Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 178–181

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TRIBUNE LIBRE

Lipolyse–lipodissolution par la phosphatidylcholine :mythe ou réalité ?

Phosphatidylcholine lipolysis-lipodissolve:myth or reality?

B. Môle

15, avenue de Tourville, 75007 Paris, France

Reçu le 27 décembre 2005 ; accepté le 16 février 2006

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MOTS CLÉSPhosphatidylcholine ;Lécithine de soja ;Lipolyse ;Lipodissolution

Adresse e-mail : mole@ceg

94-1260/$ - see front mattei:10.1016/j.anplas.2006.02.

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Résumé L’utilisation de la phosphatidylcholine par injections superficielles pour détruire lesadipocytes, quoique déjà ancienne, semble connaître un effet de mode récent en Europe quiamène l’auteur à se pencher sur le bien-fondé de cette méthode. Une année d’utilisation et lafréquentation d’utilisateurs expérimentés le confortent dans son impression première : le pro-cédé, a priori sans grand danger, ne saurait remplacer une lipoaspiration traditionnelle maispourrait être performant dans les indications limites ou décevantes de celle-ci grâce notam-ment à la rétraction cutanée entraînée par la réaction inflammatoire consécutive à l’adipo-lyse.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPhosphatidylcholine;Soja lecithine;Lipolysis;Lipodissolution

Abstract The use of phosphatidylcholine through superficial injections in the aim to destroyadipocytes has recently become in great favour in Europe. This appealing idea neverthelessneeds to be more argued. After one year of use the author advocates the fact that lipodissolu-tion will not replace any traditional liposuccion, but may be helpful in the unfavourable indi-cations of that procedure, thanks to the inflammatory reaction following adipolysis.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Intrigués par quelques résultats spectaculaires obtenuspar le Dr Rittes (Brésil) et relayés par Aesthetic Plastic Sur-gery [1,2], nous avons décidé de nous intéresser de plusprès à ce type de traitement à l’occasion d’un workshoporganisé à Londres en novembre 2004 par le Dr F.Hasengschwandtner (Vienne, Autriche). Le Dr H. a pratiquésa première lipolyse par injection en 2002 ; il déclare avoiradministré depuis plus de 3700 traitements et l’organisa-

t (B. Môle).

6 Elsevier SAS. Tous droits réservé

tion de plus de 45 « cours ». En 2003, il fondel’« International Society for Lipolysis » et le « Network Lipo-lysis » qui rassemblent actuellement 450 praticiens répartisdans 33 pays. Quelles que soient les critiques (souvent théo-riques) que l’on peut éventuellement apporter à laméthode, on doit apprécier à sa juste valeur l’énorme tra-vail de structuration proposé conjointement par nos confrè-res autrichiens et allemands. Le réseau http://Network-Lipolysis.com fonctionne de manière permanente et estrégulièrement mis à jour ; l’information y circule, semble-t-il, de manière très ouverte et l’on trouvera toujours unepossibilité de demander conseil avec réponse en quelques

s.

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heures. Le réseau s’est également doté de structures plusspécialisées dans certaines pathologies comme la lipodys-trophie VIH ou les lipomes. L’ensemble du réseau revendi-querait 18 000 traitements selon un protocole précis et sadeuxième réunion internationale s’est tenue à Paris le 26novembre dernier.

La phosphatidylcholine (PPC)

La phosphatidylcholine est une substance normalement pré-sente dans l’organisme. Il s’agit d’un phospholipide, formesoluble de la lécithine qui intervient dans le métabolismelipidique (il diminue la synthèse des triglycérides et du cho-lestérol avec augmentation des HDL et diminution des LDL),la stimulation de la régénérescence des cellules hépatiqueset la réduction de la genèse des plaques d’athérosclérose(par activation de la lécithine-cholestérol-acyl transférase).C’est également un surfactant pulmonaire.

Cette molécule, découverte en 1959 en URSS, appartientà la Sanofi–Aventis qui ne l’a jamais mise sur le marché enFrance. En revanche, elle a été régulièrement utiliséenotamment en Allemagne, Autriche et Italie dans le traite-ment des embolies pulmonaires graisseuses, l’athérosclé-rose, la détresse respiratoire du prématuré, les insuffisan-ces hépatiques graves, certains troubles neurologiques, etc.[3–6].

C’est en 1995 qu’une dermatologue brésilienne, le DrPatricia Rittes, a commencé à l’utiliser dans le traitementdes poches graisseuses palpébrales inférieures –– à noterque ce type de traitement n’est pas actuellement recom-mandé par le réseau.

Les hypothèses de son mécanisme d’action dans la lipo-lyse ne sont pas encore établies avec certitude, mais la PPCfonctionnerait selon le schéma ci-après : déphosphorylationde la PPC, libération d’enzymes mitochondriales avec des-truction progressive de la membrane des adipocytes dont lecontenu lipidique est transporté suivant un cycle de deuxmois par des HDL jusqu’au foie où il subit une métabolisa-tion dans le cycle de l’acide citrique. Cette substance estdonc à la fois un émulsifiant lipidique et un destructeurmembranaire de l’adipocyte. Cependant, elle ne peut êtrerendue soluble que grâce à un sel biliaire, le désoxycholatede sodium qui joue un rôle de détergent et a, par lui-même, un effet d’adipolyse très prononcé, et certainsremettent en cause le rôle déterminant de la PPC elle-même [7].

La PPC est conditionnée en flacon de 5 ml comprenantchacun 250 mg du produit. Elle s’administre selon uneméthode qui s’apparente à la mésothérapie sans toutefoisavoir le caractère très superficiel de celle-ci. En effet, ilest recommandé d’injecter le produit par spots de 0,5 ml,tous les 1,5 cm, à une profondeur qui, suivant l’effet thé-rapeutique escompté, sera de 6 à 12 mm [6].

Depuis l’an passé, deux options thérapeutiques sont pro-posées : soit utiliser la PPC pure (ce qui est recommandéuniquement au niveau du visage et des lipomes), soit sousforme d’un mélange (dit « compound formula ») où dix fla-cons de PPC sont associés à 50 ml de NaCl, 2,5 ml de buflo-médil (Fonzylane®) et 1 ml de complexe multivitaminiqueB. Il est possible d’administrer jusqu’à 110 cc du mélangepar séance, ce qui représente donc 2,5 g de PPC, soit un

seuil inférieur à la moitié des doses administrées en patho-logie.

Les injections sont suivies par une réaction inflamma-toire qui peut être assez vive durant deux à trois joursavec érythème et œdème, la zone restant encore sensiblejusqu’à une semaine. On ne doit espérer aucun effet avantquatre à huit semaines, c’est pourquoi un intervalle de six àhuit semaines minimum doit être respecté entre deux ses-sions même si certains n’hésitent pas à répéter les injec-tions tous les 15 jours.

Principales indications de la lipolyse par PPCactuellement répertoriées

Ce sont :

● au niveau du visage, le double menton, le bourrelet dessillons nasogéniens et les boules de Bichat, les pochespalpébrales inférieures ;

● au niveau du corps, la cellulite axillaire, la cellulite épi-gastrique et de la face postérieure des bras, les lipodys-trophies des hanches, de l’abdomen et des cuisses, lesaccumulations graisseuses sus- et pararotuliennes desgenoux, de la face interne des cuisses et des plis du dos ;

● les lipomes et lipomatoses généralisées : en fait, laméthode semble peu intéressante puisque quatre injec-tions n’entraîneraient qu’une réduction de volume de50 % en moyenne, sans aucune disparition totale (F.Bechara, sur 30 lipomes, deuxième congrès de l’Interna-tional Society for Lipolysis, Paris 26 novembre 2005)contrairement au désoxycholate [7] ;

● la lipohypertrophie des lipodystrophies VIH (bosse debison, gynécomastie, bourrelets sous-costaux) ;

● chez l’homme sain, la gynécomastie et les replis desflancs (« poignées d’amour »).

Complications et incidents

Dans le réseau « Network Lipolysis » moins de 1 % de com-plications ont été relatées : nécroses superficielles, inflam-mations persistantes, saignements. Le réseau britannique aété l’objet d’une étude interne particulièrement documen-tée des 39 médecins utilisant régulièrement la PPC et rap-porte un total de 10 581 administrations (ce qui nous paraîtconsidérable…). Selon le réseau la durée moyenne des trai-tements a été de 13,3 mois avec un taux de satisfaction de72 %.

Aucun incident n’a été rapporté en dehors d’œdèmes etde sensibilité prolongée des poches palpébrales inférieurestraitées par la PPC, indication répétons-le pour l’instantnon recommandée (M. Palmer).

Commentaires

Nous ne pouvons pas personnellement rapporter objective-ment notre expérience pour le moment, n’ayant commencéce type de traitement que depuis une quinzaine de mois

Figure 1 Cellulite lombodorsale. Résultat après trois séances de traitement par injection de PPC (avec la courtoisie du Dr F.Hasengschwandtner).

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avec très peu de patients et beaucoup de circonspection.Les résultats rapportés ailleurs montrent quelques amélio-rations spectaculaires, notamment dans les doubles men-tons, les bosses de bison, les plis du dos (Fig. 1), la celluliteépigastrique et celle des genoux. En revanche, il nousparaît illusoire d’affirmer que la lipolyse pourrait remplacerune véritable liposuccion, même si à force de répéter lesséances, on peut obtenir une diminution notable des dystro-phies graisseuses du bassin. En revanche, dans le traite-ment de la cellulite où nous sommes particulièrementdésarmés, ce type de traitement peut être une alternativetrès intéressante, de même dans la correction des irrégula-rités après liposuccion. Chez l’homme, les gynécomastiesd’origine graisseuse pourraient également être traitées decette manière.

Un certain nombre de rumeurs parfois mal fondées ten-tent de discréditer ce type de traitement. Examinons etargumentons les principales :

● le produit serait dorénavant « interdit » au Brésil. Defait, l’importation de PPC a été suspendue par l’Anvisa(Agence nationale de vigilance brésilienne) [6] car ilsemble que ce pays ait été l’objet d’importationsmassives par des personnes n’ayant aucun statut légalde soignant et c’est au Brésil qu’ont été rapportéesquelques complications sévères à type de nécroses cuta-nées superficielles (mais cependant limitées) par desauto-injections. En revanche, tout médecin brésilienpourrait à titre individuel commander et administrer dela PPC ;

● la PPC serait « interdite » en Angleterre. Renseigne-ments pris, il s’agit simplement d’un problème d’assu-rance professionnelle car aucune compagnie d’assurancebritannique ne souhaite actuellement couvrir les prati-ciens impliqués dans la lipolyse, faute d’informations.Ceux-ci ont donc choisi de suspendre pour l’instant cetype d’activité, et les pourparlers en cours avec un assu-reur étant sur le point d’aboutir, cette activité pourraitêtre reprise rapidement ;

● des complications gravissimes seraient en rapport avecle traitement par lipolyse : s’il n’y a jamais de fuméesans feu, il n’y a jamais non plus de traitements untant soit peu efficaces sans effets secondaires ! Nousn’avons pas encore vu de cas rapporté bien authentifiéd’une complication réellement grave par la PPC et laqualité du « Network Lipolysis » nous laisse espérerqu’aucune information en ce sens ne devrait être occul-

tée. À noter que le réseau n’a aucune relation financièreavec les fabricants de PPC ;

● la PPC serait « interdite » en France. Cela est évidem-ment erroné. La PPC est inscrite à la pharmacopée ettout médecin pourrait s’en procurer sur ordonnance parl’intermédiaire de son pharmacien. Reste que cet usageest évidemment hors AMM et donc totalement sous laresponsabilité du praticien. C’est pourquoi actuelle-ment, si l’on souhaite se procurer de la PPC à l’étranger(plusieurs laboratoires la commercialisent en Europe), ilest nécessaire de rédiger une ordonnance au nom dupatient pour obtenir les quantités nécessaires à plusieurstraitements. Bien entendu, comme pour la toxine botu-lique il y a quelques années, ce statut particulier pour-rait encourager certains trafics dont le jeu ne vaudraitcependant guère la chandelle, étant donné le faibleprix de revient de la substance. Il est bien entendu indis-pensable d’obtenir de son assureur une couverture et defaire signer au patient un consentement éclairé insistantbien sur l’emploi de la substance hors AMM (un formu-laire a été établi en français par le « Network Lipoly-sis »).

La lipolyse par PPC a-t-elle un avenir ?

Le statut de la PPC n’est évidemment pas encore très clair.Soit on la considère comme un médicament –– ce qu’elle estde fait à l’origine –– et auquel cas elle doit être employéehors AMM sous la responsabilité directe du médecin qui doiten avertir le patient. Soit il s’agit d’un « dispositif médical »destiné à modifier l’anatomie (directive 93/42/CEE duConseil du 14 juin 1993, JO des Communautés européen-nes), auquel cas un marquage CE serait suffisant ; dans cedernier cas, on admet qu’elle n’interfère pas avec les pro-cessus physiologiques métaboliques du corps humain, ce quiest loin d’être exact…

Interrogé sur la couverture du risque en cas d’injectionde PPC, notre assureur (SAS François Branchet) nous arépondu : « dans la mesure où la thérapeutique exposéedans votre courrier cité en objet n’est pas interdite, elleest donc forcément incluse dans les garanties de votrecontrat de responsabilité civile professionnelle ».

Nous ne cherchons certes pas à faire l’apologie de cetteméthode qui pourrait cependant nous rendre de grands ser-vices si elle s’avérait vraiment efficace dans toutes lesimpasses que nous connaissons, notamment en matière de

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réduction de la cellulite ou de certains dépôts graisseuxsuperficiels mal résolus par la liposuccion. Il s’agit sansconteste d’un traitement qui, pour les chirurgiens, n’estqu’un traitement de complément et il nous paraît doncopportun de grimper dans les premiers wagons du train dela lipolyse (ne serait-ce que pour surveiller la direction dutrajet et ambitionner de tirer, le cas échéant, nous-mêmele signal d’alarme !). Nul doute que nos patients nousdemanderont de toute manière des informations à ce sujetdans les mois à venir, et nous devons être à même de leuren fournir…

Enfin, ne nous faisons aucune illusion : les décrets régle-mentant la chirurgie esthétique étant récemment devenusencore plus contraignants pour les non-spécialistes, la lipo-lyse devient une perspective compensatoire tout à fait inté-ressante pour certains praticiens non qualifiés dont les acti-vités de liposuccion paraissent compromises dans un avenirproche…

C’est pourquoi il nous est paru opportun de créer une« Société française de lipolyse » (SFL@cegetel.net) afin derassembler tous les praticiens intéressés par le procédé etrecueillir un maximum d’informations objectives sur sesperspectives et ses limites.

Références

Rittes PG. The use of phosphatidylcholine for correction oflower lid bulging due to prominent fat pads. Dermatol Surg2001;27(4):391–2.

Rittes PG. The use of phosphatidylcholine for correction oflocalized fat deposits. Aesthetic Plast Surg 2003;27:315–8.

Almazov VA, Freidlin IS, Krasilnikova EI. Use of lipostabil to cor-rect lipid metabolism disorders in patients with ischemic heartdisease. Kardiologiia 1986;26(2):39–42.

Aleynik SI, Leo MA, Aleynik MK, Lieber CS. Polyenylphosphati-dylcholine protects against alcohol but not ironinduced oxida-tive stress in the liver. Alcohol Clin Exp Res 2000;24(2):196–206.

Chung SY, Moriyama T, Uezu E, Uezu K, Hirata R, Yohena N,et al. Administration of phosphatidylcholine increases brainacetylcholine concentration and improves memory in micewith dementia. J Nutr 1995;125(6):1484–9.

Duncan D. Lipodissolve for subcutaneous fat reduction and skinretraction. Aesthetic Surg J 2005;25(5):530–43.

Rotonda A, Ablon G, Kolodney M. Lipomas treated with subcu-taneous of desoxycholate injections. J Am Acad Dermatol 2005;53(6):973–8.