IFPEK Rennes

Institut de Formation en Pédicurie-Podologie

12 rue Jean Louis Bertrand, 35000 RENNES

L’inégalité de longueur des membres inférieurs

Diagnostic différentiel

Mémoire d’initiation à la démarche de recherche

Diplôme d’Etat de pédicurie-podologie

Sous la direction de Bernadette HASCOET-BOUTSOQUE

Eloïse FAUDEMER

Mai 2019

PRÉFET DE LA RÉGION BRETAGNE DIRECTION REGIONALE

DE LA JEUNESSE, DES SPORTS

ET DE LA COHÉSION SOCIALE

Pôle formation-certification-métier

Diplôme d’Etat de Pédicurie-Podologie

Travaux de fin d’études : Mémoire d’initiation à la démarche de

recherche

Conformément à l’article L 122-4 du code de la propriété intellectuelle du 3 juillet

1992 : « toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le

consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite. Il en est

de même pour la traduction, l’adaptation ou la transformation, l’arrangement ou la

reproduction par un art ou un procédé quelconque ».

J’atteste sur l’honneur que la rédaction des travaux de fin d’études, réalisée

en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Pédicurie-Podologie est

uniquement la transcription de mes réflexions et de mon travail personnel.

Et, si pour mon argumentation, je copie, j’emprunte un extrait, une partie ou la

totalité de pages d’un texte, je certifie avoir précisé les sources

bibliographiques.

Le 25 Mai 2019

Signature de l’étudiant : Eloïse FAUDEMER

Fraudes aux examens :

CODE PENAL, TITRE IV DES ATTEINTES A LA CONFIANCE PUBLIQUE

CHAPITRE PREMIER : DES FAUX

Art. 441-1 : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et

accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée

qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des

conséquences juridiques.

Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende.

Loi du 23 décembre 1901, réprimant les fraudes dans les examens et concours publics.

Art. 1er : Toute fraude commise dans les examens et les concours publics qui ont pour objet l’entrée dans

une administration publique ou l’acquisition d’un diplôme délivré par l’Etat constitue un délit.

Remerciements

Je remercie l’ensemble de l’équipe enseignante de l’institut de Rennes pour ces trois

années. Madame Boutsoque pour m’avoir accompagnée et guidée dans ce travail de

recherche, merci pour votre gentillesse et vos nombreux encouragements. Merci à

Madame Puil pour ses conseils avisés.

Je tiens aussi à remercier les podologues et les ostéopathes qui ont pris le temps de

répondre à mes questions, qui ont participé à mon enquête exploratoire et qui ont

contribué au cheminement de ma réflexion.

Mes amis de promotion, tout particulièrement Mimi, Elise, Lulu, pour tous les moments

de joies et de bonheur, sans oublier les moments difficiles où l’on s’est soutenu.

Mes parents, pour leur précieux soutien. Merci d’avoir cru en moi, cela m’a permis de

me dépasser, sans ne jamais rien abandonner. Sans eux, rien de tout cela n’aurait été

réalisable.

Un clin d’œil à ma petite sœur, sans elle tout aurait été différent, se surpasser et

s’encourager ensemble, a ensoleillé nos années d’études, un grand merci !

Sommaire

Introduction .................................................................................................................. 1

1. La ceinture pelvienne ............................................................................................ 3

1.1. Rappels anatomiques .................................................................................... 3

1.1.1. L’articulation sacro-iliaque ........................................................................ 4

1.1.2. La symphyse pubienne ............................................................................ 5

1.2. Biomécanique de la ceinture pelvienne .......................................................... 6

1.2.1. La statique ............................................................................................... 6

1.2.2. La dynamique .......................................................................................... 7

1.3. Approche posturale .......................................................................................10

2. Inégalité de longueur des membres inférieurs et ceinture pelvienne ....................11

2.1. Définitions .....................................................................................................11

2.2. Asymétries de la ceinture pelvienne ..............................................................11

2.2.1. Les inégalités de longueur des membres inférieurs anatomiques .......... 11

2.2.2. Les inégalités de longueur des membres inférieurs fonctionnelles ......... 11

3. La mesure de la longueur des membres inférieurs ...............................................15

3.1. Les mesures cliniques ...................................................................................15

3.1.1. Méthode directe au ruban à mesurer...................................................... 15

3.1.2. La position des malléoles ....................................................................... 16

3.1.3. Méthode indirecte par blocs ................................................................... 17

3.1.4. Observation de la morphologie de la ceinture pelvienne ........................ 18

3.1.5. Autres indicateurs .................................................................................. 18

3.1.6. Causes hautes ....................................................................................... 19

3.1.7. Les principaux pièges ............................................................................ 19

3.2. Les examens complémentaires .....................................................................20

3.2.1. La radiographie standard ....................................................................... 21

3.2.2. EOS ....................................................................................................... 22

4. Objectiver la cause de l’inégalité de longueur des membres inférieurs .................23

5. Discussion et retour sur l’enquête exploratoire .....................................................29

6. Protocole expérimental .........................................................................................29

7. Conclusion et perspectives...................................................................................31

1

Introduction

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un trouble postural qui

concerne 40 à 70 % de la population française, avec une personne sur 1 000 touchée

par une ILMI supérieure à 2 cm1. Elle est définie comme une condition dans laquelle la

longueur des membres inférieurs est inégale. Bien que les effets d’une ILMI sur les

troubles musculo-squelettiques font débat, il semblerait qu’ils jouent un rôle. Il a été

démontré qu’une ILMI ≤ 2 cm suffisait à provoquer des anomalies mécaniques lors de la

marche, ainsi que des douleurs chroniques associées2.

En tant que podologue, nous faisons partie des métiers de la rééducation, la définition

de notre profession indique que nous devons tenir compte « de la statique et de la

dynamique du pied et en tenant compte des interactions avec l’appareil locomoteur »3.

Il est donc important lorsque l’on connaît les conséquences néfastes d’une ILMI, qu’un

diagnostic correct soit établi pour optimiser la prise en charge des patients.

Au fil des examens cliniques et en me plongeant dans la littérature scientifique, j’ai

compris qu’il existait deux types d’inégalités. L’ILMI dite structurelle ou anatomique avec

une vraie différence de longueur osseuse entre les deux membres inférieurs (tibia et/ou

fémur) et l’ILMI fonctionnelle ou posturale, aussi appelée « inégalité virtuelle ou fausse

jambe courte ». L’ILMI fonctionnelle correspond à une asymétrie de longueur des

membres inférieurs sans véritable différence osseuse. Elle est due à des anomalies

biomécaniques de la fonction articulaire des membres inférieurs. Rechercher son

étiologie n’est pas une chose évidente. En effet de nombreuses structures anatomiques

peuvent être impliquées et plusieurs questions sur le sujet restent sans réponse.

Dans le cas où l’ILMI est réelle, la bascule du bassin est la conséquence adaptative de

la différence de longueur osseuse. Dans celui de l’inégalité de longueur virtuelle, la

question se pose de savoir si la bascule du bassin est à l’origine de l’allongement ou du

raccourcissement du membre inférieur.

Lors de l’examen clinique podologique, la mesure de la longueur des membres inférieurs

est systématique, tout comme l’analyse de la statique du bassin. Lorsque ces

observations sont concordantes, la bascule est retrouvée du côté de la jambe courte. En

revanche, il m’est arrivé d’observer une bascule du côté opposé. Comment l’expliquer ?

Ce qui a poussé ma curiosité vers cette thématique, c’est la fréquence d’appréciation de

ces troubles (ILMI et/ou asymétrie pelvienne) en examen clinique à l’institut. Plusieurs

podologues m’ont fait part de la récurrence de ceux-ci au cours de leurs examens ainsi

que de nombreux questionnements sur le sujet. J’ai également pu noter qu’il existait une

différence d’appréciation entre les examinateurs. En effet, j’ai été confrontée dans

plusieurs situations à un désaccord entre les résultats de la mesure de l’ILMI.

1 GURNEY Burke. Leg length discrepancy. Gait Posture : Elsevier, 2002. 2 Defrin, Ruth, Sarit Ben Benyamin, R. Dov Aldubi, et Chaim G. Pick. « Conservative Correction of Leg-Length Discrepancies of 10mm or Less for the Relief of Chronic Low Back Pain ». Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86, no 11 (1 novembre 2005): 2075-80. 3 ANNEXE I : RÉFÉRENTIEL D’ACTIVITÉS Diplôme d’État de pédicurie-podologie - Arrêté du 5 juillet 2012.

2

J’ai aussi remarqué des difficultés dans certains cas à mesurer la longueur des membres

inférieurs, notamment chez les personnes en surpoids. Autant de situations qui rendent

le diagnostic peu fiable.

Pléthore d’interrogations à ce sujet m’ont amenée à vouloir étayer mes recherches dans

cette direction. L’existence de plusieurs étiologies expliquerait-elle cette différence

d’appréciation entre les professionnels ? Les mesures de base que nous effectuons en

examen clinique sont-elles suffisantes pour établir un diagnostic ? Comment le

podologue diagnostique-t-il une ILMI réelle ou virtuelle ? La présence d’une bascule

pelvienne signifie-t-elle toujours qu’il existe une vraie jambe courte ? Dans le cas

contraire qu’est-ce qui la provoque ?

Afin de structurer mes recherches, la problématique qui permettra de mettre en lumière

l’ensemble de mes interrogations s’intitulera : Quels sont les paramètres cliniques

auxquels le podologue peut se fier pour faire le diagnostic différentiel entre ILMI

anatomique et fonctionnelle ?

L’objectif de la première partie sera de présenter les éléments anatomiques qui

constituent la ceinture pelvienne tout en détaillant sa biomécanique et sa relation avec

l’ensemble des récepteurs somesthésiques qui influencent sa statique. Dans une

seconde partie je définirai l’ILMI et la bascule du bassin, puis je m’attarderai sur les

étiologies des asymétries pelviennes. L’objet de ma troisième partie consistera à

explorer les différentes mesures cliniques et les examens complémentaires les plus

utilisés pour apprécier la longueur des membres inférieurs et la position du bassin. Mes

recherches se poursuivront autour des manœuvres complémentaires qui permettent

d’objectiver l’origine de l’inégalité. Cette partie sera particulièrement axée sur un test

clinique que peuvent réaliser les podologues et les ostéopathes, dont l’impact sur la

posture du bassin et la longueur des membres inférieurs nécessite d’être exploré.

Ensuite, en discussion j’analyserai les investigations réalisées sur le terrain, notamment

les entretiens et questionnaires effectués auprès des professionnels de santé impliqués.

Une partie sera réservée à l’élaboration d’un protocole expérimental qui aura pour

objectif de vérifier mes hypothèses. J’apporterai un regard critique sur l’aboutissement

de mon travail à travers conclusion et perspectives.

3

1. La ceinture pelvienne

Pour commencer, il est important dans cette partie d’étudier la zone anatomique

impactée par le trouble statique que je vais explorer. Cette étude permettra de

comprendre par quels mécanismes biomécaniques et posturologiques la ceinture

pelvienne peut basculer dans un plan frontal et donner l’impression qu’il existe une

inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI).

1.1. Rappels anatomiques

La ceinture pelvienne, ou « pelvis » constitue la base du tronc. Elle réalise la jonction

entre les membres inférieurs et le rachis. Sa forme en anneau ostéo-articulaire fermé lui

confère aussi l’appellation « d’anneau pelvien ».

Kapandji (1996), explique qu’il est constitué de trois os (figure 1) :

Deux os iliaques pairs et symétriques, chaque os est constitué de trois os primitifs qui

fusionnent au niveau de l’acétabulum vers l’âge de 16 ans :

- L’iliaque en haut

- Le pubis en bas et en avant

- L’ischion en bas et en arrière

Le sacrum, impair et symétrique résulte de la fusion de cinq vertèbres sacrées. Sur ses

faces antérieures et postérieures se trouvent les foramens sacrés, où sortent les

rameaux des nerfs sacrés. Ses faces latérales ou ailerons sacrés s’articulent avec les

os iliaques.

De ces os résultent trois articulations :

- Postérieurement, deux articulations sacro-iliaques unissant le sacrum avec

chaque os iliaque.

- En avant, la symphyse pubienne unit le pubis aux deux os coxaux.

Figure 1 : Les trois os du bassin, Mostafavi (1996)

4

1.1.1. L’articulation sacro-iliaque

Dufour (2002), explique que la détermination de son type articulaire est soumise à

discussion. Elle possède une capsule et une synoviale comme toute articulation

synoviale mais dispose de surfaces cartilagineuses tourmentées, croûteuses et

irrégulières. Ce « grip » lui confère des propriétés d’adhérence et de propulsion. Le jeu

articulaire de celle-ci est nécessaire pour absorber les contraintes asymétriques du

mouvement, sans pour autant fait pour le générer.

Les moyens d’unions

Ils permettent de stabiliser l’articulation et de guider les mouvements, on distingue :

La capsule articulaire, plus forte en arrière et la synoviale qui s’insère au pourtour du

cartilage. Le système ligamentaire sacro-iliaque forme une masse importante :

- Le ligament interosseux, le plus résistant, tendu de la concavité de la surface

auriculaire de l’os coxal à la fosse criblée du sacrum.

- Le ligament sacro-iliaque postérieur (4 faisceaux) tendu de la tubérosité coxale

à la crête latérale du sacrum.

- Le ligament ilio-auriculaire tendu de la partie postérieure de la tubérosité coxale

à la crête intermédiaire du sacrum.

Les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux (figure 2) tendus de la partie basse du

sacrum à l’ischion jouent aussi un rôle important car ils s’opposent aux forces de

rotations dans le plan transversal et sagittal, et ont un rôle de surveillance proprioceptive.

Ce système ligamentaire assure le verrouillage de l’encastrement du sacrum entre les

deux os coxaux lors de la verticalisation.

Figure 2 : Les ligaments du bassin, Mostafavi (1996)

5

L’articulation sacro-iliaque forme avec l’articulation lombo-pelvienne et coxo-fémorale

(CF), le complexe lombo-pelvi-fémoral (CLPF). En effet, les mouvements du pelvis ont

une incidence sur toute la courbure du rachis lombaire. La cinquième vertèbre lombaire

est solidarisée à ce complexe par les ligaments ilio-lombaires qui s’attachent au niveau

de l’apophyse costiforme de la 5ème vertèbre lombaire pour rejoindre la crête iliaque et

par le ligament lombo-sacré qui rejoint l’aileron sacré.

Sans oublier le système ligamentaire de l’articulation CF avec laquelle les mouvements

entre l’os coxal et le sacrum sont fortement liés.

Il est constitué de ligaments antérieurs :

- Ilio-fémoral ou Bertin (deux faisceaux : tendus de la partie inférieure de l’épine

iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérienne antérieure)

- Pubo-fémoral (tendu de l’éminence ilio-pectinée à la partie antérieure de la

fossette intertrochantérienne). Ces deux ligaments forment un Z.

Et d’un ligament postérieur : le ligament ischio-fémoral (son origine se situe au niveau

de la tubérosité ischiatique, il se termine à la face médiale du grand trochanter).

La mise en tension de ces ligaments puissants par l’intermédiaire des mouvements du

fémur sollicitera l’iliaque et le sacrum.

Les fibres de ces facteurs de contention passifs sont disposées suivant les forces

auxquelles ils doivent résister. Lorsqu’ils sont tendus, ils limitent les mouvements ou

guident les os et informent le cerveau grâce à leurs récepteurs proprioceptifs (rôle

proprioceptif capital).

Les muscles forment les ligaments actifs de ce complexe dont le tonus maintient les

segments osseux. Ce CLPF met en jeu un nombre important de muscles. Ceux ayant

un impact sur la dynamique de la ceinture pelvienne seront évoqués par la suite.

En résumé, le sacrum et les os iliaques sont très solidarisés, le bouleversement de l’une

de ces pièces osseuses entraîne l’autre avec elle, pouvant être à l’origine d’un trouble

statique pelvien. Iliaque et fémur étant aussi très unis, le pelvis et les membres inférieurs

sont donc indissociables.

1.1.2. La symphyse pubienne

Cette articulation est située entre les corps des deux pubis, c’est une amphiarthrose de

faible mobilité. Comme son nom l’indique c’est le modèle même de la symphyse, elle est

ovalaire, avec un axe oblique en haut et en avant. Plane et encroûtée de cartilage hyalin,

elle est renforcée par les ligaments postérieurs et inférieurs, notamment le ligament

arqué du pubis, ainsi que par la terminaison des muscles droits de l’abdomen, les

obliques externes et par l’origine des longs adducteurs. L’insertion de ces nombreux

tendons puissants, si toutefois le travail est inapproprié, pourrait-elle modifier sa

physiologie articulaire ?

6

1.2. Biomécanique de la ceinture pelvienne

Étant donné ces caractéristiques anatomiques, Busquet (2003) explique que certains

prétendent que les sacro-iliaques et le pubis bougent peu, et que d’autres confèrent à

ces articulations des mouvements. Cependant, ce dont il est certain c’est que la ceinture

pelvienne doit répondre à des fonctions statiques et dynamiques.

1.2.1. La statique

En statique, il y a nécessité d’une bonne congruence des trois pièces osseuses qui la

composent.

Le bassin repose sur les deux membres pelviens

dont il est le chapiteau et constitue le socle du

rachis. Pièce maîtresse de l’équilibre humain ou

clé de voute, il est le point de croisement des

transmissions axiales de deux forces opposées.

Bonneau (2017), expose la structure en anneau

brisé du pelvis et met en évidence deux triangles

à sommets opposés (figure 3) :

Le triangle de charge à sommet supérieur en

regard du disque lombo-sacré. C’est à cet endroit

que la charge corporelle sus-jacente (force gravitaire) est transmise par le sacrum au

deux os coxaux par l’intermédiaire des sacro-iliaques et aux membres inférieurs par les

coxo-fémorales.

Le triangle d’amortissement à sommet inférieur en regard de la symphyse pubienne.

A l’opposé de la force gravitaire, des forces de réaction asymétriques en provenance du

sol suivent le chemin inverse via les cols fémoraux (force orientée par l’intermédiaire des

travées osseuses) au niveau des sacro-iliaques, mais avant cela une partie de la

résultante sera amortie par la symphyse pubienne.

Ces forces contraignantes (stress mécanique4) localisées au niveau de l’articulation

sacro-iliaque peuvent être déséquilibrées. Une prédominance de la force ascendante

par exemple, provoquera une perte de mobilité de l’iliaque (partielle ou totale). Ceci aura

pour conséquence de l’immobiliser, en fonction de la position dans laquelle il se trouve

au moment de la perte d’absorption des forces. L’étude de la dynamique de l’articulation

sacro-iliaque permettra de comprendre dans quelle position les os du bassin peuvent se

figer.

4 Forces appliquées sur un tissu du corps humain, elles peuvent être multiples : en tension, torsion, cisaillement, compression, etc.)

Figure 3 : Les triangles de force et d’amortissement de l’anneau pelvien,

Bonneau (2017)

7

1.2.2. La dynamique

La ceinture pelvienne doit être mobile dans son ensemble et les trois pièces osseuses

doivent être déformables pour s’adapter aux contraintes asymétriques. L’os iliaque

s’articule avec le fémur et le sacrum. Sa mobilité va conditionner la dynamique des

membres inférieurs. Busquet (2003), lui confère une mobilité en antériorité et en

postériorité, ainsi qu’une mobilité en ouverture et en fermeture. Notre musculature est

garante de cette dynamique. Il cite « Les chaînes physiologiques représentent des

circuits anatomiques qui gèrent la statique, l’équilibre, la dynamique et les

compensations. » L’organisation anatomique de notre corps est donc basée sur une

physiologie en chaîne. Ce concept a été inventé par Françoise Mézières. Une chaîne

musculaire est un ensemble de muscles solidaires reliés par leurs enveloppes : les

fascias. Busquet décrit quatre chaînes : flexion, extension, ouverture et fermeture. Un

muscle participe à la mise en place de schémas d’action et de coordination : il ne travaille

jamais seul. Toute perturbation, même interne d’origine viscérale, engendrera des

compensations au niveau musculaire afin de garantir le rétablissement fonctionnel du

corps, c’est-à-dire l’équilibre, l’économie et le confort.

Mobilité en antériorité et en postériorité

L’antériorité iliaque est une rotation antérieure de l’os iliaque sur la tête du fémur qui

amène la sacro-iliaque en haut et en avant. Elle a pour conséquence de provoquer

l’antéversion du bassin lorsqu’elle est bilatérale. Pour se faire, le sujet surprogramme les

couples musculaires : carré des lombes et droit fémoral (chaîne d’extension du tronc et

des membres inférieurs (annexe I)).

Elle aura pour conséquences

- L’ascension de l’épine iliaque postéro-supérieure (EIPS) et la descente de l’épine

iliaque antéro-supérieure (EIAS).

- L’ascension de la crète iliaque due à la verticalisation de la portion « coxo-sacro-

iliaque » sur la tête fémorale.

- D’augmenter la lordose lombaire et le recurvatum du genou.

La postériorité iliaque est une rotation postérieure de l’os iliaque sur la tête du fémur, qui

amène la sacro-iliaque en bas et en arrière. Elle a pour conséquence de provoquer la

rétroversion du bassin lorsqu’elle est bilatérale. Les muscles grands droits de l’abdomen

et les ischios-jambiers forment le couple actif de cette rétroversion (chaîne de flexion

(annexe II)).

Elle aura pour conséquences

- L’ascension de l’EIAS et la descente de l’EIPS.

- La descente de la crète iliaque due à l’horizontalisation de la portion « coxo-

sacro-iliaque » sur la tête fémorale.

- La délordose lombaire et le flexum de genou.

8

Ces mouvements peuvent être bilatéraux mais aussi unilatéraux ou asymétriques et

provoquer une « torsion du bassin » (annexe V). Par exemple, une aile iliaque antérieure

gauche et une aile iliaque postérieure droite vont engendrer les mêmes conséquences

vues précédemment, mais de manière asymétrique au niveau de la ceinture pelvienne

et donc des membres inférieurs (MI).

Mobilité en ouverture et en fermeture

En référence à la description de l’articulation sacro-iliaque ci-dessus, celle-ci a une

cohérence importante pour son rôle dans l’absorption et la propulsion au cours d’efforts.

Des mouvements en ouverture-fermeture semblent peu concevables. Busquet (2018),

pense que les chaînes musculaires nous donnent la solution, et que ce sont les

contraintes musculaires engendrées par la surprogrammation des chaînes d’ouverture

et de fermeture. Elles agiraient sur la malléabilité de l’os iliaque. Cette mobilité en

ouverture-fermeture de l’os iliaque se fait autour de l’axe oblique tendu de la sacro-

iliaque au centre du pubis.

Lorsque l’homme est debout en appui sur les coxo-fémorales, la fermeture iliaque (figure

5) entraîne la crête iliaque en dedans, en arrière et en haut (par rapport à l’axe) puis la

branche ischio-pubienne en dehors, en avant et en bas, le sacrum s’horizontalise.

(Assimilé au mouvement de nutation lors de l’accouchement).

La cavité cotyloïde se déplace en dehors et en haut, conditionnant l’obliquité de la

diaphyse fémorale et écartant la tête fémorale de l’axe médian du bassin. Ceci entraîne

une augmentation du genu valgum et par conséquent un raccourcissement du membre

inférieur. Le couple de muscles ayant en charge cette fermeture iliaque sont l’oblique

interne et les muscles adducteurs (chaîne de fermeture (annexe III)). Conséquence : le

squelette du membre inférieur va se projeter moins haut.

Figure 4 : Mouvements d’antéversion et de rétroversion iliaque, Busquet (2003)

9

L’ouverture iliaque (figure 6) entraîne la crête iliaque en dehors, en avant et en bas, la

branche ischio-pubienne en dedans, en arrière et en haut, et le sacrum se verticalise.

(Assimilé au mouvement de contre-nutation lors de l’accouchement)

La cotyle se déplace en dedans et en bas, verticalisant la diaphyse fémorale en

rapprochant la tête fémorale de l’axe médian du bassin donc diminue le genu valgum.

Cette architecture va dans le sens de l’allongement du membre inférieur. Ce mouvement

est permis par un couple de muscles faisant partie de la chaîne musculaire d’ouverture :

les muscles du périnée et le sartorius (annexe IV).

Il en est de même que pour les mouvements d’antériorité et de postériorité, ils peuvent

être unilatéraux ou asymétriques. Par exemple, l’hémi-bassin droit en ouverture et

l’hémi-bassin gauche en fermeture (annexe VI), entraînera un schéma de compensation

en rapport avec un problème d’un membre inférieur.

Il est important de noter que l’antériorité et la postériorité sont des paramètres

essentiellement utilisés pour la locomotion. Alors que les mouvements d’ouverture et de

fermeture sont préférentiellement utilisés pour la relation viscérale. De plus, la

configuration de l’articulation sacro-iliaque entraîne des mouvements combinés.

L’antériorité iliaque se conjugue préférentiellement avec l’ouverture et la postériorité

avec la fermeture.

Figure 5 : Mouvement de fermeture, Busquet (2003)

Figure 6 : Mouvement d'ouverture, Busquet (2003)

10

1.3. Approche posturale

Bonneau (2017) modélise le bassin comme étant une grande vertèbre pelvienne

reposant sur les membres inférieurs, s’adaptant à sa statique, sa dynamique et ses

déformations. Il est également le socle qui supporte le squelette axial, imposant des

stratégies de compensation pour maintenir le regard à l’horizontal. Ces stratégies

peuvent-elles avoir un impact sur l’équilibre du bassin ?

Gagey (2009) indique que la posture ne se limite pas à la position des segments

corporels, c’est aussi et surtout une question de stabilité, qui reflète l’équilibre du tonus

des chaînes neuro-musculaires. La posture est régulée par le système postural fin. Ce

système est composé de nombreux capteurs sensoriels : la vue, le vestibule de l’oreille

interne, l’appareil manducateur ainsi que la sole plantaire. Le système postural fin veille

à ce que le corps soit le plus proche possible d’une position idéale de référence,

économe en énergie. Il fait intervenir une musculature profonde, inconsciente,

involontaire et anaérobie.

Le tonus lui, est l’état de tonicité de la musculature, le niveau de « tension musculaire ».

Il existe différents niveaux toniques. Le système tonique postural en est un, il est

complexe et intervient dans de nombreuses tâches quotidiennes, comme se tenir

debout, s’asseoir, se tenir assis mais aussi dans le mouvement. En effet, il le prépare,

le déclenche, l’équilibre et le guide.

Un trouble postural, quelle que soit son origine, se traduit par une augmentation des

oscillations posturales, ainsi que par un système d’équilibration plus coûteux en énergie,

générateur de contractions musculaires douloureuses et de fatigue. L’asynchronisme ou

la déficience d’un ou de plusieurs de ces capteurs peut créer un déséquilibre des

chaînes musculaires posturales et par conséquent une modification de la posture.

Bricot (1996) explique que la statique est régie par un ensemble de muscles « les

chaînes musculaires posturales », une dysharmonie de ces chaînes proprioceptives va

aboutir à un trouble du tonus postural. Les chaînes musculaires font relais au niveau des

ceintures pelvienne et scapulaire, qui sous l’effet des contraintes asymétriques vont se

déformer, se tordre, basculer, pour protéger la colonne vertébrale, « les ceintures sont

donc de véritables systèmes tampons du système postural. » (p.49)

A partir de cela, la déduction est telle qu’un dysfonctionnement d’une ou plusieurs des

entrées sensorielles du système postural fin, peut avoir un impact sur la statique

pelvienne par un mécanisme de compensation. En effet, lors de l’analyse de la

biomécanique du bassin, il est décrit qu’une surprogrammation des chaînes

musculaires, par exemple celle de l’extension entraînait un mouvement d’antéversion de

l’os iliaque. Dans le cas où celle-ci est asymétrique, elle provoque une torsion du bassin.

Ces rappels anatomiques, les concepts biomécaniques et posturologiques ont permis

de comprendre qu’il pouvait y avoir un nombre important d’éléments influençant le

positionnement du bassin et par conséquent celui du membre inférieur.

11

2. Inégalité de longueur des membres inférieurs et ceinture pelvienne

2.1. Définitions

La bascule du bassin

Dans la physiologie, les crêtes iliaques des os coxaux se trouvent sur une même ligne

horizontale. Tout comme les EIAS et les EIPS qui sont aussi alignées. On parlera de

bascule lorsque cet alignement est rompu. Une bascule du bassin à droite sera définie

par l’observation de la crête iliaque droite plus basse que la crête iliaque gauche. Le

bassin est une structure complexe constitué de trois os, sa dysmorphose peut donc

résulter de la malposition ou malformation de l’une de ces pièces osseuses. D’après la

biomécanique de la ceinture pelvienne, les mouvements asymétriques en antériorité,

postériorité, ouverture et fermeture des iliaques entraînent une modification de la

position de la crête iliaque, amenant le bassin à basculer dans un plan frontal.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs

On parle d’ILMI lorsque les deux membres inférieurs n’ont pas exactement la même

longueur. L'ILMI pourrait être l'origine ou bien la conséquence d'une inclinaison du

bassin.

2.2. Asymétries de la ceinture pelvienne

2.2.1. Les inégalités de longueur des membres inférieurs

anatomiques

Une ILMI peut être causée par un raccourcissement ou un excès de longueur. Les

réelles inégalités osseuses peuvent être classées selon différentes causes :

- Congénitale, présente à la naissance.

- Développementale, présente ou non dès la naissance mais qui va s’accentuer

au cours de la croissance.

- Acquise, celle-ci n’est pas présente à la naissance, elle est secondaire à un

élément déclenchant.

Les principales causes pouvant être à l’origine d’une ILMI anatomique sont regroupées

dans un tableau situé en annexe (tableau 1, annexe VII).

Dans le cas de l’étiologie anatomique, la bascule du bassin est la conséquence de l’ILMI.

2.2.2. Les inégalités de longueur des membres inférieurs

fonctionnelles

En plus de l’ensemble des étiologies qui provoque une réelle différence de longueur des

membres inférieurs, il arrive qu’en réalité on observe ou mesure une jambe plus courte,

ou bien que l’on visualise une bascule du bassin alors qu’il n’existe pas de vraie

différence de longueur osseuse. On parlera d’inégalité de longueur fonctionnelle.

12

Ceci s’expliquerait par une multitude d’origines pouvant être aussi bien ascendantes que

descendantes étant donné que le bassin est une zone charnière, sous l’influence de

nombreux paramètres.

Cette inégalité virtuelle résulte d’une anomalie de la posture, pouvant être causée par

des phénomènes de torsion, de rotation, de translation, d’inclinaison, etc. Aussi par un

excès de tension des tissus mous. Selon Busquet (1993), le plus souvent, elle est liée à

un déséquilibre de positions structurales du bassin, la torsion ou la demi-ouverture ou

demi-fermeture.

Cette partie du mémoire étudiera les facteurs principaux qui peuvent provoquer une

modification du positionnement du bassin en lien avec sa biomécanique, et par

conséquent influencer la longueur des membres inférieurs. Une comparaison de

plusieurs études scientifiques et un recensement de diverses pensées dégagées de la

littérature seront également analysées.

Relation entre torsion du bassin et membres inférieurs : La théorie de Busquet

(2018)

Précédemment, lors de la description de la biomécanique du bassin, il a été montré que

les mouvements d’antériorité et de postériorité avaient une influence sur le

positionnement du bassin et des membres inférieurs. La torsion du bassin définie par un

iliaque antérieur d’un côté et un iliaque postérieur de l’autre entraîne une asymétrie des

repères osseux du bassin, mais aussi du membre inférieur. En conséquence, en position

debout nous observerons une crête iliaque plus basse du côté de la postériorité qui

donnera visuellement une bascule du bassin de ce côté (annexe V). En décubitus,

l’antériorité iliaque positionnera la malléole tibiale plus basse (allongement fictif) et

inversement du côté de la postériorité iliaque (raccourcissement fictif).

Busquet explique que les mouvements combinés qui entraînent un mécanisme de

torsion dans un premier temps ne créaient pas d’inégalité, car le sacrum compense en

torsion (inclinaison du plateau sacré et rattrapage par la colonne lombaire). C’est avec

le temps, lorsque la torsion perdure que la ceinture pelvienne va devoir compenser pour

améliorer la physiologie du bassin et éviter la lésion du pubis et des autres articulations.

L’antériorité compensera donc avec l’ouverture au niveau des sacro-iliaques et allongera

le membre homolatéral. La postériorité compensera avec la fermeture iliaque et

raccourcira le membre.

L’ouverture - fermeture du bassin et le membre inférieur : La théorie de Busquet

(2018)

L’autre mouvement conféré à la ceinture pelvienne est celui de l’ouverture-fermeture.

Les influences qui modifient l’architecture du membre inférieur dans le sens de

l’allongement et du raccourcissement sont surtout cette mobilité en ouverture-fermeture.

Il cite « La fermeture iliaque est le paramètre le plus important pour le raccourcissement

du membre inférieur », avec en cause une activation de la chaîne musculaire de

fermeture.

13

Un iliaque en fermeture entraîne un raccourcissement du membre inférieur homolatéral

en grapillant quelques millimètres à chaque étage articulaire pouvant totaliser jusqu’à 1

cm de raccourcissement (ce chiffre relève d’une étude décrite par Busquet sur un panel

de patients, étude qui demande à être vérifiée scientifiquement). La chaîne de fermeture

a la capacité d’augmenter l’adduction de hanche, le genu valgum, ainsi que la pronation

de l’arrière et du médio-pied. Le membre inférieur se projette donc moins haut.

A contrario, un demi-bassin en ouverture va dans le sens d’allonger le membre, elle est

favorisée par la chaîne d’ouverture qui va diminuer l’adduction de hanche, le genu

valgum et la pronation du pied. Le muscle sartorius semble être le responsable majeur

de cette chaîne d’ouverture (annexe IV).

L’étude de Cooperstein et Lew (2010)

Cooperstein et Lew expliquent dans leur étude que l’ILMI anatomique est un facteur de

risque de torsion pelvienne. L’os coxal du côté de la jambe longue anatomique aurait

tendance à pivoter postérieurement et du côté de la jambe courte antérieurement. Ceci

serait une stratégie posturale pour tenter d’atténuer l’obliquité pelvienne, permettre de

protéger la colonne lombaire et diminuer la dépense d’énergie musculaire pour maintenir

l’équilibre postural.

En revanche, la biomécanique du bassin décrite dans la 1ère partie, ainsi que l’analyse

de la relation entre la torsion du bassin et des MI montrent que la rétroversion d’un iliaque

entraîne un raccourcissement de la jambe homolatérale, pouvant expliquer la genèse

d’une jambe courte fonctionnelle. La prédiction dans laquelle l’iliaque se positionne serait

donc liée à la nature de l’ILMI, c’est-à-dire fonctionnelle ou anatomique.

En ce qui concerne l’ILMI fonctionnelle, Cooperstein suggère que la position en

rétroversion de l’os coxal résulte d’un réflexe de redressement et d’une augmentation du

tonus des muscles supra-pelviens de ce même côté, notamment le carré des lombes et

les érecteurs du rachis. Ceci entraine une pathologie fonctionnelle au sein de la sacro-

iliaque.

Compensation iliaque dans les différences de longueur anatomique

L’étude de Busquet (2003) va dans le sens de l’étude de Cooperstein et Lew ci-dessus,

concernant les mécanismes de compensation dans le cas d’une ILMI anatomique.

Par le mouvement d’antériorité l’os iliaque tenterait de rééquilibrer avec l’autre hémi-

bassin en valorisant le couple carré des lombes - droit fémoral (chaîne d’extension) pour

allonger le vrai membre court. L’os iliaque qui serait en postériorité du côté de la vraie

jambe longue valoriserait le couple grand droit – ischio-jambier (chaîne de flexion). Ce

rattrapage de longueur pourra être complété par l’ouverture de l’iliaque (côté antériorité)

ou par la fermeture (côté postériorité).

La position dans laquelle se trouve l’iliaque dépend donc de la cause de l’inégalité. En

prenant en considération cet élément pour différencier ILMI anatomique et ILMI

fonctionnelle, la déduction est telle qu’une :

- Vraie jambe longue cherche à se raccourcir en postériorisant son iliaque.

- Fausse jambe longue cherche à s’allonger en antériorisant son iliaque.

- Vraie jambe courte cherche à s’allonger (iliaque antérieur).

- Fausse jambe courte cherche à se raccourcir (iliaque postérieur).

14

Diagnostic Côté du membre court Côté du membre long

ILMI anatomique Antériorité et ouverture

iliaque

Postériorité et fermeture

ILMI fonctionnelle Postériorité et fermeture Antériorité et ouverture

Tableau 2 : Comportement des iliaques en fonction de l'origine de l'inégalité

Cette constatation ajoute un paramètre à prendre en compte dans la mesure de la

longueur des MI au mètre ruban. En effet, le repère haut étant l’EIAS, ces mécanismes

de compensations faussent la mesure.

L’étude de Cooperstein et Lucente

Ces chiropraticiens spécialisés dans l’étude des vertèbres cervicales pensent que la

subluxation de l’atlas5 produit un déséquilibre neurologique du système nerveux,

conduisant à des contractions spasmodiques des muscles du squelette. Ils émettent

l'hypothèse que l’usure de l’articulation atlanto-occipitale peut conduire à une hypertonie

du muscle sous-occipital, provoquant un réflexe tonique, donnant lieu à une jambe

courte fonctionnelle. Cette étude ajoute à cela que ces troubles cervicaux pouvaient

entraîner une distorsion posturale et un déplacement du centre de gravité du corps, dont

l’un des résultats peut être une distorsion pelvienne et une asymétrie de la longueur des

jambes. De plus, pour confirmer leurs observations, ils ont observé une diminution de

l'inégalité de la longueur des jambes après manipulation de l'atlas. En clair, un

déséquilibre postural cervical pourrait conduire à l’apparition d’une jambe courte

fonctionnelle par un mécanisme de distorsion pelvienne.

L’approche neurophysiologique de Burke

Burke (2006) explique qu’il existe une confusion quant à savoir si une ILMI est à l’origine

d’une douleur ou si une douleur peut être à l’origine d’une ILMI. Dans son étude, il

rapporte que les ILMI ne seraient pas toujours causatives en ce qui concerne la douleur

mais plutôt associées à celle-ci. Il se base sur la perception que notre système nerveux

a de la longueur de nos jambes : la proprioception. La relation entre la douleur et la

proprioception pourrait affecter l’état de contraction de nos muscles et provoquer une

ILMI fonctionnelle. En effet, la douleur entraine une pression sur les nerfs modifiant l’état

de tension du muscle et donc la longueur de la jambe. Cette approche qui reste

hypothétique et qui demande à être vérifiée scientifiquement, permet tout de même

d’ajouter un paramètre à prendre en compte lors de l’examen de la longueur des

jambes : les douleurs du patient. Mais plus intéressant encore ces douleurs qui peuvent

être la cause d’un trouble morphologique et pas toujours en être la conséquence.

5 1ère vertèbre cervicale

15

Dysfonction proprioceptive : L’œil

L’approche posturale a soulevé qu’une dysfonction proprioceptive aboutissait à un

trouble du tonus postural. Une dysfonction proprioceptive est une perturbation

informationnelle locale qui va entraîner une diminution du seuil de réactivité des muscles

voisins. Cliniquement, elle s’exprime par une perte de mobilité et/ou une anomalie de la

posture. Bricot (1996) explique que l’œil joue un rôle irréfutable dans le système tonique

postural, à la fois en tant qu’endocapteur6 et exocapteur7. L’asymétrie de la ceinture

pelvienne pourrait donc résulter d’un déséquilibre tonique postural avec en cause un

récepteur oculaire dysfonctionnel. Cette dysfonction entraîne des mécanismes de

compensations au niveau de la ceinture pelvienne afin de garder le regard le plus

horizontal possible.

L’ensemble de ces études montre que la longueur fonctionnelle des jambes peut être

affectée par un nombre important d’éléments. Son observation en position debout ou en

décubitus, peut donc être facilement compromise. La suite du mémoire étudie les outils

de mesure participant au diagnostic.

3. La mesure de la longueur des membres inférieurs

Les interprétations cliniques des ILMI dépendent fortement de la distinction entre l’ILMI

anatomique et fonctionnelle. Les différentes procédures de mesure ne prennent pas

systématiquement en compte le fait qu’elles existent. Les études précédentes expliquent

que la « jambe courte » fonctionnelle serait associée à un mouvement de rotation

postérieure de l’os coxal, tandis que dans le cas de la « jambe courte » anatomique l’os

coxal se positionnerait en rotation antérieure. De telles considérations laissent suggérer

qu’une différenciation entre « jambe courte » fonctionnelle et « jambe courte »

anatomique pourrait avoir un impact sur les résultats cliniques.

3.1. Les mesures cliniques

3.1.1. Méthode directe au ruban à mesurer

La mesure de la longueur des membres inférieurs se réalise le plus

couramment en décubitus dorsal, en mesurant la distance entre

l’EIAS et la malléole interne à l’aide d’un ruban à mesurer.

ALLYN L. et al. (1994) exposent les sources d'erreurs possibles de

l'application de cette méthode incluant : des difficultés de

localisation des points de repère osseux pouvant être aggravées

par l'obésité et l’obliquité du bassin. En effet, ce mode d'évaluation

peut ne pas détecter : les asymétries iliaques susceptibles de

masquer ou d'accentuer la longueur des membres inférieurs, les

contractures musculaires et les asymétries du tour de cuisse. Sont

à ajouter également : les positions dites vicieuses en présence de

coxarthrose unilatérale, ainsi qu’une décoaptation articulaire

majorée d’un côté par exemple.

6 Capteur informationnel analysant les informations issues de l’intérieur du corps. 7 Capteur tourné vers l’extérieur analysant des informations venant de l’extérieur du corps.

Figure 7 : Mesure au mètre ruban, Beattie et al. (1990)

16

La société allemande d’orthopédie et de traumatologie préconise une technique similaire

consistant à mesurer directement avec le ruban la distance entre l’EIAS et la malléole

latérale. Cette technique élimine le contour de la cuisse comme source d'erreur. Pour

eux, aucune de ces méthodes n'est jugée appropriée pour l'évaluation de l’ILMI

fonctionnelle qui serait le résultat d’une mécanique posturale défectueuse. Pour tenter

d’éliminer ces effets et d’autres sources de troubles fonctionnels, plusieurs auteurs

préconisent l’utilisation de l’ombilic ou de l’appendice xiphoïde du sternum comme point

de référence proximal. Ceci dit, ces points de référence restent approximatifs, le

positionnement asymétrique de l’ombilic ou la difficulté à localiser l’appendice xiphoïde

ont une incidence défavorable (annexe VIII).

Dans une étude, Friberg (1988) et ses collaborateurs ont comparé la fiabilité inter et

intra-examinateur de la détection de la longueur des MI entre les méthodes

radiographiques et la mesure au mètre ruban, utilisant 21 sujets. Considérant la mesure

radiographique comme mesure fiable (radiographie du bassin de face). Ils déterminaient

qu’il y avait une ILMI lorsqu’il existait une différence de hauteur entre les articulations de

la hanche sur la radiographie. Ils ont démontré une grande variance dans les mesures,

88% des mesures cliniques étant erronées avec des surestimations allant jusqu'à 20

mm. Dans 12% des mesures cliniques directes, les observateurs n'ont pas réussi à

détecter la jambe courte, même lorsque la mesure évaluée radiologiquement atteignait

25 mm. La question qui peut se poser ici est : qu’en est-il de la fiabilité de la mesure

radiographique ?

Toutefois, la mesure au mètre ruban est un examen rapide et peu coûteux, s’il est réalisé

avec précision il peut apporter des informations. En revanche, les résultats obtenus avec

cette mesure ne devraient pas suffire pour prendre des décisions thérapeutiques.

(Beattie et al. 1990)

Une fois cette mesure réalisée, il est possible de positionner le patient en double flexum

(genoux et hanches) avec un positionnement symétrique des pieds. Dans cette position,

on apprécie l'éventuel décalage entre la hauteur des deux genoux (plan frontal) qui

donnera un indice sur la longueur des tibias. Dans le plan sagittal, la projection des

genoux nous informera sur la longueur des fémurs. Cooperstein et ses

collaborateurs ayant effectué une simulation mathématique de ce test, ont conclu que

celui-ci manquait de validité, principalement en raison de la difficulté pour connaître la

position relative des hanches.

3.1.2. La position des malléoles

Cooperstein et Lew (2010) ont étudié la fiabilité de l’observation de la longueur des

membres inférieurs, en comparant la mesure sur le ventre et la mesure sur le dos. Pour

cela, ces deux docteurs en chiropraxie ont effectué l’examen de la longueur des jambes

de 43 participants en comparant visuellement la position des malléoles médiales.

Chaque participant a été examiné sur le ventre par un examinateur puis sur le dos par

l’autre examinateur.

17

En ce qui concerne les résultats sur le dos, 25 jambes sur 43 ont été trouvées courtes

sur la gauche. Sur le ventre 36 sur 43 ont été trouvées courtes sur la gauche. Dans

41,9% des cas les deux méthodes d’examens donnaient des résultats différents

concernant la détermination de la jambe courte. Pour expliquer ces résultats, ils ont émis

l’hypothèse que lorsque la personne est sur le ventre, l’abdomen suspend le bassin et

ne permet pas d’atténuer l’influence de la torsion pelvienne sur l’ILMI fonctionnelle. Alors

que sur le dos, les fléchisseurs de hanche sont étirés, provoquant une inclinaison

pelvienne antérieure atténuant la torsion pelvienne. Mais cette hypothèse admet que la

cause de l’ILMI fonctionnelle dépend dans ce cas d’un dysfonctionnement des

fléchisseurs de hanche. Or, la torsion peut être provoquée par d’autres groupes

musculaires et/ou ligaments entraînant une malposition articulaire.

Les différences de mesures observées lors de la comparaison sur le dos et sur le ventre

résulteraient de la manière dont ces positions affectent la longueur fonctionnelle des

jambes. Ceci repose sur des hypothèses et cette étude comporte des limites qui sont

principalement l’erreur potentielle de l’examinateur, et les blessures des membres

inférieurs qui pouvaient affecter les résultats. De plus, cette étude n'avait pas de moyen

de validation, donc la précision de l’observation des examinateurs n'était pas connue.

L’absence de concordance entre les résultats de la vérification en position sur le ventre

et sur le dos peut être attribuée à une différence entre les méthodes elles-mêmes ou à

des influences différentes en fonction de la position du patient notamment sur l’ILMI

fonctionnelle.

Cette étude confirme que de nombreux facteurs impactent la précision des mesures

cliniques et qu’il est difficile d’établir un diagnostic précis avec seulement cet outil de

mesure visuelle.

3.1.3. Méthode indirecte par blocs

La position en charge peut avoir une plus grande valeur

clinique car il s'agit d'une position plus fonctionnelle pour le

patient. Elle représente sa posture dans de nombreuses

activités de la vie quotidienne. La méthode des blocs (ou

méthode indirecte) détermine le nombre de blocs nécessaires

pour équilibrer le bassin chez une personne présentant une

obliquité pelvienne apparente. Un scoliomètre8 peut être utilisé

pour évaluer l'obliquité pelvienne et ses modifications. La

hauteur des crêtes iliaques ainsi que la position des épines

iliaques peuvent être évaluées de manière purement

visuelle. Dans la plupart des études où la méthode du bloc a

été comparée à celle du ruban, celle-ci s’est révélée plus fiable

et plus précise. (Badii et al. 2014). Cette méthode admet

néanmoins que la bascule du bassin est liée à une ILMI

anatomique, cet outil est utile pour déterminer la hauteur de la

compensation.

8 Instrument médical fonctionnant sur le principe d’un niveau à bulle.

Figure 8 : Méthode des blocs, Docquier (s.d)

18

3.1.4. Observation de la morphologie de la ceinture pelvienne

Bascule pelvienne

De face et de dos, les membres inférieurs en extension, on privilégie la palpation du

sommet des crêtes iliaques pour juger de l'horizontalité de la ligne virtuelle qui les unit.

Le plus souvent, le bassin bascule du côté de la jambe plus courte qui a été mesurée en

décubitus. Or, nous avons vu que la bascule du bassin pouvait résulter d’un déséquilibre

des os coxaux dans le plan sagittal ou transversal. De plus, un trouble statique du

membre inférieur unilatéral ou asymétrique, avec en exemple un genu valgum majoré

d’un côté peut être à l’origine d’une bascule pelvienne. Il va de soi que cette étape de

l’examen doit être complétée et corrélée avec le reste des éléments cliniques et ne peut

à elle seule être un outil de diagnostic d’une ILMI.

Versions pelviennes

L’analyse du bassin doit se faire dans tous les plans de l’espace, d’où l’importance de

vérifier la position des deux os coxaux dans le plan sagittal, par le repérage des EIAS et

des EIPS. Celle-ci permettra de mettre en évidence un phénomène de torsion. Comme

il a été montré, la torsion peut engendrer une bascule et modifier virtuellement la

longueur des jambes. En physiologie, il existe une différence de 1 à 1.5 cm entre l’EIAS

et l’EIPS (EIAS plus basse). Une diminution de cette différence signera une rétroversion,

et son augmentation une antéversion. L’erreur d’appréciation est là encore possible

puisqu’il n’est pas évident de comparer deux mesures à l’œil nu, en différé, sans pouvoir

en faire la comparaison dans le même temps. Cependant, cette analyse clinique nous

fournit des renseignements précieux. Cette déformation se produit dans un plan sagittal

mais l’observation des épines dans le plan frontal peut aussi être utile pour diagnostiquer

un phénomène de torsion. Un iliaque davantage antéversé que son homologue par

exemple à droite, provoquera de face une EIAS droite plus basse que celle de gauche,

mais de dos une EIPS droite plus haute que la gauche. Cette double observation (de

face et de profil) augmente la fiabilité du diagnostic. Le praticien peut aussi marquer les

repères avec un stylo dermique, des gommettes de petite taille, puis réaliser des

photographies pour les comparer. Certains logiciels, comme celui de PodiaXP (examen

postural) permet d’obtenir en degrés le vrillage du bassin.

3.1.5. Autres indicateurs

D’autres éléments cliniques sont des indicateurs pouvant participer au diagnostic de

l’ILMI. L’observation de la hauteur des plis fessiers : praticien de dos et patient debout

(tout en prêtant attention à la symétrie du volume des muscles fessiers). La hauteur des

creux poplités est aussi un indicateur supplémentaire. Ces éléments doivent être mis en

lien avec l’ensemble des mesures cliniques.

19

3.1.6. Causes hautes

Analyse de l’entrée visuelle

Comme cité préalablement, les yeux peuvent avoir une incidence non négligeable sur la

posture du bassin et par conséquent celle des MI. Afin de s’assurer que l’œil n’est pas

l’élément perturbateur, le podologue peut réaliser différents tests. Par exemple, en

utilisant les repères de la verticale de barré, le praticien demande au patient de fermer

les yeux, et apprécie le poids de l’entrée visuelle. Dans le cas où le patient retrouve une

meilleure posture les yeux fermés, on pourra suspecter que l’œil dysfonctionne. Il sera

judicieux d’orienter le patient vers l’ophtalmologue ou bien chez l’orthoptiste. La

manœuvre de convergence podale est un outil de diagnostic également utile pour faire

varier les entrées du système postural et apprécier leur impact sur la tonicité des muscles

rotateurs externes des membres inférieurs.

Pathologie du rachis : exemple de la scoliose

S’il existe un déséquilibre du bassin, il faut différencier s’il provient d’une cause basse,

haute ou mixte. L’examen du rachis est donc nécessaire pour identifier une éventuelle

scoliose à l’origine de l’asymétrie du bassin. Debout, dans un plan frontal postérieur, il

faut rechercher une déviation latérale des apophyses épineuses, une asymétrie du pli

de taille ou de l’espace thoraco-brachiale (signe de la lucarne). Pour examiner les

troubles situés dans le plan horizontal, le patient réalise une flexion antérieure du tronc,

cela permet au praticien d’observer en vue tangentielle, la présence d’une gibbosité, qui

signe une déformation structurale du rachis (scoliose).

Les observations décrites ci-dessus sont ensuite réalisées patient assis jambes

pendantes, puis comparées à celles faites debout. Cette observation assise supprime

l’influence des membres inférieurs sur le rachis et le bassin et pourra permettre à

l’examinateur de déduire l’origine du déséquilibre pelvien. Soit ascendant : le

déséquilibre n’est plus présent assis (il était lié à une ILMI : attitude scoliotique, ou à une

rétraction musculaire asymétrique de la ceinture pelvienne par exemple). Soit

descendant : le déséquilibre du bassin et du rachis persiste en position assise (en raison

d’une déformation structurale du rachis : la scoliose par exemple).

3.1.7. Les principaux pièges

Caton (2008) indique que les ILMI fonctionnelles peuvent poser un piège diagnostique.

Bonneau (2000) décrit plusieurs de ces pièges cliniques. Par exemple, la perturbation

du système postural où une anomalie du capteur oculaire ou vestibulaire génère des

perturbations descendantes pouvant influencer le diagnostic (exemple de l’entrée

visuelle). Un autre piège repose sur les dysfonctions lombaires et pelviennes où des

asymétries du tonus musculaire créent de fausses ILMI. Les rétractions musculaires

rendent aussi les mesures cliniques difficiles. Par exemple, une position vicieuse en

adduction peut engendrer un faux membre long du côté opposé à la rétraction.

20

Ces rétractions peuvent aussi expliquer l'inversion du côté de l'inégalité en position

debout et en position allongée. Le côté long en position debout devenant court en

position couchée, ce paradoxe serait en rapport avec la contraction du carré des lombes

et des paravertébraux. Ceci pourrait être l’une des explications quant à l’appréciation

d’une jambe courte en décubitus dorsal et d’une bascule du côté opposé en charge.

En position debout, s’il existe un équin du pied, la position des repères est modifiée et

les mesures sont de ce fait inexactes. Ceci n’est qu’un exemple parmi tant d’autres, tout

trouble statique asymétrique ou unilatéral au niveau du pied et/ou du membre inférieur

aura une conséquence sur le positionnement du bassin (influence ascendante). Ces

troubles seront donc à prendre en compte pour établir le diagnostic.

Selon Caton, les attitudes vicieuses, les raideurs articulaires ainsi que les séquelles

chirurgicales sont des facteurs de difficultés supplémentaires dans le diagnostic des

ILMI. Ajouté à cela, les lésions des parties molles, les anomalies ligamentaires ainsi que

les lésions des articulations sus ou sous-jacentes (arthrose). L’anamnèse avec le recueil

des antécédents médicaux a donc toute son importance.

Toutes ces constatations confirment les étiologies retrouvées qui peuvent occasionner

un changement de position du bassin. Pour améliorer les résultats cliniques basés en

partie sur les informations fournies par la vérification de la longueur des jambes, il sera

nécessaire de prendre en compte le fait que le patient peut présenter une ILMI

fonctionnelle ou anatomique. Ce nombre considérable de différentes techniques mises

au point reflète la difficulté de mesurer de façon précise ces jambes courtes. Caton,

insiste sur le fait que la longueur des membres doit être mesurée en position debout et

en position couchée. Cette mesure en position debout est peu décrite dans la littérature

et n’est pas la plus utilisée. Celle-ci fera l’objet d’une recherche dans la 6ème partie

(protocole expérimental).

Sur la base d’une recherche systématique dans la littérature, Sabharwal et Kumar (2008)

ont identifié 42 articles traitant de divers outils d’évaluation pour mesurer la longueur des

MI. Les méthodes cliniques telles que l'utilisation d'un ruban à mesurer et les blocs

debout ont été notées comme des outils de dépistage utiles, mais pas aussi précis que

les modalités d'imagerie.

3.2. Les examens complémentaires

L’homme qui se tient debout doit répondre aux forces gravitationnelles pour pouvoir

maintenir ses segments corporels. Le rachis, le socle pelvien et les membres inférieurs

sont étroitement liés pour obtenir un équilibre le plus économe possible.

L’interdépendance de ces segments est un paramètre important si l’on veut éviter les

pièges lors de l’interprétation clinique mais aussi lors de la réalisation et l’interprétation

des clichés radiographiques.

21

3.2.1. La radiographie standard

La radiographie est l’examen de référence réalisée en première intention. Elle permet

de rechercher une étiologie ostéoarticulaire et de réaliser des mesures pouvant expliquer

un vice statique. En revanche, son étude n’est que la projection 2D d’un objet en 3D. De

plus, elle peut être source d’erreurs. Devant tout trouble statique, il faut éliminer une

éventuelle erreur de manipulation tel qu’un flexum de genou ou de hanche, une position

antalgique, un cliché réalisé en période algique avec une contracture musculaire, etc.

En cas de doute, il ne faut pas considérer la radiographie comme la vérité absolue et y

apporter un contrôle clinique. Pour étudier l’ILMI, les deux clichés fréquemment utilisés

sont celui du bassin de face et la téléradiographie des membres inférieurs en totalité.

La radiographie du bassin « l’incidence de De Sèze »

Elle permet de visualiser une bascule du bassin (mesures réalisées symétriquement au

niveau du toit du cotyle ou des têtes fémorales). Seulement, en cas de demi-ouverture,

demi-fermeture ou de torsion du bassin les mesures seront modifiées car les repères ne

seront pas dans le même plan. En effet, s’il existe une torsion, le résultat indiquera une

bascule du bassin pouvant être interprétée comme la conséquence d’une ILMI. Notons

que cette asymétrie peut se repérer en comparant la taille des trous obturateurs ou la

position des ailes iliaques. Il faut donc être prudent en ce qui concerne l’interprétation de

ce type de radiographie, puisque bascule ne signifie pas toujours ILMI.

La téléradiographie des membres inférieurs

Selon Docquier, la scaniométrie est l’examen de référence pour mesurer de façon fiable

la longueur des MI, celle-ci est réalisée par téléradiographie des MI. Les points de repère

pour mesurer l’ILMI sur la téléradiographie doivent toujours être les mêmes à savoir :

pôle supérieur de la tête fémorale, pôle inférieur du condyle fémoral interne pour le fémur

et plafond de la mortaise tibio-fibulaire pour le tibia. En revanche, cette mesure ne tient

pas compte de la hauteur de l’arrière-pied, il ne faut pas l’oublier car il peut jouer un rôle

déterminant dans l’inégalité.

Figure 9 : Radiométrie des deux membres inférieurs en totalité debout de face, Caton (2008)

22

3.2.2. EOS

Le système EOS, inventé par Georges Charpak est un système de radiologie innovant.

Ses avantages résident dans l’obtention d’une reconstruction surfacique en 3D à partir

de clichés simultanés en charge de face et de profil. La marge d’erreur est faible (moins

d’un millimètre). De plus, la dose de rayons X est 50 fois moins importante que celle de

la radiographie conventionnelle. Par rapport au scanner la dose est entre 800 et 1000

fois inférieure. Sa résolution est excellente et permet une étude des parties molles et de

l’os. Les mesures sont automatisées et offrent une reproductibilité et une qualité d’image

excellente comparable aux images obtenues par un scanner.

Le patient debout entre deux tubes de rayons X est installé contre les parois d’une cabine

ouverte sur l’extérieur (annexe IX). Un fin faisceau balaye en une seule prise le corps

entier de façon verticale permettant l’acquisition simultanée de données de face et de

profil de l’ensemble du corps. Au lieu de segments fragmentés, une seule prise est faite

en moins de 20 secondes. Grâce à des détecteurs ultra-sensibles, un calcul automatisé

de nombreux paramètres cliniques s’effectue pendant la radiographie, prenant en

compte les contraintes liées à la gravité. Les images acquises donnent une vision

globale de l’équilibre du corps en position dite « fonctionnelle ». L’analyse précise des

déformations rachidiennes, des dysplasies du bassin, des anomalies de longueur ou de

torsion des membres inférieurs sont repérées avec précision. EOS est le seul système

à fournir une modélisation en 3D en position debout avec des images de haute qualité,

apportant plus de précision au diagnostic et donc dans le choix des traitements.

Les procédures radiologiques de détection de l'ILMI sont coûteuses, à la fois en termes

de coûts économiques et de risques potentiels d'exposition du patient à des

rayonnements ionisants. Ainsi, les praticiens préfèrent en général une méthode de

détection peu invasive et peu coûteuse : les méthodes cliniques.

L’imagerie doit confirmer l’examen clinique, rechercher une étiologie à un désordre

statique. Une mauvaise manipulation, un mauvais positionnement, des erreurs dans la

réalisation des mesures peuvent fausser l’appréciation des résultats notamment dans

l’interprétation de la bascule pelvienne sur l’incidence de De Sèze. Le développement

du système EOS révolutionne l’approche diagnostique et le suivi thérapeutique. Sans

réaliser de coupe axiale, il offre une approche 3D que seuls le scanner et l’IRM pouvaient

apporter. Malheureusement, toutes ces imageries ne rendent compte ni du mouvement

ni de l’ensemble des structures extra squelettiques, viscérales, musculaires ou

neurologiques. Elles sont réalisées en position statique et n’offrent pas la possibilité

d’évaluer l’état fonctionnel de la musculature pelvienne. L’examen clinique se doit donc

d’être minutieux pour éliminer autant que possible une étiologie à un trouble de la

statique.

La partie suivante étudie les tests aidant au diagnostic différentiel entre ILMI

fonctionnelle et ILMI anatomique. Les tests évoqués, seront ceux mettant en évidence

une asymétrie pelvienne pouvant être à l’origine d’une jambe courte fonctionnelle.

23

4. Objectiver la cause de l’inégalité de longueur des membres inférieurs

Les tests cliniques d’aide au diagnostic d’un iliaque antérieur ou

postérieur, et d’un iliaque en ouverture ou en fermeture

L’examen clinique podologique peut être comparé à une exploration pour le thérapeute

où il tente de retrouver le chemin vers la solution à un problème. J’apparenterais les

tests à une « boussole » clinique qui le guide vers le diagnostic. L’objectif de ces tests

est de constituer une trame afin de faire le lien avec les différents éléments de manière

logique. Ce que l’on attend d’un test afin qu’il puisse guider notre processus décisionnel

est qu’il soit fiable (avoir l’assurance de la précision de la réponse) et valide (justesse de

l’interprétation que l’on en fait).

Pour résumer ce qui a été vu précédemment, ce sont principalement les mouvements

d’antériorité, de postériorité mais aussi ceux d’ouverture et de fermeture des os iliaques

qui influencent la position du bassin, donnant lieu à une ILMI fonctionnelle en décubitus.

Quels sont les tests et paramètres cliniques utiles pouvant contribuer au diagnostic d’une

ILMI fonctionnelle causée par une malposition du bassin ?

Dans le cas où ce sont les dysfonctions sacro-iliaques qui génèrent des asymétries de

longueur des membres inférieurs, le test de Downing pourrait être nécessaire dans la

quête au diagnostic du podologue. Ce test a été décrit en 1935 par Carter Harrison

Downing, docteur en médecine et en ostéopathie. Il apprécie la mobilité et permet une

analyse fonctionnelle des deux articulations sacro-iliaques. Pour cela, il utilise la mise

en tension des ligaments de la coxo-fémorale lors de la mobilisation du fémur et leur

retentissement sur ces articulations. En cas d’asymétrie pelvienne, celui-ci confirme ou

infirme une lésion sacro-iliaque et oriente l’examinateur vers le côté en

dysfonctionnement. Pour les concepteurs de la méthode, en l’absence de lésion sacro-

iliaque, on peut allonger ou raccourcir un membre inférieur en utilisant ce test.

Dans un premier temps, on demande au sujet en décubitus dorsal de plier les genoux,

de soulever les fesses afin d’équilibrer le tonus de la musculature du plan postérieur.

Puis, le sujet allonge les MI sur le plan de la table, le praticien veille que le sujet ne soit

pas positionné de façon asymétrique. L’examinateur vérifie la position des malléoles afin

d’apprécier une éventuelle différence de longueur.

Dans un deuxième temps, le praticien amène le MI à tester en position neutre, c’est-à-

dire en flexion de hanche à 90°. Pour « allonger » le MI, il réalise une adduction et une

rotation latérale de la hanche (annexe XI). Ce mouvement produit la mise en tension

simultanée des fibres postérieures de la capsule articulaire et des ligaments ilio-fémoral

et pubo-fémoral. Pour « raccourcir » le MI, il réalise une abduction et une rotation

médiale (annexe XII). Ce mouvement produit la mise en tension du ligament ischio-

fémoral, des muscles rotateurs externes notamment l’obturateur interne, mais aussi de

la capsule articulaire.

24

Busquet (1993) interprète le test de la façon suivante :

Le test d’allongement tend à antérioriser l’aile iliaque, donc à objectiver un possible

blocage en postériorité. L’adduction entraine une mise en tension du ligament de

bertin et tend vers l’ouverture de l’articulation sacro-iliaque. La rotation externe entraine

une mise en tension plus importante du ligament de bertin à l’origine d’une

antériorisation de l’iliaque.

- Physiologiquement, l’allongement se situe entre 15 et 20 millimètres (mm).

- Pathologiquement, l’allongement est de 0 mm (iliaque figé en postériorité).

Le test de raccourcissement tend à postérioriser l’iliaque, donc à objectiver un possible

blocage en antériorité. L’abduction et la rotation interne provoquent une tension sur le

ligament ischio-fémoral pour tendre vers la postériorisation de l’iliaque.

- Physiologiquement, le raccourcissement est de 15 à 20 mm.

- Pathologiquement, le raccourcissement est de 0 mm (iliaque figé en antériorité).

Entre chaque test, il faut annuler l’effet produit par une flexion maximum, jambe sur

cuisse et cuisse sur tronc. Ces tests doivent être effectués bilatéralement de façon à

poser un diagnostic différentiel entre les deux iliaques.

Le docteur Dupiellet propose une méthode pour réaliser le diagnostic d’une dysfonction

sacro-iliaque qui s’appuie sur celle décrite par Downing. Il s’agit de réaliser la manœuvre

quatre fois. Le test d’allongement est effectué à droite puis à gauche. Le praticien vérifie

l’allongement du membre inférieur (entre 5 et 20 mm selon la laxité ligamentaire du

sujet). En physiologie, après ces 2 manœuvres d’allongement les malléoles internes sont

dans la même situation qu’au départ. Dans le cas où il existe une différence de hauteur,

c’est à dire une malléole plus haute que l’autre (qui ne l’était pas avant le test), nous

sommes en présence d’un ilium postérieur du côté haut, qui présente une résistance à

l’antériorisation (il est donc bloqué en postériorité).

Le test de raccourcissement doit ensuite être effectué à droite et à gauche également

en vérifiant préalablement la hauteur des malléoles. Le praticien vérifie le

raccourcissement obtenu d’un côté puis, il fait la manœuvre de l’autre côté et compare.

Si une malléole est plus basse alors qu’elle ne l’était pas avant, on peut conclure à un

iliaque antérieur du côté bas, dû à sa résistance à la postériorisation (blocage en

antériorité). Pour confirmer le diagnostic d’un iliaque antérieur ou postérieur, la

vérification de la position des repères osseux du bassin en position debout est

essentielle.

Il est décrit ici que cette manœuvre à une action sur le système ligamentaire, notamment

sur les ligaments qui relient le fémur à l’os coxal. Seulement, la réalisation de ce test met

en jeu d’autres structures à la mobilisation. Quelles sont ces structures ? Ce test a-t-il

un impact sur la tension du système musculo-tendineux ?

Nous allons voir dans la suite de cette partie qu’en une décennie, grâce à l’avancée des

recherches, les actions produites par le test ont été redéfinies, entre autres sur son

intérêt dans le diagnostic de l’antériorité et de la postériorité iliaque.

25

Désormais, selon Busquet (2018), le diagnostic d’un iliaque en antériorité ou en

postériorité se réalise par le test de flexion debout (TFD) pour la dynamique (annexe

XIII) et par l’observation du positionnement des repères anatomiques en statique. Le

TFD est un test ostéopathique qui permet de déterminer si la postériorité ou l’antériorité

iliaque est liée à un blocage articulaire sacro-iliaque ou si ce positionnement est dû à la

surprogrammation de la chaîne musculaire de flexion ou d’extension. Pour faire la

différence, le patient est debout, le praticien derrière place ses pouces sur les EIPS avec

un contact osseux profond. Le patient se penche en avant lentement. Si les pouces sont

à une hauteur différente au départ mais parcourent la même distance : le test est négatif,

mais il existe une torsion du bassin. Celle-ci n’est pas due à un conflit prioritairement

articulaire mais à une surprogrammation musculaire. Par exemple, du côté de la

postériorité : surprogrammation de la chaîne de flexion. En revanche, si une EIPS monte

plus vite et plus haut : le test est positif, il s’agit d’une perte de mobilité de la sacro-iliaque

qu’il faut traiter en premier lieu (orientation chez l’ostéopathe). Ce test doit être complété

par un examen de la statique du bassin et des MI. En référence à la biomécanique de la

ceinture pelvienne, les repères allant dans le sens d’un iliaque en antériorité sont :

- Une crête iliaque plus haute debout et assis.

- Une EIPS plus haute et une EIAS plus basse.

- Une tendance au genu recurvatum lié à la surprogrammation de la chaîne

d’extension.

Ceux allant dans le sens d’un iliaque en postériorité sont :

- Une crête iliaque basse haute debout et assis.

- Une EIPS plus basse et une EIAS plus haute.

- Une tendance au genu flexum lié à la surprogrammation de la chaîne de flexion.

Si la position des repères concorde avec le résultat du TFD alors le diagnostic de la

position de l’iliaque sera davantage fiable. Ce test ne permet pas de mettre en évidence

la présence d’une ouverture ou d’une fermeture iliaque. Or, nous avons vu qu’un bassin

en demi-ouverture ou demi-fermeture provoquait une ILMI fonctionnelle. Quel examen

permet de mettre en évidence une ouverture ou fermeture asymétrique du bassin ayant

un retentissement sur la longueur des membres inférieurs ?

Busquet (2018), utilise le test dynamique de Downing pour le diagnostic d’un iliaque en

ouverture ou en fermeture. Dans son récent ouvrage, il le décrit comme un test

dynamique myotensif qui permet de visualiser la capacité du membre inférieur à se

raccourcir ou à s’allonger. Il cite « La tradition accorde à l’antériorité iliaque la capacité

d’allonger et à la postériorité la capacité de raccourcir. En réalité nous allons voir que

ces tests concernent l’ouverture - fermeture iliaque ». Il est vrai que si l’on revient une

décennie en arrière, l’interprétation de ce test était quelque peu différente.

Busquet dans son ouvrage datant de 1993 expliquait que ce test servait à objectiver les

différentes lésions iliaques en antériorité et en postériorité, et à faire la différence entre

un déficit partiel ou total de mobilité des iliums sur le sacrum. Désormais, il décrit le test

d’allongement, qu’il nomme aussi test d’ouverture, de cette façon : lors de la rotation

externe et l’adduction, l’iliaque serait testé en ouverture en lien avec la mise en tension

de la hanche vers le dehors et le bas.

26

L’adduction provoque l’abaissement de l’insertion distale du petit fessier et la rotation

externe antériorise la hanche avec un bras de levier oblique en dehors et en bas

privilégiant ainsi l’axe d’ouverture-fermeture.

Lors du test de raccourcissement (test de fermeture), l’abduction de hanche écarte les

insertions des muscles obturateurs et adducteurs et la rotation interne majore leurs

influences sur la fermeture iliaque. Ce serait davantage la mise en tension des chaînes

musculaires d’ouverture et de fermeture qui serait à l’origine de la modification de la

position du bassin et donc de la longueur des membres inférieurs. Dans cette

description, l’action de la fonction ligamentaire très explicitée dans la littérature plus

ancienne est substituée par celle de la fonction musculaire.

L’interprétation qui est faite des résultats du test est désormais la suivante :

- L’allongement et le raccourcissement du membre sont positifs : les tests sont

équilibrés, l’iliaque est libre.

- L’allongement est positif mais le raccourcissement est négatif ou moins

important : « l’iliaque fonctionne en ouverture » : la chaîne d’ouverture limite la

fermeture iliaque.

- A l’inverse, l’iliaque fonctionne en fermeture (allongement négatif), c’est la

surprogrammation de la chaîne de fermeture qui freine l’ouverture.

- L’allongement et le raccourcissement sont négatifs, l’iliaque est figé.

Quoi qu’il en soit, ce test dynamique doit être complété par une analyse des segments

osseux. Un iliaque en ouverture projettera la crête iliaque plus haute, l’EIAS et l’EIPS

plus hautes aussi (diagnostic différentiel de la torsion du bassin). L’iliaque en fermeture

projettera sa crête plus basse, et les EIAS et EIPS plus basses.

L’origine de la surprogrammation des chaînes au niveau de l'iliaque serait en rapport

avec une congestion abdominale (influence de la chaîne viscérale). Par exemple, une

tension centripète de la chaîne viscérale aura tendance à surprogrammer la chaîne de

flexion (compensation d’enroulement). Cette mauvaise programmation tonique pourrait

aussi être en rapport avec un excès de tension des muscles de la région pelvienne. Par

exemple, les muscles psoas-iliaque, obturateurs interne et externe jouent le rôle de

ligaments actifs (rôle proprioceptif) pour les 3 ligaments de l’articulation coxo-fémorale.

Cet excès de tonicité empêchera ces muscles de remplir leurs rôles proprioceptifs

(diminution de la finesse proprioceptive, augmentation du temps de transmission de

l’information), impactant la dynamique du mouvement, parasitant ainsi le test de

raccourcissement ou d’allongement.

Le Downing test : des idées controversées

Au sein de la littérature, il existe de nombreux avis sur ce test. Notamment sur son intérêt

clinique et sa fiabilité. Dupiellet évoque que ce test est contesté par des ostéopathes sur

ce fameux manque de fiabilité « mais fiabilité par rapport à quel test de référence ? ».

Aucun autre test n’est pour lui plus fiable que le Downing pour diagnostiquer une

dysfonction sacro-iliaque. Il pense que sa reproductibilité, qu’il a pu constater au cours

de ses longues années d’enseignement en pratique, lui confère une grande fiabilité s’il

est réalisé de manière irréprochable.

27

Vaucher (2003) a réalisé un protocole sur sa fiabilité intra et inter-testeur. Cette étude

visait aussi à justifier son utilisation clinique. Pour évaluer la fiabilité, il a posé comme

hypothèse que le test d’allongement et le test de raccourcissement présentent au moins

un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) de 0.75. Des sujets présentant un

syndrome sacro-iliaque ont été recrutés par un sondage empirique. Chaque articulation

a ensuite été testée six fois par le même testeur pour évaluer la fiabilité intra-testeur et

cinq fois par cinq testeurs pour évaluer la fiabilité inter-testeur. Trois appareils de mesure

différents ont été utilisés pour évaluer les effets de chaque manœuvre (distance EIAS-

malléole externe avec un mètre, longueur relative des membres inférieurs à hauteur des

mi-mollets avec un pied à coulisse, et la longueur relative de la plante des pieds à l’aide

d’une table à pied à coulisse).

La fiabilité intra-testeur donna au mieux un CCI de 0.47 pour le test d’allongement et

0.37 pour le test de raccourcissement. La fiabilité inter-testeur donna un CCI de 0.15

pour le test d’allongement et 0.02 pour le test de raccourcissement. L’hypothèse a donc

été rejetée. Ces résultats évoquent une mauvaise fiabilité. De plus, ils n’ont remarqué

aucune différence des effets des manœuvres entre les articulations présentant une

douleur sacro-iliaque et celles qui n’en présentait pas.

En ce qui concerne les effets et l’interprétation de la manœuvre, Vaucher (2003) rapporte

que ce test dynamique de mobilisation passive consiste à mettre en tension le système

ligamentaire coxo-fémoral. Lors du test d’allongement, les ligaments ilio-fémoral et pubo-

fémoral sont mis en tension par l’adduction et la rotation externe de hanche. Lors du test

de raccourcissement, le ligament ischio-fémoral est mis en tension par l’intermédiaire de

l’abduction et la rotation interne de hanche. Jusqu’ici sa théorie rejoint celle de Busquet

(1993) et de Dupiellet en ce qui concerne la mobilisation du système ligamentaire.

Cependant, Vaucher suggère que lors de la phase de mise en tension, la manœuvre

d’allongement a tendance à entraîner le bassin en contre-nutation. Lors du test de

raccourcissement la mise en tension des structures entraîne le bassin en nutation. Ces

mouvements sont assimilables comme il a été montré dans la description de la

biomécanique du bassin aux mouvements d’ouverture et de fermeture. Sa théorie rejoint

donc la récente théorie de Busquet (2018) qui soutient désormais l’idée que cette

manœuvre a davantage une incidence sur l’ouverture et la fermeture du bassin plutôt

que sur les mouvements d’antériorité et de postériorité.

Selon Vaucher, les études qui ont été faites jusqu’à maintenant ne justifient pas

l’utilisation du test de Downing tel qu’il est enseigné. Il serait douteux que ce test puisse

donner une information fiable sur l’état de l’articulation sacro-iliaque si l’on interprète les

résultats uniquement sur la capacité d’allongement ou de raccourcissement. De plus, le

niveau d’expérience de l’examinateur pourrait jouer un rôle. La validité de ce test est

également remise en doute par l’étude car l’interprétation des résultats telle qu’elle est

enseignée ne semble pas être applicable sur des patients symptomatiques. L’utilisation

clinique de ce test pour identifier une restriction de mobilité sacro-iliaque est remise en

cause.

28

Application du test en podologie

En résumé, ce test ostéopathique utilisé pour évaluer une dysfonction sacro-iliaque

suscite des interrogations quant à sa fiabilité, de par la manœuvre qui demande d’être

expérimentée, ainsi que son caractère opérateur dépendant. En revanche,

l’interprétation de la capacité d’allongement et de raccourcissement du membre inférieur

semble être moins remise en cause. Malgré tout, l’identification des structures

anatomiques impliquées reste source d’interrogations.

Appliqué en podologie, ce test pourrait être une aide afin de déceler l’existence d’une

fausse jambe courte, dans le cas où son étiologie repose sur une torsion du bassin ou

plutôt sur une demi-ouverture ou demi-fermeture si l’on en croit les études récentes.

Exemple d’un sujet présentant une « ILMI » décelée cliniquement en décubitus dorsal

par l’observation de la position des malléoles : pour éliminer l’étiologie reposant sur une

dysfonction sacro-iliaque, le praticien teste la capacité d’allongement et de

raccourcissement du MI. L’allongement et le raccourcissement sont physiologiques alors

les articulations sont mobiles. De ce fait, il est peu probable que ce soit une dysfonction

sacro-iliaque qui soit à l’origine de la différence de longueur. On peut donc supposer qu’il

existe une autre dysfonction qui parasite la longueur fonctionnelle des membres ou bien

il s’agit d’une ILMI anatomique. Dans le cas où la manœuvre ne permet pas d’allonger

ou de raccourcir le membre, il existe une perte de mobilité soit en ouverture soit en

fermeture, entraînant une malposition de la ceinture pelvienne, pouvant générer une

asymétrie de longueur des MI. Le test est à compléter par l’observation des repères

osseux (décrits ci-dessus) pour affiner l’arbre décisionnel dans le processus diagnostic.

Dans cette quête au diagnostic différentiel entre ILMI fonctionnelle et anatomique

intervient l’aspect interdisciplinaire. En effet, le test de Downing est un test d’évaluation

de mobilité, il ne s’agit en aucun cas d’une manœuvre visant à « repositionner » le bassin

ou à traiter quelconque dysfonction. Dans un travail complet d’interdisciplinarité, le

podologue après avoir analysé la mobilité du bassin et observé les troubles statiques,

en supposant que son diagnostic va dans le sens d’une pathologie relevant d’un

traitement ostéopathique, il réoriente.

Les recherches qui ont été faites sur ce test avaient pour objectif de mettre en évidence

l’intérêt potentiel de son utilisation en examen clinique podologique. D’un point de vue

plus personnel, j’avais le souhait de comprendre de quelle manière les podologues

pouvaient travailler avec d’autres professionnels de santé dans la prise en charge de ce

trouble de la posture.

L’enquête exploratoire est axée sur les outils de mesures et les méthodes diagnostics

qu’utilisent les podologues. Celle-ci était aussi destinée aux ostéopathes puisqu’elle

comportait une partie sur le test de Downing.

29

5. Discussion et retour sur l’enquête exploratoire

La partie précédente soulève l’importance du travail en interdisciplinarité entre

podologue et ostéopathe pour déterminer l’origine d’une différence de longueur entre les

deux MI. En effet, seul, le podologue dispose d’outils cliniques qui ne permettent pas de

déterminer de façon certaine la longueur des MI, ni de déceler l’origine de cette

différence. Les entretiens avec les podologues montrent qu’ils en sont conscients

(annexes XIV, XV). Deux des podologues interrogés observent principalement la

position des malléoles après décoaptation du bassin, tout comme les ostéopathes. Ils

jugent tous cette méthode peu fiable et non suffisante pour poser un diagnostic. Les

paroles d’un podologue confirment une fois de plus le problème que pose cette mesure

« Je ne suis pas toujours à l'aise pour quantifier l'ILMI, si j'ai vraiment un problème sur

un patient j'appelle l'ostéo » (annexe XVI). Le test de Downing ou encore le TFD offrent

au podologue un moyen d’éliminer des étiologies probables et fréquentes d’ILMI

fonctionnelle. Après avoir recensé plusieurs études sur la fiabilité et la validité du test de

Downing, puis vu qu’il existait des controverses entre les ostéopathes, il en convient de

ne pas tirer de conclusion hâtive quant au résultat de la manœuvre, mais plutôt de mettre

en place une collaboration avec l’ostéopathe. Il est évident que ces tests ne sont pas à

la portée de tous les podologues soit par manque d’informations soit par choix

thérapeutique. Comme nous pouvons le voir lors de l’entretien avec le podologue n°1

« chacun son métier, je n’effectue pas de manipulation sur mes patients, l’analyse

clinique me suffit à voir si j’ai à faire à un bassin qui vrille » (annexe XIV). J’ai également

pu noter lors d’entretiens avec deux podologues, que l’un avait appris ce test au cours

de sa formation initiale, et pour l’autre le test lui a été transmis par un confrère. Quant-

au questionnement sur le type de formation qui pourrait enseigner le test de Downing, je

n’ai pas eu de réponse de leur part. Les ostéopathes eux mentionnent l’avoir appris au

cours de leurs années de formation en école d’ostéopathie. La question se pose de

savoir s’il existe une formation qui enseigne ce test aux podologues qui ne bénéficient

pas de cette approche dans leur formation initiale. De plus, la transmission « de bouche

à oreille » peut conduire à des erreurs dans l’interprétation du test, chose que j’ai pu

constater au cours d’échanges. En ce qui concerne les ostéopathes, ceux-ci se

rejoignent sur le fait que ce test n’est pas assez spécifique ou assez fiable pour être un

outil de diagnostic utile pour le podologue. De fait eux-mêmes l’utilisent très peu dans

leur pratique. Néanmoins, le nombre de réponses obtenues reste minime à l’échelle de

l’ensemble des podologues et des ostéopathes ; elles ne peuvent être représentatives.

6. Protocole expérimental

Présentation du protocole

Le protocole consiste à déterminer la fiabilité des outils cliniques participant au

diagnostic différentiel de l’ILMI. Le choix des outils étudiés dans ce protocole s’appuie

sur les réponses obtenues par les podologues interrogés. Plusieurs études ont comparé

les mesures cliniques et radiologiques en se basant sur le fait que la radiographie du

bassin était un outil de mesure fiable. Or, le système EOS, décrit dans la troisième partie,

est un examen complémentaire en plein essor. Il permet d’obtenir des résultats plus

précis en ce qui concerne la morphologie des membres inférieurs et ceux dans les trois

plans de l’espace.

30

Il permet aussi une analyse minutieuse du bassin, pouvant mettre en évidence une

éventuelle étiologie pelvienne. Il serait intéressant de réitérer une comparaison pour

juger la fiabilité des mesures cliniques utilisées, en comparant les résultats à un système

de mesure qui possède un meilleur degré de fiabilité.

Matériel et méthode

Le recrutement des sujets se fera selon des critères d’exclusion : enfants, femmes

enceintes, personnes présentant une sensibilité aux rayons ionisants.

Les résultats obtenus respecteront l’anonymat et la confidentialité des sujets.

Les mesures cliniques seront réalisées par trois pédicures-podologues différents (pour

vérifier la reproductibilité inter-praticien) dans un cabinet muni d’une table d’examen et

d’un mètre ruban. Chaque podologue effectuera les mesures sur les mêmes patients, le

même jour. Les clichés EOS seront réalisés dans un établissement qui aura

préalablement accepté de participer à l’étude, le même jour que les mesures cliniques.

Il sera effectué sur un maximum de patients chacune de ces mesures :

- En décubitus dorsal sur la table d’examen : mesure au mètre ruban de la distance

EIAS - malléole médiale après décoaptation du bassin (les repères seront

marqués d’un point au crayon).

- Debout, dans une position naturelle : mesure de la distance EIAS - malléole

médiale au mètre ruban.

- Debout, observation visuelle de la position des EIAS et des EIPS, le praticien

annonce s’il met en évidence une torsion du bassin.

- Debout, le praticien observe la hauteur des crêtes iliaques et annonce le côté de

l’éventuelle bascule pelvienne.

- Réalisation d’un cliché EOS en position debout (positionnement protocolaire pour

pouvoir être reproductible d’un patient à l’autre).

Les mesures cliniques seront réalisées 3 fois pour obtenir des résultats précis et limiter

l’influence intra praticien, de plus elles seront randomisées d’un patient à l’autre.

EOS offre différents paramètres en termes de résultats (annexe X). Les paramètres pris

en compte sont cités ci-dessous.

Paramètres pour les membres inférieurs :

- Longueur des membres inférieurs

- Genu valgum / genu varum

- Flexum / recurvatum

- Torsion du fémur et du tibia (difficilement objectivable en clinique : permettra de

constater si elle influence de façon conséquente la longueur des MI)

Paramètres pelviens

- Version pelvienne

- Bascule pelvienne

31

Seront ensuite comparés :

- Les mesures debout et allongées obtenues au mètre ruban.

- Les résultats des mesures cliniques des 3 praticiens sur un même sujet.

- Les paramètres EOS et les mesures cliniques réalisées debout.

Hypothèses sur les résultats

Les résultats de la mesure clinique en décubitus et celle en position debout pourront être

différents en raison de l’influence de la gravité. En revanche, si une ILMI a été quantifiée,

celle-ci ne devrait pas être différente entre les deux mesures. Dans le cas où l’on

n’obtient pas les mêmes résultats entre les deux mesures cliniques (debout et allongé),

le résultat obtenu par EOS permettra de déterminer quelle est la mesure la plus fiable.

La comparaison entre les résultats obtenus par la clinique et les paramètres EOS offrira

la possibilité de mettre en évidence le degré de fiabilité des observations cliniques, et de

déceler l’origine des potentielles erreurs qui affectent les résultats. De plus, la

comparaison des mesures faites par les différents praticiens sur un même patient

permettra de vérifier la reproductibilité inter-praticien.

Limites

Les limites et critiques majeures de cette étude sont l’exposition des sujets aux

radiations, même si elles sont nettement inférieures aux autres imageries. Mais aussi,

de considérer que les paramètres obtenus par EOS sont 100% fiables.

7. Conclusion et perspectives

Ce travail a été réalisé dans le but d’obtenir des réponses au questionnement initial,

concernant la fiabilité et l’utilité des paramètres disponibles pour diagnostiquer une ILMI

et déterminer son étiologie : différence osseuse ? ou différence apparente ? Ces

recherches ont mis en évidence que la posture du bassin était un facteur étiologique

d’ILMI très important à considérer puisqu'une modification de son orientation spatiale a

le potentiel d'influencer les nombreux muscles qui y sont rattachés. En effet, l'asymétrie

de hauteur des membres inférieurs est fréquemment associée à un déséquilibre au

niveau de la ceinture pelvienne. D'autre part, une ILMI fonctionnelle comme nous l’avons

vu peut-être causée par une contracture ou une surprogrammation d'un groupe

musculaire de la ceinture pelvienne provoquant des pertes de mobilités et blocages dans

différents plans de l’espace. Son étiologie peut aussi se situer à de nombreux autres

endroits (pathologie oculaire, de la musculature cervicale, trouble proprioceptif, etc.) Ce

nombre « infini » de causes pouvant entraîner une ILMI fonctionnelle rend son diagnostic

peu évident. De plus, les mesures cliniques donnent des indications avec un degré de

fiabilité quelque peu équivoque, sûrement du fait qu’un nombre important de facteurs

entrent en jeu.

Faire une réponse avec seulement quelques paramètres et généraliser le constat pour

tous les patients ferait passer le praticien à côté de données importantes.

L’interrogatoire, le contexte, la douleur, l’examen podologique et postural, l’analyse de

la marche, etc. constituent un ensemble de paramètres dont il est indispensable de faire

le croisement pour poser un diagnostic.

32

Toutefois, pour clarifier le diagnostic du positionnement de l’iliaque (qui nous l’avons vu

influence considérablement la longueur des MI), deux tableaux récapitulatifs inspirés des

travaux de Busquet se situent en annexe XIX et XX. De plus, à l’aune de ce mémoire,

plusieurs paramètres importants qui orientent le diagnostic vers une ILMI anatomique

sont récapitulés en annexe XXI.

L’étude du test de Downing avait comme objectif de mieux comprendre l’intérêt de son

utilisation en podologie dans la différenciation de deux causes probables d’ILMI

fonctionnelle. Après étude, enquête et analyse, celui-ci est sujet à controverses et

requiert pour pouvoir interpréter les résultats une certaine expérience, et une exécution

irréprochable. Néanmoins, cette partie a soulevé l’importance du travail en

interdisciplinarité notamment avec l’ostéopathe dans le diagnostic de l’ILMI. En effet,

l’ostéopathie s’emploie à identifier et à traiter les restrictions de mobilité souvent liées à

des contractures ou tensions musculaires, problèmes pouvant provoquer une différence

de longueur entre les deux jambes. Et plus encore, une approche interdisciplinaire entre

l’ensemble des professionnels travaillant au diagnostic de l’ILMI serait particulièrement

intéressante pour le patient. Pour ce faire, cela impliquerait néanmoins que tous soient

sensibilisés aux risques d’erreurs et au manque de précision inhérent au cliché

radiographique du bassin par exemple.

Les prémisses du protocole ont pour but de préciser la fiabilité des outils de mesures

cliniques fréquemment employés, avec l’objectif de normaliser les pratiques en

podologie. Mené à terme, les résultats auraient complété certaines des interrogations.

Je voudrais souligner que ce travail m’a permis de développer mon esprit critique et ma

réflexivité en recherche. Il m’a beaucoup apporté, au fur et à mesure, j’ai pu appliquer et

prendre en compte ce que j’étudiais avec plus de facilité en examen clinique.

Ce mémoire d’initiation à la recherche a éveillé ma curiosité sur une thématique, celle

des chaînes musculaires. Evoquées dans plusieurs parties, notamment sur leurs actions

sur l’ossature du bassin et du membre inférieur, leur fonctionnement est intéressant pour

comprendre la genèse de nombreux troubles de la posture, mais aussi dans le

raisonnement clinique. En reliant chaînes musculaires et podologie l’approche

diagnostic serait potentialisée. De plus, Busquet évoque qu’un travail sur la

reprogrammation des chaînes musculaires peut être complété par le port de semelles

proprioceptives, agissant sur cette reprogrammation. En effet, l’action reflexe des

semelles s’épuiserait avec le temps, le rééquilibrage global des chaînes serait donc

nécessaire. Cette complémentarité attise ma curiosité, les formations portant sur cette

thématique feront personnellement l’objet d’un intérêt tout particulier. De plus, ceci ouvre

la discussion en ce qui concerne le traitement des ILMI fonctionnelles, à travers l’action

des semelles proprioceptives sur les chaînes musculaires. Cependant, pour traiter

l’inégalité il faut avant tout la diagnostiquer…

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Textes officiels

ANNEXE I : RÉFÉRENTIEL D’ACTIVITÉS Diplôme d’État de pédicurie-podologie -

Arrêté du 5 juillet 2012.

Table des Annexes

Annexe I : La chaîne d’extension : ..................................................................................I Annexe II : La chaîne de flexion : ..................................................................................II Annexe III : La chaîne de fermeture (chaîne croisée antérieure du tronc) : ................... III Annexe IV : La chaîne d’ouverture (chaîne croisée postérieure du tronc) : .................. IV Annexe V : La torsion du bassin ................................................................................... V Annexe VI : Demi-ouverture / Demi-fermeture .............................................................. V Annexe VII : Principales causes des ILMI anatomiques .............................................. VI Annexe VIII : Mesures cliniques ................................................................................. VII Annexe IX : Le système EOS .................................................................................... VIII Annexe X : Exemples de paramètres disponibles avec EOS ....................................... IX Annexe XI : Test d’allongement .................................................................................... X Annexe XII : Test de raccourcissement ....................................................................... XI Annexe XIII : Test de Flexion Debout ......................................................................... XII Annexe XIV : Entretien n°1 avec un pédicure podologue .......................................... XIII Annexe XV : Entretien n°2 avec un pédicure podologue ............................................ XV Annexe XVI : Questionnaire destiné à un pédicure podologue ................................. XVII Annexe XVII : Questionnaire n°1 destiné à un ostéopathe ........................................ XIX Annexe XVIII : Questionnaire n°2 destiné à un ostéopathe ....................................... XXI Annexe XIX : Tableau récapitulatif pour le diagnostic d’une torsion du bassin......... XXIII Annexe XX : Tableau récapitulatif pour le diagnostic d’un demi-bassin en ouverture ou

en fermeture ............................................................................................................ XXIII Annexe XXI : Paramètres qui orientent le diagnostic vers une ILMI anatomique .... XXIV

I

Annexe I : La chaîne d’extension entraîne l’extension :

Busquet (2018)

Muscles intervenants dans les mouvements d’extension de la ceinture pelvienne et des

MI : droit fémoral, carré des lombes (rotation antérieure de l’iliaque), grand fessier,

carré fémoral, vaste intermédiaire, soléaire, long fléchisseur des orteils, interosseux,

court extenseur des orteils.

II

Annexe II : La chaîne de flexion entraîne la flexion :

Busquet (2018)

Muscles intervenants dans les mouvements de flexion de la ceinture pelvienne et des

MI : Droit de l’abdomen, petit-psoas, semi-membraneux (rotation postérieure de

l’iliaque), psoas-iliaque, obturateurs, poplité, long extenseur des orteils, lombricaux,

carré plantaire, court fléchisseur des orteils.

III

Annexe III : La chaîne de fermeture (chaîne croisée antérieure du tronc), fait la fermeture :

Busquet (2018)

Muscles intervenants dans les mouvements de fermeture de la ceinture pelvienne et des

MI : oblique interne, grand adducteur (fermeture de l’iliaque), moyen et petit

adducteur, pectiné, gracile, semi-tendineux, vaste médial, gastrocnémien latéral, les

fibulaires, abducteur du cinquième orteil, adducteur de l’hallux.

IV

Annexe IV : La chaîne d’ouverture (chaîne croisée postérieure du tronc), fait l’ouverture :

Busquet (2018)

Muscles intervenants dans les mouvements d’ouverture de la ceinture pelvienne et des

MI : élévateur de l’anus, coccygien, sartorius, tenseur du fascia lata, deltoïde

fessier (ouverture de l’iliaque), piriforme, petit, moyen et grand fessier, biceps fémoral,

vaste latéral, tibial antérieur et postérieur, gastrocnémien médial, long extenseur de

l’hallux, long fléchisseur des orteils et de l’hallux, abducteur de l’hallux.

V

Annexe V : La torsion du bassin, Busquet (2018)

Annexe VI : Demi-ouverture / Demi-fermeture, Busquet (2018)

VI

Annexe VII : Principales causes des ILMI anatomiques

Causes de raccourcissement Causes d’excès de longueur

Congénitales

- Hémiatrophie congénitale

asyndromique

- Hémiatrophie congénitale

syndromique (syndrome de

Silver-Russel)

- Fémur court (déficience fémorale

focale proximale)

- Tibia court (hémimélie fibulaire,

hémimélie tibiale)

- Causes neurologiques (spina

bifida et dysraphisme spinal)

- Hémihypertrophie congénitale

asyndromique

- Hémihypertrophie congénitale

syndromique (Syndrome de

Protée, de Klippel-Trénaunay, de

Beckwith-Wiedemann et neuro-

fribromatose)

Développementales

- Pied bot varus équin

- Tumeurs (enchondromatose,

ostéochondromatose)

- Pseudarthrose congénitale du

tibia

- Malformations vasculaires

freinant la croissance de l’os

- Mélorhéostose (forme rare

d’hyperostose des os longs)

- Neurofibromatose avec

gigantisme

- Malformations vasculaires

stimulant la croissance de l’os

Acquises

- Arrêt de croissance

(épiphysiodèse) à la suite d’un

traumatisme, une infection, une

irradiation.

- Cal vicieux post-fracturaire avec

raccourcissement

- Stimulation de croissance après

fracture (surtout diaphyse du

fémur)

- Stimulation de croissance suite à

une inflammation chronique

(ostéomyélite, arthrite

inflammatoire)

Tableau 1 : Causes principales des ILMI anatomiques, Docquier (s.d)

VII

Annexe VIII : Mesures cliniques (mètre ruban avec des repères différents, et méthode

indirecte avec bloc), Sabharwal (2008)

VIII

Annexe IX : Le système EOS, Leluc (2012)

IX

Annexe X : Exemples de paramètres disponibles avec EOS, Morvan (2013).

X

Annexe XI : Test d’allongement, Busquet (2018)

XI

Annexe XII : Test de raccourcissement, Busquet (2018)

XII

Annexe XIII : Test de Flexion Debout, Busquet (2018)

XIII

L’enquête exploratoire est constituée de deux entretiens avec des podologues et de

trois questionnaires destinés à un podologue et deux ostéopathes.

Annexe XIV : Entretien n°1 avec un pédicure podologue E : Moi-même / P : Podologue

E1 : Mesurez-vous systématiquement la longueur des MI au cours de vos EC ?

P1 : Cela dépend du motif de consultation du patient et des douleurs qu’il présente.

E2 : Quelles méthodes utilisez-vous ?

P2 : Je regarde la position du bassin dans différents plans de l’espace, de face j’observe

la position des EIAS et je compare avec celle des EIPS. Toujours avoir les yeux à la

hauteur des mains. L’analyse de la marche sur le tapis roulant me permet aussi dans un

premier temps d’avoir une idée.

E3 : Vous ne la mesurez pas en décharge à l’aide du ruban à mesurer ?

P3 : Non jamais, pour moi cette mesure n’a aucun sens, nous vivons debout nous

sommes bipèdes, et non pas allongé. On peut voir des patients bancals allongés et droits

debout.

E4 : Vérifiez-vous la position des crêtes iliaques ?

P4 : Oui, pas toujours car celle-ci n’est pas évidente surtout quand les personnes sont

en surpoids.

E5 : Vous trouvez une différence, est-ce que vous vous demandez quelle peut être son

origine ? si elle peut être fonctionnelle ou anatomique ?

P5 : J’observe le bassin dans tous les plans de l’espace, de dos je regarde les EIPS, par

exemple la gauche est plus haute que la droite, je passe de face et j’observe les EIAS,

si la gauche est aussi plus haute que la droite j’en déduis qu’il s’agit d’une bascule et

d’une jambe plus courte d’un côté.

Par contre si je vois de face une EIAS gauche plus basse que la droite et de dos une

EIPS gauche plus haute que la droite, je pense tout de suite à un bassin qui vrille. Si j’ai

un bassin qui vrille je vais avoir l’inverse vu de devant et vu de derrière.

Voilà mon interprétation, comme je ne mesure pas en position allongée je ne m’occupe

pas de savoir si elle est vraie ou fausse, la position du bassin en dit long.

E6 : Faites-vous des tests et manœuvres complémentaires ?

P6 : Non cela ne me sert à rien

E7 : Connaissez-vous le Downing test ?

P7 : Non je ne connais pas. Chacun son métier, je n’effectue pas de manipulations sur

mes patients, l’analyse clinique me suffit à voir si j’ai à faire à un bassin qui vrille comme

je l’expliquais tout de suite, le traitement ne serait pas le même en effet, il visera à

corriger ce vrillage et non pas à compenser la différence de longueur.

E8 : Et vous arrive-t-il de préconiser des examens complémentaires pour vous aider au

diagnostic ?

XIV

P8 : Non, très rarement. Il m’arrive d’en préconiser dans le cas d’une suspicion d’hernie

discale et dans ces cas-là c’est IRM ou scanner.

E9 : Que-pensez-vous de la radiographie du bassin de face ?

P9 : Souvent la radio comporte des erreurs dans l’interprétation, on voit souvent en

conclusion : bascule avec par exemple 15mm, mais la plupart du temps il y a 10mm avec

5mm qui découle d’une antéversion d’un hémi bassin par exemple. Je n’ai jamais vu

l’interprétation d’un vrillage de bassin. Moi je le devine par l’observation du volume et de

la forme des trous obturateurs et de la position de la branche ischio-pubienne.

E10 : Connaissez-vous le système EOS ?

P10 : Non je ne connais pas, tout ce que je sais c’est que n’importe quel examen s’il est

mal interprété il n’est pas pertinent.

E11 : Dans ce cas-là vous vous référez à votre examen clinique pour la décision du

traitement ?

P11 : Oui totalement, de toute façon les radiographies je ne les regarde jamais avant

d’avoir fait mon examen du bassin mais toujours après pour de ne pas être influencé.

Pour la hauteur de la compensation je me sers de la palpation des muscles dans la

région fessière.

E12 : Dans quel cas réorientez-vous ?

P12 : Lorsque mon patient n’a jamais consulté d’autres professionnels, notamment

l’ostéopathe mais c’est vraiment au cas par cas. Il est difficile de généraliser, tout dépend

du motif de consultation c’est ce qui cheminera l’examen et le raisonnement.

Le podologue semblait surpris des méthodes que l’on utilise en clinique à l’école et la

façon dont-on les interprète. Cet entretien a remis en cause plusieurs éléments de

l’examen clinique, et surtout la partie de la mesure en décubitus. En effet tous les

podologues n’ont pas les mêmes méthodes de diagnostic, ce qui m’a permis une

ouverture d’esprit et de nouveaux questionnements. Le podologue interrogé traite la

conséquence du positionnement du bassin (vrillage, bascule), puisqu’il ne mesure pas

la longueur des membres inférieurs, il ne s’interroge pas sur le fait qu’elle peut être

fonctionnelle ou anatomique.

XV

Annexe XV : Entretien n°2 avec un pédicure podologue

E1 : Mesurez-vous systématiquement la longueur des MI au cours de vos EC ?

P1 : Oui, je vérifie systématiquement la longueur des MI en clinique, quel que soit le

motif de consultation.

E2 : Quelles méthodes utilisez-vous ?

P2 : J’allonge mon patient sur la table d’examen, je vérifie la position des malléoles

médiales avant et après la décoaptation du bassin, parfois je la mesure avec un mètre

quand j’ai un doute.

E3 : Que vous apporte cette décoaptation, quel est son but ?

P3 : Elle permet de « repositionner le bassin »

E4 : Que pensez-vous de la fiabilité de cette méthode de mesure, sur une échelle de 1

à 10 ?

P4 : Je dirais 6/10 et encore, en effet cela dépend de plein de choses, si le problème

vient « d’en haut », si le patient est mal positionné sur la table d’examen...

E5 : Vous trouvez une différence, est-ce que vous vous demandez quelle peut être son

origine ? si elle peut être fonctionnelle ou anatomique ?

P5 : Oui je me pose la question dans tous les cas.

E6 : Faites-vous des tests et manœuvres complémentaires ?

P6 : Oui je vais donc réaliser le Downing test, pour voir s’il n’y a pas une cause au niveau

du bassin qui serait à l’origine de cette différence de longueur.

Mon protocole est le suivant : Après avoir réalisé la manœuvre d’allongement en faisant

une adduction et une rotation externe sur le membre court, je revérifie la position des

malléoles, si jamais je vois que la différence est toujours présente j’en déduis qu’il

s’agirait plutôt d’une vraie ILMI. Pour compléter mon diagnostic, je fais plier les genoux

de mon patient et je regarde s’il y a une différence au niveau fémur en sagittal ou tibia

en frontal.

E7 : Ce test vous a-t-il été enseigné dans une formation complémentaire ?

P7 : Non, je l’ai appris par l’intermédiaire de confrères podologues.

E8 : Ce test ostéopathique est utilisé pour déceler une éventuelle dysfonction sacro-

iliaque, pensez-vous que son utilisation par le podologue pour aider au diagnostic de

l’ILMI est pertinente ?

P8 : Oui, car justement cela nous permet de voir si c’est cette dysfonction sacro-iliaque

qui est à l’origine du décalage que l’on peut retrouver.

E9 : Vérifiez-vous la position des hémi-bassins avant la réalisation de la manœuvre ?

P9 : Non je le fais après, pour me conforter ou pas dans l’idée qu’il y a un vrillage à

l’origine de l’inégalité.

XVI

E10 : Réalisez-vous la manœuvre sur les deux membres à chaque fois ?

P10 : Non, j’essaye de rallonger le membre court si cela fonctionne j’en déduis que ce

n’est pas une vraie inégalité, sinon je fais la manœuvre de raccourcissement de l’autre

côté.

E11 : Savez-vous s’il existe des formations qui enseignent ce test ?

P11 : Il existe des formations sur les ILMI mais je n’en n’ai jamais fait, en effet elles sont

souvent organisées par des médecins, et nos approches ne sont pas toujours les mêmes

en ce qui concerne les inégalités.

E12 : Vous arrive-t-il de préconiser des examens complémentaires ?

P12 : Non, je ne fais pas réaliser de radios à mes patients, je me fie à ma clinique.

E13 : Et que-pensez-vous de la radiographie du bassin ?

P13 : Je ne trouve pas ça fiable car on ne sait pas si le patient a bien été positionné, s’il

a une antéversion, une rétroversion, s’il a un valgus d’arrière-pied plus important d’un

côté, s’il a des rotations de genoux, enfin il y a tellement de paramètres autres que le

bassin. Pour les vrillages du bassin, on peut le repérer sur la radio, en général la forme

des foramens est différente.

E14 : Connaissez-vous le système EOS ?

P14 : Non je ne connais pas ce système, je ne pense pas que dans la campagne où je

vis ce système soit présent (rire). Mais déjà avec notre clinique je ne pense pas que des

examens complémentaires sont vraiment nécessaires pour le diagnostic de l’ILMI.

E15 : Dans ces cas-là vous vous référez à votre examen clinique pour la décision du

traitement ?

P15 : Oui, si je vois qu’il n’y a pas de vrillage, qu’après la décoaptation du bassin et la

manœuvre de Downing la différence de longueur des MI est toujours présente, et qu’en

statique je retrouve la bascule du bassin, j’oriente mon diagnostic vers une vraie ILMI.

En revanche, si je ne retrouve pas de bascule en charge mais qu’il y avait une malléole

plus basse, j’en déduis que mon patient compense cette inégalité, et s’il n’a pas de

douleur je ne la traite pas.

E16 : Dans quel cas réorientez-vous ?

P16 : Il m’arrive de réorienter mon patient vers l’ostéopathe si je vois qu’il n’y a pas de

vraie inégalité mais qu’il existe une différence de hauteur entre les malléoles qui a été

récupérée au Downing test, et que mon patient présente des douleurs dans la région

pelvienne.

XVII

Annexe XVI : Questionnaire destiné à un pédicure podologue

1. Mesurez-vous systématiquement la longueur des membres inférieurs au cours

de vos examens cliniques ? Si, oui : Quelle(s) méthode(s) utilisez-vous ? (ruban

à mesurer, bloc, repères, analyse des entrées du système postural fin ?) Que

pensez-vous de la fiabilité de cette (ces) méthode(s) ? Justifiez.

Je vérifie à chaque fois les ILMI (pendant ma MCP et avec le test qui permet de voir si

c'est le tibia ou le fémur qui est le plus grand). Je ne les mesure pas toujours, pour moi

ça ne veut plus ou moins rien dire. Je sais qu'à l'école on donne souvent la règle " on

corrige du tiers", personnellement mes talonnettes sont souvent légères. Je mesure

automatiquement dans 2 cas : PTH ou scoliose avec un mètre. Ce n'est pas très fiable

car si le bassin est en vrille ça fausse tout (je demande souvent à mes patients d'aller

chez l'ostéo avant de venir me voir pour éviter ce genre de problème) et si j'ai un doute,

je teste mon traitement de toute façon donc si le corps ne répond pas je ne corrige pas.

2. Vous trouvez une différence de longueur, Quelles sont vos étapes de

raisonnement pour le diagnostic ? Pensez-vous aux ILMI anatomiques et

fonctionnelles ?

On va partir du principe où mon patient a vu l'ostéo et où l’ILMI est avérée.

Si ILMI importante je recherche tout de suite quelle hauteur de talonnette est nécessaire

pour poursuivre mes tests (notamment le Posturodynamique)

Si j'ai un quelconque doute sur l'ILMI, je ne la corrige pas !

Ostéopathe et vérif du traitement (je fais mon examen et je rends les semelles la semaine

d'après donc s’il faut j'envoie en "urgence" chez l'ostéo pour vérifier mon traitement avant

de rendre les OP)

Je fais un suivi à 2 mois, puis 3 mois après et enfin à 6 mois. Sur ce genre de patient je

demande en début de traitement chez moi de voir l'ostéo puis avant le suivi de 6 mois.

3. Quelles peuvent-être selon vous les causes probables d’une ILMI fonctionnelle?

ILMI fonctionnelle : vrille du bassin

Valgus d'arrière-pied unilatéral ou majoré d'un coté qui entraine valgum du genou

concerné et donc chute du bassin du même coté

Varus d'arrière-pied aussi, selon le même principe entraine une bascule de bassin

4. Faites-vous des tests/manœuvres supplémentaires ? Dans quel ordre ? Que

vous apportent-ils ? Le Downing test (test d’allongement-raccourcissement), le

pratiquez-vous ? L’avez-vous appris dans une formation ? si oui laquelle,

contexte ? Si non, comment l’avez-vous connu ? Depuis combien de temps le

faites-vous ? Pouvez-vous me décrire le protocole qui vous permet de faire votre

diagnostic ?

Je fais le downing test uniquement si j'ai un doute sur une ILMI chez mon patient (on est

obligé de sélectionner certains tests pour ne pas perdre trop de temps en EC)

Je l'ai appris à l'école donc je le fais depuis le début de ma formation mais depuis que je

suis au cabinet je ne le fais plus automatiquement.

XVIII

Je ne fais pas vraiment d'autres tests, en général j'ai fait ma statique avant donc j'ai vu

si le bassin est en vrille (je vérifie juste si c'est toujours le cas en décubitus : je fais des

compressions sur certains points du bassin pour vérifier leur position et si les

mouvements sont physio)

Du coup dans mon protocole :

Je commence par interrogatoire (je demande toujours si on leur a déjà diagnostiqué une

ILMI), et je regarde quand ils ont les imageries ensuite j'observe la statique (hauteur

creux poplité et fessier) et le bassin dans ses 3 plans

Ensuite en décubitus : je mesure et je fais le downing test

Ensuite j'observe la marche (si bascule du bassin en dynamique ou non) et pour terminer

je regarde les empreintes avec la plateforme (souvent appui majoré sur le pied du côté

de l'ilmi)

5. Vous arrive-t-il de préconiser des examens complémentaires ? Si, oui lesquels ?

(Radio du bassin, des membres inférieurs, EOS ?) Dans quel cas ?

Les patients où l’ILMI m'inquiète le plus ont souvent fait des imageries (scoliose de

l'enfant +++ et PTH ou on retrouve quasi toujours une différence après opération)

Malheureusement elles ne sont pas toujours bien réalisées donc je les regarde mais je

ne m'en contente pas pour le diagnostic on va dire.

Je ne suis pas toujours à l'aise pour quantifier l'ILMI, si j'ai vraiment un problème sur un

patient j'appelle l'ostéo qui le suit et je lui demande ce qu'il en pense et surtout je vérifie

la hauteur de chacun de mes éléments.

6. Compensez-vous systématiquement une ILMI ? Pourquoi ?

Je les corrige uniquement si mon patient a vu l'ostéo et je les corrige que si c'est une

vraie ILMI sinon je corrige les troubles statiques qui l'entraine (valgus, varus etc)

Si problème organique (accident, PTH, problème congénital)

XIX

Annexe XVII : Questionnaire n°1 destiné à un ostéopathe

1. Mesurez-vous systématiquement la longueur des membres inférieurs au cours

de vos examens cliniques ?

Si, oui : Quelle(s) méthode(s) utilisez-vous ? (Ruban à mesurer, bloc, repères,

analyse des entrées du système postural fin, malléoles… ?)

Que pensez-vous de la fiabilité de cette (ces) méthode(s) ? Echelle (0 à 10)

Non je ne le fais pas systématiquement. Si je le fais je passe par une annulation de

tension en décubitus, puis distance au mètre ruban, puis malléole avec cohérence

iliaque (tendance antériorisation sur MI Court)

2. Vous trouvez une différence de longueur,

Quelles sont vos étapes de raisonnement pour le diagnostic ? Pensez-vous aux

inégalités de longueur des membres inférieurs (ILMI) anatomiques et

fonctionnelles ?

Je cherche à confirmer cette différence et observer si ce n'est pas une adaptation. Test

avec hauteur sous le pied et test pouce montant par exemple. Je cherche à croiser les

informations.

3. Quelles peuvent-être selon vous les causes probables d’une ILMI fonctionnelle

(virtuelle) ?

En effet la différence virtuelle peut être liée à une cicatrice adhérente, à un trouble

postural de type asymétrie faciale ou traitement orthodontique.

4. Faites-vous des tests/manœuvres supplémentaires ? Dans quel ordre ?

Que vous apportent-ils ?

Non

5. Le Downing test (test d’allongement-raccourcissement), le pratiquez-vous ?

Non

6. L’avez-vous appris dans une formation (initiale, continue) ? si oui laquelle,

contexte ? Si non, comment l’avez-vous connu ?

Formation initiale en ostéopathie

7. Depuis combien de temps le faites-vous ?

Je le faisais au début mais je le trouve incertain et variable en fonction des tensions

rachidiennes et fessières.

XX

8. Pouvez-vous me décrire le protocole qui vous permet de faire votre diagnostic ?

Dans le texte, le membre qui ne s'allongeait pas était court ou celui qui ne se

raccourcissait pas était long. Il y avait aussi une notion d'importance de

raccourcissement ou d'allongement qui pouvait orienter vers une tendance courte ou

longue.

9. Avez-vous une idée des structures anatomiques qui sont mobilisées au cours de

cette manœuvre ?

Hanche/Sacro iliaque/ Rachis lombaire/pubis

10. Tenez-vous compte des résultats dans tous les cas ?

Non

11. Pensez-vous que ce test peut être un outil de diagnostic pour le podologue pour

différencier une ILMI virtuelle d’une ILMI réelle ? Et pourquoi ?

Pour moi il n'est pas assez fiable

12. Vous arrive-t-il de préconiser des examens complémentaires ? Si, oui lesquels ?

(Radio du bassin, des membres inférieurs, EOS ?) Dans quel cas ?

Une radio en général si l'amélioration clinique n'est pas là.

13. Pensez-vous que les clichés radiographiques du bassin ? des membres

inférieurs ? sont fiables ? Si non, pourquoi ?

Ils nous donnent une bonne information mais l'idéal est de faire une radio complète et

de bien analyser les rotations des hanches !

14. Vous arrive-t-il d’orienter vos patients chez un podologue ? Si oui, dans quel

cas ?

Oui fréquemment. Dans ce cas précis justement mais aussi dans des cas d'épines

irritatives, des notions de pieds plats, des douleurs résistantes aux traitements sans

autres entrées détectées lors des tests posturaux.

XXI

Annexe XVIII : Questionnaire n°2 destiné à un ostéopathe

1. Mesurez-vous systématiquement la longueur des membres inférieurs au cours

de vos examens cliniques ?

La plupart du temps oui.

2. Quelle(s) méthode(s) utilisez-vous ? (Ruban à mesurer, bloc, repères, analyse

des entrées du système postural fin, malléoles… ?)

Les malléoles

3. Que pensez-vous de la fiabilité de cette (ces) méthode(s) ? Echelle (0 à 10)

Justifiez

5/10, les malléoles à elles seules ne suffisent pas à déterminer s’il y a une vraie jambe

longue/courte. Cela me sert simplement de paramètre, que je vérifie en fin de séance

s’il y avait un doute en début de séance.

4. Vous trouvez une différence de longueur, Quelles sont vos étapes de

raisonnement pour le diagnostic ? Pensez-vous aux inégalités de longueur des

membres inférieurs (ILMI) anatomiques et virtuelles ?

S’il y a un doute en début de séance, j’effectue ma consultation, afin de rééquilibrer

l’ensemble du corps (bassin/sacro-iliaques, lombaires, OST, etc). Je vérifie à la fin de

ma séance s’il y a toujours une différence de longueur, si oui, j’envoie vers le podologue,

si non, c’est qu’il s’agissait d’une différence de longueur de jambe virtuelle.

5. Quelles peuvent-être selon vous les causes probables d’une ILMI fonctionnelle

(virtuelle) ?

Mauvaise adaptation du bassin, blocage des sacro-iliaques, scoliose, mauvaise

occlusion dentaire ou tout autre aspect dentaire (appareil, abcès, etc.), problèmes de

vue, blocage d’une cheville, etc.

6. Faites-vous des tests/manœuvres supplémentaires ? Dans quel ordre ? Que

vous apportent-ils ?

Non, je rééquilibre le corps dans sa globalité, ce qui est le principe de l’ostéopathie. S’il

y a des symptômes susceptibles d’orienter mon patient vers d’autres spécialistes alors

je réoriente.

7. Le Downing test (test d’allongement-raccourcissement), le pratiquez-vous ?

Non je ne le pratique plus.

8. L’avez-vous appris dans une formation (initiale, continue) ? si oui laquelle,

contexte ? Si non, comment l’avez-vous connu ?

Oui lors de mon cursus d’étude, à l’ISOP.

XXII

9. Avez-vous une idée des structures anatomiques qui sont mobilisées au cours de

cette manœuvre ?

Iliaque, sacro iliaques et les coxo.

10. Pensez-vous que ce test peut être un outil de diagnostic pour le podologue pour

différencier une ILMI virtuelle d’une ILMI réelle ? Et pourquoi ?

Peut participer mais pas forcément toujours assez spécifique selon les cas.

11. Vous arrive-t-il de préconiser des examens complémentaires ? Si, oui lesquels ?

(Radio du bassin, des membres inférieurs, EOS ?) Dans quel cas ?

Oui, radio bassin/lombaires, lors de suspicion de scoliose associée, ou arthrose des

coxo-fémorales, ou autres pathologies

12. Pensez-vous que les clichés radiographiques du bassin ? des membres

inférieurs ? sont fiables ? Si non, pourquoi ?

Non pas toujours, encore une fois ils sont à utiliser pour compléter une observation. Les

patients ne se positionnent pas toujours correctement lors de la radiographie, ce qui peut

modifier les vraies bascules de bassin ou autre.

13. Vous arrive-t-il d’orienter vos patients chez un podologue ? Si oui, dans quel cas?

Oui très régulièrement, lorsque l’ostéopathie ne suffit pas à corriger la posture du patient,

ou dans les cas de vraie différence de longueur de jambe. Également chez les enfants

qui ont des valgum prononcés, ou bien des plats, etc. L’ostéopathe et le podologue se

complémentent très bien.

XXIII

Annexe XIX : Tableau récapitulatif pour le diagnostic d’une torsion du bassin

EXAMEN CLINIQUE

(MESURES ET TESTS)

DIAGNOSTIC D’UN

ILIAQUE ANTERIEUR

DIAGNOSTIC D’UN

ILIAQUE POSTERIEUR

TFD NEGATIF Surprogrammation :

chaîne d’extension

Tendance au genu

recurvatum

Surprogrammation :

chaîne de flexion

Tendance au genu

flexum

TFD POSITIF

Manœuvre ostéopathique spécifique

CRETE ILIAQUE

- DEBOUT

- ASSIS

Plus haute

Plus haute

Plus basse

Plus basse

EIPS

EIAS

Plus haute

Plus basse

Plus basse

Plus haute

MEMBRE INFERIEUR EN

DECUBITUS DORSAL

Plus long Plus court

Tableau 3 : Diagnostic de la torsion du bassin, Busquet (2018)

Annexe XX : Tableau récapitulatif pour le diagnostic d’un demi-bassin en ouverture ou en fermeture

EXAMEN CLINIQUE DIAGNOSTIC D’UN

ILIAQUE EN

OUVERTURE

ILIAQUE EN

FERMETURE

DOWNING TEST

- TEST

D’ALLONGEMENT

(D’OUVERTURE)

- TEST DE

RACCOURCISSEMENT

(DE FERMETURE)

Allongement : Positif

Raccourcissement :

Négatif

Négatif

Positif

CRETE ILIAQUE

- DEBOUT

- ASSIS

Plus haute

La différence s’atténue

Plus basse

EIPS

EIAS

Plus haute

Plus haute

Plus basse

Plus basse

MEMBRE INFERIEUR EN

DECUBITUS DORSAL

Plus long Plus court

Tableau 4 : Diagnostic d'un iliaque en ouverture ou en fermeture, Busquet (2018)

XXIV

Annexe XXI : Paramètres qui orientent le diagnostic vers une ILMI anatomique

Anamnèse - Douleur - Antécédents personnels et/ou familiaux des pathologies

citées dans le tableau n°1 (annexe VII) - Consultation récente chez l’ostéopathe

En décubitus (après décoaptation du plan postérieur)

- Différence de hauteur entre les malléoles du MI gauche

et du MI droit, et différence de hauteur entre la plante des deux pieds.

- Mesure au mètre ruban d’un MI plus court. (EIAS-malléole médiale)

- Genoux et hanches fléchis : tibia plus haut et/ou fémur plus long.

- Le Downing test ne révèle pas de dysfonctionnement des articulations sacro-iliaques.

En position debout

- Mesure d’une différence au mètre ruban EIAS-malléole

médiale (concordante avec la mesure en décubitus). - L’entrée visuelle ne perturbe pas la posture (verticale de

barré et/ou manœuvre de convergence podale) - Absence de troubles statiques asymétriques. - Présence d’une bascule du bassin du côté de la jambe

courte, annulée ou diminuée en position assise. - Absence de torsion du bassin (Les EIAS et EIPS

homolatérales sont plus basses et le TFD est négatif). - Le pli fessier et la hauteur du creux poplité sont plus bas

du côté de la supposée jambe courte. - Absence de gibbosité (pas de scoliose structurée). - Convexité lombaire du côté de la bascule (diminuée en

position assise ou allongée).

En dynamique

- Observation d’une boiterie (pouvant être compensée et

non visible)

Tableau 5 : Paramètres cliniques pouvant être retrouvés dans le cas d'une ILMI anatomique

L’observation de l’ensemble de ces paramètres oriente le diagnostic vers une ILMI

anatomique. Dans le cas d’une compensation par talonnette, la détermination de sa

hauteur sera validée à l’aide de plusieurs tests. (Exemple : épreuve posturo-dynamique,

Bassani, observation de l’amélioration des mesures faites en position debout avec la

talonnette). La simple analyse du bassin ou celle des MI n’est pas suffisante : il est

nécessaire de croiser les données pour être le plus proche de la vérité. Les tests peuvent

être des outils complémentaires tout comme les clichés radiographiques, mais ils doivent

être utilisés avec du recul et sont à corréler avec la clinique. Le diagnostic étant à juste

titre délicat, le suivi du patient est important, son mieux-être confortera le praticien dans

son choix thérapeutique.

NOM : FAUDEMER

PRENOM : Eloïse

TITLE : Leg length inequality : Differential diagnosis

TITRE : L’inégalité de longueur des membres inférieurs : Diagnostic différentiel

ABSTRACT

Leg length inequality (LLI) affects a large number of people and is a posture disorder

frequently encountered in podiatry clinical examination. This frequency, but also the

complexity of determining if it is a functional or anatomical LLI oriented my research. The

purpose of this work is to study the reliability of measurements and to understand why it is

not always obvious to make a definite diagnosis.

The study of pelvic biomechanics, and that of the entries of the postural system enable to

connect the pelvis with asymmetry of the lower limbs. Several etiologies concerning

functional LLI have been studied in order to shed light on the diagnostical approach.

Numerous flaws concerning clinical measurements and the use of certain X-rays have

been identified. The study of two osteopathic tests, the Downing test and the standing

flexion test are the subject of one section. These would prove to be useful tests to put aside

or confirm the pelvic etiology of this postural disorder, with nevertheless a number of

controversies. The much less questionable EOS system will be the subject of a theoretical

experimental protocol, in order to provide answers regarding the reliability of several clinical

measures. In addition, this research paper highlights the interest of interdisciplinary work,

especially between podiatrists and osteopaths, in the cross-section of clinical data.

RESUME

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) concerne un grand nombre de

personnes et constitue un trouble de la posture fréquemment rencontré en examen clinique

podologique. Cette fréquence, mais aussi la complexité pour déterminer s’il s’agit d’une

ILMI fonctionnelle ou anatomique ont poussé mes recherches dans cette direction.

L’objectif de ce travail est d’étudier la fiabilité des mesures et de comprendre pour quelles

raisons il n’est pas toujours évident de poser un diagnostic certain.

L’étude de la biomécanique du bassin, ainsi que celle des entrées du système postural a

permis de mettre en relation pelvis et asymétrie des membres inférieurs. Plusieurs

étiologies concernant l’ILMI fonctionnelle ont été étudiées afin d’éclairer l’approche

diagnostique. De nombreuses failles concernant les mesures cliniques et l’utilisation de

certains clichés radiologiques ont été répertoriées. Les tests ostéopathiques : le Downing

test et le test de flexion debout sont étudiés. Ils se révèleraient être utiles pour évincer ou

confirmer l’étiologie pelvienne de ce trouble postural, avec néanmoins un certain nombre

de controverses. Le système EOS beaucoup moins contestable, fera l’objet d’un protocole

expérimental théorique en vue d’apporter des réponses en ce qui concerne la fiabilité de

plusieurs mesures cliniques. En outre, ce mémoire de recherche met en avant l’intérêt du

travail en interdisciplinarité notamment entre pédicure-podologue et ostéopathe, dans le

croisement de données cliniques.

KEYWORDS : LLI, diagnosis, pelvis, clinical measures, interdisciplinarity.

MOTS CLES : ILMI, diagnostic, ceinture pelvienne, mesures cliniques, interdisciplinarité.

INSTITUT DE FORMATION EN PEDICURIE-PODOLOGIE :

12 rue Jean Louis Bertrand - 35 000 Rennes

TRAVAIL ECRIT DE FIN D’ETUDES – 2019