Livret thérapeutique des Psychotropes avril 2012 · EPSM Lille-Métropole - Service Pharmacie Psychotropes chez l'adulte DCI / Princeps Formes galéniques Doses usuelles Dose max

EPSM Lille-Métropole - Service Pharmacie

Hypnotiques p1Neuroleptiques p2-p9Anxiolytiques p10-p12Antidépresseurs p13-p16Psychostimulants p17

p18-p21p22-p23

Enfants :

Hypnotiques : p24Neuroleptiques : p25-p28Anxiolytiques : p29Antidépresseurs : p30-p31Psychostimulants : p32

Adultes :

Psycholeptiques

Livret thérapeutique des psychotropes

Psycholeptiques

Psychoanaleptiques

Psychoanaleptiques

Antiépileptiques Sevrage

Date de MAJ : avril 2012

EPSM Lille-Métropole - Service Pharmacie Psychotropes chez l'adulte

DCI / PrincepsFormes

galéniquesDoses usuelles Dose max.

Moment de prise

Précautions d'emploi liées à la dose

Loprazolam / Havlane®

Cp.: 1 mg sécables

0,5 à 1 mg/j 1 mg/j

Lormétazépam / Noctamide®

Cp.: 1-2 mg sécables

0,5 à 2 mg/j 2 mg/j

1/2 vie longue

Flunitrazépam / Rohypnol®

Cp.: 1 mg sécables

0,5 à 1 mg/j 1 mg/j

Zopiclone / Imovane®

Cp.: 3,75-7,5 mg

3,75 à 7,5 mg/j 7,5 mg/jAu

coucher I.H./Sujets agés: ne pas dépasser 3,75 mg/j.

Zolpidem / Stilnox®

Cp.: 10 mg sécables

5 à 10 mg/j 10 mg/jAu

coucher

I.H./sujets agés: utiliser la plus faible dose efficace sans dépasser la dose initiale de 5 mg/j

et une dose max. de 10 mg/j.

Alimémazine / Théralène®

Cp.: 5 mg Sirop:

2,5 mg/5 ml 1 gtte = 1 mg

5 à 20 mg/j 20 mg/jAu

coucher

Imidazopyridines

Immé-diate-ment

avant le coucher

Phénothiazines

PSYCHOLEPTIQUES CHEZ L'ADULTE

Prescrire à posologie minimale efficace. Arrêter le traitement de façon progressive sur une période d'au moins 2 semaines en cas d'utilisation

prolongée et/ou à forte dose. Sujets agés: réduire la dose de 50 à 70%.

I.H./I.R.: adapter la dose.

Rohypnol : Stupéfiant ; prescription sur des feuillets extraits d'un

carnet à souches (bons toxiques)

Benzodiazépines

1/2 vie intermédiaire

Famille Chimique

Hypnotiques

Cyclopyrrolones

1Date de MAJ : avril 2012




Moment de prise


Chlorpromazine / Largactil®


Sol. Buv. 4%:1 gtte = 1 mg

25 à 300 mg/j 600 mg/j 2 à 3 prises

Chlorpromazine / Largactil Inj.®

Amp.: 25 mg/5 ml

25 à 50 mg/inj. Voie I.M. ou I.V.

150 mg/j

Pipotiazine / Piportil®




Pipotiazine / Piportil L4®

Retard

Amp.: 25 mg/1 ml 100 mg/4 ml

25 à 200 mg Voie I.M. profonde, ne

pas utiliser en I.V.200 mg/j

Toutes les 2 à 4 sem.


Famille Chimique

Polyvalents

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Phénothiazines





Moment de prise


Lévomépromazine /

Nozinan®



25 à 250 mg/j 600 mg/j2 à 3 prises pdt. repas

Lévomépromazine /

Nozinan Inj.®Amp.:

25 mg/1 ml

25 à 50 mg/inj. Voie I.M.

Délai d'action: 30 à 40 min

200 mg/j 2 à 4 fois/j

Cyamémazine / Tercian®




Cyamémazine / Tercian Inj.®

Amp.: 50 mg/5 ml

25 à 50 mg/inj Voie I.M.



Alimémazine / Théralène®

Cp.: 5 mg Sirop:

2,5 mg/5 ml 1 gtte = 1 mg

5 à 20 mg/j 20 mg/j Au coucher

Alimémazine / Théralène Inj.®

Amp.: 25 mg/5 ml

1 à 2 amp./j à répartir

Voie I.M. ou I.V.

2 amp./j (50 mg/j)


Famille Chimique

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Phénothiazines Sédatifs





Moment de prise


Halopéridol / Haldol®

Cp.: 1-5 mg Sol. Buv. 0,2%: 10 gttes = 1 mg


Halopéridol / Haldol Inj.®

Amp.: 5 mg/1 ml

5 mg/inj. Voie I.M. (voire I.V)



Halopéridol / Haldol

Décanoas®

Amp.: 50 mg/1 ml

50 à 300 mg Voie I.M. profonde

Toutes les 4 sem.

SédatifsPipampérone / Dipipéron®



40 à 120 mg/j

1 à 2 prises le soir

(au dîner et au coucher)

Dose initiale: 1/2 cp. (20 mg). Progression journalière: 1/2 cp..

Butyrophénones

Polyvalents

Antipsychotiques

Neuroleptiques


Famille Chimique





Moment de prise


Zuclopenthixol / Clopixol®

Cp.: 10-25 mg 1 gtte = 1 mg

hospitalisation : 20 à 100 mg/j

ambulatoire : 5 à 50 mg/j

hospitalisation : 200 mg/j

A doses progressives

Zuclopenthixol / Clopixol Inj.

I.M.® Action semi-

prolongée

Amp.: 50 mg/1 ml

Voie I.M. profonde 2 inj. max. puis relais

Tous les 2 à 3 jours

Zuclopenthixol / Clopixol Inj.

I.M.® Action

prolongée

Amp.: 200 mg/1 ml

200 à 400 mg Voie I.M. profonde

Possibilité de doses

> 400 mg et/ou

< 2 sem.

Ttes les 2 à 4 sem.

Loxapine / Loxapac®

Cp.: 25-50-100 mg 1 gtte = 1 mg

50 à 200 mg/j 600 mg/j

1 prise le soir

à 3 prises fractionnées

Loxapine / Loxapac Inj.®

Amp.: 50 mg/2 ml

50 à 100 mg/inj. Voie I.M.



Penfluridol /Semap®

Cp.: 20 mg

20 à 60 mg/semaine 60 mg/semaineen une seule

prise hebdomadaire

Pour les patients ambulatoires : disponible uniquement en rétrocession hospitalière

Diphénylbutylpipéridine


Famille Chimique

Dibenzo-oxazépines

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Thioxanthènes





Moment de prise


Tiapride / Tiapridal®


1 gtte = 5 mg200 à 800 mg/j 800 mg/j 2 à 3 prises

Tiapride / Tiapridal Inj.®

Amp.: 100 mg/2 ml

100 à 200 mg/inj. Voie I.M. ou I.V. Délai d'action: 30 à 40 min

1 800 mg/j 2 à 3 fois/j

Cas particulier du delirium et prédelirium:

400 à 1 200 mg/j avec inj. ttes les 4 à 6h.

Amisulpride / Solian®

Cp.: 100-200-400 mg

sécables Sol. Buv.: 100 mg/ml

50 à 300 mg/j (schizo. déficitaire) 400 à 1 200 mg/j

(schizo. paranoïde) en 2 prises

1 200 mg/j

≤ 400mg: 1 prise

> 400 mg: 2 prises

Amisulpride / Solian Inj.®

Amp.: 200 mg/ 4 ml

200 mg x 1 à 2/j Voie I.M.




Famille Chimique

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Benzamides substitués

Sédatifs

Anti-psychotiques "atypiques" d'action bipolaire

≤ 300 mg/j: action désinhibitrice

> 400 mg/j: action antiproductive





Moment de prise


Clozapine / Léponex®


100 à 450 mg/j à doses

progressives *

600 mg/j recommandée

Ne jamais dépasser 900 mg/j

1 à 3 prises, la plus forte

dose au coucher

Toujours utiliser à la plus petite dose efficace*.

Risque agranulocytose: surveillance stricte de la N.F.S..

Olanzapine / Zyprexa® ;

Zyprexa VELOTAB®

Cp.: 5-7,5-10 mg

Cp.: 5-10-15-20 mg orodispersibles

10 mg/j puis 5 à 20 mg/j

20 mg/j1 prises

à heure fixe

Olanzapine / Zyprexa Inj.®

Fl.: 10 mg

2,5 à 10 mg/inj. Voie I.M. stricte Délai d'action: 15 à 45 min

20 mg/j et 3 inj./j

A heure fixe


Famille Chimique

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Dibenzodiazépines

Anti-psychotiques "atypiques"

Clozapine :*Schizophrénie: À dose progressive = 12,5 à 25 mg le 1er jour puis augmenter par paliers de 25 à 50 mg/ jusqu'à la posologie efficace atteinte en 3 à 6 semaines,

puis réduire prudemment jusqu'à la posologie d'entretien minimale efficace. Arrêt progressif sur 2 semaines. *Troubles psychotiques (évolution maladie de Parkinson): À dose progressive = 12,5 mg le 1er jour puis augmenter par paliers de 12,5 mg

jusqu'à la posologie efficace moyenne de 25 à 37,5 mg/j, la posologie max. recommandée étant de 100 mg/j en 1 à 2 prises. Arrêt progressif sur 2 semaines.

I.H/I.R.: dose initiale de 5 mg/j, augmentation avec prudence.

Sujets agés: une dose initiale de 5 mg/j peut être envisagée, puis posologie progressive.

Pour la forme inj.,

uniquement en instauration (jamais en cas de refus

du traitement). 3j. maxi.





Moment de prise


Schizophrénie / Episodes maniaques

J1 : 300 mg ; à partir de J2 : 600 mg /j

800 mg/jAu moins 1 heure avant

les repas

Episodes dépressifs dans les troubles bipolaires

J1 : 50 mg ; J2 : 100 mg ; J3 : 200 mg ; à partir de J4 : 300 mg ; (200 mg si PB

de tolérance)

300 mg/jAu moment du coucher

Prévention des récidives dans les troubles bipolaires

300 à 800 mg/j800 mg/j

Au moment du coucher

Episodes dépressifs majeurs en traitement

adjuvant J1-J2 : 50 mg ; J3-J4 : 150 mg ; Posologie quotidienne

: 150 à 300 mg/j

300 mg/jAu moment du coucher

Olanzapine / Zypadhéra®

Fl.: 210-300-405 mg

210 à 405 mg/inj Voie I.M. profonde

405 mg/4 sem. Ttes les

2 ou 4 sem.

Surveillance post-injection dans un établissement de soins pendant au

moins 3 heures afin de détecter les signes et symptômes d’un

surdosage par olanzapine. Traitement initial par olanzapine

orale pour établir la tolérance et la réponse au traitement

Pas de supplémentation antipsychotique par voie orale à

l’initiation du traitement


Famille Chimique

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Dibenzodiazépines


Quétiapine / Xeroquel L.P.®

Cp.: 50-300-400 mg

Attention chez la personne âgée : augmentation très progressive par

paliers de 50 mg





Moment de prise


Rispéridone / Risperdal®

Cp.: 1-2-4 mg sécables Sol. Buv.: 1 mg/ml

Rispéridone / Risperdal ORO®

Cp.: 0,5-1-2-3-4 mg non sécables

Rispéridone / Risperdalconsta

L.P.®

Fl.: 25 mg/2 ml

37,5 mg/2 ml 50 mg/2 ml

25 à 50 mg/inj. Voie I.M. profonde

50 mg/2 sem. Tous les 14j

Aripiprazole / Abilify®

Cp.: 5-10-15 mg Cp.: 10-15 mg orodispersibles

10 à 15 mg/j 30 mg/j1 prise

à heure fixe

Aripiprazole / Abilify Inj.®

Fl.: 9,75 mg/1,3 ml

5,25 mg (0,7ml) à 15 mg (2 ml) / inj.

Voie I.M.

30 mg/j et 3 inj./j

Dérivés de la quinolinone

I.H. faible à modérée: posologie Inchangée.

I.H. sévère: absence de données.

Changement pour Abilify : maintenir la posologie du

traitement antipsychotique en cours puis la diminuer

progressivement lorsque la dose efficace d'Abilify a été atteinte.


Famille Chimique

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Benzisoxazoles


2 à 10 mg/j 16 mg/j 1 ou 2 prises

Instaurer par paliers progressifs (hypotention orthostatique):

2 mg/j

I.R.: la posologie initiale et la posologie d'entretien doivent être

divisées par deux et l'augmentation posologique des

doses doit être plus lente.I.H. et personnes âgées : utiliser

avec précaution

Risperdalconsta L.P. :arrêter la voie orale 3-4 semaines après instauration de la forme L.P.





Moment de prise


Oxazépam / Séresta®

Cp.: 10 mg Cp.: 50 mg sécables

25 à 150 mg/j 150 mg/j2 à 3 prises (dose la plus élevée le soir)

Alprazolam / Xanax®

Cp.: 0,25-0,50-1 mg

sécables0,5 à 4 mg/j 4 mg/j 2 à 3 prises

Lorazépam / Témesta®

Cp.: 1-2,5 mg sécables

1 à 7,5 mg/j2 à 3 prises (dose la plus élevée le soir)

Bromazépam / Lexomil®

Cp.: 6 mg quadrisécables

3 à 18 mg/jhospitalisation :

36 mg/j ; 6 mg/prise

2 à 3 prises (dose la plus élevée le soir)

Anxiolytiques

Benzodiazépines

Prescrire à posologie minimale efficace.

Arrêter le traitement de façon progressive sur une période d'au moins 2 semaines

en cas d'utilisation prolongée et/ou de forte dose.

Sujets agés, I.H./I.R.: réduire la dose


Famille Chimique






Moment de prise


Diazépam / Valium®

Cp.: 2-5-10 mg sécables

Sol. Buv. 1%:3 gttes = 1 mg

5 à 40 mg/j

40 mg/j 2 à 3 prises

Diazépam / Valium Inj.®

Amp.: 10 mg/2 ml

I.M. ou I.V. lente 0,1 à 0,2 mg/kg

jusque 4 inj./j voire davantage en

milieu hospitalier

Prazépam / Lysanxia®

Cp.: 10-40 mg sécables Sol. Buv.

15 mg/ml :2 gttes = 1 mg

10 à 60 mg/j 60 mg/j

1 prise le soir ou plusieurs

prises dans la journée

Clorazépate dipotassique / Tranxène®

Cp.: 5-10-20 mg 5 à 90 mg/j

hospitalisation :

200 mg/jplusieurs prises

Clorazépate dipotassique /

Tranxène Inj.®

Fl.: 20 mg/2 ml

50 mg/2,5 ml 100 mg/5 ml

20 à 200 mg/j I.M. ou I.V. lente Délai d'action: 15 à 30 min

Hospitalisation :800 mg/j

Tétanos graves trachéotomisés avec ventilation

assistée : 2 000 mg/j

1/2 vie longue

Prescrire à posologie minimale efficace.

Arrêter le traitement de façon progressive sur une période d'au moins 2 semaines

en cas d'utilisation prolongée et/ou de forte dose.

Sujets agés, I.H./I.R.: réduire la dose

Tranxène 20 mg : Stupéfiant ;

EPSM : prescription sur des feuillets extraits d'un carnet à souches (bons toxiques) En ville : prescription sur ordonnance

sécurisée

Anxiolytiques

Benzodiazépines


Famille Chimique





Moment de prise


Méprobamate / Equanil Inj.®

Amp.: 400 mg/5 ml

400 à 1 200 mg/j I.M. profonde Délai d'action: 20 à 40 min

Hydroxyzine / Atarax®


Sirop: 2 mg/ml25 à 200 mg/j 300 mg/j

Hydroxyzine / Atarax Inj.®

Amp.: 100 mg/2 ml

100 à 300 mg/j Voie I.M. (de préférence)

Voie IV stricte après dilution dans au moins

10 ml de sérum physiologique (injecter

le produit très lentement) ou

en perfusion après dilution dans un flacon

de 100 ml Délai d'action: 10 à 20 min

300 mg/j

AutreSujets agés, I.H./I.R.:

réduire la dose


Famille Chimique

Carbamates

Anxiolytiques





Moment de prise


Clomipramine / Anafranil®

Cp.: 10-25 mg Cp.: 75 mg sécables

75 à 150 mg/j300 mg/j

et 75 mg/prise

1 à 3 prises

Dépression : 75 à 150 mg/j T.O.C.: 75 à 150 mg/j

Prévention des attaques de panique : 20 à 150 mg/j

Douleurs neuropathiques : 10 à 150 mg/j

Clomipramine / Anafranil Inj.®

Amp. 25 mg100 à 150 mg/j

Voie I.M. ou perfusion I.V.

300 mg/j et

75 mg/prise 1 à 3 prises

Amitriptyline / Laroxyl®

Cp.: 25-50 mg 1 gtte = 1 mg

75 à 150 mg/j 250 mg/j

Règle générale: 1 ou plusieurs

(2 à 3) prises (prise

la plus importante le

soir)

Dépression : 75 à 150 mg/j Douleurs neuropathiques : 50 à 150 mg/j

Amitriptyline / Laroxyl Inj.®

Amp.: 50 mg/2 ml

1 à 2 amp./j Voie I.M. ou

perfusion I.V.2 amp./j

I.M.A.O.Sélectif type A

Moclobémide / Moclamine®


300 à 600 mg/j 600 mg/j2 à 3 prises à la fin des

repasI.H. sévère: réduire la poso. de 30 à 50%.

Antidépresseurs

Imipraminiques / Tricycliques

Désinhibiteurs

PSYCHOANALEPTIQUES CHEZ L'ADULTE

Famille Chimique

Anxiolytiques, sédatifs





Moment de prise


Paroxétine / Déroxat®


Susp. Buv.: 10 mg/5 ml

20 à 40 mg/j 60 mg/j

Fluoxétine / Prozac®

Gél.: 20 mg Cp.: 20 mg dispersibles et sécables Sol. Buv.:

20 mg/5 ml

20 à 40 mg/j 80 mg/j

Fluvoxamine / Floxyfral®


100 à 300 mg/j 300 mg/j

Jusqu'à 150 mg/j : 1 prise le soir - répartition

en 2 ou 3 prises si dose

totale journalière

supérieure à 150 mg

Débuter le traitement à la dose de 50 mg ou de 100 mg par jour.

Sertraline / Zoloft®

Gél.: 25-50 mg 50 à 200 mg/j 200 mg/j Pdt. repas

I.H.: réduire ou espacer les prises.

D. max: 200 mg/j mais tjs. respecter une augmentation par paliers de 50 mg.

Antidépresseurs

I.S.R.S. (Inhibiteurs sélectifs de la

recapture de la sérotonine)

1 prise le matin

ou plusieurs prises

pdt. repas


Famille Chimique





Moment de prise


Citalopram / Séropram®

Cp.: 20 mg sécables Sol. Buv.:

40 mg/1 ml

20 à 60 mg/j, débuter par 10 à 20 mg/j

60 mg/j (48 mg/j sol. buv.)

1 prise

Citalopram / Séropram I.V.®

Amp.: 20 mg/0,5 ml 40 mg/1 ml

à diluer

20 à 60 mg/j perfusion intraveineuse

lente après dilution dans 250 ml de sérum physiologique ou de

soluté glucosé à 5 %.débuter par 10 à 20 mg/j

60 mg/j, 20 mg/h et 8 à 10j

Escitalopram / Séroplex®

Cp.: 5 mg Cp.:

10-15-20 mg sécables

10 à 20 mg/j,

1 ère sem.: débuter par 5 mg/j

20 mg/j 1 prise

Venlafaxine / Effexor L.P.®

Gél.à libération prolongée: 37,5-75 mg

75 à 225 mg/j (dépressions) 37,5 à 75 mg/j

(trouble anxieux généralisé)

À instaurer par paliers de 15j

375 mg/j1 prise

pdt. repas

Duloxétine / Cymbalta®

Gél.: 30-60 mg 30 à 60 mg/j 120 mg/j 1 à 2 prises

I.R.: pas d'adaptation de la poso., sauf si cl. créatinine < 30 ml/min: C.I..

Arrêter le traitement en diminuant progressivement les doses sur 1 à 2 semaines.

Milnacipran / Ixel®

Gél.: 25-50 mg 100 mg /j 100 mg/j2 prises au cours des

repasI.R.: réduire la posologie


Famille Chimique

I.H./métaboliseurs lents CYP2C19/ sujets agés > 65 ans: réduire la poso. de 50%.

Utiliser à dose progressive en augmentant par paliers hébdomadaires.

Bioéquivalence: 10 mg en cp./I.V. = 8 mg de sol. buv..


IRSNA

(Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline)

Antidépresseurs







Moment de prise


Mirtazapine / Norset®

Cp.: 15 mg Sol. Buv.: 15 mg/ml

15 à 45 mg/j 45 mg/jAu repas du soir

A instaurer par paliers de 15 mg tous les 15 à 30j.


Miansérine / Athymil®

Cp.: 10 mg Cp.: 30-60 mg

sécables30 à 90 mg/j

90 mg/j et

60 mg/prise

1 à 3 prises, le soir de

préférence

Sujets agés > 65 ans: réduire la dose de 50%. Arrêter le traitement en diminuant

progressivement les doses sur 1 à 2 semaines.

Tianeptine / Stablon®

Cp.: 12,5 mg 37,5 mg/j3 fois/j

en début de repas

12,5 mg x 2 fois/j si I.R. ou sujet > 70 ans. Arrêter le traitement en diminuant

progressivement les doses sur 1 à 2 semaines.

Agomélatine / Valdoxan®

Cp.: 25 mg 25 mg/j 50 mg/jAu moment du coucher

Insuffisants hépatiques (cirrhose ou maladie hépatique évolutive) : Contre-Indication

Contrôle de la fonction hépatique à réaliser chez tous les patients à l’instauration du traitement puis

périodiquement

Contre-Indication Ciprofloxacine et Fluvoxamine

NaSSA

Antidépresseurs noradrénergiques et

spécifiques sérotoninergiques Antidépresseurs

Autres


Famille Chimique





Moment de prise


Lithium / Téralithe®


6,8 mEq/cp

A dose progressive: 10 à 20 mEq/j,

puis augmenter par paliers d'un 1/2 cp

jusqu'à la posologie efficace et non toxique

1 250 mg/j2 à 3 prises

pdt. repas

Lithium / Téralithe L.P.®

Cp. à libération prolongée:

400 mg sécables

10,8 mEq/cp

A dose progressive: 10 à 20 mEq/j,

puis augmenter par paliers d'un 1/2 cp

jusqu'à la posologie efficace et non toxique

1 400 mg/j1 prise

pdt. repas du soir

Divalproate de sodium /

Dépakote®

Cp.: 250-500 mg

1000 à 2000 mg/j, posologie

initiale: 750 mg/j

2 500 mg/j2 à 3 prises

pdt. repasInsuffisance rénale : réduire la posologie

Valpromide / Dépamide®

Cp.: 300 mg 900 à 1800 mg/j 1 800 mg/j2 prises

pdt. repasInsuffisance rénale : réduire la posologie

Carbamazépine / Tégrétol®

Cp.: 200 mg sécables Sol. Buv.: 20 mg/ml

2 à 3 prises

pdt. repas

Carbamazépine / Tégrétol LP®


200-400 mg sécables

2 prises pdt. repas

400 à 800 mg/j

posologie initiale:100-400 mg/jour

1 200 mg/jutiliser avec prudence en cas

d'insuffisance rénale et hépatique

Psychosti

mulants


*Équivalence en cas de substitution: 1,5 cp. de Téralithe LP 400 mg remplace 2 cp. de Téralithe 250 mg.

Famille Chimique

Normo-thymiques

Posologie initiale de 10 à 20 mEq de lithium par jour, soit :

- 2 à 3 comprimés à 250 mg répartis en trois prises au cours des repas ; posologie ultérieure à adapter à partir des lithiémies

matinales déterminées deux fois par semaine au début (comprises entre 0,5 et 0,8 mEq/l).

- 1 à 2 comprimés LP à 400 mg en une prise au repas du soir ; posologie ultérieure à adapter à partir des lithiémies déterminées à

J7, J14 et si nécessaire J21 (comprises entre 0,8 et 1,2 mEq/l à concentration intermédiaire (12e heure) ; 0,5 et 0,8 mEq/l à

concentration minimale efficace). Avaler les comprimés sans les croquer ni les sucer.

Insuffisance rénale : contrôle de la lithiémie et de la créatinine plasmatique avec calcul de la clairance de la créatinine plus

fréquent. Aggravation rapide et/ou clairance de la créatinine

≤ 40 ml/min : arrêt du lithium à envisager.

Lithium*



Formes galéniques Doses usuelles Dose max.Moment de

prisePrécautions d'emploi

liées à la dose

Dépakine®

Cp.: 200-500 mg Sol. buv.: 200 mg/ml

Sirop:57,64 mg/ml

2 à 3 prises au cours des

repas

Dépakine Chrono®


500 mg sécables

Micropakine LP®

Granulés à libération prolongée.

Sachets-dose à

100-250-500-750-1000 mg

Dépakine Inj.®

Fl.: 400 mg + 4 ml d'eau p.p.i.

Relais simple de la voie orale: 20 à 30 mg/kg en perfusion continue ou

fractionnée, dans une solution de chlorure de sodium 0,9%

Situation d'urgence : bolus de 15 mg/kg puis perfusion continue

Cp.: 10-50-100 mg

2 à 3 mg/kg/j 1 seule prise au coucher

Fl.: 40-200 mg (réservé aux

hôpitaux)

IM, IV :200 à 400 mg/jour, voire 600 mg dans les

états de mal épileptique

Cp.: 15-50-100-150 mg

2 à 3 mg/kg/j1 seule prise au coucher


3 à 6 cp/j (10 à 20 mg/kg)

2 prises

Augmentation progressive de la posologie

Sujets âgés, I.R., I.H. : réduire la posologie

Posologie optimale à atteindre en une semaine, en augmentant par paliers

tous les 2 à 3 jours.

Taux thérapeutiques : 40 à 100 mg/l (taux toxique au delà de 130 à 150

mg/l).

Surveiller N.F.S., plaquettes, T.P., et bilan hépatique préalablement puis

régulièrement ; arrêt du traitement en cas d'altérations hépatiques.

1 à 2 prises au cours des

repas

Valproate de sodium

acide valproïque

Phénobarbital / Gardénal Inj.®

EPILEPSIE CHEZ L'ADULTE

DCI / Princeps

Phénobarbital / Gardénal®

Antiépileptiques

Anticonvulsivants

20 à 30 mg/kg

Famille Chimique

Primidone / Mysoline®

Barbituriques Phénobarbital + Caféine /

Alepsal®





liées à la dose

Cp.: 100 mgsécables

Adulte : 2 à 6 mg/kg/jDose usuelle moyenne : 3 cp/j

5 à 6 cp/j 1 ou 2 prises

Fl.: 250 mg / 5 ml (réservé aux

hôpitaux)

Voie intraveineuse exclusiveDose de charge : 18 mg/kg

Traitement d'entretien : 7 à 10 mg/kg/j

Cp.: 200 mg sécables Sol. Buv.: 20 mg/ml

2 à 3 prises pdt. repas


200-400 mg sécables

2 prises pdt. repas


Famille Chimique

Gél.: 15-25-50 mg (peuvent être ouvertes

pour mélanger leur contenu aux aliments,

mais à alors avaler sans mâcher)

Cp.: 50-100-200 mg

Antiépileptiques

Anticonvulsivants

Oxcarbazépine / Trileptal®

Topiramate /Epitomax®

10 à 15 mg/kg/j

Commencer le traitement avec une dose de 25 mg le soir pendant une

semaine puis augmenter la posologie progressivement

Arrêt progressif du traitement

I.R.: adapter la posologie

Carbamazépine / Tégrétol LP®

Phénytoïne / Di-Hydan®

Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale et hépatique

Cp.: 150-300-600 mg

sécables Susp. Buv.: 60 mg/ml

600 à 2400 mg/j

Dose initiale : 600 mg/j (8 à 10 mg/kg/j)

2400 mg/j 2 prises

IR.: réduire la posologie

Surveillance en cas d'insuffisance hépatique sévère

100 mg/j

500 mg/j

1000 mg/j en monothérapie chez certains

patients présentant des

formes réfractaires d'épilepsie

Carbamazépine / Tégrétol®

Hydantoïnes

DCI / Princeps

Phénytoïne sodique / Dilantin® (Inj.)





liées à la dose

Gél.: 25-50-75-100-150-200-300 mg

150 à 600 mg/j 2 ou 3 prises IR.: réduire la posologie

Cp. dispersibles : 2 mg

Cp. dispersibles ou à croquer : 5-25-50-

100-200 mg

Posologie d'entretien :

En association avec phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine, primidone : 200 à 500 mg/j en 2 prises

En association avec valproate de sodium ou autres antiépileptiques ou en monothérapie :

100 à 200 mg/j en 1 ou 2 prises

En monothérapie :

500 mg/j

En association avec phénytoïne,

phénobarbital, carbamazépine,

primidone :700 mg/j

1 à 2 prises Augmentation très progressive de la

posologie en raison du risque d'éruption cutanée

Cp.: 250-500-1000 mg sécables

500 mg x 2/j 1500 mg x 2/j

Monothérapie : commencer à 250 mg x 2/j puis augmenter de 250 mg x2/j

toutes les 2 semaines.En association : commencer à 500 mg x 2/j puis augmenter de 500 mg x2/j

toutes les 2 à 4 semaines. I.R.: réduire la posologie

Antiépileptiques

Anticonvulsivants

Lévétiracétam / Keppra®

Gabapentine / Neurontin®

Famille Chimique DCI / Princeps

3600 mg/j

Gél.: 100-300-400 mg (peuvent être

ouvertes en mélangeant leur contenu à un

aliment car goût très amer)

Cp.: 600-800 mg (cp très

gros et difficiles à avaler, réservés à

l'adulte)


Lamotrigine / Lamictal®

Prégabaline / Lyrica®

Débuter par une titration de dose : 300 mg/j à J1, 300 mg 2 fois/j à J2, 300

mg 3 fois/j à J3 ou par l'administration de 300 mg 3 fois/j

à J1.

Par la suite, la dose peut être augmentée par paliers de 300 mg/j tous les 2-3 jours jusqu'à une dose

maximale de 3600 mg/j.

3 prises 900 à 3600 mg/j





liées à la dose

Amp.: 10 mg/2 ml

Voie I.V., I.M.,

intrarectale

I.V. lente ou I.M.: 0,1 à 0,2 mg/kg

(Etat de mal convulsif : 2 mg/min en perfusion intraveineuse rapide, jusqu'à 20 mg, puis perfusion lente avec 100 mg dans 500 ml de solution glucosée

à raison de 40 ml/heure).

jusqu'à 4 à 6 fois/j

Cp.: 2 mg quadrisécables

Sol. Buv. 2,5mg/ml:1 gtte = 0,1 mg

0,05 à 0,1 mg/kg/j

Prescription initiale et renouvellement annuel réservés aux neurologues et

aux pédiatres, renouvellements intermédiaires par tout médecin

En ville : prescription sur ordonnance sécurisée

Amp.: 1 mg/1 ml

I.M. ou I.V. lente: 1 amp 4 à 6 fois / 24h

Antiépileptiques

Anticonvulsivants

Benzodiazépines


Famille Chimique DCI / Princeps

Diazépam / Valium Inj.®

Clonazépam / Rivotril®

Clonazépam / Rivotril Inj.®



Classes thérapeutiques - Familles Chimiques


galéniquesDoses usuelles Dose max. Moment de prise


CarbamatesMéprobamate /

Equanil®

Cp.: 250 mg Cp.: 400 mg

sécables400 à 1 600 mg/j 3 à 4 prises AMM limitée au sevrage alcoolique

Acamprosate / Aotal®

Cp.: 333 mg

< 60 kg: 2 cp. le matin, 1 cp. à midi

et 1 cp. le soir > 60 kg:

2 cp. matin, midi et soir

A distance des repas si bonne

tolérance digestive

Durée de traitement recommandée: 12 mois

Disulfirame / Espéral®


1 cp. par jourAvec un demi-verre d'eau, le matin au

petit déjeuner

Surveiller les transaminases

Arrêt sans délai et définitif du traitement si élévation des transaminases à trois fois la

limite normale supérieure

Naltrexone / Revia®


1 cp. par jourDurée du traitement : 3 mois en l'absence de donnée clinique pour des durées supérieures

SEVRAGE CHEZ L'ADULTE

Alcoolique



Classes thérapeutiques - Familles Chimiques


galéniquesDoses usuelles Dose max. Moment de prise


Buprénorphine / Subutex®

Cp.: 0,4-2-8 mg sublinguaux

8 mg/j 16 mg/j1 prise

unique le matin

Méthadone /

Méthadone AP-HP® (Gél.)

Méthadone

chlorhydrate AP-HP® (Sirop)

Gél.: 1-5-10-20-40 mg Sirop unidose: 5 mg/3,75 ml 10 mg/7,5 ml 20 mg/15 ml 40 mg/15 ml 60 mg/15 ml

60 à 100 mg/j

Doses supérieures à 100 mg

peuvent être nécessaires

1 prise unique le matin

Stupéfiant ; prescription sur des feuillets extraits d'un carnet à souches (bons

toxiques)

Opiacés

SEVRAGE CHEZ L'ADULTE


EPSM Lille-Métropole - Service Pharmacie Psychotropes chez l'enfant

DCI / Princeps Formes galéniques Posologie Indications

Hypnotiques

Niaprazine / Nopron®

Sirop 15 mg/5ml 1 mg/kg/jà partir de 3 ans :

Insomnies occasionnelles Phénothiazines

PSYCHOLEPTIQUES AVEC AMM CHEZ L'ENFANT

Famille Chimique




PolyvalentsChlorpromazine /

Largactil®

> 3 ans: Sol. Buv. 4%:1 gtte = 1 mg

> 6 ans: Cp.: 25 -100 mg sécables

1 à 5 mg/kg/j en 2 à 3 prises

Lévomépromazine /

Nozinan®



0,5 à 2 mg/kg/j

Cyamémazine / Tercian®



1 à 4 mg/kg/j

Propériciazine / Neuleptil®

> 3 ans: Sol. Buv. 1%:

1 gtte = 0,25 mg et Sol. Buv. 4%:

1 gtte = 1 mg

0,1 à 0,5 mg/kg/j


Famille Chimique

Sédatifs

Phénothiazines

à partir de 3 ans :

Troubles graves du comportement avec agitation et agressivité

Antipsychotiques

Neuroleptiques




Phénothiazines SédatifsAlimémazine / Théralène®

Sirop 2,5mg/5ml

Sol. Buv. 1mg/gtte

Cp.: 5 mg sécables

A partir de 3 ans : 0,25 à 0,5 mg/kg, soit 0,5 à 1 ml de

sirop/kg ou 0,2 à 0,5 goutte/kg.

A partir de 6 ans : 0,25 à 0,50 mg/kg, soit :

- enfant de 20 à 40 kg (6 à 10 ans) : 1 comprimé ;

- enfant de 40 à 50 kg (10 à 15 ans) : 2 comprimés.


Insomnies occasionnelles et transitoires

PolyvalentsHalopéridol /

Haldol®Sol. Buv. 0,2%: 10 gttes = 1 mg

0,02 à 0,2 mg/kg/jour

Dose initiale ne devant pas dépasser 2 à 5 gouttes par jour, en 1 ou 2 prises

Augmentation progressive jusqu'à l'obtention de la posologie minimum

efficace

Troubles graves du comportement (agitation, automutilations, stéréotypies),

notamment dans le cadre des syndromes autistiques

SédatifsPipampérone / Dipipéron®

> 5 ans: Sol. Buv. 4%:1 gtte. = 2 mg

Posologie : 5 gttes par année d’âge/j

Dose initiale: 10 mg/j soit 5 gouttes/j

Progression journalière par paliers de 10 mg/j

Traitement de courte durée des états d'agitation et d'agressivité au cours des états psychotiques aigus et chroniques

(schizophrénies ; délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques,

psychoses hallucinatoires chroniques)

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Butyrophénones


Famille Chimique




Pimozide /Orap®

> 6 ans: Cp.: 1-4 mg sécables

0,02 à 0,2 mg/kg/j

à partir de 6 ans :Troubles graves du comportement (agitation,

automutilations, stéréotypies), notamment dans le cadre des syndromes autistiques. Chorées, maladie des tics de Gilles de la

Tourette.

Rispéridone / Risperdal®

Cp.: 1-2-4 mg sécables Sol. buv.: 1 mg/ml

Rispéridone / Risperdal ORO®

Cp.:0,5-1-2-3-4 mg non sécables

Diphénylbutyl - pipéridine

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Benzisoxazoles


Famille Chimique

Enfants âgés de 5 à 11 ans :

Traitement des troubles du comportement (tels que hétéro-agressivité, automutilation, impulsivité majeure et stéréotypies sévères) observés dans les syndromes autistiques, en

monothérapie

Retard mental accompagné de troubles du comportement


< 20 kg: 0,25 mg/j≥ 20 kg: 0,5 mg/j

jusqu’à 1 à 3 mg/j en 1 ou 2 prises

Augmentation par paliers progressifs de 0,25 à

0,5 mg/sem.




d'action bipolaire

Sulpiride / Dogmatil®, Synédil®

Sol. Buv. 5 mg/ml

> 6 ans: Gél.: 50 mg

5 à 10 mg/kg/j

Troubles graves du comportement (agitation, automutilations, stéréotypies),

notamment dans le cadre des syndromes autistiques

SédatifsTiapride /

Tiapridal®

> 3 ans: Sol. Buv.:

1 gtte = 5 mg

> 6 ans: Cp.: 100 mg sécables

Troubles graves du comportement avec agitation et

agressivité : 100 à 150 mg/jour.

Chorées, maladie des tics de Gilles de la Tourette :

3 à 6 mg/kg/jour.

Dose maximale : 300 mg/jour.


Troubles graves du comportement avec agitation et agressivité

Chorées, maladie des tics de Gilles de la Tourette

Antipsychotiques

Neuroleptiques

Benzamides substitués


Famille Chimique





Lorazépam / Témesta®


1 à 2 mg/jà partir de 6 ans :

Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes

Diazépam / Valium®

Sol. Buv. 1%:3 gttes = 1 mg

> 6 ans:Cp.: 2-5-10 mg

sécables

0,5 mg/kg/jTraitement symptomatique des manifestations

anxieuses sévères et/ou invalidantes

Clorazépate dipotassique / Tranxène®

> 6 ans: Gél.: 5 mg

0,5 mg/kg/j en 2 à 3 prisesà partir de 6 ans :

Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes

Hydroxyzine / Atarax®


Sirop: 2 mg/ml1 mg/kg/j

Chez l’enfant de plus de 3 ans (sirop) ou 6 ans (cp à 25 mg) :

Traitement de deuxième intention des insomnies d'endormissement liées à un état d'hyperéveil

(vigilance accrue liée à des manifestations anxieuses au coucher), après échec des mesures

comportementales seules.


Famille Chimique

1/2 vie longue

Anxiolytiques Autre

Benzodiazépines




galéniquesPosologie Indications

Clomipramine / Anafranil®

Cp.: 10-25-75 mg

sécables

Sol. injectable 25 mg / 2 ml

Enurésie : 10 à 30 mg/j (0,5 à 1 mg/kg/j)

Troubles obsessionnels compulsifs :Dose initiale de 25 mg/j à augmenter

progressivement.Dose max : 3 mg/kg/j.

La posologie ne pourra dépasser 100 mg par jour au cours des 2 premières

semaines et 200 mg par jour au-delà.

Enurésie (à partir de 6 ans, cp à 10 mg)

Troubles obsessionnels compulsifs (enfants de plus de 10 ans et adolescents)

Imipramine Tofranil®

Cp. : 10 mg

6 à 12 ans : 1 à 3 comprimés à 10 mg par jour

Plus de 12 ans : 2 à 5 comprimés à 10 mg par jour

Enurésie (à partir de 6 ans, cp à 10 mg)

Anxiolytiques, sédatifs

Amitriptyline / Laroxyl®

Sol. Buv. 4%:1 gtte = 1mg

Cp.: 25 mg

Enurésie :enfant de 6 à 10 ans : 10 à 20 mg /j ; enfant de 11 à 16 ans : 25 à 50 mg /j

Dépression :En psychiatrie infantile, la dose

quotidienne efficace est inférieure ou égale à 1 mg/kg de poids corporel (soit

1 goutte par kg).

Enurésie (à partir de 6 ans)

Dépression

PSYCHOANALEPTIQUES AVEC AMM CHEZ L'ENFANT

Famille Chimique

Antidépresseurs

Imipraminiques / Tricycliques

Désinhibiteurs




galéniquesPosologie Indications

Sertraline / Zoloft®

Gél.: 25-50 mg

25 mg/j à 200 mg/j

Dose max : 200 mg/j Augmentation par paliers de 25 mg

(< 40kg) ou 50 mg ( ≥ 40kg)

enfants de 6 à 17 ans :Troubles obsessionnels compulsifs

Fluoxétine / Prozac®

Gél.: 20 mg Cp.: 20 mg dispersibles et sécables Sol. Buv.:

20 mg/5 ml

10 mg/j à 20 mg/j

enfants à partir de 8 ans et adolescents :Episodes dépressifs majeurs

Mise en garde chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans :

- comportements de type suicidaire et de type hostile,

- Prozac déconseillé dans toute autre indication que dans le traitement d'un épisode dépressif majeur modéré à sévère.


Famille Chimique

Antidépresseurs






Méthylphénidate / Concerta LP®

> 6 ans:Cp. à libération

prolongée : 18-36-54 mg

18 mg/j ; jusqu’à 54 mg/j par paliers de 18 mg/sem.

Une prise unique le matin

A partir de 6 ans:Troubles déficitaires de l’attention avec

hyperactivité

Méthylphénidate / Ritaline®,

Ritaline LP®

> 6 ans:


Gél. à libération prolongée pouvant

être ouvertes :20-30-40 mg

1 mg/kg/j en 2 ou 3 prises ; jusqu’à 60 mg/j.

Commencer le traitement par de faibles doses (1/2 cp à 10 mg 2 fois par jour) qui seront augmentées graduellement toutes

les semaines (de 5 à 10 mg par semaine).

Quand dose optimale atteinte: passage à la forme LP en une prise quotidienne le

matin

A partir de 6 ans: Narcolepsie avec ou sans cataplexie

Troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité

Amphétaminiques

Psychosti

mulants


Famille Chimique


Documents

Livret thérapeutique des Psychotropes avril 2012 · EPSM Lille-Métropole - Service Pharmacie Psychotropes chez l'adulte DCI / Princeps Formes galéniques Doses usuelles Dose max