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Les traumatismes de la colonne vertébrale

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Les traumatismes du rachis: généralités

  Incidence 40 cas/ 1mio d’habitants

  Le plus souvent se sont les accidents de la voie publique suivi des chutes de grandes hauteurs

  Il y a fréquemment une lésion médullaire associée aux lésions osseuses

  Les traumatismes cervicaux (60%) sont plus fréquents que les traumatismes dorso-lombaires (40%)

  Les tétraplégies sont donc plus fréquentes que les paraplégies

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Les lésion osseuses

  Instabilité ligamentaire sans fracture avec risque de déplacement secondaire

  Fracture des apophyses articulaires avec ou sans déplacement, toujours instables

  Fracture du corps vertébral avec ou sans tassement et déplacement de fragments osseux (respect ou non du mur postérieur)

  Fracture-dislocation avec section médullaire

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Lésions médullaires

  Très variables:   Contusion médullaire simple (récupération

complète en quelques heures possible)

  Compression médullaire (ischémie)

  Contusion médullaire grave (destruction axonale avec foyer d’hémorragie)

  Section de la moëlle

  Évolution dans le temps et l’espace par la libération de médiateurs susceptibles de générer un œdème et une ischémie dans les territoires adjacents

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Dislocation rachidienne complète

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Conséquences de l’atteinte médullaire

  Conséquences cardiovasculaires:   Disparition de l’activité sympathique en

dessous du niveau de l’atteinte:   Vasoplégie avec hypovolémie relative et chute

du débit cardiaque

  Bradycardie (persistance du tonus parasympathique), pouvant aller à la bradycardie extrême et l’arrêt cardiaque   soit immédiatement en cas de lésion haute (C1-C2)   soit vers le 4e jour (lésion cervicale basse)

  Moindre tolérance aux variations de la volémie avec risque d’œdème pulmonaire

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Conséquences de l’atteinte médullaire

  Conséquences ventilatoires:   Au dessus de C4:

  paralysie diaphragmatique et l’assistance ventilatoire devient nécessaire

  En dessous de C4:   la fonction diaphragmatique est conservée

mais les muscles intercostaux ne fonctionnement plus

  La respiration spontanée est possible, mais reste très précaire

  La toux est moins efficace et le risque d’encombrement est majeur

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L’intubation

  S’il y a détresse respiratoire ou vitale, l’intubation orotrachéale doit se faire en maintenant la tête dans une position neutre   L’ouverture de la minerve est autorisée

  Idéalement à 3 personnes

  Pour l’intubation non urgente (salle d’OP), il convient d’utiliser des techniques moins dangereuses pour un déplacement de la colonne:   L’intubation au fibroscope

  Éventuellement Fastrach®

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Intubation à 3

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Conséquences de l’atteinte médullaire

  Conséquences digestives:   Il existe un ileus paralytique qui peut durer

jusqu’à 10 jours (nécessité de sonde gastrique)

  Risque important de dilatation gastrique

  Possibilité de confondre avec un abdomen aigu post-traumatique (très fréquent en cas de lésion rachidienne à haute cinétique)

  Risque de perforation intestinale secondaire

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Conséquences de l’atteinte médullaire

  Conséquences urinaires et thermiques:   Le sondage urinaire est obligatoire par perte

de l’autonomie vésicale   Le priapisme est un signe de lésion

médullaire chez l’homme

  Les patients avec des lésions médullaires sont à haut risque d’hypothermie accidentelle:   Vasodilatation et impossibilité de frissonner

  L’hypothermie peut aggraver les conséquences cardiovasculaires

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Diagnostic et bilan lésionnel

  Tout traumatisé grave, dans le coma, doit être considéré comme présentant une lésion du rachis (cervical) jusqu’à preuve du contraire

  Une fois le patient stabilisé, un examen neurologique détaillé permet de déterminer le niveau de l’atteinte médullaire (ASIA: American Spinal Injury Association)

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Score moteur

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Score ASIA moteur

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Score ASIA sensitif

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Le bilan radiologique

  Repose en premier lieu sur le scanner qui permettra de détecter :   Les lésions osseuses avec les déplacements

éventuels

  L’intégrité du canal rachidien

  Les éventuels saignements intra-canalaires avec compression médullaire (difficile à voir)

  Les lésions des tissus mous (signes indirects de lésions ligamentaires sans lésions osseuses)

  Les sections de la moëlle

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Le bilan radiologique

  Dans un 2e temps ou lorsque le patient est stable on peut réaliser une IRM, qui permettra de façon beaucoup plus fiable de visualiser les lésions de la moëlle:   Contusions

  Hématomes extra- et sous-duraux

  Lésions de cisaillement   Atteintes vasculaires

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Le traitement médical

  Maintien d’une bonne pression de perfusion médullaire

  Maintien d’une volémie optimale   Correction de l’hypoxie

  Correction de l’hypothermie

  Éviter l’hyperglycémie

  Les corticoïdes…

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Les corticoïdes à haute dose

  Schéma « NASCIS »(National Acute Spinal Cord Injury Studies)   Critiqué pour des faiblesses méthodologiques, mais

encore utilisé

  Uniquement chez les traumatisés médullaires isolés (non associés à des polytraumatismes)

  Surtout bénéfice potentiel dans les atteintes cervicales (les plus graves) où gagner 1-2 niveaux peut être vital

  Ne pas faire si la chance de récupération est faible (risque infectieux important)

  Ne pas faire si délai >8 heures

  Posologie:

  30mg/kg en 45 min puis 5.4mg/kg sur 23h

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Le traitement chirurgical

  4 principes:   Réduire la déformation

  Traction pré- ou peropératoire   Exploration intracanalaire lors d’un déficit

neurologique   Lever une compression directe

  Laminectomie   Abord antérieur

  Stabiliser le rachis   Ostéosynthèse par plaques ou tiges

  Dans quel délai, chez un patient avec signes neurologiques?   Idéalement dans les 6 heures après le traumatisme   Sinon attendre plusieurs jours

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Ostéosynthèse rachidienne

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La prise en charge spécifique en réanimation

  Problèmes   Immobilisation en cas de paralysie

  Escarres, positions vicieuses

  Constipation (laxatifs)

  Risque thromboembolique majeur (HBPM, bas à varices)

  Complications ventilatoires   1ère cause de décès chez les patients

traumatisés

  Le nursing et la kinésithérapie sont essentiels pour ces patients

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Les prise en charge préhospitalière des traumatismes crânio-cérébraux

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Généralités: « Primum non nocere »

  Intervenir en lieu sûr!   Stabiliser les fonctions vitales pour le

transport   Évaluer les lésions et déterminer la priorité

thérapeutique   La prise en charge préhospitalière ne doit pas

retarder le traitement définitif des lésions qui ne peut se faire qu’à l’hôpital (chirurgie)

  Essayer de travailler dans les meilleures conditions possibles pour éviter toute aggravation des lésions et éviter d’ajouter une composante iatrogène

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Intervenir en lieu sûr!

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Mécanisme lésionnel et premiers gestes

  Inspection du lieu pour déterminer le mécanisme de l’accident et rechercher les lésions les plus probables

  Si la victime est accessible, la mettre en lieu sûr pour l’examiner et la traiter dans de bonnes conditions

  Si la victime est incarcérée, les premiers gestes sont à débuter pendant la désincarcération

  Le médecin (équipe SAMU) indique le degré d’urgence de l’extraction, qui se déroule sous sa responsabilité (volet médical)

  En particulier, la rectitude de l’axe tête-cou-tronc est primordiale et à garantir en permanence (minerve rigide et maintien manuel)

  Toujours faire un examen clinique sommaire complet pour rechercher des lésions associées (A,B,C,…)

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Minerve

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Dispositifs d’extraction

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Matériel de sauvetage

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En intervention…

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Rectitude axe « tête-cou-tronc »

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Extraction

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Fixation-immobilisation

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Principes généraux

  O2 systématique

  Minerve rigide avec maintien manuel jusqu’à l’immobilisation définitive

  Perfusion de NaCl 0.9% ou Ringer (pas de

Ringer-Lactate)

  2 voies veineuses de bon calibre (>18G)

  Monitoring, si possible, et surveillance clinique rapprochée (neuro, GCS, déficits, pouls, coloration de la peau, transpiration)

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Détresse neurologique

  Le patient avec TC peut présenter des signes trompeurs qui peuvent masquer un problème neurologique:   L’agitation qui peut masquer un déficit

moteur

  La mydriase qui peut être due à un choc direct

  Une aggravation de l’état neurologique rapide, notifiée par le GCS, est très évocatrice d’un TC

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Prise en charge préhospitalière

  Tout traumatisé avec un GCS< ou= 8 doit être intubé et ventilé (attention aux lésions de la colonne cervicale jusqu’à preuve du contraire!)

  Si possible, réaliser les gestes techniques en lieu sûr, après la désincarcération

  Induction avec hypnomidate, éviter le Propofol, curare (?)

  Sédation par Benzodiazépines et morphinique   Pentothal (seulement si HTIC)

  Perfusion de NaCl 0.9%   Pression artérielle normale (PAM >90mmHg) avec

vasopresseurs si nécessaire   Normoxie et normocapnie (hypocapnie si signes d’HTIC)

  Osmothérapie si signes d’HTIC

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Au SAMU « Time is brain »

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Les traumatismes par balle

  Le plus souvent dans le cadre des suicides par arme à feu

  Orifice d’entrée fin, à bords bien délimités

  Orifice de sortie plus large à bords irréguliers

  Il n’y a pas toujours d’orifice de sortie (armes de petit calibre) et la balle reste à l’intérieur de la boîte crânienne

  Dégâts variables en fonction des zones touchées

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Ballistique

  Lorsque la balle heurte l’os, elle se déforme et change éventuellement de direction

  En heurtant un objet, elle transmet une onde de choc, responsable de dégâts à distance de la trajectoire (transfert d’énergie)

  L’énergie cinétique est responsable de la cavitation, càd de la formation d’une cavité temporaire (onde de choc) qui se rétracte et de la formation d’une cavité résiduelle (=trajet réel du projectile)

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L’onde de choc

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« Cavitation »

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Les TC par balle

  Le plus souvent, la balle est stérile (échauffement par le tir)

  Il peut y avoir des infections à point de départ cutané ou des sinus

  Le projectile est le plus souvent laissé en place, sauf en cas de proximité dangereuse près des vaisseaux

  Dans la plupart des tentatives de suicide, les patients survivent et les séquelles peuvent même être minimes (atteinte du lobe frontal) ou plus graves (p.ex. lors de la section des nerfs optiques)

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Trauma par balle

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Le résumé

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Les grands principes de la prise en charge « neuro »

  Traiter l’HTIC

  Garder la pression de perfusion cérébrale

  Éviter l’hyperthermie   Éviter l’hypercapnie

  Garder une normoglycémie

  Éviter les solutés hypotoniques et l’hyponatrémie

  Éviter l’hypotension et l’hypovolémie   Éviter l’hypoxémie