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UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE(PARIS 6)

FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2008 N°2008PA06G010THÈSE

DOCTORAT EN MÉDECINE

Spécialité : Médecine générale

L'HYGIENE EN MEDECINE GENERALE :ETAT DES LIEUX DANS UNE COMMUNE DES

HAUTS DE SEINE

Présentée et soutenue publiquement le 23 Juin 2008

Par

Delphine SALABERT épouse DUBAR

Jury :

Madame le Professeur Marie-Caroline MEYOHAS, Président du jury

Madame le Professeur Elisabeth BOUVETMonsieur le Professeur Eric MAURYMonsieur le Docteur Jean LAFORTUNE

Madame le Docteur Simone RADENNE, Directeur de thèse

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REMERCIEMENTS

A Mesdames et Messieurs les membres du jury,

Madame le Professeur Marie-Caroline MEYOHAS,

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury.Votre compréhension et votre soutien m’ont touché.

Madame le Professeur Elisabeth BOUVET,

Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger.

Monsieur le Professeur Eric MAURY,

Je vous remercie pour d’avoir accepté de siéger dans ce jury.

Madame le Docteur Simone RADENNE,

Je vous remercie pour vos précieux conseils, votre confiance, votre disponibilité et votreconstante bonne humeur.

Monsieur le Docteur Jean LAFORTUNE,

Je vous remercie pour le temps que vous m’accordez.

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Aux trente deux médecins généralistes qui ont bien voulu me consacrer du temps.

A mon mari Benjamin. Merci pour ton aide, ta patience, et pour les heures que tu aspassées devant l’ordinateur.

A ma fille Capucine. Tes sourires font mon bonheur.

A ma famille.

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERSUFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site Saint Antoine

Année Universitaire 2006/2007

1. ABUAF Nisen Hématologie2. AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et

neurologique3. AMIEL Corinne Virologie4. AMSELEM Serge Génétique5. ANCEL Pierre Yves Département de santé public6. ANDRE Thierry Cancérologie7. ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique Médecine de la

Reproduction8. APARTIS Emmanuelle Physiologie9. ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie10. ARLET Guillaume Bactériologie11. ARRIVE Lionel Radiologie12. AUCOUTURIER Pierre INSERM U 71213. AUDRY Georges Chirurgie Viscérale Infantile14. BARBU Véronique Biologie Cellulaire15. BALLADUR Pierre Chirurgie Générale et Digestive16. BARDET Jean Cardiologie17. BAUD Laurent Exploration Fonctionnelles Multidisciplinaires18. BAUDON Jean Jacques Néonatologie19. BEAUGERIE Laurent Nutrition20. BELLANNE-CHANTELOT Christine Embryologie Pathologique et Cytogénétique21. BELLOQ Agnès Exploration Fonctionnelles22. BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique23. BENLIAN Pascale Biochimie B24. BENSMAN Albert Néphrologie Dialyse et Transplantations

Pédiatriques25. BERENBAUM Francis Rhumatologie26. BEREZIAT Gilbert UPMC27. BERNAUDIN Jean François Histologie Biologie Tumorale28. BERTHOLON Jean François Explorations Fonctionnelles Respiratoires29. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie30. BIOUR Michel Pharmacologie31. BOCCON GIBOD Liliane Anatomie Pathologique32. BOELLE Pierre Yves ISERM U70733. BOFFA Jean Jacques Néphrologie et Dialyse34. BONNET Francis Anesthésie Réanimation35. BORDERIE Vincent CNHO des 15/2036. BOUCHARD Philippe Endocrinologie37. BOUDGHENE Franck Radiologie38. BOULE Michèle Physiologie39. BREART Gérard Gynécologie Obstétrique40. CABANE Jean Médecine Interne41. CADRANEL Jacques Pneumologie42. CALLARD Patrice Anatomie Pathologique

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43. CAPEAU Jacqueline INSEM U 68044. CARBONNE Bruno Gynécologie Obstétrique45. CARETTE Marie France Radiologie46. CARRAT Fabrice INSERM U 70747. CASADEVALL Nicole Hématologie Biologique48. CAYRE Yvon Hématologie Immunologie49. CERVERA Pascale Anatomie Pathologique50. CHATELET François Anatomie Pathologique51. CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique52. CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie Gastro-entérologie53. CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie54. CHOUAID Christos Pneumologie55. CHRISTIAN-MAITRE Sophie Endocrinologie56. CLEMENT Annick Pneumologie57. COHEN Aron Cardiologie58. CONSTANT Isabelle Anesthésiologie Réanimation59. COSNES Jacques Gastro-entérologie et Nutrition60. DAMSIN Jean Paul Orthopédie61. DARAI Emile Gynécologie Obstétrique62. DECRE Dominique Bactériologie Virologie63. DE GRAMONT Aimery Oncologie Médicale64. DEHEE Axelle Bactériologie Virologie65. DELHOMMEAU François Hématologie66. DELISLE Françoise Bactériologie Virologie67. DENOYELLE Françoise ORL et Chirurgie CERVICO-FACIALE68. DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction69. DEVAUX Jean Yves Biophysique et Médecine Nucléaire70. DEVELOUX Michel Parasitologie71. DOUAY Luc Hématologie Biologique72. DOURSOUNIAN Levon Chirurgie Orthopédique73. DUBOIS Catherine Biologie Cellulaire74. DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie75. DURON Françoise Endocrinologie76. DUSSAULE Jean Claude Physiologie77. EL ALAMY Ismail Hématologie Biologique78. FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie79. FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatrique80. FERON Jean Marc Chirurgie Orthopédique81. FERRERI Maurice Psychiatre d’adulte82. FILIPE Georges Chirurgie Orthopédique et Réparatrice83. FLAHAULT Antoine Département de Santé Publique84. FLAJOU Jean François Anatomie Pathologie85. FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie86. FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie87. FOUQUERAY Bruno Explorations Fonctionnelles88. FRANCES Camille Dermatologie Allergologie89. FRANCOIS Thierry Pneumologie et Réanimation90. FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie Clinique91. GARABEDIAN Eréa Noël ORL et Chirurgie Cervico-faciale92. CARBARG CHENON Antoine Bactériologie Virologie93. GARDERET Laurent Hématologie Clinique94. GATTEGNO Bernard Urologie

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95. GENDRE Jean Pierre Gastro Entérologie96. GIRARD Pierre Marie Maladie Infectieuses et Tropicales97. GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques98. GIROT Robert Hématologie Biologique99. GLUCKMAN Jean Claude Immunologie Hématologie100. GOLD Francis Néonatologie101. GONZALES Marie Génétique et Embryologie Médicales102. GOZLAN Joël Bactériologie Virologie103. GORIN Norbert Hématologie Clinique104. GRATEAU Gilles Médecine Interne105. GRIMFELD Alain Pédiatrie Orientation Pneumologie Allergologie106. GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie Générale107. GUIDET Bernard Réanimation Médicale108. HAAB Françoise Urologie109. HAYMANN Philippe Exploration Fonctionnelles110. HELARDOT Pierre Georges Chirurgie Viscérale Infantile111. HENNEQUIN Christophe Parasitologie112. HOURY Sidney Chirurgie Digestive et Viscérale113. HOUSSET Chantal Biologie Cellulaire Inserm U.680114. JAILLON Patrice Pharmacologie Clinique115. JOHANET Catherine Immunologie et Hématologie Biologique116. JOSSET Patrice Anatomie Pathologique117. JOYE Nicole Laboratoire de Cytogénétique118. JUST Jocelyne Pneumologie et Allergologie Pédiatriques119. KIFFEL Thierry Biophysique et Médecine Nucléaire120. LACAINE François Chirurgie Digestive et Viscérale121. LACAU SAINT GUILY Jean ORL122. LACAVE Roger Histologie Biologie Tumorale123. LAFORTUNE Jean Département de Médecine Générale124. LAGANGE Monique Immunologie et Hématologie Biologique125. LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et Oncologie126. LAPILONNE Hélène Hématologie Biologique127. LAROCHE Laurent Ophtalmologie128. LASCOLS Olivier Inserm U.680129. LE BOUC Yves Exploration Fonctionnelles130. LEBEAU Bernard Pneumologie131. LEGRAND Olivier Hématologie132. LEVERGER Guy Hématologie et Oncologie133. LEYNARDIER Francisque Médecine Interne134. LIENHART André Anesthésie Réanimation135. LOTZ Jean Pierre Cancérologie136. LOUVET Christophe Oncologie Médicale137. MANDELBAUM Jacqueline Histologie Embryologie Orientation Biologie138. MARTEAU MILTGEN Marie Parasitologie139. MARIE Jean Pierre Hématologie140. MARSAULT Claude Radiologie141. MASLIAH Joëlle Inserm U.538142. MAUREL Gérard Biophysique et Médecine143. MAURIN Nicole Histologie144. MAYAUD Marie Yves Pneumologie145. MEYER Bernard ORL et Chirurgie Cervicale146. MEYOHAS Marie Caroline Maladie Infectieuse

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147. MICHEL Pierre Louis Cardiologie148. MILLIEZ Jacques Gynécologie Obstétrique149. MIMOUN Maurice Chirurgie Plastique150. MITANCHEZ Delphine Néonatologie151. MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie152. MONTAGNE Jean Philippe Radiologie153. MONTRAVERS Françoise Biophysique et Médecine154. MORAND Laurence Bactériologie Virologie155. MULLIEZ Nicole Anatomie Pathologique156. MURAT Isabelle Anesthésie Réanimation157. NETCHINE Irène Exploration Fonctionnelles158. NICOLAS Jean Claude Virologie159. OFFENSTADT Georges Réanimation Médicale160. PARC Rolland Chirurgie Générale161. PARC Yann Chirurgie Générale162. PARISET Claude Exploration Fonctionnelles Endocriniennes163. PATERON Dominique Services d’Accueil des Urgences164. PAYE François Chirurgie Générale et Digestive165. PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’Adultes166. PERIE Sophie ORL167. PETIT Jean Claude Bactériologie Virologie168. PIALLOUX Gilles Maladies Infectieuses et169. POIRIER Jean Marie Pharmacologie Clinique170. POIROT Jean Louis Parasitologie171. PORTNOY Marie France Laboratoire de Cytogénétique172. POUPON Raoul Hépatologie et Gastro-entérologie173. RAINTEAU Dominique Inserm U.538174. RENOLLEAU Sylvain Réanimation Néonatale175. ROBERT Annie Hématologie Biologique176. RONCO Pierre Marie Néphrologie et Dialyses177. RONDEAU Eric Urgences Néphrologique178. ROSENZWAG Michèle Biothérapie179. ROUGER Philippe I.N.T.S180. ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie181. ROULLET Etienne Neurologie182. ROUQUETTE Anne Marie Hématologie Immunologie183. ROUSSEAU Marie Claude Physiologie184. ROUX Patricia Parasitologie185. ROZENBAUM Willy Maladies Infectieuses186. SADOUL Georges Service de Gynécologie et Obstétrique187. SAHEL José Alain Ophtalmologie188. SAUTET Alain Chirurgie Orthopédique189. SEBE Philippe Urologie190. SEBILLE Alain Physiologie191. SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Public192. SEZEUR Alain Chirurgie Générale193. SIBONY Mathilde Anatomie Pathologique194. SIFFROI Jean Pierre Génétique et Embryologie195. SIMON Tabassome Pharmacologie Clinique196. SOUBRIER Florent Département de Génétique197. SOUSSAN Patrick Virologie198. TAILLEMITE Jean Louis Laboratoire d’Embryologie Pathologie et de

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Cytogénétique199. TALBOT Jean Noël Biophysique Médecine Nucléaire200. TANKOVIC Jacques Bactériologie Virologie201. THIBAULT Philippe Urologique202. THOMAS Ginette Biochimie203. THOMAS Guy Psychiatrie d’Adultes204. THOUMIE Philippe Rééducation Neuro- Orthopédique205. TIRET Emmanuel Chirurgie Générale et Digestive206. TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie207. TOUNIAN Patrick Gastro Entérologie et Nutrition Pédiatriques208. TRUGNAN Germain Inserm U538209. TUBIANA Jean Michel Radiologie210. UZAN Serge Gynécologie Obstétrique et Médecine de la

Reproduction211. VALLERON Alain Jacques Unité de Santé Publique212. VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie Pathologique213. VAYLET Claire Médecine Nucléaire214. VAYSSAIRAT Michel Cardiologie215. VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie216. VERDY Elisabeth Laboratoire d’Hématologie217. VIBERT Jean François Inserm U707218. VIDAILHET Marie Neurologie219. VIGOUROUX Corinne Inserm U680220. WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie Clinique221. WENDUM Dominique Anatomie Pathologique222. WOLF Claude Laboratoire de Spectrométrie de Masse

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SERMENT

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condiscipleset devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle auxlois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Jedonnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais unsalaire au-dessus de mon travail.Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce quis’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et monétat ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leursenfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mespromesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mesconfrères si j’y manque.

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SOMMAIRE

1 INTRODUCTION ........................................................................................................................... 122 L’HISTOIRE DE L’HYGIENE......................................................................................................... 15

2.1 L'antiquité : Bains et volupté................................................................................................. 162.2 Moyen âge : la mode du bain dans les villes ........................................................................ 162.3 Renaissance : le corps "protégé" sous la crasse .................................................................. 162.4 17ème et 18ème siècle : le parfum cache la saleté .............................................................. 172.5 19ème siècle : urbanisme et sciences sont en marche ........................................................ 182.6 20ème siècle : hygiène et lutte contre les infections s’organisent......................................... 19

3 LA RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE .............................................................................. 203.1 La responsabilité disciplinaire ............................................................................................... 213.2 La responsabilité civile ........................................................................................................ 213.3 La responsabilité pénale ...................................................................................................... 223.4 Matériel médical et déchets médicaux ................................................................................. 22

4 MODE DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX ........................................................... 234.1 Le risque infectieux lié aux soins réalisés au cabinet médical du médecin généraliste ....... 244.2 Les modes de transmission des agents infectieux................................................................ 26

5 LES RECOMMANDATIONS ......................................................................................................... 285.1 Hygiène de base .................................................................................................................. 29

5.1.1 Les précautions standard: Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis de l’ensemble despatients............................................................................................................................. 29

5.1.2 Hygiène des mains ........................................................................................................... 315.1.3 Port de gants ................................................................................................................... 335.1.4 Tenue vestimentaire......................................................................................................... 34

5.2 Antisepsie de la peau et des muqueuses ............................................................................ 355.2.1 Définitions ....................................................................................................................... 355.2.2 Antiseptiques : règles d’utilisation .................................................................................... 355.2.3 L’acte d’antisepsie ........................................................................................................... 35

5.3 Prise en charge d’un patient porteur d’une bactérie multi résistante aux antibiotiques ....... 365.3.1 Le médecin généraliste et les BMR ................................................................................. 365.3.2 Principales BMR hospitalières ......................................................................................... 365.3.3 Mesures de prévention : ................................................................................................... 36

5.4 Gestion du matériel médical ................................................................................................. 375.4.1 Définitions ....................................................................................................................... 375.4.2 Traitement des dispositifs médicaux réutilisables en fonction de leur type....................... 375.4.3 Les différentes étapes de traitement d’un dispositif médical réutilisable et immergeable 385.4.4 Produits pour la décontamination recommandés pour l’entretien du matériel réutilisable 39

5.5 Prévention des accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques ........................ 435.5.1 Définition ......................................................................................................................... 435.5.2 Prévention ....................................................................................................................... 435.5.3 Conduite à tenir en cas d'exposition au sang .................................................................. 44

5.6 Organisation et entretien des locaux ................................................................................... 465.6.1 Organisation des locaux .................................................................................................. 465.6.2 Entretien des locaux ........................................................................................................ 46

5.7 Gestion des déchets d’activités de soins ............................................................................. 476 MATERIEL ET METHODE ........................................................................................................... 48

6.1 Présentation de l’étude ........................................................................................................ 496.1.1 Méthodologie ................................................................................................................... 496.1.2 Déroulement de l’enquête ............................................................................................... 50

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6.2 Le matériel ........................................................................................................................... 506.2.1 Le questionnaire .............................................................................................................. 506.2.2 Fiche d’observation des locaux ....................................................................................... 516.2.3 Le guide de bonnes pratiques ......................................................................................... 52

7 RESULTATS SATISTIQUES ........................................................................................................ 537.1 Résultats statistiques du questionnaire ............................................................................... 54

7.1.1 Caractéristiques de la population de l’enquête ................................................................ 547.1.2 Hygiène des mains et de la peau .................................................................................... 557.1.3 Le risque d’accident d’exposition au sang ....................................................................... 627.1.4 Matériel médical utilisé et son entretien .......................................................................... 647.1.5 Gestion des déchets ........................................................................................................ 71

7.2 Résultats statistiques de la fiche d’observation ................................................................... 737.2.1 Hygiène des mains .......................................................................................................... 737.2.2 Gestion des déchets à risque infectieux .......................................................................... 757.2.3 Gestion du matériel médical............................................................................................. 757.2.4 Aménagement des locaux................................................................................................ 76

8 DISCUSSION ................................................................................................................................ 778.1 Discussion de la méthode et du matériel ............................................................................. 78

8.1.1 Discussion de l’enquête .................................................................................................. 788.1.2 Discussion du questionnaire ............................................................................................ 788.1.3 Discussion de la fiche d’observation ............................................................................... 798.1.4 Discussion du guide de bonne pratique .......................................................................... 79

8.2 Discussion des résultats statistiques ................................................................................... 798.2.1 Discussion des résultats du questionnaire par rapport à ceux de la fiche d’observation . 798.2.2 Discussion des résultats du questionnaire, comparaison avec ceux d’études similaires 82

9 CONCLUSION ............................................................................................................................ 10310 ANNEXES .................................................................................................................................. 106

10.1 ANNEXE 1 : Voies de transmission des micro-organismes et précautions à prendre ........ 10710.2 ANNEXE 2: Procédure standardisée de friction des mains ............................................... 10910.3 ANNEXE 3 : Antiseptiques d'utilisation courante : effets indésirables, contre-indications,précautions d'emploi et incompatibilités........................................................................................... 11010.4 ANNEXE 4 : Choix de la technique d’antisepsie et des molécules en fonction de l’acte desoin à réaliser .................................................................................................................................. 11110.5 ANNEXE 5 : Principales BMR hospitalières : site de portage et mécanisme de diffusion... 11210.6 ANNEXE 6 : Questionnaire................................................................................................. 11310.7 ANNEXE 7 : Fiche d’observation des locaux...................................................................... 11510.8 ANNEXE 8 : Guide de bonnes pratiques ............................................................................ 116

11 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES........................................................................................ 119

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1 INTRODUCTION

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Actuellement, la prévention des infections nosocomiales en milieu hospitalier est une préoccupationmajeure de santé publique. Elle fait l’objet d’études, de contrôles et de mesures strictes.Le terme d’infections nosocomiales a été remplacé aux Etats-Unis par le terme d’infections liées auxsoins qui recouvre l’hôpital et les soins en ville. Ce terme semble plus approprié à la diversité dessituations où une transmission infectieuse est possible (1).

A l’hôpital, pour les infections aiguës à incubation relativement courte, l’infection survient le plus souventau cours de l’hospitalisation, et le lien de causalité est facile à reconnaître. Mais il est plus difficile desavoir ce qui se passe en ville car le patient ne revient pas forcément consulter le même médecin. Nousne savons pas quelle est la proportion des infections liées aux soins contractées en ville. Peu d’étudesse sont intéressées à cette question.Pour contracter une infection en ville, une personne indemne doit être mise en contact, à l’occasion d’ungeste médical le plus souvent invasif, avec un agent infectieux venant d’une autre personne, ce qui nedevrait pas survenir si les conditions d’hygiène et de stérilisation étaient respectées.

Dès la deuxième année d’études médicales, durant mes stages hospitaliers, j’ai été sensibilisée à lanotion d’hygiène et de prévention des infections iatrogènes ; tout particulièrement au lavage des mains,à l’antisepsie, au risque d’accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques. Les règlesd’hygiène de base (appelées précautions standard) demandent une attention particulière quotidiennecomme, par exemple, le port d’une blouse propre à manches courtes, l’absence de port de bague, debracelet et de montre.

C’est lors de mes stages chez les médecins généralistes de ville que l’idée de ce sujet de thèse agermé. En effet, j’ai été surprise de constater, par exemple, l’absence totale de lavabo dans les locaux,de drap de protection sur la table d’examen et la réutilisation des spéculums d’oreilles sans aucunnettoyage. L’hygiène et la notion de prévention des infections liées aux soins ont ici une toute autreplace que dans les services hospitaliers.

Pourtant, les infections liées aux soins ne concernent pas seulement les établissements de santépublics ou privés. La pratique « communautaire », définie comme toute situation dans laquelle des soinssont administrés à des patients en dehors des établissements de santé (tels que consultations,explorations ou soins effectués dans des cabinets médicaux, dentaires, de sages-femmes, dans descentres de santé, centres infirmiers, de kinésithérapie, de pédicurie-podologie, ou au domicile dupatient), peut également être génératrice d’infections.

Le médecin généraliste exerçant en cabinet de ville est amené à effectuer des gestes comportant unrisque infectieux tant pour le patient que pour lui-même. Le cabinet médical est un environnement clos,parfois exigu, où se croisent et se rencontrent des patients porteurs de pathologies, en particulierinfectieuses. Le médecin et ses patients, au même titre que l’environnement, représentent une sourcepotentielle de contamination. Il en est de même du matériel utilisé qui est susceptible d’être un vecteurde l’infection. Cette infection peut aussi bien être une banale infection ORL qu’une infection chroniquecomme l’hépatite B.Par ailleurs, le médecin est amené de plus en plus souvent à prendre en charge des patientsimmunodéprimés : patients soumis à une corticothérapie ou à une chimiothérapie, transplantés soustraitement immunosuppresseur ou patients VIH positifs, pour qui ce risque infectieux constitue un risqueplus important.

Il existe très peu d’études concernant les infections contractées en milieu ambulatoire. Le groupe desassurances mutuelles médicales (GAMM) publie annuellement le rapport des déclarations et desplaintes concernant des incidents ou des accidents survenus lors des soins.

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Dans le rapport du conseil médical du Sou Médical sur l’exercice 2006, nous retrouvons en médecinegénérale les incidents suivants :

un abcès compliquant une BCGite ; un sepsis avec complication rénale et embolique après infiltration articulaire à l’épaule ; une cellulite pelvienne après injection sous-fissuraire de xylocaïne pour fissure anale ; une septicémie à Staphylocoque aureus après une injection IM d’AINS pour lombalgie ; une septicémie à Candida après une injection de xylocaïne pour sciatalgie, un abcès staphylococcique après utilisation du même flacon de corticoïde pour infiltration

lombaire chez deux patients.

Le Ministère de la Santé et des Solidarités a édité en janvier 2006 un guide destiné aux professionnelsde santé exerçant en dehors des établissements de santé. (2) Ce guide précise les recommandations etles pratiques d’hygiène à appliquer lors des soins par l’ensemble des professionnels de santé installésen cabinet de ville. Il est mis en ligne sur le site du Ministère chargé de la santé « www.sante.gouv.fr »,et a été annoncé via les bulletins des Ordres ou des Fédérations et dans la presse spécialisée.

Par conséquent, tout médecin généraliste exerçant en cabinet de ville doit connaître et prendre encompte les règles d’hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agentspathogènes (par exemple les prions), dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci.

Ces recommandations sont-elles connues des médecins généralistes ?Sont-elles appliquées en pratique quotidienne ?

Pour y répondre, j’ai voulu connaître les habitudes et les pratiques des médecins généralistes de macommune : Rueil-Malmaison. Pour cela, je me suis rendue à leur cabinet et j’ai effectué une enquêtesous forme d’un questionnaire et de l’observation de l’aménagement des locaux. Les résultats de cetteenquête sont commentés et comparés avec les données de la littérature. Le but de cette étude étant deconnaître l’écart entre les recommandations et la réalité des pratiques des médecins au quotidien, desoulever les difficultés d’application de ces recommandations pour eux et enfin de les sensibiliser à cethème d’actualité de santé publique.

Nous allons tout d’abord faire un rapide voyage dans le temps et retracer l’histoire de l’hygiène. Je vousprésenterai ensuite le côté juridique de cette responsabilité engagée, ainsi que les grandes lignes desrecommandations actuelles. Enfin, l’étude réalisée auprès des médecins généralistes sera détaillée etcommentée.

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2 L’HISTOIRE DE L’HYGIENE

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L'hygiène : ensemble des mesures préventives de préservation de la santé, est devenue unecomposante essentielle de notre vie. Aujourd'hui, se laver les mains, faire vacciner ses enfants, ouboire de l'eau saine nous semble évident. Mais cela n'a pas toujours été de soi : la notion d'hygièneétroitement liée aux croyances populaires, aux coutumes, mais aussi à l'état des connaissancesscientifiques et médicales a évolué.

Ainsi, l'hygiène peut se raconter en 2 grandes périodes fondamentales séparées par la révolutionbiologique qu'a été la découverte des microorganismes et celle de leur rôle dans les maladies (3). C’està partir du moment où l’origine et la transmission des infections ont été découvertes que les principesd’hygiène avec les techniques d’asepsie et de stérilisation ont pu être appliqués. Cette découvertepropulse l'hygiène au rang d'une discipline scientifique s'appuyant sur des observations irréfutables.

2.1 L'antiquité : Bains et voluptéBains à température variable, massages, crèmes parfumées et rince-doigts : l'hygiène des grecs et desromains a un sens purificateur mais évoque aussi la volupté. Attentifs aux soins corporels, les romainspassent beaucoup de temps à se baigner dans les thermes collectifs. Cela, sous les bons auspices dela Déesse Hygie, protectrice de la santé, et à qui nous devons le mot actuel "hygiène". Ces coutumess'étendent jusqu'en Orient avec les bains turcs ou les hammams qui aujourd'hui encore mêlent rite depurification religieux, plaisir et hygiène.

2.2 Moyen âge : la mode du bain dans les villes

À cette époque, on se baigne beaucoup en ville où l'hygiène corporelle est très présente. Les bainspublics ou étuves permettent aux hommes de se retrouver et de se détendre dans un réel lieu de plaisir.On en dénombrait 25 pour 250 000 habitants à Paris en 1292. De même, partout en Europe, on voitfleurir la mode du bain, et des latrines, vestiges de la présence romaine. Mais petit à petit, les bainspublics deviennent des lieux mal fréquentés...Dans la rue, l'hygiène est moins flagrante: c'est l'époque du "tout-à-la rue" ! Excréments et eaux uséess'y mêlent et nagent dans les rigoles se trouvant au centre des rues...

2.3 Renaissance : le corps "protégé" sous la crasseL'hygiène marque une pause en particulier à cause d'une perception différente du corps. Le linge decorps ou chemise apparaît pour remplacer l’eau, car les médecins considèrent le bain comme un actesuicidaire. En effet, on croit alors que l'eau pénètre dans le corps par les pores de la peau et transmet lamaladie, ainsi « la vapeur pestiférée peut entrer promptement dedans le corps et faire mourirsubitement » (a). La crasse devient un facteur de conservation, elle protège. La toilette sèche estconseillée. On utilise uniquement un linge propre pour frotter les parties visibles du corps ! L'hygiènevestimentaire se développe : plus on est riche, plus on change de vêtements. Un habit blanc qui estdevenu noir est bien perçu : il a capté la saleté...Par conséquent, l'usage des étuves est considéré comme propagateur d'épidémies et comme sourcede désordres moraux en raison de la promiscuité des corps. Cette évolution semble s'appliquer àl'occident en général.

(a): Ambroise Paré (1309-1390).

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De nouvelles mesures apparaissent cependant devant les épidémies de peste : isolement despestiférés, nettoyage de la ville par arrosage des rues, transport des matières fécales et des eaux deménage dans des voitures.

La renaissance est aussi le siècle où apparaissent la fourchette, le mouchoir, et deux égouts à cielouvert traversent Paris.

2.4 17ème et 18ème siècle : le parfum cache la saleté

Au 17ème siècle ; le bain est superflu et dommageable. S’il est fait, c’est avec une longue chemise pourrespecter la pudeur. Le parfum apparu au Moyen Âge, est très utilisé pour couvrir les odeurscorporelles. Visages, mains, bouches sont nettoyés à l'eau parfumée. Les « poudres » couvrent mainset visages, la perruque cache les poux.

Le 18ème siècle voit apparaître les latrines collectives dans les maisons, et l'interdiction de jeter sesexcréments par la fenêtre, chose qui était devenue pratique courante ! De même, on incite les habitantsdes villes à jeter leurs ordures dans des charrettes affectées à cet effet.

En ce qui concerne les conditions de vie dans les hôpitaux, Jacques Tenon (1724-1816) fait unedescription détaillée des hôpitaux de l’époque : « Si on excepte les hommes variolés qui ont une salleparticulière, où on les rassemble jusqu’à quatre à six dans le même lit, les autres contagieux sontconfondus dans les mêmes salles, les mêmes lits avec des personnes dont les maladies ne sont pascontagieuses. Ces maux contagieux se propagent à l’intérieur de l’Hôtel-Dieu par les malades, lesserviteurs, les hardes, hors cette maison par les malades qui sortent communément avec la gale, parles hardes des morts qui sont vendues chaque année sans être nettoyées. » (4)L’insalubrité est totale : les malades sont plusieurs dans le même lit dans de grandes salles communesoù se côtoient les fiévreux, les opérés, les scarlatineux…La dissémination des maladies infectieuses est le résultat de la méconnaissance des germes et deleurs mécanismes de transmission.Les conditions pour opérer sont insalubres : les interventions peuvent se dérouler au lit du malade dansla salle commune ou bien dans les amphithéâtres, où les étudiants en médecine sont admis, ou encoreau domicile du malade. Le chirurgien opère sans tenue vestimentaire particulière, sans se laver lesmains. La peau du malade est préparée à l’aide d’eau tiède simple ou additionnée de thym ou de selmain.La fièvre puerpérale atteint massivement les femmes en couches. En 1773, un chirurgien anglais,Charles White rapporte le cas de deux obstétriciens dont l’un perd chaque année de nombreusespatientes décédées des suites de fièvre puerpérales, alors que le second n’en observe jamais. Mais cechirurgien n’en tire aucune conclusion.

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2.5 19ème siècle : urbanisme et sciences sont en marche

C'est le siècle du renouveau de l'hygiène. Les travaux d'urbanisme se développent. Ils intègrent lacréation de fosses septiques et prévoient un mécanisme d'évacuation des eaux usées jusqu'à l'égoutpour toute nouvelle construction. C'est le début du tout-à-l'égout.Les premières expositions sur l'hygiène ouvrent leurs portes. La vie quotidienne voit apparaître lasavonnette, la brosse à dents et les eaux à dentifrice, le bidet, les salles de bains avec baignoire àsabot.Au début du 19ème siècle, Alexander Gordon, obstétricien écossais, dans « Un traité sur la fièvrepuerpérale épidémique d’Aberdeen », constate la corrélation entre les nombreux décès de femmes encouches et l’épidémie d’érysipèle de cette ville. Il souligne pour la première fois la contagiosité de lafièvre puerpérale et le rôle joué par les médecins, les sages-femmes et les infirmières dans latransmission de la maladie. Cette constatation, bien que publiée, est oubliée au cours des cinquantequatre ans suivants.

En 1842, un médecin américain, Olivier Wendell Holmes redécouvre le traité de Gordon qui rejoint sespropres observations. Il constate que la fièvre puerpérale est transmise par le médecin lui-même. Ilconclut qu’ «un médecin sur le point de procéder à des accouchements ne devrait jamais prendre unepart active dans l’examen post-mortem de cas de fièvre puerpérale ».

En 1846, un obstétricien hongrois, Ignaz Philip Semmelweiss, assistant du service d’obstétrique àVienne fait un constat lucide. Une épidémie de fièvre puerpérale affecte les accouchées, responsabled’une forte mortalité. Il observe que l’épidémie est plus importante dans l’un des pavillons du service.Il compare le fonctionnement des deux pavillons : l’un est fréquenté par les étudiants en médecine quiviennent directement de la salle de dissection, l’autre est occupé par des sages-femmes qui ne vontjamais en salle de dissection.Il en déduit que « ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours de récentes dissections, qui vontporter les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes. »En 1847, il instaure le lavage des mains obligatoire avec une solution de chlorure de chaux. Lesrésultats sur la mortalité par fièvre puerpérale des femmes sont probants (de 12,4% à 1,3%).Cependant sa théorie est accueillie avec scepticisme et hostilité par le corps médical car elle va àl’encontre des idées de l’époque.

En 1857, PASTEUR (1822-1895) découvre les germes. Il est alors en contradiction avec la théorie de la« génération spontanée » : possibilité de certains germes d’apparaître d’eux-mêmes dans un milieuinerte, théorie défendue par Archimède Pouchet (1800-1872), naturaliste (5)PASTEUR étudie la fermentation de la bière et la transformation du vin en vinaigre. Il montre que desflacons, mis à l’abri de l’air ambiant, ne donnent lieu à aucun développement de moisissures, que lesfermentations ne se produisent pas et que, inversement, tous ces phénomènes apparaissent dès que lacommunication est rétablie avec l’atmosphère environnante.Toutes ces expériences ont pour but de montrer que nous pouvons éviter les phénomènes defermentation dus à des microorganismes venant de l’extérieur en appliquant certaines précautions. Lestravaux de Pasteur donnent naissance à la « pasteurisation » du lait et des aliments, et desconséquences sur les habitudes de vie dont l’hygiène corporelle.Il préconise également de faire chauffer brusquement les récipients, les instruments et les pansementsdes chirurgiens : il s’agit de la stérilisation par la chaleur dont le premier appareil est le four Pasteur.

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Le chirurgien britannique Joseph LISTER (1827-1912), applique les théories de Pasteur enexpérimentant le nettoyage des plaies avec des solutions d’acide phénique. Il imprègne aussi lespansements, les instruments, la peau avec le spray « LISTER » (6). La notion d’antisepsie est alorsapparue. Il cherche à éliminer les germes de putréfaction contenus dans l’air décrits par Pasteur.« Quand les recherches de Pasteur eurent montré que l’atmosphère était septique non à cause del’oxygène ou autre constituant gazeux, mais du fait d’organismes minuscules qui s’y trouvent ensuspension (..), j’eus l’idée qu’on pouvait éviter la décomposition des régions blessées sans supprimerl’air, en lui appliquant comme pansement une substance capable de détruire la vie des particulesflottantes ». Cette attitude diminue la fréquence de la mortalité postopératoire.

Progressivement la technique se diffuse en Europe. En France, un jeune chirurgien Just Luca-Chapionniere (1843-1913) appliqua cette méthode, ce qui entraîna une diminution de la mortalitépostopératoire.Mais cette méthode a ses limites. Elle n’est efficace que pour les plaies superficielles, devenant toxique

pour les patients et le chirurgien de part l’utilisation de désinfectants très puissants (eczéma de contact,troubles oculaires).

Le premier appareil de stérilisation est le four Pasteur. Ce dernier a mis en évidence la faculté destérilisation de la chaleur. Sur ce principe et utilisant la chaleur sèche est inventé le four Poupinel.

L’autoclave fait son apparition en 1888, four utilisant la chaleur humide. Il permet la stérilisation dumatériel chirurgical et cette technologie est la référence actuelle.

En filigrane se dessinent les premières mesures d'hygiène: le lavage des mains et la toilette quotidienneà l'eau et au savon. Elles seront relayées à l'échelle internationale par les médecins et les politiciens del'époque. Un but essentiel : vaincre les maladies contagieuses : peste, choléra, typhoïde, typhus, fièvrejaune.

2.6 20ème siècle : hygiène et lutte contre les infections s’organisent

Les conférences internationales de la fin du 19ème aboutissent à la mise en place d'un officeinternational d'hygiène publique, qui s'installe à Paris en 1907, et qui deviendra l'OMS (Organisationmondiale de la santé) en 1946. Une lutte et une coopération s'engagent contre les maladiesinfectieuses. Doucement, la notion d’hygiène s’ancre dans les esprits grâce, notamment, à soninstruction dans les écoles. Les progrès de la médecine et de la biologie permettent de comprendre lesmécanismes de la transmission des germes.

En outre, si les mesures d'hygiène ont permis de circonscrire de terribles maladies comme la syphilis, lapeste, le choléra ou la tuberculose, l'époque moderne voit resurgir d'anciens fléaux (la tuberculose) ouen apparaître de nouveaux (le SIDA). Une hygiène nouvelle ou renouvelée reste donc à inventer pour leXXIème siècle.

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3 LA RESPONSABILITEPROFESSIONNELLE

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Les médecins généralistes, comme tous les professionnels de santé, sont exposés à trois types deresponsabilité : disciplinaire, civile et pénale (2).

3.1 La responsabilité disciplinaire

Elle est appréciée par le conseil de l’Ordre des médecins. Elle se traduit par une sanction (del’avertissement à l’interdiction d’exercer) en cas de manquement à la déontologie.

Le code de déontologie des médecins aborde clairement la qualité des soins et la sécurité des patients.Dans la dernière édition datée de 1995, (décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995) le code dedéontologie médicale souligne que le médecin est tenu de s’impliquer personnellement dans laprévention des infections transmises lors d’actes médicaux (7) :-l’article 32 : « Des lors qu’il a accepté de répondre à une demande , le médecin s’engage à assurerpersonnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de lascience, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » ;-l’article 69 : « Chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes ».

L’article 71 détaille clairement la responsabilité du médecin dans le domaine de l’hygiène : « Lemédecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locauxadéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants enrapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doitnotamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et àl’élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer saprofession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicauxou la sécurité des personnes examinées ».

Dans le commentaire de cet article, le conseil de l’Ordre des médecins souligne que les règles enmatière d’hygiène et d’asepsie « concernent tout aussi bien le milieu stérile de chirurgie orthopédique,par exemple, que le cabinet du médecin généraliste »(8).

3.2 La responsabilité civile :

Elle est appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale. Elle se traduit par le versement dedommages-intérêts destinés à réparer le préjudice que la faute du professionnel a causé à la victime.Cette indemnité est versée par l’assureur du professionnel.

Les responsabilités disciplinaires et civiles des professionnels de santé ont été réaménagées par la loidu 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé, dite « loi Kouchner »(Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé).

Les principes de la responsabilité civile des professionnels de santé figurent désormais dans les articlesL 1142-1 à L 1143-1 du code de la santé publique.Il n’est pas possible de rendre ici compte du détail complexe des règles de la responsabilité. Ellesévoluent rapidement, non seulement du fait du législateur, mais aussi de la jurisprudence et de soninterprétation de la loi.

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La loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique affirme la responsabilité del’État pour la fixation des objectifs pluriannuels d’amélioration de santé de la population et la définitiondes orientations dans des domaines jugés prioritaires (2).

En matière d’hygiène, le nouvel article L3114-6 du code de la santé publique prévoit que « Lesprofessionnels de santé (…) exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toutesinfections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant quede besoin, les règles qu’ils doivent respecter. ».

3.3 La responsabilité pénale :Elle est appréciée par le juge pénal lorsque la faute du professionnel peut être qualifiée d’infractionpénale. Elle se traduit par des peines d’amende ou de prison. Il est impossible d’assurer saresponsabilité pénale : celle-ci est toujours personnelle.

Ces trois responsabilités (disciplinaire, civile et pénale) peuvent se cumuler pour les mêmes faits.

3.4 Matériel médical et déchets médicaux :

Concernant les dispositifs médicaux et les déchets de soins à risque infectieux, nous avons vu que lecode de déontologie définit clairement la responsabilité du médecin (7).

Dans le code de la santé publique, l’article R.44-1 définit aussi les obligations relatives à l’éliminationdes déchets pour tous les professionnels de santé selon des procédures bien définies. (9)Depuis le 14 Juin 1998, tous les dispositifs médicaux présents sur le marché français doivent avoir lemarquage CE au titre des dispositifs médicaux.La procédure d’obtention de ce marquage est différente selon les diverses classes de dispositifsmédicaux (a). Elle prévoit des règles strictes relatives aux informations que doit fournir le fabricant tantsur l’étiquetage que sur la notice d’instructions (stérilité, usage unique ou non, etc..).Le fait de ne pas respecter les recommandations indiquées par le fabriquant pour la réutilisation d’undispositif médical réutilisable (procédure de désinfection, de stérilisation, ..) peut mettre en jeu laresponsabilité du professionnel concerné (10).La gestion des dispositifs à usage unique doit faire l’objet d’une attention particulière. C’est aufabriquant de définir si le dispositif qu’il met sur le marché est à usage unique ou non. Les dispositifs àusage unique ne doivent pas être réutilisés.

a- La classification des dispositifs médicaux comporte 4 classes selon des critères précis : durée d’utilisation,caractère invasif ou non etc.

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4 MODE DE TRANSMISSION DES AGENTSINFECTIEUX

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4.1 Le risque infectieux lié aux soins réalisés au cabinet médical du médecingénéraliste :

Il va de soi que soigner implique d’effectuer des gestes de soins pouvant générer un risque infectieuxpour le patient mais aussi pour le professionnel.Le risque infectieux lié aux soins réalisés en ambulatoire n’est pas précisément mesuré, mais despublications attestent de son existence.L’analyse de ces publications apporte des informations sur les modalités de transmission et lessituations à risque : seule la connaissance des conditions de survenue d’une infection après un soin, etcelle des voies de transmission des agents infectieux permet de proposer des mesures préventivesadaptées.

Revue de la littérature sur les conditions de survenue des infections nosocomiales en ambulatoire (11)

Une revue de la littérature recense la plupart des publications faisant état d’infections nosocomialesacquises en ambulatoire : au cabinet des médecins (généralistes, spécialistes), dentistes, infirmières.(Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 :41-74).Elle ne recense que les infections exogènes, celles dont la source n’est pas le patient lui-même.Il s’agit certainement d’un biais car une part substantielle des infections nosocomiales ambulatoirespourrait être due à la flore microbienne du patient lui-même (infection endogène).

Le tableau 1 résume par ordre de fréquence les infections les plus souvent citées ainsi que leur sourcelorsqu’elle a pu être identifiée.

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Tableau 1 :

Infections Nombre de publications(années)

Sources

Hépatite B 18 (1974-95) Dentistes, médecins, patients,aiguilles d’acupuncture,ampoules multi doses,dispositifs à injectionsmultiples

Kérato-conjonctivite àadénovirus

10 (1950-93) Infirmières, tonomètres, mainsdes soignants

Infections à mycobactériesnon tuberculeuses (abcès destissus mous, bactériémies,otites)

8 (1969-96)Ampoules de médicaments ousolution à usage multiple,aiguilles à biopsie, instrumentd’otologie

Tuberculose 7 (1989-97) Patients, médecins, infirmière

Infections à Pseudomonasspecies (arthrite septique,bactériémies, endophtalmites,infections urinaires, pseudo-pneumonies, pseudo-sinusites)

6 (1977-96)

Ampoules de médicaments ousolutions à usage multiple,perfusions, bronchoscopes,solution, de rinçage, sondespour urodynamique

Rougeole 4 (1983-85) Patients

VIH 3 (1992-95) Dentiste, patients

Autres infections (abcès àstrepto A, arthrite septique,hépatite C, rubéole,mononucléose infectieuse,légionellose.)

16 (1976-97) Ampoules de médicaments ousolution à usage multiple,instruments divers, patients,système de ventilation.

Ainsi, la transmission du virus de l’hépatite B semble être l’infection la plus souvent rapportée, elleconcerne aussi bien le patient que le personnel soignant. Le soignant est exposé lors de blessures avecdu matériel contaminé ou de projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau lésée.Pour le patient, le risque est essentiellement lié à l’utilisation de matériel contaminé par du sang :seringue, flacon multi-usage, endoscope, matériel dentaire, ou autre matériel incorrectement désinfectéentre deux patients.

Chez le médecin généraliste, ce risque peut survenir lors de gestes invasifs comme une injectionintramusculaire, voire sous-cutanée, infiltration, pansement de plaies, sutures...

Les épidémies de kérato-conjonctivites à adénovirus, dont le mode de transmission est la désinfectioninadéquate des mains et du matériel (tonomètre) concerne à une exception près des consultationsd’ophtalmologie. Si on exclue ces infections, on constate que le mode de transmission est trois fois sur

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quatre un contact direct ou indirect. Pour le quart restant, la transmission est faite par les gouttelettes oules aérosols.

Détaillons ces différents modes de transmission.

4.2 Les modes de transmission des agents infectieux

La connaissance des modes de transmission des agents infectieux est importante pour le choix desmesures de prévention.

L'infection endogène

Elle se développe à partir d'un micro-organisme appartenant à la flore du patient. Elle faitessentiellement suite à des actes invasifs : injection sous cutanée, intramusculaire, ponction, accèsvasculaire, accès urinaire, suture…Elle peut être prévenue par le strict respect de l’asepsie.

L'infection exogène

Les différents modes de transmission croisée sont :

• Par l’air :

Les supports de cette contamination sont des particules de diamètre inférieur à 5 μm (aérosols) :résidus solides des gouttelettes déshydratées ou poussières d’origine cutanée, textile ou végétale. Lesgermes concernés sont résistants à la dessiccation, ce qui explique que l’air reste contaminant, mêmeen l’absence du malade.La tuberculose, la varicelle et la rougeole sont transmises par cette voie.

Le cas de la légionellose et de l’anthrax pulmonaire s’acquièrent par inhalation mais la source estenvironnementale (système d’air conditionné) et non pas humaine.

• Par les gouttelettes :

Il s’agit de fines gouttelettes (de diamètre supérieur à 5 μm) émises en respirant, en parlant ou entoussant, chargées de la flore des voies aérodigestives supérieures. Elles ne restent pas longtemps ensuspension dans l’air, contrairement aux particules à transmission aéroportée et, par conséquent, sontcontaminantes sur une courte distance (inférieure à 1 mètre).De nombreuses infections s’acquièrent par cette voie : grippe, oreillons, angine à streptocoque,infection à méningocoque…

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• Par contact :

La transmission par contact direct entre deux individus met en jeu deux surfaces corporelles (peau oumuqueuse) entre le «sujet contact» et le «sujet source». Cela concerne les staphylocoques et lesstreptocoques pour la peau ; pour les muqueuses : les entérobactéries des tractus digestifs et génito-urinaires.Les mains jouent un rôle dans la transmission contact, on parle alors de transmission manuportée.

La transmission peut se faire par contact indirect par l’intermédiaire d’un « véhicule » inanimé ou animéentre le sujet contact et le sujet source.Il peut s’agir de matériel médical : stéthoscope, pinces. Les surfaces et les objets non médicauxpeuvent jouer un rôle de relais dans la chaîne de transmission de l’infection : en contaminantindirectement les mains ou du matériel qui se trouve par la suite en contact avec le patient, soit plusrarement directement (12).Ce mode de transmission est valable également pour les maladies à transmission par gouttelettes.

• Par les vecteurs communs :

Cette contamination concerne l’eau, l’alimentation, les médicaments.Ces voies de transmission ont un rôle moindre dans la survenue des infections liées aux soins, saufdans certaines situations, comme par exemple, l’utilisation de flacons multidose ou d’antiseptiquecontaminé.

• Par les produits biologiques :

Sont considérés comme à risque, tous les produits biologiques d’origine humaine sauf la peau saine etla sueur.

Chaque micro-organisme peut être concerné par un ou plusieurs modes de transmission (annexe 2).

En pratique, chez le médecin généraliste au cabinet, la transmission des agents infectieux peut sefaire :

-Dans la salle d’attente, où de nombreuses personnes se côtoient dans un espace restreint. Latransmission peut exister par les aérosols, les gouttelettes, mais aussi par contact indirect, par exemplevia les jouets, les magasines mis à disposition.

-Dans la salle de consultation où se succèdent rapidement de nombreux patients, latransmission peut avoir lieu par aérosols, par contact direct entre le patient et le médecin ou indirect viale matériel médical, et aussi par vecteur comme un flacon d’antiseptique contaminé.

Le médecin généraliste doit dans son activité quotidienne de soins auprès de ses patients appliquer lesrègles d’hygiène pour diminuer au maximum le risque infectieux et ainsi respecter le « primum nonnocere » : tout mettre en œuvre pour ne pas nuire au patient.

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5 LES RECOMMANDATIONS

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Le Ministère de la Santé et des Solidarités a édité en janvier 2006 un guide destiné aux professionnelsde santé exerçant en dehors des établissements de santé (2).Ce guide précise les recommandations et les pratiques d’hygiène à appliquer lors des soins parl’ensemble des professionnels de santé installés en cabinet de ville permettant ainsi la prévention desrisques infectieux dans une double perspective d’amélioration de la sécurité des patients et dessoignants.

Par conséquent, tout médecin généraliste exerçant en cabinet de ville doit connaître et prendre encompte ces règles d’hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveauxagents pathogènes, dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci.

Ce guide est mis en ligne sur le site du Ministère chargé de la santé « www.sante.gouv.fr », ceci a étéannoncé via les bulletins des Ordres ou des Fédérations et dans la presse spécialisée.

Je vous propose ici un aperçu des principales notions d’hygiène que tout médecin généraliste doitconnaître pour son exercice quotidien.

5.1 Hygiène de base :

5.1.1 Les précautions standard: Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis del’ensemble des patients

Il s'agit d'un ensemble de mesures qui constituent la pierre angulaire de toute prévention de latransmission croisée de personne à personne. Elles sont à appliquer pour toute situation de soin que cesoit au cabinet ou au domicile du patient. Elles se basent sur le principe que tout patient est considérécomme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu. Leur objectif est double : la protection dumédecin et la protection du patient.

Elles concernent :-l'hygiène des mains : lavage et/ou désinfection des mains avec un gel hydro-alcoolique et port degants.-le port de vêtements de protection : blouses, lunettes ou masques, en cas de projection de sang ou detout autre produit d’origine humaine.-la gestion du matériel souillé : pour les objets piquants, coupants, tranchants à usage unique etmatériel réutilisable.−l’entretien des surfaces souillées−la conduite à tenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique

Elles sont complémentaires :−des règles d'asepsie et d'antisepsie à mettre en œuvre lors de tout acte de soins et notamment lorsd'actes invasifs ;− des précautions particulières à prendre pour certains patients porteurs d'agents infectieuxtransmissibles par « contact » (C) ou par « gouttelettes » (G) ou par « l'air » (A) (cf. Annexe 1).

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Le tableau ci-dessous présente les précautions standard, telles qu'elles sont listées dans l’annexe II dela Circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 98 relative à la prévention de la transmission d’agentsinfectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements desanté. Bulletin Officiel du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité du 26/05/98 Paris : Direction desJournaux Officiels.

SITUATIONS MODALITÉS

Si contact avec du sang ouproduit biologique

- Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de laplaie ;- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçageabondant.

Lavage et/ou désinfectiondes mains

- Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités.

Port de gantsLes gants doivent être changés entredeux patients, deux activités

- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produitd’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée dupatient, notamment à l’occasion de soins à risque, de piqûre(pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables,prélèvements sanguins…) et lors de la manipulation de tubesde prélèvements biologiques, linges et matériels souillés… ;ou- Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportentdes lésions

Port de surblouses,lunettes, masques

- Si les soins ou manipulations exposent à un risque deprojection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produitd’origine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation dematériel et linge souillés…).

Matériel souillé - Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique : ne pasrecapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main,déposer immédiatement après usage sans manipulation dansun conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont leniveau maximal de remplissage est vérifié.- Matériel réutilisable : manipuler avec précaution ce matérielsouillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien(stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé.

Surfaces souillées - Nettoyer puis désinfecter avec de l’Eau de Javel® à 2.6% dechlore fraîchement diluée au 1/10° (ou tout autre désinfectantapproprié) les surfaces souillées par des projections de sangou de tout autre produit d’origine humaine.

Transport de prélèvementsbiologiques, linges etmatériels souillés

- Les prélèvements biologiques, le linge et les instrumentssouillés par du sang ou tout autre produit d’origine humainedoivent être évacués dans un emballage étanche, fermé.

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5.1.2 Hygiène des mains

Les mains sont à l’origine de la majorité des transmissions de divers micro-organismes, aussi bien ceuxprésents sur la peau saine que ceux récoltés au gré de multiples activités dans l’environnement ou àpartir des patients.L’hygiène des mains est assurée par plusieurs techniques complémentaires qui visent à rompre lachaîne de transmission manuportée des micro-organismes : le lavage et/ou la désinfection des mains,le port des gants. Le lavage et/ou la désinfection des mains est un geste à réaliser devant le patient,ce qui va lui donner confiance et le rassurer sur la qualité des soins prodigués.

La place du gel hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains :

L’intérêt du lavage des mains dans la prévention de la transmission des agents infectieux est connudepuis de nombreuses années, cependant son application reste trop souvent insuffisante.Différentes raisons sont alors invoquées : intolérance aux savons, manque de temps, absence de pointd’eau…Ce constat incite à promouvoir de nouvelles techniques d’hygiène des mains, comme la technique dedésinfection des mains avec un produit hydro-alcoolique.Cette technique de friction des mains avec un produit à forte teneur en alcool (solution ou gel hydro-alcoolique) permet une hygiène des mains rapide, même en l’absence de point d’eau à proximité du lieude soin comme au domicile du patient ou en situation d'urgence. Son utilisation a été recommandée parle Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) dans un avis rendu le 5 décembre 2001 (13).Son utilisation a fait l’objet d’une campagne d’information lors de la journée nationale de l’hygiène desmains par le Ministère de la Santé le 23 Mai 2008 (14).Il est prouvé que la friction hydro-alcoolique (FHA) est la méthode la plus efficace en terme d’éliminationde la flore portée sur les mains (15). Les principes actifs (alcools) de ces produits hydro-alcooliques ontune excellente activité in vitro, bactéricide y compris sur les Bactéries Multi-Résistantes auxantibiotiques (comme Staphylococcus aureus résistant à la méticilline), fongicide et virucide sur les virusenveloppés (herpes simplex virus, HIV, virus de la grippe, virus respiratoire syncytial, virus de l’hépatiteB et à degré moindre sur les virus nus. La réduction de la contamination des mains quelque soit leproduit testé, est toujours supérieure à celle d’un lavage des mains même effectué avec un savonantiseptique à temps de contact égal. Les produits choisis doivent répondre à des normes bien définies.Le respect de ces normes, avec le temps de friction qui y est associé, est repris dans la liste positivedes antiseptiques et désinfectants éditée chaque année par la SFHH (16), outil d’aide pour le choix, parles médecins généralistes, d’un produit hydro alcoolique. Un site professionnel sur les désinfectants etproduits d’hygiène des mains : « Prodhybase », permet également de consulter l’ensemble descaractéristiques des produits et résultats de normes.

Techniques de lavage des mains et leurs indications (2) :

On distingue plusieurs types de lavage ou de désinfection des mains d’efficacité, de technique etd’indications différentes. Le choix de la technique va dépendre du niveau de salissure des mains, duniveau de risque infectieux du geste qui va être ou qui a été réalisé et des équipements disponibles surle lieu des soins.

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Le tableau ci-dessous expose les différentes techniques et leurs indications.

Procédure Technique Indications

Lavage simple :Opération ayant pourbut d’éliminer lessalissures et de réduirela flore

- mouiller les mains ;- prendre une dose de savon liquidenon désinfectant ;-savonner 15 secondes au moins eninsistant sur les espacesinterdigitaux, le pourtour des ongles,les bords externes des mains ;- rincer à l’eau du robinet;-sécher par tamponnement avec unessuie-mains à usage unique ;-utiliser le dernier essuie-mains pourfermer le robinet ;-jeter l’essuie-mains dans la poubellesans contact avec les mains.

−en début et fin de journée ;−entre deux activités non invasives ;−systématiquement, entre deuxpatients ne présentant pas de risqueinfectieux identifié ;−après un geste de la vie courante(après s’être mouché, être allé auxtoilettes) ;−en présence de poudre sur lesmains, au retrait des gants ;−chaque fois que les mains sontvisiblement souillées.

Lavage hygiénique:Opération ayant pourbut d’éliminer ou deréduire la floretransitoire

Même technique que pour le lavagesimple mais :-prendre une dose de savon liquidedésinfectant ;-savonner 30 à 60 secondes selonles indications du fabricant.

−après tout contact avec un objet oudu linge potentiellement contaminé ;−après tout contact avec un patientinfecté ou porteur d’une BactérieMulti Résistante ou avec sonenvironnement ;−avant tout contact avec un patientimmunodéprimé ;−avant toute manipulation dedispositifs médicaux (pinces àpansement…) ;−avant la réalisation d’un gesteinvasif, à titre d’exemple : ponctiond’une cavité aseptique, pose d’uncathéter veineux périphérique, posed’une sonde urinaire ou tout autredispositif analogue, acte de petitechirurgie ;−en cas de succession de gestescontaminant pour le même patient ;−après tout contact accidentel avecdu sang ou des liquides biologiques.

Traitementhygiéniquepar friction:Opération ayant pourbut d’éliminer ou deréduire la floretransitoire

Sur des mains sèches, propres etnon poudrées :- déposer une dose d’un produithydro-alcoolique aux creux desmains ;- frictionner 30 à 60 secondes (selonles indications du fabricant) toute lasurface des mains en 6 étapes selonla technique standardisée (cf. annexen°2), jusqu’à séchage complet.

-Mêmes indications que pour lelavage simple et le lavagehygiénique ;

−éloignement ou absence d’un pointd’eau ;

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Equipement du point d’eau destiné au lavage des mains :

Dans la salle de consultation, chaque médecin doit disposer d ‘un point d’eau proche de la tabled ‘examen et réservé au lavage des mains. Ce point d’eau doit être équipé d'une vasque suffisammentlarge afin de se laver les mains sans éclabousser.Pour les différentes techniques d’hygiène des mains, le médecin doit disposer d’un distributeur desavon doux liquide en flacon non rechargeable, d'un savon liquide désinfectant ou d’un produit hydro-alcoolique avec pompe distributrice individuelle.Un distributeur d’essuie-mains à usage unique (en papier ou en non tissé), ne nécessitant pas demanipulation est fortement recommandé ainsi qu’une une poubelle à pédale ou sans couvercle équipéed’un sac jetable.Cet équipement évite une recontamination des mains après lavage (mains essuyées avec un linge àusage multiple, robinet refermé à mains nues, manipulation manuelle de la poubelle ou de soncouvercle).

Les savons en pain, ou savonnettes, ne sont pas recommandés car ce sont des réservoirs de micro-organismes. Tout comme les torchons ou serviettes éponge à usage multiple, ou encore les essuie-mains en tissu à enrouleur. Le savon liquide en flacon rechargeable est déconseillé (contaminationpossible) (2).Le sèche-mains électrique à air pulsé est aussi à proscrire car le séchage des mains est parfoisincomplet et la dispersion de gouttelettes lors du frottement des mains peut contaminer les structuresavoisinantes.La quantité de savon ordinaire ne semble pas influencer la qualité du lavage simple, contrairement aulavage antiseptique où un volume de savon antiseptique de 3 à 5 ml est recommandé (2).

Le principal inconvénient d‘un lavage fréquent des mains est une sècheresse des mains voire unedermatose d’irritation. Afin de limiter cette sècheresse cutanée il convient de doser le savon ordinaire ;les temps de mouillage et de rinçage doivent être suffisants. Pour le séchage des mains, letamponnement est préférable car le séchage à l’air chaud (qui est non recommandé, voire délétère) oule séchage par frottement favorisent cette sècheresse cutanée.

5.1.3 Port de gants :

Le port de gants ne remplace pas le lavage ni la désinfection des mains.Les gants se portent sur des mains à ongles courts sans bague ni autre bijou.Une paire de gants = 1 geste = 1 patient

Le port de gants non stériles à usage unique est recommandé chaque fois qu’il y a un risque de contactavec du sang ou tout autre produit biologique, une peau lésée ou une muqueuse, ou chaque fois que lemédecin présente une lésion cutanée au niveau des mains.Par exemple : prélèvements sanguins, pose d’une voie veineuse périphérique, ablation d’un pansementsouillé, détersion de plaie, injection sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, examen desmuqueuses, manipulation des déchets…

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Les gants stériles à usage unique sont utilisés pour tous les gestes nécessitant un haut niveaud’asepsie, ou toute manipulation de produits et de matériels stériles.Exemples : suture, pose d’un stérilet.

Les gants médicaux doivent répondre à des normes: le marquage CE (obligatoire) et le label « NFMédical » (facultatif mais garantie de qualité).

Le lavage des mains avant l'utilisation des gants et après leur retrait est impératif. Il permet d'assurerl'élimination des micro-organismes qui auraient pu traverser le gant à travers un trou non détectable àl'œil nu. De plus, ce lavage permet d'éliminer les résidus chimiques allergéniques concentrés de lapoudre et qui restent sur les mains au retrait du gant.

5.1.4 Tenue vestimentaire

Comme en milieu hospitalier, il est demandé aux médecins de ville de ne pas porter d’alliance, debague, ni de montre. Les ongles longs, les faux ongles, le vernis à ongles sont des réservoirs degermes (15).

Les manches longues sont déconseillées et le port d’une blouse à manches courtes, devrait êtreréhabilité en ville par tous les médecins. La blouse doit être changée quotidiennement et chaque foisque visiblement souillée. Un lavage des mains doit être réalisé avant d’enfiler et après avoir retiré satenue professionnelle (2).

Le port d’une surblouse ou d’un tablier est aussi recommandé lors de réalisation de gestes comportantun risque de projection de sang ou de liquides biologiques ou lors d’un soin auprès d’un patient porteurd’une Bactérie Multi Résistante aux antibiotiques.

Si nécessaire le médecin doit porter un « masque médical » qui assure la protection du patient contreles aérosols émis par le médecin.Dans le cas inverse, lors d’un risque d’inhalation d’agents infectieux, le médecin portera un « masquede protection respiratoire » jetable.Il s’agit de deux types de masques aux usages différents. Ils doivent répondre à la directive européenne89/686/CEE et porter le marquage CE.

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5.2 Antisepsie de la peau et des muqueuses :

Le médecin généraliste au cabinet utilise le plus souvent les antiseptiques sur peau ou muqueuse sainenon lésée, c'est-à-dire sous l'angle préventif. C’est dans ce cadre d’utilisation que nous allons lesaborder.

5.2.1 Définitions :Selon l’AFNOR, l'antisepsie est une opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissusvivants, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables en fonctiondes objectifs fixés.

Selon la Pharmacopée Française (Xe édition), les antiseptiques sont des préparations ayant la propriétéd'éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus sur les tissus vivants (peau saine,muqueuses, plaies). Ils ne peuvent pas être utilisés pour l'entretien du matériel médico-chirurgical.

5.2.2 Antiseptiques : règles d’utilisationComme pour tout médicament, les règles de prescription et d’utilisation de ces produits doivent êtrerigoureuses (cf. Annexe 3). Il faut en particulier tenir compte du site d’application (les produits contenantde l'alcool sont proscrits sur la peau lésée et les muqueuses) et des contre-indications ou précautionsd’emploi éventuelles (allergie, âge, grossesse).

5.2.3 L’acte d’antisepsie :L’antisepsie peut être réalisée selon deux chronologies (en 2 ou 5 temps), dont le choix va dépendre dutype d'acte invasif à effectuer (2) :

L’Antisepsie en 2 temps :Sur peau propre: application d'un antiseptique et laisser sécher.Elle est indiquée pour les prélèvements sanguins et les injections intramusculaires, sous-cutanées,intradermiques, intraveineuses. Un antiseptique en solution alcoolique est recommandé pour sa rapiditéd'action.

L’Antisepsie en 5 temps : nettoyage (ou détersion) avec un savon de la même gamme que l'antiseptique, soit avec un

savon neutre ; rinçage à l'eau stérile ; séchage soigneux pour éviter la dilution de l'antiseptique ; application de l'antiseptique : une ou deux applications dans le but de diminuer de façon plus

importante la densité bactérienne ; laisser sécher (temps d'action de l'antiseptique, se référer à la notice d'utilisation suivant la

gamme utilisée).

L’Antisepsie en 5 temps est indiquée pour les gestes invasifs à plus haut risque infectieux : pose d'uncathéter veineux périphérique, ponction articulaire ou infiltration dans une cavité stérile, acte de petitechirurgie, pose d'une sonde urinaire…Actes moins courants en pratique de médecine générale de ville.

L’annexe 4 présente les différentes techniques et produits à utiliser en fonction de l’acte à réaliser.

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5.3 Prise en charge d’un patient porteur d’une bactérie multi résistante auxantibiotiques :

5.3.1 Le médecin généraliste et les BMR :La lutte contre l’émergence et la diffusion des Bactéries Multi Résistantes (BMR) est une priorité desanté publique. Elle repose sur deux axes : éviter la transmission croisée, c’est à dire la transmissiond’un patient à un autre, et diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques.Ces mesures font l’objet de recommandations spécifiques et entrent dans le cadre du plan national duMinistère de la Santé pour préserver l’efficacité des antibiotiques (Novembre 2001, à consulter sur lesite Internet du ministère) (2).Les Bactéries Multi Résistantes, isolées en ville, proviennent quasi exclusivement du milieu hospitalier.Leur diffusion est possible dans la communauté par transmission croisée, lors de soins réalisés enmédecine de ville. Il est indispensable que les médecins généralistes de ville prennent conscience qu’ilspeuvent être un maillon de la transmission et de la diffusion de ces BMR au sein de la collectivité. Ils ontdonc une toute leur place dans cette lutte.

5.3.2 Principales BMR hospitalières :Voir annexe 5

Les deux types de Bactéries Multi Résistantes hospitalières qui pourraient plus facilement disséminerdans la communauté sont : les Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et lesentérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE) (2).Ces bactéries ont un potentiel pathogène élevé en raison du caractère commensal de l’espèce (florecutanée, pharyngée et digestive) et elles peuvent être portées par les patients de manière prolongée.

Le nombre de patients porteurs de SARM en ville n’est pas connu, mais une extrapolation nationale dunombre de patients hospitalisés pouvant avoir acquis un SARM en ville était en 2001 de l’ordre de 400patients par an selon une étude conduite par l’Observatoire National de Surveillance de la RésistanceBactérienne aux antibiotiques.

5.3.3 Mesures de prévention :

Pour éviter la diffusion des BMR, l’hygiène des mains est essentielle : lavage antiseptique ou parfriction avec un produit hydro-alcoolique avant et après tout contact avec le patient ou sonenvironnement (2, 15).Le port des gants et d’une surblouse à usage unique est impératif pour des soins entraînant descontacts avec le patient porteur.L’utilisation de matériel à usage unique ou réservé exclusivement au patient est vivementrecommandée.Pour le petit matériel (stéthoscope, otoscope, marteau à réflexes, tensiomètre..) et la table d’examen, ilfaut procéder à une désinfection immédiate par essuyage humide avec une lingette imprégnée d’undétergent-désinfectant.Le médecin traitant se doit d’informer du portage de BMR par le patient tous les professionnels de santésusceptibles de prendre en charge le patient, en rappelant les règles d’hygiène.Afin d’éviter des transmissions interfamiliales, il faut donner des conseils d’hygiène aux proches : règlesd’hygiène individuelles et générales.

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5.4 Gestion du matériel médicalLe matériel médical du généraliste est un véhicule potentiel dans la transmission des germes. Sa bonneutilisation, son entretien permettent d’assurer un maximum de sécurité au patient lors des soins. Lematériel médical à usage unique est donc vivement recommandé.

5.4.1 Définitions :

-Les dispositifs médicaux à usage unique :Sur l’emballage, ils sont signalés par le symbole « 2 » barré dans un cercle, qui indique, qu’ils nedoivent pas être réutilisés. Il faut les privilégier.

-Les dispositifs médicaux réutilisables :Ils sont classés en trois groupes : critique, semi-critique, non-critique, qui correspondent à des niveauxde risque infectieux, en fonction de la nature du tissu avec lequel le dispositif médical entre en contactlors de son utilisation.

5.4.2 Traitement des dispositifs médicaux réutilisables en fonction de leur type:

Le dispositif médical Critique :Il s’agit de tout matériel qui doit être introduit dans le système vasculaire, dans une cavité ou tissustérile quelle que soit la voie d’abord (haut risque infectieux).Il doit subir une stérilisation puis êtreemballé pour maintenir l’état stérile. Cette méthode est à privilégier. A défaut, il doit subir une« désinfection de haut niveau ».Exemple : kit de suture, pinces, ciseaux...

Le dispositif médical Semi-Critique :Le dispositif médical entrant en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou avec la peaulésée superficiellement est dit « semi-critique » (risque infectieux médian). Il sera stérilisé ou subira unedésinfection de « niveau intermédiaire ».Exemple : spéculum gynécologique

Le dispositif médical Non Critique :Le dispositif médical entrant en contact avec la peau intacte du patient ou n’ayant pas de contact avecle patient est dit « non critique » (bas risque infectieux). Pour son entretien une désinfection de « basniveau » est suffisante.Exemple : stéthoscope, table d’examen, marteau à réflexe, brassard de tensiomètre, instrument depesée.

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5.4.3 Les différentes étapes de traitement d’un dispositif médical réutilisable etimmergeable :

Etapes Matériel réutilisable1er temps :Pré-désinfection

Aussitôt après son utilisation : Trempage dans une solution détergente-désinfectante ne contenant pas d’aldéhyde.Temps de trempage selon le produit ou 15 minutes minimum

Lors de visite à domicile, rincer immédiatement le matériel sous l’eau ou essuyerle avec un support non tissé à usage unique préalablement imbibé de solutiondétergente-désinfectante sans aldéhyde. Faites le trempage en rentrant aucabinet.

2ème temps : rinçage Rinçage à l’eau courante3ème temps : nettoyage dans un bain neuf avec un détergent ou le même détergent-désinfectant que celui

utilisé pour la pré-désinfection.nettoyage avec une brosse non abrasive

4ème temps : rinçage Rinçage à l’eau courante5ème temps : séchage Egouttage, essuyage6ème temps : Pour le matériel semi-critique et critique :

- si matériel thermo-résistant : STERILISATION puis STOCKAGE-si matériel thermo-sensible : DESINFECTION CHIMIQUE de niveauintermédiaire ou de haut niveau puis STOCKAGEPour le matériel non critique : STOCKAGE directement

-STOCKAGE :

Le matériel stérilisé ou désinfecté est rangé dans un endroit propre, sec et à l’abri des contaminations. Ildoit être protégé, soit par un champ textile ou non tissé propre, soit dans un emballage de typeemballage pour stérilisation.

-STERILISATION :

La stérilisation par la vapeur d’eau sous pression (chaleur humide) est la méthode de référence(méthode Autoclave) (2, 17.) Un arrêté ministériel en cours de préparation visera à interdire l’usage dela stérilisation par chaleur sèche (méthode POUPINEL) en ville, méthode inefficace pour les ATNC(Agents Transmissibles Non Conventionnels, exemple : prions)

-DESINFECTION CHIMIQUE :

-La désinfection « de bas niveau » utilise un produit au minimum bactéricide et est réservée auxdispositifs médicaux non critiques.

-La désinfection « de niveau intermédiaire »utilise un produit bactéricide, virucide, fongicide, ettuberculoïde voire mycobactéricide.

- La désinfection de haut niveau utilise des produits bactéricide, virucide, fongicide,mycobactéricide et sporicide .

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Les désinfections de niveau intermédiaire et de haut niveau sont réservées aux dispositifs médicauxréutilisables thermosensibles dits semi-critiques et critiques, destinés aux actes invasifs ne supportantpas la stérilisation à la vapeur d'eau (exemple : endoscopes).La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car d’efficacité supérieure, mieux maîtrisée etpermettant le maintien de l’état stérile.

5.4.4 Produits pour la décontamination recommandés pour l’entretien du matérielréutilisable :

Désinfectants, antiseptiques, détergents ne sont pas synonymes. Connaître les différences entretermes peut aider à mieux utiliser ces produits (17, 18).

Employer le bon vocabulaire :

Produit ouprocédé

Détergent Antiseptique Désinfectant Stérilisation

Objectif nettoyer Inhiber ou tuer lesmicro-organismes(dont les virus)

Inhiber ou tuer lesmicro-organismes(dont les virus)

Inhiber ou tuer lesmicro-organismes(dont les virus)

Destination Surfaces inertesou tissus vivants

Peau saine,muqueuses,plaies, etc..

Surfaces inertes Surfaces inertes

Résultat momentané momentané momentané Durable siconditionnement

Statut Pas de statutparticulier

médicament Médicament ouproduit biocide

Pas de contrôle comme un médicament :

L’efficacité des produits décontaminants est évaluée par les tests AFNOR et doit répondre à desnormes de bactéricidie, sporicidie, virucidie, et fongicidie ainsi que de lutte contre le VIH et l’HBV. Deces produits, il faut aussi exiger le minimum de nocivité pour l’utilisateur, un mode d’emploi simple etnotamment la compatibilité avec l’eau calcaire et l’activité à température ordinaire, une stabilité tant pursque dilués, l’ininflammabilité, la biodégradabilité et le coût modeste.Même si ils ont un statut de médicament, il n’existe pas l’équivalent des contrôles exercés dans le cadrede l’autorisation de mise sur le marché des médicaments et de l’application des bonnes pratiques defabrication. Il faut donc faire encore plus preuve d’esprit critique quant aux informations fournies par lesfirmes sur leurs désinfectants.

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Critères à prendre en compte :

On peut retenir 4 grands domaines d’utilisation des désinfectants :

- produits désinfectants ou détergents-désinfectants pour les sols, surfaces, mobiliers

- sprays pour la désinfection des surfaces

- produits détergents-désinfectants pour le trempage pré-désinfectant des dispositifs médicauxréutilisables

- produits pour la désinfection des dispositifs médicaux réutilisables

Les recommandations ministérielles proposent au médecin l’utilisation d’un produit 2 en 1: détergent-désinfectant pour la décontamination du matériel médical réutilisable et immergeable (2).Il peut être utilisé pour le trempage pré-désinfectant (ou « décontamination » ou « pré-désinfection ») etpour le nettoyage par brossage.

Il est aussi important de choisir un détergent-désinfectant sans aldéhyde, car ceux-ci sont susceptiblesde fixer les protéines, ce qui a deux conséquences : l’effet antisalissure ne se réalise pas, et les micro-organismes, protégés au sein des amas protéiques ne sont pas éliminés.

Pourquoi les produits contenant de l’aldéhyde sont à proscrire :

L’émergence du variant de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob, lié à la transmission de l'agent del'encéphalopathie spongiforme bovine (« maladie de la vache folle ») à l'homme par voie alimentaire,justifie de renforcer les mesures de précaution pour réduire le risque de transmission des agentstransmissibles non conventionnels (ATNC) lors des soins.

Dans le cadre de la lutte contre les ATNC ou « prions », les produits contenant un aldéhyde(glutaraldéhyde, formol..) sont proscrits car ils ont une action protectrice (2,18).

Le tableau ci-après présente l'efficacité des principaux procédés ou produits habituellement utilisés pourl'entretien des dispositifs médicaux selon leur capacité à inactiver les ATNC (2).

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L'étape de nettoyage est une étape primordiale du fait de son action mécanique et physico-chimique.En effet, il est impératif d’éliminer toute salissure au sein de laquelle l’agent infectieux serait protégécontre l’action des procédés d’inactivation.

La mise en œuvre de la prévention du risque de transmission interhumaine des ATNC au cours d'unacte de soins va dépendre : du patient concerné, de la nature de l’acte et du tissu concerné ainsi quedes caractéristiques du dispositif médical utilisé.

On distingue trois catégories de patients en fonction du risque qu’ils présentent d’être porteurs d’ATNC(2).Les actes de soins sont considérés comme à risque vis-à-vis des ATNC lorsque le ou les dispositifsmédicaux utilisés entrent en contact avec des tissus considérés comme infectieux soit par effraction (oucontact avec une ulcération), soit par contact prolongé (supérieur à une heure).

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Le tableau ci-dessous expose les connaissances actuelles concernant les tissus à risque infectieux(2,19).

Les médecins généralistes sont donc concernés par ces situations de soins (contact avec l’amygdalelors des Tests de Diagnostic Rapide), et le principe de précaution impose au médecin de suivre cesrecommandations.

L'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique doit être largement privilégiée, compte tenu desdifficultés d'identification des patients et de mise en œuvre des procédures d'inactivation des ATNC.

Lorsque le recours à un dispositif médical réutilisable est nécessaire, il est recommandé de le traiter parle procédé d’inactivation le plus efficace qu’il puisse supporter, en priorité : nettoyage puis autoclavageà 134°C pendant 18 minutes, sinon pour le matériel thermosensible : deux nettoyages successifs suivisd'une désinfection par un des procédés d'efficacité partielle.

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5.5 Prévention des accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques :

Si la prévention des accidents d’exposition au sang et aux autres liquides biologiques est généralementbien organisée dans les établissements de santé, il n’en est pas de même en secteur libéral.

5.5.1 Définition :On définit un Accident d’Exposition au Sang (AES) comme toute exposition percutanée (par piqûre oucoupure) ou tout contact sur une peau lésée ou des muqueuses (bouche, yeux) avec du sang ou unliquide biologique souillé par du sang.

Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers, en particulier lesvirus VIH, VHB, VHC. Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors d’un AES estvariable selon le virus en cause, le mode d’exposition et le liquide biologique concerné (2, 20).

Risque de transmission de VHB, VHC et VIH selon le type d'AES et le type de liquide biologique d’aprèsla circulaire de 2003

5.5.2 Prévention :

- Les précautions standard :Les mesures préventives reposent essentiellement sur l’application stricte des précautions «standard»pour tous les patients, quel que soit leur statut sérologique.

-Organisation du soin et matériel de sécurité:Au cabinet comme en visite à domicile, le médecin doit organiser le soin de façon à le réaliser dans lecalme, sans précipitation et avec le matériel nécessaire à portée de main : conteneur pour objetspiquants, coupants, tranchants, gants si besoin….Il ne faut pas recapuchonner l’aiguille, mais la jeter immédiatement après utilisation dans le conteneurspécifique.Le niveau maximum de remplissage du conteneur ne doit pas dépasser la limite de remplissageindiquée par un repère horizontal (environ 80% du volume maximum).

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-Vaccination :L’article L3111-4 du Code de la santé, fait obligation à toute personne qui, dans un établissement ouorganisme public ou privé de prévention exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques decontamination, d'être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.Cet article précise que les étudiants se préparant à l’exercice des professions de santé doivent êtreimmunisés vis à vis des maladies mentionnées ci-dessus.

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, dans ses avis des 27 juin et 7 novembre 2003,recommande pour les professionnels de santé, en cas de primo-vaccination contre l’hépatite B aprèsl’âge de 13 ans, de vérifier le taux des anticorps. Ce titrage doit être supérieur à 10 mUI/ml deux moisaprès le dernier rappel. Si cette valeur n’est pas atteinte, il est nécessaire de procéder à un nouveaurappel sans dépasser 6 injections au total.

Même si les médecins généralistes, ayant fait leurs études avant juillet 91, ne sont pas dans l’obligationde se vacciner, ces vaccinations font partie des recommandations du calendrier vaccinal 2008 quistipule que cette recommandation s'applique « aux personnes qui, dans le cadre d'activitésprofessionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients et/ou d'êtreexposées au sang et autres produits biologiques, soit directement(contact direct, projections) soitindirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge,de déchets) ».

5.5.3 Conduite à tenir en cas d'exposition au sang :

Les professionnels de santé libéraux ne sont pas couverts spécifiquement pour les risques d’accidentsde travail et les maladies professionnelles. Ils peuvent donc souscrire à une assurance complémentairevolontaire auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et déclarer l’accident de travail à laCPAM dans les 48 heures, et/ou souscrire auprès des mutuelles, et des assurances privées uneassurance complémentaire couvrant les risques d’accidents de travail et les maladies professionnelles.

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La conduite à tenir après un accident exposant au sang doit être connue. Elle a été précisée au traversde plusieurs textes réglementaires (2, 20). En voici les principaux éléments :

1-Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours.

2. Soins locaux immédiats :- Ne pas faire saigner.- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l’antisepsie avec undérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement ou Eau de Javel® à2,6% diluée au 1/10ème, à défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits iodés, alcool à70°, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes.- En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincerabondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes.

3. Evaluer le risque infectieux chez le patient source :- Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d’antécédents transfusionnels (sérologies déjàréalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La méconnaissance du statut sérologiquedu patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical.

4. Contacter le référent médical VIH :- Il est désigné dans l’établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de transmissionvirale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l’accord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de l’exposition, de la connaissance du statutsérologie du sujet source, de l’inoculum, du délai). En dehors des heures ouvrables, les services desurgences sont la filière de prise en charge des AES.- Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures quisuivent l'AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48 h. La circulaire du 2 avril2003 prévoit les recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après l’exposition aurisque de transmission du VIH.

VIH Info Soignant de 9 H à 21H tel : 0 810 630 515SIDA info service 24H/24 0800840800

5. Pour la reconnaissance de l’origine professionnelle d’une éventuelle contamination liée àl’AES. Il faut :- Une déclaration d’accident du travail dans les 24 à 48 H selon le statut de la personne accidentée(salarié ou libéral).- Un certificat médical initial descriptif de la lésion (piqûre, coupure, projection..) avec la mention«potentiellement contaminante». Les deux documents doivent être adressés à l’organisme d’affiliation,dans les 48h pour la CPAM.

6. Suivi sérologique et clinique ultérieur adapté au risque : sérologies initiales avant le 8ème jour puisau 3ème et au 6ème mois.Pour l’hépatite B, les médecins étant normalement vaccinés, le risque est nul. En cas de rappelsupérieur à 5 ans, une injection de rappel le jour de l’exposition est recommandée. Au cas où lapersonne exposée ne serait pas vaccinée, une injection de g-globulines et une mise en route du vaccinsont nécessaires.Pour le virus de l’hépatite C, le statut de la personne source est à connaître pour la reconnaissance dela maladie professionnelle et pour suivre l’évolution des marqueurs. Le suivi ultérieur peut être lesuivant : ALAT tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les mois pendant 4 mois ; PCR tous les moispendant 3 mois, sérologie à 3 et 6 mois.

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5.6 Organisation et entretien des locaux :

Le cabinet médical du médecin généraliste peut représenter un réservoir secondaire potentiel ou unvecteur de microorganismes. La maîtrise de cette contamination est liée, entre autre, à l’architecturedes locaux, à leur organisation et à leur entretien (21).

5.6.1 Organisation des locaux :

On distingue trois zones (2) :

1- Zones dites « protégées » :Il s’agit de la pièce où est examiné le patient, de la zone de stockage du matériel stérile, voire de lazone de désinfection des dispositifs médicaux thermosensibles.Pour cette zone, il est recommandé de choisir un mobilier en matériau non poreux, ne contenant pas debois ou dérivés, lisse, et lessivable. La salle d’examen doit être systématiquement individualisée desautres zones.

2- Zones administratives :Bureau, salle d’attente, secrétariat, local d’archivage.

3-Zones potentiellement « contaminées » :Locaux de stockage des déchets, du linge sale et du matériel de ménage, zone de lavage des

dispositifs médicaux.

Pour l’ensemble des locaux :L'emploi de la moquette, des tapis et du liège est à éviter. Les plantes et le mobilier recouvert de textiledifficile à entretenir sont proscrits surtout dans les zones protégées car ils peuvent constituer desréservoirs potentiels de micro-organismes.

5.6.2 Entretien des locaux :

L’entretien des sols et des surfaces des mobiliers doit être réalisé au moins une fois par jour.Il doit s’inspirer des recommandations du Guide du « Bionettoyage » (2, 21) :- soit en un seul temps en employant un produit détergent-désinfectant.- soit en trois temps en utilisant successivement un détergent du commerce, un rinçage puis undésinfectant.

Il faut commencer par les zones dites protégées puis les zones administratives pour terminer par leszones contaminées (c’est à dire du plus propre vers le plus sale).

Les serpillières et les éponges pour l’entretien des zones protégées sont interdites car elles constituentdes réservoirs de microorganismes potentiellement pathogènes. Les supports en non tissé à usageunique sont préférés par commodité (type lingette).

Le médecin est tenu d’informer la personne qui fait le ménage des mesures de protection à prendrepour l’entretien du cabinet et pour l’élimination des déchets à risque infectieux (protection lorsd’éventuelles manipulations).

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5.7 Gestion des déchets d’activités de soins :

On distingue :

-les déchets d'activités de soins non contaminés assimilables aux ordures ménagères.Ils sont essentiellement constitués d’emballages, papiers essuie-mains, draps d’examen non souillés.

-les déchets d’activités de soins à risques infectieux : (DASRI).

Il s’agit :-des objets piquants, coupants, tranchants, dès leur utilisation, qu’ils aient été ou non en contact avecun produit biologique;

-de tout matériel médical et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique,tout petit matériel de soins fortement évocateur d’une activité de soins et pouvant avoir un impactpsycho-émotionnel (exemple: seringue). Ce type de déchets est appelé « déchets mous », paropposition aux déchets piquants.

Le médecin généraliste doit donc disposer de 3 types de poubelles :

- Une poubelle pour les déchets sans risques infectieux destinés aux ordures ménagères.

- Un conteneur jaune pour le recueil des objets piquants, coupants ou tranchants selon la terminologieAFNOR

- Un autre conteneur rigide et étanche jaune aux normes AFNOR contenant un sac en plastique adaptépour les déchets « mous » contaminés de type compresses souillées, pansements, spéculumsgynécologiques jetables.

Pour des raisons pratiques, les médecins généralistes choisissent de confier l’élimination des déchetsde soins à risque infectieux à un prestataire de service. Ce dernier propose un ramassage régulier etfournissent les différents types d’emballages réglementaires. Leur prix est fonction du volume collecté.Dans ces conditions, le médecin doit veiller au respect des dispositions réglementaires car il resteresponsable de ses déchets même s’il n’en assure pas l'élimination.

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6 MATERIEL ET METHODE :

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6.1 Présentation de l’étude :

6.1.1 Méthodologie :

L’étude réalisée porte sur les médecins généralistes libéraux installés à Rueil-Malmaison : unecommune urbaine du département des Hauts de Seine (92) qui comprend 73451 habitants. Rueil-Malmaison se situe dans la « petite couronne », la démographie y est très grandissante. C’est unecommune dynamique, beaucoup d’entreprises du tertiaire y sont implantées.

J’ai choisi cette commune parce que c’est mon lieu de résidence et ma zone d’activité en tant quegénéraliste remplaçante. Il m’a paru intéressant de connaître la pratique de mes confrères dans ledomaine de l’hygiène.

J’ai établi la liste des médecins généralistes libéraux installés à Rueil-Malmaison à partir du guidemunicipal de la ville appelé: «Rueil pratique 2007». 47 médecins généralistes y sont répertoriés. Je n’aipas inclus dans cette liste les médecins présentés par ce guide comme acupuncteurs etmésothérapeutes (bien qu’ils soient des médecins généralistes de formation). En effet, je souhaiteétudier une population de médecins exerçant de la médecine générale sans aucune orientationparticulière. Les acupuncteurs et les mésothérapeutes réalisent de part leur pratique spécifique desgestes de soins « à risque » du point de vue de la transmission de germes de façon quotidienne. Leurconnaissance et pratique dans le domaine de l’hygiène sont donc à étudier à part.

Cette étude s’est échelonnée sur la période de Mars 2007 à Octobre 2007. Elle n’a pas pour but dejuger les médecins mais d’essayer de connaître leurs habitudes, de les sensibiliser à ce sujet d’actualitéet de les informer sur les dernières recommandations.

L’élaboration d’un questionnaire, d’un guide de bonnes pratiques et d’une «fiche d’observation deslocaux» a été la première partie du travail (annexes n°6, n°7, n°8).

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6.1.2 Déroulement de l’enquête :

J’ai adressé un courrier par la poste aux 47 médecins généralistes afin de me présenter et de leurexpliquer le sujet de ma thèse. J’ai sollicité, par ce courrier, leur participation à cette enquête qui lesinterroge sur leurs connaissances et leurs pratiques dans le domaine de l’hygiène.

Quelques semaines après, j’ai contacté par téléphone les médecins en leur rappelant ma démarche. Jeleur ai alors demandé de me recevoir à leur cabinet afin de répondre à mon questionnaire.

Sur les 47 médecins répertoriés, j’ai obtenu 32 réponses favorables. Dix médecins n’ont pas accepté deme recevoir. Les raisons invoquées sont le plus souvent le manque de temps. Un des médecins avaittransféré son cabinet à Paris, deux médecins avaient suspendu provisoirement leur activité pour causede problème de santé, et deux autres médecins avaient fermé définitivement leur cabinet toutrécemment.

J’ai donc été reçue par 32 médecins généralistes à leur cabinet : dans leur salle d’attente, leur salle deconsultation et bureau, mais aussi dans leurs pièces annexes: secrétariat, pièce privée, cuisine,toilettes... J’ai pu observer l’aménagement de leurs locaux et leur équipement (point d’eau dans la sallede consultation, matériel médical, poubelles, revêtement au mur et au sol). Observation que j’airetranscrite ensuite dans une fiche d’observation présentée plus loin (annexe n°7).

Après une présentation du sujet de l’enquête, j’ai remis à chaque médecin un exemplaire duquestionnaire qu’ils ont rempli de « façon anonyme » devant moi, sollicitant parfois mon aide pour lacompréhension de certains items.

Enfin, je leur ai remis un petit « guide de bonnes pratiques » : fiche de rappel des principales notionsd’hygiène en médecine générale. Je l’ai réalisé à partir des recommandations du Ministère de la Santé.Il a été accueilli par les médecins avec intérêt. Tous les médecins sauf un ont accepté de garder cettefiche et ont affirmé qu’ils la consulteraient ultérieurement.

6.2 Le matériel :

6.2.1 Le questionnaire :

Le questionnaire reprend les principaux thèmes concernant l’hygiène au cabinet médical du médecingénéraliste : l’hygiène des mains et l’antisepsie de la peau ; le risque d’accident d’exposition au sang, lematériel médical et son entretien, la gestion des déchets médicaux.Evidemment, tous les thèmes n’ont pas pu être abordés. Le questionnaire, pour être facilement acceptépar les médecins interrogés, a été réduit aux notions d’hygiène de base pour la pratique quotidienne demédecine générale. Il a été soumis à la lecture critique de deux médecins généralistes ne faisant paspartie de l’enquête et a été validé par un statisticien de l’INSERM.Il est présenté dans l’annexe 6.

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Il comprend 5 parties :

La première partie concerne le médecin lui-même : son âge, sexe, et son mode d’exercice seul ou engroupe.

La deuxième partie comprend au total sept questions :Le médecin doit répondre par oui ou par non pour chaque question. Six questions concernent l’hygiènedes mains et l’antisepsie de la peau. Il est demandé au médecin quel équipement et matériel sont à sadisposition pour le lavage des mains : présence d’un lavabo dans la salle de consultation, type de savonutilisé, utilisation de gel hydro-alcoolique, matériel pour s’essuyer les mains, poubelle à commande àpédale ou manuelle.

La question 8 interroge le médecin sur sa pratique quotidienne. Elle est très précise : « le médecin selave-t-il les mains avant et après l’examen de chaque patient ? ».

La question 9 concerne le type d’antiseptique utilisé lors des injections sous-cutanées etintramusculaires.

Une troisième partie comprend 4 questions sur le risque d’accident d’exposition au sang. Lesréponses attendues sont oui ou non. Elles concernent le statut vaccinal du médecin par rapport àl’hépatite B (question 10). Les questions 11, 12, et 13 posent le problème de l’accident d’exposition ausang : son éventuelle « survenue », les circonstances et la conduite à tenir en cas d’accident.

La quatrième partie concerne l’entretien du matériel médical.La première question interroge le médecin sur l’utilisation du matériel à usage unique et réutilisable :pour quels types de dispositifs utilise-t-il du matériel jetable ? Le questionnaire ne devant pas être troplong, seuls les dispositifs les plus courants en médecine de ville ont été retenus, à savoir : les abaisselangues, spéculums d’oreilles, les pinces et bistouri (pour enlever des fils par exemple), spéculumsgynécologiques et embout de peak-flow.Pour les médecins qui emploient du matériel réutilisable plutôt que du matériel à usage unique, les septquestions suivantes demandent au médecin les raisons de cette préférence ainsi que le type dedésinfection et stérilisation.Les trois dernières questions concernent le nettoyage du petit matériel: le stéthoscope, le brassard àtension et de la table d’examen.

Enfin la cinquième et dernière partie comprend trois questions sur la gestion des déchets : déchetspiquants et tranchants et déchets «mous» à risque infectieux.

6.2.2 Fiche d’observation des locaux :

Lors de l’enquête, je me suis rendue au cabinet de 32 médecins généralistes installés à Rueil-Malmaison, médecins qui ont accepté de répondre au questionnaire présenté ci-dessus.J’ai été reçue pour chaque médecin dans leur salle d’attente, et leur salle de consultation. Certainsmédecins m’ont fait visiter l’ensemble de leurs locaux.

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J’ai retranscrit mes observations dans une « fiche d’observation des locaux », présentée en annexen°7. Les items reprennent les grands thèmes de l’hygiène abordés dans le questionnaire :

L’hygiène des mains :Lavabo dans la salle de consultationMatériel disponible pour le lavage des mains

Gestion des déchets à risque infectieux :Poubelle spécifique pour déchets mous à risque infectieuxConteneur à aiguilles à proximité de la salle d’examen

Gestion du matériel médical réutilisable :Bac de trempage dans la salle de consultationAppareil de stérilisation dans les locaux

Aménagement des locaux :Paillasse propre pour les vaccinsDans la salle d’attente : revêtement au sol, aux murs, présence d’une fenêtreDans la salle de consultation : revêtement au sol, et sur les murs, fenêtreToilettes à la disposition des patients, présence d’un lavabo dans les toilettes

Pour chaque item, les réponses possibles sont : « oui » si j’ai pu observer la présence de l’objet ;« non » si j’ai pu vérifier l’absence de l’objet. Une troisième réponse possible est « ? » si je n’ai pas euaccès à la pièce ou à la totalité des locaux, et donc il ne m’est pas possible de conclure.

6.2.3 Le guide de bonnes pratiques :C’est à partir du guide de prévention édité par le Ministère de la Santé et des Solidarités en Janvier2006 intitulé « Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » que j’airéalisé un petit guide de bonnes pratiques. Il s’agit d’une fiche de trois pages. Les principales notionsd’hygiène à connaître pour les médecins généralistes de ville y sont présentées.Cette fiche a été remise à chaque médecin participant à l’enquête après que ce dernier ait répondu auquestionnaire. Les thèmes abordés dans le questionnaire trouvent leurs réponses dans ce guide. Il asuscité beaucoup d’intérêt auprès des médecins. Ce guide est présenté en annexe 8.En voici les têtes de chapitres :

le lavage des mains, l’antisepsie de la peau et des muqueuses, la gestion du matériel, la prévention de l’accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques, l’entretien des locaux et la gestion des déchets.

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7 RESULTATS SATISTIQUES :

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7.1 Résultats statistiques du questionnaire :

7.1.1 Caractéristiques de la population de l’enquête :

Sexe :

32 médecins généralistes de Rueil-Malmaison ont participé à l’enquête: 10 femmes : 31 % et 22hommes : 69 %.

31%

69%

Femme Homme

Moyenne d’âge :

L’âge moyen de la population de l’enquête tout sexe confondu est de 50,8 ans. L’âge s’échelonne entre36 ans et 65 ans.La moyenne d’âge des femmes est de 46 ans et celle des hommes est de 53 ans.

Au 01 Janvier 2006, l’âge moyen des médecins généralistes en activité en métropole est de 48 ans :respectivement 45,4 ans pour les femmes et 49,7 pour les hommes.

Dans l’échantillon étudié ici, la moyenne d’âge (50,8) est un peu plus élevée que celle des médecinsgénéralistes en France métropolitaine en 2006 (48), et ce car l’âge moyen des médecins hommes del’enquête est supérieure à la moyenne nationale.

Mode d’exercice :

17 médecins exercent en cabinet de groupe soit 53 % des médecins étudiés.15 exercent seuls soit 47 %.

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7.1.2 Hygiène des mains et de la peau :

Question 4 : «Y-a-t-il un lavabo dans votre salle de consultation ?»

OUI : 26 réponses / 81 %NON : 6 réponses / 19 %

81%

19%

Oui Non

Lavabo dans salle de consultation

19 % des médecins affirment ne pas avoir de lavabo dans la pièce où ils examinent le patient. Pour selaver les mains entre chaque patient, il leur faut franchir des portes, ce qui signifie une contaminationdes mains par les poignées des portes.

D’autre part, pour eux, aller se laver les mains avant et après l’examen de chaque patient est fastidieuxsi la pièce où se trouve le lavabo est éloignée de la salle de consultation.La solution pour ces médecins est d’utiliser un gel hydro-alcoolique.

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Question 5 : « Pour vous laver les mains, quel type de produit utilisez-vous ? »

6

28

15

0

5

10

15

20

25

30

Savonnette Savon liquide en distributeur Gel hydro-alcoolique

Type de produit utilisé

Un gel hydro-alcoolique :OUI : 15 réponses / 46,9 %NON : 17 réponses / 53,1 %

Une savonnette :OUI : 6 réponses / 18,7 %NON : 26 réponses / 81,3 %

Un savon liquide en distributeur :OUI : 28 réponses / 87,5 %NON : 4 réponses / 12,5 %

Et parmi ceux qui ont répondu ne pas avoir de lavabo dans leur salle de consultation, seulement 33%utilisent les gels hydro-alcooliques.L’absence de point d’eau est pourtant une des indications à leur utilisation.

Les gels hydro-alcooliques sont encore trop peu présents en médecine générale puisque moins de lamoitié les utilisent. Ils sont un gain de temps, et permettent une bonne hygiène des mains avantd’examiner le patient.Mais ils ne remplacent pas le lavage des mains au savon car n’enlèvent pas les salissures. (Cf. :chapitre : recommandations)

Deux médecins utilisent les deux types de formes de savon, mais seul le savon doux liquide en flaconnon rechargeable est recommandé. Les savonnettes, savon en pain ou même savon liquide en flaconrechargeable sont des réservoirs de germes.

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Question 6 : « Pour vous essuyer les mains, qu’utilisez-vous ?»

59%50%

41%50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Un linge à usage multiple type serviette,torchon

Un essuie main en papier jeté aprèsutilisation

NonOui

Un linge à usage multiple type serviette, torchon:OUI : 19 réponses / 59 %NON : 13 réponses / 41 %

Un essuie-mains en papier jeté après utilisation :OUI : 16 réponses / 50 %NON : 16 réponses / 50 %

Trois médecins ont répondu « OUI » aux deux items, ce qui veut dire qu’ils affirment utiliser les deuxtypes de matériel.

La moitié des médecins interrogés s’essuient les mains avec un papier jeté après utilisation. Lestorchons et serviettes sont des nids à germes à proscrire !

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Question 7 : « Quel type de poubelle utilisez-vous pour jeter les essuie-mains ou les drapsd’examen ? »

Une poubelle à commande à pédale avec sac jetable :OUI : 26 réponses / 81 %NON : 6 réponses / 19 %

Une poubelle à commande manuelle :OUI : 6 réponses / 19 %NON : 26 réponses / 81 %

81%

19%

Une poubelle à commande à pédale avec sac jetable

Une poubelle à commande manuelle

Type poubelle utilisé

Nous constatons que 81% des médecins ont une poubelle à commande à pédale, ce qui estrecommandé. Les poubelles à commande manuelle sont source de contamination des mains lors deleur manipulation.

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Question 8 : « Vous lavez-vous les mains avant et après l’examen de chaque patient ? »

41%

59%

Oui Non

Lavage de mains avant et après examen

41% des médecins déclarent se laver les mains avant et après l’examen de chaque patient.

59% des médecins avouent ne pas se laver les mains systématiquement avant et après l’examen dechaque patient. Parmi eux, 26% affirment ne pas avoir de lavabo dans la salle de consultation et 37 %d’entre eux utilisent les gels hydro-alcooliques.

La question du questionnaire précise avant et après l’examen de chaque patient. C’est en effet, laseule façon de ne pas transmettre les germes entre les patients et le médecin, et de ne pas contaminerl’environnement du médecin.

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Question 9 : « Pour les injections SC, IM, quel(s) type(s) de produit(s) antiseptique(s) utilisez-vous ?»

Pour cette question à choix multiples, les 32 médecins ont donné 44 réponses positives pour l’utilisationdes produits suivants :

Bétadine* :OUI : 3 réponsesNON : 29 réponses

Chlorhexidine alcoolique :OUI : 5 réponsesNON : 27 réponses

Biseptine* :OUI : 10 réponsesNON : 22 réponses

Alcool à 70° :OUI : 24 réponsesNON : 8 réponses

Autre :Diaseptyl* = chlorhexidine aqueuse : 1 réponseAlcool à 90° : 1 réponse

Le graphique ci-dessous présente le pourcentage de médecins qui utilisent chaque type d’antiseptique.

9%

19%

31%

78%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Bétadine Chlorhexidinealcoolique +

Diaseptyl

Biseptine Alcool à 70° ou 90°

Produit antiseptique utilisé

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Rappelons que pour le choix du produit antiseptique, il faut tenir compte :-du site d’application : peau saine, muqueuses (les produits contenant de l’alcool sont proscrits sur lapeau lésée et les muqueuses) ;-de contre-indications éventuelles : allergie, âge, grossesse… ;-de son spectre d’activité (les produits à large spectre seront préférés).

Ici le questionnaire interroge les médecins sur l’antisepsie de la peau saine, geste le plus pratiqué enmédecine de ville (lors des vaccins, en particulier).

Le tableau suivant reprend pour les produits mentionnés dans l’enquête les indications, contre-indications et précautions d’emploi (extraites du VIDAL).

Produit Utilisation /Indication Contre-indication (CI),précautions d’emploi

Alcool Antisepsie de la peau saine

CI : Prématurité (perméabilité dela peau), plaies, muqueuses

Précautions d’emploi : pasd’alcool modifié chez le trèsjeune enfant de moins de 30mois

Biseptine* =

chlorhexidine, benzalkoniumchlorure, alcool benzylique

Antisepsie de la peau saine etdes plaies chirurgicales ettraumatiques peu profondes ettraitement d’appoint desaffections de la peauprimitivement bactérienne oususceptibles de se surinfecter.Antiseptique et désinfectant.

CI : contact avec l’oreillemoyenne en cas de perforation(risque de surditéneurosensorielle), contact avecles méninges ou l’œil(opacification de la cornéeirréversible), muqueuses.

Précautions d’emploi : en casd’antécédent d’intolérance

Chlorhexidine

2 formes distinctes :- aqueuse à 0.5% (Diaseptyl*)- alcoolique 0.5%

Antisepsie de la peau saine

CI : contact avec l’oreillemoyenne en cas de perforation(risque de surditéneurosensorielle), contact avecles méninges ou l’œil(opacification de la cornéeirréversible), muqueuses

Précautions d’emploi : en casd’antécédent d’intolérance

L’alcool est le produit le plus utilisé. Il a l’avantage de sécher rapidement. Il faut tout de même rappelerque l’alcool modifié ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 30 mois.

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7.1.3 Le risque d’accident d’exposition au sang :

Nous parlons ici d’accident d’exposition au sang ou AES, par piqûre ou coupure avec une aiguilleusagée ou un instrument coupant. L’accident d’exposition au sang peut survenir pendant le geste àrisque ou après le geste, lors de l’élimination ou du rangement du matériel utilisé et souillé.

Question 10 : « Etes- vous vacciné contre l’hépatite B ? »

OUI : 30 réponses / 94 %NON : 2 réponses / 6 %

Question 11 : « Avez-vous déjà été exposé à un AES ? »OUI : 13 réponses / 41 %NON : 19 réponses / 59 %

On constate ici que près de la moitié (41%) des médecins ont été exposés au moins une fois à un AES.La moyenne d’âge des médecins ayant eu un AES est de : 50 ans, de 36 à 58 ans. Elle est proche decelle de notre échantillon qui est de 50,8 ans. Parmi eux, on constate une majorité d’hommes puisqu’ilsreprésentent 61 %.

Question 12 :« Si oui : dans quelle circonstance ? »

Recapuchonnage :7 réponses soit 53,8 % de OUI

Faux mouvement :10 réponses soit 76,9 % de OUI

Autre :Pose d’un cathéter central : 1 réponse

5 médecins ont répondu s’être blessés lors d’un faux mouvement et aussi lors d’un recapuchonnage.Cela veut dire qu’ils ont été exposés à au moins deux AES.Un des médecins s’est blessé lors de la pose d’un cathéter central lors de sa pratique hospitalière(médecin au SAMU), on peut supposer que la cause est un faux mouvement pendant le geste.

Le recapuchonnage des aiguilles concerne 53,8% des médecins exposés. Ce geste à risque estpourvoyeur d’AES. Les médecins sont-ils informés des précautions standard ? Est-ce parméconnaissance, ou par banalisation du risque qu’ils font ce geste si simple à éviter ?

Il est recommandé de jeter directement l’aiguille usagée dans le conteneur à aiguilles, sans larecapuchonner. Pour cela, le conteneur doit donc être placé près de la table d’examen lors du soin.

Les faux mouvements sont autant pourvoyeur d’AES que le recapuchonnage des aiguilles. Mais lagrande différence est que le recapuchonnage est « évitable » dans tous les cas alors que le faux

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mouvement fait intervenir le hasard, l’inattention et la fatigue du médecin, facteurs difficilementcontrôlables.

Question 13 :« Pensez vous bien connaître la CAT lors d’un AES ? »

17 Médecins ont répondu OUI soit : 53 %15 Médecins ont répondu NON soit : 47 %

On constate que 47% des médecins ne connaissent pas la conduite à tenir (CAT) en cas d’accidentd’exposition au sang (AES).

Parmi ceux qui ont eu un AES, 46% déclarent ne pas connaître la CAT. Cela signifie qu’ils n’ontprobablement pas déclaré cet accident.

Cette attitude est elle le reflet d’une sous-estimation du risque encouru ? Les médecins sont-ilssuffisamment informés ?

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7.1.4 Matériel médical utilisé et son entretien :

Question 14 : « Pour ces différents types de dispositifs, utilisez-vous du matériel à usage uniqueou du matériel réutilisable ?»

100%

0%0%

66%

34%

0%

13%

88%

0%

50%

22%28%

44%

19%

38%

78%

13%9%

0%

10%

20%

30%

40%50%

60%

70%

80%

90%

100%

Abaisse langue Spéculum d’oreille Pinces Bistouri Spéculumgynécologique

Embout de peak-flow

Unique Jetable Réutilisable Non Utilisé

Matériel à usage unique ou matériel réutilisable

Abaisse-langue :100% des médecins utilisent des abaisse-langues à usage unique jetables. L’utilisation d’abaisselangue à usage unique évite au médecin de perdre du temps à nettoyer ce type de dispositif peucoûteux et employé en grande quantité.

Spéculum d’oreilles :66% des médecins utilisent des spéculums à usage unique, 34% d’entre eux des spéculumsréutilisables.

Tout comme les abaisse-langues, les spéculums d’oreilles font partie du matériel utilisé en grandequantité surtout pour les médecins qui font beaucoup de pédiatrie. Une plus grande proportion : 34% demédecins réutilisent les spéculums.

Pinces :13% des médecins ont des pinces jetables et 88% des médecins des pinces en acier réutilisables.

Bistouri :50% des médecins utilisent des bistouris jetables, 22% réutilisables, 28% n’utilisent pas de bistouri.

Spéculum gynécologique :44% des médecins ont des spéculums gynécologiques jetables ; 19% réutilisables ; 38% ne pratiquentpas d’examen gynécologique.

Embout de peak-flow:

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78% des médecins ont des embouts jetables en carton, 13% réutilisables, 9% déclarent ne pas utiliserde peak-flow.

Les professionnels de santé peuvent utiliser du matériel à usage unique ou réutilisable, mais le matérielà usage unique est à privilégier. Du fait de son caractère à usage unique, il est possible de s’affranchirdes contraintes d’entretien. Après le geste de soin, le matériel à usage unique doit être jeté et saréutilisation est interdite.

Seulement 4 médecins soit 25% n’utilisent que du matériel jetable.

Le matériel à usage unique est d’autant plus recommandé pour le matériel à haut risque infectieux dit« critique » : lame de bistouri, pinces, instruments pour suture.Les abaisse-langues, spéculums d’oreilles, embouts de peak-flow sont des dispositifs médicaux semi-critiques. Ils ne nécessitent pas de stérilisation. Les spéculums gynécologiques font partie desdispositifs semi-critiques. Utiliser des spéculums gynécologiques en acier nécessite de bien maîtriserleur nettoyage, désinfection et stérilisation.

Les questions suivantes concernent l’entretien du matériel réutilisable, et donc 28 médecins.

Question 15 : « Si vous utilisez le matériel réutilisable est-ce … » :

Cette question concerne 28 médecins puisque 4 médecins n’utilisent que du matériel jetable.26 ont répondu aux items, 2 ont fait une réponse « libre ».

Parce que son coût est moindre :OUI : 9 réponses soit 34,6 %NON : 17 réponses soit 65,4 %

Par habitude :OUI : 18 réponses soit 69 %NON : 8 réponses soit 31 %

Parce que le matériel jetable vous parait moins facile à manier :OUI : 4 réponses soit 15 %NON : 22 réponses soit 85 %

Réponse libre :Rareté d’utilisation : 1 réponseNe sait pas : 1 réponse

L’item qui a obtenu le plus de réponses positives est « par habitude ». La question du coût du matérieljetable rentre en compte pour 34,6 % des médecins ayant répondu à cet item.Il faut donc motiver les médecins à changer leurs habitudes.

.

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Question 16 : « Aussitôt après son utilisation, faites vous tremper le matériel réutilisable dansun bain de produit détergent-désinfectant ? »

OUI : 15 réponsesNON : 13 réponses

53,6 % des médecins qui emploient du matériel réutilisable affirment réaliser un trempage correct.Les recommandations mentionnent que tout matériel réutilisable doit être mis à tremper, aussitôt aprèsson utilisation (ciseaux et pinces ouverts), dans un bain de produit détergent-désinfectant sansaldéhyde, pendant le temps préconisé par le fabricant. En l’absence d’indication, une durée de 15minutes au minimum est nécessaire, sans excès pour ne pas risquer de détériorer le matériel.

Question 17 : « Qui nettoie le matériel réutilisable ? »

Le Médecin lui-même : 23 réponses

Secrétaire/assistante : 5 réponses

Les recommandations stipulent que : comme tous les autres membres du personnel susceptibles d’êtreen contact avec du sang ou des liquides biologiques contaminés, la personne responsable de l’entretiendoit être informée des risques infectieux et des procédures de déclaration et de soins à respecter lorsd’un contact potentiellement infectant. Elle doit être également informée des règles de manipulation desobjets piquants ou coupants. (18)

Dans cette enquête, 82,1% des médecins qui emploient du matériel réutilisable, le nettoient eux même,et 17,8% demandent à leur secrétaire de le faire. Est-elle formée pour ce type de tâche, et informée durisque infectieux ? Est-elle vaccinée contre l’hépatite B ?

Question 18 : « Le nettoyage de votre matériel réutilisable comporte-il les 5 étapes (pré-désinfection, rinçage, nettoyage avec une brosse, rinçage et séchage) ? »

OUI : 8 réponsesNON : 20 réponses

Seulement 28,5% des médecins qui emploient du matériel réutilisable effectuent une décontaminationcorrecte.Les 5 étapes : pré-désinfection, rinçage, nettoyage, rinçage et séchage sont les étapes nécessaires autraitement du matériel réutilisable avant stérilisation ou désinfection chimique. On ne stérilise bien quece qui est propre et sec.

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Question 19 : « Pour le nettoyage, quel est le nom du produit que vous utilisez ? »

4

7

4

1

2

1

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Alcool / Septivon Steranios Produit vaisselle /Savon

Eau de Javel Ampholysine /Amphospray

Aucun Ne sait pas

Parmi les 28 médecins qui affirment posséder du matériel réutilisable:

- 1 médecin avoue n’utiliser aucun produit de nettoyage avant stérilisation !

- 9 médecins ne connaissent pas le nom du produit qu’ils utilisent.

- 4 médecins emploient un antiseptique de la peau:

- alcool : 3 réponses- septivon* : 1 réponse

- Dans 4 cas, un détergent est utilisé :

- savon pour 3 médecins- produit vaisselle pour 1 médecin

- 1 médecin emploie de l’eau de javel

- 7 médecins utilisent le stéranios* 2%.

- 1 médecin utilise une solution détergente et désinfectante : « ampholysine* ».

-1 médecin emploie un détergent -désinfectant sous forme de spray : « amphospray ».

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Rappels :

L’alcool et le septivon* sont des antiseptiques.

Un antiseptique est un « produit utilisé pour l’antisepsie dans des conditions définies. C’est unesubstance ou une préparation qui permet le traitement des tissus vivants, en tuant et /ou en inhibantles bactéries, les champignons ou les spores et/ou en inactivant les virus avec l’intention de prévenir oude limiter la gravité d’une infection sur ces tissus» (définition AFNOR NF T 72-101).

Il ne doit donc pas être employé dans le nettoyage du matériel médical.

Le produit vaisselle est un détergent non adapté au nettoyage du matériel médical et qui n’a aucuneaction désinfectante. Un détergent est un produit qui enlève et disperse les salissures, les souilluresd’une surface. Il n’élimine qu’une partie des bactéries présentes. De même, le savon est un détergentadapté pour le lavage des mains.

Un désinfectant est « un produit ou procédé utilisé pour la désinfection, dans des conditions définies.Produit éliminant ou tuant des germes et virus dans un milieu ou une surface inerte. » (DéfinitionAFNOR NF T 72-101). La société française d’hygiène hospitalière a édité en 2007 la liste positive desdésinfectants (16).

Le stéranios* une solution contenant de l’aldéhyde à employer uniquement pour la désinfectionchimique du matériel thermosensible après nettoyage. Il ne faut plus l’utiliser pour l’entretien du matérielimmergeable. En effet, comme je l’ai mentionné dans le chapitre « Recommandations », l’aldéhyde fixeles prions.

Seulement 1 médecin emploie un produit détergent désinfectant, sous forme de solution et adapté pourle nettoyage du matériel : ampholysine*.« Amphospray* » est un spray qui permet le nettoyage des surfaces, il ne permet pas un nettoyagecorrect du matériel (qui comporte 5 étapes).

On constate que les médecins n’ont pas suffisamment connaissance des procédures d’hygiène.

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Les deux questions suivantes concernent la stérilisation du matériel.

Question 20 : « Stérilisez-vous le matériel ? »

OUI : 13 réponsesNON : 15 réponses

46,4 % des médecins qui affirment posséder du matériel réutilisable le stérilisent.

Question 21 : « Si oui, avec quel type d’appareil ? »

- Autoclave : 4 réponses sur les 13 soit / 31%- Poupinel : 8 réponses soit / 62 %- 1 médecin ne connaît pas le type d’appareil qu’il possède.- 1 médecin stérilise à froid (désinfection chimique)

L’Autoclave, méthode de stérilisation en chaleur humide est la référence. La phase de stérilisation quiprend en compte la notion de cycle prion est de 18 minutes à 134°C.Le Poupinel, méthode de stérilisation par chaleur sèche, ne permet pas d’éliminer les prions. Il nedevrait plus être utilisé !La désinfection chimique est réservée au matériel thermosensible.

62%

8%31%

Autoclave : Poupinel : Désinfection chimique

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Question 22 : «Pensez-vous à désinfecter le pavillon du stéthoscope après avoir examiné unpatient ayant une pathologie contagieuse (ex: varicelle)?»

OUI : 24 réponses / 75%NON : 8 réponses / 25%

75 % des médecins affirment qu’ils désinfectent le pavillon de leur stéthoscope après avoir examiné unpatient contagieux.

Question 23 : «Avez-vous déjà lavé votre brassard à tension?»

OUI : 11 réponses / 34%NON : 21 réponses / 66%

Seulement 34 % des médecins ont déjà lavé leur brassard à tension.

Question 24 : «Avez-vous déjà nettoyé votre table d’examen?»

OUI: 32 réponses / 100%NON: 0 réponses / 0%

Le petit matériel comme le stéthoscope et le brassard à tension ainsi que la table d’examen sont desvéhicules potentiels de germes.75% des médecins pensent à désinfecter le pavillon du stéthoscope après l’examen d’un patient ayantune infection hautement contagieuse comme la varicelle, et seulement 34% des médecins ont déjà lavéleur brassard à tension!Tous les médecins ont déjà nettoyé leur table d’examen, mais à quelle fréquence ?

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7.1.5 Gestion des déchets :

Question 25 : « Où mettez vous les déchets piquants et tranchants (aiguilles) ? »

Dans un conteneur jaune spécifique aux normes :

OUI : 32 réponses / 100 %NON : 0 réponses / 0 %

Question 26 : « Quel est le devenir des déchets piquants et tranchants ? »

Ordures ménagères :OUI : 0 réponse / 0 %NON : 32 réponses / 100 %

Ramassage par une société prestataire de service :OUI : 29 réponses / 90,6 %NON : 3 réponses / 9,3 %

Autre :Hôpital : 2 réponsesBoite stockée au cabinet : 1 réponse

Tous les médecins ont bien compris l’intérêt pour eux, mais aussi pour toutes les personnessusceptibles de participer à l’évacuation des déchets, de l’importance de l’utilisation d’un collecteurjaune pour déchets piquants et tranchants aux normes AFNOR.En effet, l’utilisation de ces collecteurs apporte une sécurité vis à vis du risque d’AES et notamment detransmission des virus de l’hépatite B, C et du VIH.

90,6 % des médecins ont recours à un prestataire de service pour le ramassage des collecteurs. Cettesociété leur fournit les conteneurs. Deux médecins, ayant en parallèle une activité hospitalière apportentleurs collecteurs à l’hôpital. Seul un médecin ne nous dit pas quel est le véritable devenir du collecteuraprès stockage au cabinet.

A ce propos, il est recommandé d’évacuer le plus rapidement possible les déchets emballés vers unlocal d’entreposage intermédiaire. Le compactage ou la réduction de volume des déchets à risqueinfectieux est interdit, ainsi que leur congélation.Les obligations quant aux locaux d’entreposage varient en fonction de la quantité de déchets à risqueinfectieux produite (22) : si la quantité de déchets produite est inférieure ou égale à 5 Kg par mois, cequi est le cas des médecins généralistes, il n’y a pas de condition particulière si ce n’est que les locauxdoivent être à l’écart des sources de chaleur; ils doivent être évacués aussi fréquemment quel’imposent les contraintes d’hygiène, le délai avant l’enlèvement n’excédant pas 3 mois.

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Question 27 : «Où mettez vous les déchets mous à risque infectieux (souillés avec du sang, dessecrétions) ?»

Cette question concerne 31 médecins car un des médecins de l’enquête a affirmé qu’il ne produit pasde déchets mous à risque infectieux.

Dans votre poubelle pour les ordures ménagères :OUI : 20 réponses /soit 64,5 % des médecins concernés

Dans un emballage spécifique pour incinérateur :OUI : 8 réponses / soit 25,8 % des médecins concernés

Autre :2 réponses / 6,4% : conteneur pour déchets piquants et tranchants.1 réponse / 3%: hôpital

3%

65%

6%

26%

Dans votre poubelle pour les ordures ménagères :Dans un emballage spécifique pour incinérateur :HôpitalConteneur pour objets piquants

Il est recommandé de séparer d’emblée les déchets perforants des déchets « mous » à risqueinfectieux. Ces derniers doivent être placés au fur et à mesure dans un « emballage primaire » étanche,solide et hermétique : un sac plastique placé dans un support ou caisse en carton doublée de plastique.Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement, puis être fermés définitivement avant leurenlèvement. (22)Le même prestataire de service que pour les déchets piquants et tranchants, fournit et récupère lesemballages primaires étanches.

Dans l’enquête, près de 2/3 des médecins affirment jeter les déchets mous à risques infectieux dans lesordures ménagères.

Beaucoup de médecins argumentent leur geste par le fait que la population générale ne trie pas sesdéchets. En effet, en ce qui concerne les serviettes hygiéniques souillées, les aiguilles produites pardes patients qui s’injectent des médicaments quotidiennement (diabétiques), aucune réglementation detri n’est imposée.

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Les déchets de soins de la population générale sont définis comme des déchets produits à domicile,hors intervention d’un professionnel de santé. Ces déchets sont caractérisés par les très faiblesquantités produites et leur extrême dispersion géographique.

Un autre argument des médecins généralistes interrogés est que leur production de déchets moussouillés est « minime ». En effet, la plupart des médecins de l’enquête affirment ne pas faire beaucoupde soins producteurs de déchets mous à risque infectieux comme des sutures, soins de plaies,pansements, examen gynécologique.Un médecin produit environ un litre de déchets blessants et souillés par mois, dont environ 50 aiguillespar mois pour un généraliste, deux à trois fois plus pour un spécialiste, sur la base de 30 à 40 actes parjour.Les autres déchets (pansements, compresses, gants) sont évalués à cent kilos par médecin par an,dont 20 % seraient souillés. (23)

Deux médecins se servent des collecteurs réservés aux déchets piquants et tranchants pour lesdéchets mous souillés. Il n’est pas recommandé de se servir des collecteurs à aiguilles pour les déchetsmous, mais cela me parait une alternative acceptable pour les plus petits d’entre eux, ceux qui passentdans l’encoche. Il est évident que les spéculums gynécologiques ne peuvent pas être mis dans lescollecteurs à aiguilles.Un médecin apporte ses déchets à l’hôpital.Un médecin estime ne pas avoir de déchets mous à risque infectieux.Enfin, seulement 8 médecins soit 26% affirment jeter ce type de déchets dans un emballage spécifiqueaux normes.

7.2 Résultats statistiques de la fiche d’observation :

7.2.1 Hygiène des mains :

7.2.1.1 Présence d’un lavabo dans la salle d’examen :Un lavabo disposé dans la salle de consultation a été observé dans 59 % des cabinets visités. Celavabo permet le lavage des mains avant et après l’examen de chaque patient. J’ai constaté que 41 %des salles de consultation visitées ne disposent pas de lavabo. Ce dernier étant dans une pièce annexe(cuisine, pièce privée).

Les items ci-dessous (de 2 à 9) concernent l’équipement du lavabo vu dans la salle de consultation oudans une pièce annexe. Dans 34 % des cabinets visités, aucun lavabo n’a été observé, étantprobablement dans une pièce privée que le médecin ne m’a pas fait visiter. Pour chaque item, j’ai donccoché la troisième réponse de la fiche, et ce pour 34 % des cas. Les réponses positives sont notées ici.

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7.2.1.2 Papier essuie-mains à proximité du lavabo :Un distributeur de papier essuie-mains jetable a été vu dans 25 % des cabinets.

7.2.1.3 Linge, torchon à proximité du lavabo :Un linge type torchon ou serviette éponge a été observé dans 41 % des cabinets.

7.2.1.4 Savonnette pour le lavage des mains :J’ai noté la présence d’une savonnette, ou savon en pain dans 3 % des cabinets.

7.2.1.5 Distributeur de savon liquide sur le lavabo :Un distributeur de savon liquide doux a été observé dans 59 % des cabinets.

7.2.1.6 Savon liquide antiseptique sur le lavabo :Dans aucun des cabinets je n’ai pu observer de savon antiseptique liquide destiné au lavage hygiéniquedes mains.

Dans un des 32 cabinets visités, j’ai constaté que le lavabo ne disposait ni de savonnette ni de savondoux liquide ni de savon antiseptique.

7.2.1.7 Poubelle à pédale à proximité du lavabo :Ce type de poubelle a été observé dans 38 % des cabinets.

7.2.1.8 Poubelle à commande manuelle à proximité du lavabo :J’ai observé ce type de poubelle dans 13 % des cabinets.

7.2.1.9 Poubelle ouverte type corbeille à proximité du lavabo :J’ai constaté la présence d’une poubelle ouverte, type corbeille près du lavabo dans 19 % des cabinets

7.2.1.10 Gel hydro-alcoolique dans la salle d’examen :J’ai observé un flacon de gel hydro-alcoolique dans 28 % des salles de consultations visitées. Dans 69% des cas j’ai pu constater que la salle de consultation n’était pas équipée de flacon de gel hydro-alcoolique. Dans 3 % des cas, l’architecture des locaux ne m’a pas permis de répondre à cet item ;

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7.2.2 Gestion des déchets à risque infectieux :

7.2.2.1 Poubelle spécifique pour déchets mous à risque infectieux dans la salle deconsultation :

Dans aucun des cabinets je n’ai pu observer de poubelle spécifique pour déchets mous à risqueinfectieux.

7.2.2.2 Conteneur pour objets piquants à proximité du lieu de soin :Un conteneur pour déchets piquants et tranchants a été observé à proximité de la table d’examen dans84 % des cabinets. Dans 13 % des cas, le conteneur a été observé à distance de la table d’examen,c'est-à-dire : trop loin pour jeter directement l’objet piquants souillé au moment du soin.Dans 3 % des cas, soit dans un des cabinets, je n’ai pas pu voir l’ensemble de la salle de consultationdu fait de la configuration de la pièce. Il ne m’est donc pas possible de conclure.

7.2.2.3 Conteneur à aiguilles non conforme :Un conteneur aux normes pour objets piquants, tranchants a été observé dans 94 % des cas. Dans 3 %des cas, soit chez un médecin, il s’agit d’un conteneur qui ne répond pas aux normes AFNOR typebouteille en plastique.Comme précédemment, dans un des cabinets, il ne m’est pas possible de conclure.

7.2.3 Gestion du matériel médical

7.2.3.1 Bac de trempage dans la salle de consultation :Un bac de trempage est normalement nécessaire pour la première étape de nettoyage du matérielmédical réutilisable. Le matériel doit y être déposé dès la fin de son utilisation. Il semble donc logiqueque le bac soit disposé dans la salle de consultation pour plus de commodité.Aucun bac de trempage n’a été observé dans les salles de consultations lors de l’enquête.

7.2.3.2 Appareil de stérilisation dans les locaux :Un appareil de stérilisation a été observé dans 9 % des cabinets. Dans 13 % des cas, j’ai constaté quele médecin n’en possède pas. Dans 78 % des cas, je n’ai pas visité l’ensemble des locaux, je ne peuxdonc pas répondre à cet item.

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7.2.4 Aménagement des locaux

7.2.4.1 Paillasse propre pour la préparation des vaccins dans la salle de consultation :J’ai pu constater dans 66 % des cabinets une « paillasse propre » dans la salle de consultation ;paillasse qui permet la préparation des vaccins par exemple. Dans 34 % des cas, je n’ai pas observé depaillasse disponible et propre pour la préparation de gestes de soins à risque infectieux.

7.2.4.2 Sol lessivable dans la salle d’attente et dans la salle de consultation :Pour des raisons d’hygiène, les tapis et les moquettes ne sont pas recommandés dans les sallesd’attente ni dans la salle de consultation. En effet, ils peuvent être tachés par du sang, des liquidesbiologiques ou autres liquides. D’autre part, ils sont source d’allergie. Dans seulement 56 % descabinets, le sol de ces deux pièces est lessivable.

7.2.4.3 Murs lessivables dans la salle de consultation et dans la salle d’attente :Les moquettes murales et tentures aux murs ne sont pas recommandées dans les salles où transitentles patients. Ces dernières ne sont pas lessivables en cas de projection de liquides biologiques, desang ou autres liquides. Elles sont aussi source d’allergie. Dans seulement 56 % des cabinets, les mursde la salle d’attente et de la salle de consultation sont lessivables.

7.2.4.4 Aération possible de la salle de consultation :J’ai constaté que dans 75 % des salles de consultation, les médecins disposent d’une fenêtre quis’ouvre sur l’extérieur, permettant une bonne aération. Dans 22 % des cabinets, j’ai remarqué que lasalle de consultation ne possède pas de fenêtre permettant une aération sur l’extérieur; dans un descabinets, l’architecture de la salle de consultation ne m’a pas permis de voir l’ensemble de la pièce.

7.2.4.5 Aération possible dans la salle d’attente :78 % des salles d’attente sont équipées d’une fenêtre s’ouvrant sur l’extérieur. Dans 22 % des cas, lafenêtre ne s’ouvre pas ou il n’y a pas de fenêtre dans la salle d’attente.

7.2.4.6 Toilettes disponibles pour les patients :Dans 88 % des cabinets visités des toilettes sont disponibles pour les patients. Dans 13 % descabinets, j’ai pu constater que les patients n’ont pas de point d’eau à leur disposition. Il leur fautdemander au médecin, qui leur proposera d’emprunter des toilettes personnelles.

7.2.4.7 Lavabo dans les toilettes :Seulement 46,4% des toilettes disponibles pour les patients sont équipés d’un lavabo.

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8 DISCUSSION

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8.1 Discussion de la méthode et du matériel :

8.1.1 Discussion de l’enquête :

C’est pour des raisons pratiques, que j’ai choisi de réaliser mon enquête auprès des médecinsgénéralistes de ma commune. Sur 47 médecins répertoriés dans le guide municipal, seulement 32 ontpu être interrogés. L’échantillon étudié est donc peu important. Dix médecins ont refusé de me recevoir.La raison invoquée est le « manque de temps ». Ils auraient peut-être répondu à un questionnaireenvoyé par la poste. Ont-ils refusé cette enquête par crainte de me recevoir, ont-ils eu peur de mon rôled’observateur ? Le questionnaire proposé aux médecins a été rempli devant moi. Cela a peut-être gênécertains d’entre eux. Par exemple, en répondant à la question : « Vous lavez vous les mains avant etaprès chaque patient ?», les médecins ont pu être influencés par ma présence…

Mais ce petit nombre de médecins m’a permis de rencontrer chacun d’entre eux, et donc de lessensibiliser à la prévention des infections liées aux soins. Il me semble qu’un questionnaire envoyé parla poste a moins d’impact qu’un entretien. En effet, lors de l’enquête, j’ai discuté avec les médecins deleurs difficultés à appliquer les recommandations. Je leur ai fait des remarques sur l’aménagement deleurs locaux et des propositions d’équipement en matériel à usage unique, gel hydro-alcoolique. Suite àcette enquête, trois médecins ont modifié leurs habitudes : un médecin utilise à présent le gel hydro-alcoolique, un autre s’est équipé d’essuie mains à usage unique et un troisième a changé de poubelle àcommande manuelle pour une poubelle à commande à pédale.

8.1.2 Discussion du questionnaire :J’ai souhaité que le questionnaire interroge les médecins sur les grands thèmes de l’hygiène, sans êtretrop long pour qu’il soit facilement accepté.Certains thèmes n’ont pas été abordés, comme par exemple le port de gants lors des soins. En effet, ilm’a semblé que les gestes nécessitant le port de gants ne sont pas représentatifs de la pratiquequotidienne des médecins généralistes en ville.Je n’ai pas non plus demandé aux médecins s’ils ont reçu une formation sur l’hygiène, s’ils ont euconnaissance du guide de prévention édité par le Ministère, ou encore s’ils se sentent concernés parles infections nosocomiales. Une autre question aurait pu être très intéressante : « Que pensez-vous duniveau d’hygiène dans votre cabinet ? »Concernant la prévention des AES, le questionnaire ne permet pas de connaître le pourcentage demédecins qui recapuchonnent régulièrement ou systématiquement les aiguilles souillées après lesinjections. Il aurait été intéressant de connaître, parmi ces médecins, le nombre de ceux qui ont étéexposés à un AES.Toujours pour des raisons de concision, le ménage du cabinet ne fait pas l’objet de question.Il m’a semblé plus important de connaître les habitudes d’entretien du matériel médical plutôt que cellesdes locaux. En effet, le matériel médical est probablement plus impliqué dans la transmission desinfections liées aux soins que les locaux.

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8.1.3 Discussion de la fiche d’observation :

Lors de l’enquête, j’ai été confrontée à quelques réticences de la part des médecins pour me faire visiterl’ensemble de leurs locaux. J’ai tout de même été reçue par tous dans leur salle de consultation. De cefait, pour 31 % des médecins, je n’ai pas pu répondre aux items concernant l’observation del’équipement du lavabo (savon, essuie mains, et poubelle), et de l’appareil de stérilisation Ces items nepeuvent donc pas être comparés avec ceux du questionnaire.

L’item sur l’ « observation d’un appareil de stérilisation dans les locaux » a peu d’intérêt, car lesmédecins peuvent posséder un appareil et l’avoir rangé dans un placard.

8.1.4 Discussion du guide de bonne pratique :Le guide de bonnes pratiques que j’ai proposé aux médecins a pour but de leur rappeler les principalesnotions d’hygiène .Il reprend les recommandations préconisées par le Ministère de la santé dans songuide de prévention édité en 2006.Certains thèmes ne sont pas abordés dans mon guide, car j’ai voulu cibler les informations quiconcernent plus particulièrement les médecins généralistes de ville.

8.2 Discussion des résultats statistiques :

8.2.1 Discussion des résultats du questionnaire par rapport à ceux de la fiched’observation :

8.2.1.1 Hygiène des mains :

8.2.1.1.1 Présence d’un lavabo dans la salle de consultation :Dans la « fiche d’observation des locaux », j’ai noté la présence d’un lavabo dans la salle deconsultation de 19 médecins : soit 59%. J’ai constaté l’absence de lavabo dans la salle de consultationde 11 médecins, soit 41 %.A la question : « Y-a-t-il un lavabo dans votre salle de consultation ? », 81 % des médecins ont réponduOUI.Il y a donc 22% des médecins qui ont mal répondu à la question du questionnaire.Pourquoi n’ont-ils pas été honnêtes ? Sont-ils gênés de répondre négativement à cette question ?

Quoi qu’il en soit, 41 % des médecins n’ont pas de lavabo dans la pièce où ils examinent le patient.Même si ils se lavent les mains entre chaque patient, celles-ci sont recontaminées par les poignées desportes qu’ils doivent franchir pour aller dans la pièce où se situe le lavabo.D’autre part, se laver les mains avant et après l’examen de chaque patient parait difficile du point devue du temps passé à faire des allers retours entre la salle de consultation et la pièce où se trouve lelavabo, surtout si elle est éloignée.

L’absence de point d’eau est une des indications à l’utilisation d’un gel hydro-alcoolique. Elle doit sefaire auprès du patient, et permet de désinfecter les mains correctement, mais ne remplace pas lelavage des mains à l’eau et au savon.

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8.2.1.1.2 Utilisation du gel hydro-alcoolique :Dans le questionnaire, 44 % des médecins affirment utiliser un gel hydro-alcoolique pour le lavage desmains. Pourtant, j’ai observé un flacon de gel hydro-alcoolique dans 28 % des salles de consultationsvisitées. Dans 69 % des cas j’ai pu constater que la salle de consultation n’était pas équipée de flaconde gel hydro-alcoolique. Dans 3 % des cas, l’architecture des locaux ne m’a pas permis de répondre àcet item.Les chiffres de l’observation sont inférieurs à ceux du questionnaire. Les médecins généralistes qui ontdéclaré utiliser du gel hydro-alcoolique n’ont pas tous un flacon à disposition près de la table d’examen.Les gels hydro-alcooliques sont encore trop peu présents en médecine générale puisque moins de lamoitié déclarent en utiliser, et environ 30 % d’entre eux ont un flacon visible (et donc facilementdisponible) dans la salle de consultation.L’utilisation des gels hydro-alcooliques, très répandue en milieu hospitalier, est à promouvoir chez lesmédecins généralistes car elle permet une bonne hygiène des mains au cabinet comme à domicile.

8.2.1.1.3 Prévention de l’accident d’exposition au sang :

Dans le cadre de la prévention de l’accident d’exposition au sang, il est recommandé de jeterdirectement l’aiguille usagée dans le conteneur à aiguilles, sans la recapuchonner (2, 18, 21). Pourcela, le conteneur doit donc être placé près de la table d’examen au moment du soin.

Dans la fiche d’observation, j’ai noté que dans 84% des cabinets, un conteneur aux normes était placéprès de la table d’examen. Dans quatre cabinets soit 13%, il était placé dans la salle de consultationmais trop loin pour jeter l’aiguille directement au moment du soin. Les médecins dans ce cas ont choisiun conteneur de grande taille, difficile à poser près de la table d’examen. Dans un cabinet, l’architecturedes locaux ne m’a pas permis de bien observer l’équipement, et donc, je ne peux pas conclure.

On remarque que, parmi les 19 médecins qui ne se sont jamais blessés avec un matériel souillé, 16d’entre eux ont un conteneur disposé à proximité du lieu de soins. Organiser le soin et préparer sonmatériel permet d’éviter les accidents et de garantir une meilleure sécurité pour le patient et le médecin.

Parmi les médecins qui placent le collecteur d’aiguilles loin de la table d’examen, certains m’ontexpliqué le faire pour la sécurité des enfants. Le conteneur placé loin de la table d’examen est éloignédes petites mains. Cet argument parait acceptable sauf si les aiguilles usagées attendent d’êtrecollectées dans un plateau posé près du lieu de soins.

Afin de respecter les recommandations, et de jeter directement le matériel souillé, le conteneur doit être« apporté » « à portée » de main du médecin, près de la table d’examen, puis rangé dans un endroitsécurisé ! Cela suppose pour 13 % des médecins de déplacer le conteneur, souvent de très grandetaille, près de la table d’examen, puis de le ranger, et ce pour chaque patient. Cette « danse » ducollecteur me parait peu réalisable…

Les faux mouvements sont autant pourvoyeur d’AES que le recapuchonnage des aiguilles. Mais lagrande différence est que le recapuchonnage est « évitable » dans tous les cas alors que le fauxmouvement fait intervenir le hasard, l’inattention et la fatigue du médecin, facteurs difficilementcontrôlables.

8.2.1.1.4 Entretien du matériel médical réutilisable :

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A la question du questionnaire : « Aussitôt après son utilisation, faites vous tremper le matérielréutilisable dans un bain de produit détergent-désinfectant ? », les médecins ont répondu :OUI : 15 réponses / 53,6 %NON : 13 réponses / 46,4 %Un bac de trempage est donc nécessaire pour cette première étape de nettoyage du matériel médicalréutilisable. Le matériel doit y être déposé dès la fin de son utilisation. Il semble donc logique que le bacsoit disposé dans la salle de consultation pour plus de commodité.Pourtant, aucun bac de trempage n’a été observé dans les salles de consultations lors de l’enquête.

Les recommandations mentionnent que tout matériel réutilisable doit être mis à tremper, aussitôt aprèsson utilisation (ciseaux et pinces ouverts), dans un bain de produit détergent-désinfectant sansaldéhyde, pendant le temps préconisé par le fabricant. En l’absence d’indication, une durée de 15minutes au minimum sera adoptée, sans excès pour ne pas risquer de détériorer le matériel. Parconséquent, le bac fermé doit se trouver à proximité de l’opérateur pour surveiller le temps.Cette étape de pré-désinfection peut être supprimée si le nettoyage est effectué tout de suite aprèsutilisation, que ce nettoyage soit manuel ou automatique. En médecine de ville, il est impossibled’effectuer le nettoyage tout de suite. Le trempage du matériel est donc nécessaire.Son objectif est triple :-éviter le séchage des souillures sur le matériel par trempage immédiat dans une solution ;-abaisser le niveau de contamination microbienne en utilisant un produit à activité antimicrobienne ;-protéger le personnel et l’environnement vis à vis du risque microbien en particulier dans la zone delavage.

8.2.1.1.5 Gestion des déchets de soin à risque infectieux :

Tous les médecins affirment jeter leurs déchets piquants, coupants, tranchants dans un collecteurspécifique répondant aux normes AFNOR.Lors de mon enquête, j’ai observé que 3 %, soit un médecin possédait un collecteur non conforme, detype bouteille en plastique. Ce médecin m’a expliqué que son collecteur, trop volumineux était dans unepièce annexe. Il doit donc transvaser ses déchets de la bouteille au collecteur, ce qui est un geste àrisque.

D’après le questionnaire, huit médecins soit 25,8 % affirment jeter les déchets « mous » à risqueinfectieux dans un emballage spécifique pour déchets « mous » aux normes AFNOR. Or, dans ma fiched’observation des locaux, je n’ai pas noté la présence de ce type de poubelle, et ce pour aucun descabinets visités. Ces huit médecins ont peut être considéré que le collecteur d’aiguilles pouvait servirpour tous les types de déchets souillés, et ont donc répondu positivement à la question.

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8.2.2 Discussion des résultats du questionnaire et comparaison avec ceux d’étudessimilaires :

8.2.2.1.1 Présentation des études similaires servant à la comparaison :

Thèse de médecine générale de Madame Vanaquer Marie Florence (24):Thèse intitulée : « Audit sur l’hygiène du cabinet médical en médecine générale », réalisée en 1994.Il s’agit d’une étude réalisée par voie postale sous forme d’un questionnaire auprès de tous lesmédecins généralistes de trois départements du Poitou-Charentes (la Vienne, les deux Sèvres et laCharente) soit 1182 généralistes. Le questionnaire est rempli par le médecin de façon anonyme et estrenvoyé par la poste. 760 médecins ont participé soit un taux de réponse de 64 % mais 732questionnaires ont pu être exploités soit 62%.

Thèse de médecine générale de Monsieur Baudriller Nicolas (25):Thèse intitulée : « L’hygiène au cabinet de médecine générale : stérilisation, désinfection des dispositifsmédicaux et matériel à usage unique, état des lieux à partir d’une enquête réalisée auprès desmédecins généralistes de l’arrondissement de Dinan », réalisée en 2001.Cette enquête s’intéresse essentiellement à la stérilisation du matériel réutilisable et à la place dumatériel à usage unique.Un questionnaire a été adressé par voie postale à 113 médecins généralistes de l’arrondissement deDinan dans les côtes d’Armor. 85 médecins ont renvoyé le questionnaire rempli soit 74%.

Thèse de médecine générale de Madame Guignon Caroline (26):Réalisée en 2002. Intitulée : « l’hygiène au cabinet médical : à propos d’une enquête réalisée auprès de118 médecins généralistes de la Marne. »Sur les 200 médecins généralistes, 120 ont renvoyé le questionnaire reçu par la poste et 118questionnaires ont pu être exploités, soit 60%.

Thèse de médecine générale de Madame Rezgui Madi Saskia (27):Thèse intitulée « l’hygiène au cabinet du médecin généraliste », et réalisée en 2003.Enquête auprès de 200 médecins généralistes tirés au sort, installés en région parisienne, parquestionnaire envoyé par la poste. Au total, 110 questionnaires ont pu être analysés. Les thèmesabordés par le questionnaire sont : le lavage des mains, l’utilisation du matériel à usage unique, letraitement du matériel réutilisable, l’entretien du cabinet.

Thèse de médecine générale de Madame Delattre Taillieu Béatrice (28) :Thèse intitulée : « L’hygiène en médecine ambulatoire : résultats d’une enquête réalisée auprès de 226médecins généralistes de Haute Normandie », réalisée en 2003. Il s’agit d’une étude par questionnaireenvoyé par la poste à 426 médecins généralistes libéraux de Haute-Normandie. 226 réponsesobtenues. Les thèmes abordés sont : l’équipement des médecins, l’entretien du cabinet, le lavage desmains, les déchets à risque infectieux.

Thèse de médecine générale de Madame Puthod Gersende (29) :Thèse de médecine générale intitulée : « Recherche de bactéries potentiellement pathogènes et de leurmultirésistance aux antibiotiques sur des outils de diagnostic quotidien en médecine générale »,réalisée en 2004.Etude portant sur 50 médecins généralistes de la ville de Lyon sous forme d’une enquêtebactériologique avec prélèvements sur les mains, les brassards à tension et les stéthoscopes et étudede leurs habitudes en matière d’hygiène par questionnaire.

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Thèse de médecine générale de Madame Berthelot Aballea Catherine (30) :Thèse intitulée : « L’hygiène au cabinet médical. Enquête sur les pratiques des médecins généralistesdu Finistère », réalisée en 2004.Etude auprès d’un échantillon de 300 médecins du Finistère, via un questionnaire envoyé par la poste ;92 questionnaires ont pu être exploités. Le questionnaire reprend les thèmes suivants :le lavage desmains, les actes de soins, le matériel, l’hygiène de la salle de soins, de la salle d’attente, laconnaissance des recommandations, les déchets d’activité de soins.

Thèse de médecine générale de Madame Bonazzi Florence (31) :Thèse intitulée : « L’hygiène au cabinet médical des médecins généralistes : observation de 30médecins de l’agglomération grenobloise. », réalisée en 2005.30 médecins libéraux de la proche banlieue de Grenoble ont été choisis pour participer à une enquêtesous forme d’une observation de leurs habitudes en matière d’hygiène lors de 4 consultations. Unquestionnaire les interroge sur le risque d’AES, l’entretien du cabinet, la stérilisation du matérielmédical, la gestion des déchets.

Thèse de médecine générale de Madame Paitry Virginie (32) :Thèse intitulée : « L'instrumentation en cabinet de médecine générale : utilisation et hygiène : enquêtesur 100 médecins généralistes du Var ».Enquête datant de 2006, effectuée par questionnaire, avec deux modes de réponses: téléphonique etpar courrier postal. Au total, 95 médecins ont participé. Le questionnaire interroge les médecins sur lematériel médical utilisé: à usage unique et réutilisable ; sur l’entretien (désinfection, stérilisation) dumatériel réutilisable.

8.2.2.1.2 Comparaison et discussion :

On remarque que dans mon enquête l’échantillon n’est pas aussi important que dans les étudesprécédemment citées. Contrairement à celles-ci, elle n’a pas été réalisée par courrier postal, mais aucours d’un rendez vous fixé au cabinet de chaque médecin généraliste. Le type d’enquête que j’ai choisia permis d’observer les locaux des médecins mais surtout de les sensibiliser et de discuter avec eux deleurs difficultés à appliquer les recommandations. Ces dernières ont pu leur être rappelées par le« guide de bonnes pratiques » que je leur ai remis au cours de l’enquête.

Reprenons les thèmes du questionnaire, afin de comparer les résultats à ceux des études.

8.2.2.1.2.1 L’hygiène des mains :

Rappels :

PASTEUR disait : «au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plusraisonnable de ne pas en introduire ?»

Ainsi le lavage des mains est le premier moyen de lutte contre l’infection nosocomiale, la main étant leprincipal mode de transmission des micro-organismes.

Le revêtement cutané préserve l’organisme des agressions extérieures : c’est une barrière naturellemécanique et chimique qui s’oppose à la pénétration de substances exogènes. L’épiderme, un des

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constituants de la peau, est la seule partie qui puisse vivre exposée à l’air sans s’infecter spontanémentà condition que la couche cornée soit intacte.

L’écosystème cutané comprend deux flores, la flore résidente et la flore transitoire :La flore résidente regroupe des germes commensaux dans les couches superficielles ou profondes. Ils’agit de bactéries aérobies cocci Gram + (staphylococcus epidermidis, corynébactéries,Propionibactérium acnés présents dans les follicules pilo-sébacés, Micrococcus species). Cette florevarie en quantité et en qualité selon le site chez un même individu et d’un individu à l’autre. Sa virulenceest faible, toutefois un geste invasif peut la modifier et induire un processus infectieux.La flore transitoire ou superficielle est composée de bactéries saprophytes, issues de l’environnement.Elle peut aussi être composée de bactéries pathogènes ou commensales issues de la florecommensale des patients soignés. Elle varie au cours de la journée selon les activités, les variations del’environnement extérieur. Elle est constituée de bactéries Gram – de la flore individuelle comme lesentérobactéries (Klebsiella…), de Pseudomonas, de bactéries Gram + (Staphylococcus aureus,streptococcus, Candida albicans).

Nous avons vu dans le chapitre 5 que le médecin généraliste peut être amené dans sa pratique àeffectuer 3 types de techniques de lavage: le lavage simple, le lavage hygiénique, ou le traitementhygiénique par friction. Ces 3 techniques y sont détaillées ainsi que leurs indications.

Nous allons comparer les résultats de l’enquête avec ceux des études précédemment citées.

Comparaison des résultats avec des études similaires à la notre:

A- Le lavage des mains :

Dans mon enquête, 41% des médecins affirment qu’ils se lavent les mains avant et après avoirexaminé chaque patient. Il est très probable que si la question : « Vous lavez-vous les mains entredeux patients ? » avait été posée, le nombre de réponses positives aurait été plus important.

En 2003, dans l’étude de Madame Rezgui (27), 15,4% des médecins interrogés affirment se laver lesmains avant et après l’examen de chaque patient et 54,5% au moins une fois entre chaque patient

Dans l’étude de Madame Berthelot, en 2004, (30), 8,7 % des médecins affirment de laver les mainsavant et après l’examen de chaque patient.

En 2004, dans l’étude de Madame Puthod (29), 10% des médecins affirment se laver les mains avant etaprès l’examen de chaque patient.

Ces résultats, relativement proches, sont très en dessous du résultat de l’enquête que j’ai menée. Lesmédecins interrogés ont répondu au questionnaire en ma présence, contrairement aux médecins de cestrois études qui ont répondu seuls au questionnaire. Ai-je influencé leur réponse ?

Dans la thèse de Madame Bonazzi (31), datant de 2005, les conclusions de son observation despratiques sont :

20 % des médecins se lavent les mains avant l’examen du patient20 % des médecins se lavent les mains après l’examen du patient6.6 % des médecins se lavent les mains avant et après l’examen du patient

Au total, 46.6 % des médecins qui se lavent les mains au moins une fois entre 2 patients.

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Le taux de 6,6% est bien inférieur à celui de mon enquête. Cependant, pour l’enquête de MadameBonazzi (31), il s’agit d’une observation des faits lors de quatre consultations. Dans mon étude, il s’agitde réponses à un questionnaire. Les médecins interrogés sont-ils totalement honnêtes ?

Par rapport aux résultats de ces quatre études, il y a une nette différence : les médecins questionnés en2207 ont, à priori, pris conscience de l’importance du lavage des mains dans la transmission desgermes.

Dans les autres études, parmi celles énoncées précédemment, les médecins ont répondu à la question:« vous lavez-vous les mains entre chaque patient ? ». Cette question sous-entend un seul lavage demains entre 2 patients. Elle n’a pas été retenue dans mon questionnaire, car elle ne correspond pasprécisément aux recommandations. Cependant, regardons quels sont les résultats obtenus.Le tableau suivant expose le pourcentage des médecins qui affirment par questionnaire se laver lesmains entre chaque patient.

Etude de Mme Vanaquer, 1994 59.6 %l’étude de Madame Guignon, 2002 48,3 %Etude de Madame Rezgui, 2003 54,5 %Etude de Madame Delattre, 2003 67,1 %thèse de Madame Berthelot .en 2004 44,5 %

Les résultats de ces enquêtes sont supérieurs à ceux de mon enquête. Mais ils correspondent à laréponse des médecins à un lavage des mains entre deux patients. La question que je pose correspondà deux lavages de mains entre deux patients, avant et après l’examen clinique.

Un article paru dans la revue The Lancet 2000, relate une étude sur l’observation du lavage des mainspar le personnel hospitalier après une information à ce sujet (33). Cette étude est réalisée par DidierPITTET, qui observe le personnel hospitalier, deux fois par an, dans sept grands hôpitaux de Genèveen Suisse, de décembre 1994 à décembre 1997. Cette observation débute avant puis pendant unecampagne d’information sur l’importance du lavage des mains au cours des soins apportés à un patient.Les résultats montrent une augmentation globale du lavage des mains toutes catégories professionnellesconfondues, puisqu’en 1994, 48 % du personnel se lavent les mains contre 66 % en 1997. La campagned’information a eu un grand impact auprès des infirmières et des aides-soignantes qui ont augmentésignificativement leur fréquence de lavage de leurs mains alors que les médecins n’ont pas tellementmodifié leurs habitudes. Parallèlement, le taux des infections nosocomiales décroît puisque la prévalencepasse de 16.9 % en 1994 à 9.9 % en 1998.

En 2007, 10 ans après cette étude, nous observons que le lavage des mains reste à une place encoretrop modeste.

B- Friction hydro-alcoolique :

Pour faciliter l’observance de l’hygiène des mains, les médecins ont à leur disposition les gels hydro-alcooliques. Le temps passé pour réaliser un geste d’hygiène des mains est un facteur déterminant del’observance et ce temps pourrait être réduit de 80% en recourrant à la friction hydro-alcoolique versusun lavage au savon (15).

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De plus, la friction hydro-alcoolique (FHA) est la « technique d’hygiène des mains priorisée en situationde soins ». (15) Les recommandations nord américaines de 2002, ainsi que le guide de l’OrganisationMondiale de la Santé (15), reprennent ce même message : « … l’hygiène des mains est considéréecomme la plus importante des mesures de prévention de la transmission des infections. …l’amélioration de cette pratique se révèle être une tâche difficile et complexe … Il est recommandé defrictionner les mains de préférence avec une solution hydro-alcoolique pour l’antisepsie de routine … ».

Dans mon enquête, seulement, 46,9 % des médecins interrogés en utilisent. Les médecins généralistesde ville sont encore trop frileux à ce changement d’habitude. Les gels hydro-alcooliques ne sont pasbien acceptés. Les raisons invoquées par les médecins rencontrés sont le manque de confiance en leurefficacité, le coût, la sécheresse cutanée occasionnée et le toucher poisseux des mains aprèsutilisation.

Comparons ce résultat avec ceux des études similaires.

Etude de Mme Vanaquer, 1994, (24) 25,7 % des médecins déclarent utiliser un gelhydro-alcoolique

Etude de Madame Guignon, 2002, (26) 44% des médecins déclarent utiliser un gelhydro-alcoolique

Etude de Madame Rezgui, 2003, (27) 12,7% des médecins possèdent un gel hydro-alcoolique

Etude de Madame Bonazzi, 2004, (31) 46.6% possèdent du gel hydro-alcoolique

Les différents résultats retrouvés ne montrent pas d’évolution de la place des gels hydro-alcooliques aucabinet de ville des médecins généralistes entre 1994 et 2007.

L’utilisation des gels hydro-alcooliques est la seule solution pour l’hygiène des mains avant et aprèsl’examen du patient pour les médecins qui n’ont pas de point d’eau dans leur salle de consultation.Pourtant, parmi ceux qui affirment ne pas avoir de lavabo dans la salle de consultation, seulement 33%utilisent les gels hydro-alcooliques.De même, dans la thèse de Madame Berthelot (30), parmi ceux qui n’ont pas de point d’eau dans lasalle de consultation, aucun de déclarent utiliser de gel hydro-alcoolique.

La présence d’un point d’eau destiné au lavage des mains dans la salle de consultation est bien sûrrecommandée. Dans le chapitre « aménagement des locaux », est abordé cette question du pointd’eau.

C- Equipement du point d’eau :

En ce qui concerne les produits utilisés pour le lavage des mains, la grande majorité : 87,5 % desmédecins interrogés est équipée de distributeurs de savon liquide. Les distributeurs ne doivent pas êtrerechargeables afin d’éviter toute contamination microbienne. Cette notion n’est pas précisée dans lequestionnaire.

Certains médecins utilisent encore des savonnettes : 18,7 %, et s’essuient les mains avec un linge àusage multiple : 59 %.

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Comparons avec les études similaires :

Utilisation de savonnette:Etude de Madame Rezgui, 2003, 9 %Etude de Madame Delattre, 2003, 17,3 %Etude de Madame Puthod, 2004, 18 %.Etude de Madame Berthelot, 2004, 17,4 %Etude de Madame Bonazzi, 2005, 13,3 %,

Sauf, pour l’étude de Madame Rezgui (27), les résultats retrouvés sont à peu près similaires à ceux demon enquête.

Essuie mains à usage multiple:Etude de Madame Delattre, 2003, 67,7 %Etude de Madame Puthod, 2004, 44 %thèse de Madame Berthelot, 2004, 68,5 %Etude de Madame Bonazzi, 2005, 26,7 %

Le résultat que j’ai obtenu : 59 %, est comparable à ceux des études ci-dessus, sauf pour l’étude deMadame Bonazzi (31), où les médecins ont presque tous abandonné l’utilisation du linge, véritable nid àgermes.

Seul l’essuie mains à usage unique est recommandé. Dans l’étude que j’ai menée, 50 % des médecinsdéclarent employer un essuie mains papier jeté après utilisation.

Voici les résultats des études qui servent à la comparaison :l’étude de Madame Guignon, 2002, 42,3 %Etude de Madame Rezgui, 2003, 42,7 %Etude de Madame Delattre, 2003, 48 %Etude de Madame Puthod, 2004, 38%Etude de Madame Berthelot, 2004, 30,4%Etude de Madame Bonazzi, 2005, 63,3 %

Il n’y a pas de modification nette des habitudes.

81 % des médecins que j’ai interrogés déclarent être équipés d’une poubelle à commande à pédaleavec sac jetable pour les essuie-mains ou aux draps d’examen.19 % des médecins ont une poubelle àcommande manuelle, ce qui n’est pas recommandé car la manipulation de la poubelle entraîne unecontamination des mains.

Dans l’enquête de Madame Bonazzi (31), 40 % des médecins affirment avoir une poubelle à pédale et60 % une poubelle type corbeille, à large ouverture. Aucun n’a de poubelle à commande manuelle.

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8.2.2.1.2.2 Les accidents exposant au sang :

A- Incidence des accidents d’exposition au sang (AES) :

Les piqûres profondes avec une aiguille creuse ayant servie à un abord vasculaire ou contenant dusang sont majoritairement en cause dans la transmission du VIH chez les soignants. Différentesenquêtes menées dans les unités de soins montrent que les accidents par piqûre surviennent pendantle geste, au retrait de l’aiguille, mais aussi après le geste invasif, lorsque les précautions « standard »ne sont pas respectées comme le recapuchonnage des aiguilles usagées (34). Cette pratique doit êtreabsolument combattue, car elle est facilement évitable.

On constate dans l’étude que j’ai réalisée que près de la moitié (41%), des médecins ont été exposésau moins une fois à un AES. Parmi eux, on constate une majorité d’hommes puisqu’ils représentent61%. Les circonstances de ces accidents sont le recapuchonnage des aiguilles pour 53,8 % desmédecins et pour 76,9 % l’accident est survenu lors d’un faux mouvement. 5 médecins ont répondus’être blessés lors d’un faux mouvement et aussi lors d’un recapuchonnage. Cela veut dire qu’ils ont étéexposés à au moins deux AES.

Dans la thèse de Mme VANAQUER (24), datant de 1994, à la question «vous êtes vous déjà piquéavec une aiguille usagée ? » et « si oui, comment cela est survenu ? ».Les résultats montrent que :- 59.4 % des médecins déclarent s’être piqués au moins une fois avec un dispositif souillé- 38.3 % déclarent ne s’être jamais piqués- 2.3 % n’ont pas répondu à la question.Dans 85.5 % des cas, le médecin s’est piqué en recapuchonnant une aiguille usagée, dans 29.4 % descas, c’est en la dégageant du corps de la seringue et dans 14 % en la mettant dans un récipient.Dans cette même enquête, 64.2 % des médecins recapuchonnent les aiguilles usagées.

Une étude publiée dans le journal « Médecine Maladies Infectieuses » en 2001 (35) expose lesrésultats d’une enquête réalisée chez les étudiants en médecine de Strasbourg, en septembre 1999. Unquestionnaire a été remis aux étudiants des 2ème, 3ème et 4ème années du second cycle des étudesmédicales. Ce questionnaire concerne leurs connaissances des précautions standard, leurs habitudesdans le domaine de la prévention des accidents d’exposition au sang et les AES dont ils ontéventuellement été victimes.Une participation de 62.5 % des étudiants a permis de récolter 232 questionnaires. Les étudiants de2ème année n’ont pu être inclus car ils n’ont, à ce niveau, aucune expérience clinique ayant pu lesexposer à un éventuel AES.

Les résultats montrent que :- 30 % des étudiants déclarent avoir été victimes d’un accident exposant au sang

-45 % en réalisant une suture cutanée-24 % en faisant des gaz du sang.

- Recapuchonnage des aiguilles :-Toujours à souvent : 65%-Toujours: 19%-Souvent: 20%-Parfois : 26%

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Dans l’enquête de Madame Bonazzi, de 2005 (31), parmi les 30 médecins interrogés, 53.3 % desmédecins déclarent avoir été victimes d’au moins un accident exposant au sang. Dans 25 % des cas, ilest survenu en recapuchonnant une aiguille souillée, dans 56.2 % lors d’un faux mouvement (oumouvement d’inattention) et dans 18.8 % au cours de soins prodigués au domicile du patient.53.3 % des médecins déclarent recapuchonner les aiguilles.

Tableau récapitulatif :

Thèse de MadameVanaquer, 1994

Etudiants deStrasbourg, 1999

Thèse de MadameBonazzi, 2005

En 2007

AES 59,4% 30% 53,3% 41%

Circonstances :enrecapuchonnant

85.5% _ 25% 53,8%

Circonstances :fauxmouvement

_ _ 56,2% 76,9%

% de médecinsquirecapuchonnent

64,2% 65%, toujours àsouvent.

53,3% _

Le pourcentage des étudiants ayant eu un accident d’exposition au sang est plus faible que celui desmédecins installés, étant donné leur plus jeune âge.Il est dommage que notre questionnaire ne demande pas aux médecins si ils recapuchonnent lesaiguilles.Nous constatons que sur un intervalle de treize ans, les habitudes semblent avoir peu changé. Lesaccidents d’exposition au sang ne sont que légèrement moins fréquents et les médecinsrecapuchonnent encore trop souvent les aiguilles souillées. Notons cependant, que les populationsétudiées ne sont pas de la même importance (respectivement 732, 232,30, et 32).

Le recapuchonnage reste une source non négligeable d’accidents d’exposition au sang, ce constat estfait depuis de nombreuses années, mais cette pratique perdure.Qu’est-il fait auprès de chaque soignant libéral pour limiter cette habitude, alors que des actionsd’information et/ou de formation sont menées auprès de l’ensemble des personnels de l’hôpital. Cesformations sont primordiales et traitent des risques encourus par les soignants et les malades, desgestes et procédures à risques, des règles d’hygiène à appliquer, de la conduite à tenir devant unaccident exposant au sang.

D’autre part, comment expliquer cette prise de risque de transmission infectieuse lors durecapuchonnage des aiguilles par les soignants ?S’agit-il d’un automatisme gestuel ou d’une méconnaissance des risques encourus lors d’un AES ?Nous notons que les étudiants en médecine, en 1999, aux prémices de leur pratique clinique,semblaient très peu informés des risques encourus lors de certains gestes techniques. Qu’en est-ilaujourd’hui ? Les campagnes d’information au sein des hôpitaux ont-elles touché les étudiants enmédecine ?

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B- Vaccination contre l’hépatite B :

C’est la première mesure de prévention d’un AES.Lors d’un accident percutané, le risque de transmission de l’hépatite B est évalué entre 2 % et 10 % sila personne source, infectée par le virus de l’hépatite B, est négative pour l’antigène Hbe. Le risque estévalué entre 10 % et 40 % si elle est positive. Le risque de transmission de l’hépatite C est évalué entre2 et 3 %, celle du virus du SIDA est de 0.3 %.

Rappelons le cas d’une épidémie survenue en Suisse (Lancet 1981 ; 1218-20), entre 1973 et 1977, oùun médecin généraliste a transmis sa propre hépatite B à 41 patients (dont 5 ont développé unehépatite chronique), avant de mourir des complications d’une cirrhose. L’hypothèse posée pour le modede transmission du virus lors de cette épidémie était une contamination des doigts du médecin qui avaitl’habitude d’ouvrir les ampoules à injection en les brisant à mains nues et présentait donc souvent deslésions cutanées à ce niveau. (11)

La vaccination contre l’hépatite B est depuis 1999 une obligation légale. L’article L3111-4 du Code de lasanté, fait obligation à toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé deprévention exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination, d'êtreimmunisée contre l’hépatite B.Même si les médecins généralistes, ayant fait leurs études avant juillet 91, ne sont pas dans l’obligationde se vacciner, celle-ci est fortement recommandée.Tous les médecins, toutes les secrétaires, tous les agents d’entretien et tous les conjoints desmédecins, si ceux-ci interviennent au sein du cabinet, devraient être vaccinés contre le virus del’hépatite B

A la question : « Etes- vous vacciné contre l’hépatite B ? »,94 % des médecins que j’ai interrogés ontrépondu : OUI (soit 30 réponses).

Dans la thèse de Mme VANAQUER (24), en 1994, 76.5 % des médecins déclarent être vaccinés contrel’hépatite B.

Dans une étude réalisée en septembre 1999 auprès des étudiants en médecine en second cycle, àStrasbourg (36), décrite ci-dessus, nous trouvons au sujet de leur vaccination contre l’hépatite B,obligatoire pour les étudiants de second cycle que :

- 92 % des étudiants sont vaccinés- 3 % ont une vaccination en cours- 1 % ne sont pas vaccinés- 4 % n’ont pas répondu.

Dans la thèse de Mme GUIGNON réalisée en janvier 2002 (26), 88.1 % des médecins déclarent êtrevaccinés.

Dans la thèse de Madame Bonazzi, en 2005 (31), 86.7 % des médecins se déclarent vaccinés.

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Récapitulatif des résultats :Thèse deMadameVanaquer,1994N=732

Audit desétudiants deStrasbourg,1999N=232

Thèse deMadameGuignon, 2002N=118

Thèse deMadameBonazzi, 2005N=30

Enquête deMadameSalabert, 2007N=32

% desmédecins quiaffirment êtrevaccinéscontrel’hépatite B

76,5 % 92 % 88,1 % 86,7 % 94 %

Nous pouvons constater une amélioration de la couverture vaccinale des médecins entre 1994 et 2007.

Qu’en est-il des conjoints, agents d’entretien, secrétaires ? Notre questionnaire, pour des raisons deconcision, n’a pas posé la question. Il serait intéressant de connaître le statut vaccinal des personnesqui s’occupent de l’entretien du cabinet et du matériel médical. En effet, le médecin généraliste estlégalement tenu de s’assurer de l’immunisation de son personnel. Il est responsable des risquesencourus par le personnel travaillant dans l’enceinte de son cabinet médical, il doit les informer et leurproposer la vaccination.

Dans mon questionnaire, à la question : « Pensez vous bien connaître la CAT (Conduite à Tenir) lorsd’un accident d’exposition au sang ? »,17 médecins ont répondu OUI soit : 53 % et 15 médecins ontrépondu NON soit : 47 %Seulement la moitié des médecins estiment connaître la CAT. Dans les hôpitaux, il existe desplaquettes d’information avec toute la démarche à suivre en cas d’accident d’exposition au sang,plaquettes affichées et disponibles pour tous les soignants. En médecine de ville, les médecins installésn’ont aucune formation, ni information à ce sujet.

On peut se demander combien, parmi les médecins qui connaissent la CAT en cas d’accidentd’exposition au sang, l’appliquent vraiment? Est-elle appropriée à la médecine de ville ? A la différencede l’hôpital, le médecin est seul face à son patient lors de l’accident d’exposition au sang qui survienttoujours au moment d’un geste de soin. Il n’est pas si facile au médecin de « laisser » son patient decoté pour appliquer cette CAT. La réaction du médecin peut affoler le patient et casser la relation deconfiance qui existe entre eux. De plus, cette réaction ne sera pas la même face à un patient connu delongue date et face à un nouveau patient. Le médecin de ville ose-t-il demander des sérologies à sonpatient ? Prend-t-il le temps d’annuler ses consultations pour aller déclarer l’accident à l’hôpital ?

Dans l’audit réalisé en 1999, auprès des étudiants en médecine de Strasbourg, seulement 45% desétudiants affirment qu’ils déclarent l’ accident d’exposition au sang, et parmi eux seuls 71% font unesurveillance sérologique post exposition. Nous constatons que, même au sein de l’hôpital, en 1999, lesétudiants banalisaient le risque infectieux encouru lors d’un accident d’exposition au sang.

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8.2.2.1.2.3 Gestion du matériel médical :

A- Place du matériel à usage unique :

Dans la prévention des infections liées aux soins, le matériel à usage unique doit être préféré aumatériel réutilisable. Comme son nom l’indique il doit être utilisé une seule fois. Lorsqu’un matériel àusage unique est réutilisé, une jurisprudence existe, permettant au juge de poursuivre pour fraude etfalsification le médecin qui a autorisé cette réutilisation. Il y a alors délit de tromperie sur les qualitéssubstantielles de prestation de soins : Arrêt de cassation du 29 juin 1999.

L’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique présente plusieurs intérêts:-Vis à vis de l’hygiène : utilisé pour un seul patient, un dispositif médical à usage unique est unegarantie de sécurité en termes de prévention de la transmission infectieuse

-Vis à vis du confort pour le patient mais aussi pour l’utilisateur : le dispositif médical étanttoujours « neuf », il ne présente pas les inconvénients du matériel endommagé par de multiplesutilisations

-Vis à vis de l’économie : à l’achat le dispositif médical à usage unique semble coûteux,cependant de par son caractère à usage unique, il permet de ne pas investir en matériel etproduits pour la décontamination, la stérilisation puis le stockage. Le médecin n’est plus tenud’avoir une paillasse spécifique à l’entretien du matériel médical, ni de prendre sur son tempsou sur celui de son employé (secrétaire ou agent d’entretien) pour la réalisation de cetentretien. Seul lui incombe la bonne élimination du dispositif médical.

J’ai voulu connaître la part du matériel jetable par rapport au réutilisable chez le médecins généralistespour les dispositifs les plus courants de médecine de ville : abaisse langue, spéculums auriculaires,pinces, bistouris, spéculums gynécologiques, et embout de peak-flow.

Les résultats exposés dans le tableau suivant regroupent pour 2 types de dispositifs le pourcentage demédecins utilisant du matériel à usage unique :

1994,Vanaquer

2001,Baudriller

2002,Guignon

2003,Delattre

2003,Rezgui

2004,Berthelot

2005,Bonazzi

2007

abaisselangue

90,3 % 93 % 95,8 % 98,4 % - - - 97 8 % 100 % 100%

Spéculumd’oreilles

39,1 % 48 % 80,5 % 47,4 % 75 % 71,7 % 93 % 66 %

L’abaisse-langue :

Entre 1994 et 2007, on peut observer une augmentation de l’utilisation des abaisse-langues jetables.Ces derniers sont le plus souvent en bois.Les abaisse-langues en plastique sont la plupart du temps jetables, à usage unique. Cependant ils sontsouvent considérés comme réutilisables après un bain de décontamination.A noter que, dans l’étude de Monsieur Baudriller (25), 4% des médecins réutilisent les abaisse-languesen plastique théoriquement jetables.

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Il est préférable d’utiliser du jetable si les procédures de décontamination et /ou de stérilisation sont malrespectées. Les abaisse-langues sont facilement distribués par les laboratoires, cela explique peut-êtreque le jetable soit en proportion si importante.

Le spéculum d’oreilles :

Les différents résultats entre 1994 et 2007 sont disparates.

Dans l’étude de Madame Bonazzi (31), 93% des médecins utilisent des spéculums auriculaires à usageunique. Mais au cours de l’étude seul un médecin est vu en train de jeter les spéculums aprèsutilisation. Les autres médecins les stockent dans un haricot en attendant leur probabledécontamination en vue d’une réutilisation (10% des médecins l’avouent).La décontamination des spéculums d’oreilles en plastique est possible mais ils ne doivent pas êtrestérilisés (17).

Une enquête a été menée à la Martinique en 1995 (36) sur l’évaluation des procédures d’hygiène desspéculums auriculaires auprès de 182 médecins (85,7% de généralistes, 11% de pédiatres et 3,3%d’ORL).Dans cette étude 82,5% des médecins interrogés réutilisent les spéculums d’oreilles à usage unique,soit sans aucune procédure de nettoyage entre 2 patients, soit en employant des méthodes denettoyage non issues de protocoles, comme l’utilisation d’antiseptiques.L‘analyse micro biologique des spéculums prêts à être réutilisés montre que 35,6% d’entre eux sontcontaminés. Cette contamination est polymicrobienne le plus souvent (Staphylococcus auréus etépidermidis, Acinetobacter et bacillus cereus).

En grande- Bretagne, une enquête du même type a été réalisée en 1992 sur un échantillon de 105médecins généralistes (25). 78% des médecins ayant répondu à cette enquête disent ne pas nettoyerleurs spéculums auriculaires entre 2 patients. Les germes rencontrés sur les spéculums avant leurréutilisation étaient également variés avec notamment présence de colonies de Staphylocoques etd’Aspergillus.

Ces 2 enquêtes mettent en évidence des imperfections en terme d’hygiène dans le mode d’utilisationdes spéculums auriculaires. Elles ne permettent pas d’évaluer l’hypothèse de l’iatrogénie de tellespratiques. Toutefois, il est démontré que les patients atteints d’une otite chronique externe sont porteursde bactéries résistantes à certains antibiotiques et que celles-ci peuvent être transmises à d’autrespatients par le cérumen laissé sur l’otoscope.

Pinces :

Il s’agit des pinces que le médecin généraliste est amené à utiliser pour enlever des points par exemple.Cet item n’a pas été retenu dans les enquêtes qui servent à la comparaison. Dans mon enquête, 13%des médecins utilisent des pinces à usage unique.

Bistouri :

Dans la thèse de Madame Vanaquer (24), 82.1 % des médecins possèdent des lames de bistouri àusage uniqueDans l’étude de Monsieur Baudriller (25), 100 % des médecins possèdent des bistouris jetables.Dans l’étude de Madame Bonazzi (31), 6.7 % des médecins affirment utiliser des bistouris jetables.

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Dans la thèse de Madame Delattre (28), 85% des médecins utilisent des bistouris à usage unique.

Dans mon enquête, 50% des médecins utilisent des bistouris jetables, 22% réutilisables, 28% n’utilisentpas de bistouri.

Il y a ici un biais par manque de précision du questionnaire. La distinction entre le bistouri jetable et lalame de bistouri jetable n’est pas faite. Les bistouris existent avec un manche en métal réutilisable etune lame à usage unique. Il n’y a aucune précision dans le questionnaire entre lame et bistouri.Les recommandations mentionnent l’usage de lame de bistouri à usage unique, mais pas de bistouri.

Spéculums gynécologiques :

En 1994, dans la thèse de Madame Vanaquer (24), 32,2% des médecins déclarent utiliser desspéculums gynécologiques à usage unique. 5,6% ne répondent pas à l’item.

En 2001, dans l’étude de Monsieur Baudriller (25), 34% des médecins déclarent faire l’usage despéculums gynécologiques jetables.

En 2005, dans l’enquête de Madame Bonazzi (31), 50% des médecins utilisent des spéculumsgynécologiques à usage unique.Parmi ceux qui ne les utilisent pas, certains déclarent y penser et à en disposer bientôt.Un médecin déclare ne pas pratiquer d’examen gynécologique.

Dans mon enquête, 44% des médecins ont des spéculums gynécologiques jetables, 19% réutilisables.Mais 38% ne pratiquent plus d’examen gynécologique, ce qui rend la comparaison des résultats difficile.

L’usage des spéculums gynécologiques jetables est à promouvoir auprès des généralistes. Leurutilisation est préférable surtout si les conditions d’entretien et de stérilisation, particulièrementdélicates, des spéculums métalliques ne sont pas correctement respectées. S’agit-il d’un problème decoût du dispositif médical ? Les médecins appréhendent-ils le matériau du dispositif jetable pour un bonexamen gynécologique? S’agit-il d’une faible fréquence d’utilisation et donc d’avoir un risque dedépassement de la date de péremption du dispositif jetable ?Lors de mon enquête, 38 % des médecins généralistes ont affirmé qu’ils ne pratiquaient plus d’examengynécologique. Une des raisons invoquées est le problème de gestion du matériel réutilisable,d’investissement en matériel jetable et du coût que cela implique.

Embout de peak-flow:

78% des médecins ont des embouts jetables en carton, 13% réutilisables, 9% déclarent ne pas utiliserde peak-flow. Tous les embouts de peak-flow sont en carton et donc ils ne sont pas nettoyables. Onsuppose donc 13% des médecins réutilisent les embouts en carton sans les désinfecter.

B- Pourquoi les médecins préfèrent-ils le matériel réutilisable par rapport au matériel àusage unique?

Il ressort du questionnaire que les médecins choisissent du matériel réutilisable simplement parce qu’ilsen ont l’habitude. La question du coût du matériel jetable rentre en compte pour 34,6 % des médecins.Et seulement 15 % ont déclaré que le matériel jetable étant moins facile à manier, ils préfèrent lematériel réutilisable.

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C- Entretien du matériel réutilisable :

75% des médecins de mon enquête possèdent du matériel réutilisable.Dans l’enquete de Madame Paitry en 2006 (32), 69,5% médecins se servent de matériel réutilisable

-Qui nettoie le matériel réutilisable ? :Les résultats obtenus à cette question sont regroupés dans le tableau ci-dessous :

Vanaquer, 1994 Guignon,2002

Bonazzi, 2005 Paitry, 2006 2007

Médecin 52 % 46,6% ¨42,3 % 14,3 % 82,1 %secrétaire 36,1 % ? 53,8 % 21,2 % 17,8 %Agentd’entretien

22,3 % ? 3,9% 16,6 % 0 %

conjoint 12 % ? 0% 0 % 0 %confrère 0 % ? 0% 4,5 % 0 %

Nous constatons que les conjoints ne participent plus à l’entretien du matériel réutilisable. Dans monenquête, les médecins s’en occupent majoritairement (82,1 %). Les agents d’entretien ne sontquasiment plus sollicités (0 % en 2007) pour la réalisation de cette tache contrairement aux secrétaires(17,8 %), alors qu’elles n’ont, le plus souvent, reçu aucune formation à ce sujet.Les recommandations stipulent que la personne responsable de l’entretien du matériel doit êtreinformée des risques infectieux, des procédures de déclaration et de soins à respecter lors d’un contactpotentiellement infectant. Ces recommandations sont aussi valables pour l’agent d’entretien qui doit êtreégalement informé des règles de manipulation des objets piquants ou coupants. (20)La personne qui s’occupe du matériel médical et de l’entretien du cabinet doit donc être vaccinée contrel’hépatite B. Le médecin employeur doit s’en assurer.

Le manque de formation constitue un risque majeur de survenue d’AES et de non respect des règles dela stérilisation du matériel, et donc le risque de transmission des infections nosocomiales est majoré.

Le nettoyage du matériel réutilisable avant stérilisation :

Il doit comporter cinq étapes : pré-désinfection (trempage dans un bain detergent-desinfectant) ,rinçage, nettoyage (avec le même produit que pour la pré-désinfection) avec une brosse, rinçage etséchage. En fonction du type de matériel, ce dernier est stocké, ou subit une désinfection chimique ouune stérilisation.

Dans mon enquête, 28,5 % des médecins seulement affirment respecter les cinq étapes pour lenettoyage du matériel, avant une éventuelle stérilisation. La moitié (53,6 %) des médecins applique lapremière étape de pré-désinfection par trempage du matériel aussitôt après son utilisation.Pour le nettoyage, seul 1 médecin emploie un produit détergent-désinfectant recommandé et adéquat.Un médecin ne fait aucun nettoyage, et met directement le matériel dans son appareil de stérilisation !

Dans l’étude du Dr BAUDRILLER réalisée en 2001 (25), 58 % des dispositifs médicaux réutilisablessubissent une décontamination avant la stérilisation.

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Dans son étude, en 2003 (28), Madame Delattre obtient les réponses suivantes : 80% des médecinsréalisent l’étape de trempage et 95,8% des médecins affirment nettoyer le matériel avant stérilisation,sans préciser s’ils respectent les 5 étapes.

En 2005, dans l’enquête de Madame Bonazzi, 53.4 % des médecins pensent qu’ils respectent les 5étapes de décontamination citées. Trois des médecins sur les 30 interrogés déclarent ne pas faire dedécontamination et mettre le matériel directement dans leur four Poupinel.

En 2006, dans l’étude de Madame Paitry (32), parmi les 66 médecins qui utilisent du matérielréutilisable, 89,4% font tremper le matériel avant le nettoyage, mais 33% effectuent les 5 étapes denettoyage et 30,3% choisissent une solution détergente-désinfectante adéquate.

Produit utilisé pour la décontamination :

Le Ministère de la Santé et des Solidarités, dans le guide de prévention destiné aux professionnels desanté exerçant en dehors des établissements de santé édité en janvier 2006 (2), préconise pour lenettoyage du matériel médical d’utiliser une solution détergente-désinfectante ne contenant pasd’aldéhyde.La société française d’hygiène hospitalière a établi la liste des produits à utiliser pour les dispositifs nonthermosensibles en milieu hospitalier (16). Les critères d’inclusion sont l’absence d’aldéhyde dans lacomposition.

Dans mon enquête, les médecins emploient des produits non adéquats pour la décontamination de leurmatériel : antiseptique de la peau (10,7 %), détergent seul type savon ou liquide vaisselle (14,3 %).3,6 % emploient de l’eau de javel, qui n’a pas d’action détergente.25 % des médecins utilisent le stéranios 2%, solution contenant de l’aldéhyde. Son emploi est indiquépour la désinfection chimique du matériel thermo sensible après nettoyage.1 médecin utilise une solution détergente et désinfectante : « ampholysine » ne contenant pasd’aldéhyde et adéquate, et 1 médecin utilise ce détergent-désinfectant sous forme de spray :« amphospray », normalement réservé au surfaces, puisqu’il ne permet pas de bain de trempage.Enfin, 32,1 % des médecins ne connaissent pas le nom du produit qu’ils emploient.

Les médecins de mon enquête ne sont pas les seuls à confondre produit détergent-désinfectant avecles antiseptiques.

Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (25), 65 % des médecins utilisent une solution désinfectante pour lebain de décontamination, 29 % n’en utilisent pas, 6 % ne répondent pas.Pour les produits utilisés, 18 % correspondent à des solutions désinfectantes qui étaient alors validéespar la société française d’hygiène hospitalière, mais qui, maintenant sont proscrits du fait de leurcomposition (en aldéhyde). 56 % utilisent un antiseptique, 11.5 % utilisent de l’alcool, 10 % du savon et5 % de l’eau de javel.

En 2004, dans l’étude de Madame Berthelot (30), 32,6% des médecins utilisent un antiseptique ; 31,5%un détergent-désinfectant, contenant de l’aldéhyde.

En 2006, dans l’étude de Madame Bonazzi (31), 64 % des médecins utilisent des produits détergents-désinfectants, 12 % de l’eau de javel, 8 % utilisent à tort un antiseptique et 16 % des médecins ne sontpas capables de citer le produit qui est utilisé.

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Stérilisation du matériel :

Pour le matériel thermorésistant, la méthode de stérilisation efficace contre tous les germes, dont lesATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels), est la chaleur humide sous pression ou Autoclave.La phase de stérilisation qui prend en compte la notion de cycle prion est de 18 minutes à 134°C.Tandis que la chaleur sèche ou Poupinel est une méthode aujourd’hui proscrite.

Dans l’étude de Mme VANAQUER (24), les médecins déclarent utiliser :-pour 74.3 % un Poupinel (chaleur sèche) ;-pour 4.6 % un Autoclave (chaleur humide).

Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (25), les médecins affirment employer pour la stérilisation de leurmatériel médical à usage multiple :-pour 59 % le Poupinel, mais sur le mode d’utilisation, 56 % l’utilisent correctement (une températureinférieure à 180°C et une durée d’exposition inférieure à 60 minutes sont inefficaces) ;-pour 4.7 % l’Autoclave.

En 2004, dans l’étude de Madame Berthelot (30), parmi les médecins qui emploient des dispositifsmédicaux réutilisables, seulement 35,9% le stérilisent

En 2005, dans l’étude de madame Bonazzi (31), les médecins qui stérilisent le matériel médicalréutilisable, possèdent:-pour 73.4 % le Poupinel- pour 3.3 % l’Autoclave

En 2006, dans l’étude de Madame Paitry (32), parmi les 66 médecins qui utilisent du matérielréutilisable, 62 déclarent stériliser le matériel, soit 93,9%. Parmi eux 67,7% se servent d’un stérilisateurpoupinel et 17,7% d’un autoclave.

Dans mon étude, 46,4% des médecins qui emploient du matériel réutilisable le stérilisent, et parmi eux,31% ont un appareil autoclave, 62% un poupinel, 1 des médecins ne connaît pas le type de sonappareil, un autre stérilise à froid. La stérilisation à froid est une désinfection chimique normalementréservée au matériel thermosensible.

La chaleur sèche (Poupinel) est donc la méthode de stérilisation la plus couramment utilisée par lesmédecins, bien qu’elle soit proscrite. Les médecins sont-ils mal informés ?

Entretien du stéthoscope et du brassard à tension, de la table d’examen :

Le petit matériel comme le stéthoscope et le brassard à tension ainsi que la table d’examen sont desvéhicules potentiels de germes.75% des médecins que j’ai interrogés pensent à désinfecter le pavillon du stéthoscope après l’examend’un patient ayant une infection hautement contagieuse comme la varicelle, et seulement 34% desmédecins ont déjà lavé le brassard à tension! Tous les médecins nettoient leur table d’examenrégulièrement.

Dans l’étude de Madame Bonazzi, en 2005 (31), 6.7 % des médecins ignorent si l’agent d’entretiennettoie la table d’examen, et 6.7 % déclarent ne jamais le faire.

Une enquête bactériologique a été réalisée par Madame Puthod en 2004 (29) chez 50 médecinsgénéralistes de Lyon. Des prélèvements ont été effectués sur les stéthoscopes, les brassards à tension,et sur les mains des médecins. Chez 10 médecins, 13 Staphylococcus auréus et 1 Enterobacter

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cloacae ont été identifié. Aucun n’est multirésistant aux antibiotiques. Les mains des médecins sont pluscontaminées que le stéthoscope et le brassard. 40 médecins sur les 50 ne nettoient pas leurstéthoscope au quotidien, 26, n’ont jamais désinfecté leur brassard à tension.

Tout comme les mains du médecin, le « petit outillage » doit être désinfecté entre chaque patient. Cegeste d’hygiène n’est pas inscrit dans les habitudes des médecins généralistes de ville.

8.2.2.1.2.4 Gestion des déchets

Nous nous intéressons ici au devenir des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI). Ils’agit des objets piquants, coupants, tranchants, dès leur utilisation, qu’ils aient été ou non en contactavec un produit biologique. Ils doivent être déposés directement après le geste médical dans unconteneur spécifique respectant les normes AFNOR (Association Française de Normalisation).Il y a un deuxième type de DASRI. Il s’agit des déchets à risque infectieux « mous », c'est-à-dire toutmatériel médical et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique commeles compresses souillées, pansements, spéculums gynécologiques jetables. Ces déchets doivent êtrestockés au cabinet dans des conteneurs rigides et étanches jaunes aux normes AFNOR. Cesconteneurs sont équipés d’un sac en plastique adapté.

Pour les professionnels de santé installés en ville, des prestataires de service proposent d’assurerl’élimination des conteneurs jaunes pour déchets piquants et déchets mous. Ils peuvent aussi fournir lesconteneurs.

Déchets piquants, coupants, tranchants :

Dans notre enquête, les médecins généralistes sont tous équipés de collecteurs à aiguilles aux normeset 90,6 % font appel à une société pour l’élimination. Un médecin a déclaré qu’il ne fait pas un usagedirect du collecteur. Il met ses déchets dans une bouteille en plastique, puis il les transvase dans sonconteneur de trop gros volume pour être disposé près de la table d’examen. Deux médecins, ayant uneactivité hospitalière (gardes aux urgences) en parallèle, emportent leur collecteur à l’hôpital. Seul unmédecin n’a pas de moyen d’élimination clair. Mais aucun ne jette les déchets piquants à risque dansles ordures ménagères.

En, 1994, dans l’étude de Mme VANAQUER (24), 65.4 % des médecins déclarent mettre les aiguilles ettranchants dans un collecteur aux normes, 19.9 % les mettent dans une bouteille en verre ou enplastique, 24.7 % les jettent dans les ordures ménagères.

En 2002, dans l’étude de Madame Guignon (26), 93,2 % des médecins jettent les déchets piquantsdans un conteneur spécifique, 5,9% dans une bouteille en plastique, 0,9% dans une bouteille en verre.

En 2004, dans l’enquête de madame Berthelot (30), 85,9% des médecins affirment qu’ils stockent lesdéchets piquants et tranchants dans un conteneur aux normes et 13% dans une bouteille en plastique.Concernant leur élimination, 54,3% des médecins font appel à un prestataire, 29,3% apportent lesconteneurs à hôpital, 3,3% déclarent incinérer eux-mêmes les déchets, et 3,3% ne répondent pas à laquestion.

En 2005, dans l’étude de Madame Bonazzi (31), 100 % des médecins visités possèdent des collecteursd’aiguilles aux normes AFNOR. Mais 3 d’entre eux sur 30 (10 %), n’en font pas un usage direct. Parsouci de place et d’économie, ils possèdent des collecteurs de gros volume, mais comme ceux-ci sonttrès imposants, les médecins mettent d’abord les aiguilles et les dispositifs tranchants dans une

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bouteille en plastique qu’ils reversent ensuite dans le collecteur. Aucun des médecins ne jette lesaiguilles ou tranchants dans les ordures ménagères.

Une prise de conscience des médecins a eu lieu en ce qui concerne l’intérêt du tri des déchets piquantsou tranchants, souillés ou non, pour la sécurité des personnes chargées de l’élimination de ces déchets.Désormais, aucun médecin généraliste ne jette les déchets piquants, tranchants, coupants dans lesordures ménagères.

Cette prise de conscience n’est pas encore acquise en ce qui concerne la sécurité du médecin lui-même. En effet, dans la fiche d’observation des locaux, j’ai noté que dans 24 cabinets soit 75%, unconteneur aux normes était placé près de la table d’examen; dans 3 cabinets soit 9% il était placé dansla salle d’examen mais trop loin pour jeter l’aiguille directement au moment du geste. Dans 5 cabinetssoit 16% des cas, aucun conteneur n’est visible dans la salle d’examen.

Tout comme dans l’étude de Madame Bonazzi (31), le conteneur à aiguilles choisi par le médecin estde trop gros volume pour être disposé prés de la table d’examen pour 9% des médecins.Dans les 5 cabinets où le conteneur n’est pas visible, c’est que le médecin l’a probablement disposédans une autre pièce.

Cela me parait dangereux de parcourir plusieurs mètres avec un objet souillé piquant ou tranchant dansla main ou encore de le stocker dans un haricot ou une bouteille en plastique, en attendant qu’il soitversé dans le conteneur.

Dans l’enquête réalisée auprès des étudiants en médecine de Strasbourg présentée plus tôt (34), à laquestion sur l’utilisation de conteneur à aiguilles à proximité du lieu de soins, ils répondent :40% jamais, 28% parfois, 13% souvent, 17% toujours, 2% : non réponduSeulement 17% des étudiants apportent le conteneur à aiguilles près d’eux lors du geste !

Déchets « mous » à risque infectieux :

En ce qui concerne les déchets « mous », dans l’étude de Mme VANAQUER (24), 73.1 % desmédecins les mettent dans les ordures ménagères, 6.4 % les portent à l’hôpital et 16 % les destinent àun centre de stockage et d’incinération. 10.9 % des médecins incinèrent eux-mêmes ces déchets.

Dans l’étude de Madame Berthelot (30), en 2004, 67,4% déclarent mettre les déchets mous dans unepoubelle spécifique, 41,3% d’entre eux font appel à un prestataire de service pour leur élimination,10,9% les apportent dans un site de regroupement, 38% à la déchetterie, 3,3% incinèrent eux même(dans 6,5% des cas : pas de réponse).

Dans l’enquête de Madame Bonazzi (31) 11 ans plus tard, 90 % des médecins jettent leurs déchetsmous dans les ordures ménagères, 1 médecin jette ces déchets dans un sac hermétique séparémentdes autres déchets puis l’élimine avec les ordures ménagères, 1 médecin utilise un double emballagepuis l’élimine via un incinérateur adapté. 1 médecin jette les déchets mous qu’il considère très souillésdans les collecteurs d’aiguilles.

Dans mon enquête, 64,5% des médecins jettent leurs déchets mous dans les ordures ménagères,25,8% affirment les mettre dans un conteneur spécifique. 2 médecins jettent les déchets mous dans leconteneur pour déchets piquants et tranchants. 1 médecin apporte les déchets à l’hôpital.

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Pour les 25,8% des médecins qui déclarent jeter les déchets mous dans un conteneur spécifique, nousne savons pas quel est le devenir de ces conteneurs. Il est dommage que le questionnaire ne précisepas ce point.Lors de mon enquête, je n’ai observé de conteneur spécifique pour les déchets mous à risque infectieuxet ce dans aucune des salles de consultation visitées. Pourtant, 25,8% des médecins affirment enposséder. Les déchets sont produits lors d’acte de soins, et donc dans la salle d’examen. Comment lesmédecins font-ils pour jeter leurs déchets lors des soins ? Leur bonne foi est mise en doute.

En l’espace de douze ans, même si ces études ne sont pas totalement superposables (taille del’échantillon), nous ne notons pas de modification de comportement des médecins concernantl’élimination des déchets mous à risque infectieux.

Dans les études de Mme Vanaquer (24) et de Madame Berthelot (30), 10.9 % et 3,3% des médecinsincinèrent eux-mêmes leur déchets mous à risque infectieux. Cette méthode dangereuse n’apparaît pasdans les deux dernières enquêtes datant de 2005 et 2007.

8.2.2.1.2.5 Aménagement des locaux :

La contamination microbienne du cabinet par l’environnement provient de l’eau (Pseudomonasaeruginosa, Legionella pneumophila, mycobactéries atypiques), de l’air ambiant (Bacillus sp,Aspergillus sp), des individus qui transitent dans le cabinet (Staphylococcus aureus, entérobactéries,rotavirus) et des actes réalisés.

L’architecture des locaux (conception architecturale et aménagement) joue un rôle prédominant surl’organisation du travail. Elle peut favoriser la motivation du médecin au respect des bonnes pratiquesd’hygiène.

Lors de la conception du cabinet, le médecin généraliste doit veiller :- à la disposition des locaux et aux équipements nécessaires- aux matériaux peu contaminables et simples à entretenir- à l’aération suffisante des locaux pour le renouvellement de l’air.

Pour bien concevoir le cabinet, il faut tenir compte du niveau d’hygiène de chaque pièce selon les actesqui y sont effectués. Nous avons vu dans le chapitre 5 que le cabinet s’organise en 3 zones :administrative, potentiellement contaminée et zone protégée.La zone « protégée », qui comprend la salle de consultation, doit être bien distincte de la zonepotentiellement contaminée : lieu de stockage des déchets, du matériel de ménage.Ces 3 zones donnent l’ordre dans lequel le ménage est réalisé : du plus propre au plus sale.

En ce qui concerne la salle d’examen, la conception doit être ergonomique afin de faciliter l’hygiène desmains tout en limitant les contacts des mains souillées avec l’environnement, lors des actes.

Lavabo dans la salle de consultation :

Pour le lavage des mains, le médecin doit disposer d’un lavabo proche de la table d’examen, faciled’accès, ne servant pas à l’entretien du matériel souillé.

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Dans la fiche d’observation des locaux, j’ai noté la présence d’un lavabo dans la salle de consultationde 19 médecins : soit 59%. Je n’ai pas vu de lavabo dans la salle de consultation de 13 médecins, soit41%.A la question du questionnaire, 81% des médecins affirment disposer d’un lavabo dans la salled’examen.La différence de résultats ente le questionnaire et la fiche d’observation est d’environ 20%. Lesmédecins qui ont un lavabo dans une pièce attenante à la salle de consultation ont probablementrépondu de façon positive à la question.

Dans le questionnaire de Madame Guignon (26), 95,7% des médecins affirment disposer d’un lavabodans leur salle d’examen.On retrouve exactement le même résultat dans l’enquête de Madame Berthelot (30).88,5% des médecins interrogés par Madame Delattre répondent positivement

Dans l’enquête de Madame Bonazzi (31), elle observe que 66.7 % des médecins ont un lavabo dans lasalle d’examen, 33,3% ont un lavabo dans une salle attenante et 4 médecins doivent aller dans unesalle à distance de la salle d’examen. Elle note que 9 médecins doivent franchir 2 portes pour accéderau lavabo.

De même, dans l’enquête bactériologique réalisée en 2006 par Madame Puthod (29), celle-ci sedéplaçant au cabinet des médecins, elle observe que seulement 60% des médecins de l’enquête ont unpoint d’eau dans leur cabinet.

Dans les différentes études ci-dessus, on observe que le nombre de médecins qui affirment avoir unlavabo dans la salle de consultation est toujours supérieur au résultat de l’observation de l’enquêteur.Certains médecins qui ont un lavabo dans une pièce attenante à la salle de consultation ontprobablement répondu de façon positive à la question. Pourquoi ? Sont-ils gênés par cette question ?

Le lavage des mains est la première règle d’hygiène. La présence d’un lavabo dans la salle deconsultation est un aménagement visible, gage pour le patient d’une qualité de soins en termed’hygiène. On remarque qu’aucune étude n’affiche un taux de 100% à cette question !

Présence de toilettes:

Dans mon enquête, j’ai observé que 88% des cabinets des médecins étaient équipés de toilettesdisponibles pour les patients.Cela sous entend que 13% des médecins n’ayant pas de toilettes pour leurs patients ne peuvent pasutiliser, par exemple, de bandelettes urinaires, test bien utile en médecine de ville.En outre, moins de la moitié (41%) de ces toilettes sont équipés de lavabo.On peut à défaut proposer aux médecins de mettre des lingettes et du gel hydro-alcoolique. Un pointd’eau dans les toilettes est tout de même très souhaitable.

Dans l’enquête de Madame Bonazzi (31), 76,7 % des cabinets ont un lavabo dans les toilettes

Aération de la salle d’examen et de la salle d’attente :

J’ai observé une fenêtre, dans la salle d'examen de 75% des cabinets visités. 78% des salles d’attentepeuvent être aérées.Dans l’enquête de Madame Berthelot (30), 71,7% des médecins déclarent avoir une fenêtre dans lasalle de consultation.

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La transmission de certains germes se fait par aérosols qui restent dans l’air, même en l’absence dupatient. Il est indispensable que le médecin puisse aérer la salle d’examen.

Sols et murs de la salle de consultation :

Le cabinet médical n’est pas un lieu d’habitation mais de travail où transitent un grand nombre depersonnes toute la journée. Pour des raisons d’hygiène et de bon sens, le sol du cabinet doit être lisseet lessivable.La moquette et les tapis sont source d’allergie, et réservoirs de salissures et de germes.Dans l’enquête de Madame Berthelot (30), 78,2% des médecins affirment avoir un revêtementlessivable au sol de la salle de consultation, et 7,6% une moquette murale

Dans l’observation de Madame Bonazzi (31), 66,7% des cabinets ont un sol lisse et lessivable.

Dans mon enquête, j’ai observé un sol et des murs lessivables dans la salle d'examen et salle d'attentede 56% des cabinets seulement.

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9 CONCLUSION

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L’enquête que j’ai menée montre la nécessité de mettre en place un moyen d’information et deformation sur l’hygiène au cabinet médical. Les pratiques et les connaissances des médecinsgénéralistes de ville sont encore éloignées de celles recommandées par le ministère.

Lors de mon observation, j’ai constaté que 41 % des médecins ne disposent pas de lavabo pour lelavage des mains dans la salle de consultation. Ils semblent être conscients de l’importance duproblème puisque 22 % d’entre eux n’ont pas répondu correctement à cette question posée dans lequestionnaire. Cette absence d’équipement en point d’eau ne facilite pas le lavage des mains avant etaprès l’examen du patient, geste encore trop peu pratiqué par les médecins interrogés (41 % affirmentle faire).

Le gel hydro alcoolique, alternative à l’absence de point d’eau, est boudé par les généralistes de villepuisque moins de la moitié déclarent en utiliser et 30 % seulement en disposent de façon visible dansleur salle de consultation. Les médecins généralistes de ville ont-ils reçu une formation sur l’utilisationde ce type de gel pour l’hygiène des mains ?

Autre point noir de l’enquête : la gestion du matériel médical réutilisable. Les médecins ne maîtrisentpas les techniques de désinfection et de stérilisation. En effet, 28,5 % des médecins affirment réaliserles cinq étapes de nettoyage mais seulement 3,6 % emploie un détergent-désinfectant adéquat. Lesmédecins n’ont pas eu de formation à ce sujet et les catalogues qui proposent les produits pour lenettoyage du matériel n’ont pas pour but d’informer mais de vendre. Les médecins sont perdus etachètent en fonction du prix.

Les dispositifs médicaux à usage unique constituent la meilleure solution en pratique de ville,permettant d’éviter des procédures mal maîtrisées de désinfection ou de stérilisation. Même si le coûtdu matériel à usage unique n’est pas ressorti dans le questionnaire, comme étant un frein à sonutilisation, une aide financière ne permettrait-elle pas de promouvoir son utilisation ?

En effet, les médecins interrogés m’ont avoué qu’ils ne pratiquent plus de gestes de soins nécessitantbeaucoup de matériel à usage unique onéreux. Par exemple 38 % des médecins interrogés nepratiquent plus d’examens gynécologiques, et aucun d’entre eux n’effectuent de sutures cutanées. Unecotation spécifique des actes de soins nécessitant du matériel médical aiderait peut-être à changercette tendance.

Concernant la gestion les déchets, un grand point positif est l’équipement en conteneur pour déchetspiquants, coupants et tranchants de tous les médecins généralistes. Aucun ne jette ce type de déchetsdans les ordures ménagères. Il n’en n’est pas de même pour les déchets dits « mous », souillés, dont ledevenir reste flou : ordures ménagères, conteneur jaune pour objets piquants ?

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Pour pallier au manque de recommandations, le Ministère de la santé a édité en janvier 2006 un guidede prévention destiné aux professionnels de santé exerçant en dehors des établissements de soins.Ces recommandations ministérielles sont basées sur celles du milieu hospitalier et concernent aussibien les médecins généralistes, que les dentistes, les infirmières, les podologues. Elles ne sont pasadaptées spécifiquement à la médecine générale de ville, on peut citer par exemple, la recommandationd’isoler les patients contagieux qui suppose de faire un diagnostic avant la consultation, et d’avoirplusieurs salles d’attente, chose impossible en médecine de ville !

L’absence de normes et de recommandations adaptées aux conditions de la pratique non hospitalièredoit être comblée. Une enquête menée à grande échelle auprès des médecins généralistes de villepourrait remédier au manque d’évaluation de la transmission des infections liées aux soins de ville, ceciafin de répondre aux difficultés des médecins au quotidien en matière d’hygiène.

En effet, les médecins généralistes de ville sont très isolés. Dans les hôpitaux, l’hygiène et la préventiondes infections nosocomiales sont encadrées. Les hygiénistes mènent des campagnes d’informationauprès des soignants, des audits sont effectués dans les services (37). A l’opposé, les cabinets desmédecins ne sont pas visités, il n’y a aucun contrôle sur l’aménagement et l’équipement des cabinetsde ville. Ne serait-il pas judicieux que l’hygiène fasse partie des Evaluations des PratiquesProfessionnelles ?

Le stage chez le praticien a été l’occasion pour moi d’aborder le problème d’hygiène au cabinet. Ilpourrait être le moment idéal pour enseigner aux futurs médecins généralistes de ville les bonnespratiques, les méthodes de nettoyage et de désinfection. Les cours de médecine générale dispensés àla faculté devraient aborder ce sujet pour donner aux étudiants les recommandations concernantl’aménagement du cabinet, informations utiles pour ceux qui souhaitent s’installer.

Les associations de Formation Médicale Continue sont un des meilleurs moyens d’information. Ilfaudrait que ce thème soit proposé par les associations, et pour cela, faire appel aux médecinshygiénistes ou hospitaliers. Ensemble, les médecins pourraient explorer des procédures adaptées àleur pratique, tout aussi efficaces que celles proposées au milieu hospitalier, mais plus simples à mettreen place en médecine générale de ville.

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10 ANNEXES :

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10.1 ANNEXE 1 : Voies de transmission des micro-organismes et précautions àprendre

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10.2 ANNEXE 2: Procédure standardisée de friction des mains

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10.3 ANNEXE 3 : Antiseptiques d'utilisation courante* : effets indésirables, contre-indications, précautions d'emploi et incompatibilités

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10.4 ANNEXE 4 : Choix de la technique d’antisepsie et des molécules en fonctionde l’acte de soin à réaliser

(* voir annexe 3)

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10.5 ANNEXE 5 : Principales BMR hospitalières : site de portage et mécanisme dediffusion

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10.6 ANNEXE 6 : Questionnaire

Ce questionnaire a pour but d’apprécier vos pratiques et vos connaissances dans le domaine de l’hygiène au cabinetmédical. Vos réponses resteront anonymes et en feront toute sa valeur.Merci pour ce temps que vous lui consacrez.

POUR MIEUX VOUS CONNAITRE :

1- Sexe : F M 2- Age : - - - - - - - - ans3- Mode d’exercice : En groupe Seul

HYGIENE DES MAINS :

4- Y a t il un lavabo dans votre salle de consultation ? Oui Non 5- Pour vous laver les mains, quel type de produit utilisez-vous ?

Une savonnette : Oui Non Un savon liquide en distributeur : Oui Non Un gel hydro-alcoolique : Oui Non

6- Pour vous essuyer les mains, qu’utilisez-vous ?Un linge à usage multiple type serviette, torchon : Oui Non Un essuie main en papier jeté après utilisation : Oui Non

7- Quel type de poubelle utilisez-vous pour jeter les essuie-mains ou les draps d’examen ?Une poubelle à commande à pédale avec sac jetable : Oui Non Une poubelle à commande manuelle : Oui Non

8- Vous lavez-vous les mains avant et après l’examen de chaque patient ? Oui Non

9- Pour les injections SC, IM, quel(s) type(s) de produit(s) antiseptique(s) utilisez-vous ?Bétadine : Oui Non Chlorhexidine alcoolique : Oui Non Biseptine : Oui Non Alcool à 70° : Oui Non Autre : …...…………………

LE RISQUE D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG (AES):

10- Etes- vous vacciné contre l’hépatite B ? Oui Non 11- Avez-vous déjà été exposé à un accident exposant au sang ? Oui Non 12- Si oui : dans quelle circonstance ?

Recapuchonnage : Oui Non Faux mouvement : Oui Non Autre : …...………………

13-Pensez vous bien connaître la CAT lors d’un AES ? Oui Non

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ENTRETIEN DU MATERIEL MEDICAL:

14- Pour ces différents types de dispositifs, utilisez-vous du matériel à usage unique ou du matérielréutilisable ?

Matériel à usage unique jetable Matériel réutilisable Matériel non utiliséAbaisse langueSpéculum d’oreillePincesBistouri

Spéculum gynécologiqueEmbout de peak-flow

15- Si vous utilisez le matériel réutilisable est-ce parce que :Son coût est moindre : Oui Non Par habitude : Oui Non Le matériel jetable vous parait moins facile à manier : Oui Non Autre :..................................

16- Aussitôt après son utilisation, faites vous tremper le matériel réutilisable dans un bain de produitdétergent-désinfectant ? Oui Non

17- Qui nettoie le matériel réutilisable ? ..................................

18- Le nettoyage de votre matériel réutilisable comporte-il les 5 étapes (pré-désinfection, rinçage,nettoyage avec une brosse, rinçage et séchage) ? Oui Non

19- Pour le nettoyage, quel est le nom du produit que vous utilisez ? ..................................20- Stérilisez-vous le matériel ? Oui Non

21- Si oui, avec quel type d’appareil ? Autoclave : Oui Non Poupinel : Oui Non Autre :…...…………………

22- Pensez-vous à désinfecter le pavillon du stéthoscope après avoir examiné un patient ayant unepathologie contagieuse (ex : varicelle) ? Oui Non 23- Avez-vous déjà lavé votre brassard à tension ? Oui Non 24- Avez-vous déjà nettoyé votre table d’examen ? Oui Non

DECHETS25- Où mettez vous les déchets piquants et tranchants (aiguilles) ?

Dans un conteneur jaune spécifique aux normes : Oui Non Autre : …...…………………

26- Quel est le devenir des déchets piquants et tranchants ?Ordures ménagères : Oui Non Ramassage par une société prestataire de service : Oui Non Autre : …...…………………

27- Où mettez vous les déchets « mous » à risques infectieux (souillé avec du sang, des secrétions) ?Dans votre poubelle pour les ordures ménagères : Oui Non Dans un emballage spécifique pour incinérateur : Oui Non Autre : …...…………………

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10.7 ANNEXE 7 : FICHE D’OBSERVATION DES LOCAUX

FICHE D’OBSERVATION DES LOCAUX

Oui : présent Non présent ?: pas de conclusionpossible

Présence d’un lavabo dans lasalle d’examenPapier essuie-mains àproximité du lavaboLinge, torchon à proximité dulavaboSavonnette pour le lavagedes mainsDistributeur de savon liquidesur le lavaboSavon liquide antiseptique surle lavaboPoubelle à pédale à proximitédu lavaboPoubelle à commandemanuelle à proximité dulavaboPoubelle ouverte typecorbeille à proximité dulavaboGel hydro-alcoolique dans lasalle d’examenPoubelle spécifique pourdéchets mous à risqueinfectieux dans la salle deconsultation :

Conteneur pour objetspiquants à proximité du lieude soinConteneur à aiguilles nonconformeBac de trempage dans lasalle de consultationAppareil de stérilisation dansles locauxPaillasse propre pour lapréparation des vaccins dansla salle de consultation

Sol lessivable dans la salled’attente et dans la salle deconsultationMurs lessivables dans la sallede consultation et dans lasalle d’attenteAération possible de la sallede consultationAération possible dans lasalle d’attenteToilettes disponibles pour lespatientsLavabo dans les toilettes

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10.8 ANNEXE 8 : Guide de bonnes pratiques

L’HYGIENE AU CABINET MEDICALRAPPEL DE QUELQUES NOTIONS

1- LE LAVAGE DES MAINS :

1- Le matériel recommandé : distributeur de savon liquide doux (à la glycérine) distributeur de savon désinfectant (BETADINE scrub) ou d’un gel hydro-alcoolique distributeur d’essuie-mains à usage unique (en papier ou en non tissé) d'une poubelle à commande non manuelle avec sac jetable

2- Le matériel à proscrire : Savon en pain, savonnette, torchon, serviette éponge, sèche-mains électrique à airpulsé.

3- Règles générales : Se laver les mains devant le patient Ne pas utiliser trop de produit, rincer suffisamment et sécher par tamponnement Utiliser le dernier essuie-main pour fermer le robinet Eviter les ongles longs, faux ongles, vernis à ongles, bijoux, manches longues. La blouse à manches courtes est la tenue professionnelle recommandée.

3-Techniques :

Procédure Technique IndicationLavage simpleAvec un savonliquide doux

Savonner 15 secondesRincer

Sécher par tamponnement

Examen clinique du patientInjection SC, IM, IV

Avant et après le port de gants

Lavageantiseptique ou

hygiéniqueAvec un savon

liquidedésinfectant

Savonner 30 à 60 secondes

Avant un acte invasif : pose de perfusion, suturescutanées, sondages urinairesApres tout contact septique

En période d’épidémie (à rotavirus chez les enfants)Apres contact avec un patient infecté ou porteur d’une

BMR ou son environnement,Avant tout contact avec un sujet immunodéprimé

Friction desmains

avec un gelhydro-alcoolique

Sur mains sèches :Déposer une dose du produithydro alcoolique au creux des

mainsFrictionner 30 à 60 secondesjusqu'à séchage des mains.

Eloignement ou absence d’un point d’eau

Idem que pour le lavage simple

Avant la réalisation d’un acte invasif

Port de gantsnon stériles àusage unique

Lavage simple des mains avant etaprès

Lors d’un risque de contact avec du sang ou desproduits biologiques, avec une peau lésée, une

muqueuse, du linge ou matériel souilleLorsque le médecin présente une lésion cutanée au

niveau des mainsContact avec un patient porteur d’une BMR*

Port de gantsstériles

Lavage antiseptique avant etsimple après le retrait

Gestes avec haut niveau d’asepsie : suture, pose destérilet, pose de sonde urinaire, traitement d’une plaie

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2- ANTISEPSIE DE LA PEAU ET DES MUQUEUSES

Procédure Technique Produit utilisé Indication

Antisepsie en2 temps

Sur peau propre :1-Appliquer l’antiseptique en solutionalcoolique2-Laisser sécher

Alcool a 70° Injection SC, IM, IV, intradermique

Antisepsie en5 temps

1-nettoyage (ou détersion) avec un savon dela même gamme que l'antiseptique, soit avecun savon neutre2-rinçage à l'eau stérile ;3- séchage soigneux pour éviter la dilution del'antiseptique ;4-application de l'antiseptique5-laisser sécher

Détersion avecBETADINE

SCRUB

Désinfectionavec

BETADINEDERMIQUE

gestes invasifs à plushaut risque infectieux :

pose d'un cathéterveineux périphérique,ponction ou infiltrationdans une cavité stérile,acte de petite chirurgie,

pose d'une sonde urinaire

Antiseptiques d’utilisation courante :

Antiseptique Utilisation Contre indication Précaution d’emploi

Dérives iodes

Antisepsie de la peausaine et des plaies

produit spécifique pourbain de bouche, œil,

gynécologie

Intolérance à l’iode,nouveau ne de moins de 1mois, grossesse (2eme et

3eme trimestre), brûlure deplus de 20%

Alcool iodé CI sur lesmuqueuses

Chez les nourrissonsde 1 à 30 moisAntécédentsthyroïdiens

Ne pas laisser sousun pansement occlusif

Alcool éthyliqueAntisepsie de la peau

sainePrématurité, plaies,

muqueuses

Pas d’alcool modifiéchez l’enfant demoins de 30 mois

Dérivés chlorésAntisepsie de la peausaine, des plaies, des

muqueusesPas de CI

Chlorhexidine aqueuseà 0,05%

Chlorhexidinealcoolique

Antisepsie des plaies, bainde bouche (produit

spécifique)

Antisepsie de la peausaine

Contact avec l’oreillemoyenne si perforation, les

méninges, l’œil,muqueuses

Si intolérance

*BMR=Bactérie Multi Résistante

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3- GESTION DU MATERIEL :

L’utilisation de matériel à usage unique assure une meilleure sécurité

Pour le matériel réutilisable :Etapes Matériel réutilisable1e temps : Pré-désinfection

Trempage dans une solution détergente-désinfectante ne contenant pas d’aldéhyde.Temps de trempage selon le produit ou 15 minutes minimum

2e temps : rinçage A l’eau courante3e temps :nettoyage

Avec une brosse dans le liquide de décontamination

4e temps : rinçage Rinçage a l’eau courante5e temps :séchage

Egouttage, essuyage

6e temps : Stérilisation si matériel thermo résistantOu Désinfection chimique si thermosensibleOu stockage si matériel « non critique »

La stérilisation :Méthode AUTOCLAVE : chaleur humide à 134°C pendant 18 minutes (méthode de référence)Elle doit toujours être préférée à la désinfection car d’efficacité supérieure.

4- PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES

La vaccination contre l'hépatite BOrganisation des gestes médicaux :

Boîte spécifique pour objets piquants, coupants, tranchants disposée à proximité du soin. Pas de recapuchonnage des aiguilles.

5. ENTRETIEN DES LOCAUX

Un sol lessivable est recommandé. Les moquettes et tapis sont à éviter. Aérer les pièces La personne qui assure l’entretien des locaux doit être informée des risques septiques et doit porter une

tenue de protection et des gants de ménage La technique du bionettoyage en un seul temps en employant un produit détergent-désinfectant est à

privilégier. Commencer par la zone « propre » vers la zone la plus sale Les éponges et serpillières sont à éviter car réservoirs de microorganismes

6. GESTION DES DECHETS

Il y a 3 types de déchets :1. Les déchets non contaminés assimilables aux ordures ménagères (papiers essuie-mains, papier

d’examen non souillé)2. Les déchets à risque infectieux (compresses, pansements, matériel de TDR souillés) : à éliminer dans

des emballages spécifiques : sacs pour déchets mous dans des conteneurs aux normes AFNOR.Ramassage par un prestataire de service.

3. Les déchets piquants, coupants ou tranchants doivent être éliminés dans des boîtes jaunes spécifiquesaux normes AFNOR. Ramassage par un prestataire de service.

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11 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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