Athrosclrose Oblitrante Des Membres Inférieurs

Athrosclrose oblitrante des membresinfrieursF. Bacourt, D. Foster, E. Mignon

Lathrosclrose oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est la plus frquente des artriopathies desmembres infrieurs, favorise surtout par le tabagisme, lhyperlipidmie et le diabte. Laffection peut seprsenter sous laspect de trois tableaux cliniques trs diffrents dans leur pronostic et leur traitement :lischmie deffort ou claudication intermittente (CI), lischmie permanente ou ischmie critique etlischmie aigu (cette dernire tant traite ailleurs). Le diagnostic repose sur lanalyse des symptmes,lexamen clinique, lindex de pression systolique et lchodoppler. Limagerie artrielle est surtoutncessaire en cas dischmie critique. Langioscanner ou langiographie par rsonance magntique ontremplac, dans la plupart des cas, lartriographie par ponction directe qui garde cependant sa place,notamment lors du traitement endoluminal des lsions artrielles. Le traitement mdical est toujoursindispensable. Il comporte avant tout la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et laradaptation par la marche. Ce traitement est souvent suffisant en cas de CI. La revascularisation directe,endoluminale ou chirurgicale, est surtout indique dans lischmie critique. Les rsultats de cestraitements sont meilleurs dans les localisations proximales que dans les oblitrations sous-inguinales.LAOMI est une des localisations de lathrome dont elle constitue un marqueur de gravit et dont lesautres cibles, notamment coronariennes, doivent tre recherches demble car elle conditionnent lepronostic vital.

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Athrosclrose ; Claudication intermittente ; Ischmie critique ; Gangrne ;Artriopathie oblitrante des membres infrieurs ; chodoppler ; Angioscanner ; Angio-IRM ; Tabagisme ;Angioplastie endoluminale ; Pontages artriels

Plan

Introduction 2

Anatomie pathologique 2

Pathognie 2

Physiopathologie 2

pidmiologie et facteurs de risque 2Sexe 2ge 2Tabac 2Diabte 2Dyslipidmie 2Hypertension artrielle 3Insuffisance rnale 3Marqueurs de linflammation 3Hyperviscosit et tat dhypercoagulabilit 3Hyperhomocystinmie 3Autres facteurs 3

Symptomatologie 3AOMI asymptomatique 3Ischmie deffort ou claudication intermittente 3Ischmie chronique permanente ou ischmie critique 3Ischmie aigu 4

Examen clinique 4Inspection 4Palpation 4Auscultation 4

Examens complmentaires 4Examens biologiques 4Mesure de lindex de pression systolique 4chographie Doppler 4Radiographie osseuse 4Mesure transcutane de la pression artrielle 4Opacification artrielle 4Exploration des comorbidits athromateuses 7

volution 7Claudication intermittente 7Ischmie critique 8Aprs amputation 8

Formes cliniques 8Localisations particulires 8AOMI diabtique 8AOMI emboligne 8

Diagnostic diffrentiel 9Pathologie non artrielle 9Autres artriopathies 9

19-1510

1Angiologie

Rejoignez nous sur Facebook: La Radiologie Pour Tous

Traitement 9Traitement mdical 9Traitement des troubles trophiques 10Traitements endovasculaires 10Revascularisation chirurgicale 11Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculaires 11Revascularisation secondaire 11Amputations 11Indications thrapeutiques 11

Conclusion 12

IntroductionLathrosclrose est la cause principale des artriopathies

oblitrantes des membres infrieurs. Laffection concerneenviron 800 000 patients en France, dont les deux tiers sontsymptomatiques. Chaque anne, 90 000 nouveaux cas sontdpists, responsables de 60 000 hospitalisations et de10 000 amputations.

Anatomie pathologiqueLathrosclrose est une lsion focale de lintima sopposant

thoriquement lartriosclrose , qui ralise une sclrose detrois couches de la paroi artrielle. Ces deux pathologiespeuvent sassocier de faon variable. Les lsions dathrosclrosese constituent progressivement partir de dpts lipidiquesmicroscopiques de lintima, puis de stries lipidiques macrosco-piques peu saillantes, pour constituer enfin la lsion la plusvolue : la plaque athromateuse. Celle-ci est constitue duneplaque fibrolipidique, forme dune cavit remplie de matrielncrotique lipidique et de cristaux de cholestrol entoure dunecoque sclreuse souvent calcifie. Les plaques confluent entreelles, et peuvent sulcrer en laissant chapper des embolies decristaux de cholestrol. Elles se recouvrent de caillots fibrino-cruoriques, qui accentuent leur effet stnosant et favorisentlocclusion de la lumire artrielle (Fig. 1). La rupture duneplaque peut aussi favoriser lissue de sang dans la paroi art-rielle, ralisant un hmatome dissquant qui accentue la stnoseet peut provoquer une occlusion aigu, en particulier sur lesartres de petit calibre.

PathognieSi le mcanisme du dveloppement de lathrome nest pas

totalement lucid, diffrents travaux ont prouv que lathro-sclrose est une maladie inflammatoire chronique des artres degros et moyen calibre. Le mcanisme de la formation de laplaque athromateuse tend ainsi se prciser, comportant unephase dactivation de lendothlium artriel par les low densitylipoprotein (LDL) oxyds. Le site privilgi de cette activation sesitue au niveau des bifurcations artrielles, sige de fluxturbulents, ce qui montre lintrication de phnomnes chimi-ques et physiques. Suivent diffrentes phases o intervient lerle fondamental des monocytes/macrophages et des lympho-cytes T, aboutissant la formation dun noyau lipidiquencrotique, lorigine de la plaque dathrome [1].

PhysiopathologieLe dveloppement des plaques dathrome, associ des

degrs divers lartriosclrose, entrane une rduction progres-sive de la lumire artrielle circulante. Paralllement, la circula-tion collatrale de supplance se dveloppe et maintient le dbitartriel daval. Le rle des artres nourricires est trsimportant cet gard, notamment les artres hypogastriques etfmorales profondes. La collatralit peut tre suffisante pourviter tout symptme ischmique. Elle peut tre insuffisanteau-del dun certain effort, expliquant le phnomne de laclaudication intermittente. Lischmie critique est lie lexis-tence doblitrations plusieurs niveaux, ainsi qu latteinte descollatrales ou la survenue de migrations emboliques. Locclu-sion aigu dune artre principale peut provoquer une ischmieaigu, dont lvolution dpend du degr de dveloppementpralable des collatrales.

pidmiologie et facteursde risque [2]

SexeLe ratio homme/femme, pour la claudication est de 1/1 2/1,

il tend sgaliser aprs 70 ans. Il est de 3/1 pour lischmiecritique.

geLincidence et la prvalence de lathrosclrose oblitrante des

membres infrieurs (AOMI) sont directement lies lge : 1 %avant 50 ans, 2 % 3 % de 50 65 ans et 6 % 7 % aprs65 ans. Le risque dischmie critique est deux fois plus grandaprs 65 ans.

TabacLa frquence de lAOMI est au moins multiplie par trois chez

les fumeurs chez qui elle survient plus prcocement. La gravitde lAOMI est proportionnelle au degr de tabagisme, qua-tre fois plus importante chez les grands fumeurs.

DiabteLAOMI est 12 fois plus frquente chez le diabtique. Le

diabte est prsent dans 20 % des AOMI. Latteinte des grosvaisseaux associe la microangiopathie et la neuropathieexplique la frquence des troubles trophiques distaux.

DyslipidmieLlvation du taux du cholestrol LDL, celle des triglycrides,

ainsi que labaissement du taux des high density lipoprotein (HDL)sont des facteurs de risque reconnus dans plusieurs tudes, maisson influence est moins nette que pour les coronaropathies. Lalipoprotine (a) est un facteur de risque indpendant.

Figure 1. Vue opratoire : artre fmorale commune ouverte, volumi-neuse plaque athromateuse bourgeonnante obstructive, thrombose su-perficielle dans les anfractuosits de la plaque.

19-1510 Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs

2 Angiologie


Hypertension artrielleLhypertension est associe toutes les formes daffections

cardiovasculaires, mais son rle dans lAOMI est moins impor-tant que le diabte et le tabac.

Insuffisance rnaleLassociation dune insuffisance rnale (IR) et dAOMI existe

et une relation de cause effet parat probable. LIR a treconnue comme un facteur indpendant dAOMI chez lafemme mnopause.

Marqueurs de linflammationDans les formes asymptomatiques, une relation a t observe

entre llvation du taux de protine C ractive (C reactiveprotein, CRP) et le risque dapparition de symptmes, risqueproportionnel au degr dlvation de la CRP.

Hyperviscosit et tat dhypercoagulabilitLlvation du taux dhmatocrite et de celui du fibrinogne

sont des facteurs de risque et des indices de mauvais pronostic.

HyperhomocystinmieElle est constate chez 30 % des AOMI des sujets jeunes. Son

rle reste discut mais elle semble tre un risque dathroscl-rose acclre.

Autres facteursLhrdit [3], le sdentarisme, lalimentation pauvre en

lgumes verts et fruits, lobsit, constituent les autres facteursde risque reconnus de lathrome.

SymptomatologieAOMI asymptomatique

Lartriopathie peut tre totalement asymptomatique, dcou-verte lors dun examen systmatique, quil soit ou non orientpar une pathologie athromateuse associe. LAOMI asympto-matique rpond une dfinition hmodynamique : un index depression systolique cheville/bras (cf. infra) infrieur ou gal 0,9 [2].

Ischmie deffort ou claudicationintermittente

La claudication intermittente est le symptme rvlateur leplus frquent, tmoin dune ischmie deffort des membresinfrieurs. Elle se caractrise par un arrt de la marche provoqupar une douleur type de crampe, typiquement au niveau dumollet, survenant aprs une certaine distance. La douleurdisparat larrt et se reproduit pour un primtre fixe.Lintensit de celle-ci est variable ainsi que son sige : elle peutaussi intresser les lombes, les fesses, les cuisses ou la plante despieds. Le primtre peut varier selon la pente, la tempratureextrieure, la digestion. Une rduction du primtre de marchetraduit laggravation de lischmie. Son caractre est jug plusou moins invalidant selon lge et les habitudes de vie dupatient.

Ischmie chronique permanenteou ischmie critique

Elle se dfinit par des douleurs de dcubitus ou des troublestrophiques associs une chute des pressions systoliquesau-dessous de 50 mmHg la cheville ou de 30 mmHg auniveau des orteils [4]. Elle peut tre inaugurale, ne respectant pastoujours lvolution par stades de la classification historiquede Leriche et Fontaine.

Douleurs de dcubitus

Les douleurs de dcubitus au niveau du pied ou de la jambesurviennent lorsque le patient est allong, et sont soulages parla position jambes pendantes qui entrane un dme destase aggravant linsuffisance circulatoire.

Troubles trophiques

Les troubles trophiques tmoignent dune ischmie perma-nente engendrant une ncrose tissulaire. Il sagit de gangrne oudulcres.

Gangrne

La gangrne intresse les extrmits (Fig. 2). Spontane ouprovoque par un traumatisme, elle dbute au niveau de lapulpe des orteils et stend plus ou moins en amont. Les tissusprennent une couleur sombre puis noire et deviennent doulou-reux, sauf en cas de neuropathie associe. De sche , elle peutdevenir humide en cas de surinfection (Fig. 3).

Figure 2. Gangrne sche dun orteil.

Figure 3. Gangrne humide dun orteil et ncrose extensive du dosdu pied.

Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs 19-1510

3Angiologie


Ulcres ischmiques

Les ulcres ischmiques souvent douloureux sigent sur lepied, la cheville, souvent sur une zone dappui ou sur la jambe.Leur fond est ncrotique, atone, leur taille variable (Fig. 4).

Ischmie aiguElle survient de faon brutale, souvent inaugurale, elle se

caractrise par des douleurs intenses, une pleur et troublessensitivomoteurs prdominant lextrmit du membre etimposant un traitement durgence. Elle peut voluer vers unstade dischmie chronique, mais le risque est celui de lisch-mie irrversible et de lamputation que le traitement ne peuttoujours viter. Cette pathologie fait lobjet dun autre chapitrede ce trait.

Examen cliniqueLexamen clinique confirme le diagnostic que le simple

interrogatoire, lui seul, a souvent permis de porter. Linterro-gatoire recherche en outre des facteurs favorisants de lath-rome (cf. supra).

InspectionLinspection recherche des signes dinsuffisance artrielle :

une amyotrophie, des ongles secs et cassants, une peau sche etfissure, notamment au niveau du talon (rhagades), des poilsrares sont des signes vocateurs dune hypovascularisationchronique. Un pied ple et froid, des veines plates, une lenteurau retour veineux, une rythrose de dclivit tmoignent dundficit artriel dj svre.

PalpationLa palpation comparative des pouls fmoral, poplit, pdieux

et tibial postrieur peut montrer leur abolition ou leur diminu-tion dintensit, ce qui permet de situer le niveau des oblitra-

tions. Elle recherche en outre linduration ou la dilatationanvrismale dune artre, notamment aortique ou poplite, quipeut tre associe.

AuscultationLauscultation des artres, de laorte aux genoux recherche un

souffle tmoin dune stnose sus-jacente.La palpation et lauscultation des artres ont une grande

valeur diagnostique [5].La mesure de lindex des pressions systoliques (cf. infra)

complte lexamen.

Examens complmentairesExamens biologiques

Les examens biologiques prcisent les facteurs de risque :hyperglycmie, hypertriglycridmie, hypercholestrolmieportant surtout sur la fraction LDL, hyperuricmie, hypervisco-sit sanguine (polyglobulie, hyperplaquettose, hyperfibrinmie),hyperhomocystinmie.

Mesure de lindex de pression systoliqueLe rapport de la pression systolique la cheville sur la

pression systolique humrale, mesur laide dune sondeDoppler dfinit lindex de pression systolique dont les valeursnormales sont de 1,05 0,04. La mesure de cet index estprimordiale. Une valeur infrieure 0,90 est un signe doblit-ration artrielle, et une valeur infrieure 0,55 dfinit lischmiecritique [2]. Une preuve deffort sur tapis roulant peut sensibi-liser lexamen. La mesure est sans valeur en cas dartre calcifiequi ne se laisse pas comprimer. La pression systolique digitalepeut tre mesure par plthysmographie sur le gros orteil ouune pression infrieure 30 mmHg signe lischmie critique [6].Cet index est un indicateur de gravit vitale indpendant [7].

chographie DopplerDoppler continu

Le Doppler continu permet de localiser les stnoses etocclusions artrielles daprs la qualit du signal sonore et de lacourbe enregistre. Il apprcie la qualit de la revascularisationsous-jacente par les collatrales.

chographie couple au Doppler pulsLchographie couple au Doppler puls apprcie ltat de la

paroi artrielle et de son contenu, prcisant laspect des parois,lisses ou ulcres, calcifies ou non, ainsi que la prsence dunethrombose paritale ou de plaques hypochognes dun poten-tiel emboligne possible. Elle dpiste une ectasie associe(prsente au niveau de laorte abdominale chez 10 % 20 % desartritiques).

Radiographie osseuseUne radiographie osseuse est utile en cas de troubles trophi-

ques, la recherche dune ostoarthrite. Elle montre aussi lescalcifications artrielles.

Mesure transcutane de la pressionartrielle

La mesure transcutane de la pression partielle doxygne(TcPO2) sensibilise par une inhalation doxygne de quelquesminutes, permet dtablir un pronostic local, pjoratif au-dessousde 40 mmHg.

Opacification artrielleUne opacification artrielle de laorte et des artres des

membres infrieurs est indispensable chaque fois quun traite-ment artriel direct est envisag, quil soit endoluminal ouchirurgical classique.

Figure 4. Ulcre ischmique du dos du pied respectant les extrmits.

Point fortLe diagnostic dathrosclrose oblitrante des membresinfrieurs (AOMI) repose sur : lanalyse des symptmes ; la palpation et lauscultation des artres ; et la mesure de lindex de pression systolique.Il est confirm et prcis par lchodoppler.Lopacification artrielle nest pas ncessaire au diagnosticdAOMI.


4 Angiologie


Lexploration de premire intention fait appel lheureactuelle aux mthodes non invasives qui se sont substituesdans la plupart des cas lartriographie par cathtrisme. Ilsagit de langioscanner et de langiographie par rsonancemagntique angio-IRM (ARM).

Angioscanner spiral [8] (Fig. 5)

Effectu aprs injection intraveineuse de produits de contrasteiod, ce procd ncessite un scanner multidtecteur. Il permetdobtenir de bonnes images de lensemble de larbre artrielaortique et des membres infrieurs. Il montre bien ltat de laparoi artrielle, les calcifications, la thrombose paritale, lalumire circulante et ses anomalies. Il apprcie les stnoses ensurface et en diamtre. Il permet lanalyse des stents. Lescalcifications paritales qui empchent lanalyse prcise de lalumire, peuvent tre soustraites mais les calcifications trsimportantes peuvent parfois encore gner lvaluation prcisedes stnoses. Les artres de moins de deux millimtres et lescollatrales ne sont pas bien visualises. Les prothses mtalli-ques peuvent parfois gnrer des zones muettes ponctiformes.Lexamen est rapide pour le patient (50 secondes pour acquisi-tion, pour dix minutes dexamen) mais impose un travailminutieux de reconstruction denviron une heure pour leradiologue.

Ses inconvnients sont lutilisation des rayons X, ainsi que deliode (110 ml pour les membres infrieurs). La vraie allergie

Point fortLes opacifications artrielles sont toujours ncessaires encas dischmie critique.Devant une claudication intermittente, elles ne sontindiques que si celle-ci reste ou devient invalidantemalgr le traitement mdical.Ces opacifications sont ralises le plus souvent parangioscanner ou angio-IRM.Lartriographie par ponction artrielle garde cependantquelques indications.

Figure 5.A. Angioscanner de laorte et des artres des membres infrieursmontrant des calcifications multiples (images blanches), des st-noses iliofmorales (deux flches suprieures) et une occlusioncourte de lartre fmorale superficielle au canal de Hunter (flcheinfrieure).B. Angioscanner du mme patient en incidence oblique, aprssoustraction des calcifications, objectivant parfaitement les stno-ses iliofmorales (deux flches centrales) et une stnose de lartrefmorale superficielle (flche infrieure). Lartre iliaque interne estbien visible dans sa totalit (flche suprieure).


5Angiologie


liode, rare, est une contre-indication, ainsi que linsuffisancernale svre non dialyse (une clearance infrieure 30 ml/min est une interdiction absolue.). Les patients dshydra-ts, insuffisants rnaux, diabtiques feront lobjet dune hydra-tation bien surveille qui, ventuellement associe auMucomyst, limite le risque daltration de la fonction rnale.Les biguanides sont arrts pendant 48 heures aprs lexamen etles anti-inflammatoires le jour de lexamen. Chez le patientdialys, lexamen prcde une sance dpuration.

Angio-IRM (Fig. 6, 7)

LARM obtenue par injection intraveineuse de gadolinium estperformante, particulirement pour la recherche danomaliesaorto-iliaques. Elle ne montre pas ltat de la paroi artrielle, niles calcifications, ni la thrombose paritale, les stents peuventgnrer des zones muettes. Le degr de stnose est souventsurestim. Elle peut tre insuffisante pour apprcier ltat des

artres de jambe, la distinction entre stnose serre ou occlusionpouvant tre difficile. La dure de lexamen est longue. Il peutncessiter une prmdication pour les claustrophobes. LARMest souvent moins disponible que le scanner et se trouve contre-indique chez les porteurs de stimulateur cardiaque, de clipmtallique intracrnien et de corps tranger mtallique oculaire.Les prothses mtalliques (hanche et genou) gnrent desartefacts avec des zones aveugles.

Figure 6. Angiographie par rsonance magntique de laorte abdomi-nale et des artres des membres infrieurs jusquaux pieds. La flcheindique une stnose serre de lartre fmorale commune gauche. Lesartres de jambes ne sont pas parfaitement opacifies et montrent defausses images docclusion.

Figure 7. Angiographie par rsonance magntique de laorte abdomi-nale et des artres des membres infrieurs montrant des lsions artriellesmultiples : de haut en bas, une aorte un peu anvrismale, des stnosesiliaques droite et gauche, une occlusion de lartre fmorale superficiellegauche au canal de Hunter, et de chaque ct, un seul axe jambierpermable, lartre tibiale antrieure.


6 Angiologie


Angiographie numrise (Fig. 8)Examen de rfrence il y a peu de temps, elle a maintenant

des indications restreintes.Elle reste cependant encore suprieure aux autres mthodes

pour apprcier ltat des artres jambires et/ou plantaires, quidoit tre prcis dans les indications de revascularisation distale.Elle est effectue le plus souvent par ponction fmorale, ou parvoie humrale, voire radiale. Elle peut opacifier les artres dunseul membre avec une trs faible dose de produit iod iso-osmolaire et une poursuite du bolus opaque (< 10 ml parmembre), limitant le risque daggraver une insuffisance rnaleprexistante.

Elle est indispensable la ralisation des procdures endolu-minales et peut tre effectue de premire intention lorsquuneangioplastie endoluminale est programme dans le mmetemps. Elle sert galement pour les contrles peropratoires desrevascularisations.

En cas de contre-indication liode, des artriographies ontpu tre effectues laide de dioxyde de carbone (CO2) ou degadolinium.

RsultatsCes divers examens permettent de prciser le sige des

oblitrations artrielles, leur nature : stnose ou occlusion, ledegr de stnose ainsi que son aspect, lisse ou ulcr, limpor-tance des calcifications et de la circulation collatrale, lexis-tence dectasies associes. Ainsi sera prcis si latteinteprdominante est de sige sus- ou sous-inguinal, lincidencethrapeutique de cette donne tant primordiale.

Exploration des comorbiditsathromateuses

Explorations cardiaquesLa corrlation entre AOMI et coronaropathie est forte, mais

la prvalence de cette dernire dpend des moyens de dpistagede latteinte coronaire. La claudication gne lpreuve deffortclassique qui peut tre remplace par un effort des membressuprieurs. En dehors de llectrocardiogramme et de lchogra-phie simple et de stress, la scintigraphie myocardique sousPersantine ou le scanner des coronaires sont les deux examensles plus performants avant la coronarographie. Lindication deces divers examens doit tre apprcie par le cardiologue enfonction des symptmes, du terrain et des gestes thrapeutiquesenvisags.

Explorations crbrovasculairesBien que la corrlation entre lAOMI et latteinte des vais-

seaux cervicoencphaliques soit moins forte quavec les corona-ropathies, leur exploration systmatique doit tre faite parrecherche dun souffle cervical et surtout par chodoppler.

Explorations rnalesLa clearance de la cratinine doit tre mesure. Les stnoses

des artres rnales, prsentes dans 20 % 40 % des AOMI [2]

peuvent tre dpistes par chographie-Doppler.

volution [2, 9-11]

Claudication intermittente (Fig. 9)

volution localeLvolution des symptmes est variable, mais le plus souvent

favorable. La claudication se stabilise ou rgresse dans les troisquarts des cas. Dans le quart restant, elle saggrave, imposant leplus souvent des gestes artriels directs : angioplastie endolumi-nale ou chirurgie.

Dans environ 2 % des cas, lvolution se fait vers lischmiecritique ou aigu avec un risque damputation.

Figure 8. Angiographie numrise par ponction artrielle fmorale,montrant une oblitration des artres du membre double tage : artrefmorale basse (flche noire) et artres de jambes proximales. Les artresde jambe en distalit (flches blanches) sont opacifies par de nombreusescollatrales, dont une artre jumelle dveloppe (tte de flche). Cesimages permettent dapprcier les possibilits de pontage distal.

Point fortLa claudication intermittente constitue rarement unemenace pour le membre.En revanche, elle est un marqueur de gravit delathrome et reprsente un risque vital du fait des autreslocalisations athromateuses associes, crbrales etsurtout coronariennes.

.


7Angiologie


volution gnrale

Lvolution gnrale est grave, puisque le taux de dcs cinq ans est valu entre 15 % et 30 %, les trois quarts doriginevasculaire, surtout coronarienne et un quart de causes nonvasculaires, notamment cancreuses.

Le pronostic de la claudication est donc beaucoup plusdordre vital que local.

Ischmie critique (Fig. 10)

Lvolution locale et lvolution gnrale sont troitementlies, elles sont souvent dfavorables : 20 % 25 % des patientssubissent une amputation demble, 50 % bnficient dunerevascularisation directe et 25 % dun traitement mdical. Unan plus tard, 50 % des membres sont conservs, 30 % sontamputs et 25 % des patients sont dcds. cinq ans, lamoiti des patients sont dcds.

Aprs amputation trois ans, 50 % des amputs sont dcds et 75 % cinq

ans, surtout du fait de complications coronariennes.Au total, les AOMI ont un risque lev de dcs vasculaires.

Formes cliniquesLocalisations particulires

Locclusion de la bifurcation aortique peut se traduire par unsyndrome de Leriche dfini par une pleur, une fatigabilit desdeux membres infrieurs, une rection instable et une abolitiondes pouls fmoraux.

La stnose de la bifurcation aortique se traduit souvent par uneclaudication large, des pouls fmoraux prsents et des pressionsdistales de bonne qualit, mais dont la particularit est deseffondrer leffort. La stnose peut aussi siger la partiemoyenne de laorte sous-rnale o elle revt souvent un aspectbourgeonnant irrgulier et calcifi ; ces stnoses concernentsouvent les jeunes femmes trs tabagiques, sous contraceptionorale.

AOMI diabtiqueHistologiquement, il sagit dune artriopathie athromateuse

associe des degrs divers lartriosclrose, et linfiltrationcalcaire de la mdia (mdiacalcose) est frquente. Latteinteartrielle peut intresser nimporte quel gros tronc, mais elleprdomine sur les artres fmoropoplites, jambires et plantai-res [12]. Les troubles trophiques sont frquents du fait delatteinte artriolaire et capillaire, ainsi que de la neuropathieassocie. La gangrne est souvent peu algique et surinfecte. Lediabte multiplie par cinq six le risque damputation parrapport aux artritiques non diabtiques. Des exrses limitessont cependant susceptibles de cicatriser si linfection et lediabte sont bien traits.

AOMI emboligneDes migrations emboliques de caillots, de fibrine ou de

cholestrol, peuvent se produire partir de plaques ulcres delaorte (y compris dans son segment thoracique), des artresiliaques, voire des artres fmorales. Ces emboles peuvent passerinaperus ou se manifester par des petites taches plantairespurpuriques, un orteil bleu ou encore un livdo. Ces migrationsrisquent de dtruire le lit daval et peuvent, aprs plusieurspisodes, rendre toute vascularisation impossible. De tellesmanifestations, associes des pouls encore prsents lacheville, doivent faire effectuer une artriographie de lensemblede larbre artriel. Ce type dartriopathie nest pas propre-ment parler une artriopathie oblitrante, mais elle peut y treassocie et/ou la favoriser.

Claudication intermittente

Membreinfrieur

Mortalit10 % - 15 %

CI stable70 % - 80 %

CV75 %

Non CV25 %

CI aggrave10 % - 20 %

Ischmiecritique

5 % - 10 %

Morbidit CVnon mortelle

20 %

volution 5 ans

Figure 9. volution de la claudication intermittente cinq ans. Daprs TASC II modifi. CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire.

Ischmie critique

Conservationdu membre

45 %Mortalit

25 %Amputation

30 %

volution 1 an

Figure 10. volution de lischmie critique 1 an. Daprs TASC IImodifi.

Point fortLischmie critique se dfinit par : des douleurs de dcubitus ; et/ou des troubles trophiques ; et un index de pression systolique :

C cheville < 50 mmHg ;C orteil < 30 mmHg.

Elle constitue une menace locale et vitale.


8 Angiologie


Diagnostic diffrentielPathologie non artrielleClaudication intermittente

La claudication dite mdullaire en rapport avec un canallombaire troit se manifeste par une gne la marche, peudouloureuse, accompagne dengourdissement et de faiblesse dela face postrieure des cuisses et des jambes. Les symptmessont soulags par la flexion de la colonne vertbrale et accen-tus par son extension. Le diagnostic repose sur le scanner oulimagerie par rsonance magntique (IRM) lombaire, maislassociation avec une authentique artriopathie nest pas rare.

La claudication veineuse est rare et survient dans un contextede squelles de phlbites majeures ; elle samliore plutt avecla marche.

Troubles trophiquesLangiodermite ncrotique ralise de vastes plages cutanes

noires, vritables infarctus cutans superficiels trs douloureuxet extensifs. Elle sobserve chez les patients gs, souventdiabtiques et hypertendus. Lvolution est caractristique :aprs excision de la ncrose superficielle, les plans sous-jacents,bien vasculariss, bourgeonnent rapidement, et la cicatrisationpeut tre obtenue sans revascularisation.

Les ulcres veineux saccompagnent de signes cliniques etultrasoniques dinsuffisance veineuse superficielle et/ou pro-fonde. Celle-ci peut cependant tre associe lAOMI, ralisantdes ulcres mixtes ou la composante artrielle prime.

Autres artriopathiesLe diagnostic avec les autres artriopathies se pose diffrem-

ment selon lge [13] et le contexte.Chez les sujets jeunes, les artriopathies distales doivent faire

discuter la maladie de Buerger, associant atteintes artrielle etveineuse, et dont lvolution est parallle au tabagisme constantet important. Lartrite au cannabis volue, elle aussi, en fonctionde lagent toxique. Lartre poplite pige due une compres-sion extrinsque de lartre poplite, se traduit par une stnose,un anvrisme poststnotique et des migrations emboliques ouune occlusion poplite. Lchographie ou lIRM pourra reconna-tre lanomalie musculotendineuse responsable. Les artriopathiesproximales peuvent faire discuter une coarctation de laorteabdominale, une dysplasie fibromusculaire, ou, chez un grandsportif, une endofibrose. Les kystes adventiciels peuvent simulerun athrome localis, lchographie lve le doute.

Dans un contexte de maladie inflammatoire, peut se discuterventuellement une maladie de Takayasu ou de Behet.

Les artriopathies dorigine purement thrombotiques peuvent tredorigine embolique qui risque dtre mconnue dans lesoblitrations sur artres pathologiques, ou secondaires unsyndrome myloprolifratif reconnu par les examens sanguins.

TraitementLes objectifs du traitement sont doubles : traiter les sympt-

mes et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculairede cette maladie gnrale quest lathrome.

Il comporte le traitement mdical, indispensable dans tous lescas et le traitement direct des lsions artrielles, dans les cas lesplus graves.

Traitement mdical [2, 14]Le traitement mdical est indispensable dans tous les cas. Il

comporte plusieurs volets. Seul est envisag ici le traitement desoblitrations chroniques, celui des oblitrations aigus tanttrait ailleurs.

Traitement des facteurs de risquecardiovasculaire et rgles hyginodittiques

Larrt du tabac est la premire mesure prconiser. Il peutsuffire allonger le primtre de marche, augmenter les

pressions distales, et il accrot le taux de permabilit des gestesde revascularisation [15]. La prise en charge de larrt du tabacdoit tre globale et se fait au mieux dans le cadre de consulta-tions spcialises.

La correction des troubles mtaboliques : celle de lhyperlipidmie et du diabte est essentielle ; les statines ont un effet prventif des complications cardio-

vasculaires indpendant du taux de cholestrol initial [16].Lhypertension doit tre traite pour obtenir une tension

artrielle infrieure 140 et infrieure 130 en cas de diabteet dIR : les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ont montr

un bnfice dans la prvention des complications cardiovas-culaires graves chez les patients atteints dAOMI quils soienthypertendus ou non [17] ;

les btabloquants ne sont pas contre-indiqus sauf en casdischmie svre [18].La radaptation par la marche rgulire, sans forcer quand la

douleur apparat, est essentielle raison de 2 3 km par jour.Elle nest contre-indique quen cas de trouble trophique. Cetteradaptation est au mieux prise en charge dans des centresspcialiss.

La surcharge pondrale doit tre combattue, lobjectif tantdun indice de masse corporelle infrieure 25 kg/m2.

Les soins des pieds sont primordiaux : les mycoses des orteils,les traumatismes des pieds et des orteils notamment par deschaussures troites ou dures, les actes de pdicurie agressifs, etlappui prolong sur les talons doivent tre vits.

Mdicaments antithrombotiques [19]

Ces traitements visent viter ou limiter la thrombose,voire la rduire : antiagrgants plaquettaires : laspirine namliore pas la

claudication intermittente, mais prvient significativementlischmie myocardique et crbrale chez les artritiquestraits [20]. Le clopidogrel aurait une action bnfique sur laclaudication. Ces antiagrgants ont un effet bnfique sur lapermabilit des pontages [21] ;

anticoagulants : les antivitamines K nont pas daction bnfi-que sur lartriopathie. Elles amliorent la permabilit despontages sous-inguinaux avec des risques hmorragiquesaccrus. Lhparinothrapie est rserve au traitement desischmies subaigus ou aigus, o son rle est dviterlextension de la thrombose ;

fibrinolytiques : la fibrinolyse na gure dindication dans lesoblitrations chroniques.

Traitements vasodilatateurs

Parmi les vasodilatateurs, deux ont une efficacit prouvepour la claudication intermittente : le cilostazol (dintroductiontrs rcente en France) et le naftidrofuryl. Les autres drogues ontun effet moins probant [2]. Leur efficacit par voie intraveineusedans lischmie critique, na pas t prouve [22].

Les prostanodes, utiliss en perfusion intraveineuse, ont deseffets vasodilatateur et antiagrgant puissants mais transitoires.Ils ont une action antalgique et semblent aider la cicatrisationdes ulcres ischmiques, lorsque les autres traitements sontimpossibles. Ils ne rduisent cependant pas le tauxdamputation [23].

Lhmodilution normovolmique a un intrt historique [2].La stimulation lectrique pridurale par lintermdiaire dune

pile implantable a une efficacit dans le sauvetage de membre,en labsence de possibilit de revascularisation [24].

La sympathectomie lombaire peut avoir un effet bnfiquesur les douleurs de dcubitus ou sur les ulcres douloureux ; ellena pas deffet sur la claudication intermittente ni sur lagangrne distale. Elle peut tre chirurgicale ou chimiquepercutane, ses indications actuelles sont trs rares.

Enfin, la thrapie gnique reprsente probablement untraitement davenir [25].


9Angiologie


Traitement des troubles trophiquesSoins locaux

Les soins doivent tre adapts chaque stade de la cicatrisa-tion. Au stade de ncrose, la dtersion est ncessaire : ellecomporte lexcision des tissus ncrotiques, au ciseau ou aubistouri, au lit ou en salle dopration, selon ltendue deslsions. Elle doit tre effectue aprs administration dantalgi-ques puissants ou mieux, sous anesthsie locale (pulvrisation,crmes ou injection), ou sous anesthsie locorgionale, rarementsous anesthsie gnrale. Crmes et pommades sont vites, etles pansements hydrocollodes prfrs. Le bourgeonnement estfavoris par les corps gras, contre-indiqus en prsence dinfec-tion. Lpidermisation peut tre facilite par des greffes cutanesen rsille ou en pastilles, ces dernires pouvant tre mises enplace sous anesthsie locale.

Soins gnrauxLe traitement de la douleur est une priorit. La classe des

antalgiques sera adapte lintensit de la douleur mesure surlchelle de 1 10. Le traitement doit tre rgulier pluttquadapt la demande.

Lantibiothrapie adapte aux prlvements locaux nestindique quen prsence dune infection focale ou gnrale.

Un rgime hypercalorique est essentiel la cicatrisation, aubesoin par sonde de nutrition entrale nasogastrique.

Loptimisation des fonctions cardiaques et respiratoires estfondamentale.

Traitements endovasculaires [26, 27]

MthodesLangioplastie endoluminale par ballonnet est la mthode la

plus utilise. Elle permet de dilater une stnose artrielle despressions qui peuvent atteindre 15 20 bars. Afin de recoller ladissection traumatique ou de limiter le retour lastique de lastnose, on met souvent en place une endoprothse mtalliqueou stent. Ce stent peut tre autoexpansif ou sexpandre par unballonnet (Fig. 11, 12). Langioplastie sous-intimale constitueune variante propose pour le traitement des occlusionslongues. Pour traiter certaines lsions embolignes ou anvris-males associes aux stnoses, on peut utiliser des stents couvertsde polyttrafluorothylne expans (PTFE) ou de polyurthane.

Athrectomie et lasers sont des alternatives langioplastieencore non probantes.

Les mdicaments utiliss lors des procdures endovasculairesont pour but de limiter les risques de complications throm-boemboliques immdiates, et de rduire les restnoses aprs

angioplasties. Ce sont surtout les hparines et les antiagrgantsplaquettaires. Des tentatives sont en exprimentation pourtenter de limiter le risque de restnose : la brachythrapieendovasculaire, lutilisation de stents recouverts dantimitoti-ques dits actifs . Les stents rsorbables sont ltude.

Complications immdiates

Elles peuvent se produire : soit au niveau de lartre dilate : dissection, rupture, faux

anvrisme ; soit au niveau du point de ponction : hmatome, faux

anvrysme, thrombose ; soit distance : embolies distales.

Elles sont devenues rares. La miniaturisation du matriel etles dispositifs hmostatiques locaux limitent le risque dhma-tome de complication locale.

Les dissections sont traites efficacement par les endoproth-ses. Les embolies distales sont souvent accessibles unethromboaspiration dans le mme temps.

Figure 11.A. Angiographie par cathtrisme artriel prcdent une angioplastie endoluminale. Occlusion chronique de lartre iliaque commune droite entre les deuxflches. Volumineuse artre lombaire de supplance (tte de flche).B. Recanalisation par angioplastie endoluminale + endoprothse (stent) sur ballon visible en place aprs inflation.C. Contrle angiographique de lartre iliaque recanalise + stent (flche).

Figure 12.A. Artriographie : oblitration de lartre fmorale superficielle basse.B. Artriographie : rsultat aprs recanalisation par angioplastie et posedune endoprothse.


10 Angiologie


Les complications gnrales sont rares. Le risque infectieux liaux endoprothses impose une prvention identique celle desprothses chirurgicales.

RsultatsLes rsultats des revascularisations endoluminales sont

favorables pour les angioplasties iliaques avec endoprothse,dont la permabilit cinq ans est de lordre de 85 %, compa-rable aux revascularisations chirurgicales [28]. Les angioplastiesfmoropoplites ont une permabilit deux ans plus faible,allant de 20 % pour les lsions suprieures 7 cm, 70 % pourles lsions infrieures 4 cm, mais langioplastie peut treitrative avec une permabilit secondaire voisine de 75 %.

La restnose reste une des limitations les plus importantes desangioplasties. Elle survient surtout au cours des six premiersmois. Faible ltage iliaque, elle est croissante vers la distalit,malgr lutilisation dendoprothses.

Revascularisation chirurgicaleLa chirurgie comprend essentiellement les endartriectomies

et les pontages.

EndartriectomiesLendartriectomie consiste supprimer les lsions athroma-

teuses par clivage de la paroi, laissant en place ladventice etquelques fibres de la mdia. Elle peut se faire ciel ouvert parune seule incision couvrant toute la lsion (ferme directementou par un patch), ou par plusieurs incisions spares, ou encorepar retournement. Dans ce dernier cas, lartre est totalementsectionne et verse sur elle-mme, puis remise en place aprsvrification de la paroi traite. Lendartriectomie, technique-ment exigeante, a t dlaisse dans lensemble au profit desdilatations endoluminales pour les lsions courtes, et au profitdes pontages pour les lsions diffuses, bien que les rsultatstardifs des deux mthodes soient comparables dans les lsionsaorto-iliaques. La quasi-absence de risque septique et le moindrecot sont mettre lactif de lendartriectomie [29]. Lendart-riectomie de lartre fmorale profonde demeure dindicationfrquente en cas de stnose serre de cette artre associe uneocclusion de lartre fmorale superficielle. Elle peut suffire pourrevasculariser un membre.

PontagesLes pontages sont des conduits implants en zone saine de

part et dautre de la zone oblitre.

Lsions aorto-iliaques

Dans les lsions aorto-iliaques, sont utilises essentiellementdes prothses synthtiques (Dacron ou PTFE) dont les calibressont adapts aux pontages entre laorte et les artres iliaques oules artres fmorales au triangle de Scarpa. Le taux de perma-bilit tardive de ces pontages est de 85 % 90 % 10 ans [30].

Lsions sous-inguinales

Dans les lsions sous-inguinales, le meilleur matriau est laveine saphne inverse ou in situ (aprs destruction du jeuvalvulaire), assurant pour les pontages fmoropoplits unepermabilit de 65 % (pour ischmie critique) 80 % (pourclaudication) cinq ans, quils simplantent au-dessus ouau-dessous de larticulation du genou. linverse, la permabi-lit des prothses est trs variable selon leur niveau dimplanta-tion au-dessus ou au-dessous de linterligne du genou, respec-tivement 50 % 60 % contre 30 % 40 %, 5 ans [31, 32].

Pontages distaux

Limplantation distale des pontages veineux peut se situer surune artre distale au niveau de la jambe, voire du pied, dans lessauvetages de membres. Un pontage distal peut tre associ un transfert de lambeaux cutans ou musculaires, avec anasto-mose microchirurgicale, en cas de troubles trophiques graves dupied [33].

Pontages extra-anatomiques

Les pontages peuvent tre placs dans le lit de lartre nativeen position dite anatomique , ou distance, en position extra-anatomique , pour viter louverture abdominale sur lesterrains risque ou pour viter une zone septique ou radique.Ainsi, une lsion aorto-iliaque peut tre traite par un pontagesous-cutan axillofmoral ou bifmoral, une lsion iliaqueunilatrale par pontage crois fmorofmoral, avec un trs bontaux de permabilit tardive dans les deux cas [34].

Pontages sous laparoscopie

De nouvelles mthodes moins invasives, par minilaparotomievidoassiste ou par laparoscopie intgrale, sont maintenantpossibles dans des cas bien slectionns [35].

Revascularisations mixtes chirurgicaleset endovasculaires [36]

Les mthodes chirurgicales classiques et les mthodes endovas-culaires ne sopposent pas et peuvent tre associes avec profit.

Lassociation dune endartriectomie de la bifurcation fmo-rale et dune dilatation endoluminale iliaque par un seul abordinguinal peut tre une alternative peu agressive un pontageaortofmoral en prsence de lsions iliofmorales. De mme, unpontage aortobifmoral peut tre associ une dilatationendoluminale de lartre fmorale superficielle ou, linverse,un pontage fmoropoplit peut tre effectu en complmentdune dilatation endoluminale iliaque.

Revascularisation secondaireElle dsigne le traitement des oblitrations secondaires ou les

gestes de prvention dune occlusion devant une restnoseprocclusive.

Loblitration dune angioplastie peut tre traite par unenouvelle angioplastie ou par pontage. Celle dun pontage peuttre traite par thrombolyse in situ, suivie de la correction,endovasculaire ou chirurgicale, de la cause de la thrombose.Locclusion prcoce des pontages (30 jours) est de mauvaispronostic. Les oblitrations tardives ne se traduisent pastoujours par une ischmie que le dveloppement de la circula-tion collatrale a pu viter.

AmputationsLa gangrne distale impose une amputation dont la gravit

varie considrablement selon le niveau de lexrse. Tout doittre tent pour garder lappui au niveau du pied et tout lemoins larticulation du genou. La TcPO2 peut aider dans ladtermination du niveau damputation. Les revascularisations,parfois trs distales, ont pour but de garder lappui du pied enlimitant lexrse un orteil ou lavant-pied (amputationtransmtatarsienne). Lorsquune amputation du pied simpose,le but de la revascularisation est de conserver le genou, quipermet un meilleur appareillage, mieux tolr au plan cardia-que, quune amputation de cuisse [37].

Les amputs devront tre pris en charge dans des centres deradaptation multidisciplinaire.

Indications thrapeutiques

AOMI asymptomatiqueLes lsions asymptomatiques tmoignent de bonnes supplances

qui doivent tre respectes, ce qui contre-indique tout geste artrieldirect. Cependant, comme dans tous les autres cas, la prventiondes autres complications cardiovasculaires reste essentielle.

Point fortLes angioplasties endoluminales iliaques donnent desrsultats comparables la chirurgie par pontage etconstituent une procdure plus lgre.

.


11Angiologie


AOMI symptomatiqueLes indications thrapeutiques dpendent de plusieurs

donnes : la nature des symptmes, le terrain, les besoinssocioprofessionnels, la nature des lsions artrielles : leur sige,leur tendue, ltat du lit artriel d aval .

Claudication intermittente (Fig. 13)

La claudication qui entrane une gne socioprofessionnelle ouune limitation des activits ou encore qui saggrave doit tretraite si les lsions sont facilement accessibles, par un gesteefficace et durable tel que la dilatation dune stnose iliaqueserre. Dans ces cas langiographie et langioplastie peuvent treeffectues dans le mme temps. Dans les lsions double tage,iliaque et fmoral superficiel par exemple, le traitement de lalsion la plus proximale est souvent suffisant [38]. Dans leslsions sous-inguinales, les indications devraient tre plusrestreintes pour deux raisons. Dune part, le traitement mdi-cal est le plus souvent efficace [39], dautre part, les revascula-risations ont un effet moins sr et moins durable que dans leslsions proximales. Il faut se rappeler que laugmentation dunombre de dilatations endoluminales observes ces derniresannes na pas fait dcrotre le nombre damputations, et queleur cot est important.

Ischmie critique

En cas dischmie critique, une opacification artrielle estncessaire, comportant la totalit de larbre artriel depuislaorte jusquaux pieds inclus. Une revascularisation est effectuechaque fois que possible. Les dilatations ou recanalisationsendoluminales sont toujours privilgies quand elles sadressentaux lsions segmentaires, mais les pontages distaux auraient desrsultats suprieurs aux angioplasties priphriques jambires etdoivent tre prfrs si ltat de la saphne et ltat gnrallautorisent [40].

Lorsquun geste chirurgical simpose du fait de ltendue deslsions, les techniques de revascularisation et les techniquesdanesthsie sont choisies en fonction du risque opratoire.Ainsi, les pontages axillofmoraux permettent de traiter deslsions aorto-iliaques chez de grands insuffisants respiratoires etles pontages sous inguinaux peuvent tre effectus sous anes-thsie pridurale ou rachidienne.

Les contre-indications dordre gnral sont ainsi devenuesrares. Les revascularisations carotidiennes ou coronariennespeuvent tre cependant indiques avant le geste priphrique.Ltat du lit daval , cest--dire des artres situes au-dessousdes zones oblitres, conditionne en grande partie le taux depermabilit des revascularisations. Plus la menace de perte dumembre est grande, plus les tentatives de revascularisationdistale ou sur lit daval limite sont envisageables. Cependantun tat gnral prcaire peut tre lindication dune amputationde sauvetage de premire intention.

ConclusionLathrosclrose des membres infrieurs peut menacer la

vitalit dun membre au stade dischmie critique, mais cestsurtout un marqueur de gravit de lathrome qui peut menacerla vie par ses autres cibles, coronarienne et crbrale. La prise encharge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc unobjectif essentiel. Les traitements endovasculaires et chirurgicauxpermettent de limiter le nombre damputations invalidantes,mais il est possible que des mthodes davenir comme lathrapie gnique permettent dlargir larsenal thrapeutique.

Cependant, quels que soient les traitements, lAOMI nest jamaisgurie, le traitement mdical est ncessaire ainsi quun suivirgulier des patients pour sassurer de la qualit du contrle defacteurs de risque, vrifier la permabilit des zones revasculari-ses ventuelles et dpister dautres localisations de lathrome.

Rfrences[1] Ait-Oufella H, Tedgui A, Mallat Z. Lathrosclrose : une maladie

inflammatoire. Sang Thromb Vaiss 2008;20:25-33.[2] Tasc II. Inter-Society Consensus for the management of peripheral

arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(suppl1).[3] Bhasin J,Ariens R, West R, Parry D, Grant P, Scott J.Altered fibrin clot

structure and function in the healthy first-degree relatives of subjectswith intermittent claudication. J Vasc Surg 2008;48:1497-503.

[4] European working group on critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;6(supplA):1-32.

[5] Cournot M, Boccalon H, Cambou JP, Guilloux J, Taraszkiewicz D,Hanaire-Broutin H, et al. Accuracy of the screening physical exami-nation to identify subclinical atherosclerosis and peripheral arterialdisease in asymptomatic subjects. J Vasc Surg 2007;46:1215-21.

[6] Carter SA, Tate RB. The value of toe pulse waves in determination ofrisks for limb amputation. J Vasc Surg 2001;33:708-14.

[7] Fowles F, LeeA, Murray G. On behalf of theABI collaboration.Ankle-brachial index as an independent indicator of mortality in fifteen inter-national population cohort studies. Circulation 2005;112:3704.

[8] Kock JM, Adriaensen M, Van Sambeek M, Urk H, Strijnen T,Hunink MG. DSA versus Multi-Detector Row CT angiography inperipheral arterial disease: randomised controlled trial. Radiology2005;237:727-37.

[9] Dormandy J, Heck L, Vig S. The national history of claudication: risk tolife and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.

[10] Sabouret P, Cacoub P, Dallongeville J, Krempf M, Mas JL, Pinel JF,et al. Reach : registre observationnel prospectif international chez lespatients risque dvnements athrothrombotiques. Rsultats desdonnes franaises linclusion et un an. Arch Cardiovasc Dis 2008;2:77-87.

Point fortLes oblitrations isoles de lartre fmorale superficiellerelvent plus souvent du traitement mdical que delangioplastie endoluminale.

Claudication intermittenteinvalidante

Pas de lsion proximalehmodynamiquement

significative

Opacification artrielleangioscanner

- angio-IRM(- artriographie)

Lsion proximalesignificative

chodoppler

Amlioration

Revascularisation

Poursuitedu traitement

Absence d'amliorationAggravation

Traitement mdical

Figure 13. Arbre dcisionnel. Conduite tenir devant une claudicationintermittente invalidante. Daprs TASC II modifi.

.

.


12 Angiologie


[11] Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, DAgostino R, Ohman EM, Rother J,et al. One year cardiovascular event rates in outpatients withatherothrombosis. JAMA 2007;297:1197-206.

[12] Haltmayer M, Mueller T, Horvath W, Luft C, Poelz W, Haidinger D.Impact of atherosclerotic risk factors on the anatomical distribution ofperipheral arterial disease. Int Angiol 2002;20:200-8.

[13] Sene D, Cacoub P. Conduite tenir devant une artrite du sujet jeune.Angeiologie 2008;60:22-39.

[14] Haute Autorit de Sant. Prise en charge de lartriopathie chroniqueoblitrante athromateuse des membres infrieurs. Angeiologie 2006;58:37-40.

[15] Willegendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, Peters RJ, Buller HR,Prins MH. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts:a meta-analysis. J Vasc Surg 2005;42:67-74.

[16] Mohler III E, Hiatt W, Creager M. Cholesterol reduction withatorvastatin improves walking distance in patients with peripheralarterial disease. Circulation 2003;108:1481-6.

[17] Oestergren J, Sleight P, Dagenais G, Danisa K, Bosch J, Qilong Y, et al.Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinicalperipheral arterial disease. Eur Heart J 2004;25:17-24.

[18] Radack K, Deck C. Adrenergic blocker therapy does not worsen inter-mittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.Ameta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 1991;151:1769-76.

[19] Jackson MR, Clagett GP. Antithrombotic therapy in peripheral arterialocclusive disease. Chest 2001;119:283-99.

[20] Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The taskforce on the use of antiplatelet agents in patients with atheroscleroticcardiovascular disease of the European Society of Cardiology. EurHeart J 2004;25:166-81.

[21] Dorffler-Melly J, Koopman MM, Adam DJ, Buller HR, Prins MH.Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterialbypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003(3) (CD000535).

[22] Smith FB, Bradbury AW, Fowkes FG. Intravenous naftidrofuryl forcritical limb ischemia. Cochrane Database Syst Rev 2000(2)(CD002070).

[23] Brass EP,Anthony R, Dormandy J, Hiatt WR, Jiao J, NakanishiA, et al.Parenteral therapy with lipo-ecraprost, alipid-based formulation of aPGE1 analog, does not alter six-month outcomes in patients withcritical leg ischemia. J Vasc Surg 2006;43:752-9.

[24] Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischemia. Cochrane Database SystRev 2003(3) (CD004001).

[25] Paraskevas KI, Mikhailidis DP. Angiogenesis: a promising treatmentoption for peripheral arterial disease. Curr Vasc Pharmacol 2008;6:78-80.

[26] Marzelle J, Desgranges P, Kobeiter H, Allaire E, Becquemin JP. Chi-rurgie endovasculaire aorto-iliaque. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-038, 2008.

[27] Marzelle J, Desgranges P, Kobeiter H, Ricco JB. Chirurgieendovasculaire des membres infrieurs. EMC (Elsevier Masson SASParis),Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-029-J, 2009.

[28] Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, OHara PJ, Lyden SP,et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease:Endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:1451-7.

[29] Melliere D, Blancas AE, Desgranges P, Becquemin JP. Endar-triectomie ilio-fmorale : des avantages sous-estims. Ann Chir Vasc2000;14:343-9.

[30] De Vries SO, Hunick MG. Results of aortic bifurcation grafts for aorto-iliac occlusive disease. A meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26:558-69.

[31] Bacourt F. lAURC. Prospective randomised study of carbon-impregnated polytetrafluoroethylene grafts for below-knee poplitealand distal by-pass: results at 2 years. Ann Vasc Surg 1997;11:596-603.

[32] Veith FJ, Gupta SK, Ascer E, White Flores S, Samson RH. Six-yearprospective multicenter randomized comparison of autologoussaphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infra-inguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986;3:104-14.

[33] Trevidic P, Marzelle J, Cormier F, Cormier JM, Laurian C. Couverturedes pertes de substance du pied dans les artriopathies des membresinfrieurs. Sang Thromb Vaiss 1994;6:35-40.

[34] Taylor LM, Moneta GL,Yeager RA, Porter JM.Axillo-femoral graftingwith externally supported polytetrafluoroethylene. Arch Surg 1994;129:588-95.

[35] Coggia M, Javerliat I, Di Centa I, Colacchio G, Leschi JP, Kitzis M,et al. Total laparoscopic bypass for aortoiliac occlusive lesions: 93-caseexperience. J Vasc Surg 2004;40:899-906.

[36] Faries PL, Brophy D, LoGerfo FW, Akbari CM, Campbell DR,Spence LD, et al. Combined iliac angioplasty and infrainguinalrevascularization surgery. Ann Vasc Surg 2001;15:67-72.

[37] Tunis SR, Bass EB, Steinberg EP. The use of angioplasty, bypasssurgery and amputation in the management of peripheral vasculardisease. N Engl J Med 1991;325:556-62.

[38] Bacourt F, Lenot B, Goeau-Brissonniere O, Koskas F.Revascularisation proximale isole dans les lsions double tageaorto-iliaque et fmoral. J Chir (Paris) 1991;128:459-64.

[39] Spronk S, Bosch JL, Den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink M.Cost-effectiveness of endovascular revascularization compared tosupervised hospital-base exercise training in patients with intermittentclaudication: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;48:1472-80.

[40] Beard JD.Which is the best revascularization for critical limb ischemia:Endovascular or open surgery? J Vasc Surg 2008;48(suppl6):11S-16S.

Pour en savoir plus

HauteAutorit de sant : www.has.sante.fr, rubrique publications , prise encharge de lartriopathie chronique oblitrante athrosclreuse desmembres infrieurs; recommandations professionnelles, 1er avril 2006.

TASC II. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterialdisease. J Vasc Surg 2007;45(suppl 5).

Marzelle J, Desgranges P, Kobeiter H, Allaire E, Becquemin JP. Chirurgieendovasculaire aorto-iliaque. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-038, 2008.

Marzelle J, Desgranges P, Kobeiter H, Ricco JB. Chirurgie endovasculairedes membres infrieurs. EMC (Elsevier Masson SAS Paris), Techni-ques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-029-J, 2009.

Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Physical activity is a predictor ofall-cause mortality in patients with intermittent claudication. J VascSurg 2008;47:117-22.

Kruidenier LM, Saskia P, Erik J, Bollen E, Prins MH, Teijink JA. Supervisedexercise therapy for intermittent claudication in daily practice. J VascSurg 2009;49:363-70.

F. Bacourt, Professeur.Service de chirurgie vasculaire, Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France.

D. Foster.Dpartement dimagerie, Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France.

E. Mignon.Dpartement dimagerie, Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bacourt F., Foster D., Mignon E. Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Angiologie, 19-1510, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.comArbresdcisionnels

Iconographiessupplmentaires

Vidos /Animations

Documentslgaux

Informationau patient

Informationssupplmentaires

Auto-valuations

Casclinique


13Angiologie


Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com etem-premium.com :

1 autovaluationCliquez ici

1 information au patientCliquez ici

2 iconographies supplmentaires

Iconographie supplmentaire 14Recommandations thrapeutiques selon le type de lsions aorto-iliaques, d'aprs TASC II (a e). IC : artre iliaque commune ; IE :artre iliaque externe ; II : artre iliaque interne ; AFC : artre fmorale commune ; AAA : anvrisme de l'aorte abdominale. * Serontconsidrs dans le choix : les comorbits, les prfrences du patient inform, les rsultats tardifs de l'oprateur. Cliquez ici

Iconographie supplmentaire 15Recommandations thrapeutiques selon le type de lsions fmoropoplites, d'aprs TASC II. FC : artre fmorale commune ; FP :fmorale profonde ; FS : fmorale superficielle ; Po : poplite ; TA : tibiale antrieure ; TP : tibiale postrieure ; F : fibulaire. a. TypeA : traitement endovasculaire recommand. b. Type B : traitement endovasculaire habituellement ralis. c. Type C : stnosesmultiples ou occlusions de l'artre fmorale superficielle (AFS)>15 cm de long (au total) avec ou sanscalcifications ; restnose ou rocclusion de l'AFS survenant aprs deux tentatives de traitement endovasculaire. Un traitementchirurgical est habituellement ralis. d. Type D : traitement chirurgical recommand. Cliquez ici

Cliquez ici pour tlcharger le PDF des iconographies supplmentaires


Athrosclrose oblitrante des membres infrieursIntroductionAnatomie pathologiquePathogniePhysiopathologiepidmiologie et facteurs de risqueSexegeTabacDiabteDyslipidmieHypertension artrielleInsuffisance rnaleMarqueurs de l'inflammationHyperviscosit et tat d'hypercoagulabilitHyperhomocystinmieAutres facteurs

SymptomatologieAOMI asymptomatiqueIschmie d'effort ou claudication intermittenteIschmie chronique permanente ou ischmie critiqueDouleurs de dcubitusTroubles trophiquesGangrneUlcres ischmiques

Ischmie aigu

Examen cliniqueInspectionPalpationAuscultation

Examens complmentairesExamens biologiquesMesure de l'index de pression systoliquechographie DopplerDoppler continuchographie couple au Doppler puls

Radiographie osseuseMesure transcutane de la pression artrielleOpacification artrielleAngioscanner spiralAngio-IRM Angiographie numrise Rsultats

Exploration des comorbidits athromateusesExplorations cardiaquesExplorations crbrovasculairesExplorations rnales

volutionClaudication intermittente volution localevolution gnrale

Ischmie critique Aprs amputation

Formes cliniquesLocalisations particuliresAOMI diabtiqueAOMI emboligne

Diagnostic diffrentielPathologie non artrielleClaudication intermittenteTroubles trophiques

Autres artriopathies

TraitementTraitement mdicalTraitement des facteurs de risque cardiovasculaire et rgles hyginodittiquesMdicaments antithrombotiquesTraitements vasodilatateurs

Traitement des troubles trophiquesSoins locauxSoins gnraux

Traitements endovasculairesMthodesComplications immdiatesRsultats

Revascularisation chirurgicaleEndartriectomiesPontagesLsions aorto-iliaquesLsions sous-inguinalesPontages distauxPontages extra-anatomiquesPontages sous laparoscopie

Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculairesRevascularisation secondaireAmputationsIndications thrapeutiquesAOMI asymptomatiqueAOMI symptomatiqueClaudication intermittente Ischmie critique

Conclusion