Les talalgies deLes talalgies de l’adultel adulteS. Zaltni Belhadj

Service de RhumatologieHôpital Mongi Slim‐La Marsa

D b 2012Decembre 2012

Qu’est ce que c’est?Qu est ce que c est?

Talalgies= douleurs au talon

• Douleur plantaire

• Latérale interne ou externe

• Globale ou  en couronne

• Superficielle ou profonde.  

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Système suro‐achilléoachilléo‐plantaire

triceps sural

Quelles sont les causes de talalgies?Quelles sont les causes de talalgies?

Affection enthèses et tendon:

A i é l iAtteinte aponévrose plantaire+++

Tendinopathies achille

ffAffection tissu mou

bourses

Coussinet graisseux

Lésion cutanée

Quelles sont les causes de talalgies?Quelles sont les causes de talalgies?

Affections osseuses ou articulaires Affections rhumatismalesFracture de stress du calcanéum

Tumeur osseuse du calcanéum

Kyste intraosseux du calcanéum

SpondylarthropathiesPolyarthrite rhumatoïde

Kyste intraosseux du calcanéum

Ostéome ostéoïde du calcanéum

Ostéite calcanéenne

Affections neurologiquesSyndrome du canal tarsien

Arthropathie subtalaire Radiculopathie S1

Aponévrosite plantaireAponévrosite plantaire

• Première cause de douleur au talon• Touche surtout l’ hommes de 40 à 70Touche surtout l hommes de  40 à 70 ans

• Unilatérale mais peut être bilatéraleUnilatérale, mais  peut être bilatérale

Aponévrosite plantaire:causes

Troubles statiques du piedRétraction du triceps sural:  li i i d ifl i h illlimitation  dorsiflexion cheville < 0°vieillissementSurpoids: IMC > 30 kg/m2 Mise en charge prolongée: W debout, avec port de chargesdebout, a ec po t de c a gesStress répétitif (athlètes, course à pied, sauts..)Inégalité de MI

Technique optimale pour mesurer dorsiflexion : porter l’avant‐pied en inversion puis pousser en Inégalité de MI

Atrophies coussinet adipeux plantaire

dorsiflexion.

Aponévrosite plantaire:conséquences

Douleur intense sous talon(«clou», brûlure ou tension) 

Lors des premiers pas le matin ou après une période de repos

Lors  montée d’escaliers ou si  station débout prolongé ou après le sport

Douleur  soulagée dès arrêt de mise en hcharge

Aponévrosite plantaireex clinique

Zone douloureuse  sous le tubercule médial du calcanéumtubercule médial du calcanéum(portion antérieure et médiale, en plantaire)

D l lifié d ifl i dDouleur amplifiée par  dorsiflexion dela cheville et l’extension des orteils.

Aponévrosite plantairep pconduite à tenir

Examens complémentaires putilesRadiographie de l’arrière pied deRadiographie de l arrière‐pied de profil en charge

E h hi é i li éEchographie spécialisée

Fasciite plantaire superficielle calcifiante.a Dépôts calciques (flèches blanches) dessinant le trajet du fascia ; noter la présence d’un enthésophyte calcanéen inférieur (« épine » calcanéenne) (tête de flèche noire).b L’IRM correspondante montre un important œdème (flèches courtes) adossé au fascia, contemporain d’une crise aiguë micro‐cristalline et confirme qu’une « épine » calcanéenne (flèche longue) ne suffit pas à expliquer une 

talalgie.

La fameuse épine qu’en est il?La fameuse épine, qu en est‐il?

Chez 50 % de l’aponevrosite plantaire etChez 50 %  de l aponevrosite plantaire et 

15 % de la population

Asymptomatique , conséquence aponevrosite non cause ( ne «pique» pas) 

Conduite à tenir: traitements médical

Repos, glacep , gAINS par voie générale ou locale PhysiothérapiePhysiothérapie

Perte de poids si surpoidsPerte de poids si surpoidsAuto‐étirements Kinésithérapie (stretching  système suro‐achilléo plantaire massages transverses profonds)achilléo‐plantaire, massages transverses profonds)

Infiltrations(cas refractaires)Ondes de chocOndes de choc

PalpationMarquage

A li i d l d T i d d hApplication du gel conducteur Traitement par ondes de choc

Conduite à tenir: traitements podologiqueConduite à tenir: traitements podologique

Traitement par orthèses plantaires

Symptomatique : repos voute plantaire, stabilisation  médio‐pied et p , pamortissement talonnier

l blEtiologique : correction troubles statiques

Traitement par injection de concentré plaquettaire autologue:PRP(Platelet‐rich Plasma)

é ê d f d iIntérêt : apport de facteurs de croissance directement dans la lésion pour 

i i ipermettre une cicatrisation. 

Taux de réussite: 70 à 80%. 

Inconvénients: cout, risque infectieux

Aponevrosite plantaire: traitement p pmédical

Utilisés de manière isolée:

Traitements ont un faible taux de succès

En combinaison:En combinaison:

Traitements permettent la résolution des symptômes chez 90 % des patients en 6 àsymptômes chez 90 % des patients en 6 à 10 mois. 

Aponévrosite plantaire: traitement chirurgicalAponévrosite plantaire: traitement chirurgical

Rare :  10% des patients  (moins depuis les PRP)

Désinsertion chirurgicale 1/3 int insertionDésinsertion chirurgicale 1/3 int insertion proximale aponévrose plantaire( chirurgie ouverte, 

i lpercutanée ou sous endoscopie) pour  supprimer la tension de l’aponévrose.

± désinsertion des muscles jumeaux pour détendre le système suro‐achilléo‐plantaire

Rupture de l’aponevrose plantaireRupture de l aponevrose plantaire

Complication de l’aponévrosite plantairefavorisée par nombreuses infiltrations

Secondaire à un traumatisme en dorsiflexionde la cheville avec extension des orteils

Douleur invalidante, plantaire, stt au talonDouleur invalidante, plantaire, stt au talon

• Exacerbée par la mise en charge

Cèd t dé h• Cède au repos et décharger

Clinique: ecchymose+tuméfaction

Rupture de l’aponevrose plantairetraitement

T it t t i t dé hTraitement par strapping et décharge pendant 10 jours

Reprise progressive de la marche puis du sportdu sport

Tendinopathies d’achilleTendinopathies d achille

Tendinopathies corporéalesp p

Tendinopathie d’insertion

Tendinopathies corporéalesTendinopathies corporéales

• Age: sujet de 30 à 40 ans• Surcharge pondérale• Troubles statiques• Surmenage sportif 

microtraumatique (course à pied)microtraumatique (course à pied) • Douleurs du tendon, talalgies post

Mi i di• Micro‐ruptures intratendineuses:‐ Lésions dégénératives avec 

épaississement tendineux global ou nodulaire

‐ Inflammation: péri‐tendinite

.Tendinose calcanéenne Épaississement fusiforme et homogène (têtes de flèches) du tendonTendinose calcanéenne. Épaississement fusiforme et homogène (têtes de flèches) du tendon

Micro-ruptures intratendineusesMicro ruptures intratendineuses

Épaississement tendineux

Nodules

Traitement de la tendinopathie corporéale

• Repos relatif 4‐6 semaines

• Pas de course ni sauts

• Sports en décharge rapidement autorisés

• Rééducation 2 à 3 mois

• Étirements

• Musculation excentriqueMusculation excentrique

• AINS, corticothérapie Per os

Pas d'infiltration de Corticoïdes

Tendinopathies d’insertionTendinopathies d insertion

Sujets + âgés (40 60 ans)Sujets + âgés (40 ‐ 60 ans) 

Surcharge pondérale

Troubles statiques: Pied creux 

Sport: moindre rôle favorisantSport: moindre rôle favorisant 

Enthésopathie d’insertion

Calcifications intra‐tendineuses

Désinsertion partiellep

Tendinopathies d’insertion

Homme  

45 ans45 ans

Femme Femme  Femme  35 ans 59 ans

Tendinopathies d’insertion: traitementTendinopathies d insertion: traitement

Traitement conservateur

*  talonnette ‐ orthèse plantaire

*  rééducation ‐ étirements  +++

CHIRURGIE

*  Ostéotomie du Calcanéum

*   Résection des ostéophytes ( Bone « spur » )

*   Ablation des calcifications

*   Traitement des lésions tendineuses (réinsertion / renfort)

Talalgies associée aux rhumatismes inflammatoires

Enthèsite++++Enthèse= insertion intra osseuse d’1 tendon, du 

ligament ou de l’aponevrose

L’enthèsite périphérique est caractéristique de laL’enthèsite périphérique est caractéristique de la SPA

Peut être le 1er signe d’une SPA si bilatérale chez sujet jeune

Recherche signes axiaux: Rx bassin, SI, rachis

Enthésite rhumatismale proximale du fascia plantaire superficiel, avec érosions osseuses calcanéennes (tête de flèche).

Enthésite du tendon calcanéen par spondylarthrite ankylosante. Le tendon est épaissi à sa terminaison (astérisque), le bord postérieur de la grosse tubérosité calcanéenne abrite une érosion (flèche) cernée par une 

ostéocondensation à limites floues (têtes de flèche

Talalgies associées à une atteinte du gtissu mou

Bourses séreuses: retro et pré achilléenne et sous calcanéenneachilléenne et sous calcanéenne

Graisse de recouvrement

Les bursitesLes bursites

Causes multiples:Post traumatiqueInfectionRIC, particulièrement PRpRhumatisme métabolique: microcristauxOrigine mécanique+++: conflit avecOrigine mécanique+++: conflit avec chaussure( contrefort) Relief ou particularité anatomique:HaglundRelief ou particularité anatomique:Haglund

Échographie+++++Échographie+++++

Maladie de Haglund"calcanéum  bossu "

• Angle postéro‐supérieur du calcanéum trop saillant

• Sujets jeunes

• Prédominance féminine

• Conflit entre le contrefort de la chaussure et la zone d'insertion du tendon d'achille

• Lésions dégénératives du tendon et bursites retro et pré achilléenne=ténobursite

D l t é i i t diff d t d• Douleurs et épaississement diffus du tendon

• Crépitations

Angle de FollerAngle de Foller

Tendino‐bursopathie calcanéenne.a‐b Bursopathie rétro‐tendineuse (a, têtes de flèches) ou pré‐tendineuse (b flèches) c L’IRM du cas B montre la tendinopathie (têtes de flèche) associée à la bursopathie (flèche) Noter(b, flèches).c L IRM du cas B montre la tendinopathie (têtes de flèche) associée à la bursopathie (flèche). Noter 

la déformation de Haglund du calcanéus.

Ténobursite, traitement chirurgical, g

• Suppression du conflit/chaussure

• Étirements

• Talonnette de surélévation

• AINS généraux et locaux, glace

• Pas d’infiltration  

• Ttt médical difficile, chirurgical aussi !

Ténobursite, traitement chirurgical

* Ré ti d i té é i

Ténobursite, traitement chirurgical

*   Résection du coin postéro‐supérieur

Bons résultats : 38 %  (Nesse) 

81 % (Sella)

Syndrome du canal tarsien

Syndrome du canal tarsien

• Compression du nerf tibial post  ou de ses branches derrière et sous la malléole interne

• Étiologies :– épaississement post‐traumatique ligt. annulaire

– pied plat valgus

– téno‐synovite fléchisseurs orteils, jambier post.y , j p

• Douleurs et paresthésies dans le territoire du nerf

40

Syndrome du canal tarsien traitementSyndrome du canal tarsien traitement

Repos relatif(mise en traction répétée sur le nerfRepos relatif(mise en traction répétée sur le nerf au moment de l’appui) 

Orthèse plantaire (soutien de l’arche )p ( )

Antalgiques neurogènes: gabapentine

Infiltration canal tarsien:  peut être efficace,p ,

souvent répétée

Neurolyse chirurgicale dans rares cas persistantsNeurolyse chirurgicale dans rares cas persistants

Infiltration du canal tarsienInfiltration du canal tarsienInfiltration du canal tarsienInfiltration du canal tarsien

Talalgies d’origine osseuseTalalgies d origine osseuse

Fracture de fatigue

Tumeurs calcanéennes (kyste, lipomelipome…

Fracture de stress du calcanéumFracture de stress du calcanéum 

Concequence d’une ruptureConcequence d une rupture d’équilibre la resistance de la pièce osseuse et la sollicitation mécanique à supporterq ppSport avec course et impactOstéoporoseDo le r mécaniq e diff se de partDouleur mécanique, diffuse de part et d’autre du calcanéum Apparition rapide et croissante it à ti ité i h bit ll tsuite à activité inhabituelle et 

intenseCalmée par repos et décharge

Manoeuvre de compression latérale du calcanéum à la recherche d’1 fracture de stress

Fracture de contrainte de la grosse tubérosité calcanéenne. La ligne de condensation apparente est sinueuse et grossièrement perpendiculaire aux travées spongieuses (flèches).

Traitement  fracture de stress du calcanéum

Mise en décharge à l’aide de béquilles

Orthèse de décharge réduit++ mise en charge surréduit  mise en charge sur talon et permet d’éviter béquillesbéquilles

Talonnette absorbante à la reprise de la marchereprise de la marche

Ostéite du calcanéumOstéite du calcanéum

Localisation fréquente d’ostéomyélite chez l’enfant

Chez l’adulte contamination parChez l adulte, contamination par 

• Contiguité: mal perforant, escarre

• Traumatisme: fracture ouverte

Ostéite septique du calcanéus.a Géode (flèches) à limites floues de la partie postérieure de la grosse tubérosité. Importante ostéo‐condensation inflammatoire périphérique (têtes de flèches).b Excellente 

correspondance de la sémiologie IRM, qui associe une image de collection liquidienne hétérogène (flèches) et un intense œdème osseux périphérique (têtes de flèches).

kyste osseux essentiel du calcanéumkyste osseux essentiel du calcanéum

• Dystrophie de croissance bé ibénigne

• Rare  2,5% des localisations  La douleur qui représente leLa douleur, qui représente le

• Talalgie peut évoluer depuis plusieurs mois voire annéesplusieurs mois voire  années

• fracture pathologique possible mais exceptionnellepossible mais  exceptionnelle

Image lytique sans réaction périostée ni effraction de la corticale

Talalgies associées à une pathologie de la graisse de recouvrement

• Coussinet adipeux, fonction unique=absorption choc

Patient âgé+surpoids: altération septa fibreux pannicule adipeux plantaire sous contraintes mécaniques répétés source de talalgies plantairesmécaniques répétés source de talalgies plantaires en station debout+++

• Imagerie: amincissement coussinet fibrose• Imagerie: amincissement coussinet, fibrose

Peut être siège de nodules rhumatoïdes(PR ancienne): clinique echo IRMancienne): clinique, echo, IRM

ConclusionConclusion

Talalgies = reflet de pathologies diverses

Atteinte aponévrose et tendons la plusAtteinte aponévrose et tendons la plus incriminée 

Origine mécanique prédomine+++

Une approche clinique adéquate  permet souvent de poser le bon diagnostic

Imagerie  parfois nécessaire pour préciser la g p p pcause 

ConclusionConclusion

Recherche systématique des facteursRecherche systématique des facteurs favorisants: troubles statiques, surpoids, anomalies morphologiques surmenageanomalies morphologiques, surmenage

Traitement basé sur orthèses plantaires, h hé k é éphysiothérapeute, kiné et repos ou réduction 

activité physique

Evolution favorable dans  la plupart des cas