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A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 4 3 6 - 9

Casanatomo-clinique

Accepté pour publication le 30 juin 2004

Tirés à part : M.C. Nollevaux, voir adresse en début d’article. e-mail : marie-cecile.nolle-vaux@mont.ucl.ac.be

Localisation cæcale d’un sarcome myéloïde a-leucémique : un diagnostic difficile

Marie-Cécile Nollevaux(1), Monique Delos(1), Henri Noël(4), Anne Sonet(2), Alain Rosière(3),Ivan Théate(4)

(1) Service d’Anatomie Pathologique.(2) Service d’Hématologie clinique.(3) Service de Chirurgie Générale, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne, 1 avenue Dr G. Thérasse, B5530

Yvoir, Belgique.(4) Service d’Anatomie Pathologique, Cliniques Saint-Luc, Université catholique de Louvain, 10 avenue

Hippocrate, B1200 Bruxelles, Belgique.

Nollevaux MC, Delos M, Noël H, Sonet A, Rosière A, Théate I. Localisation cæcale d’un sarcome myéloïdea-leucémique : un diagnostic difficile. Ann Pathol 2004 ; 24 : 436-9.

SummaryA-leukemic caecal myeloid sarcoma: a difficult diagnosis

Myeloid sarcoma is a malignant neoplasia composedof abnormal myeloid or monocytic cells, often loca-lized in bones, but also rarely in extra-medullary sitessuch as lymph nodes, skin and soft tissue. We reporta case of caecal myeloid sarcoma, diagnosed in a60 year old woman who complained from abdominalpain and weight loss, in absence of any medullary

disorder. Initially misdiagnosed as a B lymphomabecause of a weak positivity for CD79a, the diagno-sis of primitive caecal myeloid sarcoma was eventuallyestablished after further investigations showing apositivity for lysozyme and myeloperoxidase. Thisreport of such a rare clinical and pathological presen-tation of a myeloid sarcoma underlines a difficultdifferential diagnosis for which adequate immuno-histochemistry, including lysozyme and myeloperoxy-dase is mandatory.

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Key words: myeloid sarcoma, large bowel.

Résumé

Le sarcome myéloïde est une tumeurmaligne constituée de cellules myéloïdeset/ou monocytaires anormales, souventlocalisée dans les os. Elle atteint rarementd’autres organes tels que les ganglionslymphatiques, la peau et les tissus mous.Nous rapportons un cas de sarcome myé-loïde cæcal chez une femme de 60 ans seplaignant de douleurs abdominales et deperte de poids, en l’absence de toute ano-malie médullaire. Considéré d’abord commeun lymphome B à grandes cellules du fait

d’une expression du CD79a, des investiga-tions ultérieures, montrant une expressiondu lysozyme et la myéloperoxydase impo-sèrent le diagnostic de sarcome myéloïde.Cette présentation anatomo-clinique excep-tionnelle d’un sarcome myéloïde primitifdu cæcum illustre la difficulté du diagnos-tic différentiel d’une tumeur indifférenciéequi requiert des investigations immuno-histochimiques poussées comportant larecherche du lysozyme et de la myélope-roxydase.

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Mots-clés : sarcome myéloïde, côlon.

E sarcome myéloïde est une tumeurmaligne constituée de cellules myé-

loïdes et/ou monocytaires anormales,localisée le plus souvent dans les os.Les localisations extra-médullaires lesplus courantes sont les ganglions lym-phatiques, la peau, les tissus mous etrarement le tractus gastro-intestinal. Le

diagnostic est particulièrement difficilelorsque la localisation de la tumeur estinhabituelle, en l’absence de patholo-gie hématologique connue et lorsqueles cellules tumorales sont indifféren-ciées. Il requiert absolument la mise enœuvre de techniques immunohistochi-miques adéquates.

L

Sarcome myéloïde cæcal

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Observation

En mars 2002, une femme de 60 ans vintconsulter pour des douleurs abdominalesassociées à une perte de poids, à de la fati-gue et de la constipation. Une masse étaitpalpable dans la fosse iliaque droite et lescanner révéla un épaississement diffusdu cæcum. L’endoscopie montra des plismuqueux d’aspect œdémateux mais pas demasse tumorale bourgeonnante. L’analysehistologique des biopsies réalisées lors decet examen révéla une infiltration de lamuqueuse colique par des cellules d’aspectindifférencié. Une faible expression du mar-queur lymphoïde B CD79a par les cellulestumorales fit évoquer dans un premiertemps, un diagnostic de lymphome B à gran-des cellules. Cependant, des investigationsplus complètes mirent en évidence unepositivité de cellules pour la myéloperoxy-dase et le lysozyme et aboutirent ainsi audiagnostic de sarcome myéloïde.La patiente fut alors transférée dans notreinstitution pour une chimiothérapie d’induc-tion comportant de la daunorubicine et del’aracytine.La survenue de saignements massifs, résul-tant de la nécrose tumorale, imposa unerésection chirurgicale. La pièce opératoireconsistait en une masse tumorale brun-jau-nâtre, partiellement nécrotique, de 16 cm deplus grand diamètre, dans laquelle étaientengoncés le côlon droit et des anses iléales.L’examen histologique de la paroi colique etdu tissu adipeux périviscéral montra qu’ilsétaient infiltrés par des cellules tumoralesrondes, de taille moyenne, à noyau rond oudiscrètement irrégulier, assez clair étantdonné la finesse du réseau chromatinien,avec parfois un nucléole proéminent, enl’absence de tout granule cytoplasmique

(figure 1). Le nombre de mitoses était de 30pour 10 champs à fort grossissement et 40 à45 % de cellules tumorales exprimaient, enimmunohistochimie, le facteur de proliféra-tion nucléaire Mib1 (Ki67).L’immunohistochimie démontra une expres-sion de lysozyme par de nombreuses cellu-les tumorales (figure 2a) et une expressionplus faible de la myéloperoxydase (figure 2b)et de CD15. Le CD45, le CD20, le CD79a etles marqueurs lymphoïdes T (CD3, CD7)étaient négatifs. Par ailleurs, nous n’avonsobservé aucune expression de CD43, CD34,CD31, CD68, HLA DR ou TdT. Par contre, un grand nombre de cellulestumorales exprimaient fortement CD56(figure 2c) et quelques cellules étaient posi-tives pour CD117 (c-kit) (figure 2d).La recherche de la translocation AML1/ETO(ou t(8 ;21), anomalie cytogénétique la pluscommune dans la leucémie aiguë myéloblas-tique par hybridation in situ fluorescente surdu matériel frais était avérée négative, demême que la recherche par biologie molé-culaire d’un réarrangement des gènes desimmunoglobulines et du récepteur T.À aucun moment, il n’y eut de cellules myé-loïdes anormales dans le sang ; l’examenmorphologique comme les analyses généti-ques ne révélèrent aucune anomalie dans lamoelle. Il s’agissait donc d’un sarcome myé-loïde primitif du cæcum, en l’absence detoute pathologie médullaire associée. La période post-opératoire fut compliquéed’une insuffisance rénale réfractaire quimena la patiente au décès, 3 mois après lediagnostic.

Discussion

Notre observation d’une localisation cæcaled’un sarcome myéloïde peu différencié,

a b

FIG. 1. — a : infiltration diffuse de la paroi cæcale par des nappes de cellules détruisant l’architecture normale de l’organe (HE x 40). b : l’examen histologique à fort grossissement montre des cellules tumorales indifférenciées à cytoplasme faiblement éosinophile (HE x 1 000).

FIG. 1. — a: diffuse infiltration of the caecal wall by sheets of cells replacing the normal architecture of the organ (HE×40). b: at higher magnification, histological analysis reveals undifferentiated tumoral cells with a lightly eosinophilic cytoplasm (HE×1000).

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chez une patiente dépourvue de toute affec-tion hématologique au moment du diagnos-tic est exceptionnelle : à notre connaissance,il s’agirait ici seulement du deuxième casrapporté sous cette forme de présentationclinique [1].Le sarcome myéloïde, initialement décritpar Burns en 1811 et longtemps dénommé« chlorome », étant donné la couleur sou-vent verdâtre du tissu tumoral, est unenéoplasie maligne constituée de cellulesmyéloïdes granulocytaires et/ou monocy-taires anormales se présentant commeune tumeur solide. Cette néoplasie sur-vient chez des patients atteints d’une leu-cémie aiguë myéloblastique, de façonconcomitante ou comme signal d’une rechuteou parfois précède de quelques mois l’appa-rition de la leucémie. Elle peut aussi sedévelopper dans le cadre de syndromesmyélodysplasiques ou myéloprolifératifs.Parfois, elle est observée en l’absence detoute autre anomalie hématologique déce-lable.Les localisations classiquement rencontréessont les os, préférentiellement le crâne etles sinus, mais également les tissus mous,les ganglions lymphatiques et la peau. Ledéveloppement d’un sarcome myéloïde dans

le tractus gastro-intestinal est rare et concerneessentiellement l’intestin grêle. Histologiquement, le sarcome myéloïdepeut se présenter sous une forme plus oumoins bien différenciée, le nombre decellules morphologiquement suggestivesd’une origine myéloïde étant croissant avecle degré de différenciation. C’est pourquoile sarcome myéloïde formé exclusivementd’un tapis de cellules indifférenciées, met lepathologiste devant un diagnostic différen-tiel difficile : un taux de plus de 50 % de dia-gnostics erronés est rapporté dans lalittérature, en cas de sarcome myéloïdepeu différencié survenant en l’absence depathologie hématologique [2, 3]. Le plussouvent, la lésion est confondue avec unlymphome à grandes cellules. Les traite-ments diffèrent cependant grandement, lesarcome myéloïde bénéficiant d’un schémathérapeutique similaire à celui des leucé-mies aiguës myéloblastiques. Eviter ce piège diagnostique demande d’unepart, d’inclure le sarcome myéloïde dans lediagnostic différentiel des tumeurs peu dif-férenciées, en recherchant, notamment, lemoindre signe de différenciation myéloïde,sous forme souvent de noyaux dont la tex-ture chromatinienne est claire et, d’autrepart, de recourir à l’immunohistochimie.

a b

dc

FIG. 2. — Immunohistochimie (x 1 000). Expression hétérogène du lysozyme (a) et de la myéloperoxydase (b). Forte expression de CD56(c) ; quelques cellules expriment CD117 (d).

FIG. 2. — Immunohistochemistry (×1 000). Heterogeneous expression of lysozyme (a) and myeloperoxidase (b). Strong expression of CD56 (c); some cells express CD117 (d).

Sarcome myéloïde cæcal

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Pour prouver la nature myéloïde de latumeur, la myéloperoxydase et le lysozymesont les indicateurs les plus spécifiques etsensibles [4]. La myéloperoxydase est pré-sente dès les stades les plus précoces de ladifférenciation myéloïde [5]. CD15 (LeuM1)et CD68 (KP-1) sont aussi des marqueurssensibles, utiles pour étayer le diagnostic ;ils ne sont cependant pas spécifiques de lalignée myéloïde. L’expression du CD43 esttrès fréquente dans le sarcome myéloïde [6].Certains considèrent qu’une tumeur peudifférenciée n’exprimant que CD43 est trèssuspecte de correspondre à un sarcomemyéloïde [7] ; il s’agit cependant d’un mar-queur non spécifique. De plus, les cellulestumorales peuvent exprimer des marqueurslymphoïdes B ou T, sans exclure le diagnos-tic de sarcome myéloïde. Parmi ces mar-queurs, outre CD43, CD7 et CD79a sont lesplus fréquemment rencontrés. Le diagnosticinitial de lymphome B fut proposé danscette observation, sur la base d’une positi-vité pour CD79a sur biopsie, qui n’a cepen-dant pas été confirmée par l’étude de lapièce opératoire.Face à un profil immunohistochimique diffi-cile à intégrer dans un cadre diagnostique,il faut tenir compte de la spécificité delignée des marqueurs concernés. Quinta-nilla-Martinez et al. [4] ont comparé les pro-fils immunohistochimiques de 21 tumeursextra-médullaires myéloïdes et lymphoïdes,sur coupes en congélation et sur coupes enparaffine. Devant un phénotype immuno-histochimique « composite », les auteursproposent de classer comme tumeur myé-loïde avec expression d’antigènes lymphoï-des les tumeurs qui co-expriment plusieursantigènes myéloïdes (myéloperoxydase, lyso-zyme) avec un ou plusieurs antigènes lym-phoïdes non spécifiques de lignée, tandisqu’ils considèrent comme de lignée mixteles tumeurs exprimant à la fois un antigènelymphoïde spécifique de lignée (ex : CD3,CD20) et des marqueurs myéloïdes. L’expression de CD56 par les blastes de laleucémie aiguë myéloblastique semble êtreun facteur de mauvais pronostic et est asso-ciée à des anomalies cytogénétiques défavo-rables [8]. Aucune donnée n’est disponiblequant à la signification pronostique d’uneexpression de CD56 dans un sarcome myé-loïde, en l’absence de pathologie médullaireassociée.La positivité de la tumeur pour CD117 (c-kit)peut aider au diagnostic différentiel entreun lymphome à grandes cellules et un sar-come myéloïde : c-kit est en effet exprimétrès préférentiellement par les tumeursmyéloïdes, que ce soit sous la forme d’une

leucémie [9] ou d’un sarcome [10]. L’intérêtthérapeutique potentiel d’inhibiteurs durécepteur c-kit pour des sarcomes myéloï-des exprimant en immunohistochimie c-kiten association avec une activation anormaledu récepteur doit encore être étudié [10].En conclusion, cette présentation très inha-bituelle de sarcome myéloïde montre la dif-ficulté du diagnostic différentiel avec unlymphome et la nécessité d’inclure myélo-peroxydase, le lysozyme mais aussi CD34,CD68 et CD117 dans les tests immunohisto-chimiques requis lorsque l’on est confrontéau diagnostic d’une hémolymphopathied’allure indifférenciée

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Références

[1] Menasce LP, Banerjee SS, Beckett E, Harris M.Extra-medullary myeloid tumour (granulocytic sar-coma) is often misdiagnosed : a study of 26 cases.Histopathology 1999 ; 34 : 391-8.

[2] Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, Manning JT. Gra-nulocytic sarcoma in nonleukemic patients. Cancer1986 ; 58 : 2697-709.

[3] Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatmentsof nonleukemic granulocytic sarcoma. Cancer 2002 ;94 : 1739-46.

[4] Quintanilla-Martinez L, Zukerberg LR, Ferry JA,Harris NL. Extramedullary tumors of lymphoid ormyeloid blasts. J Clin Pathol 1995 ; 104 : 431-43.

[5] Van der Schoot CE, Daams GM, Pinkster J, Vet R,von dem Borne AE. Monoclonal antibodies againstmyeloperoxidase are valuable immunological reagentsfor the diagnosis of acute myeloid leukaemia. Br JHaematol 1990 ; 74 : 173-8.

[6] Traweek ST, Arber DA, Rappaport H, Brynes RK.Extramedullary myeloid cell tumors. Am J Surg Pathol1993 ; 17 : 1011-9.

[7] Segal GH, Stoler MH, Tubbs RR. The « CD43 only »phenotype. An aberrant, non specific immunopheno-type requiring comprehensive analysis for lineageresolution. Am J Clin Pathol 1992 ; 97 : 861-5.

[8] Di Bona E, Sartori R, Zambello R, Guercini N,Madeo D, Rodeghiero F. Prognostic significance ofCD56 antigen expression in acute myeloid leukemia.Haematologica 2002 ; 87 : 250-6.

[9] Bene MC, Bernier M, Casasnovas RO, Castoldi G,Knapp W, Lanza F et al. The reliability and specificityof c-kit for the diagnosis of acute myeloid leukemiasand undifferentiated leukemias. Blood 1998 ; 92 : 596-9.

[10] Chen J, Yanuck RR, Abbondanzo SL, Chu W, Agui-lera N. c-Kit (CD117) reactivity in extramedullarymyeloid tumor/granulocytic sarcoma. Arch PatholLab Med 2001 ; 125 : 1448-52.