N3 ?

médiastinoscopie ?

Recommandations ATS/ERS 1997

• Systématiquement : biologie, RX thorax, TDM thorax (avec surrénales), histologie

• A la demande :

– TDM (C+) ou échographie foie : altération tests hépatiques, TDM C- suspecte, suspicion clinique

– TDM (C+) ou IRM cerveau: symptômes ou signes neurologiques

– Scintigraphie osseuse : Ph alc élevées, hypercalcémie, douleurs osseuses, suspicion clinique

Bilan médiastinal

RX thorax

T4 par extension

Médiastinale ? Autres cas T4 N3 M1

TDM C+

T4 confirmé

T4 ?

Biopsie transbronchique

Médiastinoscopie

Chirurgie

TDM

N0, N1 : chirurgie

N2, N3 : médiastinoscopie,

biopsie transbronchique

Surrénales suspectes: biopsie

Biopsie (N3, M1)

Le début du 21ème siècle

Apparition et extension de nouvelles techniques

d’imagerie :

• TEP puis TEP/TDM intégrés

• Échoendoscopie bronchique

• IRM cerveau

Que proposent les recommandations

récentes des sociétés scientifiques ?

• ESTS (European Society of Thoracic Surgery)

• INCa et SPLF

• German Respiratory & Cancer Soc.

• ESMO

• British Thoracic Society

• UK NICE

• CHEST exACCP (American Chest College of

Physicians)

• …

2011

Quel bilan d’extension en 2016 ?

Proposition de bilan en première intention

• Examen clinique et tests biologiques

• RX thoracique et bronchoscopie

• TDM (C+) thoracique

• TEP / TDM intégré (« PET CT »)

• Si suspicion d’atteinte ganglionnaire et selon localisation: ponction transbronchique ou transoesophagienne (échoendoscopie) en alternative à la médiastinoscopie

• IRM cerveau

La TEP

• Supériorité à la TDM pour le staging médiastinal

• Permet « automatiquement » un bilan

extrathoracique de première intention (sauf

cerveau)

• TEP/TDM intégré : meilleure précision que

TEP

Tomographie à émission de positron

• Faux positifs potentiels

– relativement fréquents

– lésions infectieuses ou inflammatoires actives

• Faux négatifs potentiels

– moins fréquents

– petites lésions (<0,5 cm?)

– tumeurs avec faible activité métabolique

(bronchioloalvéolaire, adénocarcinome bien différentié,

carcinoïde ...)

– glycémie élevée

Staging médiastinal : supériorité à la

TDM • Précision de 90 % contre 75

%

• Méta-analyse de Gould, Ann Intern Med, 2003, 139 : 879-892

• Risque de faux positifs : lésions inflammatoires ou anthracotiques

• Implications : – Si TEP négatif : traitement

– Si TEP positif : biopsie ganglionnaire

Le staging histologique des ganglions

médiastinaux

• EBUS (EUS): techniques moins invasives que la

médiastinoscopie ou la thoracoscopie

• Choix dépend de(s) station(s) ganglionnaire(s)

suspectes

L’abord chirurgical

• Techniques :

– cervical mediastinoscopy: upper paratracheal (2R,2L), right

paratracheal (4R), and left paratracheal nodes superior to

aortic arch. In addition, potential access to left paratracheal

(4L), subcarinal (7) and bilateral hilar nodes (10R and 10L)

– anterior mediastinotomy: left paratracheal (4L), supraaortic

(6), aortopulmonary window (5), subcarinal nodes (7)

– thoracoscopy: azygos (4R), aortopulmonary window (5),

paraaortic (6), paraesophageal (8), pulmonary ligament (9) +

mediastinal or chest wall invasion

L’aspiration ganglionnaire à l’aiguille

• Transthoracique

– Guidance par TDM

• Transbronchique

– Avec ou sans

• Guidance par TDM

• EBUS (échoendoscopie bronchique)

• Transoesophagienne

– EUS (échoendoscopie oesophagienne)

Accessibilité des stations ganglionnaires

Station Med-

scopy

Tthorac.

FNA

Tbronch.

FNA

Tesophag.

FNA

Superior mediastinum

1 Highest

2 paratracheal

3 prevascular

retrotracheal

4 lower paratracheal

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

No

Yes

No

No

No

Yes

No

Aortic

5 AoP window

6 paraaortic

Difficult

No

Difficult

Yes

No

No

Difficult

No

Inferior mediastinal

7 subcarinal

8 paraesophageal

9 pulmonary ligament

Yes

No

No

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

Yes

Yes

Yes

N1 nodes

10 hilar

11 interlobar

12 lobar

13 segmental

14 subsegmental

Yes

No

No

No

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Difficult

Difficult

Difficult

No

No

No

No

L’extension cérébrale

• Existence de nombreuses métastases

asymptomatiques

• Supériorité de l’IRM sur la TDM

• Si possible : faire systématiquement IRM

cérébrale

L’IRM cérébrale révèle de nombreuses métastases

asymptomatiques

(Hochstenbag, J Neuro-Oncol 2000; 48: 243-248)

Prévalence des métastases cérébrales à la

présentation initiale (CBPC):

• 10% avec signes cliniques et TDM cérébrale

• 24% avec IRM cérébrale

Tests moléculaires

Conclusions

Première intention:

• Examen clinique et tests biologiques

• RX thoracique et bronchoscopie

• TDM (C+) thoracique

• TEP / TDM intégré (« PET CT »)

• IRM cerveau

Deuxième intention:

• Si suspicion d’atteinte ganglionnaire et selon localisation: ponction transbronchique, transoesophagienne, médiastinoscopie

• Ponction pleurale, biopsie pleurale, pleuroscopie

• Ponction ou biopsie suspicion métastase unique

• Ne pas oublier les tests moléculaires