L’INFIRMIER L’INFIRMIER ET LA VENTILATION ET LA VENTILATION

ARTIFICIELLE DU PATIENT EN ARTIFICIELLE DU PATIENT EN REANIMATIONREANIMATION

Aurélie ROYER, Cadre de Santé, Aurélie ROYER, Cadre de Santé,

Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre Bicetre

Objectifs pédagogiques Objectifs pédagogiques

Découvrir, connaître et comprendre Découvrir, connaître et comprendre les soins infirmiers réalisés auprès les soins infirmiers réalisés auprès des patients intubés ventilés, des patients intubés ventilés,

Connaître les process lors d’une Connaître les process lors d’une aggravation respiratoire chez un aggravation respiratoire chez un patient, patient,

Etre capable de gérer son stress par Etre capable de gérer son stress par des actions adaptéesdes actions adaptées

Législation Législation

Article R. 4311-5Article R. 4311-5Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son son environnement et comprenant son information et celle de son entourageentourage

12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;pathologie ou son handicap ;

15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomiséou trachéotomisé

19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

LEGISLATIONLEGISLATION

Article R. 4311-7Article R. 4311-7

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :médecin :

22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;effectué par un médecin ;

30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;et surveillance des patients placés sous ces appareils ;

QUI SONT CES PATIENTS ?QUI SONT CES PATIENTS ?

Défaillance de la commande nerveuse Défaillance de la commande nerveuse centrale ou périphérique (coma, lésion centrale ou périphérique (coma, lésion médullaire, myopathie…)médullaire, myopathie…)

Obstructions des voies aériennes Obstructions des voies aériennes supérieures ( épiglotite) et périphérique, supérieures ( épiglotite) et périphérique,

Affections du parenchyme pulmonaire Affections du parenchyme pulmonaire (contusion traumatique…)(contusion traumatique…)

Epanchement pleuraux et liquidiensEpanchement pleuraux et liquidiens

COMMENT ?COMMENT ?

Signes cliniques simples à retenir :Signes cliniques simples à retenir :

Cyanose des extrémités, marbrures, Cyanose des extrémités, marbrures, troubles de la conscience, balancement troubles de la conscience, balancement thoraco abdo, thoraco abdo,

Des signes sur le scope : saturation en O2, Des signes sur le scope : saturation en O2, FR, FR,

Examens biologiques : GDS PaO2 inf à Examens biologiques : GDS PaO2 inf à 60mmhg, Pco2sup à 6060mmhg, Pco2sup à 60

La radio de thoraxLa radio de thorax

INDICATION ?INDICATION ?

Pas d’amélioration de la ventilation Pas d’amélioration de la ventilation du patient après introduction de l’O2 du patient après introduction de l’O2 au masque à haute concentration, au masque à haute concentration,

Mauvaise tolérance de la VNI, Mauvaise tolérance de la VNI, Aggravation de l’hypercapnieAggravation de l’hypercapnie

INTUBATUBATION D’UN INTUBATUBATION D’UN PATIENTPATIENT

Contexte d’urgence (être organisé, Contexte d’urgence (être organisé, rapide et rigoureux )rapide et rigoureux )

Geste réalisé par le réanimateur Geste réalisé par le réanimateur voire IADE, IDE assiste,voire IADE, IDE assiste,

1 IDE prépare les drogues 1 IDE prépare les drogues ( éthomidate et célocurine) ( éthomidate et célocurine)

1 IDE prépare le matériel 1 IDE prépare le matériel

QUEL MATERIEL ?QUEL MATERIEL ?

Sonde d’intubation (quel diamètre),Sonde d’intubation (quel diamètre), Aspiration fonctionnelle avec les sondes Aspiration fonctionnelle avec les sondes

pour aspirerpour aspirer Seringue de 20 ml, Seringue de 20 ml, Lacet de fixation, Lacet de fixation, Laryngo fonctionnel avec les lames, Laryngo fonctionnel avec les lames, Ambu et masque, Ambu et masque, Chariot d’urgence vérifié et fonctionnelChariot d’urgence vérifié et fonctionnel

LE MATERIEL : LE RESPIRATEURLE MATERIEL : LE RESPIRATEUR

Appareil prenant Appareil prenant en charge la en charge la respiration en respiration en insufflant un insufflant un volume gazeux volume gazeux (d’air +/- enrichi (d’air +/- enrichi en O²) par en O²) par l’intermédiaire l’intermédiaire d’un circuit d’un circuit inspiratoireinspiratoire

Différents modèles Différents modèles

Vérification du matériel de Vérification du matériel de ventilation dans la chambreventilation dans la chambre

PRINCIPE DU VENTILATEURPRINCIPE DU VENTILATEUR

Le respirateur insuffle de l’air dans les Le respirateur insuffle de l’air dans les poumons du patient, avec une pression poumons du patient, avec une pression supérieure à la pression atmosphérique supérieure à la pression atmosphérique c’est la phase inspiratoire la cage c’est la phase inspiratoire la cage thoracique augmente de volumethoracique augmente de volume

Lorsque l’insufflation s’arrête, l’air est Lorsque l’insufflation s’arrête, l’air est expiré. Le respirateur récupère les gaz expiré. Le respirateur récupère les gaz expirés pour les évacuer dans l’air expirés pour les évacuer dans l’air ambiantambiant

LE MATERIEL DU LE MATERIEL DU VENTILATEURVENTILATEUR

Filtre ou nez artificielFiltre ou nez artificielRaccord annelé ou de Raccord annelé ou de

Mount ou FlexMount ou Flex

Jeu de tuyau à usage unique Jeu de tuyau à usage unique pour patient unique pour patient unique correspondant aux correspondant aux

respirateurs utilisés réunis par respirateurs utilisés réunis par une pièce en Y qui va vers le une pièce en Y qui va vers le

malademalade

Ballon testBallon test

Branchement et montage du Branchement et montage du respirateurrespirateur

Branchement :Branchement :

prise de courant sur prise de courant sur

réseau ondulateur, réseau ondulateur, raccord verrouillable O²raccord verrouillable O² raccord verrouillable airraccord verrouillable air

Branchement et montage du Branchement et montage du respirateurrespirateur

branchementbranchement prise de courant sur prise de courant sur

réseau ondulateur réseau ondulateur = = rougerouge O²= Blanc : = 3 cransO²= Blanc : = 3 crans

Air :Noir avec filet Air :Noir avec filet blanc : Air : 2 cransblanc : Air : 2 crans

L’AUTOTEST : L’AUTOTEST : FONDAMENTALFONDAMENTAL

Allumer l’interrupteur Allumer l’interrupteur Suivre les consignesSuivre les consignes Il est impératif de réaliser l’ensemble Il est impératif de réaliser l’ensemble

du test et de valider toutes les étapes, du test et de valider toutes les étapes, gage de sécurité et de bon gage de sécurité et de bon fonctionnement de la machinefonctionnement de la machine

Chaque appareil défectueux doit être Chaque appareil défectueux doit être signalé ( feuille de matériovigilance et signalé ( feuille de matériovigilance et signalement orale au cadre de santé signalement orale au cadre de santé

UN RAPPELUN RAPPEL

La ventilation spontanéeLa ventilation spontanée La pression intra pulmonaire régnant au repos La pression intra pulmonaire régnant au repos

dans nos poumons est la dans nos poumons est la pression atmosphériquepression atmosphérique c'est la référence, le zéro. Pendant l'inspiration c'est la référence, le zéro. Pendant l'inspiration spontanée, la pression diminue et devient spontanée, la pression diminue et devient négative : un volume d'air pénètre dans les négative : un volume d'air pénètre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette pression poumons. Pendant l'expiration, cette pression augmente et devient positive : ce même volume augmente et devient positive : ce même volume est chassé vers l'extérieur.est chassé vers l'extérieur.

Dans tous les cas les pressions atteintes sont très Dans tous les cas les pressions atteintes sont très faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle qui est à peu près de - 3 mbar à + 3 mbar.qui est à peu près de - 3 mbar à + 3 mbar.

SUITE RAPPELSUITE RAPPEL

Les courbes de pression relatives à Les courbes de pression relatives à l'inspiration spontanée s'inscrivent en l'inspiration spontanée s'inscrivent en négatifnégatif, car elles sont inférieures à la pression , car elles sont inférieures à la pression atmosphérique, qui correspond au zéro de atmosphérique, qui correspond au zéro de référence. On peut superposer les courbes de référence. On peut superposer les courbes de volume (Vt), en sachant que volume (Vt), en sachant que par définitionpar définition les les volumes entrants sont positifs alors que les volumes entrants sont positifs alors que les

volumes sortants sont négatifsvolumes sortants sont négatifs..

LA VENTILATION SPONTANEE LA VENTILATION SPONTANEE ET LA VENTLATION ET LA VENTLATION

ARTIFICIELLEARTIFICIELLEEn ventilation spontanée, la pression intra En ventilation spontanée, la pression intra

pulmonaire est successivement négative pulmonaire est successivement négative lors de l'inspiration, puis positive lors de lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expirationl'expiration

En ventilation artificielle, la pression reste En ventilation artificielle, la pression reste indifféremment positive que l'on soit en indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : phase inspiratoire ou expiratoire : la la pression moyenne est donc plus importantepression moyenne est donc plus importante..

REGLAGE ET MONITORAGE REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES DES PARAMETRES

Réaliser par le médecin : Réaliser par le médecin :

Les paramètres de volumeLes paramètres de volume : : volume courant (Vt), la ventilation volume courant (Vt), la ventilation minute (VM)minute (VM)

Les paramètres de tempsLes paramètres de temps : La : La fréquence Fc ou Fvci et le rapport I/efréquence Fc ou Fvci et le rapport I/e

REGLAGE ET MONITORAGE DES REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES SUITEPARAMETRES SUITE

Les paramètres de pressionLes paramètres de pression : La : La pression de crête, de plateau, pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax, Aide Inspiratoiremoyenne, PEEP, Pmax, Aide Inspiratoire

Les paramètres de débitLes paramètres de débit : Le débit : Le débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoireinspiratoire

La composition du mélange gazeuxLa composition du mélange gazeux :: la FiO2la FiO2

QU’Est-ce QUE ça signifie?QU’Est-ce QUE ça signifie?

Le volume courant (Vt) :Le volume courant (Vt) : volume insufflé volume insufflé au malade à chaque cycle, déterminé par au malade à chaque cycle, déterminé par son poids. La base standard de réglage son poids. La base standard de réglage est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin :adulte de 70 Kg a besoin :

Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 lVt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l

SUITESUITE

La ventilation minute (VM) : La ventilation minute (VM) : C'est le produit du volume courant par C'est le produit du volume courant par

la fréquencela fréquence Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM

= 0.7 * 10 = 7 l/mn= 0.7 * 10 = 7 l/mn

PARAMETRES DE TEMPSPARAMETRES DE TEMPS

La fréquence Fc ou Fvci : La fréquence Fc ou Fvci : C'est la fréquence de répétition des cycles C'est la fréquence de répétition des cycles

machines (de 12 à 15 en moyenne chez machines (de 12 à 15 en moyenne chez l'adulte).l'adulte).

Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s, soit minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 secondes, expiration) toutes les 5 secondes,

Le rapport I/E :Le rapport I/E : valeur du temps inspiratoire valeur du temps inspiratoire (Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te).(Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te).

Les paramètres de Les paramètres de temps: I/Etemps: I/E

Courbes de pression et de débit en Courbes de pression et de débit en ventilation à volume contrôléeventilation à volume contrôlée

PARAMETRES DE PARAMETRES DE PRESSIONPRESSION

La pression de crête La pression de crête : :

C'est la pression C'est la pression maximalemaximale atteinte atteinte pendant la phase d'insufflation active du pendant la phase d'insufflation active du

Ti.Ti.

La pression de plateau :La pression de plateau :

C'est la pression mesurée par l'appareil C'est la pression mesurée par l'appareil au niveau de la pièce Y pendant la phase au niveau de la pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoirepassive du temps inspiratoire

PARAMETRES DE PRESSIONPARAMETRES DE PRESSION

La pression moyenne.C'est la moyenne de la pression

pendant un cycle complet (Ti + Te)

PARAMETRES DE PRESSION PARAMETRES DE PRESSION suitesuite

La PEP (Pression expiratoire positive)La PEP (Pression expiratoire positive) : : pression résiduelle maintenue dans les pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration. voies aériennes pendant l'expiration.

Autrement dit, au lieu que l'expiration soit Autrement dit, au lieu que l'expiration soit complètement libre, on fixe une pression de complètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep).consigne (la pep).

SUITESUITE

Avantages PEP:Avantages PEP: En maintenant ouvertes certaines alvéoles En maintenant ouvertes certaines alvéoles

en fin d'expiration:en fin d'expiration:

- une augmentation du recrutement - une augmentation du recrutement alvéolairealvéolaire- une limitation du risque d'atélectasies en - une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes.maintenant les alvéoles ouvertes.- une augmentation de la capacité - une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).- une amélioration possible de la - une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire.compliance thoraco-pulmonaire.

SUITESUITE

Inconvénients PEP:Inconvénients PEP:- Retentissement hémodynamique (diminution - Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux)du débit cardiaque et du retour veineux)- Augmentation du risque de barotraumatisme - Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyennecar augmentation de la pression moyenne

Indications PEPIndications PEP : :- SDRA, Collapsus alvéolaire, Oedème, mal - SDRA, Collapsus alvéolaire, Oedème, mal asthmatique, certaines contusions asthmatique, certaines contusions pulmonairepulmonaire..

Les paramètres de Les paramètres de pressionpression

La Pmax (pression maximum) :La Pmax (pression maximum) : La La PmaxPmax est un réglage. Elle est est un réglage. Elle est différente de ladifférente de la Pression de Crête qui Pression de Crête qui est une valeur mesurée au niveau de est une valeur mesurée au niveau de la pièce Y.la pièce Y.

SUITESUITELa Pmax (pression maximum).La Pmax (pression maximum).

Deux causesDeux causes peuvent être à l'origine d'une peuvent être à l'origine d'une augmentation de ces pressions :augmentation de ces pressions :

- le patient lui même (s'il tousse par - le patient lui même (s'il tousse par exemple),exemple),- le ventilateur en insufflant un volume - le ventilateur en insufflant un volume courant courant

Ces pressions monteront dangereusement Ces pressions monteront dangereusement Ex: lorsque le volume courant insufflé sera Ex: lorsque le volume courant insufflé sera

trop grand par rapport aux capacités trop grand par rapport aux capacités pulmonaires du patientpulmonaires du patient

SUITESUITE

Aide inspiratoire : Aide inspiratoire : C'est une valeur de C'est une valeur de pression en mbar fixée par le réanimateur. pression en mbar fixée par le réanimateur. Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les détecte et il prend en charge le ventilateur les détecte et il prend en charge la totalité ou seulement une partie du travail la totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de façon à créer une surpression inspiratoire de façon à créer une surpression égale au niveau d'aide inspiratoire réglé. égale au niveau d'aide inspiratoire réglé.

La valeur du volume courant peut varier. Ce qui La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c'est la pression atteinte dans les est fixe, c'est la pression atteinte dans les voies aériennes du patientvoies aériennes du patient

PARAMETRES DE DEBITPARAMETRES DE DEBIT

Le débit inspiratoire Le débit inspiratoire appelé vitesse appelé vitesse d'insufflation du volume courant d'insufflation du volume courant

C'est la vitesse à laquelle se remplissent C'est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient. les poumons du patient.

Le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au Le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au

patient)patient)

Un bas débit permet de remplir lentement les poumons Un bas débit permet de remplir lentement les poumons et d'éviter les pressions de crête élevées. et d'éviter les pressions de crête élevées.

Un haut débit permet un remplissage rapide du poumonUn haut débit permet un remplissage rapide du poumon

SUITESUITE

La pente de l'aide inspiratoireLa pente de l'aide inspiratoire

Elle améliore le confort du patient Elle améliore le confort du patient ventilé, en s'adaptant à sa ventilé, en s'adaptant à sa mécanique ventilatoire (RC).mécanique ventilatoire (RC).

Trop d'air d'un seul coup (mettre un Trop d'air d'un seul coup (mettre un peu de pente),peu de pente),Manquer d'air (pente à ajuster sur la Manquer d'air (pente à ajuster sur la position 0 s)...position 0 s)...

Mélange gazeux Mélange gazeux : la FiO2: la FiO2

La FiO²La FiO²

C'est la fraction inspirée d'oxygène C'est la fraction inspirée d'oxygène ou concentration en oxygène du ou concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient.mélange inspiré par le patient.

Pour avoir un repère en cas de

Les paramètres de ventilation Les paramètres de ventilation prescritesprescrites

Mode de ventilationMode de ventilation FiO²FiO² PEPPEP Volume courantVolume courant Pression inspiratoirePression inspiratoire FréquenceFréquence RespiratoireRespiratoire Aide inspiratoireAide inspiratoire

Prescription = Prescription = mode ventilatoire mode ventilatoire identiqueidentique

Changement de Changement de l’état respiratoire l’état respiratoire du patientdu patient

PrélèvementPrélèvementSurveillance

Les modes ventilatoiresLes modes ventilatoires

« Classification » des modes de « Classification » des modes de ventilationventilation

Mixtes (combinés)

VCVAC VAC

IPA ou AI

BIPAP

PCPAC

L’HUMIDIFICATEUR L’HUMIDIFICATEUR CHAUFFANTCHAUFFANT

Sur prescription médicaleSur prescription médicale Réchauffe et humidifie l’air insufflé Réchauffe et humidifie l’air insufflé Avantages : diminution de l’espace mort Avantages : diminution de l’espace mort

ventilatoire, amélioration des échanges ventilatoire, amélioration des échanges gazeuxgazeux

Indispensable dans le traitement des SDRAIndispensable dans le traitement des SDRA Indispensable de respecter le montage des Indispensable de respecter le montage des

circuits et des câbles circuits et des câbles Utilisation d’eau stérileUtilisation d’eau stérile

LE DECUBITUS VENTRALLE DECUBITUS VENTRAL

Amélioration chez les patients en SDRA de Amélioration chez les patients en SDRA de l’oxygénation et du drainage bronchique, l’oxygénation et du drainage bronchique,

Risque d’escarres de la faceRisque d’escarres de la face Important de préparer tout le matériel avant Important de préparer tout le matériel avant

le retournement, présence de 6 personnes le retournement, présence de 6 personnes minmin

Préparation du patient avant le retournement Préparation du patient avant le retournement (pommade ophtalmique, plaques (pommade ophtalmique, plaques d’hydrocolloïdes) d’hydrocolloïdes)

Retournerment s’effectue OBLIGATOIREMENT Retournerment s’effectue OBLIGATOIREMENT en présence d’une médecinen présence d’une médecin

LE MONOXYDE D’AZOTELE MONOXYDE D’AZOTE

NO =Vasodilatateur pulmonaire, NO =Vasodilatateur pulmonaire, diminue l’hypertension pulmonaire et diminue l’hypertension pulmonaire et l’hypoxémie du SDRAl’hypoxémie du SDRA

Système de tubulures particulier, Système de tubulures particulier, Bouteille de 100 litres, Bouteille de 100 litres, Attention à la vérification de la Attention à la vérification de la

contenance de la bouteille, le contenance de la bouteille, le changement doit être très rapide. changement doit être très rapide.

LES SOINS INFIMIERSLES SOINS INFIMIERS

INSTALLATION INSTALLATION Décubitus dorsalDécubitus dorsal Ventilation efficaceVentilation efficace

Inclinaison du dossier à 45°Inclinaison du dossier à 45° +/- latéralisation+/- latéralisation

Protection de la peauProtection de la peau- - câbles et aux tuyaux câbles et aux tuyaux

- Matelas anti-escarres- Matelas anti-escarres- Drainages des œdèmes surélever mains - Drainages des œdèmes surélever mains

et jambeset jambes- Installations tête corps dans même l’axe- Installations tête corps dans même l’axe

SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERS

SURVEILLANCE : rôle fondamentale de l’IDE SURVEILLANCE : rôle fondamentale de l’IDE : :

Monitorer les paramètres vitauxMonitorer les paramètres vitaux Surveiller les paramètres de ventilation et Surveiller les paramètres de ventilation et

les alarmesles alarmes Surveiller l’interface et le circuitSurveiller l’interface et le circuit Surveiller cliniquement la ventilation du Surveiller cliniquement la ventilation du

patientpatient

Surveillance infirmière du Surveillance infirmière du patient sous ventilation patient sous ventilation

invasiveinvasive

Les signes de Les signes de désadaptationdésadaptation

SOINS INFIRMIERS SOINS INFIRMIERS

Les aspirations trachéalesLes aspirations trachéales : : dégagement des dégagement des voies aériennes des sécrétionsbronchiques pour voies aériennes des sécrétionsbronchiques pour favorier les échanges gazeux et pévention des favorier les échanges gazeux et pévention des

pneumopathies acquises sous ventilation (PAVM)pneumopathies acquises sous ventilation (PAVM)Conséquences:Conséquences: traumatisme de la muqueusetraumatisme de la muqueuse Interruption de la ventilation artificielle => Interruption de la ventilation artificielle =>

Désaturation rare si geste rapide Désaturation rare si geste rapide Modification hémodynamiqueModification hémodynamique Risque infectieux +++Risque infectieux +++ Particularité dans le SDRA système closParticularité dans le SDRA système clos

Les aspirations trachéalesLes aspirations trachéalesNoterNoter

FréquenceFréquence- absence- absence- normale ≤ 2 h- normale ≤ 2 h- fréquente > 2h- fréquente > 2h

AspectAspect- - aqueuseaqueuse: toutes les secrétions sont éliminées lors de : toutes les secrétions sont éliminées lors de

l’aspirationl’aspiration- - normalenormale: il reste un peu de sécrétions collées à la paroi : il reste un peu de sécrétions collées à la paroi

après l’aspirationaprès l’aspiration- - épaisseépaisse: toutes les sécrétions restent collées à la paroi : toutes les sécrétions restent collées à la paroi

bouchons+++ bouchons+++

QualitéQualité- couleur: rose, verdâtre, blanche, hématique…- couleur: rose, verdâtre, blanche, hématique…- odeur- odeur- salivaire- salivaire- alimentaire- alimentaire-bouchon-bouchon

SUITESUITE

A la fin de l’aspiration bronchique A la fin de l’aspiration bronchique toujours vérifier l’intégralité du toujours vérifier l’intégralité du filtre filtre VERT VERT (chaleur, humidité et (chaleur, humidité et antibactérien) antibactérien)

=> changement une fois par équipe et + => changement une fois par équipe et + si salissure ou humidesi salissure ou humide

LES SIGNES LES SIGNES D’ENCOMBREMENTD’ENCOMBREMENT

LE CIRCUIT DE VENTILATIONLE CIRCUIT DE VENTILATION

Vérification et surveillanceVérification et surveillanceconnexions étanchesconnexions étanches pas de coudurepas de coudure absence de sécrétions et eau à l’intérieur absence de sécrétions et eau à l’intérieur des tuyauxdes tuyaux

Changement de tout le circuitChangement de tout le circuit 1fois par semaine au même jour1fois par semaine au même jour

PositionPosition Maintenir le circuit par un bras articulé (lourd)Maintenir le circuit par un bras articulé (lourd) Évacuer l’humidité :piège à viderÉvacuer l’humidité :piège à vider

CAT pour sécuriser la CAT pour sécuriser la ventilationventilation

Évaluer :Évaluer :- L’état de conscience- L’état de conscience- La coopération- La coopération- L’inconfort ou la douleur- L’inconfort ou la douleur- L’anxiété- L’anxiété

Maintenir les mains à distance de la sonde ou Maintenir les mains à distance de la sonde ou de la canulede la canule

Mou le circuitMou le circuit Rassurer le patient, expliquer ce qui se passeRassurer le patient, expliquer ce qui se passe antalgiqueantalgique

Surveillance IDESurveillance IDE

La sonde d’intubationLa sonde d’intubation NeurologiqueNeurologique État cutanéeÉtat cutanée Entrée et sortieEntrée et sortie Sonde gastriqueSonde gastrique Transit intestinalTransit intestinal Pendant le nursingPendant le nursing NursingNursing

Surveillance IDE: la sonde Surveillance IDE: la sonde d’intubationd’intubation

surveillancesurveillance

Présence de sécrétionsPrésence de sécrétions Repère chiffréRepère chiffré N° de la sondeN° de la sonde Contrôle du ballonnet Contrôle du ballonnet

(étanchéité) (étanchéité) Fixation efficace par lacet Fixation efficace par lacet

sec( sinon glisse, sec( sinon glisse, macération)macération)

État cutanéÉtat cutané Risque de morsure, Risque de morsure,

coupure de sonde et d’arrêt coupure de sonde et d’arrêt de la ventilationde la ventilation

Présence de sécrétionsPrésence de sécrétions Repère chiffréRepère chiffré N° de la sondeN° de la sonde Contrôle du ballonnet Contrôle du ballonnet

(étanchéité) (étanchéité) Fixation efficace par lacet Fixation efficace par lacet

sec( sinon glisse, sec( sinon glisse, macération)macération)

État cutanéÉtat cutané Risque de morsure, Risque de morsure,

coupure de sonde et d’arrêt coupure de sonde et d’arrêt de la ventilationde la ventilation

soinssoins

Assurer la perméabilité => Assurer la perméabilité => aspirationsaspirations

Modifier l’emplacement de la Modifier l’emplacement de la sonde pour éviter des escarres, sonde pour éviter des escarres, des lésions par alternation de des lésions par alternation de la position de la sonde chaque la position de la sonde chaque jour commissures droite le jour commissures droite le lendemain commissures lendemain commissures gauches des lèvres en tenant gauches des lèvres en tenant compte des repèrescompte des repères

Changer le lacet de fixation 1 Changer le lacet de fixation 1 fois par jourfois par jour

Le tube n’est pas en appui sur Le tube n’est pas en appui sur les lèvres les lèvres

Guédel mise Guédel mise

Assurer la perméabilité => Assurer la perméabilité => aspirationsaspirations

Modifier l’emplacement de la Modifier l’emplacement de la sonde pour éviter des escarres, sonde pour éviter des escarres, des lésions par alternation de des lésions par alternation de la position de la sonde chaque la position de la sonde chaque jour commissures droite le jour commissures droite le lendemain commissures lendemain commissures gauches des lèvres en tenant gauches des lèvres en tenant compte des repèrescompte des repères

Changer le lacet de fixation 1 Changer le lacet de fixation 1 fois par jourfois par jour

Le tube n’est pas en appui sur Le tube n’est pas en appui sur les lèvres les lèvres

Guédel mise Guédel mise

Surveillance IDE: la sonde Surveillance IDE: la sonde d’intubationd’intubation

Pression dans le ballonnet Pression dans le ballonnet

Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 exercée sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 cmHcmH22O. O.

Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmHUne pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH22O O en moyenne) assure une bonne protection des voies en moyenne) assure une bonne protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la aériennes tout en étant légèrement en dessous de la pression de perfusion de la muqueuse trachéale pression de perfusion de la muqueuse trachéale (Grade E) (Grade E)

Surveillance IDE: Surveillance IDE: neurologiqueneurologique

Score de RamsayScore de RamsayNiveauNiveau RéponseRéponse

11 Malade anxieux, agitéMalade anxieux, agité

22 Malade coopérant, orienté et calmeMalade coopérant, orienté et calme

33 Malade répondant aux ordresMalade répondant aux ordres

44Malade endormi mais avec une réponse nette à la Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intensestimulation de la glabelle ou à un bruit intense

55Malade endormi répondant faiblement aux Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessusstimulations ci-dessus

66 Pas de réponse aux stimulations nociceptivesPas de réponse aux stimulations nociceptives

Surveillance IDE:DOULEURSurveillance IDE:DOULEUR

Surveillance IDE: état Surveillance IDE: état cutanécutané

Soulever le drap Soulever le drap Les plaies, les saignementsLes plaies, les saignements L’emphysème sous cutanéL’emphysème sous cutané ŒdèmeŒdème Couleur: cyanose marbrure nécroses, Couleur: cyanose marbrure nécroses,

hématomeshématomes Ictère, érythème, éruptions, escarres, rougeurIctère, érythème, éruptions, escarres, rougeur SueurSueur TempératureTempérature

Entrée et sortieEntrée et sortie

Bilan d’ entrée et sortieBilan d’ entrée et sortie

Surveillance sonde Surveillance sonde gastriquegastrique

Éviter :Éviter :les escarresles escarresL’inhalationL’inhalationLa noyadeLa noyade

Transit intestinalTransit intestinal

Les soins d’hygièneLes soins d’hygiène

Soins de yeux Soins de yeux Soins de bouche Soins de bouche

Soins de confort Soins de confort

Soins de confortSoins de confort

AttentionAttention BruitBruit

froidfroid

lumière lumière

douleurdouleur

Optimiser le confortOptimiser le confort

Couvrir le patientCouvrir le patient Régler le niveau sonore des alarmes Régler le niveau sonore des alarmes

trop bruyantes autant que possibletrop bruyantes autant que possible Adopter un ton calme et rassurant, Adopter un ton calme et rassurant,

inviter la famille à faire de mêmeinviter la famille à faire de même Éteindre les lumières dirigées vers le Éteindre les lumières dirigées vers le

visagevisage

Optimiser le confort du Optimiser le confort du patientpatient

Effectuer des manipulations douces Effectuer des manipulations douces en expliquant les gestesen expliquant les gestes

Surveiller les signes d’inconfort et Surveiller les signes d’inconfort et faire prescrire les antalgiquesfaire prescrire les antalgiques

EXTUBATIONEXTUBATION

Lorsque les Lorsque les causes causes qui ont amené qui ont amené àl’intubation sont àl’intubation sont traitéestraitées (résolution di (résolution di problème cardiaque, respiratoire, problème cardiaque, respiratoire, ventilatoire…)ventilatoire…)

Après Après sevragesevrage de la ventilation et de la ventilation et teststests( laisser air /o² sur tube)( laisser air /o² sur tube)

Plateau d’intubation prêt dans la Plateau d’intubation prêt dans la chambrechambre

EXTUBATIONEXTUBATION

PréparationPréparation Vidange gastrique: aspiration gastriqueVidange gastrique: aspiration gastrique Système d’aspiration préparé et vérifiéSystème d’aspiration préparé et vérifié Manomètre à O² fonctionnel + sonde ou Manomètre à O² fonctionnel + sonde ou

lunettes à O² raccordé lunettes à O² raccordé Bon paramètre du scope et des alarmesBon paramètre du scope et des alarmes Disponibilité du chariot d’urgence pour Disponibilité du chariot d’urgence pour

une intubation en urgenceune intubation en urgence

SUITESUITE

Mise en œuvreMise en œuvrel’IDE doit porter le masque , lunettes,…l’IDE doit porter le masque , lunettes,…Expliquer le geste au patientExpliquer le geste au patientSHA, gantsSHA, gantsPatient ½ assisPatient ½ assisRetirer la sonde gastrique ou la clamperRetirer la sonde gastrique ou la clamperEnlever le sparadrap/ cordon /lacet qui Enlever le sparadrap/ cordon /lacet qui maintien le tubemaintien le tube

SUITESUITE

Mise en œuvreMise en œuvre

Dégonfler le ballonnetDégonfler le ballonnet

Placer la sonde d’aspiration dans Placer la sonde d’aspiration dans celle d’intubationcelle d’intubation

Retirer la sonde tout en aspirantRetirer la sonde tout en aspirant

Mettre le patient sous O²Mettre le patient sous O²

Proposer de se moucherProposer de se moucher

EXTUBATION EXTUBATION

Surveillance rapprochée pour Surveillance rapprochée pour détecter une éventuelle complicationdétecter une éventuelle complication

Clinique Clinique Hémodynamique : fréquence et Hémodynamique : fréquence et

amplitude respiratoire, saturation O², amplitude respiratoire, saturation O², signe de tiragesigne de tirage

Risque d’’œdème laryngé (donc Risque d’’œdème laryngé (donc dyspnée ) aérosol + kinédyspnée ) aérosol + kiné

Diagnostics infirmiersDiagnostics infirmiers

Oxygénation:Oxygénation:

CONCLUSION CONCLUSION

La ventilation artificielle : technique La ventilation artificielle : technique fondamentale de réanimation, fondamentale de réanimation,

Matériaux complexes très performants et Matériaux complexes très performants et moyens invasifs, moyens invasifs,

Connaîtres les complications permets de Connaîtres les complications permets de les prévenir, les prévenir,

Rôle fondamentale de l’infirmier Rôle fondamentale de l’infirmier (développement des DU ventilation) et de (développement des DU ventilation) et de l’aide – soignant l’aide – soignant