Lésions post-traumatiques de l’oreille moyenne : aspects en imagerie

Feuillets de Radiologie 2007, 47, n° 4,231-243© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Feuillets de Radiologie © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

231

Lésions post-traumatiques de l’oreille moyenne : aspects en imagerie

C. Chammakhi-Jemli

1

, L. Ben Hassine

1

, N. Ben Khedher

1

, O. Ben Gamra

2

, C. Mbarek

2

, A. Lekhdim

2

, S. Shili

1

, M.H. Daghfous

1

1. Service d’imagerie médicale, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie.2. Service d’ORL, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie.

Correspondance :C. Chammakhi-Jemli,

8, rue Essafa et Maroua Montfleury,1089 Tunis, Tunisie.

Email : chammakhi [email protected]

L

es lésions traumatiques de l’os temporal sont fréquen-

tes et d’interprétation difficile du fait de la diversité des for-

mes cliniques et de la complexité de l’anatomie de l’oreille.

Elles sont isolées ou intégrées dans le cadre d’un traumatisme

crânien. Elles sont compliquées dans plus de 25 % des cas [1]

de lésions de l’oreille moyenne dont les signes cliniques pré-

dominants sont l’otorragie et la paralysie faciale.

Après un rappel clinique et paraclinique, nous nous proposons

de détailler les moyens d’exploration des traumatismes du

rocher et de passer en revue les différents aspects en image-

rie des lésions traumatiques de l’oreille moyenne.

Bilan clinique et paraclinique

L’exploration du traumatisme du rocher, et en particulier de

l’oreille moyenne peut être faite dans trois circonstances [1-5] :

• en urgence : il s’agit le plus souvent d’un polytraumatisé ou

le problème vital : neurologique et/ou abdominal passe en

premier plan. Un certain nombre de signes cliniques peuvent

3333

mise au point

3333

ORL

Résumé

Summary

Les traumatismes de l’os temporal sont fréquents, isolés ou inté-

grés dans le cadre d’un traumatisme crânien. Ils sont compliqués

dans plus de 25 % des cas de lésions de l’oreille moyenne, dont

les signes cliniques prédominants sont l’otorragie et la paralysie

faciale.

La clinique et l’audiométrie permettent de suspecter le diagnostic.

L’examen clé est la tomodensitométrie en haute résolution, per-

mettant une évaluation très précise des lésions sur les coupes

natives et les reconstructions dans différents plans de l’espace.

Post traumatic middle ear lesions: imaging features.

Temporal bone trauma is frequent, involving a unique injury or

an association with other skull injuries. Middle ear lesions are

observed in more than 25% of cases.

The predominant symptoms include hemorrhage from the ear

and facial nerve palsy. Clinical and audiometric features suggest

the diagnosis.

High resolution CT scan is the gold standard, evaluating the

lesions accurately in native acquisitions and in multi planar ren-

dering techniques.

Mots-clés :

Oreille, Traumatisme

Key words:

Ear, Trauma


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déjà évoquer une lésion de l’oreille moyenne telle qu’une

otorragie ou une paralysie faciale ;

• en semi urgence : c’est la circonstance dans laquelle l’exa-

men tomodensitométrique est le plus souvent réalisé, motivé

par la présence d’une otorragie, d’une paralysie faciale

périphérique ou d’une surdité dans les jours ayant suivi le

traumatisme ;

• à distance du traumatisme : il s’agit soit d’un problème de

surdité de transmission avec antécédent traumatique, soit

d’un problème médico-légal pour bilan d’expertise ou

demande d’invalidité.

Les signes fonctionnels comprennent :

• la surdité de transmission [6-10] qui complique 52 % des

fractures de l’os temporal, habituellement unilatérale, pou-

vant être temporaire ou permanente. Elle est observée dans

55 % des fractures extra-pétreuses. Elle est en rapport avec :

une déchirure de la membrane tympanique, un hémotympan

ou une lésion de la chaîne ossiculaire ;

• la paralysie faciale [11-15] qui est observée dans 50 % des

fractures du rocher ;

• l’otorragie [6, 8, 11] : conséquence de l’extériorisation d’un

épanchement sanguin de la caisse du tympan par une perfo-

ration tympanique.

L’examen clinique et en particulier otoscopique [16, 17] per-

met de mettre en évidence une perforation tympanique ou

des lésions ossiculaires : luxation du bloc incudo malléaire,

fixation du malléus décelable au spéculum pneumatique de

Siegle ou luxation incudo stapédienne.

L’acoumétrie permet de différencier une surdité de transmis-

sion d’une surdité de perception.

L’audiométrie objective ou impédancemétrie apporte des

éléments sur l’intégrité et la mobilité du système tympano-

ossiculaire [18]. Elle permet l’enregistrement du tympano-

gramme et l’étude du réflexe stapédien. Le tympanogramme

est pathologique en cas de perforation tympanique ou

d’épanchement résiduel. Le réflexe stapédien peut être aboli

en cas de fracture de la branche descendante de l’enclume ou

de luxation, il reste présent dans une fracture des branches de

l’étrier.

Moyens d’exploration

Les progrès de l’imagerie, notamment en résolution spatiale,

tant en tomodensitométrie (TDM) qu’en imagerie par réso-

nance magnétique (IRM), permettent une meilleure appro-

che des structures les plus fines de l’os temporal. La TDM est

l’examen d’évaluation de référence des structures fines de

l’oreille moyenne.

Scanner monocoupe

L’examen commence par un « scout view ». Il s’agit d’une

radiographie du crâne de profil digitalisée servant à position-

ner les séquences de coupes.

Plans de coupe

Plan horizontal

[19, 20]

L’incidence axiale est de réalisation facile, le sujet étant en

décubitus dorsal, strictement de face. Le plan le plus physio-

logique est le plan orbito méatal passant par le nasion, l’angle

externe de l’orbite et le bord supérieur du tragus

(fig. 1)

.

Cette technique permet l’exploration de la quasi totalité des

structures de l’oreille moyenne. Néanmoins, elle a l’inconvé-

nient d’être irradiante pour le cristallin.

Les coupes s’étageront de part et d’autre des conduits auditifs

externes (CAE) : 2 mm en dessous de la paroi inférieure du

CAE à 4 mm au dessus de son bord supérieur.

Dans ce plan, toutes les structures osseuses dont les parois

sont obliques au plan de coupe sont visibles ainsi que les par-

ties molles : tympan, tendon et ligaments. En revanche, les

structures parallèles au plan de coupe comme le plancher de

la caisse, ne seront pas visualisées. De ce fait, des coupes en

incidence frontale sont nécessaires.

Plan frontal

[21, 23]

Le plan frontal exige une souplesse cervicale, le plus souvent

réalisable chez le sujet jeune, mais de réalisation difficile,

voire impossible chez le sujet âgé.

Les coupes sont réalisées en procubitus, la tête en hyper

extension maximale

(fig. 2)

. Le statif est basculé au maxi-

mum pour réaliser une incidence orthogonale à 75

°

à l’inci-

dence axiale.

Figure 1. Repérage du plan orbito méatal.

C. Chammakhi-Jemli

et al.

2222

mise au point


233

Le faisceau lumineux est centré sur le milieu des CAE. La

coupe la plus postérieure est située à 15 mm en arrière du

plan de référence. La série doit être effectuée le plus rapide-

ment possible car la position est inconfortable.

Chez le petit enfant, il est préférable de réaliser ces coupes en

plaçant le sujet en décubitus dorsal sur un coussin qui suré-

lève le corps et les épaules, la tête étant en hyper extension

(fig. 3)

.

Le plan frontal peut également être réalisé indirectement à

partir d’un empilement de coupes horizontales, si d’une part

une immobilité stricte est obtenue, et d’autre part si l’exa-

men est réalisé à l’aide d’une machine permettant l’acquisi-

tion de coupes fines infra-millimétriques.

Cette incidence est particulièrement utile pour l’étude des

osselets, de l’articulation incudo stapédienne et du plancher

de la caisse. Elle est par ailleurs utile pour compléter le plan

horizontal dans l’évaluation de la topographie des osselets.

Épaisseur et intervalle de coupe

[24-27]

L’épaisseur de coupe doit être la plus faible possible, ne

dépassant pas 1 à 1,5 mm. Au-delà de 2 mm, l’effet de

volume partiel est trop important rendant impossible l’étude

des structures anatomiques fines telles que les branches ou la

platine de l’étrier.

L’intervalle de coupe doit être de 0,5, permettant notamment

au moins 3 coupes sur l’étrier et des reconstructions correctes

en mode bidimensionnel au niveau de l’ensemble de la

chaîne.

La position de la 1

re

coupe doit être située à un niveau infé-

rieur, sous le tympanal, la dernière coupe horizontale

passe par le tegmen et se situe donc au dessus du ganglion

géniculé.

Filtres, fenêtres et champs d’études

[23]

Les filtres ont pour but de privilégier la résolution spatiale. Il

convient donc d’utiliser des filtres « durs ». Les fenêtres utili-

sées sont en général de 4 000 UH, avec un niveau situé entre

200 et 800 UH. Une étude fine de l’étrier nécessite de l’abais-

ser un peu, pour apprécier correctement les branches stapé-

diennes et d’une manière générale, d’évaluer les relations

des osselets avec les ligaments environnants. L’étude de la

platine stapédienne nécessite en revanche de relever le

niveau à 700 ou 800 UH.

Constantes d’études

Elles se situent entre 400 et 600 mAs à 120 Kv. Les temps

de pose sont de 4 secondes chez l’adulte, pouvant être

réduites à 2 secondes par acquisition (avec 200 ou 300 mAs)

chez l’enfant. Des constantes à 600 mAs sont utiles si une

étude fine de la platine et des branches stapédiennes est

demandée.

Scanner multicoupe [28-31]

Le but de la multidétection est d’obtenir l’acquisition de volu-

mes importants en un temps limité ou des coupes plus fines à

temps égal. Dans l’exploration des rochers, les acquisitions

hélicoïdales en coupes très fines de l’ordre de 0,5 mm avec

des reformatages de type MPR rendent inutile une deuxième

acquisition perpendiculaire, ce qui permet d’éviter une posi-

tion inconfortable et de réduire la dose d’irradiation. Des

reconstructions dans tous les plans de l’espace sont alors

possibles.

Figure 2. Repérage du plan frontal en procubitus.

Figure 3. Repérage du plan frontal en décubitus.


234

Reconstructions bidimensionnelles

Les reconstructions sagittales obliques parallèles à la bran-

che courte de l’incus sont

réalisées après repérage sur les

coupes axiales et acquisition dans un plan parallèle à la

2

e

portion du canal facial ou au muscle tenseur du tympan.

Elles permettent une étude parfaite des branches longue et

courte de l’incus, du muscle tenseur du tympan et de

l’ensemble du trajet de la corde du tympan

(fig. 4 et 5)

.

Les reconstructions sagittales obliques parallèles au manche

du malléus

sont réalisées après repérage sur les coupes fron-

tales du manche du malléus ou de la membrane tympanique.

Ce plan est très intéressant dans l’étude du malléus et de la

branche longue de l’incus

(fig. 6A et 6B)

. Il permet également

de bien visualiser l’articulation incudo-malléaire.

Les reconstructions frontales obliques perpendiculaires au

grand axe du rocher :

ce plan permet, quand son axe est per-

pendiculaire à la platine de l’étrier, de bien évaluer la longue

branche de l’incus et son contact avec le bouton stapédien

formant le classique « V ossiculaire »

(fig. 7A,

fig. 7B et 8)

. Il

rend beaucoup plus sensible l’appréciation des lésions incu-

dales à ce niveau.

Imagerie tridimensionnelle

C’est une méthode adjuvante, ne dispensant nullement de la

production des sections bidimensionnelles. Elle donne une

vue d’ensemble de la course de la contrainte traumatique

mais n’a pas la précision des coupes directes ou indirectes de

référence.

Imagerie virtuelle

Elle repose sur les mêmes principes que l’acquisition 3D

statique, à savoir un empilement de coupes horizontales

directes. Les données sont traitées par un programme 3D

qui, par un logiciel d’approche dynamique, autorise un voyage

à l’intérieur des cavités de l’oreille moyenne selon les voies

Figure 4. A : Coupe TDM frontale passant par le malléus. B : Reconstruction TDM sagittale oblique parallèle à la branche courte de l’incus permettantde dérouler le malléus en totalité.

BA

BA

Figure 5. A : Coupe TDM axiale passant par l’articulation incudo malléaire. B : Reconstruction TDM sagittale oblique parallèle à la branche courte del’incus déroulant mieux l’articulation incudo malléaire (flèche rouge) et l’incus.

C. Chammakhi-Jemli

et al.

2222

mise au point


235

Figure 6. A : Coupe TDM coronale passant par la branche longue de l’incus. B : Reconstruction TDM sagittale oblique parallèle au manche du malléusmettant parfaitement en évidence la branche longue de l’incus.

BA

Figure 7. A : Coupe TDM axiale passant par le manche du malléus. B : Reconstruction TDM frontale oblique perpendiculaire au grand axe du rocherdéroulant mieux la branche longue de l’incus et le bouton du stapes, formant le V ossiculaire.

BA

Figure 8. Reconstruction TDM frontale oblique perpendiculaire au grand axe du rocher : branche postérieure du stapes.


236

chirurgicales connues. Toutes les structures de la cavité

tympanique sont accessibles par approche antérieure,

latérale ou postérieure.

Lésions de l’oreille moyenne [2, 4, 7, 8, 10, 18]

Avant d’aborder ces différentes lésions, il est important de

rappeler que l’os temporal peut être soumis, à la faveur d’un

traumatisme, à des contraintes mécaniques d’intensité et de

direction variables, expliquant la diversité des trajets anato-

miques des fractures de l’os temporal.

La direction du trait de fracture parallèle au grand axe du

rocher définit la fracture longitudinale

(fig. 9A,

9B et 9C)

dont

la fréquence est estimée à 3 %. La direction perpendiculaire

au grand axe du rocher définit la fracture transversale

(fig. 10A,

10B et 10C)

, représentant 12 % des fractures de l’os

temporal.

Les deux types longitudinaux et transversaux s’associent dans

9 % des lésions. Le type le plus fréquent (75 %) est celui de

l’axe oblique du trait fracturaire par rapport à l’axe du rocher

(fig. 11A,

11B et 11C)

.

La classification des fractures du rocher oppose les fractures

extra pétreuses aux fractures pétreuses.

Les fractures extrapétreuses épargnant la capsule otique sont

responsables de lésions de l’oreille moyenne et sont en cor-

rélation avec la fréquence des lésions de la chaîne ossiculaire.

Dans les fractures extrapétreuses longitudinales

(fig. 12A à

12C)

, l’onde de choc fracture l’écaille verticale, en venant du

dehors vers le dedans, avec 5 points possibles de propagation

(partie antérieure pré méatique de l’écaille horizontale,

A B C

Figure 9. Schéma et coupe TDM axiale illustrant une fracture parallèleau grand axe du rocher.

CBA

Figure 10. Schéma et coupe TDM axiale illustrant une facture perpen-diculaire au grand axe du rocher.

C. Chammakhi-Jemli

et al.

2222

mise au point


237

partie postérieure sus méatique de l’écaille horizontale,

écaille horizontale rétro méatique, scissure pétro squameuse

et région mastoïdienne).

L’onde de choc peut s’arrêter à ces zones anatomiques ou se

poursuivre vers l’avant en direction de l’oreille moyenne.

Dans ce cas, le toit de la caisse plus au moins mince est sou-

vent lésé. Si l’onde de choc se poursuit encore, elle aborde la

paroi antérieure de la caisse, en dedans de la suture pétro

squameuse antérieure. Ce type de fracture est responsable

d’otorragie, de surdité de transmission dues à l’épanchement

de sang dans la caisse, ou à une lésion ossiculaire.

Les lésions de l’oreille moyenne revêtent deux types compli-

qués par la présence constante d’un hématome de la caisse :

les lésions ossiculaires et les lésions pariétales.

Lésions ossiculaires

Fixée en 2 points : le ligament suspenseur tympano malléaire

et la platine stapédienne ; la chaîne ossiculaire peut se rom-

pre de diverses façons.

Luxation incudo stapédienne

Elle est la plus fréquente (82 % selon Houg). Elle va de la sim-

ple distension capsulo-ligamentaire à la luxation franche avec

perte des rapports articulaires normaux. Cette luxation pour-

rait également être due à la contraction violente et simulta-

née du muscle stapédien et du muscle du malléus. Le dépla-

cement de l’incus se fait souvent en avant et en dehors au

niveau de son extrémité inférieure ou apophyse lenticulaire.

Figure 11. Schéma et coupe TDM axiale illustrant une facture oblique.

A CB

Figure 12. Coupes TDM axiales montrant en pointillés rouges les zones de propagation des fractures extra pétreuses. A : Coupe passant par le conduitauditif externe. B : Coupe passant par l’atrium. C : Coupe passant par l’antre mastoïdien. Passages : A : Passage à la partie antérieure pré-méatiquede l’écaille horizontale. B : Passage à l’écaille horizontale rétro-méatique. C : Passage à la région mastoïdienne. D : Passage à la scissure pétro-squameuse.

CBA


238

Luxation incudo malléaire

Elle est retrouvée dans 57 % des cas

(fig. 13)

, souvent asso-

ciée à une fracture de l’apophyse antérieure de l’incus, à des

fractures des branches de l’étrier ou à une luxation incudo

stapédienne.

Lorsque le déplacement est majeur, l’incus est projeté dans la

caisse, libre de toute attache avec parfois une rotation de

180

°

sur son grand axe. Beaucoup plus rarement, le bloc

incudo malléaire peut être luxé.

Ces lésions s’accompagnent assez fréquemment d’une

fibrose importante de la caisse à l’origine de fixations ossicu-

laires par brides.

Luxation stapédo vestibulaire

Elle est rare, en rapport avec une fracture transversale ou un

traumatisme direct de la chaîne ossiculaire, avec désinsertion

de la platine de la fossette vestibulaire et rupture du ligament

annulaire.

Fractures

De l’incus : c’est la plus fréquente du fait de la fragilité de sa

branche longue. L’incus se brise généralement au contact du

relief osseux du canal facial, provoquant ainsi des lésions du

nerf. Une luxation incudo malléaire peut s’y associer.

Du malléus : elle est beaucoup plus rare (11 % dans la série

de Houg), se produisant habituellement au niveau du col ou

du manche.

De l’étrier : dont les branches sont fracturées dans 30 % des

cas, en rapport le plus souvent avec une fracture transversale.

La fracture se fait au ras de la platine, de manière symétrique

ou non. Elle s’associe souvent à une luxation incudo stapé-

dienne. La fracture platinaire est beaucoup plus rare en

dehors d’un traumatisme direct.

Le jeu de l’articulation stapédo vestibulaire est parfois dimi-

nué ou même bloqué à la suite d’une fracture du rebord de la

fenêtre vestibulaire ou par l’enfoncement de l’étrier dans

celle-ci.

L’ankylose de l’articulation avec calcification partielle ou

totale du ligament annulaire pose alors le problème du rap-

port de l’ankylose traumatique et de l’otospongiose.

Lésions pariétales

Elles sont à l’origine de complications diverses. La brèche

engendrée par la déchirure ou la rupture du tympan et du

cadre tympanal est souvent minime, centrale ou para cen-

trale, mais parfois importante. Les fractures du toit de la

caisse comportent des risques infectieux méningo encéphali-

ques. D’autres fissures osseuses peuvent siéger sur la paroi

interne de la caisse, dans la région des fenêtres, du canal

facial (avec possibilité de paralysie faciale immédiate) et du

canal semi circulaire latéral.

Le cholestéatome post-traumatique peut se développer à la

suite d’une inclusion épidermique, conséquence de la rupture

de l’annulus ou d’une invagination cutanée dans un trait de

fracture du conduit.

Hémorragie dans la caisse

Elle s’évacue à travers la brèche tympanique ou par la trompe

auditive, mais peut se compliquer, évoluant alors vers :

• l’otite post-traumatique : en cas de surinfection provenant

du méat auditif externe ou du cavum.

• l’organisation : à l’origine de brides génératrices de surdité

par réduction du jeu tympano ossiculaire.

• la compression : donnant ainsi des signes de souffrance

labyrinthique ou une paralysie faciale secondaire.

Aspect tomodensitometriques [31-37]

La tomodensitométrie permet de typer les fractures de l’os

temporal, de recherche une lésion ossiculaire ou un épanche-

ment de l’oreille moyenne.

Les fractures de l’os temporal

Le trait de fracture apparaît sous forme d’une hypodensité

plus au moins linéaire, présentant parfois des angulations et

des traits de refend. L’analyse sémiologique du trait s’attache

Figure 13. Coupe TDM axiale : augmentation de la distance entre latête du malléus et le corps de l’incus en rapport avec une luxationincudo malléaire (flèche noire).

C. Chammakhi-Jemli

et al.

2222

mise au point


239

à préciser sa localisation, son point de départ, son trajet, sa

terminaison et ses éventuelles irradiations.

Les luxations ossiculaires

En termes de fréquence, la luxation incudo stapédienne est la

lésion la plus souvent rencontrée, suivie par la luxation incudo

malléaire.

Luxation incudo stapédienne

La coupe permettant l’analyse de l’articulation incudo stapé-

dienne est celle montrant l’image des trois points correspon-

dant au manche du malléus, à la branche longue de l’incus et

au bouton de l’étrier.

Il faut analyser les rapports de ces 2 dernières structures et

notamment la distance qui les sépare.

Le diagnostic est facile en cas de déplacement important de

l’incus. Parfois, tout se résume à une mauvaise visibilité du

bouton de l’étrier ou de ses branches, sans modification appa-

rente au niveau de la longue branche de l’incus

(fig. 14)

.

Luxation incudo malléaire

L’articulation peut être analysée sur les coupes axiales montrant

l’image en « cornet de glace » ou «

ice cream cone

». Les struc-

tures visualisées sont le corps de l’incus et la tête du malléus.

Cette dernière affecte normalement des contacts étroits avec le

corps de l’incus : la tête du malléus repose sur le corps incudal.

Les signes de luxation sont les suivants :

• la tête ne repose plus sur le corps de l’incus (augmentation

de la distance entre les osselets) ; séparation de l’

ice cream

de son cornet ;

• la tête n’est pas exactement en face du corps de l’incus

(subluxation) ;

• les rapports classiques n’existent plus (luxation importante)

avec souvent un déplacement latéral de l’incus réalisant

l’aspect d’image en

Y

(fig. 15 à 18)

.

Luxation du bloc incudo malléaire

La luxation du malléus et de l’incus en bloc apparaît plus rare.

La direction de la luxation est antérieure, vers le bas ou bien

divergente entre les osselets. Les signes scanographiques

sont évidents : l’incus et le malléus ne sont pas en situation

anatomique normale.

Luxation stapédo vestibulaire

Elle doit être individualisée en raison de la fistule péri lym-

phatique qu’elle entraîne, et du traitement rapide qu’elle

impose.

Due à la rupture du ligament annulaire, elle est exception-

nelle en raison de la solidité de ce dernier. Cette luxation est

responsable d’un déplacement de l’étrier vers l’intérieur du

vestibule, réalisant une luxation stapédo vestibulaire interne,

ou vers l’extérieur (caisse), réalisant une luxation stapédo

vestibulaire externe. Elle est d’approche plus aisée sur les

scanners actuels.

Figure 14. Patient âgé de 18 ans, otorragie et surdité de transmissiondroite post-traumatique. Coupe TDM axiale : fracture associant traitstransversal et longitudinal (pointillés rouges), luxation incudo stapé-dienne avec petit hématome péri stapédien (flèche bleue), hématomeen regard de la longue apophyse de l’incus (tête de flèche rouge).

Figure 15. Patient âgé de 67 ans, otorragie et surdité de transmissiongauche post-traumatique. Coupe TDM axiale : fracture de l’écaille rétroméatique (tête de flèche), luxation du malléus en haut (flèche noire),comblement de l’oreille moyenne et des cellules mastoïdiennes.


240

BA

Figure 16. Patient âgé de 38 ans, surdité de transmission droite post traumatique séquellaire. A : Coupe TDM axiale. B : Coupe TDM frontale. Luxationincudo malléaire, perte de l’alignement entre le corps de l’incus (tête de flèche rouge) qui est en décalage par rapport à la tête du malléus.

BA

Figure 17. Surdité de transmission droite et vertiges post traumatiques. A : Coupe TDM axiale : fracture oblique du méat auditif externe irradiant au canalcarotidien (pointillés rouges). B : Coupe TDM axiale : hémotympan et diastasis incudo malléaire en rapport avec une subluxation (flèche bleue).

Figure 18. A : Schéma d’une articulation incudo malléaire normale et luxée. Patient âgé de 42 ans, surdité de transmission post-traumatique droite.B : Coupe TDM axiale, déplacement latéral de l’incus par rapport à la tête du malléus en rapport avec une luxation incudo malléaire (flèche bleue).C : Coupe TDM frontale. Cette luxation est médiale réalisant l’aspect en Y.

CA B

C. Chammakhi-Jemli et al.2222mise au point

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Les fractures ossiculaires

Fractures du malléus

Il faut étudier l’osselet sur l’ensemble des coupes. Le trait de

fracture n’est pas visible et ce sont les signes indirects qui per-

mettent le diagnostic. En effet, la fracture peut s’accompa-

gner d’une angulation et le manche du malléus n’apparaît

plus comme un petit trait hyperdense, témoignant de sa bas-

cule. Cette lésion est toutefois d’appréciation difficile.

Fractures de l’incus

Les signes scanographiques sont identiques à ceux de la frac-

ture du manche du malléus, appliqués à la branche longue de

l’incus qui n’est plus visible alors que le corps est en place.

Fractures de l’étrier

De diagnostic difficile, il faut toutefois l’évoquer lorsque

l’étrier ne présente pas l’aspect habituel (aspect flou ou petit

hématome au contact de la fenêtre vestibulaire), et qu’aucune

autre anomalie ne permet d’expliquer une surdité transmis-

sionnelle.

La fracture de la platine de l’étrier se manifeste par un aspect

angulé en V de la platine.

Tardivement, une ankylose de l’articulation avec calcification

partielle ou totale du ligament annulaire peut être observée,

et poser alors un problème de diagnostic différentiel avec

l’otospongiose (fig. 19).

Confrontation radiochirurgicale

Cette confrontation à propos des atteintes traumatiques de la

chaîne ossiculaire, montre que le scanner permet une appro-

che intéressante de ces lésions avec une bonne corrélation

radiochirurgicale.

Le facteur limitant ne se situe pas au niveau de la sémiologie

radiologique qui est bien établie, mais au niveau de la taille

des structures à analyser.

L’évolution de l’imagerie tomodensitométrique a permis une

meilleure approche de ces lésions, en particulier stapédien-

nes. En effet, les lésions articulaires de l’étrier sont diagnosti-

quées sur les coupes axiales.

Les luxations et fractures du malléus et de l’incus nécessi-

tent par contre l’association de coupes axiales et frontales ;

les reconstructions multidimensionnelles peuvent être

intéressantes.

Conclusion

Les traumatismes de l’oreille moyenne et en particulier de la

chaîne ossiculaire accompagnent plus de 25 % des fractures

de l’os temporal. Les luxations incudo stapédiennes et incudo

malléaires sont les plus fréquentes.

Le scanner en coupes natives avec possibilité de reconstruc-

tions dans tous les plans de l’espace et maintenant l’imagerie

tomodensitométrique tridimensionnelle permettent une vérita-

ble dissection anatomique de l’os temporal, et donc une éva-

luation très précise des lésions.

Figure 19. Surdité mixte gauche post-traumatique. Coupe TDM axialeplusieurs années après le traumatisme : fracture transversale irradiantvers la capsule otique (pointillés rouges), labyrinthite ossifianteséquellaire (flèche bleue) et disparition des reliefs du stapes.

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3333test de formation médicale continue

Feuillets de Radiologie © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 243

Qu’avez-vous retenu de cet article ?Testez si vous avez assimilé les points importants de cet article en répondantà ce questionnaire sous forme de QCM.

1. Le signe fonctionnel le plus retrouvé au cours des

fractures du rocher est :

A : Surdité de transmission ;

B : Paralysie faciale ;

C : Otorragie ;

D : Otorrhée ;

E : Surdité de perception.

2. Les reconstructions sagittales obliques parallèles à la

branche courte de l’incus permettent l’étude de la ou des

structures suivantes :

A : L’incus avec ses deux branches longue et

courte ;

B : L’articulation incudo stapédienne ;

C : Le bouton de l’étrier ;

D : Le muscle tenseur du tympan ;

E : La corde du tympan ;

3. L’os temporal peut être soumis à la faveur d’un

traumatisme à des contraintes mécaniques d’intensité et

de direction variables, expliquant la diversité des trajets

anatomiques des fractures du rocher (répondre par vrai

ou par faux) :

A : La direction du trait de fracture parallèle au

grand axe du rocher définit la fracture

transversale ;

B : La direction du trait de fracture perpendiculaire

au grand axe du rocher définit la fracture

longitudinale ;

C : Les fractures extra pétreuses épargnent la

capsule otique ;

D : Les fractures extra pétreuses sont en

corrélation avec la fréquence des lésions de la

chaîne ossiculaire.

4. Les lésions tomodensitométriques en rapport avec une

luxation incudo malléaire sont les suivantes :

A : Séparation de l’ice cream de son cornet ;

B : La tête du malléus est en face du corps de

l’incus ;

C : Aspect d’image en Y entre l’incus et le

malléus ;

D : Absence de visibilité du bouton de l’étrier ou

de l’une de ses branches ;

E : Perte de l’image de V ossiculaire sur les

reconstructions frontales obliques.

Réponses : p. 304

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Lésions post-traumatiques de l’oreille moyenne : aspects en imagerie