L’insulinothérapieinstituée par

le médecin généraliste

Dr Jean-Philippe Le Berre

Hôpital Desgenettes, Lyon

Rencontre des Jeudis de l’Europe, le 24 mai 2012

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Conflits d’intérêts

• J’ai été sollicité en temps qu’orateur et invité à des congrèspar : Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Lilly, Servier, MerckShape et Dohme, Lifescan.

• Je n’appartiens à aucun « board » et je n’ai aucune actiondans l’industrie pharmaceutique.

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Etat des lieuxLe

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Augmentation de la prévalence

2010

4,4

En 2010:2,9 millions de diabétiques

Livre blanc du diabète 2012Les

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Disparités régionalesLe

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Meilleure prise en charge…

et intensification des traitements…

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Initiation tardive de l’insulineLe

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Des progrès à accomplirLe

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Coût du diabète en France

• 14 milliards d’euros

• soit 10% des dépenses de santé

• dont 40% pour la seule hospitalisation (5,6 Mds)

• 3,4 milliards pour les médicaments

• 1 milliard: soins infirmiers

• 45,40 euros par semaine et par DT2

• coût de l’IDE pour l’injection

Le Livre Blanc du diabète 2012

B.Charbonnel et al.Diabetes and Métabolism 38 (2012) 156-163Les

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Un aperçu des pratiques

B.Charbonnel et al. Diabetes and Métabolism 2012 ;38 (156-163).

et 58 combinaisons de traitement dans le type 2 !

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Le diabète = médecin généralisteLe

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Une maladie évolutiveLe

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Une intensification nécessaireLe

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Etape par étape

12

3

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6 % 6,5 % 7 %Les

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Corrélation HbA1c et complicationsLe

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Principales complicationsLe

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Un bénéfice à long terme

« mémoire glycémique »

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Cas cliniqueLe

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Evolution du poids et de l’HbA1cLe

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Que disent les recommandations?Le

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Que disent les recommandations?

• Quelles recommandations ?

2006Les

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Problème des recommandations

• Recommandations HAS 2006 retirées:

• le 2 mai 2011

• suite à une décision du Conseil d’Etat

• car absence de 4 déclarations publiquesd’intérêts

• depuis apparition du GLP-1, des iDPP-4

• retrait en France des glitazones

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Problème des recommandations

• Nouveau groupe d’étude HAS :

• 16 personnes dont :

• 3 médecins généralistes

• 3 endocrinologues

• 2 représentants d’associations de patients

conclusions en février 2012…

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Alors que faire ?

Anciennes recommandations HAS 2006Les

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Trithérapie par ADO

• Metformine + sulfamide + iDDP-4

• seule la sitagliptine (Januvia® Xelevia®) àl’AMM et RSS en triple association

• bonne tolérance

• pas de prise de poids

• 1 prise par jour

• 44 € (1 boite)

(metformine 10 € /mois et sulfamide 20 € /mois)

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Où bien GLP-1 ?

• Metformine + sulfamide + exenatide (Byetta®)110,04 € / mois

• efficacité

• durabilité

• perte de poids +++

• mais mauvaise tolérance digestive et 2 injections / j

• Metformine + liraglutide (Victoza®) +/- sulfamide109,76 € / mois

• efficacité variable

• durabilité ?

• bonne tolérance

• 1 injection / jLes

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• En cas d’échec de multithérapie orale:

si IMC ≥ 35 et HbA1c ≤ 8,5 % plutôt GLP-1

si IMC < 35 et HbA1c > 8,5 % insuline

• réévaluer le traitement pour limiter l’inertiethérapeutique

B.Guerci et al. Diabete de type 2 après échec de multithérapie orale: critères personnalisés pour l’intensification du traitement. Médecinedes maladies métabolique 2011; 625-632.

Nouvelles pratiques professionnelles ?Le

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Recommandations du NICE

• utilisation du GLP-1 si:

IMC ≥ 35

IMC ≤ 35 mais risque professionnel d’utilisationde l’insuline

• réevaluation du traitement à 6 mois:

si HbA1c < 1 %

et perte de poids > 3 % du poids corporel initial

poursuite du GLP-1

National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, guidline 2010.Les

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Rapport bénéfice-risque ?Le

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Quels objectifs cibler ?Le

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Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851

3

2

00800 1200 1600

Heures

2000 2400 0400 0800

4

Echec ADO

Insuline basale ± ADO

(g/l)Glycémies

Nadirglycémique

02- 04 heures

Insulinebasale

des excursionsglycémiquespost prandialesnon modifié

Le concept de la titration de la basale

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Quelle insuline choisir ?

• Insuline NPH• Umuline NPH ® Kwikpen Lilly 38,19€ (5 stylos)

• Insulatard ® flexpen Novo Nordisk 39,25 € (5 stylos)

• Insuman ® Basal optiset Sanofi-Aventis 40.69 € (5 stylos)

• mais courte durée d’action

• variabilité intra individuelle

• risque plus élevé d’hypoglycémie

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Quelle insuline choisir ?

• Analogue lent : Detemir (Levemir®) 66,85 € (5 stylos)

• durée d’action dose dépendante

• 1 et souvent 2 injections /j

durée d’action

insuline detemir 0,2 U/kg

insuline detemir 0,4 U/kg

insuline NPH 0,3 UI/kg

GIR

(mg

/kg

/min

)

2,0

1,5

1,0

0,5

00 4 8 16 20 2412

0,2 U/kg : 12 heures

0,4 U/kg : 20 heures

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Quelle insuline choisir ?

• Analogue lent : Glargine (Lantus®) 67,41 € (5 stylos)

• 1 injection /j

• plus longue durée d’action

• moins de variabilité et moindre risque d’hypoglycémie

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• Dose initiale faible: 10 à 12 UI

• Objectif: glycémie à jeun entre 0,8 et 1,20 g/l

• Augmenter la dose de + 2 UI tous les 2 ou 3 jours (tous les 2 jours avec NPH et détémir, tous les 3 joursavec glargine)

• Dose habituelle > 40 UI (en pratique > 0,3 UI/kg)

• Conservation de la metformine: toujours, sipossible

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• En association avec l’insuline: seules metformine +sulfamide ont l’AMM et le remboursement

• iDDP- 4 et GLP-1 ont l’AMM mais PAS le remboursement

• En pratique, l’arrêt du sulfamide limite le risqued’hypoglycémie sévère

• Autosurveillance glycémique: 2 ASG / j ; dans tous lescas le matin au réveil et le soir si sulfamides associés

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Infirmière ?

• rôle dans l’éducation aux injections

• variation des sites

• vérifier auto surveillance glycémique

• adaptation des doses

utile, mais pour une courte durée

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Auto surveillance glycémique

• 1 lecteur tous les 4 ans

• 1 auto piqueur par an

• 200 électrodes par an si DT2 sous ADO (JO du 27février 2011)

• Électrodes illimitées si DT2 insulinotraités

• Si insuline lente: 1 à 2 contrôles par jour

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Carnet de glycémie

• Simple et pratique

• et si souvent oublié !

• À défaut le Lecteur de glycémie

• et si souvent oublié !

• Téléchargement des données

• utilité ?

• surtout chronophage …

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Risque d’hypoglycémie sous insuline ?

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Prise de poids ?Le

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Diététique et mode de vie

• Correction des principales erreurs alimentaires• réduction des lipides

• réduction sucres simples et alcool

• Alimentation modérément hypocalorique• amaigrissement de 10% du poids corporel: effet glycémique

significatif

• Activité physique• réaliste selon le mode de vie

• ½ h d’activité plus intensive par jour

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application des règles hygiéno-diététiquesLe

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Suivi habituel

• FO ou rétinographie• tous les 2 ans si bien contrôlés (HbA1c et TA) et sous ADO

• tous les ans (recommandations HAS 2010)

• ECG annuel

• HbA1c : tous les 3 mois

• Bilan lipidique: 1 fois par an

• Créatinine et microalbuminurie : 1 fois par an

• Examen dentaire annuel

• Suivi podologie: RSS si grade 2 ou 3 (monofilament)

Guide ALD 8- Diabète de type 2, HAS 2007Les

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Cas du sujet âgé (>75 ans)

Patients âgés diabétiques

« en bonne santé »

GAJ: 0,9 – 1,26 g/L

HbA1c : 6,5 % – 7,5 %

Patients âgés diabétiques

« fragiles»

GAJ : 1,26 -1,60 g/L

HbA1c : 7,5 % - 8,5%

Recommandations groupe de travail Alfédiam-SFGG 2008Les

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Femme enceinte

• Objectifs:

GAJ < 0,95 g/l

GPP < 1,20 g/l

• Insulines possibles:• Glargine, Détémir

• Lispro (Humalog® ), asparte (Novorapid®)

• Premix

Mais surtout Diététique +++

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Glucagon injectable

• Glucagen kit ®

• Indication: traitement des hypoglycémies sévères quipeuvent survenir chez les diabétiques insulinotraités.

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Glucagon injectable

• Durée de conservation avant reconstitution : 3 ans siconservé au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C).

• à température ambiante (25 °C) pendant 18 mois si ladate limite de conservation n'est pas dépassée.

• 30 000 boites en 2005

• En pratique si traitement avec insuline rapide

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ConclusionLe

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Le passage à l’insuline ?

• 82 % des patients suivis par le Généraliste!

• donc c’est à VOUS d’instaurer l’insuline !

• Et le spécialiste ? : JAMAIS sauf si

• difficultés rencontrées

• > 1 injection d’insuline

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Contact ?

04 72 36 66 80 04 72 36 20 90

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