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Troubles de la marche
Les troubles de la marche et de l’equilibre dans lessyndromes parkinsoniens « plus »
Gait and balance disorders in patients with atypical parkinsoniansyndromes
M.-L. Welter a,*,b,c, G.W.M. Westby c, N. Chastan c,d
aDepartement des maladies du systeme nerveux, hopital de la Pitie-Salpetriere, groupe hospitalier universitaire Est,
Assistance publique–Hopitaux de Paris, 47, boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, Franceb Equipe BEBG, Inserm/UPMC UMRS 975, CRICM, Paris, Francec Inserm 9503, centre d’investigation clinique, hopital de la Pitie-Salpetriere, groupe hospitalier universitaire Est, 47, boulevard de l’Hopital,
75013 Paris, FrancedService de neurophysiologie, centre hospitalier universitaire de Rouen, Rouen, France
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article :
Recu le 13 mars 2009
Recu sous la forme revisee le
11 mai 2009
Accepte le 25 mai 2009
Disponible sur Internet le
4 aout 2009
Mots cles :
Atrophie multisystematisee
Paralysie supranucleaire progressive
Demence a corps de Lewy
Degenerescence cortico-basale
Marche
Equilibre
Keywords:
Multiple system atrophy
Progressive supranuclear palsy
Corticobasal degeneration
Dementia with Lewy bodies
Gait
Balance
r e s u m e
Les syndromes parkinsoniens « plus » d’origine degenerative constituent un ensemble
heterogene de pathologies avec l’atrophie multisystematisee, la paralysie supranucleaire
progressive, la demence a corps de Lewy et la degenerescence cortico-basale. Leur profil
evolutif se distingue de la maladie de Parkinson par l’apparition precoce de troubles de la
marche et de l’equilibre, d’un freezing de la marche isole ou primary progressive freezing of gait
ou d’une akinesie pure ou isolee. L’origine de ces symptomes reste mal connue. L’associa-
tion de la perte neuronale du circuit dopaminergique nigrostriatal et de lesions corticales, en
particulier dans la degenerescence cortico-basale et la demence a corps de Lewy, et/ou du
tronc cerebral, en particulier dans la paralysie supranucleaire progressive, pourrait rendre
compte de la severite des signes moteurs et de l’absence ou la faible amelioration par le
traitement par levodopa. D’autres therapeutiques symptomatiques ont ete proposees,
medicamenteuses ou chirurgicales, avec des resultats le plus souvent decevants. Les
methodes de reeducation centrees sur le controle de l’equilibre peuvent apporter une
amelioration transitoire.
# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
a b s t r a c t
The degenerative Parkinsonian ‘‘Plus’’ syndromes form a heterogeneous spectrum of
pathologies comprising multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy, Lewy
body disease and cortico-basal degeneration. Their developmental profile is distinguished
from that of Parkinson’s disease by the early appearance of gait and balance disorders,
isolated freezing of gait, primary progressive freezing of gait or an isolated or ‘‘pure’’
* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M.-L. Welter).
0035-3787/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.neurol.2009.05.016
akinesia. The origin of these symptoms however remains poorly understood. The associa-
tion of nigrostriatal dopamine neuron loss with either cortical lesions, in the case of cortico-
basal degeneration and Lewy body disease, and/or of the brainstem, in the case of pro-
gressive supranuclear palsy, explains both the severity of the motor symptoms and the lack
of, or minimal, improvement following levodopa therapy. Other symptomatic drug and
surgical treatments have been proposed, but with generally disappointing results. Physio-
therapeutic techniques targeting balance control can bring some temporary improvements.
# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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Les syndromes parkinsoniens dits « plus » ou atypiques
representent un groupe heterogene d’affections neurodege-
neratives ayant en commun l’existence d’un syndrome
parkinsonien defini cliniquement (Hughes et al., 1992), associe
a d’autres signes neurologiques. Classiquement, quatre
affections constituent ce groupe : l’atrophie multisystemati-
see (AMS), la paralysie supranucleaire progressive ou maladie
de Steele-Richardson-Olewski (PSP), la degenerescence cor-
tico-basale (DCB) et la demence a corps de Lewy (DCL). L’AMS
est le plus frequent d’entre eux (Quinn, 1989). Elle se manifeste
cliniquement par l’association de signes parkinsoniens,
pyramidaux, cerebelleux et dysautonomiques. On distingue
trois types d’AMS selon le symptome au premier plan : la
degenerescence striatonigrique ou predominent les signes
parkinsoniens, l’atrophie olivo-ponto-cerebelleuse ou predo-
mine le syndrome cerebelleux, et le syndrome de Shy-Drager
avec un syndrome dysautonomique au premier plan (Tison
et al., 2002 ; Albanese et al., 1995 ; Wenning et al., 1994). La PSP
se caracterise par l’association d’un syndrome parkinsonien,
d’une paralysie oculomotrice supranucleaire avec une limita-
tion des mouvements de verticalite et d’une atteinte des
fonctions cognitives avec une demence sous-corticale de type
« frontale » (Litvan et al., 1997a). La DCB est une affection plus
rare comportant un syndrome parkinsonien asymetrique, une
apraxie ideomotrice, une dystonie et des myoclonies (Litvan
et al., 1997b). Enfin, la DCL comporte un syndrome parkinso-
nien associe precocement a une deterioration cognitive dont le
profil est specifique. Il s’agit d’une demence de type
« corticale » caracterisee par un syndrome amnesique de type
hyppocampique (avec syndrome aphaso-apraxo-agnosique),
une alteration des fonctions visuo-spatiales et des fluctuations
attentionnelles (McKeith et al., 2005) avec des symptomes
psychiatriques (delire, hallucinations visuelles et auditives,
troubles de l’humeur) (Aarsland et al., 2001). En debut de
maladie, il n’est pas toujours aise de differencier ces affections
de la maladie de Parkinson dite « idiopathique » (MP).
L’evolution de la symptomatologie neurologique permet
cependant d’orienter le diagnostic. En particulier l’apparition
precoce de troubles de la marche tels que le freezing of gait
(defaut d’initiation de la marche) et d’une instabilite posturale
avec des chutes suggere qu’il s’agit d’un syndrome parkinso-
nien atypique (Muller et al., 2002 ; Wenning et al., 1999). D’un
point de vue neuropathologique, ces affections se caracteri-
sent par l’existence d’une degenerescence des neurones
dopaminergiques de la voie nigrostriatale, mais surtout par
une perte neuronale dans d’autres structures du systeme
nerveux central telles que les ganglions de la base, les noyaux
du tronc cerebral ou le cortex. L’implication de ces lesions
additionnelles dans la survenue des troubles de la marche et
de l’equilibre chez ces patients reste encore mal comprise.
Dans cette mise au point, nous detaillerons les troubles de
la marche et de l’equilibre rencontres au cours de ces quatre
affections et aborderons les donnees neuropathologiques
connues dans le but d’elaborer des hypotheses physiopa-
thologiques a l’origine de ces symptomes.
1. Troubles de la marche
Schematiquement, les troubles de la marche et de l’equilibre
au cours des syndromes parkinsoniens « plus » comportent
plusieurs composantes. Au premier plan, on retrouve ceux
decrits dans la maladie de Parkinson idiopathique, en lien avec
la perte dopaminergique (cf. article de Moreau et al. publie
dans ce numero). Toutefois, la precocite d’apparition de ces
symptomes (Muller et al., 2002), leur severite et la disparition
progressive du benefice du traitement dopaminergique doi-
vent faire evoquer le diagnostic de syndrome parkinsonien
« plus » et rechercher l’existence des signes neurologiques
presents dans ces affections. Chez tous ces patients, il existe
une reduction non specifique de la longueur et de la vitesse de
marche. Chez les patients ayant une AMS ou une DCL, on
retrouve la demarche dite « traınante » classiquement decrite
chez les patients ayant une MP, avec une amelioration par le
traitement dopaminergique (Tison et al., 2002). Chez les
patients avec DCL, cette diminution de la vitesse et de
longueur du pas est accompagnee d’un allongement de la
duree de double appui (Merory et al., 2007). Chez les patients
avec une AMS, en particulier dans le cas des formes
cerebelleuses, une ataxie cerebelleuse avec un elargissement
du polygone de sustentation et une incapacite a effectuer une
marche en tandem ont aussi ete decrites (Wenning et al.,
1997). Chez les patients avec une PSP ou une DCB, la marche
semble moins ralentie, mais l’amelioration par le traitement
dopaminergique est le plus souvent absente d’emblee (Lang,
2005). Chez les patients avec une PSP, au cours de l’initiation
de la marche, il existe une reduction de la longueur et de la
vitesse du pas de 37 % et 56 %, respectivement (Welter et al.,
2007). Ces parametres cinematiques de la marche augmentent
s’il est demande au sujet de faire une marche en condition
« rapide » (Welter et al., 2007), suggerant que la marche des
patients avec une PSP peut s’ameliorer par l’utilisation de
signaux internes, comme cela a ete rapporte chez les patients
parkinsoniens (Blin et al., 1991).
Le freezing de la marche est retrouve chez pres de 45 % des
patients ayant un syndrome parkinsonien « plus » (Factor,
2008), en correlation avec la severite du syndrome parkinso-
nien et en lien avec la presence d’une demence, d’une
incontinence ou d’une tachyphemie (Muller et al., 2002 ;
Giladi et al., 1997). Sa frequence augmente avec la duree
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d’evolution puisqu’elle est d’environ 25 % dans les trois ans
suivant le debut de la maladie et de 47 % en moyenne a six ans
d’evolution (Muller et al., 2002). Le freezing est plus frequent
chez les patients ayant une AMS (40 % a trois ans, 54–75 % a six
ans), les patients avec une PSP ou une DCL (environ 25 % a trois
ans et 54 % a six ans) et plus rare chez les patients avec une
DCB (8 % a 3 ans et 25 % a six ans) (Gurevich et Giladi, 2000 ;
Muller et al., 2002). Lorsqu’il est le seul symptome moteur
pendant plusieurs annees, deux entites nosologiques peuvent
etre distinguees : le syndrome de primary progressive freezing of
gait ou gait initiation failure et le syndrome de pure akinesia.
1.1. Primary progressive freezing of gait et gait initiationfailure
Dans la litterature, il semble que ces deux syndromes, le
primary progressive freezing of gait et le gait initiation failure,
decrivent la meme entite nosologique. Ils pourraient repre-
senter une affection neurodegenerative particuliere dont le
symptome cardinal serait le freezing de la marche. Le freezing
de la marche est defini comme un arret soudain et transitoire
(blocage moteur) de la locomotion. Les patients decrivent leurs
pieds comme englues, colles ou aimantes au sol. Le freezing
peut se manifester a tous les moments de la locomotion et en
particulier lors du demarrage, lors de changements de
direction de la marche comme le demi-tour, en presence
d’un obstacle, dans un espace reduit ou encore a l’approche
d’une destination telle que le lit ou la chaise (Achiron et al.,
1993). Dans le syndrome de freezing progressif primaire de la
marche, le freezing est isole sans autre signe associe pendant
les deux premieres annees (Factor et al., 2002). Les patients ont
une marche normale en dehors des episodes de freezing, une
posture et un polygone de sustentation normaux. Ils sont
indemnes de signes parkinsoniens ou de troubles praxiques
des membres inferieurs et n’ont aucune difficulte a realiser
une marche imitee en position couchee (Achiron et al., 1993 ;
Atchison et al., 1993). Il est a noter que le phenomene de
freezing peut aussi s’exprimer aux membres superieurs dans
les mouvements alternatifs rapides ou dans l’ecriture, mais
aussi dans la parole (Atchison et al., 1993 ; Factor et al., 2002).
L’evolution se fait vers une accentuation progressive en
frequence et en duree des episodes de freezing avec l’apparition
d’une akinesie des membres inferieurs, d’une instabilite
posturale avec des chutes obligeant le patient a se deplacer
en fauteuil roulant dans les cinq ans en moyenne apres le
debut des symptomes (Factor et al., 2002). Les autres
symptomes de la serie parkinsonienne (bradykinesie, rigidite)
peuvent apparaıtre ainsi qu’une hyper-reflexie ou un trem-
blement postural irregulier de type « myoclonique » (Factor
et al., 2002). A aucun moment, ce freezing n’est ameliore par le
traitement dopaminergique, ce qui le differencie du freezing
parfois observe chez les patients ayant une maladie de
Parkinson, survenant habituellement plus tardivement dans
l’evolution (Achiron et al., 1993 ; Factor et al., 2002 ; Giladi et al.,
1992 ; Imai et al., 1993). Des criteres diagnostiques ont ete
proposes a partir d’une serie de 30 patients (Factor et al., 2002) :
� l’
apparition precoce du freezing de la marche (dans les troisans suivant le debut des symptomes) ;
� la
predominance du freezing de la marche ;� l’
absence de signe clinique en faveur d’une maladie deparkinson ou d’un syndrome parkinsonien « plus » ;
� l’
absence d’argument clinique, biologique ou radiologiqueen faveur d’une pathologie neurovasculaire ;
� l’
absence de dyskinesie ou de fluctuations motrices induitespar la levodopa.
Toutefois, l’existence du primary progressive freezing of gait
comme entite nosologique a part entiere reste discutee en
l’absence d’etude neuropathologique prospective (Factor et al.,
2002). Quatre cas neuropathologiques rapportes recemment
par deux equipes differentes (Compta et al., 2007 ; Factor et al.,
2006) suggerent qu’il pourrait s’agir d’un syndrome regroupant
plusieurs etiologies. La premiere equipe retrouvait un cas de
DCL et un cas de degenerescence pallido-nigro-luysienne
(Factor et al., 2006). Pour la seconde, il s’agissait de deux
patients ayant un diagnostic neuropathologique de PSP
(Compta et al., 2007). Il faut toutefois noter que ces deux
patients avaient des chutes precoces (dans la premiere annee),
une paresie oculomotrice de la verticalite et une instabilite
posturale severe environ dix ans apres le debut de la maladie,
l’ensemble du tableau clinique etant en faveur de ce diagnostic
(Litvan et al., 1997a).
1.2. Pure akinesia
L’akinesie pure se differencie du syndrome de primary pro-
gressive freezing of gait ou du gait initiation failure par l’appari-
tion, apres quelques annees d’evolution, de troubles
oculomoteurs (paralysie supranucleaire, nystagmus horizon-
tal, poursuite saccadique. . .), d’une apraxie d’ouverture des
paupieres ou d’une dystonie de la nuque, d’une dysphagie ou
d’une demence (Imai, 1996 ; Imai et al., 1993 ; Riley et al., 1994).
Cette entite representerait une forme particuliere d’evolution
de PSP (Facheris et al., 2008 ; Imai et al., 1993 ; Matsuo et al.,
1991), ce diagnostic ayant ete confirme neuropathologique-
ment chez certains patients (Matsuo et al., 1991 ; Mizusawa
et al., 1993), avec une perte neuronale, une reaction astrogliale
et une degenerescence neurofibrillaire dans les globus pallidus,
le noyau sous-thalamique, la substantia nigra associee a une
gliose du tegmentum mesencephalique. Ce syndrome a aussi
ete exceptionnellement rapporte dans d’autres pathologies
(degenerescence pallido-nigro-lyusienne, degenerescence nir-
gopallidale, maladie de Hallevorden-Spatz. . .) (Factor, 2008).
Finalement, comme certains auteurs le suggerent, il est
probable que les syndromes de primary progressive freezing of
gait et de pure akinesia representent des formes cliniques
distinctes du syndrome de Steele-Richardson-Olewski (forme
classique de la maladie ou PSP) et de la PSP-Parkinsonism
caracterisee par l’existence d’un tremblement, d’un debut
asymetrique de la bradykinesie, d’une dystonie extra-axiale et
d’une amelioration partielle a la levodopa (Williams et al.,
2005, 2007a,b).
2. Troubles de l’equilibre
L’instabilite posturale et l’apparition de chutes precoces dans
l’evolution d’un syndrome parkinsonien sont considerees
comme un critere diagnostique en faveur de la PSP (Litvan
Fig. 1 – Test de limites de stabilite (LOS) chez un patient
avec une paralysie supranucleaire progressive (PSP). Il est
demande au patient de se pencher de la position centrale
vers chacun des plots. Les lignes noires representent les
variations de la projection de la position du centre de
gravite sur le sol. Chez un sujet normal, les lignes entre la
position centrale et les huit cibles peripheriques sont
droites (Ondo et al., 2000).
Typical paths of a patient with progressive supranuclear palsy
during limits of stability (LOS) testing. Patients are asked to
lean from the center spot to each peripheral spot. The lines
track their center of gravity as they do this. Ideally, there
would be straight lines from the center radiating to each of the
eight targets (Ondo et al., 2000).
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 1 8 8 – 1 9 5 191
et al., 1997a). Toutefois, les troubles de l’equilibre existent aussi
dans les autres syndromes parkinsoniens « plus ». En effet, dans
une etude neuropathologique portant sur 77 patients, 79 a 100 %
des patients avec un syndrome parkinsonien « plus » (PSP, AMS,
DCL et DCB) ont presente des chutes au cours de leur evolution
(Wenning et al., 1999). D’un point de vue clinique, il est difficile
d’orienter le diagnostic sur l’observation des caracteristiques de
l’instabilite posturale et c’est plutot le cours evolutif des
symptomes qui va apporter des arguments pour l’une ou
l’autre pathologie (Tison et al., 2002). Les chutes comme premier
symptome de la maladie sont retrouvees chez 39 % des patients
avec une PSP, 29 % des patients avec une DCB, chez seulement
9 % des patients avec une AMS et dans aucun cas chez les
patients avec une DCL ou une MP (Wenning et al., 1999). La
latence d’apparition des chutes varie aussi en fonction de la
pathologie, avec une moyenne de six, 24, 37 et 48 mois pour les
patients avec une PSP, une AMS, une DCB et une DCL,
respectivement, alors que cette latence est de 118 mois en
moyenne chez les patients ayant une MP (Wenning et al., 1999).
Ces donnees confirment que la presence de chutes precoces est
en faveur du diagnostic de PSP (O’Sullivan et al., 2008). Chez les
patients ayant une PSP, la survenue de chute dans la premiere
annee est un facteur pronostique pejoratif, avec une mediane
de survie de 7,2 ans contre 14,6 ans pour les patients ayant des
chutes apres la premiere annee (Nath et al., 2003). Il existe peu
de donnees sur l’evaluation de l’instabilite posturale dans les
syndromes parkinsoniens « plus ». Chez les patients ayant une
PSP, l’evaluation de la stabilite posturale en position debout
(posturographie) retrouve une alteration du score de stabilite en
comparaison a des sujets normaux ou des patients parkinso-
niens, avec une reduction des limites de stabilite et une
augmentation des oscillations favorisant la survenue de chutes,
ce qui suggere un defaut d’ajustement postural (Ondo et al.,
2000) (Fig. 1). Une alteration de la stabilite posturale au cours de
l’initiation de la marche est aussi retrouvee de facon precoce
chezces patients (Welteretal., 2007). Eneffet, lorsde l’execution
du premier pas, le freinage anticipe de la chute du centre de
gravite avant le poserdupied, presents chez lessujets normaux,
est totalement absent chez les patients atteints d’une PSP en
debut de maladie (Welter et al., 2007) (Fig. 2).
La severite des troubles de l’equilibre et de la marche avec
des chutes recurrentes oblige les patients a utiliser un fauteuil
roulant dans les cinq a neuf ans suivant le debut de la maladie
(Goetz et al., 2003 ; O’Sullivan et al., 2008), avec une mediane de
survie de seulement huit mois lorsque les patients avec une
PSP ont atteint ce niveau de handicap (Goetz et al., 2003).
3. Physiopathologie des troubles de la marcheet de l’equilibre
Les syndromes parkinsoniens « plus » representent donc un
ensemble heterogene de pathologies tant d’un point de vue
clinique que neuropathologique. Toutefois, dans le cours
evolutif de ces affections, les troubles de la marche de type
« parkinsonienne » (ralentissement de la vitesse de la marche,
une reduction de la longueur du pas, freezingde la marche) et les
troubles de l’equilibre avec des chutes representent des signes
moteurs communs. Les troubles de la marche sont lies, au
moins en partie, a la degenerescence du systeme dopaminer-
gique nigrostriatal. Le moindre poids relatif des lesions des
ganglions de la base, en particulier dans le globus pallidus et le
noyau sous-thalamique (NST), en debut de la maladie, explique
l’existence d’une dopasensibilite de ces signes, pendant
plusieurs annees chez les patients ayant une DCL ou une
AMS (Lippa et al., 2007). D’autres lesions pourraient toutefois
rendre compte des troubles de la marche observes chez ces
patients. Dans l’AMS, une relation entre l’atrophie corticale et
les troubles de la marche a ete retrouvee (Gurevich et Giladi,
2000). Dans cette affection, l’existence d’une marche ataxique
cerebelleuse ayant pour origine une atteinte du systeme olivo-
ponto-cerebelleux peut egalement etre incriminee (Gray et al.,
1988). Dans la DCL, des corps de Lewy sont retrouves au sein du
cortex, en relation avec l’atteinte cognitive, ainsi que des
plaques b-amyloıdes et des anomalies vasculaires (Lippa et al.,
2007). Le fait que les patients ayant une maladie d’Alzheimer
presentent des alterations de la marche proche de ce qui est
observe chez les patientsavecDCL (Meroryet al., 2007), avec une
reduction de la vitesse et de la longueur de pas, peut laisser
penser que ces symptomes pourraient resulter, tout du moins
en partie, de ces lesions.
La physiopathologie du freezingde la marche et du syndrome
de pure akinesia reste mal connue. Dans l’akinesie pure et les
PSP-P, en plus du defaut de capture de la fluorodopa F18 ou du
[(18)F] N-(3-fluoropropyl)-2beta-carbon ethoxy-3beta-(4-iodo-
phenyl) nortropane (FP-CIT) dans les striatums refletant la
degenerescence bilaterale du circuit nigrostriatal (Taniwaki
Fig. 2 – Vitesse verticale du centre de gravite pendant
l’initiation de la marche en condition spontanee (gauche)
et rapide (droite) chez un sujet temoin (A) et un patient
avec une paralysie supranucleaire progressive (PSP) (B) (t0 :
debut du premier evenement mecanique ; FO :
decollement du pied pendulaire ; FC : poser du pied
correspondant a la fin de la phase pendulaire ; V1 : vitesse
verticale negative minimale du centre de gravite
correspondant a la chute du centre de gravite ; V2 : vitesse
verticale du centre de gravite au moment du poser du
pied). A. Chez le sujet normal, la vitesse verticale du centre
de gravite decrit une courbe en V avec une chute du centre
de gravite (V1). Avant le poser du pied, il existe un freinage
actif de cette chute avec une augmentation de la vitesse
verticale du centre de gravite (V2). B. Chez le patient avec
une PSP, il n’existe aucun freinage actif de la chute du
centre de gravite avant le poser du pied (V1 = V2), la chute
etant arretee par le poser du pied sur le sol (Welter et al.,
2007).
Vertical velocity of the CG during gait initiation in natural (left)
and fast (right) gait conditions in (A) an individual control
subject and (B) an individual progressive supranuclear palsy
(PSP) patient (t0: time of the onset of the first mechanical
event; FO: time of foot off of the stepping foot; FC: time of foot
contact, i.e. the end of the swing phase; V1: negative peak of
the vertical velocity of the CG; V2: vertical velocity of the CG at
the time of FC). A. In the control subject, the vertical velocity of
the CG showed negative values during the single support
phase and described a V shape (V1 represents the trough of the
V), indicating that the CG was falling. Before footcontact, there
was a reversal in the fall of the CG with an active braking of
the CG fall (V2). B. In the PSP patient, there is no active braking
of the CG fall before foot-contact (V1 = V2), the fall in the CG
being mechanically arrested when the foot hit the ground
(Welter et al. 2007).
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et al., 1992 ; Riley et al., 1994 ; Park et al., 2009), il existe une
reduction du metabolisme du glucose dans le cortex frontal, le
striatum (Taniwaki et al., 1992 ; Riley et al., 1994) et le tronc
cerebral (Park et al., 2009) suggerant l’existence de dysfonc-
tionnementau seindecesregions. Deplus, unsyndromedepure
akinesia a ete rapporte chez des patients ayant des lesions
bipallidales (Feve et al., 1993). Ce syndrome pourrait donc
refleter l’existence de lesions du cortex frontal, de ses
connexions avec les ganglions de la base ou des ganglions de
la base eux-memes. Dans le syndrome de primary progressive
freezing of gait, les etudes en B-CIT single-photon emission computed
tomography (SPECT) retrouvent peu ou pas d’atteinte du circuit
nigrostriatal (Jennings et al., 2004). Certains auteurs suggerent
l’existence de lesions du cortex frontal a l’origine de ce
syndrome (Atchison et al., 1993), sans que cela ait ete confirme
par les etudes de la perfusion cerebrale par SPECT (Fabre et al.,
1998) ou les approches neurophysiologiques. En effet, le
potentiel de preparation motrice lors de l’initiation de la
marche est normal chez ces patients, suggerant l’integrite
fonctionnelle du cortex frontal et en particulier l’aire motrice
supplementaire (Vidailhet et al., 1995). L’existence d’une
correlation entre la presence d’un freezing de la marche et
l’incontinence urinaire suggere que ces deux symptomes
resultent d’un mecanisme physiopathologique commun. Les
troubles urinaires des syndromes parkinsoniens « plus » sont en
effet la consequence d’une hyperactivite du detrusor secon-
daire a un dysfonctionnement des afferences striatales se
projetant vers les noyaux du tronc cerebral (dont le centre
pontique de la miction) (Fletcher et Bradley, 1978). Au sein du
tronc cerebral, le noyau pedonculopontin (NPP) et le noyau
cuneiforme (NC ou region locomotrice mesencephalique) sont
connus pour leur role dans la locomotion et la posture chez
l’animal (Prentice et Drew, 2001 ; Takakusaki et al., 2003). Ils
recoivent des afferences descendantes provenant des ganglions
de la base qui en modulent leur activite (Takakusaki et al., 2003).
Chez l’homme, l’apparition d’un defaut d’initiation de la
marche chez un patient apres lesion hemorragique de la
jonction pontomesencephalique et du NPP droit (Masdeu et al.,
1994) ou d’un freezing de la marche chez un patient apres une
lesion ischemique bilaterale du NPP (sans autre lesion cerebrale
visible sur l’imagerie par resonance magnetique [IRM]) (Kuo
et al., 2008) est en faveur de l’implication de cette structure dans
le controle de la locomotion chez l’homme. Dans la maladie de
Parkinson et certains syndromes parkinsoniens atypiques (en
particulier la PSP), les etudes post-mortem montrent que les
lesions dopaminergiques de lavoienigrostriatale sontassociees
a une perte neuronale dans le NPP (Hirsch et al., 1987). In vivo, la
surface mesencephalique mesuree en IRM est reduite chez les
patients ayant une plus grande instabilite posturale et/ou un
defaut des ajustements posturaux au cours de l’initiation de la
marche avec une absence de freinage anticipee de la chute du
centre de gravite (Chastan et al., 2009a). Un double mecanisme
pourrait donc rendre compte de l’implication du NPP dans les
troubles posturaux et de la marche au cours de ces syndromes
parkinsoniens :
� u
n dysfonctionnement secondaire a la pertedopaminergique ;
� l’
influence propre de la lesion de cette structure sur cescibles (thalamus et noyaux gris centraux via les voies
efferentes ascendantes et moelle epiniere via les voies
descendantes).
Les consequences fonctionnelles de la perte dopaminer-
gique sur l’activite du NPP sont discutees et les resultats
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 1 8 8 – 1 9 5 193
different selon les modeles. Ainsi, les neurones du NPP
pourraient etre hyperactifs (Breit et al., 2001), en particulier
ceux projetant au NST (Orieux et al., 2000). Pour d’autres
auteurs, la denervation dopaminergique serait a l’origine
d’une hypoactivite de ces structures par une augmentation de
l’inhibition GABAergique provenant des voies de sortie des
ganglions de la base (Takakusaki et al., 2003). Le role specifique
du NPP sur la marche et l’equilibre est aussi directement
suggere par les effets benefiques de la stimulation electrique a
basse frequence de cette structure sur les signes axiaux de la
MP (Stefani et al., 2007). Par ailleurs, la modulation de l’activite
des neurones de la SNr, qui projette des afferences inhibitrices
sur le NPP et le NC, par la stimulation electrique induit une
amelioration de l’instabilite posturale et du freinage anticipee
de la chute du centre de gravite chez les patients parkinso-
niens (Chastan et al., 2009b). L’ensemble de ces donnees
corrobore donc l’hypothese de l’implication de ces structures
dans le controle postural au cours de la marche chez l’homme.
La perte neuronale au sein de ces regions pourrait entraıner
l’apparition de troubles de la marche et de l’equilibre (Masdeu
et al., 1994 ; Kuo et al., 2008), non ameliores par le traitement
dopaminergique que ce soit d’emblee dans la PSP ou
tardivement chez les patients avec une MP (Pahapill et Lozano,
2000). Dans la DCB, alors qu’une perte neuronale de ces
structures n’est pas classiquement decrite, les chutes repre-
sentent le premier symptome dans environ 30 % des cas
(Wenning et al., 1999). Dans cette affection, l’atteinte
predomine au sein du cortex frontoparietal (peri-rolandique),
le plus souvent asymetrique, en association a une degene-
rescence de structures des ganglions de la base (striatum,
substantia nigra [SN], globus pallidus [GP], NST) (Schneider
et al., 1997). Les chutes pourraient donc resulter de l’atteinte
du cortex, des ganglions de la base ou des voies de projections
entre ces regions. Chez l’homme, il existe une degradation des
capacites d’adaptations posturales lors de la realisation d’une
tache cognitive complexe (Woollacott et Shumway-Cook,
2002). L’application d’une perturbation de l’equilibre chez
les sujets sains en position debout statique entraıne une
activation des cortex frontal et parietal, incluant la region peri-
rolandique (Mihara et al., 2008). Ces donnees sont en faveur du
controle cortical de l’equilibre chez l’homme. Des lesions
corticales dans ces regions, comme celles observees dans la
DCB, pourraient donc favoriser la survenue de chutes chez ces
patients (Blahak et al., 2009 ; Nutt et al., 1993).
4. Traitement des troubles de la marche et del’equilibre
Il n’existe malheureusement a ce jour aucun traitement
permettant de ralentir le processus neurodegeneratif dans ces
affections. Les traitements proposes sont symptomatiques et
s’appuient sur des strategies medicamenteuses, chirurgicales
ou kinesitherapeutique avec des resultats souvent decevants
sur les troubles de la marche et de l’equilibre.
La levodopa reste le traitement de premiere intention chez
ces patients avec une amelioration variable en fonction du
diagnostic. Les troubles de la marche chez les patients avec
une AMS ou une DCL sont classiquement ameliores, tout du
moins au debut de l’evolution, ainsi que la rigidite axiale et la
posture (Wenning et al., 2005). Chez les patients avec une PSP
ou une DCB, la dopasensibilite de ces symptomes est en
general absente mais peut s’observer dans quelques cas (Lang,
2005). Pour les troubles de la marche et de l’equilibre de type
non-dopasensibles, les etudes ont surtout ete realisees chez
des patients avec une PSP typique ou atypique (primary
progressive freezing of gait [PPFG], pure akinesia [PA], PSP-P).
Dans l’hypothese de l’implication des systemes noradrener-
giques dans la physiopathologie du freezing de la marche, la L-
threo-3,4-dihydroxyphenylserine a ete proposee en ouvert
chez un patient ayant une PSP avec une amelioration
transitoire de ce symptome (Yamamoto et al., 1997). Les
medicaments a-2 antagonistes se sont reveles inefficaces sur
les troubles de la marche et de l’equilibre, meme pour des
doses elevees (Ghika et al., 1991 ; Rascol et al., 1998). En raison
de l’atteinte cholinergique connue chez ces patients, des
agents anti-(scopolamine) ou pro-cholinergiques (donepezil,
physostigmine) ont ete proposes sans effet significatif sur la
motricite (Jackson et al., 1983 ; Litvan et al., 1989 ; Litvan et al.,
2001). Chez huit patients avec une AMS, dans une etude en
ouvert, l’amantadine a la dose de 400 mg/j a induit une
amelioration non significative du handicap moteur parkinso-
nien ( p = 0,058), sans effet notable sur la marche ou l’equilibre
(Wenning, 2005).
La stimulation electrique corticale ou cerebrale profonde a
ete proposee chez quelques patients. La stimulation bilaterale
du NST ne permet pas d’amelioration des symptomes moteurs
non-dopasensibles chez les patients ayant une AMS (Chou
et al., 2004 ; Visser-Vandewalle et al., 2003), avec peut-etre une
tendance a l’aggravation des signes axiaux tels que la
dysarthrie, les fausses-routes ou les troubles de la marche
(Chou et al., 2004 ; Tarsy et al., 2003). Chez un patient avec une
AMS, la stimulation bilaterale du GPi s’est averee inefficace
(Lambrecq et al., 2008). De facon interessante, la stimulation
bilaterale du cortex moteur a permis une amelioration
significative de la marche chez un patient ayant un syndrome
de pure akinesia, persistant un an apres la chirurgie (Tani et al.,
2007).
Plusieurs techniques de reeducation ont ete proposees
dans des etudes en ouvert, parfois randomisees, avec des
ameliorations variables. Chez dix patients avec une PSP, la
reeducation de l’equilibre associe a un entraınement oculo-
moteur et visuel permet une amelioration significative des
parametres cliniques et cinematiques de marche (Up & Go
test, longueur du pas, temps de simple appui et temps de
double appui), en comparaison a la reeducation de l’equilibre
isolee (n = 9) (Zampieri et Di Fabio, 2008). Enfin, l’utilisation du
fauteuil roulant doit etre recommandee chez les patients
lorsque l’instabilite posturale devient majeure permettant de
prevenir les chutes et leurs consequences, mais aussi de
garder un degre d’autonomie pour les deplacements.
5. Conclusion
Les troubles de la marche et de l’equilibre sont frequents et
severes au cours des syndromes parkinsoniens « plus ». De
facon recente, l’implication predominante de lesions ou de
dysfonctionnements au sein de la region mesencephalique, en
particulier le noyau pedunculopontin, dans l’apparition de ces
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 1 8 8 – 1 9 5194
troubles a ete proposee. Mais les strategies therapeutiques
pour tenter d’ameliorer ces troubles chez ces patients restent
encore a ce jour decevantes.
6. Conflits d’interets
Les auteurs n’ont pas de conflits d’interets a declarer.
r e f e r e n c e s
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