INSUFFISANCE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ET RESPIRATOIRE AIGUE ET TRAUMA THORACIQUE TRAUMA THORACIQUE

FERMEFERME

Cécile VARVAT,CHU Saint EtienneCécile VARVAT,CHU Saint Etienne

1° année DESC réa med1° année DESC réa med

fermé versus pénétrantfermé versus pénétrant

• fréquencefréquence 25% des AVP25% des AVP• circonstancecirconstance 70 à 80% TTF AVP chute 70 à 80% TTF AVP chute

d’une grande hauteurd’une grande hauteur• Prise en chargePrise en charge lésions thoraciques chirurgicales <15%lésions thoraciques chirurgicales <15% type de lésiontype de lésion lésions associéeslésions associées A Edouard,E Fadel MAPARA Edouard,E Fadel MAPAR

facteurs de gravitéfacteurs de gravité

• terrainterrain age atcd cardiopulmage atcd cardiopulm

• lésions lésions nb # cotes bilatérales volet nb # cotes bilatérales volet

contusion pulmonaire >20% TDMcontusion pulmonaire >20% TDM

contusion myocardiquecontusion myocardique

• lésions extra thoraciqueslésions extra thoraciques• douleur intensedouleur intense conférence d’actualisation sfar 2005conférence d’actualisation sfar 2005

trauma thoracique fermé=trauma thoracique fermé=11 lésions létales11 lésions létales

• 5 d’emblée5 d’emblée• obstruction VAobstruction VA• hémothorax hémothorax

massifmassif• PNO compressifPNO compressif• volet thoraciquevolet thoracique• tamponnadetamponnade

• 6 occultes6 occultes• rupture rupture

trachéobronchiquetrachéobronchique• contusioncontusion pulmonairepulmonaire• rupture rupture

diaphragmatiquediaphragmatique• contusion myocardiquecontusion myocardique• rupture oesophagiennerupture oesophagienne• lésion des gros lésion des gros

vaisseauxvaisseaux

Conférence d’actualisation sfar 2005Conférence d’actualisation sfar 2005

décélérationdécélération

compressioncompression blastblast

contusion 20%contusion 20%PNO 20%PNO 20%

hémothorax 20%hémothorax 20%rupt. trachéobronchique 0,3%rupt. trachéobronchique 0,3%

tamponnadetamponnade contusion myocardiquecontusion myocardique

lésions vasculaireslésions vasculaires

EMCEMCSFAR 2005SFAR 2005

décélérationdécélération

compressioncompression blastblast

contusioncontusionPNOPNO

hémothoraxhémothoraxrupture trachéobronchiquerupture trachéobronchique

TamponnadeTamponnadeContusion myocardiqueContusion myocardique

Lésions vasculairesLésions vasculaires

volet thoraciquevolet thoracique5-13%5-13%

EMCEMCSFAR 2005SFAR 2005

RuptureRupture diaphragmatiquediaphragmatique

7%7%

Prise en chargePrise en charge

• stratégie diagnostique= stratégie diagnostique= polytraumapolytrauma ex cliniqueex clinique imagerieimagerie• insuffisance respiratoire aigueinsuffisance respiratoire aigue drainagedrainage ventilation mécaniqueventilation mécanique analgésieanalgésie chirurgiechirurgie

imagerie

• RPRP une question indication de drainage une question indication de drainage• échoécho pleuralepleurale faisabilité Se=92% Sp=100% faisabilité Se=92% Sp=100%

VPP=100%VPP=100%• scanner thoraciquescanner thoracique systématique dès que systématique dès que

l’état hémodynamique le permet même si l’état hémodynamique le permet même si RP normale intérêt pronostique (contusion)RP normale intérêt pronostique (contusion)

• fibroscopie bronchiquefibroscopie bronchique hémoptysie bullage hémoptysie bullage emphysème sous cutanée pneumomédiastinemphysème sous cutanée pneumomédiastin

D Lichtenstein int care med 1999D Lichtenstein int care med 1999

Conférence d’actualisation sfar2005 Conférence d’actualisation sfar2005

Trauma thoracique fermé haute vélocitéTrauma thoracique fermé haute vélocité

Conférence d’actualisation Sfar 2005

catégorie 1

ausc asym,signes droits

écho abdo+thoraxRP

exsuflation aiguille

chirurgie

drainage

catégorie 2+3

Trauma thoracique fermé haute vélocitéTrauma thoracique fermé haute vélocité

Conférence d’actualisation Sfar 2005

catégorie 1

ausc asym,signes droits

écho abdo+thoraxRP

exsufflation aiguille

chirurgie

drainage

catégorie 3

TDM

+/-drainagechirurgie

ECG RP tropo

catégorie2

écho abdo+thoraxRP

+/-drainagechirurgie

catégorie 2+3

• par hémo ou PNO compressifpar hémo ou PNO compressif =1° cause curable en traumato=1° cause curable en traumato• Quand?Quand? en pré hospitalieren pré hospitalier PNO ou hémo mal toléréPNO ou hémo mal toléré

aggravation sous VMaggravation sous VM récidive,transport longrécidive,transport long hypobarriehypobarrie Med d’urg sfar 2002Med d’urg sfar 2002

à hôpitalà hôpital indications larges hémoPNO doit être drainé

• hémothorax massif avec instabilité hémothorax massif avec instabilité hémodynamiquehémodynamique

Barriot Riou Chest 1988Barriot Riou Chest 1988

DrainageDrainage

DrainageDrainage

• comment?comment? PNO compressif en pré hospitalier= PNO compressif en pré hospitalier=

exsufflation à l’aiguilleexsufflation à l’aiguille

voie antérieure ou latérale?voie antérieure ou latérale?

PNO 20-28 F Hémothorax 28-32 FPNO 20-28 F Hémothorax 28-32 F

• iatrogénie iatrogénie malposition hémorragie malposition hémorragie intérêt intérêt RPRP

• ABthérapie ABthérapie discutéediscutée Maxwell RA J Trauma2004Maxwell RA J Trauma2004

ventilationventilation

• critères d’intubation• protectrice VT=6-8ml/kg

pression plateau< 30cmH2O• VNI? si pas de choc pas trauma

facial pas de tb conscience en AI ou cpap cpap intensive care med 2001 intensive care med 2001

emerg med j2005emerg med j2005

• jet ventilationjet ventilation• ventilation sélectiveventilation sélective

Pasquale M Fabian TC J Trauma1998Pasquale M Fabian TC J Trauma1998

thoracotomie d’hémostasethoracotomie d’hémostase

• Hémothorax massifHémothorax massif + instabilité + instabilité hémodynamique sans cause hémodynamique sans cause extrapleuraleextrapleurale

• >1500ml ou 250-400ml/h ou >1500ml ou 250-400ml/h ou >1500ml/jour>1500ml/jour

suppression aspiration du drain/clampagesuppression aspiration du drain/clampage• à distanceà distance bullage >7 jrs bullage >7 jrs

hémothorax résiduel >10jrs hémothorax résiduel >10jrs place de place de la thoracoscopiela thoracoscopie

Conf d’actu sfar 2005Conf d’actu sfar 2005

analgésieanalgésie

• douleur= ampliation thoracique et expectoration

hypoventilation et encombrement

• voie générale PCA morphine si conscient en VS

• ALR discutable en aigu APD,bloc intercostal,voie interpleurale

blastblast

• blast onde de choc• projectilaire+décélération vent• Chaleur brûlures• ensevelissement effondrement• Blast =gaz/compression

détente-rupture interface =solides/accélération-

décélération

B Pats B Lenoir S Ausset A Benois EMC 2000B Pats B Lenoir S Ausset A Benois EMC 2000

Blast pulmonaire

• morbimortalité+++morbimortalité+++• intervalle libre de 24-48h intervalle libre de 24-48h • contusion pulmonaire non contusion pulmonaire non

spécifiquespécifique +brûlures inhalation +brûlures inhalation• pas de critère Δc formel / rarement pas de critère Δc formel / rarement

purpur• atteinte auriculaire=alerteatteinte auriculaire=alerte• atteinte laryngée=alarmeatteinte laryngée=alarme

conclusionconclusion

• prise en charge d’un trauma prise en charge d’un trauma thoracique fermé = thoracique fermé = polytraumapolytrauma

• IRA IRA 5 lésions5 lésions potentiellement potentiellement mortellesmortelles

• Rx Pulm drainageRx Pulm drainage• scanner thoracique bilan scanner thoracique bilan

lésionnel précislésionnel précis