INTERETS DES APA

EN

RHUMATOLOGIE

Pr. Arlette Gratas-Delamarche

1.  Introduction: qu’est-ce que la rhumatologie?

2.  Description de quelques maladies rhumatologiques: PR-SP-Fibromyalgie

3.  PR – SP et Fibromyalgie: Bases thérapeutiques

4.  PR-SP et Fibromyalgie: Recommandations en APA

PLAN

QU EST CE QUE

LA RHUMATOLOGIE?

•  Rhumatologie: Ethymologiquement, le mot vient du grec "rheumatismos" qui signifie "écoulement d'humeur »

•  Aujourd'hui le sens de rhumatisme ne concerne que l'atteinte des articulations et la rhumatologie en est la science.

•  La rhumatologie est une spécialité "jeune". –  1969 naissance de la Société Française de Rhumatologie

•  La rhumatologie traite:

•  Les maladies des os, des articulations, des muscles et des tendons.

•  qui entraînent des douleurs +++

•  et altèrent mobilité du rachis (cou – dos), et de toutes les articulations du squelette (MI+MS).

-

Exemple de maladie des os: ostéoporose (déminéralisation O.- sous-estimée car peu douloureuse au début) Extrêmement fréquente+++Après 50 ans, le nombre de femmes ostéoporotiques augmente nettement : •  à 65 ans, 39% des femmes souffrent d'ostéoporose •  à 80 ans, 70% des femmes sont atteintes d'ostéoporose et parmi elles,

60% présentent au moins une fracture

Chaque année, en France •  env. 60 000 fractures vertébrales, •  50 000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur (« col du fémur ») •  35 000 fractures du poignet qui sont une conséquence de l'ostéoporose

Rôle de l’APA+++ à tous les stades de la maladie (P. primaire, secondaire et tertiaire)

Le terme de RHUMATISME désigne les lésions qui touchent les régions articulaires et/ou péri-articulaires Exemples de « rhumatismes »: •  Arthrose •  Rhumatismes inflammatoires chroniques: RIC

Ø De l’adulte: PR-SP Ø Du sujet jeune: Arthrite juvénile idiopathique

Arthrose (usure du cartilage articulaire) qui peut toucher les articulations du rachis ou des membres Extrêmement fréquente+++ • 8 à 15 % de la population française. • Sa fréquence augmente avec l’âge, mais elle ne touche pas exclusivement les personnes âgées. Rôle de l’APA+++ à tous les stades de la maladie (P. primaire, secondaire et tertiaire)

Exemples d’autres pathologies rhumatologiques, « mal classées » •  Fibromyalgie •  Algoneurodystrophie,

DESCRIPTION DE QUELQUES MALADIES

RHUMATOLOGIQUES

PR – SP - FIBROMYALGIE

•  La PR fait partie de la famille des « rhumatismes inflammatoires chroniques » ou « RIC ».

•  Elle se manifeste par des poussées douloureuses et des gonflements des articulations . C’est un rhumatisme chronique c'est-à-dire qui dure dans le temps.

•  La PR est une maladie fréquente qui touche: •  Env. 0,5 % à 1% de la population, quel que soit le pays •  le plus souvent une femme (3-4 femmes pour un homme).

•  2 âges de prédilection pour l'apparition de la maladie : vers

l'âge de 20 ans, et vers l'âge de 40 - 50 ans.

1 - La Polyarthrite rhumatoïde - PR

La PR est une maladie auto-immune dont l’origine exacte reste encore inconnue. Plusieurs facteurs peuvent intervenir pour dérégler le fonctionnement du système immunitaire et favoriser la survenue d’une PR : des facteurs hormonaux, environnementaux, psychologiques, génétiques, infectieux (?). Le degré d’implication de ces différents facteurs dans la survenue d’une Polyarthrite Rhumatoïde (PR) n’est pas connu avec certitude et fait l’objet de recherche sur la PR.

Le mécanisme auto-immun déclenche une

INFLAMMATION

Qui détruit progressivement les articulations touchées

Signes cliniques de la Polyarthrite Rhumatoïde ? 1.  Quand la PR est active, elle se manifeste par une inflammation

articulaire avec des douleurs de rythme inflammatoire , des réveils nocturnes, des gonflements et un dérouillage matinal de toutes les articulations, mais surtout les mains et les pieds.

2.  Si l’inflammation persiste longtemps, l’articulation va s’endommager, s’enraidir et se déformer .

FORME EVOLUEE

3. Ø  La polyarthrite rhumatoïde (PR) s’accompagne souvent d’une

grande fatigue Ø  Ø  Elle peut être associée à d’autres manifestations non

articulaires car l'inflammation peut toucher non seulement les articulations, mais aussi les poumons et la plèvre, le cœur, le péricarde et les vaisseaux, …

Ø  La mortalité de la maladie est importante, notamment s’il existe des complications CV

Détection de la La Polyarthrite Rhumatoïde (PR): 1.  Elle est suspectée devant l’apparition de gonflements et de

douleurs articulaires (polyarthrite).

2.  Le diagnostic repose sur des examens:

Ø  biologiques (analyses de sang qui montrent l’inflammation et la présence d’anticorps)

Ø  et radiographiques (érosions, pincement).

3.  C’est la conjonction de ces différents arguments qui permet de suspecter une polyarthrite rhumatoïde.

4.  Aucun de ces arguments pris isolément ne peut suffire à un diagnostic de certitude..

Répercussions dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle: 1.  Majeures dans les formes évoluées, en raison:

Ø  Des douleurs, Ø  De la fatigue Ø  De la diminution de mobilité articulaire

2.  Le retentissement sur la vie quotidienne est important, au plan domestique et au plan socio-professionnel

La spondylarthrite est un RIC douloureux: Ø  localisation préférentielle à la colonne vertébrale et aux

articulations sacro-iliaques du bassin, avec un risque au cours de l'évolution de survenue d'un enraidissement progressif.

Ø  Cette pathologie peut également atteindre les articulations périphériques (celles des membres inférieurs surtout) et d'autres organes comme la peau, l'oeil ou l'appareil digestif le plus souvent.

2. LA SPONDYLARTHRITE

Dénomination ancienne: spondylarthrite ankylosante : cette dénomination faisait référence à l'ankylose qui se pouvait se développer autrefois, lorsque la maladie n'était pas bien prise en charge. De nos jours, et avec les traitements actuels, cette évolution est devenue très rare.

Ø  Il est difficile de se faire une idée exacte de la fréquence de la spondylarthrite en France, car les multiples aspects des spondylarthropathies au cours de leurs évolutions compliquent les choses.

Ø  En France, la prévalence des spondylarthropathies dans la

population est estimée à 0,1 à 0,2%

Ø  La spondylarthrite commence à se manifester vers 25-26 ans, et contrairement à une idée reçue aussi souvent chez la femme que chez l'homme.

Facteurs responsables? 1.  Sans doute multiples

2.  Terrain génétique: Ø On retrouve fréquemment le gène H.L.A. B27

Ø  Toutefois la présence seule de l’H.L.A. B27ne suffit pas à déclencher la maladie, et il existe de nombreux cas de spondylarthropathies où les patients ne sont pas porteurs de ce gène.

Ø Ainsi de nombreuses études familiales et chez des jumeaux ont montré que la spondylarthrite est une maladie multigénétique, et que la molécule H.L.A. B27 n’expliquerait que le tiers de l’hérédité.

Lésions: La spondylarthrite débute par l'inflammation d'une structure anatomique bien particulière : l'enthèse. C'est en fait la zone où les tendons, les ligaments, les capsules s'insèrent sur l'os. Au cours de la spondylarthrite, une inflammation va se développer au sein de l'enthèse, créant une enthésite. Cette inflammation aiguë se produit au niveau de l'insertion sur l'os, puis va cicatriser en se fibrosant, et dans un dernier temps une ossification peut se produire et s'étendre ensuite vers le tendon ou le ligament.

.

Exemple d’enthésite périphérique au niv. Du talon

C'est ce phénomène que l'on va retrouver en particulier sur : la colonne vertébrale, à l'endroit où s'attache le disque intervertébral sur les vertèbres ; les articulations sacro-iliaques ;

Enthésite surtout AXIALE+++

Signes cliniques: Des douleurs +++ Ø  rachidiennes - mal de dos – et/ ou Ø  douleurs du bassin ou de la symphyse pubienne. Ø Douleurs fessières d'un ou des côtés, ou à bascule (c'est à dire

tantôt à droite et tantôt à gauche) ; Ø  surviennent volontiers la nuit, vers 2 ou 3 heures du matin Ø  ne sont pas calmées par le repos Ø Avec au réveil, une sensation de raideur qui dure plus de 30

minutes, voire parfois plusieurs heures ;

Diagnostic DIFFICILE et souvent RETARDE: C'est la persistance de répétition de ces cycles douloureux de la colonne vertébrale et leur tendance à la pérennisation qui doivent alerter. Progressivement les douleurs ont tendance à suivre une évolution ascendante des fesses vers le rachis dorsal. D'autres manifestations peuvent survenir comme une douleur du talon qui a la particularité de s'améliorer à la marche et d'être fréquemment bilatérale.

IMAGERIE Souvent négative au tout début

RX standard

SCANNER et autres: IRM, échographie …

En l’absence d’images +, le diagnostic est fortement suspecté sur l’association de plusieurs S. évocateurs, mais aucun n’est obligatoire+++ Ø ATCD familiaux Ø  Prédisposition génétique HLAB27 Ø Caractéristiques et siège des douleurs Ø Raideur matinale

Ø Voire pathologies associées comme:

•  psoriasis cutané (plaques rouges recouvertes de

squames) ; •  une atteinte oculaire, •  une infection génitale ou •  colopathies inflammatoires : ce sont des maladies

inflammatoires touchant le colon (gros intestin) ou l'intestin grêle. Il s'agit par exemple de la maladie de Crohn ou la recto-colite hémorragique.

§  Pronostic fonctionnel : lié à l’enraidissement articulaire: favorisé par l’inflammation et les mauvaises postures adoptées pour soulager la douleur, notamment la nuit+++ Le danger principal que représente la spondylarthrite sur le plan articulaire, est l’évolution possible vers l’ankylose. devenue rare du fait d’une meilleure prise en charge de cette pathologie et des traitements beaucoup plus efficaces. Pas de parallélisme entre intensité des douleurs et ankylose

Répercussions dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle:

Ø Douleurs (nocturnes qui perturbent le sommeil) génèrent une grande FATIGUE+++

Ø Dlrs+ inflammation: •  limitent la mobilité de manière importante au moment des

poussées mais aussi en dehors si s’installent des mauvaises postures et un enraidissement : gêne dans la réalisation des gestes quotidiens (marche prolongée ou course, port de charges, conduite automobile, bricolage, jardinage,…)

•  Accélèrent la perte d’autonomie avec l’âge Ø Nécessité parfois d’adapter le poste de travail…Degré de handicap

très variable. Peut nécessiter une réorientation professionnelle (ex: musicien…)

Ø  La fibromyalgie associe des douleurs chroniques durant des

années, une fatigue injustifiée et des troubles du sommeil. Appelée aussi fibrosite, syndrome polyalgique idiopathique diffus (SPID) ou polyenthésopathie, la fibromyalgie est une maladie chronique, mal reconnue et de traitement difficile.

Ø  La fibromyalgie est plus fréquente que la PR: •  Touche environ 2%, voire plus, de la population, avec une

grande prédominance féminine (8 femmes pour 2 hommes).

Ø  La fibromyalgie débute en général vers la trentaine.

3. LA FIBROMYALGIE

Ø  La fibromyalgie peut être isolée ou peut compliquer certaines maladies comme la Polyarthrite Rhumatoïde (PR), la spondyloarthrite ou encore d’autres maladies inflammatoires

Ø  La fibromyalgie peut être considérée comme un trouble de la perception de la douleur. Il y a conjonction de troubles qualitatifs et quantitatifs de cette perception : hyperalgésie

•  perception anormalement importante de stimulations douloureuses

•  douleur pour des stimulations non douloureuses chez le sujet normal.

Signes cliniques de la fibromyalgie Ø  La douleur chronique évoluant au moins depuis 3 mois

est un signe essentiel. Ø  Elle est associée à une fatigue intense dès le matin,

sans relation avec les efforts, mais aggravée par ceux-ci. Fatigue « injustifiée »

Ø Troubles du sommeil

Ø  La fibromyalgie tend à se stabiliser avec le temps. Il faut souligner qu’elle n’entraine jamais de paralysie. Il n’y a pas de risque de fauteuil roulant, quelle que soit l'intensité de la douleur.

Facteurs déclenchants de la fibromyalgie ? Mécanismes très mal élucidés. Le rôle déclenchant des traumatismes et des stress est reconnu. Ø  Traumatismes physiques (en particulier, accidents cervicaux:

le"coup du lapin" entrainerait un risque de fibromyalgie 23 fois plus important qu'une fracture des membres inférieurs.)

Ø maladies graves, interventions chirurgicales, vaccinations?

Ø  Traumatismes psychologiques (événements de la vie : divorces, deuils, licenciements, harcèlement au travail...),

Ø  Similitudes avec le stress post-traumatique.

Détection de la fibromyalgie Le diagnostic (par défaut) repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique . Par ailleurs, il n'y a pas d'examens biologiques ou radiologiques qui l'affirment et beaucoup continuent à penser qu'il s'agit d'une affection purement psychologique. Les recherches récentes tendent cependant à montrer qu’à côté du versant psychologique, il y a des anomalies du fonctionnement du système nerveux central (voies de la douleur). Mais leur détection reste actuellement difficile. L'évaluation du handicap est également difficile.

Rôle des facteurs psychologiques? Ø  Il n'y a pas de profil psychologique spécifique de la

fibromyalgie.

Ø  Par contre, plusieurs anomalies psychologiques peuvent être détectées, causes ou conséquences des troubles: •  la dépression, l 'anxiété, le catastrophisme,

l'hypersensibilité aux stress, la peur de la douleur et du mouvement (kinésiophobie+++).

Ø  Leur conjonction aggrave le handicap

PR – SP – FIBROMYALGIE

BASES THERAPEUTIQUES

La prise en charge de ces 3 maladies chroniques, dont le diagnostic est difficile et souvent retardé: Ø  doit être cependant la plus précoce possible

Ø  doit être de nature PLURIDISCIPLINAIRE+++

Ø  Et doit impliquer ACTIVEMENT le patient +++

1.  Traitements médicamenteux

Objectifs: •  limiter la douleur dans les 3 maladies •  limiter l’inflammation dans la PR et la SP: •  Maintenir une APA

Ø  symptomatique - à effet rapide :

•  Antalgiques voire analgésiques •  anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour PR

et SP •  Corticoïdes par voie générale (PR) ou locale (SP)

1.  Traitements médicamenteux

Ø T. De fond – à effet différé parmi lesquels

•  Biothérapies – (AC de synthèse qui bloquent la surexpression de médiateurs de l’inflammation (PR-SP). Ils peuvent modifier le Pc et l’évolution de ces affections .

•  Antidépresseurs ?(fibromyalgie) effet très inconstant

Tous les traitements médicamenteux ont des effets secondaires connus++ Corticoïdes par voie générale (prise de poids, risque CV…), AINS (Pbs digestifs), biothérapies ( risque infectieux…), antidépresseurs (dépendance, accoutumance)

Traitements 2. T. non médicamenteux

Ø  Dans les 3 pathologies: APA+++

Ø  Rééducation spécifique

Ø  Orthèses et ergothérapie si nécessaire

Ø  Rarement chirurgie locale

Ø  Suivi psychologique (fibromyalgie notamment)

Ø  Suivi nutritionnel si nécessaire

PR – SP – FIBROMYALGIE

RECOMMANDATIONS EN APA

1. Quel est l’objectif majeur des APA?

Ø  Lutter contre le déconditionnement physique

Ø  pour limiter au maximum les complications qui en résultent ou qu’il aggrave:

Ø Métaboliques: surpoids, obésité, diabète, Ø Cardiovasculaires: hypertension artérielle, infarctus du

myocarde, AVC… Ø Cancers (sein, endomètre, prostate, colon..), Ø  Sarcopénie (fonte musculaire), Ø  ostéoporose, Ø  perte d’autonomie, Ø  altérations des F. cognitives, Ø  troubles de la mémoire (maladie d’Alzheimer), Ø Dépression…

Il faut lutter à la fois contre: Ø  La SEDENTARITE et

Ø L’INACTIVITE PHYSIQUE qui sont 2FR indépendants

Effets de la sédentarité sur les FR Métaboliques et CV

Le temps total de comportement sédentaire, auto-rapporté et mesuré objectivement est associé à un effet diabétogène et athérogène

(Healy & al., 2008)

L’AP même intense ne suffit pas à compenser

les effets délétères de la sédentarité+++

(2012)

2. Quels sont les arguments qui justifient la pratique des APA dans la PR, la SP et la fibromyalgie?

Ø  Les patients sont + inactifs que la population générale:

•  parce que bcp de médecins leur conseillent le repos et redoutent que l’AP les aggrave

•  Parce que leur mobilité peut être réduite par la douleur, l’inflammation ou l’enraidissement, notamment lors des « poussées » ou dans les formes évoluées lorsqu’il y a destruction de certaines articulations

•  En raison d’une kinésiophobie (fibromyalgie)

Ø la pratique des APA n’aggrave pas la pathologie:

•  Elle ne majore pas les signes cliniques et biologiques des RIC

•  Elle ne majore pas les signes radiologiques des RIC •  Elle ne majore pas la douleur de la fibromyalgie

Ø la pratique des APA a des effets bénéfiques:

•  Elle limite les effets du déconditionnement •  Elle potentialise, à court terme, les effets du traitement

(arguments dans la SP traitée par biothérapie++) (Lubrano et al. 2015)

•  Il semble même que les APA puissent, à l’inverse, ralentir l’évolution des RIC mais la preuve formelle n’est pas encore faite

•  Elle diminue les signes cliniques de la fibromyalgie (Douleur-Dépression-QDV)

Henchoz, 2011

SP The combination therapy of anti-TNF therapy plus rehabilitation was more effective in terms of:

•  symptom severity, •  functional and QoL indices, •  activities of daily living, •  exercise parameters •  and anthropometric measurements,

versus biologic alone, baseline, and/or control, and, in single-arm non-comparative studies, compared with previous regimen or baseline.

(Lubrano et al. 2015)

Fibromyalgie

(Busch et al. 2008)

Fibromyalgie

(Busch et al. 2008)

3. Quelles sont les recommandations actuelles en matière d’APA dans la PR, la SP et la fibromyalgie?

Ø Diversifier les AP et associer:

•  des ex. d’Education physique (posture, équilibre, motricité) +++

•  des ex. aérobies, •  des ex. de renforcement musculaire, •  des ex. de souplesse

leurs effets sont complémentaires: •  posture, équilibre, motricité: pour limiter les attitudes vicieuses,

maintenir l’autonomie

•  ex. aérobies: pour limiter les complications métaboliques, CV, cancers…

•  E. de FM: pour limiter la sarcopénie et l’ostéoporose (donc les risques de chute et fracture), maintenir l’autonomie et développer la F. des muscles respiratoires dans la SP+++

•  Ex de souplesse: pour limiter la perte de mobilité au niv. des articulations touchées et conserver au max. celle des autres

Ø Recommander 2 à 3 séances supervisées/sem de 30 à 60 min –Ex à 50-70% des possibilités max – score RPE 11 à 16

Ø Recommander des ex. à domicile au min 10min/j (mobilité-souplesse-posture)

4. Quels principes de précaution doit-on respecter?

Ø  PRUDENCE si maladie en phase active

Ø Respecter le seuil de douleur

Ø  PRUDENCE si maladie déjà évoluée – EVITER les ex. à fort IMPACT sur les articulations touchées (ex: course à pied si pb de genou ou hanche ou dos). Préférer les activités en décharge

Ø  Tenir compte du PROFIL du sujet – ex sujet âgé ou avec d’autres handicaps associés

1. Quelles sont les 4 règles fondamentales à respecter par l’éducateur en APA? C - I – E – A – A

Ø CERTIFICAT MEDICAL

Ø INFORMER : sur les dangers de la sédentarité et de l’inactivité

•  Eviter stations prolongées en position assise ou allongée •  se lever au min toutes les 2h •  Augmenter l’AP quotidienne en se faisant plaisir (marche,

loisirs, bricolage, jardinage…)

Ø EDUQUER

•  CONSEILLER des ex. simples à faire quotidiennement à domicile

•  CORRIGER les mauvaises postures et sensibiliser le patient à la posture (à domicile, au travail, pdt les loisirs…)

Ø ADAPTER et PERSONNALISER les conseils et ex. si nécessaire

Ø AVIS MEDICAL au moindre doute+++

Dans la PR, la SP et la fibromyalgie: 1.  Peut-on dire que les APA sont efficaces en prévention primaire ?

Ø  Aucune étude scientifique++ Ø  Probablement NON dans les RIC Ø  Probablement oui?? Dans la fibromyalgie

2.  Peut-on dire que les APA sont efficaces en prévention secondaire? Ø  Probablement OUI dans les RIC (mais études encore insuffisantes) Ø  OUI dans la fibromyalgie

3.  Peut-on dire que les APA sont efficaces en prévention tertiaire?

OUI

QUESTIONS

En pratique: Quels outils peut-on proposer pour Informer et Eduquer le patient?

QUESTIONS

CONCLUSION Ø ROLE MAJEUR DES APA dans la prise en charge des de la PR,

SP et fibromyalgie, en complément des autres thérapeutiques notamment médicamenteuses: effet SYNERGIQUE

Ø CONDITIONS DE SUCCES = OBSERVANCE +++ vrai pb