DOSSIER : L’APPLICATION DE LA LOI DU 4 MARS 2002

L’indemnisation de l’aléa thérapeutiqueou comment mutualiser les nouvelles exigencessociales

B. Lachaux

Psychiatre des hôpitaux, chef de service, CH Paul-Guiraud, Villejuif, France

« La prochaine planète ne sera pas notre héritage maisnotre création. Le monde qui nous attend n’est pas à

conquérir mais à fonder. »La Refondation du monde, J. Guillebaud [9]

1. INTRODUCTION : UNE ÉVOLUTIONDÉCISIVE

En France, après l’arrêt de la Cour de Cassation du25 février 19971, la loi du 4 mars 20022 marquera l’histoirede la santé. Cette nouvelle législation intitulée « loi relativeaux droits des malades et à la qualité du système de santé »est d’abord une loi conçue pour résoudre les difficultés àrépondre aux attentes sociales mais surtout, se veut unrééquilibrage en faveur des usagers.

Les 225 articles de la loi du 4 mars 2002 concernent tousles domaines et constituent une véritable « révolution cul-turelle » imposée à la médecine. Il est impératif que lessoignants en général, et les médecins en particulier, encomprennent le sens et s’en réapproprient les exigences. Eneffet le législateur essaie constamment d’adapter la législa-tion aux nécessités du temps : la loi du 20 décembre 1988,sur la recherche biomédicale, ou la loi du 27 juin 1990, surles hospitalisations sans consentement, en sont des exem-ples illustratifs.

La médecine, comme la société, évolue. Cette évolutionse fait sous la conjonction de trois facteurs :

• l’évolution des performances de la médecine devenueefficace, de façon finalement très récente ;

• cette transformation fait passer le médecin d’un rôlesocial d’assistance à un rôle de prestation de serviceefficace. L’assistance était individuelle, mais la prestation

de service se banalise, débouchant sur l’organisationrationnelle des soins en médecine et sur son industria-lisation. Dans le cadre de l’assistance, l’acte médicalétait plus lié au statut social de celui qui l’exerçait qu’àson contenu technique. Dans le cadre de la prestationde service efficace, l’acte médical est essentiellementdéfini par son contenu technique ;

• la pression économique qui conduit à considérercomme un partenaire majeur celui qui finance ; c’est-à-dire l’assureur. Il est aujourd’hui largement public mais ilne tardera sûrement pas à être multiple et surtout plusindépendant de l’État qui pourrait se limiter alors à unrôle d’arbitre garant de l’équité et de la solidarité.

Dans ce contexte, l’évolution de la société et de lamédecine avaient rendu caduques, donc largement ineffica-ces, de nombreux textes en vigueur. En effet, les possibilitésde la médecine et les exigences de usagers créaient desproblèmes qu’aucun texte ne pouvait régler de façon satis-faisante. Les différents arrêts de la Cour de Cassation ou duConseil d’État doivent être compris comme autant de ten-tatives pour combler l’écart entre les souhaits du corpssocial et les possibilités de régulation en fonction des textesen vigueur.

En conséquence il est possible de décrire trois transfor-mations majeures :

• celle du règne du paternalisme régi par le principe deprotection vis-à-vis des patients, avec un recueil impli-cite du consentement ; au registre du partenariat avecles patients, régi par le principe d’autonomie avec unrecueil explicite du consentement ;

• celle d’un fondement de la réparation sur la faute à unfondement de la réparation sur la gestion du risque.Cette évolution entraîne pour les médecins une trans-formation profonde de leurs références avec un passagedu principe de culpabilité au principe de gestion durisque. Auparavant, c’est seulement le lien direct dupréjudice avec une faute qui pouvait servir de référence

Adresse e-mail : senonjl@interpc.fr (B. Lachaux).1 Arrêt de la Cour de Cassation inversant la charge de la preuve de

l’information.2 Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 414–420

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.DOI: 10.1016/S0003-4487(03)00088-X

et fonder une réparation. Dans tous les autres cas, où ily avait préjudice dû à un risque sans faute, il n’y avait pasd’indemnisation possible. Mais maintenant les usagersne veulent plus assumer le risque. C’est donc bien enterme de lien entre le préjudice avec un simple risque,que semble s’établir la nouvelle règle de l’indemnisa-tion ;

• celle de la contractualisation à l’obligation. La médecinen’est plus régie par un contrat entre le patient et lemédecin, qui obligeait le patient à régler les honoraireset le médecin à une obligation de moyens, mais par uneobligation de résultat au moins en terme de qualité, desécurité et de gestion des risques. Ainsi, la référence aurisque excessif affronté par le patient ne rend plusnécessaire la nécessité d’une faute pour prétendre àl’indemnisation du préjudice. La façon dont cette nou-velle législation prend en compte l’aléa thérapeutique,c’est-à-dire le préjudice subi par le patient sans qu’unefaute puisse être imputée à ceux qui l’ont pris en charge,est une bonne illustration de la nouvelle logique qui vabouleverser le domaine de la santé.

Mais cette évolution est trop rapide, non encore réappro-priée dans la culture des professionnels concernés, et lamédecine vit dans un décalage entre ses anciennes représen-tations professionnelles (l’individu, la relation duellemédecin-malade, le paternalisme protecteur de celui qui saitet les obligations de moyens) et les nouveaux souhaits de lacollectivité en terme de santé publique qui sont plus axés surla relation partenariale, des rapports égalitaires de consom-mateur et des exigences de résultats et d’évaluation.

2. SECTION 1 : LES PRINCIPES GÉNÉRAUX

2.1. Un principe

La loi du 4 mars 2002 établit l’indemnisation des consé-quences dommageables d’actes de prévention, de diagnosticou de soins sur un principe simple :

• en cas de faute, elle est à la charge du responsable ;• elle est à la charge de la solidarité nationale dans tous les

autres cas.Ce principe a deux conséquences :• tout d’abord3 les professionnels de santé, les établisse-

ments, services ou organismes dans lesquels sont réali-sés des actes individuels de prévention, de diagnostic oude soins ne sont responsables de l’indemnisation desconséquences dommageables d’actes réalisés sous leurresponsabilité qu’en cas de faute ;

• ensuite lorsque la responsabilité des professionnels desanté, des établissements, services ou organismes n’estpas engagée, un accident médical, une affection iatro-gène ou une infection nosocomiale ouvre droit à laréparation des préjudices du patient au titre de la solidariténationale.

Cependant la solidarité nationale n’intervient qu’à lacondition que le préjudice ait trois caractéristiques cumula-tives :

• être directement imputable à des actes de prévention,de diagnostic ou de soins ;

• avoir des conséquences anormales compte tenu del’état de santé et de son évolution prévisible ;

• présenter un caractère de gravité. La gravité sera appré-ciée au regard de la perte de capacité fonctionnelle etdes conséquences sur la vie privée et professionnelle.L’aune de la mesure sera le taux d’incapacité perma-nente partielle (IPP) ou de la durée de l’incapacitétemporaire de travail (ITT). La gravité prise en comptesera fixée par décret à un taux d’incapacité permanentepartielle (IPP) supérieur à 25 %.

2.2. Une assurance obligatoire

Pour les acteurs désignés précédemment4 et tout autrepersonne morale autre que l’État, la conséquence logiqueest l’obligation de souscrire une assurance destinée à garantirleur responsabilité civile ou administrative susceptible d’êtreengagée en raison de dommages subis par des tiers, résul-tant d’atteintes à la personne et survenant dans le cadred’une activité de prévention, de diagnostic ou de soins.

Ces contrats d’assurance peuvent prévoir des plafonds degarantie dont le plafonnement pour les professionnels desanté exerçant à titre libéral sera fixé par décret en Conseild’État. L’assurance des établissements, services et organis-mes couvre leurs salariés agissant dans la limite de la missionqui leur a été impartie, même si ceux-ci disposent d’uneindépendance dans l’exercice de l’art médical. En cas demanquement à l’obligation d’assurance prévue au présentarticle, l’instance disciplinaire compétente peut prononcerdes sanctions disciplinaires.

2.3. Une articulation avec la recherche biomédicale

Dans le cas de la recherche biomédicale5 on retrouvedeux situations :

• celle des recherches biomédicales sans bénéfice indivi-duel direct, qui sont déjà soumises à des conditions deresponsabilité sans faute et à une obligation d’assuranceselon des conditions établies par la loi du 20 décembre1988 et déjà intégrées dans le Code de la santé publi-que 6 ;

• celle des recherches biomédicales avec bénéfice indivi-duel direct où, si la responsabilité du promoteur n’estpas engagée, les victimes pourront être indemnisées parl’office national d’indemnisation des accidents médi-caux, des affections iatrogènes et des infections noso-comiales.

3 Article 121-2.

4 Article L. 1142-2.5 Article L. 1142-3.6 Article L. 1121-7.

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3. SECTION 2 : PROCÉDURE DE RÈGLEMENTAMIABLE EN CAS D’ACCIDENTS MÉDICAUX,D’AFFECTIONS IATROGÈNESOU D’INFECTIONS NOSOCOMIALES

3.1. Le principe d’information7

Ce principe établit que toute personne victime ou s’estimantvictime d’un dommage imputable à une activité de prévention, dediagnostic ou de soins doit être informée par le professionnel,l’établissement de santé, les services de santé ou l’organismeconcerné. Des conditions sont imposées pour cette infor-mation sur les circonstances et les causes de ce dommage,au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte dudommage ou sa demande expresse et lors d’un entretien aucours duquel la personne peut se faire assister par unmédecin ou une autre personne de son choix.

Ce principe s’applique également aux ayants droit, si lapersonne est décédée, ou, le cas échéant, au représentantlégal.

3.2. Dans chaque région : une commission régionalede conciliation et d’indemnisation

Cette commission est instituée8 dans chaque région.Sa mission est de faciliter le règlement amiable des litiges

relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes etaux infections nosocomiales ou entre les usagers et lesprofessionnels de santé, les établissements de santé, lesservices de santé ou les organismes ou les producteurs deproduits de santé.

Elle peut donc siéger selon deux cas de figure :• en règlement amiable des accidents médicaux, des affec-

tions iatrogènes et des infections nosocomiales ;• en formation de conciliation. Elle peut alors déléguer

tout ou partie de ses compétences à un ou plusieursmédiateurs indépendants.

Elle est composée9 de :• un Président dont la fonction est assurée par un magis-

trat de l’ordre administratif ou un magistrat de l’ordrejudiciaire, en activité ou honoraire ;

• plusieurs représentants :C des personnes malades et des usagers du système de

santé ;C des professionnels de santé et des responsables d’éta-

blissements et services de santé ;C des membres représentant l’office national d’indemni-

sation des accidents médicaux, des affections iatrogè-nes et des infections nosocomiales ;C et des entreprises d’assurance.

Les membres des commissions et les personnes qui ont àconnaître des documents et informations détenus par

celles-ci sont tenus au secret professionnel, dans les condi-tions et sous les peines prévues par le Code pénal10.

3.3. Au niveau national : un office nationald’indemnisation des accidents médicaux,des affections iatrogènes et des infectionsnosocomiales

Cet office11 a plusieurs missions. Il assure les frais defonctionnement des commissions régionales de conciliationet d’indemnisation et apporte un soutien technique et admi-nistratif, notamment en mettant à leur disposition le person-nel nécessaire.

3.4. Procédure à suivre pour l’usager victimed’un dommage imputable à une activitéde prévention, de diagnostic ou de soins

La commission régionale de conciliation et d’indemnisa-tion peut être saisie12 par toute personne s’estimant victimed’un dommage imputable à une activité de prévention, dediagnostic ou de soins, ou, le cas échéant, par son représen-tant légal, ou les ayants droit d’une personne décédée.

Le plaignant doit fournir à la commission un certainnombre de renseignements sur sa qualité d’assuré social, lesorganismes de sécurité sociale auxquels elle est affiliée, lesprestations reçues ou à recevoir des autres tiers payeurs dudommage, et les procédures juridictionnelles relatives auxmêmes faits éventuellement en cours.

Si une action en justice est intentée, la personne informeégalement le juge de la saisine de la commission régionale deconciliation et d’indemnisation. La saisine de la commissionrégionale de conciliation et d’indemnisation suspend lesdélais de prescription et de recours contentieux jusqu’auterme de la procédure.

4. SECTION 3 : PROCÉDURE D’EXPERTISE ENMATIÈRE D’ACCIDENTS MÉDICAUX

4.1. Une expertise au niveau régional

Lorsque les dommages subis présentent un caractère degravité

13, 14

la commission régionale de conciliation et d’in-demnisation émet, par rapport aux dommages, un avis surles circonstances, les causes, la nature, l’étendue et le régimed’indemnisation applicable (responsabilité ou aléa).

7 Article L. 1142-4.8 Article L. 1142-5.9 Article L. 1142-6.

10 Article 226-13 et article 226-14.11 Article L. 1142-22.12 Article L. 1142-7.13 Caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte

de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et profes-sionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’incapacitépermanente ou de la durée de l’incapacité temporaire de travail.

14 Article L. 1142-8.

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La commission régionale de conciliation et d’indemnisa-tion peut obtenir communication de tout document, y com-pris d’ordre médical, demander au président du tribunal degrande instance d’autoriser un ou plusieurs experts à pro-céder à une autopsie ayant pour but de rechercher lescauses du décès ou diligenter une expertise15 dans certainesconditions16. Cette expertise est réalisée par un seul expertou un collège d’experts : choisi(s) sur la liste nationale desexperts en accidents médicaux, en s’assurant que le où lesexperts remplissent toutes les conditions propres à garantirleur indépendance vis-à-vis des parties en présence, asso-ciant, si les conditions le justifient, un spécialiste figurant surune des listes auprès des Cours d’Appel17 ou, à titre excep-tionnel, un expert choisi en dehors de ces listes.

Avant d’émettre un avis, la commission régionale deconciliation et d’indemnisation doit fixer la mission du col-lège d’experts ou de l’expert, s’assurer de leur acceptation,déterminer le délai dans lequel le rapport doit être déposépuis informer sans délai l’office national d’indemnisation desaccidents médicaux, des affections iatrogènes et des infec-tions nosocomiales.

Dans le cadre de sa mission, le collège d’experts oul’expert possède un cahier de charges précis :

• effectuer toute investigation et demander aux parties etaux tiers la communication de tout document sans quepuisse lui être opposé le secret professionnel ;

• s’assurer du caractère contradictoire des opérationsd’expertise, qui se déroulent en présence des parties.Ces dernières peuvent se faire assister ;

• prendre l’initiative de recueillir l’avis d’un autre profes-sionnel.

Chaque partie concernée reçoit copie des demandes dedocuments formulées par la commission régionale de conci-liation et d’indemnisation et de tous les documents commu-niqués à cette dernière.

Le coût des missions d’expertise est pris en charge parl’Office national d’indemnisation des accidents médicaux,des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Dans un délai de six mois à compter de la saisine, l’avis dela commission est transmis à la personne qui l’a saisie, àtoutes les personnes intéressées par le litige, et à l’officenational d’indemnisation des accidents médicaux, des affec-tions iatrogènes et des infections nosocomiales.

En droit, deux cas de figure peuvent être schématisés :• s’il y a faute, c’est l’assureur du responsable qui est

interpellé et qui doit faire une offre, laquelle peut êtresoit acceptée par le plaignant qui est alors indemnisédans un délai d’un mois, ou rejetée par lui, ce désaccordétant alors tranché par voie judiciaire ;

• s’il s’agit d’un aléa thérapeutique, c’est-à-dire en l’ab-sence de faute, c’est l’office national d’indemnisation quiest interpellé et qui doit faire une offre, laquelle peut

être soit acceptée par le plaignant qui est alors indem-nisé dans un délai d’un mois, ou rejetée par lui, cedésaccord étant alors tranché par voie judiciaire.

4.2. Des médecins experts

Les médecins experts figurant sur une des listes d’expertsauprès des Cours d’Appel18 peuvent demander à être ins-crits sur la liste nationale des experts en accidents médicauxs’ils justifient d’une qualification dont les modalités compor-tent notamment une évaluation des connaissances et despratiques professionnelles. Ils peuvent faire état de leurqualité sous la dénomination d’expert agréé par la Commis-sion nationale des accidents médicaux pendant le temps oùils figurent sur la liste. Cette inscription vaut pour cinq ans etpeut être renouvelée. Le renouvellement est subordonné àune nouvelle évaluation de connaissances et pratiques pro-fessionnelles.

La liste nationale actualisée est adressée chaque année,d’une part, au Conseil d’État, aux cours administrativesd’appel et aux tribunaux administratifs ; d’autre part, à laCour de cassation, aux cours d’appel et aux tribunaux degrande instance. Elle est tenue à la disposition du public dansles secrétariats-greffes des juridictions.

4.3. Une Commission nationale des accidentsmédicaux

Il est créé au niveau national une Commission nationaledes accidents médicaux19. Elle est placée sous l’autorité desministres chargés de la justice et de la santé qui désignentson président, et composée de professionnels de santé, dereprésentants d’usagers et de personnes qualifiées.

La Commission nationale des accidents médicaux a pourmission de prononcer à l’inscription sur une liste nationaled’experts en accidents médicaux après avoir procédé à uneévaluation de leurs connaissances, d’assurer la formation deces experts en matière de responsabilité médicale, d’établirdes recommandations sur la conduite des expertises et deveiller à une application homogène des règles de fonction-nement par les différentes commissions régionales de conci-liation et d’indemnisation, d’évaluer l’ensemble du dispositifdans le cadre d’un rapport remis chaque année avant le15 octobre au Gouvernement et au Parlement et de radierde la liste un expert sur demande ou après avis d’unecommission régionale de conciliation et d’indemnisation, encas de manquement caractérisé à ses obligations. La compo-sition et les règles de fonctionnement de la Commissionnationale des accidents médicaux sont fixées par décret enConseil d’État.

5. SECTION 4 : INDEMNISATION DES VICTIMES

L’indemnisation connaît une règle simple et plusieurspossibilités selon la responsabilité avérée d’un des acteurs.

15 Article L. 1142-9.16 Article L. 1142-12.17 Article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971.

18 Article L. 1142-11.19 Article L. 1142-10.

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5.1. Si la responsabilité d’un acteur est engagéec’est l’assureur qui garantit la responsabilité civileou administrative de la personne considéréecomme responsable20

C’est l’assureur qui garantit la responsabilité civile ou adminis-trative de la personne considérée comme responsable lorsque lacommission régionale de conciliation et d’indemnisation desaccidents médicaux, des affections iatrogènes et des infec-tions nosocomiales estime qu’un dommage subi présente uncaractère de gravité, et qu’il engage la responsabilité d’unprofessionnel de santé, d’un établissement de santé, d’unservice de santé ou d’un organisme ou d’un producteur d’unproduit de santé mentionné.

Il adresse à la victime ou à ses ayants droit, dans un délaide quatre mois suivant la réception de l’avis, une offred’indemnisation visant à la réparation intégrale des pré-judices subis dans la limite des plafonds de garantie descontrats d’assurance. Cette offre indique l’évaluation rete-nue, le cas échéant à titre provisionnel, pour chaque chef depréjudice ainsi que le montant des indemnités qui reviennentà la victime, ou à ses ayants droit.

L’offre a un caractère provisionnel si l’assureur n’a pas étéinformé de la consolidation, et un caractère définitif sil’assureur a été informé de la consolidation. C’est unetransaction au sens du Code Civil21 et comme telle elle doitêtre faite par écrit. Le paiement doit intervenir dans un délaid’un mois à compter de la réception par l’assureur del’acceptation de son offre par la victime, que cette offre ait uncaractère provisionnel ou définitif. Si l’assureur qui a transigéavec la victime estime que le dommage n’engage pas laresponsabilité de la personne qu’il assure, il dispose d’uneaction subrogatoire, soit contre le tiers responsable, soitcontre l’Office national d’indemnisation si la responsabilitéd’un professionnel, d’un établissement, service ou orga-nisme ou d’un producteur de produits n’est pas engagée.

En cas de silence ou de refus explicite de la part del’assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable desdommages n’est pas assuré ou que la couverture d’assu-rance est épuisée, l’office national d’indemnisation des acci-dents médicaux est substitué à l’assureur22. La transactionest portée à la connaissance du responsable et, le caséchéant, de son assureur.

Dans les suites, l’office national d’indemnisation des acci-dents médicaux est subrogé, à concurrence des sommesversées, dans les droits de la victime contre la personneresponsable d’expertise. Si la victime n’a pas informé lacommission régionale des prestations reçues ou à recevoirdes tiers payeurs autres que les caisses de sécurité sociale,

les tiers payeurs ont un recours contre la victime23, àconcurrence de l’indemnité qu’elle a perçue de l’assureur, oude l’office qui est substitué du dommage ou, le cas échéant,son assureur, et peut en outre obtenir remboursement desfrais à celui-ci. Ils doivent agir dans un délai de deux ans àcompter de la demande de versement des prestations.

5.2. Si la responsabilité d’un des acteurs n’est pasreconnue, l’office national d’indemnisationdes accidents médicaux fait une offre24

L’office national d’indemnisation des accidents médicauxadresse à la victime ou à ses ayants droit une offre d’indem-nisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis,et ce dans un délai de quatre mois suivant la réception del’avis. Cette offre est une provision ou un règlement défini-tif ; selon que l’office national d’indemnisation des accidentsmédicaux est informé ou non de la consolidation. S’il n’a pasété informé de la consolidation, l’offre a un caractère provi-sionnel ; s’il a été informé de la consolidation, l’offre a uncaractère définitif et elle doit être faite dans un délai de deuxmois. L’acceptation de l’offre de l’office national d’indemni-sation des accidents médicaux entraîne le paiement dans undélai d’un mois à compter de la réception de l’acceptation del’offre et est une transaction au sens du Code Civil25 et,comme telle, elle doit être faite par écrit.

5.3. Responsabilité partielle d’un des acteurs

Lorsque la commission régionale de conciliation et d’in-demnisation des accidents médicaux, des affections iatrogè-nes et des infections nosocomiales estime qu’un accidentmédical n’est que pour partie la conséquence d’actes deprévention, de diagnostic ou de soins engageant la respon-sabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé26,elle détermine la part de préjudice imputable à la responsa-bilité et celle relevant d’une indemnisation au titre de l’officenational.

La victime informe l’office national d’indemnisation desaccidents médicaux des procédures juridictionnelles relati-ves aux mêmes faits éventuellement en cours27. Si une actionen justice est intentée, la victime informe le juge de la saisinede l’office.

5.4. Office national d’indemnisation des accidentsmédicaux

L’office national d’indemnisation des accidents médicaux,des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est

20 Article L. 1142-14.21 Code Civil – Article 2044 : La transaction est un contrat par lequel les

parties terminent une contestation née, ou préviennent une contestation ànaître. Ce contrat doit être rédigé par écrit.

22 Article L. 1142-15.

23 Article 1142-16.24 Article L. 1142-17.25 Code Civil – Article 2044 : La transaction est un contrat par lequel les

parties terminent une contestation née, ou préviennent une contestation ànaître. Ce contrat doit être rédigé par écrit.

26 Article L. 1142-18.27 Article L. 1142-19.

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un établissement public à caractère administratif de l’Étatplacé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé28. Ilchargé de l’indemnisation au titre de la solidarité nationaledes dommages occasionnés par la survenue d’un accidentmédical, d’une affection iatrogène ou d’une infection noso-comiale ainsi que des indemnisations qui lui incombent. Il estadministré par un conseil d’administration qui comprend,outre son président, pour moitié des représentants de l’État,pour moitié des personnalités qualifiées ainsi que des repré-sentants des usagers, des professionnels et établissementsde santé, des organismes d’assurance maladie et du person-nel de l’office.

6. SECTION 5 : DISPOSITIONS PÉNALES

Les dispositions pénales prévoient des sanctions danstrois cas :

• le manquement à l’obligation d’assurances29 ;• la responsabilité pénale des personnes morales30 ;• l’usage de titre d’expert en accidents médicaux31.

6.1. Manquement à l’obligation d’assurances

Le manquement à l’obligation d’assurance est puni de45 000 Euros d’amende. Les personnes physiques coupablesde l’infraction mentionnée au présent article encourentégalement la peine complémentaire d’interdiction d’exercerl’activité professionnelle ou sociale dans l’exercice de la-quelle ou à l’occasion de l’exercice de laquelle l’infraction aété commise.

Cette interdiction est portée à la connaissance du repré-sentant de l’État dans la région qui en informe les organismesd’assurance maladie.

6.2. Responsabilité pénale des personnes morales

Les personnes morales peuvent être déclarées responsa-bles pénalement dans les conditions prévues dans le codepénal32, de l’infraction de manquement à l’obligation d’assu-rance. Les peines encourues par les personnes morales sontl’amende ou l’interdiction qui porte sur l’activité dans l’exer-cice ou à l’occasion de laquelle l’infraction a été commise.Cette interdiction est portée à la connaissance du représen-tant de l’État dans la région, qui en informe les organismesd’assurance maladie.

6.3. Usage de titre d’expert en accidents médicaux

Le fait, pour une personne qui n’est pas inscrite sur la listedes experts en accidents médicaux, de faire usage de ladénomination.

7. CONCLUSION : LA MÉDECINE ENTREPOUVOIR À PARTAGER ET ART À DÉFENDRE

Cette nouvelle législation est un rééquilibrage en faveurdes patients qui officialise la pression forte des usagers et lemouvement jurisprudentiel en cours depuis près de dix ans.Dans ce contexte la législation sur l’aléa thérapeutique estemblématique, car elle reconnaît la responsabilité sans fauteet recompose les rôles en terme de responsabilité médicaleentre médecins, institutions et solidarité nationale. Il y a uneévolution sociale inéluctable : le consommateur de soin estexigeant car il veut avoir la certitude d’être couvert contre lerisque. Mais il y a aussi une permanence humaine : les valeursprofondes de l’Homme n’ont pas changé de façon aussiradicale. Le patient confronté à la maladie et la mort esttoujours dans une position de confrontation à lui-même quimérite et justifie un statut d’exception, hors des modèlescommerciaux habituels.

L’évolution dans la santé c’est un vrai partenariat social oùles usagers seraient certes réintroduis en droits mais aussien devoirs. Car l’usager, après avoir acquis des droits plusimportants se doit, pour être crédible, de fonder quels sontses devoirs ; notamment en termes de partage de risque.Cette question de la répartition des risques est centrale carune médecine sans risque est une médecine sans sujet et iln’y aura jamais de risque zéro. C’est pourquoi il convient quele système trouve son nouveau point d’équilibre. En effet enmédecine, la moyenne théorique n’est qu’une des référencesdisponibles et chaque cas est si particulier qu’il nécessite dese voir adapter les stratégies pratiques. Par ailleurs, le douteet le scrupule ne sont pas des signes d’incompétence maisdes principes de raisonnement et la logique scientifique estd’abord probabiliste.

Il y a eu ces dernières décennies une évolution d’unemédecine artisanale (« Patient Based Medecine »), où chaquemédecin était renvoyé à quelques références apprises lorsde sa formation et modulées par son expérience à unemédecine scientifique (« Evidenced based Medecine »), établieessentiellement sur des preuves scientifiquement acquises.Cette évolution peut conduire, en terme de responsabilité,au glissement d’une responsabilité devant la maladie, centréesur le patient et ses spécificités, à une responsabilité devantla statistique dont l’échelle, forcément collective, exclut lapossibilité d’une trop grande spécificité, c’est-à-dire d’unetrop grande prise en compte du sujet. C’est au nom de cettedéfense du sujet confronté à la maladie qu’il faut défendrel’élément artisanal de l’exercice médical. Cet artisanat résidedans l’articulation entre une « Evidenced based Medecine »conçue à l’échelle collective, lieu du social, qui doit êtreconsidérée comme un moyen et non une fin en soi et une« Patient Based Medecine » à l’échelle individuelle, lieu du sujetconsidérée comme une fin en soi et non un moyen. De cettecomplémentarité résulte une conséquence : l’évaluation dela qualité en médecine, quand elle est considérée à l’échelleindividuelle, est pratique et subjective, et quand elle estconsidérée à l’échelle collective, elle est technique et objec-

28 Article L. 1142-22.29 Article L. 1142-25.30 Article L. 1142-26.31 Article L. 1142-27.32 Article 121-2.

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tive. Sauvegarder dans une réappropriation déterminée etcritique la dimension soignante, c’est-à-dire la possible sin-gularité de chaque sujet, tel est l’enjeu à venir. Ce principen’est pas une revendication corporatiste des médecins maisune garantie pour les patients. Mais pour que cette étapesoit possible il faut bien répartir les risques car pour lessoignants comme pour les patients « il n’y a pas plus de soinsans liberté que de liberté sans risque ».

POUR EN SAVOIR PLUS

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