Les états généraux de la bioéthique : quel premier bilan ? E · 2016-02-10 · Les politiques publiques de santé, sans parler de leur éva-luation, ne bénéficient pas encore

Édito •••Directeur de la publicationAndré Lestienne

Directeur de la rédactionClaudine Bergoignan-Esper

Secrétaire de rédactionIsabelle Génot-Pok

CommunicationConstance Mathieu

Comité de rédactionJacques Bonneau, Docteur en droit, ancienchargé de cours à l’École Polytechnique ; Marie-Josée Cabanel, Directeur, Centre hospitalierGermon et Gauthier de Béthune ; PatrickChiche, Directeur des affaires juridiques, Centre hospitalier universitaire de Nice ; Annabel Croquette, Directrice adjointe de l’hôpital localde Beaujeu ; Lin Daubech, Directeur des affairesjuridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile de Boisset,Chargée d’administration, Centre départe-mental de repos et de soins de Colmar ; RobertHaas, Affaires juridiques, Fondation HôpitalSaint-Joseph ; Philippe Jean, Directeur des affaires médicales et de l’administration géné-rale, Centre hospitalier de Pau ; Sanaa Marzoug,Magistrate ; Christian Moller, Président de laConférence nationale des directeurs d’EHPAD,Hôpital local Saint-Alexandre de Mortagne-sur-Sèvres ; Eric Rossini, Directeur Général adjoint,Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar, Professeur agrégédes universités, Faculté de droit, Avocat au barreau de Nice

Conception et impressionImprimerie Compédit Beauregard S.A.Tél. : 02 33 37 08 33Dépôt légal : 3e trimestre 2009N° ISSN 1257-3116N° AIP 000 1458

Coordonnées du CNEHCNEH – Centre de droit JuriSanté3, rue Danton – 92240 MalakoffTél. : 01 41 17 15 56Fax : 01 41 17 15 31

Tarifs à compter du 1er septembre 2007Abonnement (4 numéros par an)Institutionnel : 95 € TTCIndividuel : 75 € TTCÉtudiant : 55 € TTCVente au numéro35 € TTC

ntamés en novembre 2008, les états généraux de la bioéthique se sont achevésen juin 2009. Quel en a été le contenu ? Quel bilan peut être fait ?

Ils ont été décidés par décret du président de la République du 28 novembre 2008, afinque tous les points de vue puissent s’exprimer et que tous les citoyens soient associés àdes questions tout à la fois décisives et sensibles : la recherche sur l’embryon et les cellules embryonnaires, le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules,l’assistance médicale à la procréation, la médecine prédictive, les diagnostics prénatal etpréimplantatoire.

Le comité de pilotage mis en place à cet effet et présidé par Jean Léonetti, a décidé troismodes de recueil d’expression populaire.

Tout d’abord un site Internet, appuyé sur la logistique de l’Agence de la biomédecine, aeu pour objectif d’informer largement, de répondre aux questions posées sur les thèmesannoncés, de recueillir les opinions de tous ceux qui souhaitaient s’exprimer par cettetechnologie. Le succès est évident. Le site a reçu plus de 70 000 visites et récolté 1 643 avisdont une large majorité sur l’assistance médicale à la procréation.

Ensuite les espaces éthiques régionaux, et par là les CHU, ont été mobilisés pour la réa-lisation d’événements de toute nature sur les thèmes retenus. Entre janvier et juin 2009,226 événements liés aux états généraux ont été identifiés. Chaque manifestation portaitlibrement sur l’un ou sur plusieurs sujets. Dans ce cadre les citoyens, les associations depatients, les communautés religieuses, notamment, pouvaient s’exprimer.

Enfin trois forums régionaux, comprenant des panels de citoyens formés à cet effet, etréalisés avec l’aide de l’Ifop, ont représenté les manifestations les plus originales et novatrices. Les villes de Marseille, Rennes et Strasbourg ont permis un débat fort approfondi entre ces citoyens et quelques « grands témoins », reconnus pour leur compétence et leurs opinions bien fondées sur une question donnée. Les citoyens ont aufinal rédigé un avis, dégageant des lignes force, sources du rapport remis au présidentde la République au terme de ces états généraux.

Il n’est pas possible, dans un court éditorial, de relater toutes les orientations expriméesau fond. Il peut être seulement mentionné combien les citoyens, principalement intéresséspar l’assistance médicale à la procréation, savent s’exprimer en s’écartant des sondagesd’opinion ou de la médiatisation importante de certains sujets (exemple des mères porteuses). Ils ne veulent certainement pas d’une science qui ne serait pas au service del’homme.

Par ces états généraux, il est établi combien une réflexion bioéthique intéresse le citoyen.Le législateur, qui doit en 2010 débattre de la loi de bioéthique afin de la réviser, devrabien entendu tenir grand compte de cette première participation collective. Par la suite,nulle évolution de la législation bioéthique française ne pourra se faire sans la participa-tion d’une réflexion populaire.

E

Actualités JuriSanté n° 66 – Juillet-Août 2009 1

Les états généraux de la bioéthique : quel premier bilan ?

Claudine Bergoignan-Esper

Membre du comité de pilotage des états généraux de la bioéthique

Sommaire •••

3 Dossier : La loi HPST à la loupe6 PILOTAGE RÉGIONAL

Structures et missionsHervé Tanguy

10 Le projet régional de santé : La nouvelle donne de la planification de l’offre sanitaire et médico-socialeBrigitte de Lard

14 Les outils des agences régionales de santéBrigitte de Lard

18 Le territoire dans la loi HPST : un concept polysémiqueBrigitte de Lard

22 COOPÉRATION HOSPITALIÈRELes communautés hospitalières de territoireClaudine Bergoignan-Esper

25 Quelle forme d’assistance pour les maîtres d’ouvrage de la recomposition du paysage hospitalier ?Louis Omnes

26 Le groupement de coopération sanitaireClaudine Bergoignan-Esper

28 PILOTAGE DES ÉTABLISSEMENTSLe statut des établissements de santéClothilde Poppe

31 Les missions de service publicIsabelle Génot-Pok

35 Du conseil d’administration au conseil de surveillanceSanaa Marzoug

41 Le directeur et le directoireStéphanie Ségui-Saulnier – Hervé Tanguy

45 Chef de pôle et contrat de pôleDelphine Jaafar

48 Le président de la CME/La commission médicale d’établissement. Quelles évolutions ?Claudine Bergoignan-Esper

50 Les nouveaux modes de recrutement du personnel médicalMichaël Galy

54 ORGANISATION DES SOINSStructuration de l’offre de soins : premier recours et permanence des soinsGuillem Casanovas

56 La limitation du refus de soins par les médecins et dentistesIsabelle Génot-Pok

59 La coopération entre professionnels de santéStéphanie Ségui-Saulnier

61 Le développement professionnel continuGuillem Casanovas

62 IMPACTS SUR LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIALLa fin de la séparation du sanitaire et du médico-socialAgnès Bertrand

64 Changements et impacts directs sur les établissements et services médico-sociaux

66 POUR ALLER PLUS LOINEt aussi…Claudine Bergoignan-Esper

68 Dispositions ordinalesEmmanuelle Bailly

70 Textes d'application attendusDiane Manfoumbi, Juliette Hernandez, Bénédicte Dardé

82 Petites notes de jurisprudence

88 À lire

92 Panorama des derniers mois

ClaudineBERGOIGNAN-ESPER

GuillemCASANOVAS

Brigittede LARD

IsabelleGÉNOT-POK

DelphineJAAFAR

HervéTANGUY

SanaaMARZOUG

ClothildePOPPE

RodolpheRAYSSAC

StéphanieSÉGUI-SAULNIER

L’équipe du Centre de droit JuriSanté

••

•

Introduction •••

L

La loi HPST à la loupe

a loi Hôpital, patients, santé, territoires du 21 juillet 2009 a pour objectif, selonl’exposé des motifs, de moderniser l’organisation sanitaire du pays et de faciliter l’accèsaux soins.

Mais un tel énoncé ne reflète qu’imparfaitement le contenu de la réforme. Aucun textesur le quotidien hospitalier n’a été adopté après autant de débats parlementaires et devives discussions. La loi est plus qu’ambitieuse. Elle est majeure pour le fonctionnementde nos institutions de santé dans les années à venir.

C’est la raison pour laquelle toute l’équipe du Centre de droit JuriSanté du Cneh s’est mobilisée pour informer au plus vite les lecteurs de la revue sur les détails du texte, sansattendre la publication des décrets d’application. Ceux-ci, particulièrement nombreux,viendront ultérieurement compléter le dispositif.

L’examen qui suit de la loi adopte volontairement un plan reprenant les grands volets quiconstituent la philosophie de la réforme :

– tout d’abord la mise en place des agences régionales de santé, avec leurs compétenceset leurs moyens dont le projet régional de santé. Un pilotage régional de l’ensemble dela politique santé du pays est mis en place, coiffé par l’État ;

– ensuite le renforcement de l’outil essentiel qu’est maintenant la coopération entre acteurs de santé, avec la création des communautés hospitalières de territoire et lamodernisation du droit du groupement de coopération sanitaire ;

– puis la traduction dans la gouvernance hospitalière publique d’un pilotage fort par lechef d’établissement, avec un équilibre nouveau à établir avec la communauté médi-cale ;

– mais aussi, une organisation des soins de ville plus rationnelle traduisant pour la pre-mière fois une intervention des ARS ;

– enfin une prise en compte plus forte, voire une intégration du secteur médico-socialdans cette réorganisation.

Tous ces sujets sont développés, assortis de schémas ou de tableaux explicatifs.

Le Centre de droit JuriSanté du Cneh, qui a déjà mené depuis le début de l’année 2009de nombreuses actions destinées à expliquer l’adoption progressive du texte, décrypteici la réforme pour tous ceux qui, sur le terrain, vont devoir dans les prochains mois enêtre les acteurs principaux.

3Actualités JuriSanté n° 66 – Juillet-Août 2009

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??????????Claudine Bergoignan-Esper

et l’équipe du Centre de droit JuriSanté

Actualités JuriSanté n° 66 – Juillet-Août 20094

Billet d’humeur •••

À propos de la loi Hôpital Patients Santé Territoire

Robert A. Haas

rès médiatiquement annoncée par le Président de la République lors d’un discours prononcé en avril 2008à Neufchâteau, la loi dite HPST a été adoptée par le

Sénat le 24 juin dernier après l’avoir été par l’Assembléenationale le 23. Le Conseil constitutionnel ayant validé laloi excepté quelques dispositions marginales (1), sontexte est désormais définitif. Les objectifs affichés étaientclairs : assurer aux Français des soins de qualité et enpermettre l’accès à tous, d’une part, anticiper les muta-tions profondes de notre système de santé, d’autre part.

Qu’en reste-t-il quatorze mois et des heures de discus-sions plus tard ? Il faut le dire tout net : en dépit de sonintitulé, cette loi, comme le discours précité, traite surtoutde l’hôpital (public). Le projet initial comptait 33 articles,la version finale en dénombre 135, dont certains sont par-ticulièrement, voire anormalement longs (cf. par exempleles articles 1er et 62). Même si les quatre titres de la loifont écho aux quatre mots clefs de son intitulé [titre I :modernisation des établissements de santé (35 articles) ;titre II : accès de tous à des soins de qualité (45 articles) ;titre III : prévention et santé publique (35 articles) ; titre IV : organisation territoriale du système de santé (20 articles)], l’égalité entre les termes n’est pas de mise.

Une lecture rapide du texte confirme en effet ce que l’ordre même des thèmes énoncés laissait supposer : uneimportance considérable est accordée aux structures et àl’organisation. La santé en tant que telle, la prévention enparticulier, et ce en dépit d’avancées notables (lutte contrel’alcoolisme ou l’obésité, introduction de l’éducation théra-peutique du patient) y occupe une place largement secondaire. Ces structures, l’hôpital public notamment,sont-elles donc plus importantes que ce dont elles sontcensées s’occuper ? Ceux qui voulaient croire encore,

naïvement, que dans un système de santé l’hôpital neconstitue que l’un des maillons de la chaîne de prise ensoins des personnes malades, doivent une fois de plus déchanter : l’abandon de l’« hospitalocentrisme » n’estpas pour demain. Par ailleurs, le curatif affirme encore samassive domination sur le préventif et il est permis de sedemander si prévenir vaut vraiment mieux que guérir.

Les politiques publiques de santé, sans parler de leur éva-luation, ne bénéficient pas encore dans ce pays de l’attention et du soin qu’elles requièrent. Ainsi, la santé autravail, les effets de l’environnement (du bruit par exemple),et le logement, qui vient de perdre son ministère, alorsque les mal logés sont légions et que les liens entre qua-lité de l’habitat et état de santé ne sont plus à démontrer,constituent autant de thèmes qui nécessiteraient aussiune loi. S’interroge-t-on seulement sur l’incidence que cesquestions ont actuellement sur le volume sans cessecroissant des dépenses de santé ?

Ceux qui travaillaient de manière prospective au débutdes années 1990 sur le système de santé à l’horizon 2010avaient soulevé ces problématiques ; leurs réflexions etpropositions laissent penser que leur manière d’anticiperces « mutations profondes », celles d’aujourd’hui donc,aurait mérité plus de considération, et sans doute aussiplus de courage…

(1) Conseil Constitutionnel, décision du n° 2009-584 DC du 16 juillet2009.Huit articles ont été sanctionnés dont 6 relatifs à diverses expé-rimentations prévues aux articles 16, 87, 50 IV, 55, 86 III, et118 de la loi HPST.Les deux autres censures concernent l’article 17 portant sur lacertification des comptes des établissements publics de santé parun commissaire aux compte, et l’article 44 portant sur la modifi-cation de la dénomination de l’école nationale supérieure desanté sociale.

T


Liste des auteurs •••

Ont participé à ce numéro spécial

• Emmanuelle BAILLY,Sage-femme, Juriste.

• Claudine BERGOIGNAN-ESPER,Professeur des Universités, Faculté de droit, Paris-Descartes.

• Agnès BERTRAND,Directrice du Centre GÉRONTEVAL du CNEH.

• Guillem CASANOVAS,Avocat, Expert auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH.

• Bénédicte DARDÉ,Juriste, Stagiaire, Étudiante en Master 1 Droit Social, Université Montpellier I.

• Brigitte de LARD,Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH.

• Michaël GALY,Directeur Général Adjoint, Centre Hospitalier Universitaire de Reims,Expert auprès du Centre de droit JuriSanté.

• Isabelle GÉNOT-POK,Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH.

• Robert A. HAAS,Responsable des affaires juridiques, Fondation Hôpital Saint-Joseph.

• Juliette HERNANDEZ,Juriste stagiaire au CNEH, Étudiante en MASTER 2 droit sanitaire et social à l’Université Paris II.

• Delphine JAAFAR,Avocate au Barreau de Paris, Expert auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH.

• Diane MANFOUMBI,Juriste stagiaire au CNEH, Étudiante en Master 2 Droit de la bioéthique à l’Université Paris XII.

• Sanaa MARZOUG,Magistrate, Expert auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH.

• Louis OMNES,Consultant CNEH.

• Clothilde POPPE,Juriste, Consultante au Centre de droit Jurisanté du CNEH.

• Stéphanie SÉGUI-SAULNIER,Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH.

• Hervé TANGUY,Directeur d’hôpital, CNEH.


Dossier ••• La loi HPST à la loupe

STRUCTURES ET MISSIONS

Hervé Tanguy

IntroductionLa loi HPST organise un pilotage du système de santé for-tement pyramidal et plus déconcentré qu’il ne l’a jamaisété.

• La loi crée un conseil national de pilotage des ARS quireprésente la pointe politique de la pyramide. Il seraithasardeux de le négliger tant l’existence de ce conseilbat en brèche toute velléité d’autonomie de l’échelon régio nal. Ainsi l’ARS a vocation à mettre en œuvre, auniveau régional, la politique nationale de santé publiqueen liaison avec les autorités compétentes.

• La loi crée des agences régionales de santé qui doiventconstituer la clé de voûte du nouveau dispositif. Le direc -teur général, nommé en conseil des ministres, présentédans les médias comme le « préfet sanitaire », exerceradans un périmètre de compétences plus étendu que jamais. Pour accomplir sa mission, le directeur généralde l’ARS sera doté de leviers d’action voulus par le légis -lateur comme plus performants en matière de répartitionde l’offre de soins et de démarche contractuelle avecl’ensemble des offreurs de soins.

Dispositif législatifLe livre IV de la première partie du CSP est complété parun titre III : « Agences régionales de santé » qui comprendcinq chapitres :

• Chapitre I : missions et compétences des agences régionales de santé.

• Chapitre II : organisation et fonctionnement desagences régionales de santé.

• Chapitre III : coordination des agences régionales de santé.

• Chapitre IV : planification régionale de la politique de santé.

• Chapitre V : modalités et moyens d’intervention desagences régionales de santé.

En ce qui concerne l’échelon central

Textes de référence⇒ LOI HPST – Titre IV : organisation territoriale du

système de santé, Chapitre III : coordination desagences régionales de santé, article 118 codifiant l’ar-ticle L. 1433-1 à L. 1433-3 du CSP.

⇒ Décret d’application relatif aux modalités d’applicationde ce chapitre.

Le conseil national de pilotage des ARS constitue l’ins-tance nationale de pilotage (1).

Il est présidé par le(s) ministre(s) de la santé, de l’assu-rance maladie, des personnes âgées et des personneshandicapées. Les ministres du budget et de la sécurité sociale en sont membres (2).

II réunit des représentants de l’État et de ses établisse-ments publics dont la CNSA, des représentants des orga-nismes nationaux d’assurance maladie membres del’UNCAM.

Un CPOM de quatre ans, révisable chaque année, estsigné entre chaque agence et les ministres chargés de latutelle.

Établissements de santé, établissements et services médicaux-sociaux, professionnels libéraux…

CONSEILNATIONALPILOTAGE

ARSCRSA

DG

CPOM

CS

CPOM

Schéma simplifié du pilotage du système de santé dans la loi HPST

ARS : agence régionale de santé. DG : directeur général.CS : conseil de surveillance.CRSA : conférence régionale de santé et de l’autonomie. CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

(1) Cela clôt le débat relatif à l’éventuelle création d’une agence nationale desanté. La ministre de la santé s’y est montrée, tout au long du débat par-lementaire, défavorable au motif principal que la santé relève du champrégalien et par voie de conséquence de l’autorité politique.

(2) Cette rédaction souple permet l’adaptation du dispositif à l’architecturegouvernementale en vigueur ainsi qu’à toute évolution ultérieure.


Dossier ••• Pilotage régional

Le conseil veille à ce que les moyens dont disposent lesARS soient répartis entre les régions suivant un objectif deréduction des inégalités en santé.

Concernant ses compétences (3), le conseil national de pilo tage :

• donne aux ARS les directives pour la mise en œuvre dela politique nationale de santé sur le territoire,

• veille à la cohérence des politiques qu’elles ont à mettreen œuvre en termes de santé publique, d’organisationde l’offre de soins et de prise en charge médico-socialeet de gestion du risque,

• valide leurs objectifs,

• valide les instructions qui leur sont données,

• conduit l’animation du réseau des agences,

• évalue l’action des agences et de leur directeur général,

• veille à ce que la répartition entre les ARS des finance-ments qui leur sont attribués prenne en compte l’objec-tif de réduction des inégalités de santé.

En ce qui concerne l’échelon régionalAu niveau régional, deux structures sont créées :

• l’agence régionale de santé (ARS),

• la conférence régionale de santé et de l’autonomie(CRSA).

L’agence régionale de santé (ARS)

Textes de référence⇒ LOI HPST – Titre IV : organisation territoriale du sys-

tème de santé, chapitre I : missions et compétencesdes agences régionales de santé, article 118 codifiant l’article L. 1431-1 à L. 1431-4 du CSP.

⇒ Décret en Conseil d’État relatif aux modalités d’applica-tion de ces articles sauf disposition contraire.

⇒ LOI HPST – Titre IV : organisation territoriale du sys-tème de santé, chapitre II : organisation et fonctionne-ment des agences régionales de santé, article 118codifiant l’article L. 1432-1 du CSP.

L’ARS est un établissement public de l’État à caractère administratif, placée sous la tutelle des ministres chargésde la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgéeset des personnes handicapées (4). Elle est dotée d’unconseil de surveillance et dirigée par un directeur général.Elle met en place des délégations territoriales dans les départements (5).

La création des ARS doit permettre de répondre à troisobjectifs :

• améliorer l’efficacité du système de santé : la compé tence de l’ARS s’étend à l’ensemble du champsanté du territoire régional, à savoir la politique de santépubli que, les soins ambulatoires et hospitaliers, la priseen charge et l’accompagnement dans les établissementset services médico-sociaux et les professions de santé ;

• renforcer l’ancrage territorial : l’ARS régule, orienteet organise l’offre de services de santé afin de répondreaux besoins de soins et de services médico-sociaux etde garantir l’efficacité du système de santé (6) ;

• simplifier le système de santé en regroupant en uneseule entité juridique au niveau régional les orga-nismes suivants : ARH, pôles santé et médico-social desDDASS et des DRASS, URCAM, groupements régionauxde santé publique (GRSP), missions régionales de santé(MRS), pôle sanitaire des CRAM (7).

Les ARS sont chargées de deux missions princi-pales, traduisant un impressionnant périmètre d’action :

• mettre en œuvre au niveau régional la politique desanté publique en liaison avec les autorités compé-tentes dans les domaines de la santé au travail, de lasanté scolaire et universitaire et de la protection mater-nelle et infantile,

– organiser la veille sanitaire, l’observation de la santédans la région, le recueil et le traitement des signale-ments d’évènements sanitaires,

– contribuer dans le respect des attributions du repré-sentant de l’État à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des crises sani-taires,

– établir un programme annuel de contrôle du respectdes règles d’hygiène ; réaliser ou faire réaliser les pré-lèvements, analyses et vérifications prévus et procé-der aux inspections nécessaires,

– définir, financer et évaluer des actions visant à pro-mouvoir la santé, à éduquer la population à la santéet à prévenir les maladies, les handicaps et la perted’autonomie.

• réguler, orienter et organiser, notamment en concer -tation avec les professionnels de santé, l’offre de ser-vices de santé, de manière à répondre aux besoins enmatière de soins et de services médico-sociaux et à garantir l’efficacité du système de santé,

– évaluer et promouvoir la qualité des formations desprofessionnels de santé,

– autoriser la création et les activités des établisse-ments et services de santé ainsi que les établisse-ments et services médico-sociaux ; contrôler leurfonctionnement et leur allouer les ressources relevantde la compétence de l’agence,

– veiller à ce que la répartition territoriale de l’offre desoins permette de satisfaire les besoins de santé de lapopulation,

– contribuer à mettre en œuvre un service unique d’aideà l’installation des professionnels de santé,

(3) Au sortir de l’examen du projet de loi par l’Assemblée Nationale, il pou-vait être considéré que les ARS disposeraient au plan régional d’une certaine autonomie d’action. C’est à l’occasion de l’examen par le Sénatqu’ont été définies les compétences du Conseil national de pilotage.Jusqu’alors il n’avait vocation qu’à conduire l’animation du réseau desagences. Les sénateurs l’ont doté des missions afférentes à une vérita-ble instance de pilotage. La création du conseil national de pilotage, dotéde ces compétences, pourrait ne pas être étrangère à une future fusionDHOS – DGS.

(4) Les mots ne doivent pas tromper. L’agence régionale de santé constituebien une autorité déconcentrée de l’État.

(5) La création de ces délégations permet opportunément de concilier leprincipe de transfert de personnel en fonction des activités transféréesmais sans mobilité géographique imposée.

(6) Un décret peut créer des agences interrégionales de santé et confier descompétences interrégionales à une ou plusieurs agences régionales desanté.

(7) L’ARS emploie dans les conditions de droit commun de leur statut actueldes fonctionnaires, des praticiens hospitaliers, des agents de l’assurancemaladie et des contractuels de droit public. Le directeur général a auto-rité sur l’ensemble des personnels de l’agence. Il est associé à la gestiondes fonctionnaires et des praticiens hospitaliers. Il gère les agents del’assurance maladie et les contractuels.


– veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux,de la dispensation et de l’utilisation des produits desanté ainsi que des prises en charge et accompagne-ments médico-sociaux et procéder aux contrôles,

– contribuer à la lutte contre la maltraitance et au déve -loppement de la bientraitance dans les établissementset services de santé et médico-sociaux,

– veiller à assurer l’accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation deprécarité ou d’exclusion,

– définir et mettre en œuvre, avec les organismes d’assurance maladie et la CNSA, les actions régionalesprolongeant et complétant les programmes nationauxde gestion du risque,

– encourager et favoriser au sein des établissementsl’élaboration et la mise en œuvre d’un volet culturel.

Le directeur général


système de santé, chapitre II : organisation et fonc-tionnement des agences régionales de santé, article118 codifiant l'article L. 1432-2 du CSP.

Le directeur général de l’ARS exerce, au nom de l’État, lescompétences liées aux deux missions principales del’agence (cf. supra) qui ne sont pas attribuées à une autreautorité (8).

De surcroît, le directeur général de l’ARS :

• rend compte publiquement de la mise en œuvre de la po-litique régionale de santé et de la gestion de l’agence de-vant le conseil de surveillance au moins deux fois par an,

• rend compte publiquement à la CRSA une fois par an dela mise en œuvre de la politique régionale de santé etdes suites données à ses avis,

• arrête le projet régional de santé,

• prépare et exécute le budget de l’agence, arrête lecompte financier,

• peut ester en justice, représente l’agence en justice etdans tous les actes de la vie civile,

• peut déléguer sa signature.

Zoom sur les établissements publics de santé

Certaines des compétences du directeur général del’ARS ne relèvent pas du titre de la loi relatif aux ARSmais se retrouvent de manière éparse dans la loi. Ilpeut être utile de les rappeler ici.

À ce titre, le directeur général de l’ARS :

– délivre les autorisations pour les activités des éta-blissements de santé et médico-sociaux,

– peut demander la conclusion d’une convention de direc tion commune,

– peut demander aux établissements publics de santéde conclure une convention de coopération ou deCHT, de créer un CGS ou un GIP, de prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établis-sement public de santé par fusion des établisse-ments,

– peut demander aux établissements la conclusiond’une convention de CHT quand la qualité et la sécu-rité des soins le justifient ou quand un déséquilibre financier important est constaté,

– peut demander à un établissement concerné par uneopération de restructuration de supprimer des emploiset de réviser son CPOM,

– désigne la personne chargée d’assurer l’intérim dansles établissements publics de santé,

– communique au préfet les informations lui permet-tant de procéder aux réquisitions nécessaires en cequi concerne l’organisation de la permanence dessoins,

– …

Le conseil de surveillance



⇒ Décret relatif aux modalités d’application de cet article.

Le conseil de surveillance est l’instance délibérante de l’ARS,présidée par le représentant de l’État dans la région (9).

Il est composé :

• de représentants de l’État,

• des organismes d’assurance maladie,

• de représentants des collectivités territoriales,

• de représentants des patients, des personnes âgées etdes personnes handicapées et au moins une personna-lité qualifiée.

Des membres du conseil peuvent disposer de plusieursvoix. Plusieurs incompatibilités sont posées.

Concernant ses compétences, le conseil de surveillance :

• approuve le budget proposé par le directeur général del’ARS, peut le rejeter à une majorité qualifiée,

• approuve le compte financier,

• émet un avis sur le plan stratégique régional et le CPOMde l’ARS,

• émet un avis au moins annuel sur les résultats de l’action de l’ARS.

Chaque année, le directeur général de l’ARS transmet auconseil de surveillance un état financier retraçant, pourl’exercice, l’ensemble des charges de l’État, des régimes


(8) Cette rédaction, essentiellement sénatoriale, est habile. Elle consacre ledirecteur général de l’agence comme autorité déconcentrée de l’Étatmarquant le caractère pyramidal de l’organisation du système de santéet de son pilotage tout en ménageant le représentant de l’État dans ledépartement ainsi qu’en particulier le département, collectivité terri -toriale. L’étendue du champ de compétence de l’ARS a impliqué cette habileté.

(9) Pour mémoire, en 1996, les ARH avaient échappé à la compétence despréfets de région. Le fonctionnement du couple directeur général – pré-sident du conseil de surveillance devrait passionner les sociologues del’administration.


d’assurance maladie et de la CNSA relatives à la politiquede santé et aux services de soins et médico-sociaux dansle ressort de l’ARS concernée (10).

De plus, le directeur général transmet au conseil de sur-veillance un rapport sur la situation financière des établis-sements publics de santé placés sous administrationprovisoire.

La conférence régionale de santé et de l’autonomie(CRSA)



⇒ Décret relatif aux modalités d’application de cet article.

La conférence régionale de santé et de l’autonomie cons -titue, au plan régional, l’instance consultative de démo-cratie sanitaire.

Elle est composée d’une commission plénière comprenantplusieurs collèges qui représentent notamment :

• les collectivités territoriales,

• les usagers et associations œuvrant dans les domainesde compétence de l’ARS,

• les conférences de territoire,

• les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes,

• les professionnels du système de santé,

• les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux,

• les organismes de protection sociale.

Elle participe par ses avis, rendus publics, à la politiquerégionale de santé.

À ce titre, la conférence :

• peut faire toute proposition au directeur général del’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluationde la politique de santé dans la région,

• émet un avis sur le plan stratégique régional de santé,

• organise en son sein l’expression des représentants desusagers du système de santé,

• procède à l’évaluation des conditions dans lesquellessont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé,

• organise le débat public sur les questions de santé deson choix.

Évolutions, apports et conséquences

Deux éléments doivent être précisés : la mise en œuvredes agences régionales de santé et la novation du dispo-sitif pour les acteurs hospitaliers.

Sur la mise en œuvre

Textes de référence⇒ Loi HPST dans ses articles 129, 130 et 131.

Le dispositif entrera en vigueur au plus tard le 1er juillet2010 (11). Avant cette date butoir, l’ARS sera substituéepour l’exercice de ses missions à l’État, à l’ARH, au GRSP,à l’URCAM, à la MRS et, pour la partie des compétencestransférées à la CRAM.

D’ici-là – et a priori dès la promulgation de la loi – danschaque région et dans la collectivité territoriale de Corse,des responsables préfigurateurs seront nommés et chargés de préparer la mise en place de l’agence : suivides modalités de dissolution des organismes existants,transfert des biens et des personnels et négociation et signature de l’ensemble des conventions afférentes. Desurcroît le responsable préfigurateur élaborera, pendantcette période, le projet d’organisation des services del’ARS. Il négociera et signera avec les ministres de tutellele premier CPOM de l’agence. Il préparera le budget primitif du premier exercice de l’agence.

Sur la novation pour les acteurs hospitaliers

La loi HPST porte incontestablement une nouvelle donneen ce qui concerne le pilotage du système de santé : système pyramidal, forte déconcentration, large périmètred’action au niveau régional…

Pour autant, du point de vue d’un acteur hospitalier, latransformation de l’ARH en ARS n’emporte pas de réellesconséquences. Pour lui, la relation avec l’ARH éprouve lar-gement celle qui se nouera avec l’ARS.

Une nuance doit néanmoins être apportée. Elle est d’importance. Elle concerne les chefs d’établissement. Eneffet, le rôle du directeur général de l’ARS sera détermi-nant dans la désignation des chefs d’établissements publics de santé en cohérence avec le schéma pyramidalcréé par la loi HPST (voir la fiche, Directeur et directoire).La ministre de la santé déclarait d’ailleurs devant la Commis sion des affaires sociales de l’Assemblée Natio-nale : « Ce projet de loi permet d’accroître les compé-tences et les responsabilités des directeurs hospitaliers.Ce qui suppose de faire évoluer la relation entre le directeur général de l’ARS et les directeurs d’hôpital etd’instaurer une tutelle plus forte de l’agence. » (12)


(10) D’apparence technocratique, cette disposition pourrait annoncer lacréation, à terme, d’un ORDAM.

(11) Cette date était initialement fixée au 1er janvier 2010 mais elle a étérepoussée de six mois tant la mise en œuvre révèle la complexité administrative.

(12) Audition du 28 janvier 2009.



ouveaux acteurs, nouveaux décors. Avec la mise enplace des Agences Régionales de Santé (ARS), la loirestruc ture les cadres de la régulation et de l’organi-

sation de l’offre de soins et médico-sociale.

« Le projet régional de santé définit les objectifs plurian-nuels des actions que mène l'agence régionale de santédans ses domaines de compétences, ainsi que les mesu restendant à les atteindre » (article L. 1434-1 CSP).

Le Projet Régional de Santé (PRS) constitue donc unenouveauté législative, puisque la planification de l’offredans le secteur était auparavant doublement hétérogène :

• multiplicité des instruments de planification et de pro-grammation des actions liées à la santé et à l’autonomie,

• multiplicité des pilotes : Agences Régionales de l’Hospi-talisation, DRASS, DDASS, conseils généraux...

À travers la mise en place du PRS, les objectifs à atteindresont les suivants :

• simplification et clarification de l’organisation sanitaireactuelle, qui voit coexister de nombreux plans, schémaset programmes sectoriels non articulés, ne permettantpas une action efficace d’organisation et de régulationdu système de santé,

• transversalité et lisibilité de la politique conduite par lesARS,

• mise en place d’un cadre pour fédérer les initiatives desacteurs,

• définition d’objectifs (1).

Le PRS participe dès lors de cette logique de décloisonne-ment entre les secteurs hospitalier, médico-social et de lamédecine de ville, domaines que l’organisation adminis-trative et juridique n’est jusqu’ici pas parvenue à réunirsous un pilotage cohérent.

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre IV : organisation territoriale du système

de santé – chapitre I : création des agences régionalesde santé, article 118 codifiant les articles L. 1434-1 à L. 1434-4, L. 1434-5 à L. 1434-5-1, L. 1434-6 à L. 1434-9, L. 1434-10 à L. 1434-10-1, L. 1434-11 à L. 1434-13, L. 1434-14 à L. 1434-15 du CSP.

Désormais, une grande partie des documents-cadres de laplanification et de l’organisation de l’offre en santé sontregroupés en un ensemble et sous un pilotage unique.Précisons par ailleurs que la mise en œuvre du PRS estencadrée. Celui-ci doit en effet :

• s’inscrire dans les orientations de la politique nationalede santé,

• se conformer aux dispositions financières prévues parles lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale.

Le dispositif législatif

Le contenu du PRSLe terme de Projet Régional de santé regroupe plusieurscomposantes sous une finalité unique : définir les objec-tifs pluriannuels des actions menées par l’ARS et lesmoyens qui les sous-tendent. Le PRS est constitué de 4éléments, définis aux articles L. 1434-2 à L. 1434-11 CSP.

Le plan stratégique régional de santéCe plan, qui doit être distingué du Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS), fixe les orientations etobjectifs de santé pour la région, sans plus de précisionsde la loi, ni sur ses finalités, ni sur son contenu, ni mêmesur les conditions de son élaboration. Présenté au premierrang des éléments constitutifs du PRS, le plan stratégiquerégional de santé devrait se comprendre comme un plandirecteur, fixant les grands principes et priorités qui dicte-ront l’action globale de l’ARS.

La loi précise seulement que le plan stratégique régionalde santé prévoit des articulations avec la santé au travail,la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d'exclusion. Or ces volets rele-vaient précédemment du plan régional de santé publique(PRSP), qui « comporte un ensemble coordonné de pro-grammes et d'actions pluriannuels dans la région et notam -ment un programme régional pour l'accès à la préventionet aux soins des personnes les plus démunies [PRAPS], unprogramme de prévention des risques liés à l'environ -nement général et au travail et un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé ». Le PRSP disparaît avecla loi (2).

Un décret viendra préciser ces dispositions.

LE PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ : La nouvelle donne de la planification de l’offre sanitaire et médico-sociale

Brigitte de Lard

(1) Cf. diaporama paru sur le site du ministère (version avril 2009) :http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Projet_de_loi_Hpst_version_du_27_avril_2009.pdf

(2) Ancien article L. 1411-11 CSP, remplacé désormais par des dispositionsrelatives aux soins de premier recours.

N


Les schémas régionaux de mise en œuvre Ces schémas interviennent en matière de :

• prévention,

• organisation des soins,

• organisation médico-sociale.

Le schéma régional de prévention

Le schéma régional de prévention inclut notamment desdispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans le domaine de la santé despersonnes, l'observation des risques émergents et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risquesanitaire, dans le champ de compétences de l’ARS.

Le développement du « volet » prévention s’illustre à travers la protection des moyens financiers qui y sontconsacrés : « Les moyens financiers, quelle qu'en soitl'origine, attribués à l'agence régionale de santé pour le financement des actions tendant à la promotion de lasanté, à l'éducation, à la santé, à la prévention des mala-dies, des handicaps et de la perte d'autonomie ne peuventêtre affectés au financement d'activités de soins ou deprises en charge et d'accompagnements médico-sociaux. »

La loi interdit ainsi la fongibilité des moyens financiersconsacrés à cette activité, avec ceux dédiés aux activitésde soins et de prises en charge proprement dites.

La loi prévoit en outre des modalités de financement spé-cifiques sur les fonds de l’Assurance Maladie, dans le cadrede leurs conventions d’objectifs et de gestion.

Le schéma régional d’organisation des soins

Le nouveau schéma régional d'organisation des soins(SROS) « a pour objet de prévoir et de susciter les évolu-tions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre auxbesoins de santé de la population et aux exigences d’effi-cacité et d’accessibilité géographique ». La nouvelle « définition » ne reprend plus la distinction entre soinspréventifs, curatifs, palliatifs, ni même la notion de santéphysique et mentale. Elle introduit en revanche la notiond’accessibilité géographique (3).

Le SROS est destiné à couvrir un champ « hospitalier etambulatoire » (4). Tandis que l’ancien schéma d’organisa-tion sanitaire se devait de tenir compte « de l'articulationdes moyens des établissements de santé avec la méde-cine de ville et le secteur médico-social et social », le nou-veau texte va plus loin quant aux missions assignées auschéma :

• il précise les adaptations et les complémentarités del'offre de soins, ainsi que les coopérations, notammententre les établissements de santé, les communautéshospitalières de territoire, les établissements et servicesmédico-sociaux, les structures et professionnels de santélibéraux ;

• il indique, par territoire de santé, les besoins en implan-tations pour l'exercice des soins par des professionnelsde santé libéraux, des pôles de santé, des centres desanté, des maisons de santé, des laboratoires de biolo-gie médicale et des réseaux de santé,

• il détermine les zones de mise en œuvre des mesuresprévues pour l'installation des professionnels de santélibéraux, des maisons de santé et des centres de santé,

dans un souci de meilleure répartition géographique desprofessionnels,

• il organise la coordination entre ces différents servicesde santé et les établissements de santé assurant une activité au domicile des patients intervenant sur lemême territoire de santé.

L’accent est donc mis sur le décloisonnement entre lessecteurs d’activité, leur coopération et l’indispensablecoordination que doit conduire l’ARS.

Autre nouveauté, le schéma d’organisation des soins doitfixer la référence aux missions de service public assuréespar les établissements de santé et autres titulaires d’auto -risations.

Le schéma régional d’organisation médico-socialeC’est le Code de la Santé Publique, et non le Code del’Action Sociale et des Familles qui accueille les dispositionsrelatives au schéma régional d’organisation médico- sociale, un des nouveaux dispositifs de la planification del’offre médico-sociale. Désormais, le secteur médico- social disposera d’un cadrage régional, en complémenta-rité du PRogramme Interdépartemental d’ACcompagnementdes handicaps et des inadaptations (PRIAC).

Le schéma régional est chargé de « prévoir et susciter lesévolutions nécessaires de l'offre des établissements etservices médico-sociaux » tels que, notamment : établis-sements intervenant pour l’enfance inadaptée (IME, IEM,ITEP…), CAMSP, ESAT, CRP, EHPAD, établissements pouradultes handicapés (MAS, FAM…) (5), structures médico-sociales intervenant dans le domaine des addictions,« afin notamment de répondre aux besoins de prises encharge et d'accompagnements médico-sociaux de la popu -lation handicapée ou en perte d'autonomie. »

Ici encore, un impératif de coordination préside à l’élabo-ration du schéma :

• articulation entre les acteurs, notamment au travers dulien à établir entre schéma régional et schémas dépar-tementaux élaborés par les conseils généraux et relatifsaux personnes handicapés ou en perte d’autonomie,

• articulation du schéma régional d’organisation médico-sociale avec le programme interdépartemental d'accom-pagnement des handicaps et de la perte d'autonomie(PRIAC, art. L. 312-5-1 CASF).

Les programmes spécifiques Le texte développe peu la troisième composante du PRS,constituée de programmes déclinant les modalités spécifiquesd'application des schémas précités, dont, notamment :

• un programme relatif à l'accès à la prévention et auxsoins des personnes les plus démunies,

• un programme relatif au développement de la télémé-decine.


(3) Relayée également par la référence aux difficultés de déplacement despopulations, et aux exigences en matière de transports sanitaires.

(4) Cf. diaporama précité.(5) IME : Institut médico-éducatif ; IEM : Institut d’Éducation Motrice ; ITEP :

Institut Thérapeutique, Éducatif, Pédagogique ; CAMSP : Centre d’ActionMédico-Sociale Précoce ; ESAT : Établissements et Services d’Aide par le Travail ; CRP : Centre de Reconversion Professionnelle ; EHPAD : Éta-blis se ment d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ; MAS :Maison d’Accueil Spécialisée ; FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé


Ces « programmes opérationnels thématiques » peuventégalement porter, par exemple, sur la prise en charge des personnes âgées, ou des personnes atteintes de cancer(6). De tels volets étaient auparavant des chapitres spéci-fiques du SROS. Ils peuvent désormais faire l’objet d’uneapproche transversale et non exclusivement hospitalière.

La programmation peut prendre la forme de programmesterritoriaux de santé pouvant donner lieu à des « contratslocaux de santé » conclus par l’ARS, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, et portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social(Art. L. 1434-15 CSP).

Le programme pluriannuel de gestion du risque

Ce programme, non visé par l’article L. 1434-1, est pour-tant « intégré au projet régional de santé ». Il comprend :

• les objectifs pluriannuels de gestion du risque communsaux trois régimes membres de l’Union nationale descaisses d’assurance maladie visant à promouvoir des actions relatives à la prévention et l’information des assurés, ainsi qu’à l’évolution des pratiques et de l’orga-nisation des professionnels de santé et des établisse-ments de santé, de manière à favoriser la qualité etl’efficacité des soins (figurant dans un contrat concluavec l’État), (Art. L. 182-2-1-1 CSS) ;

• des actions régionales complémentaires spécifiques, éla-borées et arrêtées par le directeur général de l’ARS, aprèsconcertation avec le représentant, au niveau régional, dechaque régime d’assurance maladie dont la caisse natio-nale est membre, de l’Union nationale des caisses d’assu-rance maladie et avec les organismes complémentaires.

L’élaboration et la mise en œuvre du PRS

Le Projet Régional de Santé fait l’objet d’une pro-cédure de consultation.

Le PRS est arrêté après la consultation obligatoire de diver ses instances (Art. L. 1434-3 CSP) :

• La conférence régionale de la santé et de l'autonomie.Cette consultation est à rapprocher de la compétenceplus large de cette instance : « faire toute proposition audirecteur général de l’ARS sur l’élaboration, la mise enœuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région ». Elle émet à ce titre un avis particulier sur leplan stratégique régional de santé (Art. L. 1432-4 CSP).Les avis de la Conférence Régionale de Santé sont ren-dus publics.

• Les conférences sanitaires de territoires. La loi prévoitque la conférence de territoire peut faire toute propo -sition au directeur général de l’ARS sur l’élaboration, lamise en œuvre, l’évaluation et la révision du projet régional de santé (Art. L. 1434-15 CSP).

• Les collectivités territoriales : cette consultation illustrela place plus grande laissée aux collectivités territorialesdans la participation à la définition des politiques régio-nales de santé (à rapprocher notamment, de la repré-sentation des collectivités territoriales dans les conseilsde surveillance des établissements publics de santé etdes ARS, art. L. 1434-3 CSP).

• Le représentant de l'État dans la région : l’avis du pré-fet de région est également sollicité sur l’ensemble des volets du PRS (Art. L. 1434-3 CSP).

• Le Conseil de surveillance de l’ARS : (Art. L. 1432-3-ICSP).

Le Projet Régional de Santé est arrêtépar le directeur général de l’ARSLa procédure de consultation préalable à l’adoption seradonc lourde. Toutefois, l’adoption du PRS relève de lacompétence exclusive du directeur général de l’ARS (Art. L. 1432-2 CSP), ce qui confère à ce dernier un pouvoir conséquent en matière de planification de l’offreen santé. Rappelons que, dans l’ancien dispositif, le direc-teur de l’ARH avait déjà compétence pour arrêter leschéma régional d’organisation sanitaire (la commissionexécutive n’émettait en effet qu’un avis sur le projet deschéma – Ancien art. L. 6115-3 CSP).

La mise en œuvre du PRSLe projet régional de santé a vocation à évoluer. Il peutêtre révisé, notamment sous l’impulsion des conférencessanitaires de territoire (Art. L. 1434-15 CSP).

Le PRS, s’il est un outil de planification et d’organisation àdimension régionale, doit s’appuyer sur la mise en œuvreet les bilans des projets sanitaires territoriaux, prévus àl‘article 1434-15 CSP.

Notons par ailleurs que les contrats locaux de santéconclus entre l’ARS et les collectivités territoriales devraientparticiper à la mise en œuvre du PRS, pour promouvoir lasanté, la prévention, les politiques de soins et l’accompa-gnement médico-social.

Apports et conséquencesLe projet régional de santé bouleverse les principes del’organisation et de la planification de l’offre de santé :

• décloisonnement des secteurs hospitalier, médico-social,et de la médecine de ville, en lien avec le champ decompétence élargi des ARS par rapport aux Agences Régionales de l’Hospitalisation,

• pilotage recentré au niveau régional sur l’ensemble del’offre de santé,

• prise en compte des volets auxquels la réforme entendconsacrer une place accrue, telle que la prévention.

De par sa vocation de cadre général de la planification, ilimpactera sans nul doute l’action des établissements desanté.

Ce lien s’illustrera au travers notamment :

• des missions de service public dont les établissementsde santé, publics mais également privés, pourront êtrechargés (Art. L. 6161-8 CSP) ;

• des éléments portant sur les moyens de fonctionne-ment, l’activité, les données sanitaires, démographiqueset sociales des établissements de santé, nécessaires àl’élaboration et la révision du PRS transmis par les éta-blissements de santé (Art. L. 6113-8 CSP) ;

• de la conclusion des Contrats Pluriannuels d’Objectifs etde Moyens (CPOM) (Art. L. 6114-2 CSP).

Des décrets d’application de ces dispositions sont à prévoir(voir sur ce point le tableau récapitulatif – Rubri que Pouraller plus loin).


(6) Cf. diaporama précité.



Le projet régional de santé

Planstratégique

régionalde santé

SCHÉMAS RÉGIONAUX

Schémarégional deprévention

SROS SROMS

Projets de santéde territoire

Programmesterritoriauxspécifiques

Contratslocaux

Programmesspécifiques

Programmepluriannuelde gestiondu risque

Échelonrégional

Échelonterritorial

Schémasdépartementaux

Handicap/Personnes âgées

Échelondépartemental

PRIAC



IntroductionL’évolution du pilotage régional de l’offre en santé s’accompagne d’un enrichissement des outils. Avec lamise en place des Agences Régionales de Santé (ARS), denouveaux instruments de la planification et de l’organisa-tion de l’offre de soins apparaissent.

Pour mémoire, rappelons que les missions des ARS, sous la formule générique « de définir et de mettre en œuvreun ensemble coordonné de programmes et d’actionsconcourant à la réalisation des objectifs de la politique nationale de santé, des principes de l’action sociale et médico-sociale, des principes fondamentaux de la sécurité sociale... » portent sur :

• la mise en œuvre au niveau régional de la politique desanté publique en matière de soins de premier et secondrecours,

• la régulation, l’orientation et l’organisation, de l’offre deservices de santé, de manière à répondre aux besoinsen matière de soins et de services médico-sociaux, et àgarantir l’efficacité du système de santé.

Certes, les dispositifs existants perdurent. Antérieurementà la loi HPST, les outils au service de l’Agence Régionaled’Hospitalisation (ARH) pour conduire ses missions étaientdéjà nombreux :

• Dans le champ décisionnel : autorisations d’activités desoins et d’équipements lourds, orientations présidant àl’allocation de ressources aux établissements de santé,sanctions financières en cas de manquements aux règlesde facturation ou de codage par lesdits établissements…

• Dans le champ conventionnel : principalement par lebiais des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens(CPOM), à destination exclusive des établissements desanté.

Les ARS possèdent un périmètre d’actions sensiblementplus large que celui des ARH. Cette réunion entre lesmains d’une entité unique de compétences auparavantdispersées a pour corollaire le développement des outilsde pilotage indispensables à la régulation et à l’organi -sation d’une offre de soins entendue au sens large.

Par exemple, l’ARS « a accès aux données nécessaires àl’exercice de ses missions contenues dans les systèmesd’information (…) des organismes d’assurance maladie etde la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie »(Art. L. 1435-6 CSP). Cette possibilité n’était auparavantpas ouverte par la loi aux ARH.

Un champ d’action large détermine la nécessité d’outilsdans chacun des domaines d’intervention des ARS : sec-teur hospitalier, secteur médico-social, médecine de ville,

mais aussi actions transversales, dans une perspective dedécloisonnement de l’offre de services de santé. Ilconvient de signaler la priorité donnée par la loi aux outilscontractuels. Cette tendance, développée à partir des ordonnances Juppé de 1996, se poursuit, mais ellemasque parfois l’exercice d’un pouvoir coercitif qui ne ditpas son nom, tant la marge de négociation des acteurs desanté reste mince.

Dispositif législatif

Les outils d’organisation et de planification de l’offrede soins : les contratsAu-delà des CPOM, la loi prévoit la possibilité de contratsen vue d’améliorer la qualité et la coordination des soins.

Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens(CPOM)


de santé, chapitre Ier : création des agences régionalesde santé, article 26 codifiant les articles L. 6114-1 et L. 1435-3 du CSP.

⇒ HPST – Titre IV : organisation territoriale du système desanté, chapitre III : établissements et services médico-sociaux, article 28 codifiant l’article L. 313-12 du CSP.

Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM)ne sont pas une nouveauté législative. L’article L. 6114-1CSP imposait déjà leur conclusion entre l’ARH et :

• les établissements de santé (publics ou privés),

• les groupements de coopération sanitaire (GCS),

• les autres titulaires d’une autorisation d’activités desoins ou d’équipements matériels lourds.

Le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) pré-voyait lui-même la possibilité de conclure un CPOM dansle secteur médico-social.

La loi HPST reprend le principe des CPOM, mais l’inscritdans une approche plus globale, celle de la « contractua-lisation avec les offreurs de services de santé » (Art.L. 1435-3 CSP).

Cette approche est globale à deux titres :

• Elle pose le principe de l’accès aux CPOM pour l’ensem-ble des acteurs de santé, qu’ils relèvent du secteur hos-pitalier, médico-social, de la médecine de ville, voire dedispositifs transversaux (ex. : réseaux de santé).

Les outils des agences régionales de santé

Brigitte de Lard


• Elle encadre les CPOM dans un pilotage unique et régio-nal, celui des ARS. Celles-ci sont chargées de « veillerau respect et au suivi des engagements » définis dansces contrats.

S’agissant des structures du secteur hospitalier, les CPOMrestent obligatoires, et assortis de pénalités financièresapplicables en cas de non-respect des engagements pris.Les articles L. 6114-1 et suivants CSP redéfinissent enoutre le contenu du CPOM :

• orientations stratégiques des établissements de santéou titulaires d’autorisations d’activités ou d’équipementslourds et des GCS sur la base du projet régional desanté, notamment du schéma régional d’organisationdes soins (SROS),

• engagements relatifs à la mise en œuvre de la politiquenationale d’innovation médicale et de recours, et autresengagements, notamment de retour à l’équilibre financier,

• engagements pris par l’établissement de santé ou le titu laire de l’autorisation en vue de la transformation deses activités et de ses actions de coopération,

• éléments relatifs aux missions de service public,

• objectifs quantifiés des activités de soins et équipementsmatériels lourds (OQOS) et conditions de mise en œuvre,

• objectifs et engagements d’amélioration de la qualité etde la sécurité des soins, suite à la procédure de certifi-cation,

• objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d’évolu-tion et d’amélioration des pratiques,

• transformations relatives à l’organisation et à la gestion(concernant les établissements publics),

• volet social et culturel.

Les CPOM du secteur médico-social se sont fortement déve loppés ces dernières années, en particulier dans ledomaine du handicap (les Établissements d’Hébergementpour Personnes Agées Dépendantes – EHPAD – relevantpar obligation légale d’une convention tripartite). Ilsétaient conclus selon le cas avec la DDASS ou la DRASS,et, le cas échant, avec le conseil général. Désormais, lesCPOM médico-sociaux relèvent du champ de compétencesde l’ARS, qui les conclut « avec la participation des collec-tivités territoriales ».

Les CPOM médico-sociaux restent facultatifs par principe.Cependant, par dérogation, les établissements et servicesqui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille quedes produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté,doivent impérativement faire l’objet d’un CPOM conclu par leur organisme gestionnaire. Ce CPOM comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge(Art. L. 313-12 CASF).

Le décloisonnement des activités de services de santéconduit à ouvrir la voie à la conclusion de CPOM avec lesréseaux de santé, les centres de santé, les pôles de santéet les maisons de santé. Ces CPOM sont facultatifs. Tou-tefois, la pratique devrait voir se multiplier ces CPOM, quiconstituent la condition sine qua non du versement d’aidesfinancières ou de subventions à ces services de santé parles ARS. Un décret viendra préciser le cadre juridique decette nouvelle catégorie de CPOM.

Les contrats d’amélioration de la qualité et de lacoordination des soins


de santé, chapitre Ier : création des agences régionalesde santé, article 26 codifiant l’article L. 1435-3 du CSP.

Poursuivant sa logique de transversalité de l’organisationsanitaire, la loi autorise l’ARS à proposer aux profession-nels de santé conventionnés, aux centres de santé, auxpôles de santé, aux établissements de santé, aux EHPAD,aux maisons de santé, aux services médico-sociaux, ainsiqu’aux réseaux de santé de son ressort, d’adhérer à descontrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coor-dination des soins (Art. L. 1435-4 CSP).

Ces contrats fixent les engagements des acteurs de santéconcernés et la contrepartie financière qui peut leur êtreassociée. Cette contrepartie est financée par la dotationrégionale déléguée à l’agence au titre du fonds d’inter-vention pour la qualité et la coordination des soins(FIQCS). Le versement de la contrepartie financière éven-tuelle est fonction de l’atteinte des objectifs par l’acteur desanté.

Ces contrats sont conformes à des contrats-types natio-naux ; à défaut, l’ARS établit un contrat-type régional.

Les outils de régulation de l’offre en soins de ville

La loi a mis à la disposition des ARS deux outils pour intervenir sur la répartition de l’offre en médecine libérale :

• les contrats santé solidarité,

• les contrats d’engagement de service public.

Les contrats santé solidarité

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre II : accès à tous à des soins de qualité,

article 15 bis de la loi codifiant l’article L. 632-6 du Codede l’éducation.

Les contrats santé solidarité répondent à une probléma-tique jusque-là traitée sous le seul angle de la perma-nence des soins : l’inégale répartition de l’offre enmédecine libérale sur un territoire donné, et la coexis-tence de zones sur dotées et sous dotées en soins de ville.La loi propose à présent un mécanisme de régulationcontractuel.

Juridiquement, le recours à un contrat santé solidarité implique que soient réunies deux conditions cumulatives :

• Le SROS détermine dans la région des zones dans les-quelles le niveau de l’offre de soins médicaux est parti-culièrement élevé.

• Une évaluation des besoins en implantations pour l’exer-cice des soins de premier recours fait apparaître que lesbesoins ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l’offrede soins de premier recours ne suffit pas à répondre auxbesoins de santé de la population dans certains terri-toires de santé.

Le principe est alors celui d’une démarche contractuelleentre ARS et professionnels de santé libéraux. L’ARS peut



proposer aux médecins exerçant dans les zones visées« d’adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ilss’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santéde la population des zones où les besoins en implantationsne sont pas satisfaits ».

S’agissant de la procédure de mise en place du contrat, la proposition et la conclusion du contrat relèvent de lacompé tence du directeur général de l’ARS. La conclusiond’un contrat doit être précédée de la consultation :

• de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie,

• de l’union régionale des professionnels de santé compé-tente pour les médecins,

• des organisations les plus représentatives des étudiantsen médecine, des internes et des chefs de clinique.

Le contrat santé solidarité reste un mécanisme peuconsensuel. En effet, les médecins qui refusent de signerun tel contrat, ou qui ne respectent pas les obligationsqu’il comporte, doivent s’acquitter d’une contribution for-faitaire annuelle.

La loi renvoie à un décret la détermination des modalitésde ce dispositif.

Les contrats d’engagement de service public

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre II : accès à tous à des soins de qualité,

article 15 bis de la loi codifiant l’article L. 632-6 du Codede l’éducation.

Dans une perspective de meilleure répartition de l’offre desoins de ville sur le territoire, la loi HPST prévoit par ail-leurs une disposition qui aborde le problème à la sourcede la carrière médicale, en proposant les contrats d’enga-gement de service public. Il s’agit d’un dispositif incitatifet conventionnel à l’installation des médecins, à l’issue deleurs études, dans des zones où l’offre de soins est insuf-fisante.

Le préalable indispensable est la publication annuelle d’unarrêté déterminant le nombre d’étudiants qui, admis àpoursuivre des études médicales à l’issue de la premièreannée du premier cycle ou ultérieurement au cours de cesétudes, peuvent signer avec le Centre national de gestiondes praticiens hospitaliers et des personnels de directionde la fonction publique hospitalière un contrat d’engage-ment de service public.

Ce contrat ouvre droit, en sus des rémunérations aux-quelles les étudiants et internes peuvent prétendre du faitde leur formation, à une allocation mensuelle verséejusqu’à la fin de leurs études médicales.

La contrepartie due par les futurs médecins est multiple :

• À l’issue des épreuves d’entrée en internat, les étudiantsayant signé un tel contrat choisissent un poste d’internesur une liste établie chaque année par arrêté, en fonc-tion de la situation de la démographie médicale sur lesterritoires visés sous dotés ;

• Au cours de la dernière année de leurs études, les inter nesayant signé un contrat d’engagement de service public choisissent leur futur lieu d’exercice sur une listede lieux où le SROS indique que l’offre médicale est insuffisante ou la continuité de l’accès aux soins est menacée, en priorité les zones de revitalisation rurale (1)et les zones urbaines sensibles (2) ;

• Les étudiants s’engagent enfin à exercer leurs fonctionsà titre libéral ou salarié, à compter de la fin de leur for-mation, dans ces mêmes lieux. La durée de leur enga-gement est égale à celle pendant laquelle l’allocationleur a été versée et ne peut être inférieure à deux ans.Pendant la durée de cet engagement, qui n’équivaut pasà une première installation à titre libéral, ceux qui exer-cent leurs fonctions à titre libéral pratiquent les tarifsconventionnés.

À la différence du précédent, ce dispositif n’est pas obli-gatoire pour les jeunes médecins. Quant à ceux qui choi-sissent de s’y engager, il est doté de mécanismes qui enassouplissent la mise en œuvre :

• les médecins ayant signé un contrat d’engagement deservice public peuvent se dégager de leur obligationd’exercice moyennant le paiement d’une indemnité ;

• le directeur général de l’ARS peut, à leur demande, àtout moment, changer le lieu de leur exercice ;

• de même, le directeur général du Centre national degestion peut, à leur demande, à tout moment, et aprèsavis du directeur général de l’ARS, leur proposer un lieud’exercice dans une zone dépendant d’une autre ARS.

Le nouveau dispositif sera applicable à l’issue de l’annéeuniversitaire 2009-2010. Il doit faire l’objet d’un décretd’application.

Les autres outils, au service de la qualité de l’offreen santé

D’autres dispositifs sont encore créés par la loi HPST,moins stratégiques que les précédents, mais qui témoi-gnent d’une volonté d’offrir aux ARS les moyens diversi-fiés d’une politique ambitieuse de gestion de l’offre desoins.

Les contrats locaux de santé


de santé, chapitre Ier : création des agences régionalesde santé, Article 26 de la loi codifiant l’article L. 1434-15 du Code de la santé publique.

On retrouve ici la logique conventionnelle, au service cettefois d’actions ciblées de promotion de la santé et de poli-tiques de soins.

Dans le cadre des programmes spécifiques qui composentle projet régional de santé, des programmes territoriauxde santé peuvent donner lieu à des contrats locaux desanté conclus par l’ARS, notamment avec les collectivitésterritoriales et leurs groupements, et portant sur la pro-motion de la santé, la prévention, les politiques de soinset l'accompagnement médico-social.

La loi ne précise pas davantage l’objet et les modalités deces contrats.


(1) Article 1465 A du Code général des impôts.(2) Article 42-3 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d’orientation pour

l’aménagement et le développement du territoire.


Les protocoles et programmes

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre II : accès de tous à des soins de qua-

lité, article 17 codifiant l’article L. 4011-2 du CSP.

⇒ Loi HPST – Titre III : prévention et santé publique, arti-cle 22 de la loi codifiant l’article L. 1161-2 du CSP.

Enfin, l’ARS se voit attribuer de nouveaux outils, qui, s’ilsne relèvent pas de son initiative propre mais de l’échelonnational, peuvent, par leur mise en œuvre locale, contri-buer à servir plus ou moins directement une stratégie régio nale de l’offre de soins.

Ainsi en est-il :

• des protocoles de coopération : l’agence peut autoriser,après avis de la Haute autorité de santé (HAS), des protocoles de coopération entre professionnels de santé,s’ils répondent à un besoin de santé constaté au niveaurégional ;

• des programmes d’éducation thérapeutique (la préven-tion et la promotion de la santé entrant dans le domained’intervention des ARS) : ces programmes, conformes àun cahier des charges national sont mis en œuvre au niveau local, après autorisation des agences régionalesde santé.

Apports et conséquencesLa loi HPST multiplie les outils au service des ARS, et leuroctroie les moyens juridiques nécessaires pour mener àbien leurs missions.

Ces outils doivent permettre à l’ARS d’intervenir aussi biendans le champ hospitalier, médico-social, de la médecinede ville et de tous acteurs de santé, quel que soit leur statut ou le cadre juridique de leur intervention.

L’accent est mis sur les instruments de nature contrac-tuelle, encore que certains parmi eux n’aient de contrac-tuel que le nom. Les fonctions de planification et derégulation supposant en effet, à en lire la loi, une part depouvoir coercitif pour garantir l’efficience des actions entreprises.


Contrats Pluriannuelsd’Objectifs et deMoyens (CPOM)

Les outils des ARS

CPOMdes établissements

sanitaires et titulaires

d’autorisation

CPOMdes établissements

et services médico-sociaux

Contrats santé solidarité

Contrats d’engagement de

service public

Protocoles de coopération

Programmesd’éducation

thérapeutique

CPOMdes services

de santé

Contrats d’amélioration de la qualité et

de la coordinationdes soins

Contrats avec les médecins

Contrats locauxde santé

Protocoles et programmes

Agence Régionale de Santé (ARS)



Le territoire dans la loi HPST : un concept polysémique

Brigitte de Lard

Introduction

Au même titre que l’hôpital, les patients ou la santé, la lois’applique à réformer les territoires. Elle entend privilégierla notion, à tel point qu’elle l’intègre à son intitulé.

Le territoire a été présenté par les pouvoirs publics, dansune approche didactique, comme « l’étendue géogra-phique où la population résidente peut disposer d’uneoffre de soins de qualité » (1).

On peut regretter, autant la perplexité que suscite cettedéfinition, qui raisonne en termes d’objectifs atteints (leterritoire dispose d’une offre de soins de qualité) plutôtque d’objectifs à atteindre (le territoire doit disposer d’uneoffre de soins de qualité), que le laconisme de la formule.

Toutefois, la définition a le mérite de caractériser ce lienétroit qui doit exister entre la détermination des contoursdu territoire et la satisfaction d’un besoin de santé.

Petit rappel sur l’état antérieur du droit…

Les territoires ont succédé aux anciens secteurs sani-taires avec l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre2003. Les territoires étaient alors définis commeconstitutifs, « selon les activités et équipements, d’unespace infrarégional, régional, interrégional ou natio-nal, dont les limites sont définies par le directeur del'agence régionale de l'hospitalisation » (Ancien Art.L. 6121-2 CSP).

Le dispositif était complexe à plus d’un titre :

• Les conférences sanitaires, dites « de territoire »(Art. L. 6131-1 CSP) pouvaient avoir un ressort diffé-rent des territoires de santé arrêtés par le directeurde l’ARH (Art. L. 6115-3 CSP) (2) ;

• Les territoires de santé pouvaient revêtir descontours différents selon les activités de soins et leséquipements lourds (Art. L. 6115-3 CSP) ;

• Les territoires étaient déjà divisés en sous-catégo-ries : niveau intermédiaire, niveau de recours, niveaurégional… (3).

Le terme, à l’honneur de l’organisation sanitaire depuisquelques années, voit se développer des significationsnouvelles dans le domaine de la santé. Mais que recouvrejuridiquement cette notion, utilisée dans de nombreux articles de la loi pour désigner des réalités différentes ?

Le territoire devient un concept à géométrie variable, sus-ceptible d’entraîner des confusions entre des notionspourtant sensées structurer la compréhension de l’organi-

sation sanitaire. C’est donc à une typologie des différentssens du terme « territoire » qu’il convient ici de se livrer.

Le dispositif législatif

Territoire et politique nationale de santé

Le premier territoire de santé, c’est celui de l’État. Si la loipoursuit une relative déconcentration des politiques desanté au niveau régional, un certain nombre de dispositifscontinuent de relever de l’échelon national. La loi poseainsi le territoire national comme base d’appréciation oud’application de certains volets de la réforme :

• objectif national de rééquilibrage de la densité médicalesur le territoire et des mesures permettant d’y concou-rir (Cf. Art. L. 632-2 C. Éducation),

• régulation téléphonique des activités de permanencedes soins et d’aide médicale urgente accessible sur l’en-semble du territoire par un numéro de téléphone natio-nal (Art. L. 6314-1 CSP),

• coordination des ARS par le biais d’un conseil nationalde pilotage chargé de leur donner les directives pour lamise en œuvre de la politique nationale de santé sur leterritoire (Art. L. 1433-1 CSP),

• protocoles de coopération entre professionnels de santéétendus à l’ensemble du territoire national par la HauteAutorité de Santé (Art. L. 4011-2 CSP).

La notion de territoire est ici à entendre dans le sens dezone relevant de la compétence de l’État. Le territoiren’est pas considéré comme un échelon de l’organisationsanitaire, mais comme le cadre de mesures d’envergurenationale. Mais n’est-ce pas là un premier abus de lan-gage, dans une loi qui a autant voulu mettre l’accent surla notion de découpage territorial, à l’échelle des patients ?

(1) Diaporama de présentation du projet de loi HPST – Avril 2009 – DHOS –www.sante.gouv.fr

(2) Circulaire N° DHOS/O4/2005/447 du 4 octobre 2005 relative à l’entréeen vigueur de certaines dispositions du Code de la santé publique prisesen application de l’ordonnance du 4 septembre 2003, concernant l’orga-nisation sanitaire (…), annexe 4 : « Il résulte de la compétence reconnueaux conférences sanitaires pour se prononcer sur les SROS que chaqueterritoire de santé délimité dans le SROS doit être inclus dans un terri-toire de concertation mais rien n’empêche que ce dernier soit d’une dimension différente ».

(3) Circulaire N° DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaborationdes SROS de troisième génération.


Territoires de santé et organisation régionale de l’offre de soins

Textes de référence⇒ Loi HPST – Loi HPST – Titre IV : organisation territoriale

du système de santé, chapitre I Création des agences régionales de santé, article 118 codifiant les articlesL. 1434-14 et art. L. 1434-6 du CSP.

L’article L.1434-14 CSP détermine les contours du terri-toire de santé, qui constitue le « territoire de référence »au sens de la loi : « L’agence régionale de santé définit lesterritoires de santé pertinents pour les activités de santépublique, de soins et d’équipement des établissements desanté, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours ».

Quels contours pour les territoires ?

La loi dispose que les territoires de santé peuvent être in-frarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ici, peu dechangement par rapport à l’ancien dispositif, si ce n’est lasuppression de l’échelon national.

Il apparaît que le découpage préconisé par les circulairesentre niveau intermédiaire, niveau de recours et niveaurégional a vocation à perdurer, sous une autre forme. Laloi prévoit a minima les soins de premier et de second recours (Art. L. 1411-11 CSP) : « L’accès aux soins depremier recours ainsi que la prise en charge continue desmalades sont définis dans le respect des exigences deproximité, qui s’apprécie en termes de distance et detemps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l’ARS au niveau territorial défini à l’articleL. 1434-14 et conformément au SROS ».

Quelles modalités de création ?

Les territoires régionaux ou infrarégionaux sont définisaprès avis :

• du représentant de l’État dans la région d’une part,

• de la conférence régionale de la santé et de l’autonomied’autre part,

• et, en ce qui concerne les activités relevant de leurscompétences, des présidents des conseils généraux dela région (cas de certaines activités médico-sociales).

Les territoires interrégionaux sont définis conjointementpar les agences régionales concernées, après avis :

• du représentant de l’État dans chaque région,

• et, en ce qui concerne les activités relevant de leurscompétences, des présidents des conseils générauxcompétents sur ces territoires.

Quels champs d’activités couverts ?

En rupture avec le dispositif précédent, le territoire desanté a une vocation sanitaire large, couvrant aussi bien :

• l’activité hospitalière : le SROS fixe par territoire desanté les objectifs de l’offre de soins par activités desoins et équipements matériels lourds, les créations etsuppressions d’activités et d’équipements, les transfor-

mations et regroupements, les coopérations d’établisse-ments de santé, les missions de service public (Art.L. 1434-7 CSP);

• la médecine de ville : le SROS indique, par territoire desanté, les besoins en implantations pour l’exercice dessoins de premier recours et la prise en charge continuedes malades (implantations des professionnels de santélibéraux, des pôles de santé, des centres de santé, desmaisons de santé, des laboratoires de biologie médicaleet des réseaux de santé). Le territoire de santé permetégalement de mesurer la réponse de l’offre de soins depremier recours aux besoins de santé de la populationet en cas d’insuffisance, peut conduire à la propositionpar le directeur général de l’ARS aux médecins exerçantdans les territoires mal pourvus d’adhérer à un contratsanté solidarité par lequel ils s’engagent à contribuer àrépondre aux besoins de santé de la population de certaines zones (Art. L. 1434-6-1 CSP).

S’agissant du secteur médico-social, il n’apparaît pas clai-rement que la loi soit parvenue à concilier totalement sec-teurs hospitalier et médico-social en une approcheterritoriale unique. En effet, si le schéma régional d’orga-nisation médico-sociale relève du directeur général del’ARS, certaines catégories d’établissements (tels que lesEHPAD) continueront de relever de schémas départemen-taux, et par conséquent de la compétence du conseilgénéral. Il conviendra pour les ARS de lutter contre lerisque de cloisonnement, sous peine que l’approche terri-toriale ne perde en lisibilité et en légitimité…

Quelle utilisation du découpage en territoires de santé ?

Le territoire de santé est mis en cohérence avec l’actionde la conférence sanitaire de territoire. Celle-ci est consti-tuée dans chaque territoire par le directeur général del’ARS ; elle est composée de représentants des différentescatégories d’acteurs du système de santé du territoireconcerné (Art. L. 1434-15 CSP).

Citons par ailleurs l’utilisation du territoire de santé pourdéterminer la couverture des besoins s’agissant des missions de service public, et le pouvoir contraignant dudirecteur de l’ARS de désigner les personnes qui en serontchargées (Art. L. 6112-2 CSP).

Quelles difficultés persistent ?

Un écueil sera à éviter avec la mise en place de ces terri-toires de santé dans leur nouvelle version. La notion deterritoire qui sert une logique de rationalisation de l’offre,doit lutter contre le cloisonnement des politiques localesde santé. À ce titre, la loi prévoit donc la nécessaire« prise en considération de l’offre de soins des régions limitrophes et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires » (Art. L. 1434-6 CSP). Cette dispo -sition devra faire l’objet d’une réflexion approfondie etd’une mise en œuvre pragmatique, supposant une concer-tation effective entre directeurs généraux d’ARS.

Les autres territoires dans la loi : un territoire peut en cacher un autre

La principale difficulté que revêt la notion de territoiredans la loi tient à la pluralité de ses significations, sanstoujours respecter une cohérence globale du concept.



Textes de référence ⇒ Loi HTSP – Titre I : modernisation des établissements

de santé, chapitre II : statut et gouvernance des éta-blissements publics de santé, article 22 codifiant les articles L. 6132-1 et suivants du CSP.

⇒ Loi HPST – Titre II – accès de tous à des soins de qua-lité, article 46 codifiant l’article L. 632-6 du C. de l’édu-cation.

⇒ Loi HPST – Titre IV : organisation territoriale du sys-tème de santé, chapitre III établissements et servicesmédico-sociaux, article 124 codifiant l’article L. 311-1CASF.

Territoires et communautés hospitalières (CHT)

On relève dans la loi que le terme de territoire est aussibien utilisé pour désigner le découpage géographique nécessaire à la planification de l’offre de soins que pourcaractériser le ressort des communautés hospitalières,nouvelle forme de coopération conventionnelle introduitepar la loi.

Cette nouvelle notion de territoire, différente de la précé-dente, ne fait l’objet d’aucune définition légale. Le texteindique seulement que :

• des établissements publics de santé peuvent conclureune convention de communauté hospitalière de terri-toire ;

• un établissement public de santé ne peut être partiequ’à une seule convention de communauté hospitalièrede territoire ;

• la convention prend en compte la notion d’exceptiongéographique, que constituent certains territoires.

La communauté hospitalière de territoire est un outil decoopération propre aux établissements publics de santé.Comme son nom ne l’indique pas, elle n’est pas condi-tionnée dans la loi par un ressort territorial mais par laqualité des partenaires qui y recourent (voir sur ce pointla fiche relative aux CHT).

Du silence du texte, on pourrait déduire que :

• si un établissement ne peut conclure qu’une seuleconvention de CHT, un seul territoire de santé peut enrevanche accueillir plusieurs communautés hospita-lières ;

• rien n’empêcherait qu’une convention de CHT soitconclue entre plusieurs établissements publics de santérelevant de territoires de santé différents.

En revanche, la question reste posée de savoir si uneconvention de CHT peut être conclue entre établissementsrelevant de régions (et donc d’ARS) différentes et limi-trophes. En effet, le texte prévoit seulement que laconvention est soumise à l’approbation du directeur général de l’ARS compétente, sans prévoir l’hypothèsed’une CHT réunissant des établissements de plusieurs régions, ce qui impliquerait une approbation concomitantedu projet par plusieurs ARS.

Ainsi, on ignore encore si le territoire tel que l’entend laloi dans la communauté hospitalière de territoire est lemême que le territoire de santé défini pour la mise enœuvre du SROS. La pratique de ce dispositif par les ARS

et les acteurs de terrain contribuera à clarifier le sens qu’ilconvient d’y donner.

Des objets territoriaux non identifiés…

La loi fait encore référence, en plusieurs endroits, à la notion de territoire, sans que l’on cerne précisément si leterme employé renvoie au territoire de santé ou à une notion non juridiquement définie ni encadrée, dont la réalité est matérielle à défaut d’être légale.

C’est le cas des établissements et services sociaux et médico-sociaux privés d’intérêt collectif qui « établissentdes coopérations avec d’autres établissements et servicessociaux et médico-sociaux pour organiser une réponsecoordonnée et de proximité aux besoins de la populationdans les différents territoires, dans un objectif de conti-nuité et de décloisonnement des interventions sociales etmédico-sociales réalisées au bénéfice des personnes accueillies ou accompagnées » (Art. L. 311-1 CASF).

Mentionnons enfin la référence aux territoires par les dis-positions relatives aux « contrats d’engagement de ser-vice public » concernant les étudiants en médecine en finde cursus :

« Les étudiants ayant signé un contrat d’engagement deservice public choisissent un poste d’interne sur une listeétablie chaque année par arrêté, en fonction de la situa-tion de la démographie médicale dans les différentes spé-cialités sur les territoires visés à l’alinéa précédent » (4).

« Au cours de la dernière année de leurs études, les internes ayant signé un contrat d’engagement de servicepublic choisissent leur futur lieu d’exercice sur une liste,établie (…) sur proposition des ARS, de lieux d’exercice oùle SROS indique que l’offre médicale est insuffisante ou lacontinuité de l’accès aux soins est menacée, en priorité leszones de revitalisation rurale (5) et les zones urbainessensibles définies (6) ».

À la notion de territoire, vient s’adjoindre celle de zone, cequi rend difficile la lisibilité du dispositif.

Apports et conséquencesLa loi HPST a voulu placer les territoires au premier rangdes outils de la planification sanitaire.

Le territoire de santé a ainsi vocation à devenir la tête deproue du nouveau dispositif d’organisation sanitaire, outout au moins un cadre local légitime et efficient de miseen œuvre des politiques de santé.

On peut cependant regretter que la notion ait été em-ployée en divers sens, en particulier s’agissant de la créa-tion des « communautés hospitalières de territoire »(CHT). Le risque est d’aboutir à une perte de lisibilité duconcept, et par conséquent à un amoindrissement relatifde sa portée.


(4) L’alinéa précédent n’évoquant aucunement la notion de territoire, cettedisposition devra faire l’objet d’un « toilettage » législatif afin de retrou-ver sa cohérence, et peut-être de nous éclairer sur le sens à donner auterme de territoire.

(5) Cf. Art. 1465 A du Code général des impôts.(6) Cf. Art. 42-3 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d’orientation pour

l’aménagement et le développement du territoire.



LA NOTION DE TERRITOIRE DE SANTÉ DANS LA LOI HPST

TERRITOIRE DE SANTÉ 1

Zone de soins

de premier recours A Zone

de soins de premier recours C

Zone de soins

de premier recours B

Zone de soins

de premier recours D

Communauté hospitalière

de territoire ?TERRITOIRE DE SANTÉ 2

TERRITOIRE DE SANTÉ 3

Champ des schémas

départementaux médico-sociaux

Communauté hospitalière de territoire

Communauté hospitalière de territoire

Prise

en compte

des terri

toires

limitr

ophes

Prise en compte des territoires limitrophes



Les communautés hospitalières de territoire


Introduction

La loi HPST met en place un nouveau mode de coopéra-tion, les communautés hospitalières de territoire (CHT).

L’exposé des motifs les définissait ainsi « l'un des établis-sements se voit déléguer des compétences par les au-tres établissements et assure ainsi le rôle d’établissementsiège. La CHT définit une stratégie commune et mutua-lise des compétences (ressources humaines, programmed’investissements lourds, système d’information…). Lesétablissements adhérents restent autonomes juridique-ment et financièrement tout en s’inscrivant dans leprojet stratégique commun… ».

Le profil des CHT a varié au cours des débats parlemen-taires. Deux modes de CHT sont apparus, puis ont dis-paru. Le texte final ne prévoit qu’un mode de CHT. Lescompétences propres du directeur de l’établissementsiège ont disparu au fil des débats.

Textes de référence

⇒ Loi HPST – titre I modernisation des établissements de santé chap. III favoriser les coopérations entre éta-blissements de santé – article 22 de la loi codifiant lesart. L. 6132-1 à L. 6133-9 dans le CSP.


Les membres

Seuls les établissements publics de santé constituent uneCHT. Cette démarche exclut toutes autres institutions desanté.

Il est fait exception pour les établissements publics médico-sociaux, qui peuvent « participer » aux actions menéesdans le cadre d’une CHT.

Un hôpital public ne peut participer qu’à une seule CHT.

Participer à une CHT est une possibilité, non une obligation.

La participation à une CHT est « facultative » sous réservedes incitations dont disposent les ARS.

À remarquer : seuls les établissements publics sontconcernés.

L’objectif

L’objectif est de mettre en œuvre une stratégie communeet de gérer en commun certaines fonctions et activitésgrâce à des délégations ou des transferts de compétencesentre les établissements, et à la télémédecine.

La CHT prend en compte la notion d’exception géogra-phique que constituent certains territoires.

À remarquer : le territoire d’une communauté hospita-lière n’est pas obligatoirement le territoire de santé définipar l’ARS. Ce dernier peut par exemple comprendre plu-sieurs CHT.

La nature juridique

La CHT se crée par voie conventionnelle. Elle n’est pas unepersonne juridique nouvelle.

À remarquer : bien entendu, la CHT peut se doubler dela création de structures de coopération, par exemple deGCS.

Elle peut aussi être mise en place par la seule voieconventionnelle.

Le contenu de la convention

La convention définit, et donc contient :

• Le projet médical commun de la CHT, les compétenceset activités qui seront déléguées ou transférées entre lesmembres, le cas échéant les cessions ou échanges desbiens mobiliers et immobiliers liés à ces délégations outransferts.

• Les modalités de mises en cohérence des contrats plu-riannuels d’objectifs et de moyens, des projets d’éta-blissements, des plans globaux de financementspluriannuels et des programmes d’investissement desmembres.

• Les modalités de coopération entre les membres, notam -ment en matière de système d’information.

• Si besoin, les modalités de fixation des frais pour ser-vices rendus entre membres en contrepartie de missionsassurées par les autres.

• Le cas échéant, les modalités d’articulation entre lesmembres signataires de la convention et les établisse-ments médico-sociaux publics participant à ces actions.

• La composition des instances de la CHT : conseil de sur-veillance, directoire, organes représentatifs du person-nel, cela pour l’établissement siège.


À remarquer : une adaptation des grandes orientationsstratégiques et d’activités de chacun des membres estl’objectif même de la CHT. La nécessité d’un projet médi-cal commun en est le témoignage. Il revient aux membresde travailler le contenu de la CHT. Ce contenu est modu-lable au cas par cas.

La procédure de création

La convention est préparée par les directeurs des établis-sements membres et les présidents de CME.

Les comités techniques d’établissements sont informéspar les directeurs.

L’avis des conseils de surveillance est recueilli. Lorsqu’unCHU est membre d’une CHT, cet avis est transformé enapprobation par chacun des conseils de surveillance desmembres.

Les directeurs des établissements concernés approuvent,donc signent, la convention de CHT.

Cette convention, ainsi revêtue de l’ensemble des signa-tures des directeurs, est transmise au directeur général del’ARS pour approbation.

Au préalable elle est soumise à l’avis du ou des préfets derégion dans la ou les régions concernées.

Le directeur général de l’ARS approuve la convention deCHT. Pour cela, il apprécie la compatibilité de la conven-tion avec les schémas régionaux d’organisation des soins.Le cas échéant, il peut demander que lui soient apportéestoutes les modifications nécessaires pour assurer cettecompatibilité.

La double approbation (approbation des directeurs d’unepart, approbation du directeur général de l’ARS d’autrepart) entraîne création et donc vie de la CHT.

À remarquer : la CME n’est pas mentionnée par le texte,dans le processus d’élaboration de la convention. Mais leprésident de la CME prépare cet acte. Il n’est pas envisa-geable que la CME ne soit pas informée et associée au tra-vail de mise en communauté.

Une initiative possible

Les présidents des conseils de surveillance des hôpitauxpublics membres peuvent proposer au directeur généralde l’ARS la conclusion d’une convention de CHT.

Un rappel : les présidents de conseil de surveillance sontdésignés parmi les élus, représentants des collectivitésterritoriales ou parmi les personnalités qualifiées.

Le choix du siège

La désignation de l’établissement siège de la CHT est approuvée par les deux tiers au moins des conseils de surveillance représentant au moins les trois quarts desproduits versés par l’assurance maladie au titre de l’acti-vité MCO des établissements membres de la CHT.

En l’absence d’accord, le directeur général de l’ARS dési -gne l’établissement siège.

À remarquer : le quota en activité MCO appelle attentionlorsqu’un CHU est l’un des membres. La même attentionest apportée lorsque des établissements spécialisés enpsychiatrie sont membres.

La situation de l’établissement siège

Le conseil de surveillance, le directoire et les organes repré sentatifs du personnel de l’établissement siège de laCHT comprennent chacun des représentants des établis-sements parties à la convention. La convention constitu-tive définit ces compositions.

À remarquer : l’établissement siège ne dispose pas decompétences particulières ou renforcées au sein de laCHT. S’il devait être convenu différemment entre lesmembres, cela devrait être travaillé, puis précisé dans laconvention.

Les instances communes de la communauté

La convention peut prévoir la création d’instances commu -nes de représentation et de consultation du personnel. Undécret à venir doit en fournir les modalités.

À remarquer : cette démarche est facultative et n’a riend’obligatoire.

La commission de communauté

La commission de communauté est la seule instance pré-vue par la loi.

Elle est composée :

• des présidents des conseils de surveillance des établis-sements membres,

• des présidents de CME des établissements,

• des directeurs de chaque établissement membre.

Ses missions sont les suivantes :

• suivre l’application de la convention,

• le cas échéant, proposer aux instances compétentes desétablissements les mesures nécessaires pour facilitercette application ou améliorer la mise en œuvre de lastratégie commune définie par la convention.

À remarquer : il n’est pas fait obstacle à l’inscriptiondans la convention d’autres modalités de gestion : ins-tances complémentaires de gestion, compétences renfor-cées pour la commission de communauté, compétencesaccrues pour le directeur de l’établissement siège…

Le transfert ou la cession d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds au sein de la communauté

Lorsque la convention prévoit un tel transfert ou une tellecession, le directeur général de l’ARS doit modifier une oudes autorisations antérieures.

Une procédure simplifiée sera alors prévue par décret.L’autorisation est modifiée en ce qui concerne le lieud’exercice ou d’activité. Elle peut aussi être confirmée parle nouveau titulaire dans le cadre de la communauté.

À remarquer : un tel transfert peut entraîner un trans-fert d’emplois, ce qui est aussi prévu par le texte.

Dossier ••• Coopération hospitalière


Les transferts subséquents de biens meubles et immeubles au sein des membres de la communauté

En application d’une convention de CHT, une activité desoins peut être transférée d’un membre à un autre. Il peut alors être nécessaire de céder des biens meubles et immeubles relevant du domaine public, qui étaient affec-tés à cette activité. Il peut également être nécessaire deprocéder à un échange de biens meubles ou immeublesentre deux hôpitaux publics, parties à la convention. Cesopérations se pratiquent selon les dispositions du Code général de la propriété des personnes publiques (articlesL. 3112-1 et L. 3112-2).

Il est précisé que de telles cessions ou de tels échangesne donnent lieu à la perception d’aucune indemnité, taxe,salaire ou honoraire. Le directeur général de l’ARS authen -tifie les transferts de propriété immobilière en vue de réa-liser les formalités de publicité immobilière. Une décisiondétermine la date du transfert et en précise, si besoin, lesmodalités.

L’application d’une convention de CHT peut égalementdonner lieu à la mise à disposition de biens meubles ouimmeubles nécessaires à l’exercice d’activités transféréesentre membres.

Si l’hôpital public antérieurement titulaire de l’activitétransférée était propriétaire des biens ainsi mis à disposi-tion, la remise de ces biens a lieu à titre gratuit, le béné-ficiaire de la remise assumant désormais l’ensemble desobligations du propriétaire. Il est substitué au propriétaireinitial dans tous ses droits et obligations à l’égard des cocontractants, découlant notamment des contrats concluspour l’aménagement, l’entretien et la conservation du bien,ainsi qu’à l’égard de tiers.

S’il y a désaffection totale ou partielle des biens ainsi misà disposition, l’ancien propriétaire recouvre l’ensemble deses droits et obligations sur les biens désaffectés.

Lorsque l’ancien titulaire de l’activité transférée était loca-taire des biens ainsi mis à disposition, l’établissement bénéficiaire de la mise à disposition lui succède dans tousses droits et obligations, notamment à l’égard des cocon-tractants.

À remarquer : le texte fournit toutes précisions sur cestransferts, qui peuvent être importants en terme de droitde propriété.

Le transfert des emplois

Lorsque de tels transferts ont lieu, l’établissement initiale-ment titulaire de la compétence ou de l’autorisation, peut

transférer les emplois afférents. Il en informe au préala-ble son CTE.

L’établissement bénéficiaire devient l’employeur desagents qui assuraient jusqu’alors les activités considérées.

À remarquer : de tels transferts seront bien entendu àmanier avec précaution.

Les nouvelles responsabilités

L’établissement bénéficiaire de ces transferts assure laresponsabilité afférente aux autorisations qui lui sont attri buées.

À remarquer : ces transferts s’accompagnent de la sous-cription des assurances obligatoires correspondantes.

La résiliation de la convention

La convention de CHT peut être résiliée par l’un desmodes suivants :

• une décision concordante des conseils de surveillancedes établissements membres,

• ou sur demande motivée des conseils de surveillance dela majorité des établissements membres,

• ou sur décision prise, après avis des représentants del’État dans la région, par le directeur général de l’ARS encas de non-application de la convention.

Dans les deux derniers cas, le directeur général de l’ARSprécise la répartition entre les membres des autorisations,des emplois, des biens meubles et immeubles des domai -nes publics et privés.

Les points essentiels des CHT• Les CHT ne concernent que les hôpitaux publics (aux-

quels s’ajoutent les établissements publics médico-sociaux).

• Un hôpital public ne peut adhérer qu’à une seule CHT.

• La CHT n’a pas la personnalité juridique. Il s’agit d’unedémarche conventionnelle fondée sur le volontariat desétablissements (sous réserve des incitations de l’ARSénoncées par ailleurs).

• L’objectif est la stratégie commune et les transferts d’ac-ti vités et de compétences.

• Un établissement siège est désigné. Il ne dispose pas decompétences particulières au sein de la CHT, sauf dispo-sitions conventionnelles précises.

• Une commission de communauté est l’instance prévue.




Quelle forme d’assistance pour les maîtres d’ouvragede la recomposition du paysage hospitalier ?

Louis Omnes

La loi HPST n’est plus un projet mais le cadre de référenced’une nouvelle gouvernance du système médico-social etsanitaire qui va obliger l’ensemble des acteurs pour la décennie à venir. En ce qui concerne les communautéshospitalières de territoire (CHT), à la question du comment construire une CHT, les opérateurs territoriauxauront intérêt à avoir recours dans un premier temps àune expertise stratégique extérieure, neutre, qui du faitd'une expérience acquise dans le domaine de la coopéra-tion et de la mutualisation des activités et des ressourcespourra éclairer les décideurs concernant :

• les éléments d’objectivation du débat sur l’intérêt ounon de coopérer pour les activités médicales et pour lesactivités support,

• le périmètre optimal du champ de coopération à définirentre les établissements.

Pour y répondre, le CNEH propose une offre de conseiltrès compacte et novatrice, composée de trois séquences successives.

1 – Une courte période de recueil de données etd’entretiens permettant :

• de dresser un prédiagnostic stratégique du territoiresous l’angle à la fois des performances médicales et écono miques et des perspectives de développement durable des établissements,

• de produire les coûts, les bénéfices et la faisabilité attachés aux différents scénarii de coopération envisa-geables.

2 – Les orientations qui se dégageront feront l’objet d’unséminaire réunissant les directoires et les présidents deconseil de surveillance des établissements du territoire.L’objectif de ce séminaire est d’aboutir à la décision depoursuivre ou non dans le sens d’un approfondissementdes axes de coopération tant sur le plan médical (projetmédical de territoire) que sur celui des activités support(projet logistique de territoire).

3 – Dans l’hypothèse d’un GO assez consensuel, le CNEHpropose, en troisième lieu, une assistance à maîtrised’ouvrage d’un genre nouveau car reposant en pré- requis sur un contrat de partenariat et sur une interven-tion de type formation-action impliquant l’ensemble desacteurs.

La nouvelle donne des activités de conseil n’est plus defaire à la place des équipes projet mais plutôt de les coa-cher, en commençant par un investissement formatif baséessentiellement sur une pédagogie d’études de cas dont

les matériaux proviennent des différents chantiers de restructuration menés par le CNEH au cours de ces der-nières années.

L’assistance à maitrise d’ouvrage proposée par le CNEHs’ordonne ainsi :

• Partage d’une vision d’ensemble sur la démarche pou-vant conduire à la signature d’une convention de communauté hospitalière de territoire voire à la créationd’un groupement de coopération sanitaire.

• Partage de la méthodologie de conduite de projet défi-nissant clairement l’ordre séquentiel des travaux et lamanière de les réaliser. Le projet médical de territoireprécède le projet logistique de territoire. S’agissant duprojet médical, le projet de dimensionnement et de regroupement des activités cliniques précède le projetde dimensionnement et de regroupement des activitésmédico-techniques.

• Appropriation des outils permettant de faire le bench-marking de la performance des activités médico-tech-niques et logistiques.

• Appropriation de la grille avantages – contraintes –risques (ACR) permettant d’élaborer les scenarii de coo-pération.

• Appropriation de la grille de cadrage opérationnel desprojets de mutualisation (cartographie et calendrier) etdu business plan prévisionnel de la communauté hospi-talière de territoire en utilisant la modélisation physico-financière mise au point par les experts financiers duCNEH. Elle prend en compte les perspectives d’évolutiond’activité et les recettes afférentes ainsi que les pers-pectives de réallocation de ressources liées aux projetsde mutualisation des fonctions – support.

Le CNEH propose un guide pratique sur la mise en placedes « CHT » qui aide à définir les bons usages danstoute démarche de restructuration – coopération avecune attention particulière portée :

• aux modèles organisationnels à promouvoir dans lecadre de regroupements d’activités ;

• aux leviers stratégiques de changement que consti-tuent les systèmes d’information partagés dans lecadre du territoire (PACS, dossier patient électro-nique commun) ;

• à l’investissement essentiel en accompagnement so-cial, ressources humaines et communication propre àtout chantier hospitalier de modification des organi-sations et des pratiques professionnelles.



IntroductionLe groupement de coopération sanitaire constitue par excellence, avec la communauté hospitalière de territoire,le moyen de coopération entre acteurs de santé.

La loi a pour objectif, non de révolutionner ses règles juridiques, mais de les clarifier et de mieux les énoncer.

L’exposé des motifs est significatif de la volonté des pou-voirs publics :

« Le GCS constitue le mode privilégié entre établisse-ments de santé publics et privés et permet également les coopérations avec les professionnels de santé libéraux,les centres de santé, d’autres organismes ou le secteurmédico-social. Il permet de mutualiser des moyens oud’exercer en commun une activité autorisée sur un ou plusieurs territoires de santé, et à l’échelle d’une ou plu-sieurs régions… La rédaction proposée permet de distin-guer deux types de GCS : Le GCS de mise en commun de moyens… le GCS autorisé à exercer, en son nom uneou plusieurs activités de soins, qualifié d’établissement desanté… ».

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre I modernisation des établissements de

santé – chapitre III groupement de coopération sanitaire,article 23 codifiant les articles L. 6133-1 à L. 6133-9 du CSP.

⇒ Loi HPST – Titre I modernisation des établissements desanté – chapitre I les missions de service public, article1er codifiant l’art. L. 6112-2 du CSP.


Ce qui change

• Un GCS peut se voir attribuer par le directeur générald’une ARS l’une ou plusieurs des missions de servicepublic énoncées désormais à l’art. L. 6112-1 CSP. LeGCS revêt alors l’une des formes juridiques décrites ci-dessous.

• Les deux types de GCS sont plus nettement distingués.Il existe le GCS de moyens d’une part, le GCS établisse-ment de santé d’autre part.

• Le champ d’activité du GCS de moyens, ou GCS clas-sique tel que pratiqué ces dernières années, est étenduet précisé. L’énoncé des missions est le suivant :

– Organiser ou gérer des activités administratives, logis -tiques, techniques, médico-techniques, d’enseigne-

ment ou de recherche. Ainsi ce type de GCS peut désormais être utilisé sans hésitation pour mener unprojet de construction pour un bâtiment de soins,gérer une blanchisserie, mettre en place un systèmed’information etc.

– Réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun.Il peut pour cela être titulaire de l’autorisation d’équi-pements matériels lourds.

– Permettre les interventions communes de profession-nels médicaux et non médicaux qui exercent leursfonctions dans les établissements membres. Ces pro-fessionnels peuvent aussi être des libéraux membresdu groupement.

L’expression de cet ensemble de missions pour le GCSclassique ne laisse plus subsister de doutes sur l’objet. Onne peut que se satisfaire d’une telle clarification.

• La seconde forme du GCS est celle d’un établissementde santé, ce qui est la nouveauté principale en la matière. Il revient au directeur général de l’ARS de déci -der d’ériger un GCS en établissement de santé. Le grou-pement est alors titulaire des autorisations d’activités desoins exercées par cet établissement. S’il est de droitprivé, il est établissement de santé privé. S’il est dedroit public, il est établissement public de santé.

Si le groupement est de droit public, les règles de fonction -nement de l’hôpital public s’appliquent. La seule excep tionconcerne la composition des instances : les fonctions dechef d’établissement sont cumulées avec celle d’adminis-trateur du groupement. Le conseil de surveillance estcomposé spécifiquement.

La dotation Migac peut être versée directement au GCS s’ila été constitué pour mettre en œuvre tout ou partie desmissions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.

• Parmi les membres du GCS figurent désormais les centres de santé et les pôles de santé, tels que définispar le titre II de la loi portant sur l’accès aux soins et surl’offre liée à une organisation rénovée des soins libéraux.Dans une rédaction plus souple que précédemment, ilest précisé que d’autres acteurs de santé peuvent par ti-ciper au groupement sur autorisation du directeur géné-ral de l’ARS. Le GCS, fondement d’un réseau de santé,est composé des membres du réseau.

• La qualité privée ou publique du GCS est désormaisfonction soit de la qualité des membres soit du volumedes apports ou des participations respectives des mem-bres.

Ainsi le GCS est de droit public s’il est constitué exclusi-vement de personnes publiques ou par des personnes dedroit public et des professionnels médicaux libéraux. Il est

Le groupement de coopération sanitaire




aussi de droit public si la majorité des apports ou, s’il estconstitué sans capital, des participations à ses charges defonctionnement proviennent de personnes de droit public.

Il est une personne de droit privé soit s’il est exclusi -vement composé de personnes de droit privé, soit si lamajo rité des apports ou des participations provient depersonnes de droit privé.

Un décret indiquera ultérieurement les modalités d’éva-luation des apports ou participations.

Ce qui ne change pas

• Le GCS poursuit un but non lucratif.

• Il peut être constitué avec ou sans capital.

• La convention constitutive, acte fondateur de la coopé-ration, est approuvée par le directeur général de l’ARS.Son contenu, sans modification, a avant tout pour objetde préciser la répartition des droits statutaires entre lesmembres.

• Le groupement peut être employeur.

• Les dispositions sur l’assemblée générale et l’adminis-trateur demeurent.

• La comptabilité, selon la nature du GCS, est de droit public ou de droit privé.

• Les professionnels médicaux des membres peuvent effectuer des prestations au bénéfice des autres mem-bres (prestations médicales croisées). Les flux financiersqui en découlent sont sans changement.

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À l'heure de la loi HPST,le Centre de droit JuriSanté c'est…



Le statut des établissements de santé

Clothilde Poppe

Introduction

Le statut des établissements de santé est profondémentrénové par le titre 1er de la loi HPST relatif à la moderni-sation des établissements de santé.

À cet effet, deux nouveautés apparaissent :

• La définition d’un statut unique pour l’ensemble des éta-blissements de santé afin de simplifier leur gestion et defaciliter les coopérations hospitalières.

La loi offre une définition unique des établissements desanté. Celle-ci se fonde sur les missions des établisse-ments de santé et est codifiée au nouvel article L. 6111-1du Code de la santé publique.

Ainsi, les établissements de santé ne se définissent pluspar leurs statuts mais par les services qu’ils apportent àla population.

• La création des établissements de santé privés d’intérêtcollectif qui remplaceront de manière générale les éta-blissements de santé privés participant au service publichospitalier.

En effet, les missions de service public (voir sur ce pointla fiche sur les missions de service public) ne sont plusl’apanage des établissements publics et des établisse-ments privés participant au service public hospitalier(PSPH).


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissements desanté, Chapitre I : missions de services publics, article1 codifiant les articles L. 6111-1 et L. 6161-5 du CSP.

⇒ Loi HPST, Titre I : modernisation des établissements desanté, Chapitre II : statut et gouvernance des établis-sements publics de santé, article 8 codifiant l’articleL. 6141-1 du CSP.

Autres textes rattachés

• Art. L. 6112-1 sur la notion de service public.

• Art. L. 6133-7 sur les GCS de soins.

• Art. L. 6323-1 sur les centres de santé.

• Art. L. 6161-8 relatif aux accords d’association desESPIC.


La loi HPST offre une définition unique des établisse-ments de santé publics, privés et privés d’intérêt collectifqui assurent, dans les conditions prévues par le code, lediagnostic, la surveillance et le traitement des malades,des blessés et des femmes enceintes. Ils délivrent lessoins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à do-micile, participent à la coordination des soins en relationavec les membres des professions de santé exerçant enpratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, participent à la mise en œuvre de la politique desanté publique et des dispositifs de vigilance destinés àgarantir la sécurité sanitaire. Le texte précise qu’ils mènent, en leur sein, une réflexion sur l’éthique liée àl’accueil et la prise en charge médicale.

En outre, le texte simplifie également les catégories d’éta-blissements de santé.

S’agissant des établissements publics de santé, seuls lescentres hospitaliers demeurent. Jusqu’à aujourd’huicoexistaient deux catégories distinctes, les centres hospi-taliers et les hôpitaux locaux. Dorénavant, la catégoriedes hôpitaux locaux disparaît. En effet, la loi met en placeune seule catégorie de centre hospitalier. Ces établisse-ments ont un statut unique qui peut être élargi à la région, ils sont de ressort communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national.

S’agissant des établissements de santé privés, jusqu’à aujourd’hui, l’exécution de missions de service public reposait, outre sur les établissements de santé publics,sur deux catégories d’établissements privés à statut par-ticulier : les établissements privés à but non lucratif par-ticipant au service public hospitalier (PSPH) et lesétablissements privés concessionnaires du service publichospitalier (SPH). Les missions de service public peu-vent désormais être assurées par un établissementde santé quel que soit son statut, « à la carte », enfonction des besoins d’accès aux soins identifiés et dans lecadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens(CPOM) conclu avec l’agence régionale de santé (ARS) oud’un contrat spécifique, ce qui est de nature à assurer enmatière d’offre de soins une couverture territoriale opti-male.

De façon à prendre en compte la spécificité de l’anciensecteur dit PSPH, la loi a créé une nouvelle catégoried’établissements soumis à des obligations particulières :les établissements de santé privés d’intérêt collectif(ESPIC). Sont qualifiés d’établissements de santé privésd’intérêt collectif :

• les centres de lutte contre le cancer ;


• les établissements de santé privés gérés par des orga-nismes sans but lucratif qui en font la déclaration auprèsde l’agence régionale de santé (ARS).

Le texte prévoit que les obligations à l’égard des patientsprévues aux 1° et 2° de l’article L. 6112-3 sont applica-bles aux établissements de santé privés d’intérêt collectifpour l’ensemble de leurs missions.

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif appliquent aux assurés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du Code de la sécurité sociale.

Les modalités d’application du présent article seront déterminées par décret.

Évolutions et apports• La loi HPST crée un statut unique pour les établisse-

ments publics de santé et supprime par conséquent lesdispositions particulières du fonctionnement médical deshôpitaux locaux. Cependant, le texte permet désormaisau directeur général de l’ARS d’autoriser l’établissementà ne pas créer de pôle.

À remarquer : cette disposition vise à répondre auxspécificités des anciens hôpitaux locaux et de certainscentres hospitaliers.

• Les établissements de santé peuvent donc être des centres hospitaliers ou des groupements de coopération sanitaire érigés en établissements de santé par le direc-teur général de l’ARS.

• La notion d’établissement de santé privé d’intérêt col-lectif est une nouveauté de la loi HPST.

• Les ESPIC peuvent conclure, soit avec un établissementpublic de santé, soit avec une communauté hospitalièrede territoire, des accords en vue de leur association à laréalisation des missions de service public. Ces accordssont conclus sur la base du projet régional de santé(PRS) et du schéma régional d’organisation des soins(SROS). Ils sont approuvés par le directeur général del’ARS.

Entrée en vigueur des dispositions

Les établissements de santé privés qui ont été admis àparticiper à l’exécution du service public hospitalier à ladate de publication de la présente loi continuent d’exercer,dans les mêmes conditions, les missions pour lesquellesils y ont été admis ou celles prévues par leur contrat plu-riannuel d’objectifs et de moyens jusqu’au terme de cecontrat s’ils le souhaitent ou, au plus tard en 2012.

Dossier ••• Pilotage des établissements



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IntroductionL’élément significatif du texte est le changement de ter-minologie qui substitue la notion de service public à cellede service public hospitalier.

La disparition de la référence hospitalière implique une vision bien plus vaste du service dû aux usagers, visant àoffrir une meilleure couverture de soins et de prise encharge quel que soit le lieu géographique de l’usager. Eneffet, un des impacts du changement de terminologie estque de nouveaux acteurs de soins entrent dans le champdu service public. Désormais, le prestataire du service public peut être aussi une personne morale ou physique,de droit privé à but lucratif.

Pour ce faire, il reviendra au directeur de l’ARS d’organisercette offre de soins du service public au sein du territoire desanté. Mais ce dispositif prévoit que le directeur de l’ARS nepourra confier une ou plusieurs de ces missions aux acteursprivés que si l’offre de soins assurée prioritairement par lesecteur public est insuffisante.

Quant au contenu des missions de service public, il béné-ficie d’une mutation importante tant dans la précision quedans l’élargissement considérable du nombre de missions.

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissements

de santé, chapitre I : les missions des établissementsde santé, article 1er codifiant les articles L. 6111-1,L. 6112-2, L. 6112-3, L. 6112-3-1 , L. 6122-7 et – 10du Code de la santé publique et l’article L. 162-22-10du Code de la sécurité sociale.

Autres textes rattachés Articles L. 6114-1, L. 6146-2, L. 6154-1 du Code de lasanté publique, art. L. 162-14-1, art. L. 162-20 et 26 duCode de la sécurité sociale (tarifs applicables aux assuréssociaux).


Missions de tous les établissements de santé

Ils assurent le diagnostic, la surveillance et le traitementdes malades, des blessés et des femmes enceintes, dansles conditions prévues par le Code de la santé publique.

Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s’entendre

du lieu de résidence ou d’un établissement avec héberge-ment relevant du Code de l’action sociale et des familles.

Ils participent à la coordination des soins en relation avecles membres des professions de santé exerçant en pra-tique de ville et les établissements et services médico- sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale desanté en concertation avec les conseils généraux pour lescompétences qui les concernent.

Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santépublique et des dispositifs de vigilance destinés à garantirla sécurité sanitaire.

Par ailleurs, et en écho à la loi du 4 mars 2002, les éta-blissements doivent mener, en leur sein, une réflexion surl’éthique liée à l’accueil et la prise en charge médicale.Cette disposition est elle-même intégrée au manuel decertification V 2010. Il est donc notable que les établisse-ments ne peuvent en aucun cas omettre la réflexionéthique, partie intégrante des missions de service public.

Enfin, les établissements de santé élaborent et mettent enœuvre une politique d’amélioration continue de la qualitéet de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirablesliés à leurs activités.

Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évène-ments indésirables, les infections associées aux soins et àl'iatrogénie, définissent une politique du médicament etdes dispositifs médicaux stériles et mettent en place unsystème permettant d’assurer la qualité de la stérilisationdes dispositifs médicaux.

Le contenu des missions de service public

La loi HPST recense quatorze missions de service public.

1° La permanence des soins ;

2° La prise en charge des soins palliatifs ;

3° L’enseignement universitaire et post-universitaire ;

4° La recherche ;

5° Le développement professionnel continu des praticienshospitaliers et non hospitaliers ;

6° La formation initiale et le développement professionnelcontinu des sages-femmes et du personnel paramédical etla recherche dans leurs domaines de compétence ;

7° Les actions d’éducation et de prévention pour la santéet leur coordination ;

Les missions de service public

Isabelle Génot-Pok


8° L’aide médicale urgente, conjointement avec les prati-ciens et les autres professionnels de santé, personnes etservices concernés ;

9° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec lesautres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans ledomaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion etla discrimination ;

10° Les actions de santé publique ;

11° La prise en charge des personnes hospitalisées sansleur consentement ;

12° Les soins dispensés aux détenus en milieu péniten-tiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans desconditions définies par décret ;

13° Les soins dispensés aux personnes retenues en appli-cation de l’article L. 551-1 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile ;

14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans lescentres socio-médico-judiciaires de sûreté.

Les structures mettant en œuvre les missions de service public

Ces missions de service public peuvent désormais êtreexercées par tous les acteurs de santé, quel que soit leurstatut. En effet, outre les établissements de santé,

• les centres de santé, les maisons de santé et les pôlesde santé,

• l’Institution nationale des invalides dans le cadre de sesmissions définies au 2° de l’article L. 529 du code despensions militaires d’invalidité et des victimes de laguerre,

• le service de santé des armées, dans des conditionsfixées par décret en Conseil des ministres,

• les groupements de coopération sanitaire,

• les autres personnes titulaires d’une autorisation d’équi-pement matériel lourd,

• les praticiens exerçant dans les établissements ou struc-tures mentionnés à l'article L. 6112-2 du CSP,

peuvent être chargés d’assurer ou de contribuer à assurerles missions de service public. Cette contribution est ana-lysée en fonction des besoins de la population et duschéma régional d’organisation des soins.

Cas d’attribution d’une ou plusieurs missions de service public

Lorsqu’une ou plusieurs missions de service public ne sontpas assurées sur un territoire de santé, le directeur géné-ral de l’agence régionale de santé, sans préjudice descompétences réservées par la loi à d’autres autorités ad-ministratives, désigne la ou les personnes qui en serontchargées. Cette attribution devra se faire au regard del’analyse des besoins en soins et accueil social et médico-social de la population et du SROS.

Les modalités de la contribution aux missions de service public

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu àl’article L. 6114-1 ou un contrat spécifique précise :

• les obligations auxquelles est assujettie toute personneassurant ou contribuant à assurer une ou plusieurs desmissions de service public prévues au Code de la santépublique,

• le cas échéant, les modalités de calcul de la compensa-tion financière de ces obligations.

La signature ou la révision du contrat afin d’y intégrer lesmissions de service public peut être à l’initiative de l’un oul’autre des signataires. Elle fait l’objet au préalable d’uneconcertation avec les praticiens de l’établissement.

Par ailleurs, il est important de préciser que les missionsde service public qui, à la date de publication de la loi,sont déjà assurées par un établissement de santé sur unterritoire donné peuvent faire l’objet d’une reconnaissanceprioritaire dans le contrat pluriannuel d’objectifs et demoyens.

Les garanties apportées par toutes personnes morales ou physiques chargées de mettre en œuvreles missions de service public

Toute personne morale ou physique chargée d’une ou plu-sieurs des missions de service public définies au Code dela santé publique, garantit à tout patient accueilli dans lecadre de ces missions :

1° L’égal accès à des soins de qualité ;

2° La permanence de l’accueil et de la prise en charge, oul’orientation vers un autre établissement ou une autreinstitution, dans le cadre défini par l’agence régionalede santé ;

3° La prise en charge aux tarifs fixés par l’autorité admi-nistrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° duI de l’article L. 162-14-1 du Code de la sécurité sociale.

Les garanties mentionnées aux 1° et 3° sont applicables àl’ensemble des prestations délivrées au patient dès lorsqu’il est admis au titre de l’urgence ou qu’il est accueilli etpris en charge dans le cadre de l’une des 14 missions deservice public, y compris en cas de réhospitalisation dansl’établissement ou pour les soins, en hospitalisation ounon, consécutifs à cette prise en charge.

Les obligations qui incombent à un établissement de santéou à l’une des structures mentionnées à l’article L. 6112-2s’imposent également à chacun des praticiens qui y exer-cent et qui interviennent dans l’accomplissement d’une ouplusieurs des missions de service public.

Les conséquences

Les établissements publics de santé appliquent aux assu-rés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20 etL. 162-26 du Code de la sécurité sociale.

Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, et lespraticiens hospitaliers statutaires ayant une activité libé-rale appliquent les honoraires définis au Code de la Sécu-rité Sociale.



Dans le cadre de la préservation de la qualité des missionsdu service public au regard des impératifs économiques etbudgétaires, le Gouvernement présente, chaque année,avant le 15 octobre, au Parlement un rapport sur la tarifi-cation à l’activité des établissements de santé et sesconséquences sur l’activité et l’équilibre financier des éta-blissements publics et privés. Le rapport précise notam-ment les dispositions prises :

• pour prendre en compte les spécificités des actes réali-sés dans les établissements publics de santé et mesurerl’impact sur leurs coûts de leurs missions de service public ;

• pour mesurer et prévenir les conséquences de la tarifi-cation à l’activité sur le nombre des actes, la qualité dessoins, les activités de santé publique et la prise encharge des pathologies chroniques ;

• pour tenir compte du cas particulier des établissementssitués dans les zones de faible densité démographique,zones de revitalisation rurale ou zones de montagne.

Jusqu’en 2018, ce rapport est transmis au Parlement enmême temps que le bilan d’avancement du processus deconvergence mentionné au VII de l’article 33 de la loin° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de lasécurité sociale pour 2004.

Évolutions

• Une définition plus large du service public : des missionsredéfinies et complétées, les acteurs impliqués dans lamise en œuvre du service public sont plus nombreux.

• Un rôle prédominant du directeur général de l’agencerégionale de santé.

• Une exigence de qualité.

Apports et conséquences

La disparition de la notion de service public hospitalier fai-sant place à celle de service public, implique celle de la catégorie des établissements privés à but non lucratif par-ticipant au service public hospitalier.

Elle entraîne aussi la perte d’un bloc de compétences exclusivement attaché aux établissements publics du faitde son éclatement et de sa répartition possible entre plu-sieurs acteurs.

Le service public hospitalier compte 14 missions lesquellespeuvent être désormais assurées indépendamment lesunes des autres. Cet éclatement pourrait amoindrir la por-tée du service public lui-même.

Le dispositif devrait permettre une meilleure couverturedu territoire quant à l’accès aux soins pour tous.

La participation des acteurs privés du système de santéaux missions de service public est plus encadrée.

Toutefois cette réorganisation de l’offre de soins et l’éga-lité de l’accès aux soins pour tous, fait craindre à certainsun transfert des missions de service public à des opéra-teurs privés qui pourrait aboutir à la privatisation du ser-vice public.

En pratique • Les contrats d’objectifs et de moyens doivent être revus

au regard du texte afin de confirmer ou de réviser le rôledes établissements qui assurent une mission de servicepublic.

• Tout établissement n’ayant pas encore mis en place unestructure permettant la réflexion éthique relative à laprise en charge des usagers doit impérativement étudierla meilleure organisation interne : comité, conseil,groupe de réflexion…

• Concernant les établissements qui ont déjà une réflexionéthique structurée, il est nécessaire de formaliser les ré-sultats de cette réflexion afin de la mettre en œuvre autravers des diverses actions des corps de métiers.

Entrée en vigueur des dispositionsLa mise en œuvre du dispositif est d’application immé-diate.

Les établissements qui ont déjà dans leur CPOM une attri-bution de missions de service public la conservent jusqu’àla renégociation avec les ARS.




Tableau synthétique des missions de service public et des établissements assurant ces missions

Dispositions antérieures à la loi HPST

Article

L. 6112-1 CSP

L. 6112-2

Les missions de service public hospitalier

1° L'enseignement universitaire et postuni-versitaire et à la recherche de type médical,odontologique et pharmaceutique ;

2° La formation continue des praticiens hos-pitaliers et non hospitaliers ;

3° La recherche médicale, odontologique etpharmaceutique ;

4° La formation initiale et continue dessages-femmes et du personnel paramédicalet à la recherche dans leurs domaines decompétence ;

5° Les actions de médecine préventive etd'éducation pour la santé et à leur coordina-tion ;

6° Conjointement avec les praticiens et lesautres professionnels de santé, personnes etservices concernés, à l'aide médicale urgente ;

7° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et insti-tutions compétentes en ce domaine, ainsique les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contrel'exclusion, dans une dynamique de réseaux.

Personnes assurant les missions de service public hospitalier

• Les établissements publics de santé ;

• Les établissements de santé privés PSPH ;

• L’Institution nationale des invalides dans lecadre de ses missions définies au 2° del’article L. 529 du Code des pensions mili-taires d’invalidité et des victimes de laguerre ;

• Les centres de lutte contre le cancer.

Dispositions prises par la loi HPST

Article

L. 6112-1 nouveau

L. 6112-2 nouveau

Les missions de service public

1° La permanence des soins ;2° La prise en charge des soins palliatifs ;3° L’enseignement universitaire et postuni-versitaire ;4° La recherche ;5° Le développement professionnel continudes praticiens hospitaliers et non hospita-liers ;6° La formation initiale et le développementprofessionnel continu des sages-femmes etdu personnel paramédical et la recherchedans leurs domaines de compétence ; 7° Les actions d’éducation et de préventionpour la santé et leur coordination ;8° L’aide médicale urgente, conjointementavec les praticiens et les autres profession-nels de santé, personnes et services concer-nés ;9° La lutte contre l’exclusion sociale, en rela-tion avec les autres professions et institu-tions compétentes en ce domaine, ainsi queles associations qui œuvrent dans le domainede l’insertion et de la lutte contre l’exclusionet la discrimination ;10° Les actions de santé publique ;11° La prise en charge des personnes hospi-talisées sans leur consentement ;12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions défi-nies par décret ;13° Les soins dispensés aux personnes rete-nues en application de l’article L. 551-1 duCode de l’entrée et du séjour des étrangerset du droit d’asile ;14° Les soins dispensés aux personnes rete-nues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.

Personnes assurant les missions de service public

• Les établissements de santé ;

• Les centres de santé, les maisons de santéet les pôles de santé ;

• L’Institution nationale des invalides dans lecadre de ses missions définies au 2° del’article L. 529 du Code des pensions mili-taires d’invalidité et des victimes de laguerre ;

• Le service de santé des armées, dans desconditions fixées par décret en Conseil desministres ;

• Les groupements de coopération sanitaire ;

• Les autres personnes titulaires d’une auto-risation d’équipements matériels lourds ;

• Les praticiens exerçant dans les établisse-ments ou structures mentionnés au présentarticle.



Introduction

La loi HPST modifie en profondeur la gouvernance desétablissements publics de santé, qui sont dotés d’unconseil de surveillance et dirigés par un directeur assistéd’un directoire.

Ainsi, le conseil d’administration disparaît et le conseil de surveillance est créé. Ce nouvel organe participe à lamoder nisation de la gestion des hôpitaux publics.

Cette nouvelle architecture directement inspirée du droitdes sociétés révèle la vision « entrepreneuriale » de l’hôpi -tal public avec à sa tête un directeur « patron » (voir surce point la fiche : le directeur et le directoire – même rubrique).

Textes de référence⇒ Loi HPST – titre I modernisation des établissements de

santé, chapitre II statut et gouvernance des établisse-ments publics de santé, article 8 codifiant les articles L. 6141-1, L. 6141-7-3 du CSP – article 9 codifiant lesarticles L. 6143-1, L. 6143-5 et L. 6143-6 du CSP, ar-ticle 10 codifiant l’article L. 6143-3-2 du CSP, article 22codifiant L. 6132-2 du CSP.


Les compétences du conseil de surveillance

Le rôle général

Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie del’établissement, et il exerce un contrôle permanent sur sagestion.

Dans ce cadre, il communique au directeur général del’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté parle directeur et sur la gestion de l’établissement. À toutmoment, il peut procéder à toute vérification ou contrôlequ’il juge opportuns et se faire communiquer les docu-ments qu’il estime nécessaires à l’accomplissement de samission.

Le rôle décisionnel

Le conseil de surveillance délibère sur :

• le projet d’établissement ;

• la convention constitutive des CHU ;

• le compte financier et l’affectation des résultats ;

• toute mesure relative à la participation de l’établisse-ment à une CHT dès lors qu’un CHU est partie prenante ;

• tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ;

• le rapport annuel sur l’activité de l’établissement pré-senté par le directeur ;

• toute convention intervenant entre l’établissement etl’un des membres de son directoire ou de son conseil desurveillance, et toute convention à laquelle l’une de cespersonnes est indirectement intéressée ou dans laquelleelle traite avec l’établissement par personne interposée ;

• les statuts des fondations hospitalières créées par l’éta-blissement ;

• la désignation de l’établissement siège de la CHT dontl’établissement est membre.

Le rôle d’avis

Le conseil de surveillance donne son avis sur :

• la politique d’amélioration continue de la qualité, de lasécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge desusagers ;

• les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles etleur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, lesbaux emphytéotiques et les contrats de partenariat ;

• le règlement intérieur de l’établissement ;

• la convention de CHT, qui ne comporte pas de CHU.

Le président du conseil de surveillance donne son avis surla nomination du directeur de l’établissement, mais aussisur le retrait d’emploi de ce dernier.

Le rôle de nomination

Si les comptes de l’établissement sont soumis à certifica-tion, le conseil de surveillance nomme le commissaire auxcomptes.

Le rôle de proposition

Ce rôle est réservé au président du conseil de surveil-lance, qui peut proposer au directeur général de l’ARS laconclusion d’une convention de CHT.

L’information du conseil de surveillance

Le conseil de surveillance entend le directeur sur l’EPRDainsi que sur le programme d’investissements.

Il est également informé avant la nomination et la révo-cation des membres du directoire.

Du conseil d’administration au conseil de surveillance

Sanaa Marzoug


La composition du conseil de surveillanceLes trois collèges : le collège des élus, le collège desrepré sentants des personnels, le collège des per-sonnalités qualifiées

Le conseil de surveillance est composé de trois collèges :

• Le premier collège comporte au plus cinq représentantsdes collectivités territoriales ou de leurs groupements,désignés en leur sein par les organes délibérants descollectivités territoriales ou de leurs groupements, parmilesquels figurent le maire de la commune siège de l’éta-blissement principal ou son représentant et le présidentdu conseil général ou son représentant.

• Le second collège comprend au plus cinq représentantsdu personnel médical et non médical de l’établissementpublic, dont un représentant élu parmi les membres dela CSIRMT, les autres membres étant désignés à paritérespectivement par la CME et par les organisations syn-dicales les plus représentatives.

• Le troisième collège compte au plus cinq personnalitésqualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le direc-teur général de l’ARS et trois désignées par le préfet dedépartement, dont deux représentants des usagers.

Établissements Nombre de Nombre de publics de santé membres du CA membres du CS

CHU 31 membres 15 membres CH/CHR 22 membres au plus

HL 18 membres

Le principe de parité

Le nombre de membres des trois collèges qui constituentle conseil de surveillance est identique.

Le président

Le conseil de surveillance élit son président parmi lesmembres du collège des élus et du collège des personna-lités qualifiées.

Les membres ayant voix consultative

Le président de la CME, en qualité de vice-président du di-rectoire, participe aux séances du conseil de surveillance.

À remarquer : quant au directeur, il participe auxséances du conseil de surveillance et exécute ses délibé-rations.

Le directeur général de l’ARS est également membre duconseil de surveillance avec voix consultative, tout commele représentant de la structure chargée de la réflexionéthique lorsque celle-ci existe au sein de l’établis sement,le directeur de la caisse d’assurance maladie, le directeurde l’unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l’enseignementmédical dans les CHU, un représentant des familles despersonnes accueillies dans les établissements délivrantdes soins de longue durée ou gérant un EHPAD.

Les incompatibilités

Nul ne peut être membre d’un conseil de surveillance :

• À plus d’un titre ;

• S’il encourt l’une des incapacités prévues par les articlesL. 5 et L. 6 du Code électoral ;

• S’il est membre du directoire ;

• S’il a personnellement ou par l’intermédiaire de sonconjoint, de ses ascendants ou descendants en ligne directe un intérêt direct ou indirect dans la gestion d’unétablissement de santé privé ; toutefois, cette incompa-tibilité n’est pas opposable aux représentants du per-sonnel lorsqu’il s’agit d’établissements de santé privésqui assurent, hors d’une zone géographique déterminéepar décret, l’exécution d’une mission de service public ;

• S’il est lié à l’établissement par contrat, sauf exceptionsprévues par le Code de la santé publique ;

• S’il est agent salarié de l’établissement, sauf s’il s’agit desmembres du collège des représentants du personnel ;

• S’il exerce une autorité sur l’établissement en matièrede tarification ou s’il est membre du conseil de surveil-lance de l’ARS.

ÉvolutionsLes grands principes régissant les instances hospitalièressont maintenus : le conseil de surveillance est comme le directeur une instance décisionnelle, il dispose d’unecompé tence d’attribution par opposition à la compétencegénérale du directeur.

Le conseil n’administrait pas (1), il est aujourd’hui chargéde surveiller. En effet, les attributions du conseil de sur-veillance sont recentrées sur la définition d’orientationsstratégiques et surtout sur une mission de contrôle del’ensemble de l’activité de l’établissement. Il est égale-ment le garant de la bonne santé financière de l’hôpital.

On retrouve l’organe d’orientation et de contrôle envisagédans le rapport remis le 10 juillet 2008 par Guy Vallancienà la ministre de la santé.

La loi HPST redistribue les compétences entre les diffé-rents organes de la gouvernance hospitalière. Un certainnombre d’attributions dévolues au conseil d’administra-tion – le CPOM, l’EPRD, le plan de redressement, l’organi-sation interne de l’établissement en pôles, la politiqueannuelle de coopération, les BEA et les contrats de parte-nariat, les acquisitions et cessions immobilières et le règlement intérieur – ne sont plus soumises à délibérationdu conseil de surveillance, mais relèvent de la compé-tence du directeur, président du directoire.

Alors que toutes les délibérations du conseil d’administra-tion étaient précédées de l’avis de la CME et du CTE, la loiHPST ne comporte aucune indication sur la consultationpréalable de ces instances avant les décisions du conseilde surveillance.

La composition du conseil de surveillance est équilibréeavec trois collèges comportant le même nombre de mem-bres. Elle permet d’assurer la représentation des terri-toires, du personnel et des usagers.

Texte d’application prévuUn décret fixera le nombre des membres du conseil desurveillance par catégorie d’établissement, la durée deleur mandat, les modalités de leur nomination et les moda -lités de fonctionnement de cette instance.


(1) Voir discours de Nicolas Sarkozy sur la réforme de l’hôpital à Neufchâ-teau le 17 avril 2008.


Les compétences du conseilArticle L. 6143-1 du Code de la santé publique


Le conseil d’administration

• Le CA arrête la politique générale de l'établissement, sapolitique d’évaluation et de contrôle.

• Le CA délibère, après avis de la CME et du CTE, sur :

1° Le projet d'établissement et le contrat pluriannueld’objectifs et de moyens, après avoir entendu leprésident de la CME ;

2° La politique d’amélioration continue de la qualité etde la sécurité des soins, ainsi que les conditionsd’accueil et de prise en charge des usagers, notam-ment pour les urgences ;

3° L’EPRD, ses modifications, ses éléments annexes, lerapport préliminaire à cet état, ainsi que les propo-sitions de tarifs de prestations ;

4° Le plan de redressement ;

5° Les comptes et l’affectation des résultats d’exploita-tion ;

6° L'organisation interne de l’établissement en pôles ;

7° Les structures prévues à l’article L. 6146-10 duCode de la santé publique ;

8° La politique sociale et les modalités d’une politiqued'intéressement ainsi que le bilan social ;

9° La mise en œuvre annuelle de la politique de l’éta-blissement en matière de participation aux réseauxde santé et d’actions de coopération (conventionsGCS, GIE, GIP), définie par le projet d'établissementet le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;

10° Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubleset leur affectation, ainsi que les conditions des bauxde plus de dix-huit ans ;

11° Les baux emphytéotiques, les contrats de partena-riat et les conventions conclues en application del’article L. 6148-3 et de l’article L. 1311-4-1 du Codegénéral des collectivités territoriales, lorsqu'elles répondent aux besoins d’un établissement public desanté ou d’une structure de coopération sanitairedotée de la personnalité morale publique ;

12° La convention constitutive des CHU et les conven-tions passées en application de l’article L. 6142-5 ;

13° La prise de participation, la modification de l’objetsocial ou des structures des organes dirigeants, lamodification du capital et la désignation du ou desreprésentants de l'établissement au sein du conseild'administration ou de surveillance d'une sociétéd'économie mixte locale ;

14° Le règlement intérieur.


• Le CS se prononce sur la stratégie et exerce le contrôlepermanent de la gestion de l’établissement.

• Le CS délibère sur :

1° Le projet d’établissement ;

2° La convention constitutive des CHU et les conven-tions passées en application de l’article L. 6142-5 ;

3° Le compte financier et l’affectation des résultats ;

4° Toute mesure relative à la participation de l’établis-sement à une communauté hospitalière de territoiredès lors qu’un CHU est partie prenante, ainsi quetout projet tendant à la fusion avec un ou plusieursétablissements publics de santé ;

5° Le rapport annuel sur l’activité de l’établissementprésenté par le directeur ;

6° Toute convention intervenant entre l’établissementpublic de santé et l’un des membres de son direc-toire ou de son CS ;

7° Les statuts des fondations hospitalières créées parl’établissement.



Les compétences du conseil (suite)Article L. 6143-1 du Code de la santé publique

Le conseil d’administration Le conseil de surveillance

• Le CS donne son avis sur :

– la politique d’amélioration continue de la qualité, de lasécurité des soins et de la gestion des risques ainsique les conditions d’accueil et de prise en charge desusagers ;

– les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles etleur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, lesbaux emphytéotiques et les contrats de partenariat ;

– le règlement intérieur de l’établissement.

• Le CS communique au directeur général de l’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le direc-teur et sur la gestion de l’établissement.

• À tout moment, le CS opère les vérifications et lescontrôles qu’il juge opportuns et peut se faire communi-quer les documents qu’il estime nécessaires à l’accom-plissement de sa mission.

• Si les comptes de l’établissement sont soumis à certifi-cation, le CS nomme, le cas échéant, le commissaire auxcomptes.

• Le CS entend le directeur sur l’EPRD ainsi que sur le programme d’investissement.



Les membres du conseilArticle L. 6143-5 du Code de la santé publique

Le conseil d’administration

• Le CA des établissements publics de santé comprendtrois catégories de membres :

1° Des représentants des collectivités territoriales (col-lège 1) ;

2° Des représentants du personnel médical, odonto -logique et pharmaceutique, de la CSIRMT et des représentants du personnel relevant du titre IV dustatut général des fonctionnaires (collège 2) ;

3° Des personnalités qualifiées et des représentantsdes usagers (collège 3).

• Les représentants des élus sont désignés en leur seinpar les assemblées des collectivités territoriales.

• Les personnalités qualifiées du collège 3 comportent aumoins un médecin et un représentant des professionsparamédicales non hospitalier.

• Le président de la CME est membre de droit du CA, autitre du collège 2.

• Dans les CHU, le directeur de l’unité de formation et derecherche médicale ou le président du comité de coordi-nation de l'enseignement médical est membre de droitdu CA.

• Dans les établissements comportant des USLD ou gérantdes EHPAD, un représentant des familles de personnesaccueillies dans ces unités ou établissements peut assis-ter, avec voix consultative, aux réunions du CA.

• Les collèges 1 et 3 comptent un nombre égal de membres.

• La présidence du CA des établissements communaux estassurée par le maire, celle du CA des établissements départementaux par le président du conseil général.

Toutefois, le président du conseil général ou le mairepeut renoncer à la présidence du CA pour la durée deson mandat électif. Dans ce cas, son remplaçant est élupar et parmi les membres des collèges 1 et 3.

Le président du CA désigne, parmi les représentants descollèges 1 et 3, celui qui le supplée en cas d'empêche-ment.

Dans les établissements intercommunaux et interdépar-tementaux, le président du CA est élu par et parmi lesreprésentants des collèges 1 et 3.


• Le CS est composé comme suit :

1° Au plus cinq représentants des collectivités territorialesou de leurs groupements, désignés en leur sein par lesorganes délibérants des collectivités territoriales ou deleurs groupements, parmi lesquels figurent le maire dela commune siège de l’établissement principal ou sonreprésentant et le président du conseil général ou sonreprésentant (collège 1) ;

2° Au plus cinq représentants du personnel médical et nonmédical de l’établissement public, dont un repré sentantélu parmi les membres de la CSIRMT, les autres mem-bres étant désignés à parité respectivement par la CMEet par les organisations syndicales les plus représenta-tives compte tenu des résultats obtenus lors des élec-tions au CTE (collège 2) ;

3° Au plus cinq personnalités qualifiées, parmi lesquellesdeux désignées par le directeur général de l’ARS ettrois, dont deux représentants des usagers, désignéespar le représentant de l’État dans le dépar tement (col-lège 3).

• Dans les CHU, le directeur de l’unité de formation et derecherche médicale ou le président du comité de coordi-nation de l’enseignement médical participe aux séancesdu CS avec voix consultative.

• Dans les établissements délivrant des soins de longuedurée ou gérant un EHPAD, un représentant des famillesde personnes accueillies participe, avec voix consulta-tive, aux réunions du CS.

• Le nombre de membres de chacun des collèges est iden-tique.

• Le CS élit son président parmi les membres des collèges1 et 3.



Les membres du conseil (suite)Article L. 6143-5 du Code de la santé publique

Le conseil d’administration Le conseil de surveillance

• Participent aux séances du CS avec voix consultative :

– le vice-président du directoire ;

– le directeur général de l’ARS ;

– le représentant de la structure chargée de la réflexionéthique au sein des établissements publics de santé,lorsqu’elle existe ;

– le directeur de la caisse d’assurance maladie.

• Le directeur général de l’ARS peut se faire communiquertoutes pièces, documents ou archives et procéder oufaire procéder à toutes vérifications pour son contrôle. Ilpeut demander l’inscription de toute question à l’ordredu jour du CS.

• Le nombre des membres du CS par catégorie, la duréede leur mandat, les modalités de leur nomination et lesmodalités de fonctionnement du CS sont fixés par décret.



Le directeur et le directoire

Stéphanie Ségui-SaulnierHervé Tanguy

IntroductionLes établissements publics de santé sont dotés d’unconseil de surveillance et dirigés par un directeur assistéd’un directoire.

La loi HPST transforme donc le conseil d’administration enconseil de surveillance, induisant une notable évolution deses compétences et de son rôle (voir sur ce point la fiche,Du conseil d’administration au conseil de surveillance).

La loi substitue également un directoire au conseil exécu-tif. Le directeur en est le président. Ses compétences sontnotoirement accentuées. Elles font en cela écho aux déclarations du Président de la République (1). Le prési-dent de la CME en est le vice-président. Ses compétenceset son poids paraissent également renforcés (2), à la suitede la mobilisation, au printemps 2009, de la communautémédicale (voir sur ce point la fiche, président de la CME etla CME).

État du droit avant la loi HPST La loi HPST

Conseil d’administration Conseil de surveillance

Directeur Directeur

Conseil exécutif Directoire

Directeur, président Directeur, président

Président CME, vice-président


de santé, chapitre II statut et gouvernance des établis-sements publics de santé, article 10 de codifiant les articles L. 6143-7, L. 6143-7-4 et L. 6143-7-5, L. 6146-1 du CSP.

Autres textes rattachés• Art. L. 6143-1 du CSP : conseil de surveillance.

• Art. L. 6152-1 du CSP : personnels des établissementspublics de santé.

• Art. L. 6114-1 du CSP : conclusion des contrats plurian-nuels d’objectifs et de moyens par l’ARS.

• Art. L. 6145-1 du CSP : EPRD.

• Art. L. 174-3 du Code de la sécurité sociale : tarificationdes prestations par l’assurance maladie.

• Art. L. 6146-1 du CSP : organisation interne des éta-blissements publics de santé.

• Art. L. 6321-1 du CSP : constitution des réseaux de santé.

• Art. L. 6148-2 et L. 6148-3 du CSP : bail emphytéo-tique.

• Ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur lescontrats de partenariat.

• Loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la préven-tion de la coopération et à la transparence de la vie éco-nomique et des procédures publiques.

• Art. L. 6143-3 du CSP : plan de redressement.

• Art. L. 6143-3-1 du CSP : administration provisoire.

• Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions sta-tutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

• Art. L. 6154-1 du CSP : activité libérale du praticien hos-pitalier temps plein.

• Art. L. 6112-1 du CSP : exercice des missions de servicepublic.


Le directeurLe directeur est le président du directoire.

Le directeur dispose de compétences propres pour :

• Assurer la conduite de la politique générale de l’établis-sement.

• Représenter l’établissement dans tous les actes de la viecivile.

• Agir en justice au nom de l’établissement.

• Régler les affaires de l’établissement autres que cellesqui impliquent une concertation avec le directoire et autres que celles qui relèvent des compétences duconseil de surveillance (voir sur ce point la fiche, Duconseil d’administration au conseil de surveillance).

• Participer aux séances du conseil de surveillance et enexécuter les délibérations.

• Exercer son autorité sur l’ensemble du personnel dans lerespect des règles déontologiques ou professionnellesqui s’imposent aux professions de santé, des responsa-

(1) « Il faut à l’hôpital public un patron et un seul. Ce patron, c’est le direc-teur. (...) Le directeur serait président du directoire. », Nicolas SARKOZY,Neufchâteau, 17 avril 2008.

(2) « Le président de la CME serait le vice-président du directoire pour exprimer au plus haut niveau la légitimité médicale. », Nicolas SARKOZY,Neufchâteau, 17 avril 2008.



bilités qui sont les leurs dans l’administration des soinset de l’indépendance du praticien dans l’exercice de sonart.

• Ordonner les dépenses et les recettes de l’établissement.

• Transiger.

• Déléguer sa signature.

Après concertation du directoire, le directeur estcompétent pour :

• Conclure le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

• Décider, conjointement, avec le président de la CME, dela politique d’amélioration continue de la qualité et de lasécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil etde prise en charge des usagers.

• Arrêter le bilan social et définir les modalités d’une poli-tique d’intéressement.

• Déterminer le programme d’investissements après avisde la commission médicale d’établissement en ce quiconcerne les équipements médicaux.

• Fixer l’état des prévisions de recettes et de dépenses, leplan global de financement pluriannuel et les proposi-tions de tarifs des prestations et, le cas échéant, deceux des activités sociales et médico-sociales.

• Arrêter le compte financier et le soumettre à l’approba-tion du conseil de surveillance.

• Arrêter l’organisation interne de l’établissement et signerles contrats de pôle d’activité.

• Proposer au directeur général de l’Agence Régionale deSanté (ARS) et aux autres professionnels et établisse-ments de santé la constitution ou la participation à uneaction de coopération.

• Conclure les acquisitions, aliénations, échanges d’im-meubles et leur affectation ainsi que les baux de plus dedix-huit ans.

• Conclure les baux emphytéotiques, les contrats de par-tenariat, les conventions de location.

• Soumettre au conseil de surveillance le projet d’établis-sement.

• Conclure les délégations de service public.

• Arrêter le règlement intérieur.

• Décider de l’organisation du travail et des temps derepos, à défaut d’un accord sur l’organisation du travailavec les organisations syndicales.

• Présenter à l’ARS le plan de redressement.

Le directeur gère les ressources humaines nécessaires àla mise en œuvre du projet stratégique de l’établissement.Dans cette perspective, il dispose d’un pouvoir de nomi-nation dans l’établissement et peut recruter par voiecontractuelle du personnel médical et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral.

• À l’exception des membres de droit, il nomme et révo -que les membres du directoire, après information duconseil de surveillance. Pour ceux de ces membres quiappartiennent aux professions médicales, le directeurles nomme sur présentation d’une liste de propositionétablie par le président de la CME et, dans les CHU, parle président de la CME conjointement avec le directeurde l’UFR ou du président du comité de coordination del’enseignement médical. En cas de désaccord, le direc-teur peut demander une nouvelle liste. En cas de nou-veau désaccord, il nomme les membres de son choix.

• Il nomme les chefs de pôle d’activité sur présentationd’une liste élaborée par le président de la CME pour lespôles cliniques ou médico-techniques. En cas de désac-cord, le directeur demande une nouvelle liste. Si un nou-veau désaccord survient, il nomme les chefs de pôle deson choix (dans les CHU, les listes sont établies conjoin-tement par le président de CME et le directeur de l’UFRou le président du comité de coordination de l’enseigne-ment médical).

• Il propose au directeur général du Centre national degestion la nomination et la mise en recherche d’affecta-tion des personnels médicaux, pharmaceutiques etodontologiques, sur proposition du chef de pôle, ou àdéfaut du responsable de la structure interne et aprèsavis du président de la commission médicale d’établis-sement.

• Il propose au directeur général du Centre national degestion la nomination des directeurs adjoints et des direc teurs des soins. La commission administrative pari-taire émet un avis.

• Il peut, sur proposition du chef de pôle, après avis duprésident de la CME, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral autresque les praticiens statutaires, à participer à l’exercicedes missions de service public attribués à l’établisse-ment ainsi qu’aux activités de soins de l’établissement.Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuventégalement participer aux activités de l’établissementlorsque les soins sont délivrés au domicile des patients,usagers de l’établissement public concerné.

Le directeur est nommé

• Pour les CHU, par décret pris sur le rapport du ministrechargé de la santé et du ministre chargé de l’universitéet de la recherche.

• Pour les CHR, par décret pris sur le rapport du ministrechargé de la santé.

• Pour les autres établissements publics de santé, par arrêté du directeur général du Centre national de ges-tion, sur une liste comportant au moins trois noms decandidats proposés par le directeur général de l’agencerégionale de santé, après avis du président du conseil desurveillance.

Dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur suit uneformation adaptée à sa fonction.

Le directeur peut se voir retirer son emploi dans l’inté -rêt du service par l’autorité investie du pouvoir de nomi -nation, après avis du président du conseil de surveillance,et s’il relève de la fonction publique hospitalière, êtreplacé en situation de recherche d’affectation après avis dela commission administrative paritaire compétente, saufen cas de mise sous administration provisoire.

Le directoire

La présidence du directoire est assurée par le directeur del’établissement et sa vice-présidence par le président dela commission médicale d’établissement (CME).

Le directoire dispose de compétences propres pour :

• approuver le projet médical,

• préparer le projet d’établissement, notamment sur labase du projet de soins infirmiers, de rééducation etmédico-techniques,



• conseiller le directeur dans la gestion et la conduite del’établissement.

Le directoire se compose de sept membres (neuf pour lesCHU) appartenant au personnel de l’établissement, dontune majorité de membres du personnel médical, pharma-ceutique, maïeutique et odontologique. Il rassemble :

• Des membres de droit : directeur (= président du direc-toire), président de la CME (= vice-président du direc-toire) (3), président de la commission des soinsinfirmiers, de rééducation et médico-techniques.

• Des membres nommés et, le cas échéant, révoqués parle directeur, après information du conseil de surveil-lance.

La durée du mandat des membres doit être définie par décret. Le mandat prend fin si le titulaire quitte l’établis-sement ou cesse d’exercer les fonctions au titre des-quelles il était membre du directoire.

Évolutions, apports et conséquencesCe dispositif constitue le « cœur du réacteur » de la réforme du pilotage des établissements. Les commen-taires seront nombreux. D’ores et déjà plusieurs remar -ques relatives aux compétences, à la nomination desmembres du directoire, à la « concertation » du directoireet à la nomination des chefs d’établissements peuventêtre formulées.

• La ventilation des compétences du conseil d’adminis-tration entre, d’une part, le conseil de surveillance et,d’autre part, le directeur, président du directoire met enévidence :

– le transfert vers le directeur de l’essentiel des compé-tences du conseil d’administration ;

– et, en conséquence, la contraction des compétencesdu conseil de surveillance, orientées vers le contrôledes établissements.

• Cela sans compter les compétences managérialesnouvelles en matière de nomination. En particulier,le président du directoire, à l’exception des membresde droit, nomme et révoque les membres du directoire(4). Cela implique que la fonction majeure du directoire sera de produire de la légitimité auprès dela communauté, médicale et non médicale, de l’éta-blissement. De la légitimité, pas de la décision commeil peut être souligné ci-dessous.

• Nombre de décisions du président du directoire sontprises après « concertation » du directoire. Ceterme a été retenu in extremis après qu’il ait été faitréférence à la « consultation » puis à « l’avis » du directoire lors des débats parlementaires. Un amen-dement gouvernemental retenant le terme de concer-tation a été présenté comme une dispositiontechnique lors de la toute dernière lecture devant l’Assemblée Nationale. En tout état de cause, cette ultime modification ne clarifie pas la situation au plandu droit. La consultation ou l’avis eurent été juridi-quement plus précis. Mais aussi plus… formels pour leprésident du directoire. D’où l’amendement… tech-nique introduisant la concertation. En effet, si la déci-sion (du président du directoire) naît de laconcertation (du directoire), il ne saurait y avoir deformalisme puisque, à ce stade, la décision n’existepas ! En première analyse, la concertation ne paraîtdonc pas de nature à limiter d’une quelconque façonle pouvoir décisionnaire du président du directoire.

• Pour les établissements qui ne sont ni universitaires nirégionaux, la nomination du chef d’établissements’effectuera sur la base d’une liste d’au moins troisnoms proposés par le directeur général de l’ARS.Même si l’avis du président du conseil de surveillanceest requis, il ne possédera plus le caractère détermi-nant que représentait celui du président du conseild’administration. L’essentiel de la nomination sejouera donc au niveau régional induisant d’ailleurs uneréflexion sur le localisme de l’établissement publichospitalier (5). La loi prévoit également le retraitd’emploi dans l’intérêt du service par l’autorité inves-tie du pouvoir de nomination (le directeur général duCNG) après avis du président du conseil de surveil-lance. Une petite curiosité : le directeur général del’ARS, tellement présent lors de la nomination, n’estpas expressément visé dans la procédure de retrait d’emploi. Une réalité incontournable : l’accès à lahaute fonction publique a un prix, le siège est doré-navant plus éjectable que jamais.

(3) Dans les CHU, le président de la CME est premier vice-président, chargédes affaires médicales. Sont en outre vice-présidents un vice-présidentdoyen, directeur de l’UFR ou président du comité de coordination de l’enseignement médical, et un vice-président chargé de la recherchenommé par le directeur sur proposition conjointe du président d’un éta-blissement public à caractère scientifique et technologique placé sous latutelle conjointe du ministre chargé de la recherche et du ministre chargéde la santé, ayant pour mission de promouvoir la recherche dans lechamp des sciences de la vie et de la santé, du président de l’universitédont relève l’UFR et du vice-président doyen.

(4) Il convient de souligner que dans le droit commun des sociétés anony -mes, les membres du directoire sont nommés et révoqués par le conseilde surveillance.

(5) Les syndicats de directeurs l’ont bien compris exigeants que la liste éla-borée par le directeur général de l’ARS comporte au moins trois noms.Mais trois noms suffiront-ils à cacher la réalité de la nouvelle donne ?

Compétences CA

Projet d’établissement et CPOM

Politique qualité

EPRD

Plan de redressement

Comptes et affectation résultats

Organisation interne en pôles

« Clinique ouverte »(art. L 6146-10 CSP)

Politique sociale et intéressement

Politique de coopération

Acquisitions, aliénations, échan -ges d’immeubles et affectation,baux de plus de 18 ans

Baux emphytéotiques, contratsde partenariat

Convention constitutive des CHU

Participation sociétés économiesmixtes locales

Règlement intérieur

CompétencesConseil

surveillance

Projet d’établissement

Avis

Dispositif

x

Avis

Avis

x

Avis

Compétencesdirecteur

CPOM

x

x

x

x

x

supprimé

x

x

x

x

x

x



Textes d’application prévus

Des mesures réglementaires doivent compléter le disposi-tif. Elles porteront sur :

• Les modalités de consultation des instances représenta-tives du personnel.

• Les modalités de constat du désaccord du directeur por-tant sur la liste des membres du directoire appartenantaux professions médicales présentée par le président dela CME et, pour les CHU, le directeur de l’UFR ou le pré-sident du comité de coordination de l’enseignement médical.

• Les modalités de constat du désaccord du directeur por-tant sur la liste des chefs de pôle présentée par le pré-sident de la CME.

• Le contenu de la formation délivrée au directeur dans lecadre de la prise de fonction.

• La durée du mandat des membres du directoire.

• Les modalités de délégation de signature du directeur.

• Les conditions de passation des nouveaux contrats pas-sés avec les professionnels médicaux et les auxiliairesmédicaux exerçant à titre libéral.

En pratiqueLa nomination des membres du directoire ne pourra inter-venir qu’après publication en particulier des textes d’application sur la durée du mandat des membres du di-rectoire et sur les modalités de constat du désaccord dudirecteur sur la liste des membres du directoire apparte-nant aux professions médicales.

Loi HPST : qui nomme qui ?Le tableau ci-dessous synthétise l’autorité et la procédure de nomination dans les établissements publics de santé.

Personnes concernées

Directeurs CH

Directeurs généraux CHR

Directeurs généraux CHU

Membres du directoire

Directeurs adjoints et directeurs des soins

Personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques

Chefs de pôles

Cadres de pôles

Autorité qui nomme

Arrêté Directeur général CNG

Décret sur rapportministre santé

Décret sur rapportministre santé etministre recherche

Directeur (à l’exception desmembres de droit)

Directeur généralCNG

Directeur général CNG

Directeur

Directeur

Procédure

Liste d’au moins 3 noms proposée par le directeur général del’ARS, après avis président CS.

Pour les membres appartenant aux professions médicales, surproposition d’une liste établie par le président CME (conjointe-ment avec directeur UFR dans CHU). Si désaccord, nouvelle liste demandée par directeur.Si nouveau désaccord, directeur nomme les membres de sonchoix.

• Proposition du directeur au directeur général CNG.

• Avis CAP.

Pour nomination et recherche d’affectation,

• sur proposition chef de pôle ou à défaut du responsable de lastructure interne,

• après avis Président CME,

• directeur propose au directeur général CNG.

Présentation d’une liste par le Président CME pour pôle clinique etmédico-technique.

Si désaccord, nouvelle liste demandée par directeur.

Si nouveau désaccord, directeur nomme.

Si CHR : avis doyen.

Si CHU : avis doyen + avis président comité coordination ensei-gnement médical.

Proposition chef de pôle.

Texte

Art. L. 6143-7-1-1CSPArt. 10 de la loi



Art. L. 6146-1 CSPArt. 13 de la loi




Art. L. 6146-1Art. 13 de la loi



Introduction

On a changé son nom. Le responsable devient un chef…la loi HPST semble poursuivre et dépasser la réforme initiée par l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 relative à la nouvelle gouvernance hospitalière en dessi-nant sans ambiguïté, cette fois, une véritable autoritémédicale déconcentrée avec plus de responsabilité etplus de pouvoir.

Les contrats de pôle devront traduire l’affirmation d’un telpouvoir.

On peut relever que c’est sans doute un des rares pointsde la loi HPST qui marque une vraie continuité avec la réforme antérieure dite de la nouvelle gouvernance.

On a changé son nom et bien plus encore…

On peut d’ailleurs souligner en ce sens le propos particu-lièrement ambitieux de l’exposé des motifs de la loiHPST :

« La chaîne de décision est clarifiée […].

De plus, le chef d’établissement délègue une partie de sespouvoirs aux chefs de pôle. Les chefs de pôle exercentune responsabilité pleine et entière sur l’organisation interne de leur pôle et disposent de plus d’une délégationde gestion ».

« Les chaînes de responsabilité au sein des établissementssont clarifiées […] en affirmant le rôle du chef de pôle quise voit fixer des objectifs de résultat. Le chef de pôle bénéficie d’une délégation de gestion large, précisée ausein du contrat de pôle qu’il signe avec le président du directoire. Il a autorité fonctionnelle sur l’ensemble despersonnels médicaux et non médicaux du pôle. Il s’appuiesur les responsables des structures internes qui organi-sent le temps médical. Dans le cadre de sa délégation degestion le chef de pôle peut instituer des modalités d’inté-ressement financier des personnels ».


de santé, chapitre II statut et gouvernance des établis-sements publics de santé, article 13 codifiant l’articleL. 6146-1 du CSP, article 9 codifiant l’article L. 6143-5du CSP, article 10 codifiant l’article L. 6143-7-5 du CSP.


On retrouve dans le texte les deux objectifs affichés dansl’exposé des motifs :

• l’affirmation d’une réelle autorité du chef de pôle ;

• la définition de nouveaux contrats de pôle plus ouvertset plus nourris intégrant davantage encore cette res-ponsabilisation du chef de pôle.

La loi HPST fait du chef de pôle une véritable autorité déconcentrée : il représente la direction sur le territoiredu pôle et il ne tient son pouvoir que de la direction, le caséchéant à travers des délégations de signature.

Autorité déconcentrée, le chef de pôle a donc un position-nement local (territoire du pôle) et n’a plus vocation, dèslors, à être présent au niveau central (directoire/conseilde surveillance) :

• il n’est pas identifié, en qualité de chef de pôle, commemembre siégeant au sein du conseil de surveillance ;

• il n’est pas non plus identifié, en qualité de chef de pôle,comme membre du directoire.

Il est un « préfet », présent et puissant sur son territoire(le pôle), et devant rendre compte à sa direction centrale.

On a souvent nié à l’ex-responsable de pôle la réalité deson autorité en soulignant que cette autorité n’était pashiérarchique.

Ni l’ex-responsable de pôle ni l’actuel chef de pôle ne dispose en effet d’une autorité hiérarchique (pouvoir denomi nation et de sanction)… Non, il s’agit bien d’une autorité fonctionnelle.

L’autorité fonctionnelle du chef de pôle a une réalité juri-dique, elle est fondée sur un texte législatif. Elle a mêmefait l’objet de précisions tendant à lever des pseudo-ambiguïtés sur l’étendue de son pouvoir :

« Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles ila autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévi-sionnels du pôle […] ».

Le chef de pôle a autorité fonctionnelle sur sonéquipe et il a bien un pouvoir d’affectation des per-sonnels au sein de son pôle.

Chef de pôle et contrat de pôle

Delphine Jaafar



Évolutions et apportsPour le chef de pôle• Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle

les praticiens hospitaliers-universitaires, les praticienshospitaliers en médecine, odontologie, pharmacie, lespraticiens contractuels, les praticiens contractuels asso-ciés.

La liste d’habilitation n’est plus mentionnée.

• Le chef de pôle, en tant qu’autorité déconcentrée,est désormais nommé par le seul directeur, après avisdu Président de la commission médicale d’établissementpour les pôles d’activités cliniques et médico-tech-niques. Il n’y a plus de décision conjointe. Dans les cen-tres hospitaliers universitaires, les chefs de pôles sontnommés après avis du directeur de l’unité de formationet de recherche ou du président du comité de coordina-tion de l’enseignement médical.

La durée de son mandat sera définie par décret.

• Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique oumédico-technique met en œuvre la politique de l’éta-blissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquellesil a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle etl’affectation des ressources humaines en fonction desnécessités de l’activité et compte tenu des objectifs pré-visionnels du pôle, dans le respect de la déontologie dechaque praticien et des missions et responsabilités desstructures, services ou unités fonctionnelles, prévuespar le projet de pôle. Dans l’exercice de ses fonctions,« il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateursdont il propose la nomination au directeur d’établisse-ment ». Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’unde ces collaborateurs est une sage-femme.

• Le chef de pôle organise donc le « fonctionne-ment » du pôle et non plus seulement son fonctionne-ment « technique »… Ses compétences sont dès lorslargement étendues à l’ensemble du pôle !

Il n’est plus fait mention de la notion de délégation degestion. Cela met ainsi fin au débat autour de la notionde « délégation de gestion ». Seule vaut la possibilitéd’accorder une délégation de signature. Et c’est bien làle propre d’une autorité déconcentrée (1).

• La responsabilité juridique du chef de pôle n’estpas modifiée. C’est bien une évolution de la responsa-bilité en termes de positionnement au sein de l’établis-sement face à la direction et non une évolution de laresponsabilité juridique.

Pour le contrat de pôle• Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat

de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle,après avis, pour les pôles d’activité clinique et médico-technique, du président de la commission médicaled’établissement pour vérifier la cohérence du contratavec le projet médical, ainsi que, dans les centres hos-pitaliers universitaires, du directeur de l’unité de forma-tion et de recherche médicale.

• La rédaction du contrat de pôle est beaucoup plus ramassée dans la loi HPST. Une plus large place est ainsilaissée à la technique contractuelle en tant que telle. Iln’y a pas/plus de cahier des charges législatif imposé. Lecontrat de pôle porte la concrétisation du pôle.

• La responsabilisation du chef de pôle au regard du contrat de pôle, implique que ce contrat soit, en réponse, plus « nourri », avec des objectifs déclinés ausein des pôles. Une évaluation performante pourra semettre en place sur la base des objectifs fixés dans lescontrats, négociés avec les directeurs.

Entrée en vigueur des dispositionsLes mandats en cours des responsables de pôle iront àleur terme. Les nouveaux chefs de pôle seront alors nom-més.

(1) On notera sur ce point la divergence existante avec l’exposé des motifsévoquant la notion de « délégation de gestion ».

Tableau comparatif

Chef de pôle et contrat de pôle

Avant la loi HPST

Peuvent exercer les fonctions de responsable d'un pôled'activité clinique ou médico-technique les praticiens titu-laires inscrits par le ministre chargé de la santé sur uneliste nationale d'habilitation à diriger un pôle. Le décret n° 2008-805 du 20 août 2008 a précisé la notion de listenationale d’habilitation, les praticiens qui pouvaient y êtreinscrits, ainsi que la formation dont devaient bénéficier lesresponsables de pôle. Les nominations interviennent aprèsavis du conseil de pôle siégeant en formation restreinte, dela commission médicale d’établissement et du conseil exé-cutif (article R. 6146-1 du Code de la santé publique).Dans les centres hospitaliers universitaires, l’avis du oudes conseils restreints de gestion de l’unité de formation etde recherche, et pour les pôles concernés par la recherchedu président du comité de la recherche en matière biomé-dicale est requis.

• Conditions pour être nommés chef de pôle

Après la loi HPST (nouvel article L. 6146-1 du Code de la santé publique)

Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle les praticienshospitaliers-universitaires (article L. 6151-1 du Code de lasanté publique), les praticiens hospitaliers en médecine,odontologie, pharmacie (article L. 6152-1-1° du Code de la santé publique), les praticiens contractuels (article L. 6152-1-2° du Code de la santé publique), les praticienscontractuels associés (article L. 6152-1-3° du Code de lasanté publique).



Avant la loi HPST (suite)

Les responsables de pôle sont nommés par décisionconjointe du directeur et du président de la commissionmédicale d'établissement. Dans les centres hospitaliers uni-versitaires, cette décision est prise conjointement avec ledirecteur de l'unité de formation et de recherche ou le pré-sident du comité de coordination de l'enseignement médi-cal. En cas de désaccord, les responsables de pôle sontnommés par délibération du conseil d'administration. Ilpeut être mis fin à leur mandat dans les mêmes conditions.

Le conseil d'administration définit la durée du mandat desresponsables de pôle clinique et médico-technique (entre3 et 5 ans/article D. 6146-2 du Code de la santé publique)et des responsables de leurs structures internes, ainsi queles conditions de renouvellement de leur mandat.

Les responsables des autres pôles d'activité, choisis parmiles cadres de l'établissement ou les personnels de direc-tion, sont nommés par le directeur.

Le praticien responsable d'un pôle d'activité clinique ou mé-dico-technique met en œuvre au sein du pôle la politiquegénérale de l'établissement et les moyens définis par le contrat passé avec le directeur et le président de lacommission médicale d'établissement afin d'atteindre lesobjectifs fixés au pôle. Il organise avec les équipes médi-cales, soignantes et d'encadrement du pôle, sur lesquellesil a autorité fonctionnelle, le fonctionnement technique dupôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticienet des missions et responsabilités des structures prévuespar le projet de pôle. Il est assisté selon les activités dupôle par une sage-femme cadre, un cadre de santé pourl'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui re-lèvent de leurs compétences, et par un cadre administratif.

L’article L. 6145-16 du Code de la santé publique prévoitexpressément la possibilité d’une délégation de gestiondécidée par le directeur.

Les établissements publics de santé mettent en place desprocédures de contractualisation interne avec leurs pôlesd'activité, qui bénéficient de délégations de gestion de lapart du directeur. Le contrat négocié puis cosigné entre ledirecteur et le président de la commission médicale d'éta-blissement, d'une part, et chaque responsable de pôled'activité, d'autre part, définit les objectifs d'activité, dequalité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivides pôles d'activité, les modalités de leur intéressementaux résultats de leur gestion, ainsi que les conséquencesen cas d'inexécution du contrat. La délégation de gestionfait l'objet d'une décision du directeur.

Les conditions d'exécution du contrat, notamment la réali-sation des objectifs assignés au pôle, font l'objet d'uneévaluation annuelle entre les cosignataires selon desmodalités et sur la base de critères définis par le conseild'administration après avis du conseil de pôle, de la commission médicale d'établissement et du conseil exécu-tif (article L. 6145-16 du Code de la santé publique).

Après la loi HPST (suite)(nouvel article L. 6146-1 du Code de la santé publique)

Le chef de pôle est nommé par le seul directeur, après avisdu président de la commission médicale d’établissementpour les pôles d’activité clinique et médico-technique. Il n’y a plus de décision conjointe. Dans les cen-tres hospitaliers universitaires, les chefs de pôles sontnommés après avis du directeur de l’unité de formation etde recherche ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical.

La durée du mandat sera définie par décret.

Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de l’établissement afind’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec leséquipes médicales, soignantes, administratives et d’enca-drement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle,le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressourceshumaines en fonction des nécessités de l’activité etcompte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans lerespect de la déontologie de chaque praticien et des mis-sions et responsabilités des structures, services ou unitésfonctionnelles, prévues par le projet de pôle. Dans l’exer-cice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plu-sieurs collaborateurs dont il propose la nomination audirecteur d’établissement. Si le pôle comporte une unitéobstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme.

Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôleprécisant les objectifs et les moyens du pôle, après avis,pour les pôles d’activité clinique et médico-technique, duprésident de la commission médicale d’établissement pourvérifier la cohérence du contrat avec le projet médical,ainsi que, dans les centres hospitaliers universitaires, dudirecteur de l’unité de formation et de recherche médicale.

• Nomination du chef de pôle

• Compétences et responsabilités du chef de pôle

• Contrat de pôle




de santé, Chapitre I : missions de service publicArticle 5 codifiant l’article L. 6144-1 du CSP.

Chapitre II : statut et gouvernance des établissementspublics de santé, articles 9 et 10 codifiant les articlesL. 6143-5, L. 6143-7, L. 6146-1 et 2 du CSP.

Dispositif

Le président de la CME

HierPrincipalement, le président de la CME

• est membre de droit du conseil d’administration,

• siège au sein du conseil exécutif. La présence médicaley est à parité avec la présence directoriale et de l'équipede direction,

• décide conjointement avec le directeur de la nominationdes chefs de pôles, ceux-ci étant inscrits sur une listed’habilitation,

• cosigne avec le directeur le contrat interne passé avec leresponsable de pôle.

Aujourd’huiLe texte adopté en 1re lecture à l’Assemblée Nationale neprévoyait guère de compétences pour le président de laCME.

L’adoption définitive de compétences retrouvées pour leprésident de la CME a donc eu lieu au Sénat. Les pouvoirsdu directeur ayant été largement renforcés, un nouveléquilibre a dû être établi entre le chef d’établissement etle représentant de la communauté médicale.

Désormais :

• Le président de la CME participe aux séances du conseilde surveillance avec voix consultative.

� Art. L. 6143-5

• il est vice-président du directoire. Les modalitésd’exercice de cette fonction seront précisées par décret.

� Art. L. 6143-7-3

Il faut noter que dans les CHU, le président de la CME estvice-président, chargé des affaires médicales. Deux vice-

présidents sont prévus, un vice-président doyen, directeurde l’unité de formation et de recherche médicale ou pré-sident du comité de coordination de l’enseignement médi-cal, et un vice-président chargé de la recherche.

� Art. L. 6143-7-5

• Il élabore, avec le directeur et en conformité avec leCPOM, le projet médical de l’établissement. Il coor-donne la politique médicale de l’établissement.

� Art. L. 6143-7-3

• Il donne avis sur la nomination et la mise en recherched’affectation des personnels médicaux, pharmaceu-tiques et odontologiques. Cet avis est communiquéau directeur général du CNG chargé de ces nominationssur proposition du chef d’établissement.

� Art. L. 6143-7

• Pour la nomination des membres du directoire par lechef d’établissement, il présente une liste de proposi-tions pour les membres qui appartiennent aux profes-sions médicales. Dans les CHU cette liste est établieconjointement avec le directeur de l’unité de formationet de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l’enseignement médical. En cas dedésaccord, le directeur peut demander une nouvelleliste. En cas de nouveau désaccord, le chef d’établisse-ment nomme les membres de son choix. Un décret doitvenir préciser les conditions dans lesquelles le désaccorddoit être constaté. � Art. L. 6143-7-5

• Pour la nomination des chefs de pôle par le directeur,il présente une liste pour les pôles d’activité clinique oumédico-techniques. En cas de désaccord, le directeurpeut demander une nouvelle liste. En cas de nouveaudésaccord, il nomme les chefs de pôle de son choix. Làencore, un décret doit venir préciser les conditions danslesquelles le désaccord peut être constaté.

� Art. L. 6146-1

• En vue de la signature par le chef d’établissement descontrats de pôle, il donne avis pour les pôles d’activitéclinique et médico-technique pour vérifier la cohérencedu contrat avec le projet médical. Dans les CHU, cet avisest donné conjointement avec le directeur de l’unité deformation et de recherche médicale.

� Art. L. 6146-1

• Enfin, il donne également avis sur l’admission parcontrats, par le directeur, sur proposition du chef depôle, de médecins, sages-femmes et odontologistesexerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires de l’établissement. Ces contrats doivent

Le président de la CME / La commission médicale d’établissementQuelles évolutions ?




permettre aux professionnels libéraux de participer àl’exercice des missions de service public et aux activitésde soins de l’établissement.

� Art. L. 6146-2

La Commission Médicale d’Établissement

Hier • Dans chaque établissement public de santé, il est créé

une CME dotée de compétences consultatives.

• La CME est appelée à préparer, avec le directeur dansles hôpitaux locaux et avec le conseil exécutif dans lesautres établissements publics de santé, des décisionsdans des matières et dans des conditions fixées par voieréglementaire.

Les compétences de la CME figurent en conséquence dansun texte réglementaire du Code de la santé publique (artR. 6144-1 CSP).

Aujourd’huiDans le texte de niveau législatif, les compétences de laCME sont davantage précisées.

Il est désormais précisé ce qui suit. La CME, dans chaqueétablissement de santé, contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et deprise en charge des usagers. Elle propose au président dudirectoire un programme d’actions assorti d’indicateurs desuivi. Ce programme prend en compte les informationscontenues dans le rapport de la commission des relationsavec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

Elle est consultée sur les matières fixées par décret.

La lecture du nouveau texte fait davantage apparaître uneCME nettement orientée sur la qualité des soins et lesbonnes relations avec les usagers.

Bien entendu, un décret ultérieur précisera, comme aupa-ravant, le détail de ses compétences.



Introduction

La loi HPST apporte de profondes modifications auxmodes de recrutement des personnels médicaux dans lesétablissements publics de santé.

Elle autorise, notamment, le recours au contrat pour recru -ter des « cliniciens hospitaliers » et rénove le cadre juri-dique proposé aux médecins libéraux.

La loi introduit, en effet, une nouvelle disposition en men-tionnant que « des médecins, des odontologistes et despharmaciens peuvent être recrutés par contrat sur desemplois présentant une difficulté particulière à être pour-vus ». Les praticiens hospitaliers titulaires peuvent béné-ficier d’un détachement sur ce type de contrat.

Par ailleurs, la loi indique que les titulaires de tels contratssont dénommés cliniciens hospitaliers.

Enfin, de nouvelles dispositions disposent que « le direc-teur d’un établissement public de santé peut, sur propo -sition du chef de pôle, après avis du président de lacommission médicale d’établissement, admettre des méde -cins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libé -ral (…), à participer à l’exercice des missions de servicepublic (…) ainsi qu’aux activités de soins de l’établisse-ment. (…) Les honoraires de ces professionnels de santésont à la charge de l’établissement public de santé (…) minorés, le cas échéant, d’une redevance ». Cette réno-vation du cadre juridique permet d’escompter de nou-velles modalités d’intervention des professionnels libérauxau sein des établissements publics de santé.


de santé, chapitre II : statut et gouvernance des établissements publics de santé, article 13 codifiant les articles L. 6146-2 et L. 6152-1 du CSP et article 19 codifiant l’article L. 6152-3 du CSP


La loi introduit deux nouveaux contrats :

• Le clinicien hospitalier ;

• Le contrat ouvert aux professionnels libéraux.

– Le recrutement d’un clinicien hospitalier se fait parcontrat. Ce contrat peut être conclu avec tout médecinremplissant les conditions de titre, de diplôme et d’ins-cription ordinale requises.

Si ce médecin est un praticien hospitalier, il peut êtredétaché sur ce type de contrat.

– La rémunération du clinicien hospitalier comprendra unepart fixe et une part variable qui sera fonction d’enga-gements particuliers et de la réalisation d’objectifsquantitatifs et qualitatifs conformes à la déontologie deleur profession.

– L’intérêt du statut de clinicien hospitalier réside doncdans le fait qu’il permette une plus grande souplesse enmatière de rémunération en introduisant une part varia-ble de rémunération dépendant de l’atteinte d’objectifscontractuellement déterminés.

– En revanche, on observera que ce nouveau mode de recrutement reste très encadré et que l’initiative localedemeure contrôlée.

• Le recrutement d’un clinicien hospitalier ne peutavoir lieu que pour des « emplois présentant une diffi-culté particulière à être pourvus ». Aussi, l’établissementdoit mettre en avant ses difficultés à recruter avant depouvoir procéder à un tel recrutement. Il lui revientdonc de faire état de postes demeurés vacants aprèsplusieurs tours de recrutement de praticiens hospita-liers, d’annonces restées sans réponse adaptée, d’un recours à l’intérim… pour justifier de ces difficultés par-ticulières à pourvoir un poste. Actuellement et à la lec-ture de la loi, le recours à un clinicien hospitalier pourdévelopper une activité pour laquelle l’établissementn’aurait pas de difficulté spécifique pour recruter n’estpas autorisé.

Outre cette condition préalable, l’agence régionale desanté a un rôle de régulation du dispositif puisque lenombre maximal, la nature et les spécialités des emploisde clinicien hospitalier qui peuvent être pourvus dans unétablissement public de santé sont fixés par le contratpluriannuel d’objectifs et de moyens. Cet encadrementpermet une cohérence du système dans une région don-née et doit garantir que les politiques de recrutement declinicien hospitalier soient conformes « à l’esprit » dutexte et aux orientations du schéma régional de l’orga-nisation sanitaire.

• Un nouveau contrat pour les médecins libéraux.Ces derniers pouvaient antérieurement bénéficier d’uncontrat de praticien attaché mais les conditions de rémunération pouvaient être un obstacle au recrute-ment (1).

Dès lors, la loi autorise les établissements publics desanté à « admettre » la participation d’un professionnelde santé libéral à l’exercice de ses missions. Cette par-

Les nouveaux modes de recrutement du personnel médical

Michaël Galy

(1) Se reporter à l’encart ci-dessous relatif au dispositif antérieur.



ticipation se matérialise juridiquement dans un contratet obéit à un certain formalisme puisque le recrutementdoit être proposé par le chef de pôle et recueillir l’avisdu président de la commission médicale d’établisse-ment.

Le contrat est approuvé par le directeur général del’ARS.

Par dérogation aux règles de facturation des actes médi -caux, les honoraires de ces professionnels libéraux sontà la charge de l’établissement public de santé (en réfé-rence aux honoraires du secteur 1) qui peut, le caséchéant, déduire une redevance de ces versements. À ladifférence du système de la clinique ouverte supprimépar la loi HPST, le professionnel libéral intervenant dansce cadre prend en charge des patients de l’hôpital. Sarémunération est versée en référence aux honorairesdécoulant de la nomenclature générale des actes pro-fessionnels et de la classification commune des actesmédicaux (2).


• La loi HPST renforce et enrichit le dispositif actuel de recrutement des médecins à l’hôpital.

• Les établissements publics de santé peuvent continuer àrecourir aux recrutements statutaires (praticien hospita-lier à temps plein ou à temps partiel) ou contractuels(praticien contractuel, praticien attaché, assistant géné-raliste ou spécialiste) traditionnels.

• La loi offre deux nouvelles possibilités.

– La première consiste à recruter par voie contractuelledes cliniciens hospitaliers avec la capacité de négocierdes objectifs et de déterminer une part variable de rémunération découlant de l’atteinte de ces derniers.

– La seconde permet de faire intervenir des profession-nels libéraux pour prendre en charge des patients del’hôpital et de les rémunérer directement en leur ver-sant les honoraires découlant des actes réalisés.

En pratique, concernant les cliniciens hospitaliers

Il convient de déterminer, dans le contrat pluriannueld’objectifs et de moyens, le nombre et les spécialités descliniciens hospitaliers dont le recrutement est autorisédans l’établissement. Pour cela il est nécessaire :

– de s’appuyer sur des éléments objectifs permettantd’attester de difficultés sérieuses de recrutement,

– de s’assurer que les recrutements envisagés sont cohé rents avec les orientations médicales de l’établisse-ment,

– d'intégrer l’enjeu financier à la réflexion. Le recours à unclinicien hospitalier a un coût qu’il faut intégrer dansl’état prévisionnel des recettes et des dépenses. Toute-fois un tel recrutement doit pouvoir diminuer les dépenses d’intérim médical, d’indemnisation du tempsde travail additionnel tout en ayant un impact positif surl’activité de l’établissement.

Pour mémoire, le dispositif juridique antérieurLes établissements publics de santé disposaient de deuxmodalités pratiques leur permettant de recruter des per-sonnels médicaux.

• la voie statutaire leur permettant de recruter, de manièrepermanente, des praticiens hospitaliers à temps plein ouà temps partiel dont la carrière (nomination, avance-ment, positions statutaires…) est gérée par le CentreNational de Gestion,

• ils pouvaient recourir aux services de médecins contrac-tuels. En pratique, trois types de contrat peuvent êtreproposés : celui de praticien contractuel, de praticien attaché ou d’assistant (généraliste ou spécialiste). Uncadre juridique détermine les modalités de recours et derémunération de ces contractuels.

Les avantages et les limites de chacun de cescontrats méritent d’être rappelés et permettent demieux saisir les apports de la loi HPST.

Le contrat d’assistant est, en pratique, un statut de post-internat. Il est souvent l’occasion d’une première expé-rience professionnelle offerte à de jeunes médecins et leurpermet, avec deux années d’ancienneté, de s’inscrire auconcours de Praticien Hospitalier de type 1 ou d’envisagerune installation libérale en secteur II pour les anciens assistants spécialistes (assistants titulaires d’un titre oud’un diplôme prévu par l’arrêté du 4 avril 2001).

Cependant, le statut d’assistant est limité à une duréemaximale de 6 ans. Les conditions de rémunération sontfixées par voie réglementaire et correspondent à des trai-tements de début de carrière, même si des éléments, telsque la prime d’engagement ou la prime multi-site, peu-vent contribuer à les améliorer substantiellement.

Le contrat de praticien contractuel présente le mérite d’êtrealigné, financièrement, sur la grille de rémunération des pra-ticiens hospitaliers. Il permet également une certaine margede négociation puisque le recruteur peut fixer la rémunération du 1er échelon de la grille des praticiens hos-pitaliers jusqu’au 4e échelon majoré de 10 % de cette mêmegrille. En revanche, le recrutement d’un praticien contrac-tuel, doit découler de l’une des 6 conditions suivantes :

• Surcroît occasionnel d’activité : engagement de 6 moispar période de 12 mois ;

• Remplacement de PH temps plein ou temps partiel lors de leurs absences ou congés statutaires : contrat de 6 mois maximum renouvelable dans la limite d’un engagement total d’une année ;

• Pallier la vacance d’un poste d’interne non pourvu à l’issue de la procédure d’affectation: contrat de 6 moismaximum renouvelable dans la limite d’un engagementtotal d’une année (dans ce cas la rémunération est fixéeen référence au statut des assistants spécialistes de 1re

et 2e année) ;

• Occuper, en cas de nécessité de service, un poste de PHtemps plein ou temps partiel resté vacant à l’issue dechaque procédure statutaire de recrutement : contrat de6 mois maximum renouvelable dans la limite d’un enga-gement total de deux années ;

– Exercer des fonctions temporaires liées à des activitésnouvelles ou en voie d’évolution nécessitant des

(2) Ce mode de rémunération pourrait contribuer à rendre ce contrat plus attractif que celui de praticien attaché.



connaissances hautement spécialisées : contrat de sixmois maximum renouvelable dans la limite d’un enga-gement total de deux années ;

– Assurer des missions spécifiques nécessitant une tech-nicité et une responsabilité particulières :

• IVG, contraception, prise en charge des violencessexuelles, prévention et traitement des MST ;

• Soins dispensés en milieu pénitentiaire et dans lescentres de rétention administrative ;

• Prévention et traitement des dépendances en toxico-logie, alcoologie et tabacologie ;

• Prévention et traitement des infections par le VIH et leVHC ;

• Soins palliatifs et prise en charge de la douleur ;

• Missions de santé publique : précarité, réseau ville/hôpital, prévention et éducation pour la santé ;

• Réalisation des activités médicales dans les structuresd’urgences, de soins de suite et de réadaptation, deprise en charge des personnes âgées ;

• Coordination régionale d’hémovigilance.

Aussi, le recrutement d’un praticien contractuel est, parnature, limité dans le temps et conditionné à une situationparticulière d’absence, de vacance de poste ou de surcroîtd’activité.

Les recrutements successifs pour un ou plusieurs motifsne peuvent excéder deux ans à l’exception des recrute-ments liés à des missions spécifiques (motif n° 6) pourlesquels le contrat peut être conclu pour une durée trien-nale renouvelable par reconduction expresse. La princi-pale limite de ce statut réside dans le fait qu’il ne permetguère la fidélisation d’un médecin sauf à imaginer que cecontrat soit une période transitoire avant l’obtention d’unposte de praticien hospitalier.

Le statut de praticien attaché présente le mérite de ne pasêtre limité dans le temps et sa souplesse permet deconclure des contrats de travail pour des quotités tempspouvant aller de 1 à 10 1/2 journées hebdomadaires enmoyenne. Aucun motif de recrutement n’est, par ailleurs,requis. Profondément rénové en 2003, le statut de prati-cien attaché offre aujourd’hui un déroulement de carrièregrâce à une grille indiciaire composée de 12 échelons. Ilprésente une plus grande sécurité juridique pour les médecins concernés et améliore leurs droits, notammentdans le domaine de la protection sociale. Ce contrat estsouvent proposé à des médecins libéraux qui souhaitenteffectuer quelques vacations à l’hôpital. Les conditions derémunération, bien que récemment revalorisées, sontfixées par voie réglementaire et ne sont donc pas négo-ciables. Elles constituent, parfois, un obstacle au recrute-ment.

Le tableau ci-après récapitule les caractéristiquesprincipales conditionnant les recrutements médi-caux à l’hôpital.


Dossier ••• Pilotage des établissementsTyp

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IntroductionLa loi HPST, à la santé et aux territoires introduit dans leCode de la santé publique un nouveau chapitre dédié àl’organisation des soins en « niveaux de recours ». Des-tiné à améliorer la qualité de la prise en charge, ce dispo-sitif a vocation à structurer l’offre territoriale de soinsautour des missions dévolues au médecin généraliste depremier recours. Dans le même temps, les moyens del’organisation de la permanence des soins sont renforcés.

Textes de référenceOffre de soins de premier recours :

⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé, chapitre Ier : missions des établissements desanté, article 1 codifiant l’article L. 6323-1 du CSP(redéfinition des centres de santé).

⇒ Loi HPST – Titre II : accès de tous à des soins de qualité, article 36 codifiant les articles L. 1411-11 et 12(consacrés à l’organisation des soins en niveaux de recours) et L. 4130-1 (définissant les missions du médecin généraliste de premier recours) et article 43codifiant l’article L. 1434-8 du CSP.

⇒ Loi HPST – du Titre IV : organisation territoriale dusystème de santé, chapitre Ier : création des agencesrégionales de santé, article 118 codifiant l’article L. 1434-16 du CSP.

Permanence des soins :

⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé, chapitre Ier : missions des établissements desanté, article 1 codifiant les articles L. 6112-1,L. 6122-7 du CSP – chapitre III : favoriser les coopé-rations entre établissements de santé, article 23 codi-fiant l’article L. 6133-6 du CSP.

⇒ Loi HPST – Titre II : accès de tous à des soins de qualité, article 43 codifiant l’article L. 1434-8 du CSP etarticle 49 codifiant à l’article L. 6314-1 du CSP.

⇒ Loi HPST – du Titre IV : organisation territoriale dusystème de santé, chapitre Ier : création des agencesrégionales de santé, article 118 codifiant l’article L. 1431-2du CSP.


L’organisation de l’offre territoriale de soins en niveaux de recours

• L’objectif de cette organisation est de favoriser la proxi-mité des soins de premier recours (distance, temps deparcours, qualité et sécurité).

• Elle est décidée au niveau territorial par l’Agence Régio-nale de Santé, en conformité avec les dispositions duSchéma Régional d’Organisation des Soins. En cas dedisparité de l’offre sur une région sanitaire, le directeurgénéral de l’Agence Régionale de Santé peut proposeraux méde cins exerçant en zone de « sur offre » laconclusion d’un contrat santé solidarité, par lequel ilss’engagent à contribuer à répondre aux besoins desanté des zones de « sous offre ». En cas de refus de signature ou de défaillance dans l'exécution de cecontrat, les médecins sont redevables d’une contribu-tion forfaitaire annuelle.

• Elle concerne l’ensemble des acteurs de santé, notam-ment les médecins traitants, les centres de santé et lesétablissements de santé. Elle peut donner lieu à des collaborations ou des coopérations entre ces différentsacteurs.

• Le rôle des centres de santé est renforcé. Ils sont placésen première ligne de cette nouvelle organisation :

– leur activité principale est de dispenser des soins depremier recours ;

– ils peuvent désormais être créés par tout type d’offreurde soins à but non lucratif, et notamment par les éta-blissements publics de santé.

• Le médecin généraliste de premier recours, « pivot » dela nouvelle organisation de l’offre ambulatoire, est institué.Ses missions sont définies de façon non exhaustive :

– contribuer à l’offre de soins ambulatoire, en assurantpour ses patients la prévention, le dépistage, le diag-nostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi quel’éducation pour la santé. Cette mission peut s’exercerdans les établissements de santé ou médico-sociaux ;

Structuration de l’offre de soins : premier recours et permanence des soins

Guillem Casanovas


Dossier ••• Organisation des soins

– orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le sys-tème de soins et le secteur médico-social ;

– s’assurer de la coordination des soins nécessaires àses patients ;

– veiller à l’application individualisée des protocoles etrecommandations pour les affections nécessitant dessoins prolongés et contribuer au suivi des maladieschroniques, en coopération avec les autres profes-sionnels qui participent à la prise en charge du patient ;

– s’assurer de la synthèse des informations transmisespar les différents professionnels de santé ;

– contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

– participer à la mission de service public de perma-nence des soins ;

– contribuer à l’accueil et à la formation des stagiairesde deuxième et troisième cycles d’études médicales.

D’un point de vue matériel • Les soins de premier recours comprennent :

– la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traite-ment et le suivi des patients ;

– la dispensation et l’administration des médicaments,produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseilpharmaceutique ;

– l’orientation dans le système de soins et le secteurmédico-social ;

– l’éducation pour la santé.

• Les autres types de soins correspondent aux soins desecond recours. Leur organisation relève également del’Agence Régionale de Santé.

L’organisation de la permanence des soins

• La permanence des soins se définit comme l’organisa-tion de l’offre de soins libérale afin de répondre par desmoyens structurés, adaptés et régulés aux demandesde soins non programmées des patients. Mission de ser-vice public depuis la loi 2006-1640 du 21 décembre2008 (LFSS pour 2007), elle fait désormais expressé-ment partie des missions de service public qui peuventincomber aux établissements de santé.

• Elle est assurée par la médecine libérale et les médecinsqui exercent dans les centres de santé en collaborationaec les établissements de santé. Elle est mise en œuvrepar le DG ARS qui communique au préfet de départe-ment les informations lui permettant de procéder auxréquisitions éventuellement nécessaires.

• De nouveaux outils permettent au directeur de l’AgenceRégionale de Santé de réaliser l’objectif de la perma-nence des soins :

– les autorisations de soins ou d’équipement matériellourds peuvent être conditionnées à l’engagement demettre en œuvre des mesures favorisant la perma-nence des soins ;

– les professionnels médicaux des membres d’un Grou-pement de Coopération Sanitaire peuvent effectuerdes prestations croisées pour participer à la perma-nence des soins.

Apports et conséquences Ces nouveaux dispositifs renforcent l’emprise de l’AgenceRégionale de Santé sur l’organisation de l’offre de soins libérale et incitent les différents offreurs de soins à coo-pérer.

SCHÉMA DE LA NOUVELLE ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS AMBULATOIRES EN NIVEAUX DE RECOURS

Offre de second recours

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OFFREURS DE SOINS

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IntroductionCe dispositif réprime le refus de soins par les profession-nels de santé médecins et dentistes notamment en sec-teur libéral à l’encontre des bénéficiaires de la couverture maladie universelle, CMU, couverture maladie universellecomplémentaire, CMU-C et de l’aide médicale État, AME.Il fait écho au principe de non-discrimination dans lessoins et reprend l’obligation déjà édictée de longue datedans les règles de la déontologie professionnelle qui sanc-tionnent elles-mêmes ce refus de soins. Ces dispositions interdisent clairement la discrimination financière ou sociale entre les usagers, en ayant pour conséquencesd’obliger tout médecin à prendre en charge tous les patients sans considération de condition sociale, d’origine,de mœurs ou de religion. Cependant malgré ce strictcadre légal, le refus de soins est peu, voire pas sanc-tionné. Force est de constater que les bénéficiaires de laCMU ne portent quasiment jamais plainte, malgré la pos-sibilité offerte depuis 2007 aux associations de patients desoutenir leur recours.

Aussi, la répression des comportements antidéontologi -ques et du non-respect du principe fondamental d’égalaccès à tous aux soins est renforcée afin de garantir à toutusager quel qu’il soit un droit fondamental et constitu-tionnel : le droit à la santé par l’accès aux soins.

Pour ce faire l’article L. 1110-3 du CSP se voit rajouter 7alinéas déclinant le principe et la procédure applicable.

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre II : accès à tous à des soins de qua-

lité – l’article 54 codifiant les articles L. 1110-3 etL. 1111-3 du CSP et les articles L. 162-1-14-1 etL. 162-1-17 à 19 du CSS.

Autres textes rattachésLe dispositif de la loi fait référence à d’autres disposions :

• Article L. 6315-1 du Code de la santé publique (la conti-nuité des soins est assurée quelles que soient les circonstances, tout médecin se voit obliger person -nellement par ce principe ou doit s’en assurer, le conseilde l’ordre veille à ce respect en lien avec l’ARS).

• Article 225-1 du Code pénal (discrimination raciale,sexuelle, sociale, santé, handicap, …).

• L. 861-1 et L. 863-1 du Code de la sécurité sociale(condition de ressources pour bénéficier de la CMU-C,ouverture des droits à crédit d’impôt).

• Article L. 251-1 du Code de l’action sociale et des famil -les (conditions d’accès à l’AME).

Dispositif législatifUn professionnel de santé ne peut refuser de soigner unepersonne en raison de ses mœurs, de sa situation de famille, de son handicap ou de son état de santé, de sonorigine ou de son appartenance ou non-appartenance,vraie ou supposée à une ethnie, une nation, une race ouune religion déterminée ou au motif qu’elle est bénéfi-ciaire de la CMU ou de l’AME (1). Le refus peut être cependant opposé s’il est fondé sur des exigences per-sonnelles ou professionnelles essentielles et détermi-nantes de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité dessoins. Les situations d’urgence et les cas où le profession-nel manquerait à ses devoirs d’humanité ne peuvent enaucun cas justifier un quelconque refus de soins.

Le dispositif reconnaît le refus de soins illégitime contrel’usager et prévoit une procédure simple. Il instaure uneprésomption de refus de soins en faveur de l’usager. Eneffet, toute personne qui s’estime victime d’un refus desoins illégitime peut soumettre les faits qui permettent deprésumer l’existence de ce refus au directeur de l’orga nisme local de l’assurance maladie ou de la juridic-tion ordinale compétente (président du conseil dépar -temental). Cette saisine vaut à elle seule dépôt de plainte.Le récipiendaire de la plainte en accuse réception à l’auteur et en informe le professionnel de santé mis encause. Il pourra le convoquer dans un délai d’un mois sui-vant la date d’enregistrement de la plainte.

Une conciliation peut alors être organisée. Celle-ci estmise en œuvre dans les trois mois suivant la réception dela plainte par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné et de l’organisme local d’assurance maladie. Si la conciliationn’aboutit pas, le président du conseil territorialementcompétent transmet la plainte à la juridiction ordinalecompétente avec son avis motivé et en s’y associant si né-cessaire.

En cas de récidive du professionnel aucune conciliation nepeut être menée. Dans ce cas la même procédure qu’encas d’échec de la conciliation est mise en œuvre par leprésident du conseil territorialement compétent.

Par ailleurs, s’il y a carence du conseil territorialementcompétent, et dans un délai de trois mois, le directeur del’organisme local d’assurance maladie peut prononcer àl’encontre du professionnel de santé une sanction dans lesconditions prévues à l’article L. 162-1-14-1 du Code de lasécurité sociale.

La limitation du refus de soins par les médecins et dentistes

Isabelle Génot-Pok

(1) On notera que le procédé du « testing » aléatoire très novateur prévu àl’origine dans le projet de loi ne fait plus partie du dispositif. Il aurait permis sans doute de mieux connaître les pratiques professionnellesdans le cadre du refus de soins. Son retrait du dispositif limite sans doutela portée du principe sanctionnant les professionnels indélicats et les effets même du dispositif.



Les cas de sanctions :

Les professionnels en cause peuvent être directementsanctionnés par le directeur de caisse s'ils pratiquent :

• une discrimination dans l’accès à la prévention et auxsoins ;

• des dépassements d’honoraires excédant le tact et lamesure ;

• des dépassements non conformes à la convention dontrelève le professionnel ou en cas d'application de dépas -sements à l'égard des bénéficiaires de la CMU ;

• une omission de l'information écrite prévue à l'articleL. 1111-3 du CSP (l'information sur le coût, sur lesconditions de prise en charge, l’information écrite préa-lable remise au patient, sur le dépassement d’hono-raires au-delà des seuils fixés, la sanction financièreprévue à hauteur du dépassement).

Les sanctions sont prononcées après avis de la commis-sion des pénalités :

• pénalités financières plafonnées ou proportionnelles audépassement selon le motif ;

• si récidive, retrait temporaire du droit de dépassementou suspension de la participation des caisses aux coti-sations.

Mais des sanctions complémentaires peuvent égalementêtre prononcées :

• affichage de la sanction au sein des organismes locaux.

Ces sanctions peuvent être rendues publiques en cas derécidive et après épuisement des voies de recours parvoies de presse.

Au demeurant, l’organisme local d’assurance maladie nepeut concurremment recourir au dispositif de pénalitésprévu et aux procédures conventionnelles visant à sanc-tionner le même comportement du professionnel desanté.

ÉvolutionsRenforcement au plan légal de l’obligation déontologiquede non-discrimination raciale, sociale, financière entre lesusagers inscrite dans le Code de déontologie médicale.

Cette obligation trouve sa place dans les droits fonda-mentaux de l’usager (article L. 1110-3 modifié du CSPinclus dans la protection de la personne, et les droits dumalade et des usagers du système de santé).


• Le dispositif s’applique au praticien hospitalier dans lecadre de son activité libérale.

• Le renforcement des sanctions marque la volonté defaire cesser les comportements contraires à la déonto-logie professionnelle.

• Cependant la preuve du refus de soins injustifié est à lacharge du patient, ce qui peut rendre dans les faits laprocédure relativement difficile pour le patient et finale-ment produire l’effet inverse, à savoir dissuader de porter plainte.

• Des commissions de conciliation entre l’assurance mala-die et le conseil de l’ordre permettent d’examiner les situations où des médecins ne reçoivent peu ou pas depatients CMU, et ce en dehors de tout contentieux afind’appliquer des peines moins fortes.

Textes d'application prévus

Les modalités d’application des sanctions prévues par ce dispositif, notamment les modalités d’affichage et le barème des sanctions applicables, sont fixées par voie réglementaire.

En pratique

• Chaque professionnel de santé doit informer son secré-tariat médical du dispositif.

• Rappeler les documents nécessaires pour la justificationde la prise en charge.

• Rédiger un document précis à distribuer ou afficherdans les salles d’attente comprenant : l’information surle coût, les conditions de prise en charge, l’informationécrite préalable remise au patient, sur le dépassementd’honoraires au-delà des seuils fixés, la sanction finan-cière prévue à hauteur du dépassement.



Article L. 1110-3 du Code de la santé publique ancien

Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminationdans l’accès à la prévention ou aux soins.

Article L. 1110-3 du Code de la santé publique nouveau

Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminationdans l’accès à la prévention ou aux soins.

Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner unepersonne pour l’un des motifs visés au premier alinéa del’article 225-1 du Code pénal ou au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droità l’aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du Codede la sécurité sociale, ou du droit à l’aide prévue à l’arti -cle L. 251-1 du Code de l’action sociale et des familles.

Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soinsillégitime peut saisir le directeur de l’organisme locald’assurance maladie ou le président du conseil territoria-lement compétent de l’ordre professionnel concerné desfaits qui permettent d’en présumer l’existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l’autorité qui n’en a pas été destinataire. Le récipiendaireen accuse réception à l’auteur, en informe le profession-nel de santé mis en cause et peut le convoquer dans undélai d’un mois à compter de la date d’enregistrement dela plainte.

Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans lestrois mois de la réception de la plainte par une commis-sion mixte composée à parité de représentants duconseil territorialement compétent de l’ordre profession-nel concerné et de l’organisme local d’assurance maladie.

En cas d’échec de la conciliation, ou en cas de récidive,le président du conseil territorialement compétent trans-met la plainte à la juridiction ordinale compétente avecson avis motivé et en s’y associant le cas échéant.

En cas de carence du conseil territorialement compétent,dans un délai de trois mois, le directeur de l’organismelocal d’assurance maladie peut prononcer à l’encontre duprofessionnel de santé une sanction dans les conditionsprévues à l’article L. 162-1-14-1 du Code de la sécuritésociale.

Hors le cas d’urgence et celui où le professionnel desanté manquerait à ses devoirs d’humanité, le principeénoncé au premier alinéa du présent article ne fait pasobstacle à un refus de soins fondé sur une exigence per-sonnelle ou professionnelle essentielle et déterminantede la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins.La continuité des soins doit être assurée quelles quesoient les circonstances, dans les conditions prévues parl’article L. 6315-1 du présent Code.

Les modalités d’application du présent article sont fixéespar voie réglementaire.

Tableau comparatif



Introduction« La collaboration entre professionnels de santé est nécessaire pour mieux répondre aux besoins de santé dela population. Sa mise en œuvre doit être facilitée pourmieux s’adapter aux pratiques des professionnels tout engarantissant un haut niveau de sécurité et de qualité » (1).

Les articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du Code de la santé publique visent « à étendre le principe des coopérationsentre professionnels de santé en les sortant du cadre expérimental qui a prévalu jusqu’alors. Il s’agit de favo -riser de nouvelles organisations des soins et de prise encharge ou des modes d’exercice partagé qui répondent àdes besoins de santé » (2).

Jusqu’à présent, l’article 131 de la loi n° 2004-806 du9 août 2004 relative à la politique de santé publique donnait une base légale à la mise en œuvre d’expérimen-tations relatives à la coopération entre professionnels desanté et aux possibilités de transfert de compétencesentre professions médicales et d’autres professions desanté. L’arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopéra-tion entre professionnels de santé fixait les modalités précises de ces expérimentations : nature et liste desactes qui faisaient l’objet de l’expérimentation, durée,conditions de mise en œuvre, modalités d’évaluation, éta-blissements et services chargés de l’expérimentation.

Différentes expérimentations ont ainsi été réalisées. Ellesont concerné la prise en charge de patients diabétiques,des patients suivis dans des centres d’hémodialyse, despatients atteints de virus de l’hépatite C, des patients suivis en consultation d’ophtalmologie ou encore des patients nécessitant un traitement de radiothérapie.


⇒ Loi HPST – Titre II : l’accès de tous à des soins de qua-lité, article 51 codifiant les articles L. 4011-1 àL. 4011-3 du CSP.

Autres textes rattachésLe dispositif de la loi fait référence à différentes disposi-tions :

• Art. L. 1132-1 du CSP : fonction de conseiller en géné-tique.

• Art. L. 4111-1 du CSP : conditions légales d’exercice dela profession de médecin, de chirurgien-dentiste, desage-femme.

• Art. L. 4161-1 du CSP : exercice illégal de la médecine.

• Art. L. 4161-3 du CSP : exercice illégal de la professionde sage-femme.

• Art. L. 4161-5 du CSP : peine applicable à l’exercice illégal de la profession de médecin, de chirurgien- dentiste ou de sage-femme.

• Art. L. 4221-1 du CSP : exercice de la profession depharmacien.

• Art. L. 4311-1 du CSP : exercice de la profession d’infirmier.

• Art. L. 4321-1 du CSP : exercice de la profession demasseur-kinésithérapeute.

• Art. L. 4322-1 du CSP : exercice de la profession de pédicure-podologue.

• Art. L. 4331-1 du CSP : exercice de la profession d’ergo -thérapeute.

• Art. L. 4332-1 du CSP : exercice de la profession de psycho -motricien.

• Art. L. 4341-1 du CSP : exercice de la profession d’ortho-phoniste.

• Art. L. 4342-1 du CSP : exercice de la profession d’orthop-tiste.

• Art. L. 4351-1 du CSP : exercice de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale.

• Art. L. 4361-1 du CSP : exercice de la profession d’audio-prothésiste.

• Art. L. 4362-1 du CSP : exercice de la profession d’op-ticien-lunetier.

• Art. L. 4364-1 du CSP : exercice de la profession de prothésiste et d’orthésiste.

• Art. L. 4371-1 du CSP : exercice de la profession de diététicien.

Dispositif législatifPar dérogation aux conditions légales d’exercice des professions médicales et des auxiliaires médicaux(conseiller en génétique, médecin, sage-femme, chirur-gien-dentiste, pharmacien, infirmier, masseur-kinésithéra-peute, pédicure-podologue, ergothérapeute, orthophoniste,orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie médicale,audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste, orthésiste,diététicien), les professionnels de santé peuvent, à leur ini-tiative, s’engager dans une démarche de coopération.

La coopération entre professionnels de santé

Stéphanie Ségui-Saulnier

(1) Cf. exposé des motifs du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

(2) Cf. exposé des motifs du projet de loi.



Ces démarches de coopération ont pour objet d’opérerentre les professionnels de santé soit des transferts d’activités ou d’actes de soins, soit de réorganiser leursmodes d’intervention auprès du patient.

Les transferts d’activités ou d’actes de soins ainsi que lesréorganisations des modes d’intervention ne sont possi-bles qu’à certaines conditions :

• ils s’effectuent dans les limites des connaissances et del’expérience des professionnels de santé,

• ils sont réalisés sur la base d’un protocole,

• le patient doit être informé par les professionnels desanté de cet engagement dans un protocole initiant unedémarche de coopération interdisciplinaire.

Les protocoles de coopération sont soumis à l’Agence Régionale de Santé (ARS) ainsi qu’à la Haute Autorité deSanté (HAS).

• Ils doivent répondre à un besoin de santé constaté auniveau régional par l’ARS.

• Ils précisent l’objet et la nature de la coopération, notamment les disciplines ou pathologies, le lieu et lechamp d’intervention des professionnels concernés.

• Le directeur général de l’ARS autorise la mise en œuvrede ces protocoles par arrêté pris, après avis conformede la HAS.

La HAS peut étendre un protocole de coopération à tout leterritoire national.

• Dans ce cas, le directeur général de l’ARS autorise lamise en œuvre de ces protocoles par arrêté.

• Il informe la HAS de sa décision.

• Le protocole est alors intégré à la formation initiale ouau développement professionnel continu des profession-nels de santé.

Les professionnels de santé qui s’engagent mutuellementà appliquer ces protocoles sont tenus de faire enregistrer,sans frais, leur demande d’adhésion auprès de l’ARS.

• L’ARS vérifie que la volonté de l’ensemble des parties àla coopération est avérée, que le demandeur disposed’une garantie assurantielle portant sur le champ définipar le protocole et qu’il a fourni les éléments pertinentsrelatifs à son expérience acquise dans le domaine consi-déré et à sa formation.

• L’enregistrement de la demande vaut autorisation.

• Les professionnels s’engagent à procéder, pendant unedurée de douze mois, au suivi de la mise en œuvre duprotocole et à transmettre les informations relatives àce suivi à l’ARS et à la HAS.

L’ARS peut décider de mettre fin à l’application d’un protocole. Elle informe alors les professionnels de santéconcernés et la HAS.

Évolutions

La démarche du transfert d’activités ou d’actes de soinsest généralisée.

Cette démarche n’est plus limitée à certaines catégoriesd’actes et de professionnels. Elle peut concerner tous lesétablissements, tous les services de santé, tous les professionnels de santé. Elle sort du cadre expérimental ;l’article 131 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relativeà la politique de santé publique est d’ailleurs abrogé.


Les transferts de compétences répondront certainementaux problèmes de la démographie médicale et/ou para-médicale dans certaines zones géographiques, mais ilexiste un risque certain de perte de compétences à terme.

Le dispositif interroge beaucoup par rapport à la pratiquedu glissement de tâches, qui peut être validé dans lecadre d’un protocole. Il s’agit d’autoriser au plan du droitune nouvelle répartition des rôles et des compétences desprofessionnels de santé, cela en dehors des conditions légales habituelles d’exercice des professions de santé.

Enfin, il existe de nombreuses interrogations sur les responsabilités qui découleront de cette nouvelle organi-sation des soins, notamment en cas de dysfonctionne-ment. Quelle responsabilité du professionnel de santé quifait un acte en dehors de ses compétences habituellesmais validé par l’ARS et la HAS ? Quelle responsabilité duservice de soins ? Quelle responsabilité de l’ARS et de laHAS ?

Textes d'application prévus

Sont fixées par arrêté :

• Les modalités selon lesquelles l’ARS va vérifier la volonté des professionnels de santé concernés par unprotocole de coopération, leur couverture assurantielle,leur expérience et leur formation.

• Les conditions de suivi de la mise en œuvre du proto-cole.

• Les conditions selon lesquelles l’ARS peut décider de lafin de l’application d’un protocole.

Lorsque le protocole de coopération est étendu à l’ensembledu territoire national, il est intégré à la formation initialeou au développement professionnel continu des profes-sionnels de santé selon des modalités qui seront définiespar voie réglementaire.



IntroductionLe dispositif relatif à la formation continue des profession-nels de santé, instauré par l’ordonnance du 24 avril 1996relative à la maîtrise des dépenses de soins, a été réforméen profondeur par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systèmede santé. De nombreux textes sont venus compléter cettearchitecture afin de contribuer à l’amélioration de la qua-lité de la prise en charge. La loi HPST refond une nouvellefois le dispositif et pose une nouvelle organisation de lagestion des fonds qui y sont affectés.

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre II : accès de tous à des soins de qua-

lité, article 59 codifiant les articles L. 4133-1 à 4 duCSP pour les médecins, L. 4143-1 à 4 du CSP pour leschirurgiens dentistes, L. 4236-1 à 4 du CSP pour lespharmaciens, L. 4153-1 à 4 du CSP pour les sages-femmes, L. 4242-1 du CSP pour les préparateurs enpharmacie hospitalière, L. 4382-1 du CSP pour l’en-semble des auxiliaires médicaux et L. 4021-1 du CSPpour les dispositions relatives à la gestion des fonds dudéveloppement professionnel continu des profession-nels de santé.

Dispositif législatifLa formation continue est remplacée par le « développe-ment professionnel continu ».

Le développement professionnel continu a pour objectifl’évaluation des pratiques professionnelles, le perfection-nement des connaissances, l’amélioration de la qualité etde la sécurité des soins ainsi que la prise en compte despriorités de santé publique et de la maîtrise médicaliséedes dépenses de santé.

Il est rendu obligatoire pour l’ensemble des professionnelsde santé : médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes,pharmaciens, préparateurs en pharmacie ainsi que l’en-semble des auxiliaires médicaux (infirmiers, masseur kinésithérapeute, pédicure podologue, ergothérapeute,psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipula-teur d’électroradio logie médicale, audioprothésiste, opti-cien-lunetier, prothésiste, orthésiste et diététicien).

Cette obligation s’impose également aux employeurs publics ou privés de ces professionnels sous le contrôle, lecas échéant, des instances ordinales.

Les principes applicables aux différentes professions sontharmonisés, les modalités de mise en œuvre de ces prin-cipes seront précisées par décret.

S’agissant des professions médicales et des pharmaciens,un décret en Conseil d’État doit déterminer les modalitésselon lesquelles :

• les professionnels satisfont à leur obligation de dévelop-pement professionnel continu ainsi que les critères dequalité des actions qui leur sont proposées à ce titre ;

• l’organisme gestionnaire du développement continu référence les organismes de formation et finance lesprogrammes et actions prioritaires. Le référencementdes organismes de formation se fait après évaluationd’une commission scientifique indépendante.

S’agissant des préparateurs en pharmacie et des auxi-liaires médicaux, un décret en Conseil d’État précise lesconditions dans lesquelles l’obligation se réalise dans lerespect des règles d’organisation et de prise en chargepropres à chaque secteur d’activité.

Le financement du développement professionnel continuest réorganisé :

• suppression de l’organisme conventionnel (OGC) encharge de la gestion des sommes affectées à la forma-tion médicale continue par l’assurance maladie ;

• création d’un organisme unique gestionnaire du déve-loppement professionnel continu, centralisant les finan-cements de l’État et de l’assurance maladie. À cet égard,il reprend les droits et obligations de l’OGC.

Dispositions diverses :

• Les auxiliaires médicaux concourent à la mission de ser-vice public relative à la formation initiale des étudiantset élèves auxiliaires médicaux en formation. À ce titre,ils peuvent accueillir des stagiaires.

• Le titre IV du statut de la fonction publique hospitalière(article 41, 6° relatif au congé de formation profession-nelle) est actualisé. Il intègre désormais la notion de validation des acquis professionnels et le financementpar un pourcentage de l’ensemble des rémunérations(242-1 CSS et non plus 231 CGI) inscrites à l’état desprévisions de recettes et de dépenses.

Apports et conséquencesLa loi nouvelle propose une refonte du dispositif de « déve -loppement professionnel continu » dans le sens d’une harmonisation des règles à tous les professionnels desanté et d’une centralisation de la gestion des moyens.

Textes d'application prévusLes décrets à paraître habilleront la nouvelle architectureen précisant notamment le rôle des différents acteursdans la mise en œuvre du dispositif.

Le développement professionnel continu

Guillem Casanovas



La fin de la séparation du sanitaire et du médico-social

Agnès Bertrand

IntroductionRappel de la définition des établissements sociaux et médico-sociaux dans le Code de l’Action Sociale et des Familles : les établissements sociaux et médico-sociauxsont définis par l’article L. 312-1, ils couvrent les secteursdes personnes âgées, des personnes handicapées, del’enfance et de l’exclusion. Ils délivrent des prestations àdomicile, en milieu ordinaire, en accueil familial ou dansune structure de prise en charge. Ils assurent l’accueil àtitre permanent, temporaire ou selon un mode séquentiel,à temps complet ou partiel, avec ou sans hébergement,en internat, semi-internat ou externat. Ils sont dotés ounon d’une personnalité morale propre. On recense environ37 000 établissements et services.

Gouvernance des établissements de santé et EHPAD rattachés à un établissement desanté public, privé et privé d’intérêt collectif


de santé, chapitre II statut et gouvernance des établis-sements publics de santé, article 9 codifiant l'articleL. 6143-5 du CSP.

Disposition relative à la composition du Conseil de sur-veillance des établissements de santé.

Apports et conséquencesUn représentant des familles de personnes accueilliesdans les établissements délivrant des soins de longuedurée ou gérant un établissement d’hébergement pourpersonnes âgées participera, avec voix consultative, auxréunions du conseil de surveillance de l’établissement desanté de rattachement.

La place des familles dans les établissements est doncrenforcée par cette disposition. Cette dernière ne remetbien évidemment pas en cause l’obligation d’instaurerdans les établissements ou services un Conseil de la viesociale ou d’autres formes de participation.

Autre texte rattachéArticle L. 311-6 du CASF relatif au Conseil de la vie sociale.

Agence Nationale d’Appui à la Performance(ANAP) et le champ médico-socialApports et conséquencesLa MEAH et la MAINH, et une partie du GMSIH sont regrou pées aujourd’hui au sein de l’Agence Nationale

d’Appui à la Performance. Cette Agence interviendra désor-mais dans le secteur médico-social. Elle sera susceptibled’aider les établissements médico-sociaux dans l’amélio-ration du service rendu aux usagers en développant lesoutils leur permettant de perfectionner la qualité des soinset leur gestion et ce, afin de mieux prendre en charge lapopulation. Elle développera des thèmes de travail transversaux sanitaires et médico-sociaux dont l’un déjà annoncé est celui du circuit du médicament.

(Voir sur ce point la fiche : Et aussi l’ANAP – rubrique :Pour aller plus loin).

Participation d’un établissement public médico-social dans une CHT


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé, chapitre III : favoriser la coopération entreétablissements de santé, article 22 codifiant l’article L. 6132-1 du CSP.


Si les établissements publics médico-sociaux ne pourrontfaire partie à part entière d’une Communauté Hospitalièrede Territoire, la loi les autorise à participer, s’ils le souhai-tent, à des actions spécifiques menées dans le cadre de laCommunauté. Une convention devra être passée entre laCHT et l’établissement médico-social public. Il faut noterque cette disposition concerne essentiellement les établis-sements et non l’ensemble des services sociaux et médico-sociaux qui entrent dans le champ d’applicationde la loi du 2 janvier 2002.

(Voir sur ce point la fiche CHT – rubrique : coopération).

Groupement de Coopération Sanitaire de moyens comprenant des établissementsmédico-sociaux


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé, chapitre III : favoriser la coopération entreétablissements de santé, article 23 codifiant l’article L. 6233-2 du CSP.


Apports et conséquencesSi le Groupement de Coopération Sanitaire existait (arti-cle L. 6132-8 du CSP), le groupement de coopération sa-nitaire de moyens permettant de mutualiser des moyensvoit le jour. Les établissements médico-sociaux peuventêtre un des éléments de ce groupement. Cette dispositionne peut pas s’appliquer à des coopérations exclusivesentre établissements médico-sociaux. L’un de ses mem-bres est obligatoirement un établissement de santé.

(Voir sur ce point la fiche : GCS – rubrique : coopération).

Agences régionales de santé et secteur médico-social


⇒ Loi HPST – Titre IV : organisation territoriale du sys-tème de santé, chapitre III : coordination des agences régionales de santé, article 23 codifiant l’article L. 1431-1du CSP.

Apports et conséquencesLa loi implique un rapprochement des secteurs sanitaireset sociaux permettant de mieux répondre aux évolutionsdémographiques d’une part et de rendre possible unemeilleure coordination de l’ensemble des acteurs d’autrepart, ceci étant en opposition avec le cloisonnement ins-tauré en 1975 en France.

Les politiques et missions confiées aux DRASS et auxDDASS sont maintenant dévolues aux ARS. Les autorisa-tions de création et de transformation des établissementset des services seront délivrées par l’Agence et non pluspar le Préfet. La double autorisation est maintenue pourcertains établissements et services. Les Agences autori-sent la création et les activités des établissements et ser-vices médico-sociaux qui bénéficient d’un financementtotal ou partiel de l’assurance maladie. Elles contrôlentleur fonctionnement et leur allouent les ressources qui re-lèvent de leur compétence.

Les agences auront pour mission :

• de définir et de mettre en œuvre un ensemble coor-donné de programmes et d’actions concourant à la réa-lisation, à l’échelon régional et infrarégional, desprincipes de l’action sociale et médico-sociale ;

• de réguler, d’orienter et d’organiser, notamment enconcertation avec les professionnels de santé, l’offre deservices de santé, de manière à répondre aux besoinsen matière de soins et de services médico-sociaux, et àgarantir l’efficacité du système de santé.

Le fonctionnement et la composition des agences reflètentégalement l’intégration du secteur médico-social :

• les conférences régionales de santé s’appellent désormais« conférences régionales de santé et de l’autonomie »,

• des représentants des personnes âgées et des per-sonnes handicapées font partie du Conseil de surveil-lance de l’Agence,

• des contributions de la Caisse nationale de solidaritépour l’autonomie (CNSA) pour des actions concernantles établissements et services médico-sociaux consti-tuent une partie des ressources de l’Agence.

(Voir sur ce point la fiche : structures et missions – rubrique : pilotage du système de santé).

Schéma régional d’organisation médico-sociale

Textes de référence⇒ Loi HPST – Titre IV : organisation territoriale du sys-

tème de santé, chapitre I : création des agences régio-nales, article 118 codifiant l’article L. 1434-12 du CSP.

Apports et conséquencesLe projet régional de santé est constitué entre autres desschémas régionaux de mise en œuvre en matière de pré-vention, d’organisation de soins et d’organisation médico-sociale. Le schéma régional d’organisation médico-socialea pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre des établissements et services médico-sociaux et donc de mieux répondre aux besoins de prise en charge et d’accompagnement médico-sociauxde la population handicapée ou en perte d’autonomie. Ce schéma devra veiller à son articulation avec l’offre sanitaire. Il devra également être établi en cohérenceavec les schémas départementaux qui, ceci ne changepas, sont arrêtés par les conseils généraux. Ce schémasanitaire sera certes arrêté par le directeur de l’ARS maisaprès avis de la commission de coordination prévue à l’article L. 1432-1 composée en particulier des représen-tants des collecti vités locales.

Territoires de santé et conférences de territoire


tème de santé, chapitre I : création des agences régio-nales, article 118 codifiant l’article L. 1434- 16 du CSP.

Apports et conséquencesLes territoires de santé ne s’entendent plus exclusivementpour les établissements de santé publics et privés mais yintègrent les établissements sociaux et médico-sociaux.Ils peuvent être infrarégionaux, régionaux et interrégio-naux.

(Voir sur ce point la fiche : territoire un concept polysé-mique – rubrique : pilotage régional).

Dossier ••• Impacts sur le secteur social et médico-social



IntroductionLes changements radicaux instaurés par la loi HPST impactant les établissements et services médico-sociaux relèvent de la modification des autorisations qui en sont la mesure la plus emblématique.

Modalités d’autorisations de créations d’établissements et de services et disparationdes CROSM


de santé, chapitre III établissements et services médico-sociaux, article 124 codifiant les articles : Article L. 313-1-1, L. 313-3 du CASF.

Disposition relative à la création de la commission de sélection d’appel à projets.

Les projets de création, de transformation et d’extensiond’établissements ou de services sociaux et médico- sociaux sont désormais autorisés par les directeurs d’ARSpour les établissements sous financement public total oupartiel. Les CROSMS sont remplacés par des commissionsde sélection d’appels à projet. Elles seront comme lesCROSMS exclusivement consultatives mais leur consulta-tion est obligatoire. Une partie des appels à projet doitêtre réservée à la présentation de projets expérimentauxou innovants répondant à un cahier des charges allégé.

En cas d’extension de capacité inférieure à un seuil quisera déterminé par décret, l’avis de cette commission nesera pas requis (même situation que pour les anciensCROSMS). Les modalités de ces appels à projet seront définies par un décret en Conseil d’État.

Les opérations de regroupement d’établissements et ser-vices préexistants sont exonérées de l’avis de la commis-sion de sélection si elles n’entraînent pas des extensionsde capacités supérieures aux seuils définis par décret et sielles ne modifient pas les missions des établissements etservices concernés.

DISPOSITION TRANSITOIRE (Article 131) – Les commis sions d’appels à projet définissant une nouvelleprocédure d’autorisation s’appliquent aux nouvelles demandes d’autorisation, d’extension ou de transforma-tion des établissements et services médico-sociaux dépo-sées à compter du 1er juillet 2010.

Les mandats des membres des comités régionaux de l’orga -nisation sociale et médico-sociale, en cours ou arrivant àéchéance au cours de l’année 2009 ou de l’année 2010,restent en vigueur pour l’examen des demandes déposéesjusqu’à la date du 1er juillet 2010 et ce pour une duréemaximale de six mois à compter de cette date.

Les schémas d’organisation nationaux ou départementauxrédigés avant la promulgation de cette loi sont pris encompte par le directeur général de l’agence régionale desanté pour les catégories d’établissements relevant de sa

compétence et ceci jusqu’à l’établissement d’un nouveauschéma régional d’organisation médico-sociale.

Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (les CPOM) : du volontariat àl’obligation


tème de santé, chapitre III établissements et servicesmédico-sociaux, article 124 codifiant l’article L. 313-12-2 du CASF.

Disposition relative à l’obligation de signature deCPOM.

Si les CPOM étaient une décision volontaire pour les éta-blissements, maintenant ce sera une obligation pour desétablissements et services qui atteindront une certainecapacité et un seuil financier qui sera fixé ultérieurement.Ceci concerne les établissements et services définis dansl’article L. 312-1 du CASF relevant de la compétence tari-faire exclusive du directeur général de l'ARS ou du repré-sentant de l'État dans la région.

Évaluations interne et externe dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux


de santé, chapitre III établissements et services médico-sociaux, article 124 codifiant l’article L. 313-8 du CASF.

Disposition relative aux évaluations des activités et de laqualité des prestations des établissements et services.

Un premier calendrier pour la réalisation des évaluationsinternes et externes avait été fixé par la loi du 2 janvier2002 (tous les 5 ans pour les évaluations internes et tousles 7 ans pour les évaluations externes). Ce calendrier n’apas été appliqué faute d’avoir, dans les temps, désigné lesorganismes habilités à réaliser des évaluations externes.

Un nouveau calendrier fixant le rythme des évaluations internes et externes est donc annoncé dans cette loi etsera fixé par décret. Les établissements devront réaliserdeux évaluations externes entre la date de l’autorisationde la structure et son renouvellement à savoir deux éva-luations externes tous les 15 ans.

PAR DÉROGATION : Les établissements et services médico-sociaux devront réaliser une évaluation externe au moinsdeux ans avant la date de renouvellement de leur autori-sation. Tous les établissements et services créés avant lapromulgation de la loi doivent faire réaliser une évaluationexterne avant 2015.

Changements et impacts directs sur les établissements et services médico-sociaux


ÉVALUATION ET CERTIFICATION : La certification prévueà l’article L. 115-28 du Code de la consommation ne vautpas évaluation externe. Les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui ont réalisé une certificationsont dans l’obligation de faire pratiquer par un organismehabilité (liste des organismes publiée sur le site del’Agence Nationale de l’Évaluation Sociale et Médico- sociale– ANESM), leurs évaluations externes selon une formuleparticulière qui sera définie par décret.

Aide à la prise de médicament prescrit par un médecin dans un établissement médico-social


tème de santé, chapitre III établissements et servicesmédico- sociaux, article 124 codifiant l’article L. 313-26du CASF.

Disposition relative à l’aide à la prise de médi -caments.

Apports et conséquencesLorsque les personnes accueillies ne disposent pasd’une autonomie suffisante pour prendre seules le trai-tement prescrit par un médecin à l’exclusion de toutautre, l’aide à la prise de ce traitement constitue unemodalité d’accompagnement de la personne dans lesactes de sa vie courante. L’aide à la prise des médica-ments peut, à ce titre, être assurée par toute personnechargée de l’aide aux actes de la vie courante dès lorsque, compte tenu de la nature du médicament, le mode

de prise ne présente ni difficulté d’administration ni appren tissage particulier. C’est le médecin qui détermi-nera si la distribution du traitement relève ou non d’unacte de la vie courante. Ceci devra être noté sur la pres-cription médicale.

Les personnes chargées de l’aide à la vie courante (auxi-liaires de vie, agents hospitaliers...) devront être infor-mées par l’équipe soignante des doses exactes et del’heure et des modalités de la prise.

Évaluations des politiques médico-sociales


tème de santé, chapitre III établissements et services médico-sociaux, article 124 codifiant les articles L. 313-23-3 et L. 314-8 du CASF.

Disposition relative aux évaluations de politiques publiques.

Avant le 30 juin 2010, le Gouvernement remettra au Par-lement un rapport relatif à la mise en œuvre d’un serviceminimum dans le secteur médico-social au regard descontraintes constitutionnelles. Ce rapport sera précédéd’une concertation approfondie avec les partenaires sociaux et les acteurs du secteur.

Un décret adaptera, dans un délai de six mois à compterde la promulgation de cette loi, les modalités de fonction-nement et de tarification de l’accueil temporaire des per-sonnes accueillies dans les établissements et servicesmédico-sociaux. Une évaluation du fonctionnement de cesétablissements et services fera l’objet d’un rapport remisau Parlement avant le 15 octobre 2012.

Dossier ••• Impacts sur le secteur social et médico-social



Plusieurs points de la loi, non encore mentionnés dans lescommentaires précédents, sont ici rassemblés. Ils inté-ressent le fonctionnement quotidien des établissementspublics de santé et entraînent des modifications qui nesont pas négligeables.

Publication d’indicateurs de qualité


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre I : missions de service public, article 5 codifiant l’article L. 6144-1 du CSP.

Points essentiels

L’établissement public de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateursde qualité et de sécurité des soins. Un arrêté du ministrechargé de la santé définira plus précisément cette mise àdisposition.

Le directeur général de l’ARS, s’il constate le non-respectde ces dispositions, peut prendre les mesures appropriéeset notamment moduler les dotations de financement. Undécret viendra préciser ce dernier dispositif.

Certification des comptes


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre II : statut et gouvernance des éta-blissements de santé, articles 9 et 17 codifiant les arti-cles L. 6143-1 et L. 6145-15 du CSP.

Points essentiels

Les comptes des établissements publics de santé devrontdésormais être certifiés.

La certification sera effectuée par un commissaire auxcomptes ou par la Cour des comptes.

Un décret viendra préciser cette nouvelle disposition.

Il revient au conseil de surveillance de nommer, le caséchéant, le commissaire aux comptes.

Procédure applicable au plan de redressement


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre II : statut et gouvernance des éta-blissements de santé, article 10, codifiant les articlesL. 6143-3 et L. 6143-3-1 du CSP.

Points essentiels

Les dispositions sur le plan de redressement et le place-ment sous administration provisoire sont modifiées. Lespouvoirs du directeur général de l’ARS sont accentués.

Celui-ci demande à l’hôpital public de présenter un plan deredressement soit lorsqu’il estime que la situation finan-cière l’exige, soit lorsque l’établissement présente une situation de déséquilibre répondant à des critères qui seront définis par décret. Le délai pour répondre à cettedemande est de un à trois mois.

Un avenant au contrat d’objectifs et de moyens est signé.

Si l’établissement ne présente pas un tel plan, s’il refusede signer l’avenant, s’il n’exécute pas le plan, ou encore sile plan ne permet pas de redresser la situation, le directeurgénéral de l’ARS place l’établissement sous administrationprovisoire soit de conseillers généraux, soit d’inspecteursde l’Igas, soit de toutes personnalités qualifiées. Il peut aupréalable saisir la chambre régionale des comptes en vuede recueillir son avis.

Les administrateurs provisoires assurent pendant la période considérée les attributions du conseil de surveil-lance et du directeur. Ce dernier est placé en recherched’affectation auprès du CNG.

Les administrateurs remettent deux mois au moins avantla fin de leur mandat un rapport de gestion au directeurgénéral de l’ARS, au vu duquel cette autorité décide de lasuite des mesures.

Création de l’ANAP


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre II : statut et gouvernance des éta-blissements de santé, article 18, codifiant les articlesL. 6113-10 à L. 6113-10-2 du CSP.

Et aussi…



Dossier ••• Pour aller plus loin

Points essentielsLa loi crée l’Agence Nationale d’Appui à la Performancedes établissements de santé et médico-sociaux.

Cette agence est un groupement d’intérêt public constituéentre l’État, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autono-mie, et les fédérations représentatives des établissementsde santé et médico-sociaux.

L’agence a pour mission d’aider à améliorer le service renduaux patients et aux usagers, d’optimiser le patrimoine im-mobilier, de suivre et d’accroître la performance des éta-blissements afin de mieux maîtriser les dépenses. Elle peutprocéder ou faire procéder à des audits de l’activité.

Cette agence fusionne la Meah, la Mainh et le Gimsih.

Mise en place des fondations hospitalières


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre II : statut et gouvernance des éta-blissements de santé, article 8, codifiant l'articleL. 6141-7-3 du CSP.

Points essentiels

Les hôpitaux publics peuvent désormais créer des fonda-tions hospitalières, avec affectation irrévocable de bienspour la réalisation d’œuvres ou d’activités d’intérêt géné-ral et à but non lucratif, afin de concourir aux missions derecherche.

Il est fait application à ces fondations des règles relativesaux fondations d’utilité publique.

Le conseil de surveillance approuve les statuts de ces fon-dations.

Un décret déterminera plus précisément les règles appli-cables à ces nouvelles structures.

Télémédecine


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre III : favoriser les coopérationsentre établissements de santé, article 22, codifiant l'articleL. 6132-1 du CSP.

⇒ Loi HPST – Titre II : accès de tous à des soins de qua-lité – Chapitre VI : télémédecine, article 78, codifiantl'article L. 6316-1 du CSP.

Points essentiels

La loi contient plusieurs références à la télémédecine.

• Tout d’abord la télémédecine est désormais définiecomme suit : il s’agit « d’une forme de pratique médi-cale à distance utilisant les technologies de l’informationet de la communication ». Il est encore précisé quecette technique met en rapport entre eux ou avec un

patient un ou plusieurs professionnels de santé parmilesquels figure nécessairement un professionnel médi-cal, et le cas échéant d’autres professionnels apportantleurs soins aux patients.

Les objectifs de la télémédecine sont définis : établir undiagnostic ; assurer, pour un patient à risque, un suivi àvisée préventive ou un suivi post thérapeutique ; obte-nir un avis spécialisé ; préparer une décision thérapeu-tique ; prescrire des produits ; prescrire ou réaliser desprestations ou des actes ; surveiller à distance l’état despatients. Il est ensuite prévu que la définition des actesde télémédecine ainsi que leurs conditions de mise enœuvre et surtout de prise en charge financière serontfixées par un décret, cela en tenant compte des défi-ciences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’encla-vement géographique.

• Il est également fait référence à la télémédecine à pro-pos des communautés hospitalières de territoire (CHT).Des hôpitaux publics peuvent conclure une conventionde CHT afin de mettre en œuvre une stratégie communeet de gérer en commun certaines fonctions et activitésgrâce notamment à la télémédecine.

Hébergement extérieur des données


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre II : statut et gouvernance des éta-blissements de santé, article 21, modifiant l'articleL. 1111-8 du CSP.

Points essentiels

Tel qu’issu de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, l’article L. 1111-8 du Code de la santé publiqueprévoyait l’hébergement des données par un hébergeur extérieur à l’hôpital public. Les données tenues sur unsystème électronique étaient seules concernées.

Le texte est modifié. Il est précisé que le mécanisme d’externalisation de données vaut « quel qu’en soit le sup-port, papier ou informatique ».

La régularité de l’externalisation d’archivage de dossierspapier est ainsi établie.

Clause de non-concurrence pour les PH démissionnaires


⇒ Loi HPST – Titre I : modernisation des établissementsde santé – Chapitre I : missions des établissements desanté, article 7, codifiant l'article L. 6152-5-1 du CSP.

Points essentiels

Il peut désormais être interdit aux PH ayant exercé plusde cinq ans à titre permanent dans le même établisse-ment, d’ouvrir pendant un délai de deux ans suivant leurdémission un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée (clinique, laboratoire…) où ces médecins pour-raient rentrer en concurrence directe avec l’hôpital public.




Directeur d’hôpitalConsultante au Centre

de droit JuriSanté

Composition de l’ordre national des médecins

Texte de référence⇒ Loi HPST – Article 62.


Articles L. 4123-6 et L. 4123-8 du Code de santé publique.

Dispositif

Pour l’ordre national des médecins :

• les membres titulaires et suppléants du Conseil nationalet des conseils départementaux sont répartis en troisfractions numérotées respectivement 1, 2 ou 3 selon ladate de leur élection et l’ordre chronologique d’échéancede leur mandat de six ans ;

• le mandat des membres de la première fraction venantà échéance après la publication de la présente loi estprorogé pour une durée de deux ans ;

• les membres de la deuxième fraction sont, après tirageau sort effectué en séance plénière par l’instance natio-nale ou départementale à laquelle ils appartiennent, ré-partis en deux groupes égaux ou, le cas échéant, parmoitié arrondie au nombre entier inférieur le plusproche. Le mandat des conseillers du premier groupen’est pas modifié. Le mandat des conseillers du secondgroupe est prorogé pour une durée de trois ans ;

• le premier renouvellement par moitié des conseils inter-viendra au terme du mandat de la deuxième fraction etle second renouvellement, concernant les membres dusecond groupe constitué à l’alinéa précédent et ceux dela troisième fraction, dont le mandat est prorogé d’unan, interviendra trois ans plus tard ;

• les élections dont la date a été annoncée avant la publi-cation de la présente loi se poursuivent selon la procé-dure en vigueur à la date de l’annonce.


Le renouvellement des conseils se faisant par tiers tousles 2 ans, les mandats sont prolongés de 0, 1 ou 2 ansselon le groupe.

Composition des conseils départementaux et du conseil national de l’ordre des sages-femmes



• Articles L. 4123-6 et L. 4123-8 du Code de santé publique.

• Article R. 4152-2 du Code de santé publique.

DispositifPour l’ordre national des sages-femmes :

a) Pour le renouvellement du conseil national :

• le mandat du conseiller national élu en 2004 est pro-longé pour une durée de deux ans et prendra fin en2012 ;

• le mandat des conseillers nationaux élus en 2006n’est pas modifié et prendra fin en 2012 ;

• le mandat des conseillers nationaux élus en 2008 estprolongé pour une durée d’un an et prendra finen 2015.

b) Pour le renouvellement des conseils départementaux :

• les conseils départementaux sont composés de troisséries de candidats ayant un mandat de six ans. Lesséries sont numérotées respectivement 1, 2 ou 3selon leur prochain renouvellement dans l’ordre chro-nologique ;

• le mandat de la première série est prolongé pour unedurée de deux ans ;

• pour les conseillers de la deuxième série, le bureaudu conseil départemental répartit par tirage au sort,en séance publique, les sièges par moitié. Le mandatdes conseillers de la première moitié tirée au sortn’est pas modifié. Le mandat des conseillers de la se-conde moitié tirée au sort est prolongé pour unedurée de trois ans ;

• le mandat des conseillers de la troisième série estprolongé pour une durée d’un an ;

• le premier renouvellement par moitié des conseils in-terviendra au terme du mandat de la deuxième sérieet le second renouvellement trois ans plus tard.

Apports et conséquencesLe renouvellement des conseils se faisant par tiers tousles 2 ans, les mandats sont prolongés de 0, 1 ou 2 ansselon le groupe.

Dispositions ordinales

Emmanuelle Bailly



Composition du Conseil national et des conseils départementaux de l’ordre des chirurgiens-dentistes



Articles L. 4123-6 et L. 4123-8 du Code de santé publique.

Dispositif

Pour l’ordre national des chirurgiens-dentistes :

a) Pour le renouvellement du Conseil national :

• pour les conseillers élus en 2009, le bureau du Conseilnational répartit par tirage au sort, en séance pu-blique, les quatre sièges qui auront un mandat de sixans qui prendra fin en 2015 et les trois sièges qui au-ront un mandat de trois ans qui prendra fin en 2012 ;

• le mandat des conseillers élus en 2005 est prolongépour une durée d’un an et prendra fin en 2012 ;

• le mandat des conseillers élus en 2007 est prolongépour une durée de deux ans et prendra fin en 2015 ;

• le premier renouvellement par moitié du Conseil national aura lieu en 2012 et le second en 2015.

b) Pour le renouvellement des conseils départementaux :

• pour les conseillers qui seront élus en 2010, le bu-reau de chaque conseil départemental répartit par tirage au sort, en séance publique, les sièges parmoitié ;

• le mandat des conseillers de la première moitié tiréeau sort est d’une durée de trois ans et prendra finen 2013 ;

• le mandat des conseillers de la seconde moitié tiréeau sort n’est pas modifié et prendra fin en 2016 ;

• le mandat des conseillers élus en 2006 est prolongépour une durée d’un an et prendra fin en 2013 ;

• le mandat des conseillers élus en 2008 est prolongépour une durée de deux ans et prendra fin en 2016 ;

• le premier renouvellement par moitié des conseilsaura lieu en 2013 et le second en 2016. »


Les mandats des conseillers sont prolongés de 0, 1 ou 2ans selon le tirage au sort.

Composition de l’ordre national des pharmaciens



Article L. 4231-4 du Code de santé publique.

Dispositif

Pour l’ordre national des pharmaciens :

• la durée des mandats de conseillers ordinaux élus ounommés en 2007 est portée à cinq ans ;

• la durée des mandats des conseillers ordinaux élusen 2009 pour remplacer des conseillers élus en 2007est portée à trois ans ;

• les autres conseillers élus ou nommés en 2009 ont unmandat de six ans ;

• les bureaux élus en mai ou juin 2009 ont un mandatde trois ans ;

• les membres du conseil central de la section B élusen 2007 ou en 2009 conserveront leur mandat, res-pectivement, jusqu’en juin 2012 ou juin 2015 ;

• après tirage au sort suivant l’élection des membresdu conseil central H mentionnés au 2° du 45, lesmandats de ces membres viendront à échéance, res-pectivement, en juin 2012 ou juin 2015. »


Les mandats des conseillers ordinaux sont prolongésd’une année dans chaque groupe.

Mandat des conseils de l’ordre des infirmiers



Article R. 4311-54 du Code de santé publique.

Dispositif

Le mandat des membres des conseils départementaux,régionaux et national de l’ordre national des infirmiers encours à la date de publication de la présente loi est pro-longé comme suit :

a) Les mandats de deux ans sont portés à trois ans.

b) Les mandats de quatre ans sont portés à six ans.

c) Les mandats des présidents élus avant la même datesont portés à trois ans.


Ces dispositions prolongent de 1 à 2 ans les mandats encours.



CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Articles ObjetTextes d'application

en attente

Art. L. 1110-3

Art. L. 1111-3

Art. L. 1111-8

Art. L. 1111-24

Art. L. 1151-1

Art. L. 1161-1

Art. L. 1161-2

Art. L. 1161-3

Art. L. 1161-6

Art. L. 1333-10

Modalités d'application des dispositions relatives au refus de soins.

Conditions concernant l'information écrite délivrée gratuitement aupatient lorsque l’acte ou la prestation inclut la fourniture d’un dispo-sitif médical visé à l’article L. 5211-1.

Référentiels d’interopérabilité et de sécurité auxquels doivent êtreconformes les systèmes d’information utilisés pour l’hébergement dedonnées de santé à caractère personnel.

Conditions dans lesquelles le groupement d'intérêt public chargé dudéveloppement des systèmes d'information de santé partagés peutattribuer des financements visant à favoriser le développement dessystèmes d’information de santé partagés.

Règles pouvant être imposées à la pratique des actes, procédés,techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique, ainsiqu’à la prescription de certains dispositifs médicaux nécessitant unencadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées.

Possibilité de limiter l’utilisation de ces dispositifs médicaux ou lapratique des actes précités à certains établissements pendant unepériode donnée : liste des établissements ou critères pour la fixationde la liste par l’ARS.

Fixation des compétences nécessaires pour dispenser l’éducationthérapeutique du patient.

Modalités d’élaboration et de contenu du cahier des charges nationalauquel doivent être conformes les programmes d’éducation théra-peutique du patient.

Modalités d’élaboration et de contenu du cahier des charges natio-nal auquel doivent être conformes les actions d’accompagnementthérapeutique du patient.

Modalités d'application des dispositions générales concernant l'édu-cation thérapeutique du patient.

Définition des zones géographiques où l'exposition aux rayonne-ments ionisants naturels est susceptible de porter atteinte à lasanté.

Conditions d’application de l’obligation de surveillance de l’exposi-tion aux rayons ionisants dont sont tenues certaines catégories depersonnes et des mesures à mettre en œuvre lorsque le niveau d'activité du radon atteint un seuil dans les conditions définies par laloi.

Textes réglementaires.

Décret.

Arrêté du ministre chargé de lasanté.

Arrêté des ministres chargésde la santé et de la sécurité sociale.

Arrêté conjoint des ministreschargés de la santé et de la sécurité sociale.

Arrêté des ministres chargés dela santé et de la sécurité sociale.

Décret.



Décret en Conseil d'État.

Arrêté des ministres chargésde la santé, du travail, de laconstruction et de l'écologie.


Textes d'application attendus

DianeManfoumbi,

JulietteHernandez,

BénédicteDardé



CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE (Suite)


en attente

Art. L. 1334-17

Art. L. 1341-3

Art. L. 1431-3

Art. L. 1431-4

Art. L. 1432-1

Art. L. 1432-3

Art. L. 1432-3

Art. L. 1432-4

Art. L. 1432-11

Art. L. 1432-12

Art. L. 1433-3

Art. L. 1434-4

Art. L. 1434-6

Art. L. 1434-7

Art. L. 1434-8

Art. L. 1434-9

Art. L. 1434-11

Art. L. 1434-15

Art. L. 1434-17

Art. L. 1435-1

Conditions d'application des dispositions du Code de la santé publique relatives à la lutte contre le plomb et l’amiante.

Conditions d’application de certaines dispositions du Code de lasanté publique relatives à la toxicovigilance.

Possibilité de créer des agences interrégionales de santé et deconfier des compétences interrégionales à une ou plusieurs agencesrégionales de santé.

Modalités d'application du titre du Code de la santé publique concer-nant les agences régionales de santé.

Composition et modalités de fonctionnement des commissions decoordination des politiques publiques de santé.

Modalités de rejet par le conseil de surveillance du budget del’Agence régionale de santé.

Modalités d'application des dispositions relatives à la composition etaux compétences du conseil de surveillance de l'agence régionale desanté.

Modalités d'application des dispositions relatives à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie.

Adaptation des dispositions du Code du travail au comité d’agence etau comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail instituédans les agences régionales de santé.

Modalités d’application des dispositions relatives aux personnels desagences régionales de santé.

Modalités d’application des dispositions relatives à la coordinationdes agences régionales de santé (notamment conseil national de pilotage des ARS).

Modalités d'application des dispositions relatives au projet régionalde santé.

Fixation du montant de la contribution de chaque caisse nationaled’assurance maladie à chaque agence régionale de santé au titre desactions de prévention.

Modalités de détermination par le SROS des zones de mise en œuvredes mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géogra-phique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôlesde santé et des centres de santé.

Conditions de la détermination par le schéma régional d'organisationdes soins des zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé.

Modalités de quantification des objectifs de l’offre de soins par acti-vités de soins et équipements matériels lourds au sein du schémarégional d’organisation des soins.

Conditions d’élaboration du schéma régional d’organisation dessoins.

Conditions d’application sur la section relative au programme pluri-annuel régional de gestion du risque.

Composition et mode de fonctionnement des conférences de territoire.

Détermination des missions et moyens de l'agence régionale desanté en matière de veille, de sécurité et de police sanitaires.



Création par décret.


Décret.


Décret.

Décret.

Décrets en Conseil d'État.


Décret.


Arrêté annuel des ministreschargés de la santé et de la sécurité sociale.

Arrêté des ministres chargésde la santé et de la sécurité sociale.


Décret.



Décret.






en attente

Art. L. 1435-3

Art. L. 1435-5

Art. L. 1435-7

Art. L. 2122-1

Art. L. 2323-3

Art. L. 3115-3

Art. L. 3115-4

Art. L. 3121-2

Art. L. 3322-9

Art. L. 3342-4

Art. L. 3511-2

Art. L. 4011-2

Art. L. 4011-3

Conditions de conclusion des contrats pluriannuels d’objectifs et demoyens entre l’agence régionale de santé et les réseaux de santé,les centres de santé, les pôles de santé et les maisons de santé.

Modalités de la détermination de la rémunération spécifique des pro-fessionnels de santé pour leur participation à la permanence des soins.

Conditions de l'organisation par l'agence régionale de santé de lamission de service public de permanence des soins mentionnée parl’article L. 6314-1.

Définition des conditions d’aptitude technique et juridique des inspec-teurs et des contrôleurs pour remplir, au même titre que les agentsmentionnés à l’article L. 1421-1, les missions prévues à cet article(contrôle notamment de l'application des règles générales d'hygiène etdes lois et règlements relatifs aux droits des personnes malades et desusagers du système de santé,…).

Conditions dans lesquelles le médecin ou la sage-femme peuventproposer un frottis cervico-utérin.

Modalités d’application du chapitre relatif aux lactariums et notam-ment les conditions techniques d’organisation et de fonctionnement.

Conditions d'application des règles en matière de lutte contre la pro-pagation internationale des maladies.

Détermination des capacités techniques que doivent acquérir lespoints d'entrée du territoire, notamment en matière de mise à dis-position d'installations, de matériel et de personnel appropriés, ainsique la liste des points d'entrée désignés.

Référentiel des conditions à respecter pour que le médecin puisselever l'anonymat du dépistage du VIH et des maladies sexuellementtransmissibles.

Conditions d'autorisation par le représentant de l'État dans le département, des fêtes et foires dans lesquelles il est possible d'offrir gratuitement à volonté des boissons alcooliques dans un butcommercial ou de les vendre à titre principal contre une somme for-faitaire.

Modèles et lieux d'apposition de l'affiche rappelant les dispositionsrelatives à l'interdiction de la vente d'alcool aux mineurs.

Seuils de teneur en ingrédients donnant une saveur sucrée ou aci-dulée au-delà desquels sont interdits la vente, la distribution ou l'offre à titre gratuit de cigarettes aromatisées.

Modalités d'intégration des protocoles de coopération étendus à laformation initiale ou au développement professionnel continu desprofessionnels de santé.

Fixation des conditions au moyen desquels l'agence régionale desanté vérifie les conditions du transfert de compétences entre profes-sionnels.

Modalités par lesquelles les professionnels s’engagent à procéder, pendantune durée de douze mois, au suivi de la mise en œuvre du protocole.

Détermination des motifs et des modalités selon lesquels l’agencerégionale de santé peut décider de mettre fin à l’application d’unprotocole.

Décret.







Décret.




Décret.




Arrêté.





en attente

Art. L. 4021-1

Art. L. 4031-1

Art. L. 4031-2

Art. L. 4031-4

Art. L. 4112-3

Art. L. 4113-1

Art. L. 4113-1-1

Art. L. 4122-5

Art. L. 4123-3

Art. L. 4124-6-1

Art. L. 4125-3-1

Art. L. 4133-2

Modalités d’application de la gestion des sommes affectées au développement professionnel continu, notamment les règles decomposition du conseil de gestion de l’organisme gestionnaire dudéveloppement professionnel continu, les modalités de création desections spécifiques et les règles d’affectation des ressources à cessections.

Définition des modalités de fonctionnement des unions régionalesdes professionnels de santé et de leurs fédérations.

Durée de mandat des membres des unions régionales des profes-sionnels de santé.

Conditions dans lesquelles les représentants des professions exer-çant à titre libéral dans le régime conventionnel sur le territoire national ne dépassant pas un certain seuil dans les unions régionalesdes professionnels de santé sont désignés par les organisations syn-dicales reconnues représentatives au niveau national en applicationde l’article L. 162-33 du Code de la sécurité sociale.

Modalités d’application des dispositions concernant les unions régio-nales des professionnels de santé, notamment l’organisation et le financement des élections de ses membres.

Modalités d’application du versement de la contribution versée àtitre obligatoire par chaque adhérent à l’une des conventions ou accord mentionnés à l’article L. 4031-3 aux unions régionales desprofessionnels de santé.

Fixation du taux annuel de la contribution versée à titre obligatoireaux unions régionales des professionnels.

Modalités selon lesquelles le conseil départemental vérifie que l’intéressé ne présente pas d’insuffisance professionnelle, d’infirmitéou d’état pathologique rendant dangereux l’exercice de la profession.

Modalités d’application de l'enregistrement auprès du service ou del’organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santépour certaines catégories de personnes.

Conditions d’application du premier alinéa de l’article L. 4113-1-1 :transmission des informations certifiées concernant les diplômes,certificats, titres ou attestations de formation délivrés aux per-sonnes susceptibles d'exercer l'une des professions médicales et,notamment les catégories d'informations concernées et la date à laquelle ce dispositif est mis en œuvre.

Modalités d’élection du conseil national des différents ordres : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et durée des mandats de leurs membres.

Modalités d’élection du conseil départemental des différents ordres :médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et durée des man-dats de leurs membres.

Modalités d’application de l'injonction de la chambre disciplinaire depremière instance lorsque les faits reprochés à un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme ont révélé une insuffisancede compétence professionnelle.

Modalités d'attribution des indemnités dont peuvent bénéficier leprésident, les membres du bureau et les membres d'un conseil départemental, régional, interrégional ou du conseil national de l'ordre.

Modalités selon lesquelles : – les médecins satisfont à leur obligation de développement profes-

sionnel continu ainsi que les critères de qualité des actions qui leur



Décret.

Décret.



Décret.


Décret.











en attente

Art. L. 4133-2(suite)

Art. L. 4143-2

Art. L. 4151-7-1

Art. L. 4153-2

Art. L. 4233-5

Art. L. 4234-6-1

Art. L. 4236-2

sont proposées à ce titre ; – l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu,

après évaluation par une commission scientifique indépendante,enregistre l'ensemble des organismes concourant à l'offre dedéveloppement professionnel continu et finance les programmeset actions prioritaires.

Missions, composition et modalités de fonctionnement de la commis-sion scientifique indépendante chargée d’évaluer l’organisme ges-tionnaire du développement professionnel continu des médecins.

Modalités selon lesquelles :– Les chirurgiens-dentistes satisfont à leur obligation de dévelop-

pement professionnel odontologique continu ainsi que les critèresde qualité des actions qui leur sont proposées à ce titre ;

– L’organisme gestionnaire du développement professionnelcontinu, après évaluation par une commission scientifique indé-pendante, enregistre l’ensemble des organismes concourant à l’offre de développement professionnel continu et finance les pro-grammes et actions prioritaires.

Missions, composition et modalités de fonctionnement de la commission scientifique indépendante chargée d’évaluer l’organismegestionnaire du développement professionnel continu des chirur-giens-dentistes.

Modalités d’intégration de la formation des sages-femmes à l’uni-versité, par dérogation à l'article L. 4151-7, sous réserve de l'accorddu conseil régional.

Missions, composition et modalités de fonctionnement de la commission scientifique indépendante chargée d’évaluer l’organismegestionnaire du développement professionnel continu des sages-femmes.

Modalités selon lesquelles :– Les sages-femmes satisfont à leur obligation de développement

professionnel continu en maïeutique ainsi que les critères de qualité des actions qui leur sont proposées ;

– L’organisme gestionnaire du développement professionnelcontinu, après évaluation par une commission scientifique indé-pendante, enregistre l’ensemble des organismes concourant à l’offre de développement professionnel continu et finance les programmes et actions prioritaires.

Modalités d’attribution des indemnités dont peuvent bénéficier le prési-dent, le vice-président, le trésorier d’un conseil de l’ordre, les membresdu conseil national, d’un conseil central ou régional ou d’une délégation.

Modalités d’application de l'injonction de la chambre de disciplinelorsque les faits reprochés au pharmacien ont révélé une insuffi-sance de compétence professionnelle.

Modalités selon lesquelles : – Les pharmaciens satisfont à leur obligation de développement

professionnel pharmaceutique continu ainsi que les critères dequalité des actions qui leur sont proposées à ce titre ;

– L’organisme gestionnaire du développement professionnelcontinu, après évaluation par une commission scientifique indé-pendante, enregistre l’ensemble des organismes concourant à l’offre de développement professionnel continu et finance les programmes et actions prioritaires.

Missions, composition et modalités de fonctionnement de la commission scientifique indépendante chargée d’évaluer l’organismegestionnaire du développement professionnel continu des pharma-ciens.

Décret.


Décret.

Arrêté des ministres chargés dela santé et de l’enseignementsupérieur.

Décret.


Décret.



Décret.





en attente

Art. L. 4242-1

Art. L. 4311-15

Art. L. 4312-5

Art. L. 4312-7

Art. L. 4312-3

Art. L. 4321-6

Art. L. 4321-10

Art. L. 4322-2

Art. L. 4381-4

Art. L. 4382-1

Art. L. 5125-1-1 A7° et 8°

Art. L. 5126-5-1

Art. L. 5134-1 III

Art. L. 5145-7

Art. L. 5146-4

Conditions de réalisation, d’organisation et de prise en charge du développement professionnel continu propres au secteur d’activitédes préparateurs en pharmacie et des préparateurs en pharmaciehospitalière.

Conditions d'utilisation des listes nominatives des infirmiers employés par les structures publiques et privées afin de procéder àl’inscription automatique des infirmiers au tableau tenu par l’ordre.

Modalités d’élection du conseil régional de l’ordre, la durée du man-dat des conseillers régionaux et la périodicité de renouvellement deces mandats.

Modalités d’élection du conseil national de l’ordre des infirmiers, ladurée du mandat des conseillers nationaux et la périodicité de renouvellement de ces mandats.

Modalités d’élection du conseil départemental ou interdépartemen-tal, la durée du mandat des conseillers départementaux ou interdé-partementaux et la périodicité de renouvellement de ces mandats.

Détermination des actes, notamment de massage et de gymnas-tique médicale, que sont autorisées à effectuer les personnes titu-laires de l’examen de fin d’études ou du diplôme délivré par l’écoledes techniques thermales d’Aix-les-Bains et obtenu avant le 31 décembre 1982.

Conditions d'utilisation des listes nominatives des masseurs kinési-thérapeutes employés par les structures publiques et privées afin deprocéder à l’inscription automatique de ces derniers au tableau tenupar l’ordre.

Conditions d'utilisation des listes nominatives des pédicures podo-logues employés par les structures publiques et privées afin de procéder à l’inscription automatique de ces derniers au tableau tenupar l’ordre.

Fixation chaque année du nombre maximum de demandeurs ressortis-sants d'un État non-membre de la communauté européenne ou partieà l'accord sur l'espace économique européen autorisés à exercer lesprofessions cités dans le livre concernant les auxiliaires médicaux.

Conditions de preuve d'une connaissance suffisante de la languefrançaise par les praticiens étrangers.

Conditions de mise en œuvre du développement professionnelcontinu des auxiliaires médicaux.

Rôle des pharmaciens d'officine dans le cadre de coopérations entant que correspondants dans l'équipe de soins et en tant queconseils pour favoriser l'état de santé des personnes.

Conditions dans lesquelles les établissements de santé délivrant dessoins à domicile qui disposent d’une pharmacie à usage intérieur peu-vent confier à des pharmacies d’officine une partie de leurs activités.

Conditions de la délivrance de médicaments ayant pour but lacontraception et notamment la contraception d'urgence, dans lesservices de médecine de prévention des universités.

Fixation des sanctions applicables en cas de méconnaissance des règles relatives à l’agence nationale du médicament vétérinaire.

Conditions d'aptitude scientifique et juridique que doivent respecterles personnels de l'Agence française de sécurité sanitaire des ali-ments.


Décret.





Décret.

Décret.






Décret.


Arrêté des ministres chargésde l’agriculture et de la santé.





en attente

Art. L. 5146-5

Art. L. 6113-10-1

Art. L. 6113-10-2

Art. L. 6113-10-2 II

Art. L. 6122-4

Art. L. 6131-2

Art. L. 6131-5

Art. L. 6131-6

Art. L. 6132-2

Art. L. 6132-4

Art. L. 6132-8

Art. L. 6133-3

Art. L. 6133-5

Art. L. 6133-6

Art. L. 6133-8

Art. L. 6133-9

Art. L. 6141-7-3

Art. L. 6143-3

Fixation des conditions de désignation et des missions des agentschargés de l’inspection en matière de médicaments vétérinaires.

Nomination du président du conseil d'administration et du directeurgénéral du GIP mentionné à l'art. L. 6113-10 « groupement pour lamodernisation du système d'information ».

Fixation du montant de la dotation des régimes obligatoires d'assu-rance maladie versée à l'Agence nationale d'appui à la performancedes établissements de santé et médico-sociaux.

Approbation de la convention constitutive de l'Agence nationaled'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.

Modalités de visite et de vérification de conformité après l'installa-tion d'un équipement matériel lourd ou la mise en œuvre d'activitésde soins ou de structures de soins alternatives à l'hospitalisation.

Liste sur laquelle figurent les compétences obligatoirement transfé-rées au groupement lorsque le directeur général de l'agence régio-nale de santé prend les mesures appropriées pour que, selon lescas, les établissements concluent une convention de coopération,créent un groupement d'intérêt public ou créent un groupement decoopération sanitaire.

Fixation d'un délai pour la modification de l'état des prévisions de recettes et de dépenses.

Modalités d'application des dispositions relatives à la coordination del'évolution du système de santé par l'agence régionale de santé.

Modalités selon lesquelles la convention de communauté hospitalièrede territoire peut également prévoir la création d'instances communes de représentation et de consultation du personnel.

Fixation d’une procédure simplifiée applicable pour les activités de soinsou les équipements matériels lourds dont la convention de CHT prévoitle transfert ou la cession entre les établissements partenaires.

Modalités d'application des dispositions relatives aux communautéshospitalières de territoire.

Modalités d'évaluation des apports ou des participations en natureau groupement de coopération sanitaire.

Conditions de désignation de l'agent comptable du GCS personnemorale de droit public.

Définition des conditions de rémunération forfaitaire des profession-nels libéraux médicaux assurant la permanence des soins, lesconsultations et les actes médicaux dans le cadre du GCS.

Modalités selon lesquelles un GCS d’établissements privés peutopter en fonction de sa composition, pour différents tarifs.

Modalités d'application du dispositif relatif aux GCS.

Détermination des règles générales de fonctionnement des fonda-tions hospitalières, en particulier les modalités d'exercice ducontrôle de l'État et les conditions dans lesquelles la dotation peutêtre affectée à l'activité de la fondation.

Fixation des critères de déséquilibre financier de l'établissementpouvant amener le directeur général de l’ARS à demander à l'éta-blissement public de santé de présenter un plan de redressement.


Arrêté des ministres chargés dela santé, de la sécurité sociale etde la solidarité.

Arrêté des ministres chargésdu budget, de la santé et de lasécurité sociale.

Arrêté.

Décret.


Décret.










Décret en Conseil d’État.

Décret.





en attente

Détermination des délais dans lesquels le directeur général de l’ARSet les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget doivent faire connaître leur opposition quant aux décisionsdu directeur de l’AP-HP relatives aux programmes d’investissementet au plan global de financement pluriannuel.

Détermination des motifs et des délais pour lesquels le directeur général de l’ARS peut faire connaître son opposition à l’état des pré-visions de recettes et de dépenses ainsi qu’au plan global de finan-cement pluriannuel.

Fixation du nombre des membres du conseil de surveillance par caté-gories, de la durée de leur mandat, des modalités de leur nomina-tion et des modalités de fonctionnement du conseil de surveillance.

Détermination d’une zone géographique impliquant la compatibilitéde la fonction de membre du conseil de surveillance et celle de représentant du personnel d’un établissement de santé privé assu-rant l’exécution d’une mission de service public.

Modalités de délégation de signature par le directeur d’établissement.

Modalités de consultation des instances représentatives du person-nel.

Conditions dans lesquelles le directeur de l’établissement propose audirecteur général du centre national de gestion, la nomination et lamise en recherche d’affectation de certains personnels.

Contenu de la formation que doit suivre le directeur dans le cadre desa prise de fonction.

Modalités d’exercice de la fonction de président de la commissionmédicale d’établissement.

Fixation des conditions de désaccord en fonction desquelles le direc-teur peut demander une nouvelle liste pour la nomination des membresdu directoire qui appartiennent aux professions médicales.

Modalités d'application des dispositions relatives au conseil de sur-veillance, directeur et directoire.

Conditions dans lesquelles la commission médicale d'établissement estconsultée sur les matières la concernant.

Conditions de mise à disposition du public des résultats des indica-teurs de qualité et de sécurité des soins.

Conditions dans lesquelles le directeur général de l'agence régionale desanté constate le non-respect de la mise à disposition du public des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins et peutprendre les mesures appropriées.

Modalités de certification des comptes des établissements publics desanté par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes.

Fixation des conditions de désaccord en fonction desquelles le direc-teur peut demander une nouvelle liste pour la nomination des chefsde pôle d'activités.

Fixation de la durée du mandat des chefs de pôle.

Possibilité de dérogations pour les modalités d'application des dis-positions du titre relatif aux établissements publics de santé.

Conditions dans lesquelles, à titre exceptionnel, des médecins, desodontologistes et des pharmaciens peuvent être recrutés par contratde courte durée.


Décret.

Décret.

Décret.

Décret.

Décret.


Décret.

Décret.

Décret.

Décret.

Décret.


Décret.



Décret.



Art. L. 6143-4

Art. L. 6143-5

Art. L. 6143-6

Art. L. 6143-7

Art. L. 6143-7-2

Art. L. 6143-7-3

Art. L. 6143-7-5

Art. L. 6143-8

Art. L. 6144-1

Art. L. 6145-16

Art. L. 6146-1

Art. L. 6147-2

Art. L. 6152-1 2°





en attente

Modalités d’application de l’interdiction aux praticiens hospitaliersdémissionnaires d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activitérémunérée dans certains établissements.

Conditions dans lesquelles les internes peuvent bénéficier du tempspartiel thérapeutique.

Conditions dans lesquelles l'établissement public de santé met à ladisposition du public les résultats, publiés chaque année, des indi-cateurs de qualité et de sécurité des soins.

Conditions dans lesquelles le directeur général de l'agence régionalede santé constate le non-respect de la mise à disposition du publicdes résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins etpeut prendre les mesures appropriées, notamment une modulationdes dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13du Code de la sécurité sociale.

Conditions de consultation de la conférence médicale d’établisse-ment sur les matières la concernant (établissements de santé privés).

Liste des établissements qualifiés d’établissements de santé privésd’intérêt collectif et modalités tarifaires applicables aux assurés sociaux par ces établissements.

Possibilité pour un établissement de santé de recourir à des profes-sionnels médicaux dans la mise en œuvre de ses missions de ser-vice public et de ses activités de soins. Modalités de rémunération.

Missions et organisation des établissements de santé autorisés à comporter des unités participant au service d’aide médicale urgente.

Conditions de participation de la médecine libérale au fonctionne-ment du service d’aide médicale urgente et des centres de réceptionet de régulation des appels.

Modalités particulières de prescription pour l'accomplissement de lamission de service public de permanence des soins.

Modalités d'application de l’article L. 6314-1 relatif aux missions deservice public de permanence des soins.

Conditions et modalités de l'information par le médecin au conseildépartemental de l'ordre de ses absences programmées.

Définition des actes de télémédecine ainsi que des conditions de leurmise en œuvre et prise en charge financière, en tenant compte desdéficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavementgéographique.

Conditions techniques de fonctionnement des centres de santé etmodalités de la période transitoire.

Art. L. 6152-5-1

Art. L. 6153-1

Art. L. 6161-2

Art. L. 6161-5

Art. L. 6161-9

Art. L. 6311-2

Art. L. 6314-1

Art. L. 6314-3

Art. L. 6315-1

Art. L. 6316-1

Art. L. 6323-1


Décret.


Décret.

Décret.

Décret.

Décret.


Décret.



Décret.

Décret.

Décret.



CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES


en attente

Art. L. 215-1

Art. L. 311-1

Art. L. 312-5

Art. L. 312-8

Art. L. 312-8alinéa 3

Art. L. 312-8alinéa 5

Art. L. 313-1-1

Art. L. 313-4

Art. L. 313-12

Art. L. 313-12-2

Art. L. 313-13

Art. L. 345-3

Art. L. 348-4

Fixation des circonscriptions des caisses d’assurance retraite et de lasanté au travail.

Conditions de procédure pour l'adoption du statut d'intérêt collectif.

Modalités d'application des dispositions relatives aux établissementset services sociaux et médico-sociaux privés d’intérêt collectif : définition des missions relevant de l’action sociale et médico-sociale,définition des acteurs accomplissant ces missions.

Fixation de la liste des établissements ou services accueillant des catégories de personnes pour lesquelles les besoins ne peuvent êtreappréciés qu’au niveau national.

Modalités de consultation, pour avis sur le contenu du SROMS, desreprésentants des organisations professionnelles représentant lesacteurs du secteur du handicap ou de la perte d’autonomie dans ledépartement ainsi que des représentants des usagers.

Fixation du délai de communication d'au moins une évaluation interne pour les établissements et services autorisés et ouvertsavant la date de promulgation de la loi HPST.

Fixation du calendrier des évaluations externes des établissementset services tenus de procéder à ces évaluations entre la date de l’autorisation de création et le renouvellement de celle-ci.

Détermination des conditions dans lesquelles la certification peutêtre prise en compte dans le cadre de l’évaluation externe.

Conditions de l'application des dispositions relatives aux projets expérimentaux, de création, de transformation et d’extension d’éta-blissements ou de services sociaux et médico-sociaux ainsi que lesprojets de lieux de vie et d’accueil.

Modalités de réception et d’examen desdits projets par les autoritéschargées de la délivrance des autorisations.

Conditions d'établissement du cahier des charges présentant le coûtde fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux fournissant des prestations comparables.

Fixation du seuil au-delà duquel les établissements et services fontl’objet d’un contrat d’objectifs et de moyens signé avec leur per-sonne morale gestionnaire.

Fixation du seuil au-delà duquel les établissements et services rele-vant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général del’agence régionale de santé ou du préfet font l’objet d’un contratd’objectifs et de moyens signé avec leur personne morale gestion-naire.

Conditions d'habilitation et d'assermentation d'un médecin inspec-teur de santé publique ou d'un inspecteur de l’action sanitaire et sociale.Conditions dans lesquelles ces agents effectuent des saisies dans lecadre de contrôles.

Conditions de conclusion d'un contrat pluriannuel d’objectifs et demoyens entre une personne morale gestionnaire et l’État.

Conclusion d'un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entreune personne morale gestionnaire et l’État.

Décret.

Décret.


Décret.

Décret.

Décret.

Décret.

Décret.


Décret.

Décret.

Arrêté des ministres chargésdes affaires sociales et de l’assurance maladie.

Arrêté des ministres chargésdes affaires sociales et de l’assurance maladie.


Décret

Décret.

CODE DU TRAVAIL


en attente

Art. L. 1432-11et L. 2321-1

Art. L. 3262-5

Adaptations aux compétences du comité d'agence prévues aux articles L. 2323-1 à L. 2323-87 du Code du travail, en vertu de l'article L. 2321-1 du même Code.

Conditions d'applications de l'extension de l'utilisation du titre-restaurant auprès des détaillants en fruits et légumes.


Décret.

CODE DE L'ÉDUCATION


en attente

Art. L. 632-2

Art. L. 632-6

Art. L. 952-23

Détermination pour une période de cinq ans du nombre d’internes àformer par spécialité, les modalités en fonction desquelles tout étu-diant qui présente le concours d’entrée en deuxième année d’étudesde médecine est informé de l’objectif de la collectivité nationale derééquilibrage de la densité médicale sur le territoire et des mesurespermettant d’y concourir et le nombre de postes d’internes offertschaque année par discipline ou spécialité et par centre hospitalieruniversitaire.

Détermination des subdivisions territoriales mentionnées au deu -xième alinéa, les modalités des épreuves d’accès au troisième cycle,de choix d’une spécialité par les internes, d’établissement de la listedes services formateurs, d’organisation du troisième cycle desétudes médicales, de changement d’orientation ainsi que la duréedes formations nécessaires durant ce cycle, et ultérieurement, pourobtenir selon les spécialités une qualification.

Nombre d’étudiants qui, admis à poursuivre des études médicales àl’issue de la première année du premier cycle ou ultérieurement aucours de ces études, peuvent signer avec le Centre national de ges-tion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de lafonction publique hospitalière un contrat d’engagement de servicepublic.

Liste sur laquelle les étudiants ayant signé un contrat d’engagementde service public choisissent un poste d’interne.

Modalités de remboursement et de calcul d’une indemnité dont lemontant égale les sommes perçues au titre de ce contrat ainsiqu’une fraction des frais d’études engagés pour se dégager de leurobligation d’exercice.

Fixation du régime indemnitaire applicable aux personnels mention-nés aux 1° à 4° de l’article L. 6152-1 du Code de la santé publique.

Trois arrêtés du ministre chargéde l’enseignement supérieur etdu ministre chargé de la santé.

Décrets en Conseil d'État.

Arrêté annuel du ministre chargéde la santé et du ministrechargé de la sécurité sociale.

Arrêté annuel du ministre chargéde la santé et du ministrechargé de la sécurité sociale.

Arrêté du ministre chargé de lasanté et du ministre chargé dela sécurité sociale.

Décret.



CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE


en attente

Art. L. 143-10

Art. L. 162-1-14

Art. L. 162-1-18

Fixation des modalités de transmission du rapport médical en cas decontestation du taux d'incapacité.

Modalités d’affichage et barème des sanctions applicables aux pro-fessionnels de santé.

Contenu, modalités et conditions de mise en œuvre de la visite deprévention pour les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans.



Décret.



LOI HPST


en attente

Art. 23-IIIde la loi HPST

Art. 35 de la loi HPST





Dans un délai de trois ans, à compter de l’entrée en vigueur de laloi, fixation des conditions de transformation des syndicats inter -hospitaliers.

Définition de la composition et des missions du comité de suivi de laréforme de la gouvernance des établissements publics de santé.

Fixation des conditions techniques de fonctionnement des centres desanté.

Détermination du budget primitif du premier exercice.

Liste des biens qui sont apportés, à la date de publication, à la société Thermes nationaux d’Aix-les-Bains.

Fixation initiale des statuts d’établissement public industriel et commercial des « Thermes nationaux d’Aix-les-Bains ».



Décret.

Arrêté des ministres chargésde la santé, des personnesâgées, des personnes handica-pées et de l’assurance maladie.

Arrêté du ministre chargé dudomaine.



Petites notes de jurisprudence •••

Cour de cassation, première chambre civile, 16 octobre 2008, n° 07-17789 – Code de la santé publique – Médecine chinoise – Exercice illégal de la médecine

M. X. exerçant la médecine chinoise, le conseil départe-mental de l’ordre des médecins de la Moselle l’a invité àcesser d’utiliser le titre de médecin et à exercer son acti-vité dans une autre dénomination.

M. X. fait grief à la Cour d’appel de Metz de lui avoir interditd’utiliser le terme de médecine de même que le titre demédecin au motif que ces termes sont protégés par lesdispositions du Code de la santé publique relatives àl’exercice illégal de la médecine.

Après avoir rappelé que le terme « médecine », à l’inversedu titre de médecin, n’est pas protégé, la Cour de cassa-tion casse l’arrêt de la Cour d’appel. En outre, la Courénonce que seuls l’établissement de diagnostics ou la pratique d’actes médicaux par M. X. peuvent justifier delui interdire d’user de l’appellation « médecine chinoise ».

La Haute juridiction considère que la Cour d’appel a violéles dispositions du Code de la santé publique relatives àl’exercice illégal de la médecine.

Cour de cassation, chambre criminelle, 21 octobre 2008, n° 07-82241 – Hospitalisation d’office – Main levée d’hospitalisation – Obligation de prudence et de sécurité – Responsabilité de l’équipe médicale

Le 9 février 2001 M. X. a été transféré dans un centre hospitalier sous le régime de l’hospitalisation d’office. Et le24 mars 2001, l’équipe médicale dudit centre hospitalier amis fin à cette mesure.

Entre le 1er et le 5 décembre 2001, M. X. a porté à samère, Mme Y., des coups ayant entraîné la mort.

Le juge d’instruction a prononcé un non-lieu à son béné-fice après avoir constaté qu’il était atteint, au moment desfaits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayantaboli son discernement

Le 28 juillet 2004, Mme Z., sœur de M. X., s’est constituéepartie civile contre personne non dénommée, du chefd’homicide involontaire aggravé en soutenant qu’en mettantfin à l’hospitalisation de son frère, l’équipe médicale ducentre hospitalier avait manqué à une obligation particu-lière de prudence et de sécurité.

La Cour de cassation valide l’analyse de l’ordonnance dujuge d’instruction (confirmée en appel) en ce que celle-cia retenu que la levée de l’hospitalisation d’office a été pré-cédée comme prévu par le Code de la santé publique depermissions d’essai sans incidents et d’un certificat médi-cal daté du 12 mars qui relève que l’état actuel du patients’est nettement amélioré.

L’arrêt conclut que l’équipe soignante a organisé la main-levée de la mesure d’hospitalisation au regard de l’état dupatient, à la date du 24 mars, et a entouré cette décisiondes mesures thérapeutiques d’accompagnement adaptées.

La Cour de cassation considère donc que l’équipe médicaledu centre hospitalier n’a manqué à aucune obligation deprudence et de sécurité. Elle ne peut être déclarée res-ponsable.

Cour administrative d’appel de Bordeaux, 14 novembre 2008, n° 07BX01758 – Responsabilité administrative – Perte du dossier médicald’un patient décédé – Obligation de communication –Prescription quadriennale

Mme X. a fait une demande en octobre 2005 auprès ducentre hospitalier universitaire de Bordeaux afin deconsulter le dossier médical de sa mère décédée 14 ansplus tôt dans ce même établissement dans des circons-tances qu’elle considère de nature à susciter le doute.L’établissement étant dans l’impossibilité de retrouver ledossier, Mme X. demande la condamnation du centre hospitalier universitaire de Bordeaux à lui verser une indemnité de 15 000 euros en réparation du préjudicesubi.

Mme X. fait grief au jugement du Tribunal administratif deBordeaux d’avoir rejeté sa demande et demande lacondamnation du centre hospitalier à lui verser une indemnité de 15 000 euros.

La Cour administrative d’appel de Bordeaux rejette la requête considérant que Mme X. ne fait état d’aucun trouble personnel pouvant expliquer le retard de 14 ansavec lequel elle a demandé à consulter le dossier médicalde la défunte.

Tribunal administratif de Caen, 2 décembre 2008,n° 0701445 – Secret médical – Absence de faute d’un hôpital

Hospitalisé au centre hospitalier universitaire de Caen,M. G. a précisé qu’il souhaitait que ses parents ne soientpas informés de sa séropositivité au VIH.

Lors d’une visite à l’hôpital, sa mère lui a déclaré qu’ellesavait qu’il souffrait du sida pour l’avoir lu sur sa fiche médicale, posée sur le chariot de soins laissé dans le couloir par l’équipe soignante.

M. G. a recherché devant le tribunal administratif de Caenla responsabilité du centre hospitalier universitaire (CHU).

Selon le CHU, conformément aux consignes de confiden-tialité données au personnel, la feuille d’exécution dessoins était gardée hors de la portée du tout-venant. Desorte que si la mère de M. G. a pu prendre connaissancede cette inscription, ce n’est que par une action délibérée,active et intentionnelle.

Le Tribunal administratif de Caen considère que M. G. seborne à rapporter les propos de sa mère sans établir quela feuille d’exécution des soins avait été placée à la vue dequiconque circulant dans le couloir.

Par ailleurs, le tribunal énonce qu’une enquête auprès duservice concerné a démontré que toutes les dispositionsavaient été prises pour préserver la confidentialité de lapathologie dont était affecté M. G. Dès lors, M. G. n’estpas fondé à demander la condamnation du CHU à réparerle préjudice moral qui aurait résulté pour lui de la connais-sance par ses parents de cette pathologie.

Ainsi, le tribunal conclut que la responsabilité du CHU deCaen ne peut être engagée.



Conseil d’État, 5 décembre 2008, n° 296460 – Transfusion sanguine – Contamination post-transfusionnelle – Réparation – Évaluation

Mme I.-G. a recherché réparation des conséquences dommageables de sa contamination par le virus de l’hépatite C, imputée à des transfusions effectuées lors deson séjour au centre hospitalier de Château-Thierry.

La Cour administrative d’appel de Douai a condamné l’Éta-blissement Français du sang (EFS) à verser à Mme I.-G. lasomme de 75 000 euros et 48 827,62 euros à la caisse demutualité sociale agricole de l’Aisne (CMSA de l’AISNE).

La CMSA de l’Aisne fait grief à l’arrêt de la Cour d’appel den’avoir pas fait intégralement droit à ses conclusions.

Le Conseil d’État juge que l’arrêt attaqué est entachéd’une erreur de droit en ce qu’il s’est fondé sur la circons -tance que l’état de santé de l’intéressée, atteinte d’unecirrhose du foie, n’était pas consolidé et que l’expertn’avait pu déterminer un taux d’incapacité permanente.

En effet, la Haute juridiction considère que « s’agissantd’une pathologie évolutive et insusceptible d’amélioration,l’absence de consolidation, impliquant notamment l’impossibilité de fixer définitivement un taux d’incapacitépermanente, ne fait pas obstacle à ce que soient mises àla charge du responsable du dommage des dépenses médicales dont il est d’ores et déjà certain qu’elles devront être exposées à l’avenir, ainsi que la réparation de l’ensemble des conséquences déjà acquises de la détério-ration de l’état de santé de l’intéressée ».

La CMSA est donc fondée à demander l’annulation de l’arrêt du 8 juin 2006 de la Cour administrative d’appel deDouai.

Cour d’appel de Paris, 9 janvier 2009, n° 04/19068 – Hépatite B – Lien de causalité – Preuve

M. V. a reçu trois injections du vaccin contre l’hépatite Bproduit par la société X. Après la seconde injection, M. V.a présenté des fourmillements dans les doigts et la jambegauche, une diplopie dans le regard vers la gauche et unamaigrissement. Un an plus tard, lors d’une hospitalisa-tion dans un service de neurochirurgie, une sclérose enplaques a été diagnostiquée. M. V. recherche la responsa-bilité de la société X.

M. V. affirme que le vaccin comporte un défaut et que lasclérose en plaques est une conséquence directe de lavaccination préventive contre l’hépatite B.

Cependant, la Cour d’appel considère que le lien de cau-salité entre la vaccination contre l’hépatite B et la scléroseen plaques ne pouvait être établi. Elle ajoute que l’exis-tence d’un défaut concernant le vaccin n’a pas été rapportée.

La demande de M. V. est donc rejetée.

Cour de cassation, chambre sociale, 13 janvier 2009,n° 07-43282 – Animateur socio-éducatif – Mineur à son domicile

M. X., animateur socio-éducatif engagé par une associationspécialisée dans l’accueil des mineurs en difficulté, a faitl’objet d’une sanction disciplinaire le 9 juin 2006 pour

avoir enfreint le règlement intérieur en recevant à son domicile personnel une mineure en difficulté placée dansl’établissement.

Le salarié conteste cette sanction disciplinaire. La Courd’appel de Dijon a annulé le rappel au règlement intérieurnotifié le 9 juin 2006 au motif que les faits reprochés ausalarié relevaient de sa vie personnelle et ne pouvaientdonc constituer une faute.

Cependant, la Cour de cassation considère que si l’usagefait par le salarié de son domicile relève de sa vie privée,des restrictions sont susceptibles de lui être apportées parl’employeur à condition qu’elles soient justifiées par la nature du travail à accomplir et qu’elles soient proportion-nées au but recherché.

La Cour casse et annule la décision de la Cour d’appel deDijon.

Conseil d’État, 14 janvier 2009, n° 296020 – SAMU – Médecin régulateur – Faute – Responsabilité

M. A. est décédé en raison de la faute commise dans lanuit du 1er au 2 décembre 1996, lors du traitement desappels téléphoniques par le médecin d’exercice libéral misà disposition par l’Association de Soins et d’Urgences Médicales 67 (ASUM 67) en qualité de médecin régulateurdu centre de réception et de régulation des appels du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU).

L’ASUM 67 fait grief à l’arrêt de la Cour administratived’appel de Nancy d’avoir rejeté sa requête à l’encontre dujugement par lequel le tribunal administratif de Stras-bourg l’a condamné à garantir les hôpitaux universitairesde Strasbourg à concurrence des trois quarts des condam-nations prononcées à leur encontre.

Le Conseil d’État considère que la Cour administratived’appel de Nancy n‘a pas dénaturé les dispositions appli-cables en les interprétant comme mettant à la charge del’ASUM 67 la responsabilité des actes et décisions des médecins qu’elle met à la disposition du centre de récep-tion et de régulation des appels.

L‘ASUM 67 devait donc garantir le service public hospita-lier des condamnations prononcées à son encontre au titrede la faute commise par le médecin d’exercice libéral quecette association avait mis à disposition du centre de réception et de régulation des appels du SAMU du Bas-Rhin en qualité de médecin, que celui-ci soit regardécomme un agent public ou comme un collaborateur duservice public de l’aide médicale urgente.

Le pourvoi est rejeté. La responsabilité de l’ASUM 67 estdonc engagée.

Cour d’appel de Paris, 23 janvier 2009, n° 06/22605 –Accident thérapeutique – Erreur fautive de diagnostic –Décès – Réparation – ONIAM – Médecin

Suite au décès de leur fils âgé de 10 mois, les consorts J.ont intenté une action à l’encontre du docteur C., pédiatre,assuré par la Mutuelle d’Assurance du Corps de SantéFrançais (MACSF). Ils ont également assigné l’ONIAM auxfins d’obtenir, à titre subsidiaire, une indemnisation autitre de la solidarité nationale.

En première instance, le tribunal a jugé que le docteur C.n’avait pas commis de faute de prescription et que le



décès de l’enfant était imputable à un accident thérapeu-tique dont la réparation devait être prise en charge à hauteur de 95 % par l’ONIAM. Le jugement énonce enoutre que le docteur C. avait commis une erreur fautive dediagnostic ayant fait perdre à l’enfant une chance de survie à proportion de 5 %.

La Cour d’appel confirme l’appréciation des premiersjuges et condamne d’une part le docteur C. et la MACSFet d’autre part, l’ONIAM à verser aux consorts J. lessommes correspondantes.

Cour administrative d’appel de Paris, 26 janvier 2009, n° 07PA03189 – Détachement – Fin de détachement – Préjudices matériel et moral

Le docteur X, chef de service de pédopsychiatrie dans uncentre hospitalier en Nouvelle Calédonie depuis 1991,s’est vu mettre fin à ses fonctions par un arrêté du 10 octobre2001. Un jugement du tribunal administratif de Nouméa aannulé cet arrêté.

Le docteur X fait appel d’un autre jugement ayant rejetésa demande tendant à la condamnation du président dugouvernement de Nouvelle Calédonie à réparer les préju-dices matériel et moral subis du fait de l’arrêté illégal du10 octobre 2001.

La Cour administrative d’appel juge que d’une part, lespréjudices matériels invoqués par le docteur X ne sau-raient être regardés comme étant en relation de causalitédirecte avec la décision de refus de renouveler ses fonctions de chef de service de psychiatrie infanto-juvéniledu centre hospitalier. Les conclusions en indemnisation deces préjudices doivent en conséquence être rejetées.

D’autre part, il n’établit pas qu’il aurait subi une perte derémunération à raison du non renouvellement de ses fonc-tions de chef de service. Il n’est donc pas fondé à obtenirla condamnation du gouvernement de Nouvelle-Calédonieà lui verser le montant du préjudice financier dont il seprévaut.

Enfin, la Cour considère que le retour du docteur X en métropole n’est pas imputable à la décision de ne pas lerenouveler dans ses fonctions de chef de service au centrehospitalier.

La requête du docteur X est donc rejetée.

Tribunal d’instance de Nice (Juge des tutelles, 4 février 2009), n° 01/00602 – Administration légale et tutelle – Majeur protégé – Intervention médicale – Autorisation – Juge des tutelles –Intégrité corporelle – Atteinte – Examen médical – Application de la loi dans le temps

Mme X. a été placée sous tutelle et l’Union Départementaledes Associations Familiales (UDAF) de Nice a été désignéecomme gérante de tutelle avant le 1er janvier 2009, dated’entrée en vigueur de la loi n° 2007-308 du 5 mars 2007portant réforme de la protection juridique des majeurs,modifiant l’article 459 et créant l’article 459-1 du Codecivil.

Toujours antérieurement à l’entrée en vigueur de la loi,l’UDAF a sollicité l’autorisation du juge des tutelles pour laréalisation d’un examen médical sous anesthésie générale(coloscopie).

Le juge, constatant d’une part, vu les dispositions de l’article 459 du Code Civil, « qu’aucune décision spécialedu juge des tutelles n’est intervenue pour prévoir l’assis-tance ou la représentation de la majeure protégée dansles actes touchant à la personne ».

Constatant d’autre part, vu les articles 459-1 du Code civilet les articles L. 1111-2 et suivants du Code de la santépublique, que « l’acte envisagé ne saurait être considérécomme un acte portant gravement atteinte à l’intégritécorporelle de la personne protégée ».

Le Juge des tutelles du Tribunal d’instance de Nice rejettela demande considérant qu’il n’y a pas lieu à interventionde sa part, appliquant ainsi rétroactivement la loi nou-velle.

Cour de cassation, Chambre criminelle, 10 février 2009, n° 08-80679 – Infraction non intentionnelle – Homicide involontaire –Interne – Médecin – Faute – Lien de causalité – Responsabilité pénale

Mme X. est décédée lors d’une cœlioscopie effectuée parM. Y., gynécologue de l’hôpital, assisté de l’interne Mme Z.Il a été établi que la mort était due à une hémorragie secondaire à une plaie chirurgicale de l’aorte provoquéepar l’incision sous-ombilicale effectuée par Mme Z. audébut de l’intervention.

La famille de Mme X. s’est constituée partie civile afin derechercher la responsabilité de Mme Z. et M. Y. du chefd’homicide involontaire, la première pour avoir directe-ment causé la mort de Mme X. et le second, pour l’avoir indirectement causée en commettant une faute caracté -risée.

En première instance, Mme Z. a été relaxée et M. Y, déclaré coupable. Il a été relaxé ensuite par la Cour d’appel.

La Cour de cassation casse et annule l’arrêt de la Courd’appel au motif qu’il aurait fallu rechercher si le prévenu,auquel il incombait de contrôler l’acte pratiqué par l’interne, n’avait pas commis une faute ayant un lien decausalité direct avec la mort de la patiente.

La responsabilité pénale du médecin est donc engagée.

Cour de cassation, 2e chambre civile, 19 février 2009, n° 08-11959 – Accident du travail –Caisse primaire d’assurance maladie – Expert – Communication du dossier médical – Secret médical

Une société a saisi un tribunal du contentieux de l’incapa-cité afin de contester le taux d’incapacité permanente partielle attribué par la caisse primaire d’assurance maladie (la caisse) à sa salariée Mme X., à la suite d’un accident du travail dont celle-ci a été victime.

La Cour nationale de l’incapacité et de la tarification del’assurance des accidents du travail (La cour nationale) aordonné une expertise médicale en précisant que l’expertdevrait se faire communiquer par le médecin du travail etle service du contrôle médical de la caisse, le dossier médical de la victime. Cette dernière ne s’est pas présen-tée devant l’expert.



La Cour nationale a jugé que la caisse n’ayant pas fourniles pièces nécessaires à un réel débat contradictoire sur lafixation du taux d’incapacité permanente partielle d’un salarié, son employeur n’avait pu exercer de manière effective son droit de recours. Ainsi, la décision de lacaisse fixant ce taux n’était pas opposable à cet employeur.

Cependant, la Cour de cassation rappelle que chacun adroit au respect de sa vie privée et que le secret médicalinstitué dans l’intérêt des patients s’impose à tout méde-cin. Puis, elle relève que les informations couvertes par lesecret médical ne peuvent être communiquées à un tierssans l’accord de la victime ou son absence d’opposition àla levée de ce secret.

Ainsi, la caisse ne pouvait être contrainte de communiquerà la société de telles informations.

Conseil d’État, 4 mars 2009, n° 300481 – Établissements de santé – Exception in house – Coopération entre collectivités publiques

Onze établissements hospitaliers et un syndicat inter -hospitalier ont créé un groupement d’intérêt public ayantpour objet d’assurer diverses prestations répondant àleurs besoins.

Le syndicat national des industries d’information de santé(le syndicat) demande l’annulation pour excès de pouvoirde l’arrêté ministériel qui a approuvé la convention consti-tutive de ce groupement.

Le Conseil d’État rejette cette contestation. Il rappellequ’il résulte des dispositions combinées de l’articleL. 6134-1 du Code de la santé publique et de l’article 22de la loi du 28 juillet 1987 que, dans le cadre des missionsqui leur sont imparties, les établissements publics desanté peuvent participer à des groupements d’intérêt public pour la réalisation d’activités communes dans le domaine de l’action sanitaire ainsi que pour créer ou gérerensemble des équipements ou des services d’intérêt commun nécessaires à ces activités.

La Haute juridiction juge d’autre part, que les collectivitéspubliques peuvent recourir à leurs propres moyens, pourassurer, dans le cadre de leurs compétences, les presta-tions répondant à leurs besoins ; qu’elles ne sont pas tenues de faire appel à des tiers, en passant avec eux desmarchés publics. Si plusieurs collectivités publiques décident d’accomplir en commun certaines tâches et decréer à cette fin, dans le respect des dispositions législa-tives et réglementaires qui leur sont applicables, un orga-nisme dont l’objet est de leur fournir les prestations dontelles ont besoin, elles peuvent librement faire appel àcelui-ci, sans avoir à le mettre en concurrence avec desopérateurs dans le cadre de la passation d’un marché public, dès lors qu’il leur consacre l’essentiel de son acti-vité et qu’elles exercent conjointement sur lui un contrôlecomparable à celui qu’elles exercent sur leurs propres ser-vices. Un tel organisme ne pouvant en effet être regardé,alors, comme un opérateur sur un marché concurrentiel.

Le conseil d’État ajoute que cet organisme peut notam-ment prendre la forme d’un groupement d’intérêt publiccréé en application des dispositions de l’article L. 6134-1du Code de la santé publique en vue d’assurer certainesprestations répondant aux besoins de ses membres.

Le syndicat requérant n’est donc pas fondé à soutenir quela création de ce groupement a été approuvée en mécon-

naissance des règles applicables aux marchés publics. Il n’est pas fondé à demander l’annulation de l’arrêté attaqué.

Cour de cassation, 1re chambre civile, 5 mars 2009, n° 08-14729 – Transfusion sanguine –Contamination – Hépatite C – Responsabilité – Présomption de causalité

Mme X., imputant sa contamination par le virus de l’hépa-tite C à des transfusions sanguines reçues entre 1984 et1985, a assigné en réparation le centre régional de trans-fusion sanguine aux droits duquel est venu l’Établisse-ment Français du Sang.

La Cour d’appel de Caen a débouté Mme X. de sa demande au motif que « s’il est possible qu’elle ait étécontaminée par l’un des produits sanguins qui ne provien-nent pas de donneurs identifiés et contrôlés, ce seul élément est insuffisant à faire présumer l’imputabilité desa contamination à la transfusion litigieuse ».

Cependant, la Cour de cassation juge qu’ayant retenu qu’ilexistait une possibilité de contamination par les produitssanguins dont les donneurs n’avaient pas été retrouvés, laCour d’appel aurait dû déduire l’existence d’un doute devant bénéficier au demandeur.

L’arrêt de la Cour d’appel de Caen est donc cassé et annulé.

Conseil d’État, Centre hospitalier de Montereau, 23 mars 2009, n° 312446 – Fonction publique hospitalière – Régime indemnitaire – Agents contractuels –Prime de service – Attribution refusée

Le syndicat X des personnels du centre hospitalier deMontereau a adressé au directeur de cet établissementune demande tendant au versement d’une prime de service aux agents contractuels.

Le directeur dudit centre hospitalier a refusé, par une décision du 17 novembre 2005 d’attribuer la prime de service aux agents contractuels.

Saisi par le syndicat X, le tribunal administratif de Meluna annulé la décision du directeur. La Cour d’appel de Parisconfirme ce jugement. Elle énonce qu’il résulte des dispo-sitions de l’arrêté du 24 mars 1967 que les agents desservices hospitaliers recrutés à titre contractuel peuventprétendre au bénéfice de la prime de service qu’elles instituent.

Le conseil d’État rappelle que l’article 1er de l’arrêté du24 mars 1967 énonce que : « Dans les établissementsd’hospitalisation, de soins ou de cure publics [...], les personnels titulaires et stagiaires ainsi que les agents desservices hospitaliers recrutés à titre contractuel peuventrecevoir des primes de service liées à l’accroissement dela productivité de leur travail dans les conditions prévuesau présent arrêté ».

Pour rendre leurs décisions, les juges du Tribunal admi-nistratif de Melun et de la Cour d’appel de Paris se sontfondés sur l’applicabilité à ces agents des dispositions del’arrêté du 24 mars 1967 rappelées ci-dessus.

Toutefois, la Haute juridiction relève qu’aux termes del’article L. 813 du Code de la santé publique, dans sa rédaction en vigueur à la date de la signature de l’arrêté



du 24 mars 1967, « Des arrêtés concertés des ministresde la santé publique et de la population, de l’intérieur etdes finances et des affaires économiques [...] détermine-ront les conditions dans lesquelles les personnels soumisau présent statut pourront, à titre exceptionnel, bénéficierd’avantages en nature et recevoir des primes et indemni-tés, notamment pour travaux pénibles ou insalubres etpour travaux supplémentaires ».

Les juges précisent par ailleurs que les ministres signa-taires de l’arrêté du 24 mars 1967 tenaient de leur pouvoir général d’organisation de leurs services la compé-tence pour instaurer une prime de service en faveur desagents contractuels placés sous leur autorité dans ces services. Ils n’étaient, en revanche, pas compétents pourinstaurer une telle prime pour des agents contractuelsservant dans des établissements publics hospitaliers dèslors que ces agents sont placés sous une autre autoritéque la leur.

L‘article 1er de l’arrêté du 24 mars 1967 était donc, dèsl’origine, entaché d’incompétence en tant qu’il dispose queles primes de service qu’il instaure sont également appli-cables aux agents des services hospitaliers recrutés à titrecontractuel par les établissements publics hospitaliers.Dès lors, il ne pouvait s’appliquer au cas d’espèce. La décision du directeur était donc légale.

Les juges concluent que la Cour administrative d’appel deParis a entaché son arrêt d’une erreur de droit. Le centrehospitalier de Montereau est donc fondé à demander l’annulation du jugement et de l’arrêt précités.

Conseil d’État, 10 avril 2009, n° 289794 – Accès aux documents administratifs – Dossier médical –Communication – Accès limité – Malade mental

M. X. a été hospitalisé sur demande d’un tiers dans un centre hospitalier spécialisé. Il a demandé au directeur de cet établissement la communication de son dossier médical.

Suite à la décision de refus qui lui a été opposée, il a saisila commission d’accès aux documents administratifs.

Il a déféré au Tribunal administratif de Rennes la décisionimplicite du directeur de ce centre confirmant le refus delui communiquer directement une copie de son dossiermédical.

Saisie par le centre hospitalier, la commission départe-mentale des hospitalisations psychiatriques a rendu unavis subordonnant la consultation du dossier médical parle requérant à son accompagnement par un médecin deson choix.

L’intéressé demande au Conseil d’État d’annuler le juge-ment par lequel le tribunal administratif de Rennes a rejeté sa demande.

Le Conseil d’État rappelle qu’aux termes du quatrième ali-néa de l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique,dans sa rédaction alors applicable : « À titre exceptionnel,la consultation des informations recueillies, dans le cadred’une hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’une hos-pitalisation d’office, peut être subordonnée à la présenced’un médecin désigné par le demandeur en cas de risquesd’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur,la commission départementale des hospitalisations psy-chiatriques est saisie. Son avis s’impose au détenteur desinformations comme au demandeur ».

La Haute juridiction juge que le directeur du centre hospi-talier n’a pas fait une inexacte application des dispositionsprécitées du Code de la santé publique en prenant la décision attaquée.

Cour d’appel de Paris, 30 avril 2009, n° 09/09315 –Personne – Corps humain – Droit à la dignité – Cadavre –Exposition – Interdiction – Éthique – Article 16-1-1 nouveaudu Code civil

La société X a organisé du 12 février au 10 mai 2009 uneexposition de cadavres et d’organes humains présentéecomme étant à vocation pédagogique et scientifique.

Saisi par les associations Y et Z, le juge des référés du Tribunal de grande instance de Paris a, par ordonnance du21 avril 2009, prononcé l’interdiction de l’exposition liti-gieuse.

La société X a fait appel de cette décision.

L’article 16-1-1 du Code civil énonce que « le respect dûau corps humain ne cesse pas avec la mort. Les restes despersonnes décédées, y compris les cendres de celles dontle corps a donné lieu à crémation, doivent être traitésavec respect, dignité et décence ». C’est sur le fondementde cet article que la Cour d’appel relève que la protectiondu cadavre et le respect dû à celui-ci commandent de rechercher si les corps exposés ont une origine licite et s’ilexiste un consentement donné par les personnes de leurvivant sur l’utilisation de leur cadavre.

Constatant que la société X ne rapporte la preuve ni del’origine licite et non frauduleuse des corps litigieux, ni del’existence de consentements, la Cour d’appel conclut à laviolation de l’article 16-1-1 du Code civil et confirme, parconséquent, l’ordonnance de référé.

La requête de la société X tendant à l’infirmation de l’ordonnance de référé est donc rejetée. L’exposition demeure interdite.

Tribunal administratif de Cergy-Pontoise, 4 mai 2009 – Fonction publique hospitalière – Éviction –Réintégration – Jurisprudence Rodière

M. T. bénéficiait d’une période de disponibilité prenant finle 1er octobre 1986, à l’issue de laquelle il n’avait pas demandé sa réintégration dans la fonction publique hospi-talière. Il a été radié 7 ans plus tard par un arrêté du ministre délégué à la santé dont il demande l’annulation.

Le tribunal administratif considère que, préalablement àl’arrêté, M. T. aurait dû recevoir une mise en demeure dereprendre son travail. De même, il aurait dû être informéde la radiation définitive des cadres en cas de refus de réintégration.

L’arrêté attaqué est annulé et en application de la juris-prudence Rodière (Conseil d’État, 26 décembre 1925),l’administration a l’obligation de reconstituer M. T. à carrière à compter de la fin de sa période de disponibilité.

Conseil d’État, 6 mai 2009, n° 312462 – Sécurité sociale – Prestation – Franchise médicale

Deux associations demandent l’annulation pour excès depouvoir du décret n° 2007-1937 du 26 décembre 2007 relatif aux franchises médicales.



Le Conseil d’État considère que ce texte est conforme à laréserve formulée par le Conseil constitutionnel dans sadécision n° 2007-558 DC du 13 décembre 2007 auxtermes de laquelle « le montant de la franchise et le niveau des plafonds prévus par ces dispositions doiventêtre fixés de façon telle que ne soient pas remises encause les exigences du onzième alinéa du Préambule de laConstitution de 1946 ».

La Haute juridiction administrative valide la plupart desdispositions du décret et décide que : « eu égard, d’unepart, au champ d’application de la franchise ainsi qu’auxmontants et plafonds fixés par le décret attaqué, comptetenu de l’ensemble des sommes laissées à la charge desassurés sociaux à raison des dépenses de santé qu’ils exposent et, d’autre part, aux aides contribuant à la réa-lisation des objectifs fixés par ces dispositions constitu-tionnelles, les exigences découlant du onzième alinéa duPréambule de la Constitution de 1946 n’ont pas été méconnues par les dispositions du décret attaqué ».

En revanche, le Conseil d’État juge illégal l’article 2 de cedécret qui impose aux caisses de sécurité sociale d’impu-ter la franchise annuelle sur les premières prestations versées ultérieurement aux assurés sociaux bénéficiant dela dispense d’avance des frais, alors que la loi « leur ouvrela possibilité de recouvrer directement le montant decelle-ci auprès de ces assurés ».

Ainsi, les conclusions des associations requérantes diri-gées contre les articles 1er et 3 du décret attaqué sont rejetées. Seul l’article 2 du décret est annulé.

Cour de cassation, première chambre civile, 28 mai 2009, n° 08-13406 – Responsabilité – Dommage – Maladresse du praticien – Aléa thérapeutique

M. X. a subi une perforation de l’intestin grêle lors de laréalisation par le docteur Y, d’une cholécystectomie. Il arecherché la responsabilité du praticien.

M. Y. fait grief à l’arrêt de la Cour d’appel de l’avoircondamné à réparer le préjudice causé. Il considère quecette perforation constitue un aléa thérapeutique.

Cependant, la Cour de cassation relève que l’interventionréalisée n’impliquait pas, en principe, la lésion de cet organe. De plus, elle précise que l’intestin ne comportaitaucune anomalie rendant la lésion justifiée.

Le pourvoi de M. Y. est donc rejeté. Sa responsabilité estengagée.

Conseil d’État, 29 mai 2009, n° 318071 – Santé publique – Établissement public de santé – Praticien hospitalier – Exercice libéral – Redevance

Deux syndicats médicaux demandent au Conseil d’Étatd’annuler pour excès de pouvoir les décrets du 15 mai2008 et du 14 octobre 2008 relatifs à la redevance due àl’hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein exer-çant une activité libérale dans les établissements publicsde santé.

Le Conseil d’État considère que « la compétence du pouvoirréglementaire pour fixer les modalités de versement àl’établissement d’une redevance par le praticien résulte directement de la loi ». Dès lors, les décrets attaqués neméconnaissent pas le principe de l’indépendance profes-sionnelle du médecin, énoncé notamment par l’articleR. 4127-5 du Code de la santé.

Le Conseil d’État ajoute que « l’acte, qualifié par le légis-lateur de contrat, par lequel sont retracées les modalitésde l’activité libérale exercées par un praticien hospitalier,ne détermine pas cette redevance, dont le montant peutlégalement excéder le seul coût de la prestation four-nie… ».

Les requêtes des deux syndicats sont donc rejetées. Lesredevances dues à l’hôpital par les praticiens exerçant uneactivité libérale sont légales.

À lire •••


Droit de l’aide et de l’action sociales

La politique d’aide et d’action sociales était appelée à disparaître après la mise en placeen 1945 de la Sécurité sociale mais au contraire elle est devenue un complément indis-pensable du système global de protection sociale.

Le droit de l’aide et de l’action sociales s’est donc révélé primordial mais aussi complexeà saisir au fil des nombreuses évolutions de son contenu.

Cet ouvrage relève le défi des inflexions et adaptations constantes qui affectent tant lalégislation que les institutions de l’aide et de l’action sociales.

MM. Borgetto et Lafore dans la septième édition présentent de manière complète et pré-cise les institutions et règles encadrant l’aide et l’action sociales.

Comme la précédente édition, l’ouvrage s’organise autour de deux thèmes : l’environne-ment global de ce droit soit l’étude des cadres généraux, puis ses principales manifesta-tions c'est-à-dire les politiques qu’il met en œuvre.

Sont détaillées les sources de l’aide et de l’action sociales, les notions essentielles dudroit et ses institutions ce qui permet de comprendre les fondements et le fonctionne-ment du système.

Sont également abordées de manière très pédagogique les différentes politiques menéesen la matière selon les personnes concernées comme les enfants, les personnes âgéesou handicapées. Elles sont présentées en fonction de leurs objectifs : la lutte contre l’exclusion, l’accès aux soins, au logement.

Les auteurs analysent ces politiques au regard des dernières réformes intervenuescomme la disparition du RMI et de l’API au profit du « revenu de solidarité active » (RSA),la création du « droit au logement opposable », la restructuration des « contrats-aidés »et la création d’un « droit à la domiciliation » en faveur des personnes sans domicile stable.

Cet exposé clair et précis du droit positif de l’aide et de l’action sociales permet de saisir les enjeux de la matière, ce qui est indispensable au vu des « problèmes sociaux »qui conditionnent l’avenir de la société.

Cet ouvrage s’avère donc être un outil riche et précieux aussi bien pour les spécialistes,les étudiants que pour les non-professionnels qui s’intéressent à un élément essentiel dudébat démocratique.

Commenté par Juliette HERNANDEZ

Notre avis :

Pour les professionnels de santé : *****Pour les étudiants : *****Pour les profanes : *****

Michel BORGETTO et Robert LAFORE

Édition Montchrestien,Collection DOMAT,

droit public7e édition

740 pages, 35 euros

À lire •••


Olivier DUPUY

Éditions Heures de France-hdf,mars 2009,

Collection « guidesd’exercice professionnel

des établissementssanitaires

et médico-sociaux » 230 pages, 23 euros

Le dossier du patient

En établissement de santé et en établissement d’hébergementpour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Le dossier du patient est un élément essentiel de la qualité des soins dans un établisse-ment de santé. Il assure le lien entre les différents professionnels de santé et servicesqui interviennent lors du séjour d’un patient favorisant ainsi une prise en charge coordonnée et continue.

Pour cela, le dossier du patient regroupe les informations individuelles collectées par lesdifférents personnels qui participent à sa prise en charge.

Cet ouvrage présente la particularité d’intégrer les données sanitaires et sociales. Enoutre, il comporte une analyse des règles qui s’appliquent aux établissements d’héber-gement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Sont rigoureusement analysés lestextes en vigueur y compris la loi du 15 juillet 2008 relative aux archives ainsi que la jurisprudence la plus récente sur le thème.

L'ouvrage est divisé en trois parties qui détaillent chacune un aspect particulier du dossier du patient : le contenu (première partie), la communication (deuxième partie) etla conservation (troisième partie).

Il s’agit du premier ouvrage de la collection « Guides d’exercice professionnel des établissements sanitaires et médico-sociaux ». Sa portée en fait un outil essentiel pourla gestion au quotidien des informations relatives aux patients et permet au patient deconnaître ses droits sur son dossier.

Commenté par Diane MANFOUMBI

Notre avis :

Pour les profanes : ****Pour les professionnels de santé : ****

Pour les juristes : ****

À lire •••


Code de la médiation

Les mutations profondes du monde de la santé apportent de multiples occasions de tensions génératrices de litiges, de conflits. La médiation est un nouveau mode de réso-lution de ces conflits. Cette pratique est essentielle tant pour le règlement des conflitsque pour remettre les acteurs de la relation de soin, malades, familles ou soignants, encapacité d’exprimer ce que les figures imposées de la tradition hospitalière ne leur permettaient pas de formuler.

Pourtant, la médiation reste très mal connue car ses différents textes sont éparpillésdans divers codes ou textes non codifiés. De plus, les termes sont nouveaux et peu définis.

Ainsi, le conciliateur et le médiateur sont des fonctions souvent confondues.

Cet ouvrage est le premier code en Europe et dans le monde à compiler les textes, définir les termes, les analyser en suivant une structure simple et judicieuse.

Dans cette première édition, l'ouvrage présente tout d'abord les textes législatifs et ré-glementaires relatifs à la médiation. Chaque type de médiation est présenté individuel-lement telle la médiation dans les services publics, les écoles ou les secteurs de l’actionsociale et sanitaire. Sont décrites notamment la commission des relations avec les usagers,la commission régionale de conciliation et d’indemnisation, ainsi que la commission dupersonnel infirmier.

Puis, les textes relatifs aux médiateurs professionnels, aux différents dispositifs de mé-diation sont précisés et détaillés de manière pédagogique.

Enfin, la dernière partie consacrée aux commentaires et discussions permet de rendreplus lisible le dispositif actuel et de comprendre les orientations générales de la média-tion.

Le code est précédé d’un lexique qui facilite sa lecture.

Cet ouvrage est novateur dans son approche de la médiation car il dresse un véritableétat des lieux de la pratique autant dans ses composantes officielles que profession-nelles.

Il contribue à perfectionner de façon rigoureuse la formation des médiateurs et est uninstrument nécessaire pour les professionnels de la santé.

Les besoins des particuliers sont eux aussi satisfaits grâce à cet ouvrage qui constitue unoutil indispensable pour choisir la meilleure voie de résolution des différends, des conflits,quel qu’en soit le domaine.

Commenté par Juliette HERNANDEZ

Notre avis :

Pour les professionnels : *****Pour les profanes : *****

Maître Agnès TAVEL,Jean-Louis LASCOUX

Médiateurs éditeursPremière édition

358 pages, 35 euros

À lire •••


Guide des responsabilités juridiques et professionnelles des personnels

des établissements de santé

« Le guide des responsabilités juridiques et professionnelles des personnels des établis-sements de santé » est un recueil de questions qui se posent au quotidien dans les établissements de soins.

Ce guide concerne tant les établissements publics que les établissements privés.

Cet ouvrage suit une structure simple et efficace pour la lecture. Dans la première partie, intitulée « le paysage hospitalier », l’ouvrage étudie le cadre général dans lequels’exercent les responsabilités. Il développe le mode de fonctionnement, les structures etles instances des établissements de santé.

Dans une deuxième partie le guide précise « les fondements des responsabilités des professionnels et établissements de santé ». Il présente les responsabilités dans les établissements publics et privés, relevant du régime déontologique, de la responsabilitéordinale, du régime disciplinaire et de la procédure pénale.

Ensuite, dans une troisième partie, il est fait état des différents « acteurs de santé », deleurs obligations et de leurs responsabilités respectives.

Dans les parties suivantes, l’ouvrage passe en revue les questions concrètes issues desproblématiques quotidiennes des services de santé. La première catégorie de questionsconcerne « le patient hospitalisé ».

Tous les aspects de la responsabilité sont traités : de l’admission et l’accès aux soins àla fin du séjour hospitalier, en passant par le cas des « activités spécialisées » dans unesixième partie. Cette dernière développe les questions concrètes posées par des activi-tés particulières telles que les urgences, la maternité, l’anesthésie, la chirurgie esthé-tique, la recherche biomédicale, les prélèvements d’organes etc.

Cet ouvrage se présente d’une manière pratique en répondant directement aux questionsposées par les personnels dans les services de soins. La réglementation applicable et lesréférences juridiques sont précisées pour chaque question. Ce guide est donc un outil indispensable pour tous les personnels des établissements de santé. Enfin, il fait l’objetde quatre mises à jour annuelles ce qui lui permet de suivre de façon concrète l’évolu-tion de la matière.

Commenté par Diane MANFOUMBI

Notre avis :

Pour les profanes : ****Pour les professionnels de santé : ****

Pour les juristes : ****

Rodolphe RAYSSAC,Sébastien PALMIER

Edition Weka, avril 20094 mises à jour annuelles

196 pages


Panorama des derniers mois •••

Sélection des derniers textes parusAvril/Mai/Juin 2009

Les essentiels

••• Action de santé publique et sociale Décret n° 2009-516 du 6 mai 2009 relatif aux inter-ruptions volontaires de grossesse par voie médicamen-teuse – JO du 8 mai 2009 [intégration au Code de la santépublique d’articles relatifs à l’interruption volontaire degrossesse par voie médicamenteuse : conditions de miseen œuvre, organisation, moyens, convention typeR. 2212-10, R. 2311-13, 619,620,-21, art. R. 6323-23, -24, -25].

Arrêté du 31 mars 2009 modifiant l’arrêté du 6 novembre1996 modifié portant homologation des règles de réparti-tion et d’attribution des greffons prélevés sur une personne décédée en vue de transplantation d’organes –JO du 3 avril 2009.

Arrêté du 11 mars 2009 modifiant l’arrêté du 5 décembre2005 relatif aux modèles d’imprimés servant à établir lespremier, deuxième et troisième certificats de santé del’enfant – JO du 1er avril 2009.

••• Budget – tarification – financement – facturation – redevance – taxe

Arrêté du 5 juin 2009 modifiant l’arrêté du 26 avril1999 relatif à la composition du tarif journalier afférentaux soins résultant du droit d’option tarifaire mentionné àl’article 9 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif auxmodalités de tarification et de financement des établisse-ments hébergeant des personnes âgées dépendantes – JO du 16 juin 2009.

Circulaire DHOS/F2/F3/F1/DSS/1A n° 2009-78du 17 mars 2009 relative à la campagne tarifaire 2009des établissements de santé – BO 09/ 04 mai 2009 [fixa-tion des ressources d’assurance maladie des établisse-ments de santé – hôpital – clinique, établissements desanté – tarification à l’activité – dotation de financementdes missions d’intérêt général et d’aide à la contractuali-sation – dotation annuelle de financement ; annexe I. –Montants régionaux MIGAC, DAF, DAF-USLD ; annexe II. –Mesures de santé publique ; annexe III. – Mesures relatives au personnel ; annexe IV. – Évolution du modèlede financement des activités de MCO ; annexe V. – Dota-tion nationale de financement des MIGAC ; annexe VI. –Financement des activités de soins de suite ou réadapta-tion et des hôpitaux locaux ; annexe VII. – Financementdes activités de psychiatrie ; annexe VIII. – Financementdes unités de soins de longue durée (USLD) – Applicationimmédiate].

••• Coopération hospitalièreDécret n° 2009-801 du 23 juin 2009 fixant la listedes compétences pouvant être transférées à un groupe-ment de coopération sanitaire par décision du directeurde l‘agence régionale de l’hospitalisation – JO du 26 juin2009 [Activités de soins autorisées dans les conditions

prévues à l’article L. 6122-1 ; « 2° Équipements maté-riels lourds autorisés dans les conditions prévues à l’article L. 6122-1 ; « 3° Équipements d’imagerie médi-cale autres que ceux mentionnés au 2° ; « 4° Pharma-cies à usage intérieur autorisées dans les conditionsprévues à l’article L. 5126-7 ; « 5° Laboratoires d’ana-lyses de biologie médicale ; « 6° Missions d’intérêt général mentionnées à l’article L. 162-22-13 du Code dela sécurité sociale ; « 7° Activités d’enseignement et derecherche autres que celles mentionnées au 6° ;« 8° Systèmes d’information et de télécommunication ;« 9° Activités de gestion administrative, technique, financière, comptable ou logistique ; « 10° Opérationsimmobilières et programmes d’investissement »].

Circulaire DHOS/O1/F2 n° 2009-118 du 28 avril2009 relative au financement par le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et pri-vés (FMESPP) des unités cognitivo-comportementales(UCC) en SSR identifiées dans le cadre du plan Alzheimer– BO 05/09 juin 2009 [l’objet de la présente circulaire estde présenter les modalités de mise en œuvre et de finan-cement des UCC identifiées en SSR dans le cadre du planAlzheimer – maladie d’Alzheimer et maladies apparentées– soins de suite et de réadaptation – unité cognitivo-compor-tementale – FMESPP volet investissement – applicationimmédiate].

Circulaire DHOS/RH3 n° 2009-108 du 20 avril2009 relative à l’utilisation des crédits du fonds pour lamodernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), volet ressources humaines, au titre del’année 2009 BO 05/09 juin 2009 [utilisation des créditsdu fonds pour la modernisation des établissements desanté publics et privés (FMESPP), volet ressources humaines, au titre de l’année 2009. Mots clés : FMESPP,aides individuelles].

••• Compétences professionnellesDécret n° 2009-742 du 19 juin 2009 instituant lacommission chargée d’émettre un avis sur les qualifica-tions professionnelles des personnes spécialisées en radiophysique médicale titulaires d’un diplôme délivréhors de France – JO du 21 juin 2009 [commission chargée d’émettre un avis sur les qualifications profes-sionnelles des personnes titulaires d’un titre de forma-tion d’expert en physique médicale délivré hors deFrance, pour l’exercice des missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale – commission insti-tuée pour 5 ans].

Arrêté du 19 juin 2009 modifiant l’arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux missions et auxconditions d’intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale – JO du 21 juin 2009.

Arrêté du 24 mai 2009 relatif au niveau d’études exigépour les étudiants sages-femmes sollicitant l’autorisationd’exercice de la profession de sage-femme en qualité deremplaçant – JO du 30 mai 2009.


Panorama des derniers mois •••Panorama des derniers mois •••

Arrêté du 29 avril 2009 fixant les conditions permet-tant de justifier d’une formation et d’une expérience attestées dans le champ de la neurochirurgie pédiatriqueprévues à l’article D. 6124-143 du Code de la santé publique – JO du 16 mai 2009.

Arrêté du 29 avril 2009 fixant les conditions permet-tant de justifier d’une formation et d’une expérience attestées dans la pratique d’actes interventionnels parvoie endovasculaire en neuroradiologie prévues à l’articleD. 6124-149 du Code de la santé publique – JO du 16 mai2009.

••• Droits et responsabilité des usagers

Arrêté du 26 mai 2009 portant agrément national desassociations et unions d’associations représentant les usa-gers dans les instances hospitalières ou de santé publique– JO du 5 juin 2009 [agrément pour 5 ans Association Organisation générale des consommateurs (ORGECO)].

••• Établissements de santé/ Établissements médico-sociaux

Décret n° 2009-802 du 24 juin 2009 relatif aux éta-blissements de transfusion sanguine et modifiant les articles D. 1221-6 et D. 1223-23 du Code de la santé publique – JO du 26 juin 2009.

••• Évaluation

Arrêté du 3 avril 2009 relatif au contenu du documentd’évaluation des activités de greffes d’organes et degreffes de cellules hématopoïétiques – JO du 21 avril 2009[article L. 6122-10 du Code de la santé publique –contenu du document d’évaluation relatif aux activités degreffes d’organes et aux greffes de cellules hémato -poïétiques – présentation des résultats].

••• Médicaments

Décret n° 2009-718 du 17 juin 2009 relatif à la collecte et à la destruction des médicaments à usage humain non utilisés – JO du 19 juin 2009.

Arrêté du 18 juin 2009 modifiant l’arrêté du 31 mars1999 fixant les spécifications techniques des ordonnancesmentionnées à l’article R. 5194-1 du Code de la santé publique – JO du 26 juin 2009 [ordonnance de produitsstupéfiants].

Arrêté du 12 juin 2009 modifiant l’arrêté du 22 février1990 fixant la liste des substances psychotropes – JO du17 juin 2009 [ajout à la liste : butorphanol, à l’exceptionde ses préparations injectables].

Arrêté du 12 juin 2009 modifiant l’arrêté du 20 sep-tembre 1999 fixant la liste des médicaments classéscomme stupéfiants dont la durée maximale de prescrip-tion est réduite à quatorze jours ou à sept jours – JO du17 juin 2009.

Arrêté du 12 juin 2009 modifiant la liste des spécialitéspharmaceutiques prises en charge en sus des prestationsd’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-7 duCode de la sécurité sociale – JO du 17 juin 2009.

Arrêté du 12 juin 2009 portant classement sur leslistes des substances vénéneuses – JO du 17 juin 2009.

Décret n° 2009-743 du 19 juin 2009 relatif aux médicaments dans les centres de soins, d’accompagne-ment et de prévention en addictologie – JO du 21 juin2009 [détention, contrôle, gestion et dispensation desmédicaments assurés par un pharmacien (sous conditionsd’inscription) ou à défaut par un médecin intervenantdans le centre, autorisation du préfet + avis du pharma-cien inspecteur régional de santé publique – détention desmédicaments responsabilité du pharmacien ou médecinautorisé – état annuel des entrées et sorties].

••• Organisation sanitaire

Décret n° 2009-409 du 14 avril 2009 relatif auxconditions d’implantation applicables aux activités inter-ventionnelles sous imagerie médicale, par voie endo -vasculaire, en cardiologie – JO du 16 avril 2009.

Décret n° 2009-410 du 14 avril 2009 relatif auxconditions techniques de fonctionnement applicables auxactivités interventionnelles sous imagerie médicale, parvoie endovasculaire, en cardiologie – JO du 16 avril 2009.

Arrêté du 14 avril 2009 fixant le nombre minimal annuel d’actes pour les activités interventionnelles sousimagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologieprévues à l’article R. 6123-133 du Code de la santé publique – JO du 16 avril 2009.

••• Organisation des soins

Arrêté du 5 mai 2009 relatif à la mise en œuvre du référentiel SAMU-transport sanitaire portant organisationde la réponse ambulancière à l’urgence préhospitalière –JO du 27 mai 2009 [Le référentiel SAMU-transport sani-taire précise : les modalités de participation des transpor-teurs sanitaires à l’organisation de la prise en charge del’urgence préhospitalière – Assure la cohérence nationalede la prise en charge de l’urgence préhospitalière, – Engagement d’adaptation aux dispositions du référentielannexé au présent arrêté – Référentiel consultable sur lesite Internet du ministère : http://www.sante-sports.gouv.fr/dossiers/sante/referentiel-samu-transportsanitaire/referentiel-samu-transport-sanitaire-portant-organisation-reponse-ambulanciere-urgence- prehospitaliere.html].

Arrêté du 24 mars 2009 modifiant l’arrêté du 16 mars2007 fixant les conditions de prise en charge pour l’admission en hospitalisation à domicile d’un ou plusieursrésidents d’établissement d’hébergement pour personnesâgées en vertu de l’article R. 6121-4 du Code de la santépublique – JO du 16 mai 2009 [Annexe I : conditions deprise en charge pour l’admission en hospitalisation à domicile d’un ou plusieurs résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées].


Panorama des derniers mois •••

••• Personnels des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux

Dispositions relatives au personnel de direction

Arrêté du 13 mai 2009 déterminant les activités pro-fessionnelles prises en compte pour le classement dans lecorps des directeurs des soins de la fonction publique hos-pitalière – J0 du 21 mai 2009.

Dispositions relatives aux personnels médicaux et pharmaceutiques

Décret n° 2009-774 du 23 juin 2009 relatif aux pré-lèvements effectués par les pharmaciens biologistes – JOdu 24 juin 2009 [sur prescription médicale et en vued’analyses de biologie médicale : Les ponctions de mœlleosseuse, les ponctions artérielles au niveau de l’artère fémorale ou de l’artère radiale, – modalités prévues pararrêté – prélèvement sur personne mineure qu‘en situation d’urgence – attestation de formation].

Décret n° 2009-699 du 16 juin 2009 modifiant l’article R. 6153-10 du Code de la santé publique et por-tant création d’une prime de responsabilité pour les internes en médecine de quatrième et cinquième annéeset les internes en pharmacie de quatrième année – JO du17 juin 2009.

Arrêté du 23 juin 2009 fixant le contenu de la forma-tion requise des pharmaciens biologistes pour effectuerles prélèvements artériels en vue d’analyses de biologiemédicale et les conditions de délivrance de l’attestation deformation mentionnée à l’article R. 6211-31-1 du Code dela santé publique – JO du 24 juin 2009.

Arrêté du 16 juin 2009 fixant le montant de la primede responsabilité pour les internes en médecine de qua-trième et cinquième années et les internes en pharmaciede quatrième année – JO du 17 juin 2009 [à compter du1er mai 2009 : pour les internes de 4e et 5e années à2 000 euros ; à compter du 1er janvier 2010 : pour les internes de 5e année à 4 000 euros].

Arrêté du 24 mars 2009 fixant la liste des pièces justi-ficatives prévue au dernier alinéa des articles R. 6152-6 etR. 6152-206 du Code de la santé publique – JO du 2 avril2009 [liste d’aptitude au concours national de praticienhospitalier – dossier de candidature – pièces justificatives].

Liste des postes prioritaires occupés par des pra-ticiens des hôpitaux à plein temps – JO du 10 avril2009 [application de l’article R. 6152-5 du Code de lasanté publique – la liste des postes prioritaires occupésprésentant des difficultés particulières d’exercice pour lesPHTP des EPS pour l’année 2009 : disciplines chirurgie,médecine, radiologie et imagerie médicale].

Dispositions communes à plusieurs catégoriesDécret n° 2009-765 du 23 juin 2009 relatif à la for-mation dans le domaine de la protection de l’enfance endanger et modifiant l’article D. 542-1 du Code de l’éduca-tion – JO du 24 juin 2009 [sont concernés : les médecins,l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux, lestravailleurs sociaux, les magistrats, les personnels ensei-gnants, les personnels d’animation sportive, culturelle et deloisirs et les personnels de la police nationale…].

Arrêté du 18 juin 2009 relatif aux taux des indemnitésforfaitaires représentatives de travaux supplémentairesallouées à certains personnels de la fonction publique hospitalière – JO du 27 juin 2009 [Corps des attachésd’administration hospitalière : Attaché principal, attaché,Corps des adjoints des cadres hospitaliers, Corps des secrétaires médicaux].

Arrêté du 28 mai 2009 portant revalorisation pour2009 des indemnités journalières de plus de trois moisperçues au titre de l’assurance maladie et de la réparationdes accidents du travail et des maladies professionnelles– JO du 31 mai 2009.

Dispositions relatives aux activités syndicales

Circulaire DHOS/RH3 n° 2009-82 du 20 mars 2009fixant le coût horaire moyen dans la fonction publiquehospitalière servant de base au calcul de la compensationfinancière dans le cadre de la mise en œuvre de la mutualisation des crédits d’heures syndicales – BO 09/04mai 2009 [coût horaire moyen dans la fonction publiquehospitalière – application immédiate].

••• Politique de protection de la santé

Décret n° 2009-631 du 6 juin 2009 relatif à certainescommissions administratives à caractère consultatif rele-vant du ministère de la santé et des sports – JO du 7 juin2009 [prorogation pour 5 ans des dispositions réglemen-taires instituant les commissions administratives à carac-tère consultatif de portée nationale citées en annexe].

Circulaire DGS/RI1 n° 2009-156 du 8 juin 2009relative aux modalités de mise en œuvre du plan anti -dissémination du chikungunya et de la dengue en métro-pole – BO 09/06 juillet 2009.

Circulaire interministérielle DGS/DHOS/DGAS/DSC/DGT/DUS/UAR n° 2009-127 du 11 mai2009 relative aux nouvelles dispositions contenues dansla version 2009 du plan national canicule et à l’organisa-tion de la permanence des soins propres à la période estivale – BO 09/05 juin 2009. [canicule, plan nationalcanicule – version 2009, supports de communicationINPES, numéro vert « canicule info-service », PC-Santé,fiche d’alerte nationale « canicule », personnes âgées,travailleurs, sportifs, personnes en situation de préca-rité, parents de jeunes enfants, personnes handicapées,plan blanc, plan bleu, communes, associations – pourtoute information se reporter au site suivant : http://www.sante-sports.gouv.fr (accès par thèmes « caniculeet chaleurs extrêmes ») – application immédiate].

Circulaire DGS/DUS n° 2009-84 du 24 mars 2009rappelant les actions à mettre en œuvre au niveau localpour la prise en charge des personnes à haut risque vitalet des personnes hospitalisées à domicile en prévision eten situation d’événements climatiques extrêmes – BO09/04 mai 2009 [la présente circulaire vise à rappeler lesactions à mettre en œuvre au niveau local pour la priseen charge des personnes à haut risque vital et des per-sonnes hospitalisées à domicile en prévision et en situa-tion d’événements climatiques extrêmes – patient à hautrisque vital ; patient en hospitalisation à domicile ;conditions climatiques extrêmes ; listes des patients –application immédiate].


Panorama des derniers mois •••Panorama des derniers mois •••

Circulaire DGAS/SD2 n° 2009-79 du 17 mars2009 relative à l’application du plan national canicule2009 – BO 09/04 mai 2009 [la présente circulaire a pourobjectif de demander aux départements de compléter lestableaux de recueil d’information sur les plans bleus etles pièces rafraîchies dans les établissements d’héberge-ment pour personnes âgées, les dossiers de liaison d’urgence dans les établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes ainsi que sur les plansbleus dans les établissements pour personnes handica-pées – registres communaux – plans bleus – pièces rafraîchies – dossier de liaison d’urgence, établissementsd’hébergement pour personnes âgées – établissementspour personnes handicapées – Annexe I. – mise en placedes pièces rafraîchies dans les établissements pour personnes âgées. Annexe II. – mise en place des plansbleus dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées. Annexe III. – mise en place d’un dossier de liaison d’urgence dans les établissementsd’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Annexe IV. – mise en place des plans bleus dans les éta-blissements pour personnes handicapées. Annexe V. –liste des établissements pour personnes âgées ne dispo-sant pas de pièce rafraîchie. Annexe VI. – liste des éta-blissements pour personnes âgées n’ayant pas mis enœuvre de plan bleu – application immédiate].

Calendrier des vaccinations et recommandationsvaccinales 2009 selon l’avis du Haut Conseil de la santépublique – BO 09/04 mai 2009.

••• Produits du corps humainDécision du 5 juin 2009 modifiant l’arrêté du 29 avril 2003 modifié fixant la liste et les caractéris-tiques des produits sanguins labiles – JO du 19 juin 2009.

••• Protection des personnes majeuresLoi n° 2009-526 du 12 mai 2009 de simplification etde clarification du droit et d’allègement des procédures –JO du 13 mai [article 116 de la loi modifiant l’article 449nouveau du Code civil – suppression de la référence àune liste d’actes médicaux graves obligeant à obtenir l’accord écrit du juge – compétence du mandataire judiciaire à la protection des majeurs].

••• PsychiatrieArrêté du 24 mars 2009 relatif à la formation des médecins autres que psychiatres pouvant être inscritssur la liste des médecins coordonnateurs prévue à l’article L. 3711-1 du Code de la santé publique – JO du25 avril 2009 [injonction de soins – formation – nombred’heures : cent heures de formation théorique dispen-sées par une université ou par un organisme agréé de

formation médicale continue – modules de formation :Connaissance du cadre juridique de l’injonction de soins –Organisation de l’injonction de soins, examens et/ou expertises effectués au cours de la procédure pénale et endétention – Clinique, diagnostic et thérapeutique des auteurs de violences, notamment sexuelles – Rechercheet étude de cas (vingt heures) – annexe : Attestation deformation].

Circulaire DHOS/O2/DGAS/3SD/DGS//MC4/CNSAn° 2009-97 du 8 avril 2009 relative aux modalitésconcertées de mise en œuvre de l’allocation de ressources2009 dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale – BO 09/05 juin 2009 [précisions sur les orienta-tions à donner à l’allocation de ressources 2009 dans lechamp de la prise en charge sanitaire, médico-sociale etsociale des personnes présentant un handicap psychique– psychiatrie – santé mentale – planification – concerta-tion – allocation de ressources – handicap psychique – application : immédiate].

••• Qualité/assurance qualité/ contrôle qualité

Circulaire DHOS/O4/INCa n° 2009-105 du 14 avril2009 relative aux autorisations de traitement du canceren radiothérapie et à la période de mise en conformité –BO 09/05 juin 2009 [recommandations pour la délivrancedes autorisations de traitement du cancer en 2009, notamment aux centres de radiothérapie, et pour l’orga-nisation en radiophysique dès l’été 2009 – traitement ducancer – autorisations – période transitoire – centres deradiothérapie – radiophysique médicale].

••• Urgences

Circulaire DGS/DUS n° 2009-101 du 14 avril 2009relative au dispositif centralisé de réception et de gestiondes alertes – BO 05/09 juin 2009 [la présente circulairevise à rappeler la nécessité de signaler au Centre opéra-tionnel de réception et de régulation des urgences sani-taires et sociales (CORRUSS) toute alerte et crise àcaractère sanitaire et social – alerte – crise – sanitaire –social – hospitalisation d’office – établissement de santé –application immédiate].

Lettre-circulaire interministérielle DGS/DUS/DSCn° 2009-59 du 7 janvier 2009 relative à la constitu-tion de la réserve sanitaire – BO 09/04 mai 2009 [consti-tution de la réserve sanitaire – réserve sanitaire –établissement de préparation et de réponse aux urgencessanitaires (EPRUS) – La création de l’établissement depréparation et de réponse, aux urgences sanitaires(EPRUS), les grands principes d’emploi de la réserve, lesmodalités de constitution de la réserve sanitaire – appli-cation immédiate].

Documents

Les états généraux de la bioéthique : quel premier bilan ? E · 2016-02-10 · Les politiques publiques de santé, sans parler de leur éva-luation, ne bénéficient pas encore