Lipides et poumon

Marion Sallée, desc réa med fevrier 2008

Nutrition chez les patients en réanimation : est-ce si important?

OUI Retard de la prise en charge

nutritionnelle = facteur indépendant de mortalité

Villet et al, clin nutr 2005

Prise en charge précoce nécessaire

Faut il des lipides?

Les pour Oxydation d'une kcal de glucide produit 22% de plus de gaz

carbonique surtout pour des rations caloriques glucidiques très élevées

Tout apport excédentaire de glucide est stocké sous forme de triglycérides

Les contre Pour une même consommation en 02 l'oxydation d'1 Kcal de

glucide produit plus d'ATP

Moins de conso d'O2

DONC nécessité de lipide : 30 à 55% de l'énergie soit 6 à 8 kcal/kg/j

Émulsions lipidiques qu'existe-il?

Première génération À base d'huile de soja Riche en triglycérides à chaînes longues

60% de polyinsaturés : acide linoleique et α-linoléique n-6/n-4 = 6,4

25% de mono-insaturés 15% d'acide gras saturé

Émulsions lipidiques qu'existe-il? (2)

Deuxième génération 50/50 (LCT/MCT) Issu

d'huile de soja pour les chaînes longues d'huile coco ou de palme pour les chaînes

moyennes Apport calorique moins important n-6/ n-3 équivalent

Émulsions lipidiques qu'existe-il? (3)

Troisième génération Issu d'huile de poisson Riche en ω-3 Notamment

Acide EicosaPentaéonique (EPA) Acide DocosaHexaenoïque (DHA) Acide γ-Linolenique (GLA)

Métabolisme des émulsions lipidiques

Hydrolysés par les LPL vasculaires 1ère génération voie de synthèse

des AGPI et des eicosanoïdes Eicosanoides acide arachidonique Voie des leucotriènes 4 et

prostaglandine E2 Rôle pro inflammatoire vasoconstricteur

Modification de l’oxygénation

Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération

Entraîne une hypertriglycéridémie transitoire Patients à fonction pulmonaire normale et

patients agressés sans IRA Aucune conséquence

Sundstrom et al/ Wilmore et al

Patient BPCO et pneumopathies infectieuses peu hypoxémiantes Modifications peu importantes

Hwang et al

Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération

Patients en SDRA Résultats contradictoires mais semble

avoir un rôle

Rôle des chaînes longues

Si perfusion rapide de chaîne longue Altération du shunt intra-pulmonaire Altération Pa0²/Fi0² Augmentation de la PAPM

Rôle des eicosanoïdes vasoconstricteurs dérivés de l’acide arachidonique

Mais une perfusion lente n’engendre pas de modification

Chez les patients

ayant antérieurement des troubles Ventilation-perfusion

Intérêt des chaînes moyennes?

Proposées dans les SDRA Car interfèrent peu avec le

métabolisme des eicosanoïdes 1 étude +

D’autres négatives

Intérêt des émulsions de 3ème génération

Huile de poisson Riche en ω 3 Notamment EPA et DHA Concept né des esquimaux

Connaissent moins d’infections pulmonaires

Intérêt des émulsions de 3ème génération

EPA, DHA et GPA Action immunomodulatrice

Synthèse des eicosanoides Pas vers l’acide arichidonique (LTB4, PGE2) Mais leucotriène B5 et prostaglandine E3

Moins pro inflammatoire moins immunosuppressive

Modification de la fluidité membranaire Synthèse cytokines

Module l’expression des cytokines via NFкB Diminue IL-6, TNFα, IL-2 et l’expression recepteur IL-2

Données expérimentales

Mancuso et al, Modèle de rat ALI par endotoxine 2 groupes

J0J21 Nutrition riche en lipide +/- EPA et GLA J22 : ALI par choc endotoxinique Résultats

Diminution de la perméabilité capillaire pulmonaire Production LTB4 et PGE2 diminué

Étude clinique Gadek et al, 1999

146 patients SDRA Alimentation entérale

1 groupe standart Enrichi en EPA et GLA

Résultats Réduction de la cellularité dans le LBA Amélioration du Pa02/Fi02

Diminution nombre de jours de ventilation et de réanimation

Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non?

Septis sévère et choc septiquePontes-Aruda et al, 2006

Étude prospective randomisée comparative, double aveugle

165 patients ventilés (80% septis sévère) End point : survie à J28 2 groupes au moins 4 jours de nutrition entérale

Nutrition entérale standard Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante

Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non? (2)

Résultats

Patients en ALI Singer et al, 2006

Étude prospective randomisée comparative, double aveugle

100 patients en ALI 2 groupes : nutrition entérale débutée dans les

24 premières heures Nutrition entérale standard Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante

Différence sur le DER (+ important dans groupe traité)

End point : Pa02/Fi02

Patients en ALI Singer et al, 2006

Résultats Pa02/Fi0 significatif à J4 et J7

Patients en ALI Singer et al, 2006

Résultats Nbr jours de ventilation diminué à J7

Nbr de jours de réa non significatif Survie similaire

Conclusion

Rapport entre lipide et poumon dépasse le cadre nutritionnel pure

Intérêt des apports lipidiques quantitatifs certains

Probable intérêt qualitatif

Conclusion (2)

CAT au niveau nutritionnel lipidique Chez tout patient de réa

Préférer une nutrition entérale Apport de 50% des apports caloriques

Si nutrition parentérale Pas d'élément évident pour préférer des MCT Perfusion lente sur 24 heures

Si SDRA Éléments forts pour privilégier une alimentation riche

en ω 3

Je vous remercie de votre attention