L’INDEMNISATION DES RISQUES MEDICAUX

Les représentants des usagers et la C.R.C.I.

par

Dominique-Henri MATAGRIN, président des commissions Auvergne, Bourgogne et Rhône-

Alpes

UNE PRESENCE

• Une participation :

– une représentativité (mode de désignation)– une parité (avec les représentants institutionnels du monde

médical : 6/21)

• Une signification :

– Une reconnaissance (au sein de la commission et bien au-delà)– Une confiance (avec une responsabilité)

DES DEFIS

• Celui de la compétence :

– Une position d’ infériorité ? (celle du « profane » par rapport au « clerc » …)

– Un rôle diminué ? (jouer les « alibis »...)

• Celui de l’indépendance :

– En tant que « représentant » (jouer les « courroies de transmission » ?...)

– En tant qu’ « usager » (s’enfermer dans le « jeu de rôle » ?...)

BREF RAPPEL DU DISPOSITIF…

Trois piliers :

– Les C.R.C.I. (commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales)

• Traitent de plaintes en raison de dommages (relatifs au système de santé)• Sont composées de 21 membres (9 catégories intéressées, sous la

présidence d’un magistrat)

– L’O.N.I.A.M. (office national d’indemnisation des accidents médicaux etc.)• Un « fournisseur » (pour les commissions)• Un « payeur » (pour les victimes)

– La C.N.A.M. (Commission nationale des accidents médicaux)• Une mission générale (superviser, harmoniser…)• Un rôle spécifique (expertise –dont, liste d’experts spécialisés)

BREF RAPPEL DU DISPOSITIF…

• Commission – Ni une juridiction, ni un « ersatz » de juridiction, une

commission administrative– Préserver la spécificité de sa procédure, sans

sacrifier sa crédibilité

• Régionale (des régions et des « pôles »)– Des commissions indépendantes, horizontalement

et verticalement– Des pratiques différentes, mais une recherche

d’harmonisation

BREF RAPPEL DU DISPOSITIF…

• De conciliation (au 7 septembre 2007, 651 dossiers en France et 88 au pôle Lyon nord = environ 5 % des dossiers d’indemnisation) – Des textes pavés de bonnes intentions– Des obstacles, de fait et de droit

• Et d’indemnisation (essentiellement…)– Indirectement (un moment d’un processus : un cadrage, factuel

et juridique, avant chiffrage par le payeur, qui fait une offre à la victime)

– Sans recours (débat sur la nature et la portée de l’ « avis » rendu…)

BREF RAPPEL DU DISPOSITIF

• Des accidents médicaux (une catégorie à la fois générique et résiduelle…)

• Des affections iatrogènes (un concept plus précis mais extensif…)

• Et des infections nosocomiales (une notion large et des débats…)

COTE CHIFFRES…

• Une réelle audience– Une part du « marché »… (importante par rapport aux autres

voies)– Mais « par-dessus le marché »… (un effet de substitution

limité par rapport à la justice)

• Qui n’est pas sans incidences– Un impact sur la sinistralité déclarée… (des répercussions

économiques et psychologiques)– Des commissions bientôt « sinistrées » ?... (des difficultés

pour certaines et un problème de capacité pour toutes : cf. délais…)

COTE CHIFFRES…(nationaux)

Au 7 septembre 2007

• Activité : – 12 918 dossiers déposés – 10 275 terminés – 10 105 missions d’expertise (10 099 au fond, et, 1 340 collégiales) – 823 réunions

• Décisions : – 2 773 rejets avant expertise (27 %), dont 1 349 pour défaut de gravité

(48 %) – 7 502 avis rendus après expertise (83 %)

COTE CHIFFRES…(nationaux)

Au 7 septembre 2007

• Avis au fond rendus initialement : 6 507

– 3 209 rejets (49 %), dont 1 239 pour défaut de gravité (37 %)

– 3 298 indemnisations (51 % ; 32 % des dossiers terminés) ; 818 pour inf. noso. (27 % des indemnisations non partagées) :

• 1 520 par ONIAM (46 %), dont 225 inf. noso. (15 %) • 1 459 par assureur (44 %), dont 653 inf. noso. (44 %)• 319 partages (10 %)

COTE CHIFFRES…(régionaux…)

Au 7 septembre 2007 (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes)

• Activité : – 1 949 dossiers déposés – 1 586 terminés – 1 670 missions d’expertise (1 667 au fond, dont 113 collégiales) – 117 réunions

• Décisions : 1 551– 445 rejetés avant expertise (28 %), dont 316 pour défaut de

gravité (71%) – 1 106 avis rendus initialement après expertise (1 242 décisions)

COTE CHIFFRES…(régionaux…)

Au 7 septembre 2007 (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes)

• Avis au fond rendus initialement : 1 106

– 534 rejets (48 %), dont 159 pour défaut de gravité (29 %)

– 572 indemnisations (52% ; 36 % des dossiers terminés) ; 159 pour inf. noso. (27 % des indemnisations) :

• 329 par ONIAM (57%), dont 33 inf. noso. (10 %) • 213 par assureur (37%), dont 114 inf. noso. (53%)• 30 partages (5 %), dont 12 inf. noso. (40 %)

COTE CHIFFRES…(régionaux)

Au 7 septembre 2007 (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes)

• 8 dossiers sur 10 terminés• 2 dossiers sur 3 terminés par un refus ( 61% ; 44 %

avant expertise)• 38 % terminés par une incompétence• 1 sur 3 = indemnisation• Plus d’1 avis au fond sur 2 = indemnisation• Un peu plus d’1 indemnisation sur 3 = assureur

COTE CHIFFRES…(locaux…)

Au 7 septembre 2007, pour Rhône-Alpes

• Activité : – 1 518 dossiers déposés – 1 097 terminés – 1 157 missions d’expertise (1 154 au fond, dont 65 collégiales) – 54 réunions

• Décisions : – 323 rejetés avant expertise (29 %), dont 222 pour défaut de

gravité (68 %) – 751 avis rendus après expertise

COTE CHIFFRES…(locaux…)

Au 7 septembre 2007 pour Rhône-Alpes

• Avis au fond rendus :

– 366 rejets (48 %), dont 103 pour défaut de gravité (28 %)

– 385 indemnisations (52 % ; 35 % des dossiers terminés) ; 116 pour inf. noso. (30 % des indemnisations) :

• 218 par ONIAM (56 %), dont 22 inf. noso. 10 %) • 145 par assureur (37 %), dont 83 inf. noso. (57%)• 22 partages (6%), dont 11 inf. noso. (50%)

COTE CHIFFRES…(locaux…)

Au 7 septembre 2007, pour Bourgogne

• Activité : – 378 dossiers déposés – 306 terminés – 323 missions d’expertise (323 au fond, dont 26 collégiales – 39 réunions

• Décisions : – 75 rejetés avant expertise (24%), dont 56 pour défaut de gravité

(75%) – 224 avis rendus après expertise

COTE CHIFFRES…(locaux)

Au 7 septembre 2007 pour Bourgogne

• Avis au fond rendus :

– 112 rejets (50%), dont 41 pour défaut de gravité (36 %)

– 112 indemnisations (50% ; 36 % des dossiers terminés) ; 30 pour inf. noso. (26 % des indemnisations) :

• 67 par ONIAM (60 %), dont 9 inf. noso. (13%) • 41 par assureur (36 %), dont 20 inf. noso. (48 %)• 4 partages (3,5 %), dont 1 inf. noso. (25%)

COTE CHIFFRES…(règlements)

L’indemnisation

• Par l’ONIAM (rapport du 2° semestre 2006) : 1353 dossiers (dont 180 en substitution =13 % ), pour 59 M€; < 1% refus par victime ; 1 à 2% refus par ONIAM ; 62 000 € en moyenne réglés Un référentiel officiel. R.-A. au 1er semestre 2007 : 48 dossiers réglés –0 substitution-, 1 refus victime, 27 000€. Bourgogne : 27 dossiers, 18 % substitution, 33 000 €.

• Par assureurs : au départ, entre ¼ et 1/3 de refus ; en baisse : 18 % environ ?

COTE CHIFFRES…(délais…)

• Instruction du dossier : – Pour complément du dossier : 28 jours

(R.A.) ; 48 jours (Bourgogne) ; 80 de moyenne nationale (jusqu’à 117)

– Pour expertise : 3 mois donnés, en principe ; 4,5 mois en moyenne (R-A.) ; 4 (Bourgogne) ; 4,3 (nationale) ; maximum : jusqu’à 26, 9 en R.A., 21 en Bourgogne, 35,1 dans un autre pôle…

COTE CHIFFRES…(délais)

Avis rendus

• Données nationales : 7,5 mois (=première décision, max. 47,2), avis positifs seuls : 9,5

• Pôle Lyon nord : 6,9 (positifs = 8,9)• Rhône-Alpes :

– Moyenne : 6,8 (max. 35), positifs = 8,8– Etude sur 2006-2007 :

• 44 % : respect du délai (avec marge d’un mois)• 3/4 : jusqu’à 3 mois de dépassement maximum• 4/5 : jusqu’à 5 mois maximum• 1/5 : dépassement de plus de 5 mois

• Bourgogne : 7,1 (max. 28,7), pos. = 9,3

COTE CHIFFRES…(assiduité)

Participation des membres (2006/2007)

• Nombre moyen de présents : 15 en R.-.A. ; 16 en Bourgogne ; 15 en Auvergne

• Minimum : 13 (titulaires : 9 –toujours majoritaires) en R.-.A. ; 14 (titulaires 11 - toujours majoritaires) en Bourgogne ; 13 (titulaires : 8 –toujours majoritaires) en Auvergne

• Représentants des usagers :– Bourgogne : 71 % de présents en moyenne (mini : 2)– Auvergne : 80 % (mini. : 3)– Rhône-Alpes : 71% (mini. : 3)

UNE EXPERIENCE CONCLUANTE…

• Des défis très largement relevés :

– Le défi de la technicité :• Une aide à la décision… (des dossiers préparés)• Un besoin de formation ?… (des lacunes à combler)

– Le défi de l’impartialité :• Une affaire de conscience (de très rares difficultés…)• Le fruit de la coexistence ? (une question de dignité…)

UNE EXPERIENCE CONCLUANTE…

• Un apport essentiel :

– Une sensibilité :• Un enrichissement… (une parole et une écoute)• Un partage… (connaissance et compréhension mutuelles)

– Une légitimité :• Un enjeu d’image (dépasser les clivages…)• Un vrai supplément (un crédit renforcé…)

CONCLUSION

• Une chance pour tout le monde ?– Les plaignants (facilité, rapidité…)– Les juridictions (complémentarité sans rivalité…)– Le système de santé (son intérêt bien compris…)

• Un précédent à imiter ?– Une crise de la socialité (le refus des « règles du jeu »…)– Des mécaniques grippées (une justice débordée et dénaturée…)– Un pari sur la liberté et la responsabilité (la « balance » sans le

« glaive »…)