Lésions traumatiques du rachis cervical

Docteur Jean Paul Vanhove

Bleusy mars 2013

Anatomie

• 7 vertèbres

• 8 paires de racines nerveuses motrices et sensitives

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Epidémiologie

• 3% des lésions polytraumatisés

• 25 a 75% de lésions instables

• 30 a 70 % associés à des troubles neurologiques

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Mécanisme à risque

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Chute de plus de 5 marches ou d’une hauteur 90 cm

Choc axial sur la tête : plongeon Accident à haute vitesse Éjection du véhicule Tonneaux Accident avec conducteur 2 roues

Traumatismes rachis cervical

Posent un

• Blessures dévastatrices moelle épinière

• Hospitalisations, réhabilitations et

• Dommages émotionnels importants

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Physiopathologie

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Fracture, tassement, luxation : risque majeur de lésion moelle épinière La vascularisation est très vulnérable Des hémorragies au centre de la moelle sont observés par contusion ou compression Elles conduisent à un œdème voir à une nécrose en 6 à 24 heures

Organes atteints

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Rachis cervical Artères et veines Arbre laryngo trachéo bronchique œsophage

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•Lésion médullaire •2 types de lésions : non hémorragique : œdème •Et hémorragique

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3 a 25 % des lésions de la moelle épinière surviennent durant la première phase des soins Cad. Stabilisation et transport vers l’hôpital 8% des lésions passent inaperçus durant l’évaluation 20% des fractures cervicales s’associent a une ou plusieurs autres fractures

Prise en charge sur site

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Objectif : éviter l’aggravation de l’instabilité osseuse potentiellement présente Restaurer les fonctions vitales Rechercher et traiter les lésions associés Corriger la détresse respiratoire, circulatoire et neurologique Un blessé médullaire se distingue par un déficit moteur ou, et, sensitif Un choc neurogéne: hypotension, bradycardie Peut se confondre voire coexister avec un choc hémorragique

Signes d’alerte

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Emphysème sous-cutané = penser à la trachée

Peut évoluer vers un pneumo médiastin compressif

Hématome = se méfier de l’hématome disséquant

Dysphonie = lésion du larynx

Maître symptôme = dyspnée

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Détérioration brutale de la fonction respiratoire par lésion du nerf phrénique au niveau C3 C4 C5 Le nerf phrénique contrôle le diaphragme

Evaluation du rachis cervical

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Un patient conscient et indolore n’a probablement pas de lésion du rachis cervical On n’exclut pas une fracture du rachis en pré hospitalier Un traumatise cervical doit être immobilisé C’est qui doit être stabilisé

Dispositif d’imobilisation

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patient suspect de lésion rachidienne Minerve, décubitus dorsal Examen clinique complet neurologique et sphinctérien +++ Radiographie standard normal standard + scanner pathologique consultation chir avec clichés dynamiques à J8 scanner normale Pathologique Doute IRM Prise en charge Spécialisée

Radiologie

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L’évaluation standard comporte obligatoirement 4 clichés : face, profil, trois quarts Si possible : odontoïde L’ensemble du rachis cervical doit être visible : y compris la jonction C7/D1 20% des fractures concernent C7 Un CT scan est a conseiller dans tous les cas Une IRM n’est indiquée que si une lésion médullaire est suspectée Il est de mise de garder une immobilisation cervicale jusqu’à l’exclusion d’une lésion ostéo articulaire

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STRATEGIE D’EXPLORATION En cas de traumatisme cervical mineur sans trouble neurologique : face, profil, les deux ¾ et la face « bouche ouverte » de la charnière cervico-occipitale. Il sera complété, en cas de lésions ostéo-articulaire, par une exploration TDM volumique. Dans le cas d’un bilan initial négatif et si l’évolution est défavorable: bilan dynamique est proposé après un délai de 7 à 10 jours du traumatisme. En cas de traumatisme cervical avec trouble neurologique: bilan radiologique initial sera également complété en cas d’anomalie ostéoarticulaire, par une exploration scannographique. Par contre s’il est négatif, on réalisera une I. R. M. ou a défaut un myéloscanner.

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En cas de poly traumatisme avec coma: un scanner hélicoïdal systématique du rachis cervical est d’emblée préconisé en même temps que la T. D. M. cérébrale. Si le polytraumatisé est conflus ou si l’examen clinique est non fiable: bilan standard , s’il met en évidence des lésions ostéo-articulaires : TDM polytraumatisé est conscient sans signe d’appel cervical: pas de bilan radiologique cervical.

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Imagerie par résonance magnétique Elle est sans équivalent dans l’étude des lésions neurologiques et les lésions disco-ligamentaires et cartilagineuses. Le recours à l’IRM en urgence est de plus en plus indiqué dans les traumatismes cervicaux associant des signes neurologiques surtout en l’absence de lésions osseuses pouvant expliquer le tableau clinique.

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Elle permet la mise en évidence des contusions médullaires, oedémateuses ou hémorragiques ou de très rares sections médullaires. Elle permettra également de visualiser un hématome épidural, une hernie discale, des lésions vasculaires associées particulièrement des artères vertébrales et carotides. L'IRM, conditionne la prise en charge du traumatisé médullaire aigu en mettant en évidence une lésion compressive qui peut être levée chirurgicalement.

Lesion cervicales aigues

• Hyperflexion

1. Sub luxation antérieure

2. Luxation facettaire bilatérale

3. Fracture compression

4. Fracture Clay-Shoveler

5. Tear drop par flexion

6. Luxation facettaire unilatérale

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Instabilite

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L’instabilité est définie par:

Ecart inter épineux Recul du mur postérieur

Déplacement des articulaires

Schéma Lésions cervicales

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Hyper flexion

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Subluxation antérieure Tassement corps vertébral antérieur stable instable Dislocation facettaire instable Fracture corps vertébral et ligaments par hyper flexion extrême souvent associé a une lésion médullaire

Lésions par hyper flexion

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Luxation C4-C5

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Luxation facettaire bilatérale

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Fracture luxation sévère

lésion médullaire

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Fracture tassement C4

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Tassement global

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Clay shoveler’s fracture

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Fracture en tear drop

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Survient par hyper flexion Fragment osseux détaché au coin antéro inférieur du corps vertébral Lésion médullaire souvent associée

Traitement chirurgical

Luxation unilatérale

• Du à un mécanisme de flexion rotation

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Interprétation difficile : non superposition des massifs articulaires Ct scan permet de confirmer la luxation Traitement par ostéosynthèse

Luxation facettaire uni latérale

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Entorse cervicale

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Entorse bénigne ?? Rx dynamique

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Entorses graves

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Signes radiologiques :

écart inter épineux anormal

surfaces articulaires non parallèles

cyphose discale avec bâillement

Suite

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Artère vertébrale Droite invisible Thrombose de l’artère

Hyper extension

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Fracture de Hangman

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La fracture de Hangman est une fracture d’hyper extension Fracture du pendu qui met le nœud sous le menton a fin de provoquer une force d’extension maximale considéré comme instable elle provoque rarement des lésions médullaires car la fracture des pédicules permet une décompression médullaire Mais si elle est combinée avec une dislocation c2/c3 : instable et lésion médullaire

Compression axiale Fracture de Jefferson

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Fracture Odontoïde

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Fracture odontoïde

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Hernie discale traumatique

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Hernie discale + hématome

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Arthrodèse cervicale

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antérieure

postèrieure

Arthrodèse et cage

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Exemples d’arthrodèses

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Arthrodèse cervicale postérieure

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Mise en place d’une cage cervicale

Stabilisation antérieure

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Stabilisation antérieure

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Navigation (image guided surgery)

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O arm =système imagerie haute définition

Mécanismes lésionnels

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50 a 70 % accidents de la voie publique

6 a 10 % chutes, accidents sportifs

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Rugby

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Phases traumatisantes : placage et mêlée

Rachis cervical et sport

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Lèse souvent C4/C5/C6 par hyperflexion

Boxe

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Football américain

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Fracture par compression axiale

La danse et patinage

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Surtout microtraumatismes répétés et cervicalgies

Ski

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Judo

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Course a pied et trauma cervical

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Chutes à vélo

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Accidents vie privé et trauma pénétrants

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Conclusions

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Les traumatismes du rachis cervico-dorsal constituent un problème diagnostique majeur vu leur fréquence et la grande mortalité et morbidité qui en découlent. La radiographie standard garde une valeur d’orientation diagnostique, la TDM de deuxième intention pour un bilan lésionnel précis qui est aujourd'hui l’examen le plus fiable pour le bilan lésionnel osseux et du segment mobile rachidien et ce après l’avènement du scanner.

Conclusions

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Cependant il ne faut jamais hésiter à opter pour la TDM de première intension dans l’exploration d’un polytraumatisé. Par ailleurs au moindre doute clinique ou tomodensitométrique d’atteinte médullaire, l’IRM constitue actuellement un examen incontournable pour objectiver les lésions neurologiques aussi bien médullaire que radiculaire.