Localisation par TEP/TDM au FDG d i d é idi ddes sites de récidive des cancers 

de l’œsophage après radio‐chimiothérapie(RCT) et analyse des facteurs de risque(RCT) et analyse des facteurs de risque

Lamyaa NKHALI

Département de Médecine NucléaireDé t t d di thé i

Réunion de l’Axe 3Réunion de l’Axe 3

Département de radiothérapieCentre Henri Becquerel, Rouen

Réunion de l Axe 3Vendredi 20 décembre 2013 – Lille

Réunion de l Axe 3Vendredi 20 décembre 2013 – Lille

Introduction ‐ Cancers de l’œsophage en FranceIntroduction ‐ Cancers de l’œsophage en France

Incidence 4600 cas/an3ème cause de mortalité par cancer digestif3ème cause de mortalité par cancer digestifSurvie à 5 ans = 10%

Francim 2013Gavin, Cancer Epidemiology 2012

Introduction ‐ RTOG 85‐01Introduction ‐ RTOG 85‐01

5‐Fluorouracile + CisplatineR di hé i 50GRadiothérapie 50Gy

Radiothérapie 64 Gy121 patients

38%p=0,001

10%

Herskovic, NEJM 1992

Introduction ‐ RTOG 85‐01Introduction ‐ RTOG 85‐01

Cooper, JAMA 1999

Introduction ‐ Récidives après RCTIntroduction ‐ Récidives après RCT

Auteur Effectif Dose (Gy) Récidives loco-régionales

Récidives à distance (%) g

(%) ( )

Minsky (INT 0123)

218 50,4 64 8

55 50

16 9(INT 0123) 64,8 50 9

Cooper (RTOG 85-01)

123 50 64 (RT seule)

46 68

16 30

Denham 274 6035 (puis chirurgie)

4531

4050

Bedenne 259 66 ou 45 43 29Bedenne (FFCD 9102)

259 66 ou 45(split-course)

46 ou 30 ( lit i

43

34

29

39(split-course puis chirurgie)

34 39

Welsh 239 50,4 50 48

Introduction ‐ ObjectifsIntroduction ‐ Objectifs

Localiser par TEP‐FDG les sites de récidivepar rapport aux volumes cibles d’irradiationpar rapport aux volumes cibles d irradiationaprès RCT exclusive

Analyser les facteurs de risque de récidiveAnalyser les facteurs de risque de récidive locale

Méthodologie ‐ Patients et méthodesMéthodologie ‐ Patients et méthodes

Patients traités par radio chimiothérapiePatients traités par radio‐chimiothérapiepour un cancer de l’œsophage T2‐T4 et/ou N1entre Janvier 2006 et Novembre 2012 au Centreentre Janvier 2006 et Novembre 2012 au Centre Henri Becquerel à Rouen

TEP‐FDG post‐thérapeutique

Recalage de la TDM dosimétriqueavec la TEP‐FDG post‐thérapeutique objectivantavec la TEP FDG post thérapeutique objectivantla première récidive

Méthodologie ‐ TraitementMéthodologie ‐ Traitement

S hé d’H k iSchéma « d’Herskovic »

Chimiothérapie Cisplatine 75 mg/m2 à J1 semaines 1, 5, 8 et 11 de la radiothérapie 5‐Fluorouracile 1000 mg/m2 de J1 à J4 de 5 uo ou ac e 000 g/ de J à J dechaque cycle

Radiothérapie: 50 ou 50,4 Gy en fractionnementet étalement classique

Méthodologie ‐ RadiothérapieMéthodologie ‐ Radiothérapie

PTV40

CTV40

PTV40

CTV40

G VGTV

GTVt GTVn

CTV50PTV50CTV50

Méthodologie ‐ Volumes CTV50 et PTV50Méthodologie ‐ Volumes CTV50 et PTV50

D déli é d 50 G (PTV CTV + 0 7 )Dose délivrée de 50 Gy (PTV= CTV + 0,7 cm)

2‐3 cm à partir2 3 cm à partirde la tumeur primitive (GTVt)p ( )

structures médiastinales

+ aires ganglionnaires avec adénopathies (GTVn)g g p ( )

Méthodologie ‐ Volumes CTV40 et PTV40Méthodologie ‐ Volumes CTV40 et PTV40

D déli é d 40 G (PTV CTV + 0 7 )Dose délivrée de 40 Gy (PTV= CTV + 0,7 cm)

4‐5 cm à partir4 5 cm à partirde la tumeur primitive (GTVt)p ( )

structures médiastinales

+ aires ganglionnaires avec adénopathies (GTVn)g g p ( )et le volume ganglionnaire prophylactique

Méthodologie – Nomenclature des récidivesMéthodologie – Nomenclature des récidives

Locale: GTVtLoco‐régionale:g

ganglionnaire: GTVnCTV40 PTV40 CTV50 PTV50CTV40, PTV40, CTV50 ou PTV50 en bord de champ : en marge du PTV50 

Métastatique: récidive à distance, dont les adénopathies sus‐claviculaires et cœliaquesadénopathies sus claviculaires et cœliaques(classification TNM 2002)

Méthodologie – Exemples de récidivesMéthodologie – Exemples de récidives

Locale: GTVt

Méthodologie – Exemples de récidivesMéthodologie – Exemples de récidives

Loco‐régionale ganglionnaire: GTVn

Méthodologie – Exemples de récidivesMéthodologie – Exemples de récidives

Locale: GTVt et métastatique

Méthodologie – Diagramme des patientsMéthodologie – Diagramme des patients

186 patients9 patients: traitement palliatifp p

3 patients: absence de radiothérapie

2 patients: radiothérapie incomplète

171 patients1 patient: radiothérapie hypofractionnée

25 patients: absence de radiothérapie

conformationnelle

146 patients

conformationnelle

72 patients: absence de TEP-FDG

après RCT

74 patients

après RCT

Résultats – Caractéristiques des patientsRésultats – Caractéristiques des patientsCaractéristiques  Valeur (%) Caractéristiques Valeur (%)

Age médian  63 (23‐89) Localisation Tiers supérieur  Tiers moyen   Tiers inférieur 

18 (22) 32 (39) 32 (39) 

S Hi t l iSexe   Homme   Femme 

60 (81) 14 (19) 

Histologie  Carcinome épidermoïde   Adénocarcinome  Carcinome neuro‐endocrine

54 (73) 19 (26) 1 (1)

 Stade tumoral   T2 T3

 11 (15) 54 (73)

Dose médiane (Gy)  50,4 (50‐66) 

 T3  T4   Tx 

54 (73)3 (4) 6 (8) 

Stade ganglionnaire Chimiothérapie d’induction 24 (32)Stade ganglionnaire  N0   N1 

15 (20) 59 (80) 

Chimiothérapie d induction 24 (32)

Stade métastatique Chimiothérapie adjuvante 25 (34)q  M0   M1a 

64 (87) 10 (13) 

p j ( )

Résultats – Survie sans récidiveRésultats – Survie sans récidive

Survie médiane sans récidive= 23,1 mois

Résultats – Survie globaleRésultats – Survie globale

Survie médiane:Survie médiane:‐en l’absence de récidive: 33,9 mois‐en présence de récidive: 16,4 mois(HR= 2,2 IC 95% [1,2 – 4], p=0,005)( , C 95% [ , ], p 0,005)

Résultats – Survie selon le SUVmaxRésultats – Survie selon le SUVmax

Survie médiane:‐SUV<10,8: 33,9 moisSUV>10 8: 17 6 mois‐SUV>10,8: 17,6 mois(HR= 2,02 IC 95% [1,1 – 3,7], p=0,018)

Résultats – Sites de récidiveRésultats – Sites de récidive

Sites de récidives  n (=91)

Récidives loco‐régionales  GTV 

71 (31 patients dont 17 associés à des métastases) 40 

    GTVt      GTVn  

2515 

CTV uniquement 15     CTV 40      CTV 50  

8 7 

PTV uniquement 11PTV uniquement     PTV 40     PTV 50  

115 6 

Bordure de champ 5du PTV 50Bordure de champ  5 

Métastatique 20 (20 patients dont 3 avec des métastases uniquement)

du PTV 50

          Ganglionnaires uniquement  

métastases uniquement)4  

Résultats – Récidives loco‐régionales selon le volume irradié

Résultats – Récidives loco‐régionales selon le volume irradiévolume irradiévolume irradié

PTV405/71=7%

CTV408/71=11%

5/71 7%

GTVt GTVn

GTV40/71=56%

B d d PTV GTVt25/71=35%

GTVn15/71=21%

Bordure du PTV5/71=7%

CTV50

PTV506/71=8%

7/71=10%

Résultats – Sites de récidive par patientsRésultats – Sites de récidive par patients

Résultats – Facteurs prédictifs de récidive localeRésultats – Facteurs prédictifs de récidive locale

SUVmax initial élevé (OR=1,2 ; IC95% [1,02 ; 1,41], p=0,02)

Absence de corrélation avec:Absence de corrélation avec:stade Tstade Nlongueur métabolique tumoralelongueur métabolique tumoralevolume métabolique tumoral

ConclusionConclusion

Le volume tumoral macroscopique (GTV)est la localisation la plus fréquente des p qrécidivesEtude prospective d’augmentation de doseEtude prospective d augmentation de dose chez les patients à risque de récidive l llocale?Sur les zones à haut risque de récidiveSur les zones à haut risque de récidive locale (« hotspots »)?