Utilisation de la TEP-FDG dans les cancers digestifs ...ceru-medecinenucleaire.com/wp-content/uploads/2014/01/SOR-DIGES… · Le lancement de la veille du SOR TEP-FDG avait initialement

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Veille SOR TEP-FDG cancers digestifs Bulletin de synthèse 3 : septembre 2006, recommandations nécessitant une mise à jour ©FNCLCC 2007. Tous droits réservés

Utilisation de la TEP-FDG dans les cancers digestifs Bulletin de synthèse de veille 2006

Ce bulletin de synthèse annule et remplace le bulletin de synthèse n°2 publié sur le site internet des SOR en août 2006.

Résultats de la recherche bibliographique (bulletin n° 1)

Confrontation des données et analyse critique (bulletin n° 2)

Identification des recommandations nécessitant une mise à jour (bulletin n° 3)

L’inscription à la lettre d’information des SOR permet d’être alerté régulièrement sur les nouveaux bulletins de synthèse de la veille (http://www.fnclcc.fr/fr/sor/specialiste/liste_de_diffusion.php).

Membres du groupe de travail Comité rédacteur P. Bourguet, Médecin nucléaire, Centre Eugène Marquis, Rennes (coordonnateur) F. Planchamp, FNCLCC, Paris (méthodologiste) J. Monteil, Médecin nucléaire, Hôpital Dupuytren, Limoges J.-P. Metges, Oncologue médical, Institut de cancérologie, Brest E. Mitry, Gastro-entérologue, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt N. Tubiana-Mathieu, Oncologue médical, Hôpital Dupuytren, Limoges

Comité relecteur D. Luet, Gastro-entérologue, CHU d’Angers, Angers F. Marchal, Chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy O. Bouché, Gastro-entérologue, CHU Robert Debré, Reims T. Conroy, Oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy F. Bonichon, Médecin nucléaire, Institut Bergonié, Bordeaux


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Contexte Le rapport original « SOR pour l’utilisation de la TEP-FDG en cancérologie » a été validé et publié en février 2002, puis mis à jour en novembre 2003. Ces recommandations portent sur les localisations cancéreuses suivantes : cancers bronchopulmonaires et pleuraux, mélanomes, cancers gynécologiques et cancers du sein, cancers digestifs, cancers des voies aérodigestives supérieures, cancers uro-néphrologiques, lymphomes, myélomes, sarcomes des tissus mous et sarcomes osseux, cancers de la thyroïde et carcinomes de site primitif inconnu. Le lancement de la veille du SOR TEP-FDG avait initialement été planifié en janvier 2006 suite à une procédure systématique menée au sein de l’équipe COSOR permettant d’identifier les thèmes prioritaires à veiller. Il était prévu de réaliser une veille sur le thème TEP-FDG tous les 3 ans. Ce lancement a été avancé à juin 2005 à la demande de l’Institut national du cancer (INCa). Face à l’abondance des localisations cancéreuses concernées par l’utilisation de la TEP-FDG, il a été décidé, en accord avec le coordonnateur du groupe de travail, d’entreprendre une veille par thématique qui permettrait de mener des projets « ciblés » sur une plus courte période. La veille concernant la place de la TEP-FDG dans les cancers du sein, de l’ovaire et de l’utérus s’est terminée en février 2006 pour laisser la place à deux autres projets de veille relatifs à l’utilisation de la TEP-FDG en cancérologie : TEP-FDG et cancers digestifs d’une part, TEP-FDG et cancers uro-néphrologiques d’autre part. Objectif Cette veille n’a concerné que l’utilisation de la TEP-FDG dans les cancers de l’œsophage, de l’estomac, du côlon et du rectum, du canal anal, de l’intestin grêle, du pancréas et des voies biliaires, du foie et les tumeurs endocrines (système digestif). L’objectif de cette veille est d’identifier les informations susceptibles de modifier les recommandations établies, d’analyser leur impact sur ces recommandations et d’informer les utilisateurs sur la validité des anciennes recommandations au vu des nouvelles données de la science. Afin de mettre rapidement les informations à la disposition des utilisateurs, des bulletins de synthèse ont été publiés à chaque étape informative de la veille.


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Méthode Processus de veille La méthodologie de veille a été structurée selon 3 grandes étapes : 1. collecte des informations dans différentes sources 2. sélection et classement des informations pertinentes

résultats de la recherche bibliographique : bulletin de synthèse 1 3. traitement des informations

confrontation des anciennes et des nouvelles conclusions analyse critique des données susceptibles de modifier les recommandations

confrontation des données et analyse critique : bulletin de synthèse 2 identification des recommandations nécessitant une mise à jour : bulletin de

synthèse 3 Stratégie de la recherche bibliographique La recherche bibliographique a été basée sur : l’interrogation en février 2006 de la base de données Medline® sur la période 2003-2006. Les

équations de recherche utilisées sont présentées en annexe ; le suivi prospectif et continu de la littérature dans la base de données Medline® (système des

alertes OVID) entre le 20 février 2006 et le 3 juillet 2006 ; la consultation en juillet 2005 de plusieurs sites d’Evidence-based medicine (EBM) présentant

des recommandations pour la pratique clinique ou des revues systématiques de la littérature. La stratégie de la recherche bibliographique a été limitée aux publications de langues française et anglaise. Les types d’études recherchés ont été : les méta-analyses et synthèses méthodiques ; les études évaluant les performances de la TEP-FDG en termes de spécificité et de sensibilité ; les recommandations pour la pratique clinique et consensus d’experts ; les AMM ou ATU.

Confrontation des données et analyse critique succincte La confrontation des nouvelles données avec les anciennes données est basée sur la confrontation des résultats « individuels » de chaque nouvelle étude sélectionnée avec la conclusion globale du document initial. Cette première étape du traitement des nouvelles données permet d’établir : la liste des études cohérentes avec le document initial ; la liste des études incohérentes avec le document initia ;, la liste des études portant sur une question non traitée dans le document initial.

Une première analyse des études (analyse critique succincte) a été limitée aux seules études susceptibles de modifier les recommandations. À savoir : les études dont la conclusion est incohérente avec la conclusion globale du document initial ; les études dont la conclusion est cohérente avec la conclusion globale du document initial mais

concernant une recommandation classée en Option ou à confirmer ; les études portant sur une question non traitée dans le document initial.


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Description des études et analyse complète Les études susceptibles de modifier les recommandations existantes et les études portant sur de nouvelles questions non traitées dans le document initial ont été analysées et décrites intégralement après une « présélection » via l’analyse succincte décrite précédemment. Dans le contexte particulier des études diagnostiques, il est important de rappeler qu’une meilleure valeur diagnostique n’a d’intérêt en pratique que si elle apporte un bénéfice thérapeutique aux patients, c’est-à-dire un bénéfice en survie globale ou au moins en survie sans récidive, grâce à un changement thérapeutique. C’est selon ce principe essentiel que le groupe de travail et le comité de relecture se prononcent sur la validité des recommandations existantes. Méthodologie : rappel des définitions Une recommandation est une proposition d’une ou de plusieurs attitudes cliniques pour l’aide à la décision du professionnel de santé, destinée à améliorer la prise en charge du patient atteint de cancer. Lorsque cela est justifié, une des attitudes cliniques proposées peut être d’inclure le patient dans un essai thérapeutique. Les recommandations sont établies à partir de l’analyse critique des données actuelles de la science et du jugement argumenté des experts en cancérologie. Il existe deux types de recommandations : les Standards et les Options.

Les Standards et les Options

Standards : Un Standard correspond à une attitude clinique reconnue à l’unanimité comme l’attitude clinique de référence par les experts. Options : Des Options correspondent à plusieurs attitudes cliniques reconnues comme appropriées par les experts. Une Option peut avoir la préférence des experts. La mise en œuvre des Standards et des Options doit tenir compte du contexte organisationnel de soin, de la situation particulière du patient et de l’expression de ses préférences. Les Standards et les Options sont toujours accompagnés de niveaux de preuve. Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées selon la classification suivante présentée ci-après (pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR ([FERVERS1995] [FERVERS2001]).

Les niveaux de preuve

Niveau A : Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents. Niveau B : Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble. Niveau C : Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble. Niveau D : Il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas. Accord d’experts : Il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime.


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Cancer de l’œsophage Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 39 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Au total, 20 références ont été sélectionnées dans le cadre de la veille : 2 synthèses méthodiques ; 10 études prospectives ; 8 études rétrospectives ; aucune nouvelle donnée règlementaire n’a été identifiée.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales La TEP-FDG semble être un examen performant pour réaliser le staging préopératoire, étape du diagnostic qui influe sur le choix du traitement locorégional fondé sur la chirurgie ou sur la radiochimiothérapie. Un examen TEP-FDG montrant des adénopathies à distance ou des métastases permet ainsi d’éviter une chirurgie inutile (niveau de preuve B2). Les performances de la TEP-FDG semblent supérieures à celles du scanner, de l’IRM et de l’écho-endoscopie pour la détection des métastases hépatiques (niveau de preuve A). Les résultats présentés dans la méta-analyse de Kinkel et al. [KINKEL2002] ne précisent ni la proportion de patients porteurs d’une tumeur œsophagienne, ni les caractéristiques des patients et ne permettent donc pas d’étendre les conclusions de cette étude à l’ensemble des patients atteints d’un cancer de l’œsophage concernant l’intérêt de la TEP-FDG dans la recherche de métastases hépatiques. Par ailleurs, les performances de la TEP-FDG semblent limitées pour la détection des métastases ganglionnaires médiastinales. Les données de la littérature ne sont pas suffisantes pour conclure sur les performances de l’examen TEP-FDG pour l’évaluation de la réponse au traitement et le diagnostic de récidive. Résultats de la confrontation Trois conclusions du document initial sont susceptibles d’être modifiées en regard des résultats de 12 nouvelles études concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers de l’œsophage : place de la TEP-FDG dans le bilan initial : une nouvelle étude cohérente avec la conclusion

initiale [VANWESTREENEN2004] et 3 nouvelles études incohérentes avec la conclusion initiale [KNEIST2003] [SIHVO2004] [VANWESTREENEN2003] ;

place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements : 6 nouvelles études cohérentes avec la conclusion initiale [WESTERTERP2005] [CERFOLIO2005] [WIEDER2004] [SWISHER2004] [SWISHER2004A] [LEVINE2006] et une nouvelle étude incohérente avec la conclusion initiale [BRINK2004] ;

place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive : une nouvelle étude cohérente avec la conclusion initiale [KATO2004].

Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 1.


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Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 La TEP-FDG est indiquée en complément du scanner et de l’écho-endoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage (niveau de preuve B2). La place de la TEP-FDG dans l’évaluation de la réponse au traitement et le diagnostic de rechute reste à déterminer par des études prospectives (accord d’experts). Analyse des nouvelles données Les résultats des nouvelles études sélectionnées dans le cadre de la veille sont décrits dans les tableaux 1, 2, 3, 4, 17, 18 et 27. Bilan initial La méta-analyse de Van Westreenen et al. publiée en 2004 a porté sur la place de la TEP-FDG dans le bilan initial du cancer de l’œsophage [VANWESTREENEN2004]. Cette analyse a inclus 12 études publiées entre 1997 et 2003 avec un un total de 490 patients [BLOCK1997] [KOLE1998] [RANKIN1998] [KOBORI1999] [KATO2002A] [CHOI2000] [JUNGINGER2002] [WREN2002] [MELTZER2000] [FLAMEN2000] [JAGER2001] [YOON2003]. Sept de ces études sont incluses dans le document initial de 2003 [BLOCK1997] [RANKIN1998] [KOBORI1999] [KATO2002A] [CHOI2000] [MELTZER2000] [FLAMEN2000]. Les sensibilités et spécificités poolées de la TEP-FDG ont été respectivement de 51 % et 84 % pour la détection des métastases locorégionales et respectivement de 67 % et de 97 % pour les métastases à distance. Les auteurs ont conclu que les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité et spécificité étaient modérées pour la détection des métastases ganglionnaires locorégionales et raisonnables pour la détection des métastases ganglionnaires et hématogènes à distance. Dans l’étude de Kneist et al. publiée en 2003, les performances de la TEP-FDG pour le bilan initial ont été évaluées puis comparées à celles de la TDM pour plusieurs localisations : ganglions abdominaux : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 24 % et de

95 % pour la TEP-FDG contre respectivement 73 % et 74 % pour la TDM ; ganglions périgastriques (petite courbure) : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement

de 6 % et de 100 % pour la TEP-FDG contre respectivement 71 % et 82 % pour la TDM ; ganglions cœliaques : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 13 % et de 100 %

pour la TEP-FDG contre respectivement de 63 % et 84 % pour la TDM ; ganglions thoraciques : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 42 % et de 94 %

pour la TEP-FDG contre respectivement 75 % et 71 % pour la TDM ; métastases à distance : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 35 % et de 87 %

pour la TEP-FDG contre respectivement 67 % et 13 % pour la TDM. L’examen TEP apparaît moins sensible que la TDM mais plus spécifique pour le bilan initial pour tous les sites évalués dans l’étude [KNEIST2003]. La TEP-FDG s’est avéré également moins performante en termes d’exactitude par rapport à la TDM pour tous les sites d’atteinte ganglionnaire, à l’exception des ganglions cœliaques, évalués dans l’étude : ganglions abdominaux : 59 % (TEP-FDG) vs 73 % (TDM) ; ganglions périgastriques (petite courbure) : 59 % (TEP-FDG) vs 77 % (TDM) ; ganglions cœliaques : 82 % (TEP-FDG) vs 80 % (TDM) ; ganglions thoraciques : 63 % (TEP-FDG) vs 73 % (TDM).

En revanche, les performances de la TEP-FDG et de la TDM se sont avérées égales en termes d’exactitude pour le bilan des métastases à distance (50 % pour les deux modalités). Selon cette même étude, un degré d’accord avec l’examen de référence plus important a été observé avec la TDM par rapport à la TEP-FDG pour tous les sites évalués au cours de l’étude.


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Une étude prospective menée sur 55 patients atteints d’adénocarcinomes (jonction gastro-œsophagienne : N = 53 ; œsophage distal : N = 20) a évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude à celles de la TDM et de l’écho-endoscopie dans le bilan initial [SIHVO2004]. Une différence significative a été rapportée entre la taille des tumeurs indétectables et la taille des tumeurs détectables par la TEP-FDG (respectivement 27 mm vs 54 mm, p = 0,009). Concernant le bilan initial de l’atteinte ganglionnaire locorégionale, les sensibilités, spécificités et exactitudes des différentes techniques ont été respectivement de 35 %, 100 % et 60 % (TEP-FDG), 42 %, 82 % et 58 % (TDM) et de 85 %, 53 % et 72 % (écho-endoscopie). L’écho-endoscopie s’est avérée significativement plus sensible que la TDM (p = 0,001) et que la TEP-FDG (p = 0,001). En revanche, l’écho-endoscopie s’est avérée significativement moins spécifique que la TEP-FDG (p = 0,008). Les différences entre les performances des trois techniques en termes d’exactitude ne se sont pas montrées significatives. L’association des trois techniques (TEP-FDG, TDM, écho-endoscopie) a montré les meilleures performances en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude (respectivement 85 %, 100 % et 91 %) dans cette indication. Néanmoins, l’ajout de la TEP-FDG à la combinaison TDM + écho-endoscopie n’a pas permis d’améliorer significativement le bilan initial de l’atteinte ganglionnaire locorégionale en terme d’exactitude (UE/TEP/TDM : 91 % vs UE/TDM : 84 %, p = 0,25). Les auteurs ont rapporté un taux de survie à 3 ans significativement plus élevé pour les patients ayant une tumeur indétectable par la TEP-FDG par rapport aux patients ayant une tumeur détectable par la TEP-FDG (86 % vs 23 %, p = 0,0033). Concernant le bilan initial des métastases à distance, l’association des trois techniques a montré les meilleures performances en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude par rapport à la TEP-FDG seule, la TDM seule et autres associations : TEP-FDG : respectivement 53 %, 89 % et 76 % ; TDM : respectivement 32 %, 97 % et 75 % ; TEP-FDG/TDM : respectivement 64 %, 100 % et 87 % ; Écho-endoscopie /TDM : respectivement 42 %, 100 % et 80 % ; Écho-endoscopie /TDM/TEP-FDG : respectivement 74 %, 100 % et 91 %.

L’ajout de la TEP-FDG à la combinaison TDM + écho-endoscopie a permis d’améliorer significativement le bilan initial des métastases à distance en termes de sensibilité et d’exactitude (respectivement 74 % vs 42 % et 91 % vs 80 %, p = 0,031). L’étude de Van Westreenen et al. a évalué, sur une série rétrospective de 86 patients atteints de cancers de l’œsophage (jonction gastro-œsophagienne : N = 43, œsophage distal : N = 38, œsophage moyen : N = 7) le taux de résultats faux-positifs de l’examen TEP-FDG dans le bilan initial [VANWESTREENEN2003]. Les auteurs ont rapporté un taux élevé de résultats faux-positifs avec 16 résultats faux-positifs (correspondant à 16 foyers) observés chez 13 patients (13/86) concernant plusieurs localisations : 6 atteintes locorégionales ; 7 métastases à distance : foie (N = 1), poumons (N = 1), rectum (N = 2), cerveau (N = 1),

joues (N = 1), côtes (N = 1) ; trois atteintes ganglionnaires non régionales : région cœliaque (n = 1), région cervicale (N = 2).

Une seconde analyse des résultats des examens TEP réalisée parmi les résultats positifs a montré une forte diminution du nombre de résultats faux-positifs. En effet, à l’issue d’une seconde analyse, 5 résultats faux-positifs (5,8 %) ont été rapporté par les auteurs contre 16 lors de la première analyse (15,1 %). Les 5 résultats faux-positifs observés à l’issue de la seconde analyse concernent les localisations suivantes : trois métastases à distance : côtes (N = 1), rectum (N = 1), poumons (N = 1) ; deux atteintes ganglionnaires non régionales : région cervicale (N = 2).

Dans cette même étude, les auteurs ont rapporté l’influence d’une courbe d’apprentissage dans l’interprétation des résultats des examens TEP [VANWESTREENEN2003].


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Évaluation des traitements La méta-analyse de Westerterp et al. publiée en 2005 a évalué les performances de la TEP-FDG, de la TDM et de l’écho-endoscopie dans l’évaluation des traitements du cancer de l’œsophage [WESTERTERP2005]. Cette analyse a inclus 22 études publiées entre 1991 et 2003 avec un total de 750 patients [WALKER1991] [GRIFFITH1999] [JONES1999] [KROEP2003] [RICE1992] [HORDIJK1993] [DITTLER1994] [BOWREY1999] [LATERZA1999] [ZUCCARO1999] [BESETH2000] [HIRATA1997] [CHAK2000] [WILLIS2002] [ISENBERG1998] [ARSLAN2002] [KATO2002B] [DOWNEY2003] [BRUCHER2001] [WEBER2001] [FLAMEN2002] [GIOVANNINI1997]. Trois de ces études sont incluses dans le document initial de 2003 [BRUCHER2001] [WEBER2001] [FLAMEN2002]. Au total, 4 études ont évalué la TDM, 13 études ont évalué l’écho-endoscopie et 7 études ont évalué la TEP-FDG. Les auteurs ont rapporté une exactitude globale significativement plus faible pour la TDM par rapport à la TEP-FDG et à l’écho-endoscopie (respectivement p < 0,03 et p < 0,006). Les performances en terme d’exactitude de la TEP-FDG et de l’écho-endoscopie se sont avérées similaires (p = 0,839). Les performances des trois techniques en termes de spécificités estimées (niveau de sensibilité souhaité de 90 %) ont été de 13 % (TDM), 78 % (écho-endoscopie) et de 78 % (TEP-FDG). L’étude de Cerfolio et al. a comparé les performances de la TEP pour l’évaluation des traitements avec la TDM et l’écho-endoscopie chez 48 patients présentant un carcinome de l’œsophage [CERFOLIO2005]. La durée médiane entre le dernier traitement néo-adjuvant et l’examen TEP a été de 27 jours contre respectivement 17 et 37 jours pour la TDM et l’écho-endoscopie. La TEP-FDG s’est avérée significativement plus performante en termes d’exactitude que la TDM et l’écho-endoscopie pour évaluer l’atteinte ganglionnaire et la réponse complète au traitement : atteinte ganglionnaire : 93 % (TEP-FDG) vs 78 % (TDM et écho-endoscopie) (p = 0,04) ; réponse complète au traitement : 88 % (TEP-FDG) vs 71 % et 70 % (TDM et écho-endoscopie)

(p = 0,045). La TEP-FDG s’est avérée également significativement plus performante en termes de sensibilité pour évaluer la réponse complète au traitement par rapport à la TDM et à l’ écho-endoscopie (respectivement 87 % vs 27 % et 20 %, p = 0,01) [CERFOLIO2005]. L’étude de Wieder et al. publiée en 2004, a évalué l’intérêt de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements sur 38 patients atteints de carcinomes de l’œsophage [WIEDER2004]. Les auteurs ont rapporté une baisse significative du SUV (standardized uptake value) entre le début du traitement par radiochimiothérapie et le 14ème jour de traitement ainsi qu’à l’issue d’un suivi de 5 à 6 semaines (respectivement 9,3 ± 2,8 ; 5,7 ± 1,9 et 3,3 ± 1,1 ; p < 0,0001). Les auteurs ont également rapporté une baisse relative significative du SUV après 2 semaines de suivi pour les tumeurs répondantes à la chimiothérapie par rapport aux tumeurs non répondantes (44 % ± 15 % vs 21 % ± 14 %, p = 0,0055). Les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité et de spécificité ont été respectivement de 95 % [74-99] et de 50 % [23-77] (cut-off : 3,8). Il y a une différence significative de la survie des patients ayant une baisse du SUV de moins de 30 % par rapport aux patients ayant une baisse de SUV supérieure à 30 % (respectivement 18 mois vs > 38 mois ; p = 0,011). Une corrélation significative a également été rapportée entre la baisse du SUV initial et la réponse histopathologique (p = 0,011) [WIEDER2004]. L’étude rétrospective de Swisher et al. a évalué la place de la TEP-FDG, de la TDM et de l’écho-endoscopie dans l’évaluation des traitements chez 103 patients atteints de cancer de l’œsophage [SWISHER2004]. Ces examens ont été réalisés 3 à 5 semaines après la fin du traitement par radiochimiothérapie. La TEP-FDG s’est avérée plus performante en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude que la TDM (épaisseur œsophage ≥ 14,5 mm) et l’écho-endoscopie (taille tumorale ≥ 1 cm) pour prédire l’absence de réponse au traitement par radiochimiothérapie (viabilité de la tumeur primitive : > 10 %) (respectivement 62 %, 84 % et 76 % pour la TEP-FDG, 51 %, 69 % et 62 % pour la TDM, 56 %, 75 % et 68 % pour l’écho-endoscopie). La survie des patients ayant un SUV ≥ 4 est significativement plus faible que la survie des patients ayant un SUV < 4 (respectivement 34 % vs 77 %, p = 0,01). Des analyses univariée et multivariée


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(régression de Cox) ont montré qu’un SUV ≥ 4 constituait un facteur pronostique indépendant de survie (respectivement 3,878 et 3,473, p = 0,016 et p = 0,038). L’étude rétrospective de Swisher et al. publiée en 2004 a porté sur l’intérêt de la TEP-FDG pour l’évaluation du traitement par radiochimiothérapie sur une série de 83 patients atteints de carcinomes de l’œsophage [SWISHER2004A]. Les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude ont été respectivement de 85 %, 29 % et de 69 %. Le taux rapporté de résultats faux-positifs pour l’identification des masses résiduelles dans la région de la tumeur primitive est de 71 %. Le taux de résultats faux-négatifs pour l’identification des masses résiduelles est quant à lui de 18 %. La survie à 2 ans des patients ayant un SUV < 4 est significativement plus élevée que la survie des patients ayant un SUV ≥ 4 (respectivement 60 % vs 34 %, p = 0,01). Les auteurs ont rapporté qu’un SUV > 4 constituait un facteur pronostique de survie (analyse univariée : 5,036 ; p = 0,023). L’étude de Levine et al. publiée en 2006 a évalué la place de la TEP-FDG dans l’évaluation du traitement par radiochimiothérapie sur une série de 64 patients atteints de cancer de l’œsophage [LEVINE2006]. Les examens TEP ont été réalisés 4 à 6 semaines après la fin du traitement. Les auteurs ont rapporté une différence significative entre les valeurs des SUV prétraitement et post-traitement (9,9 ± 1,0 vs 4,4 ± 0,4 ; p < 0,001). Une différence significative a également été observée entre la baisse du SUV en cas de réponse complète ou de résidu microscopique par rapport au SUV en cas de résidu macroscopique (10,9 ± 2,9 vs 4,8 ± 1,5 ; p = 0,05) [LEVINE2006]. Dans l’étude de Brink et al. évaluant la place de la TEP-FDG dans l’évaluation du traitement par radiochimiothérapie sur une série prospective de 20 patients atteints de cancer de l’œsophage, une baisse significative a été rapportée entre la valeur du SUV prétraitement et la valeur du SUV post-traitement (2,7 ± 0,6 semaines) (p < 0,01) [BRINK2004]. Néanmoins, le pourcentage de diminution des valeurs du SUV post-traitement ne diffèrent pas significativement entre les différentes catégories TRG (tumor regression grade). Selon cette même étude, les valeurs très élevées du SUV prétraitement sont corrélées à une mauvaise réponse à la radiochimiothérapie [BRINK2004]. Diagnostic de récidive Kato et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG et de la TDM pour effectuer le diagnostic de récidive chez 55 patients atteints de cancer de l’œsophage après œsophagectomie radicale [KATO2004]. La TEP-FDG s’est avérée moins sensible que la TDM pour la détection des récidives pulmonaires (respectivement 50 % vs 100 %) mais plus sensible que la TDM pour la détection des récidives locorégionales (respectivement 100 % vs 84 %). Les performances des deux techniques en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude pour la détection des récidives à distance se sont avérées comparables (respectivement 87 %, 95 % et 93 % pour la TEP-FDG et 87 %, 98 % et 95 % pour la TDM). Les performances en termes de spécificité et d’exactitude des deux techniques pour la détection des métastases locorégionales se sont avérées également comparables (respectivement 75 % et 84 % pour la TEP-FDG et 86 % et 85 % pour la TDM) [KATO2004].


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Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’oesophage Diagnostic initial Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Bilan d’extension initial Veille 2006 : Pas de changement Standard La TEP-FDG est indiquée en complément du scanner et/ou de l’écho-endoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les malades potentiellement opérables, résécables et sans métastases (niveau de preuve B2). Diagnostic des récidives Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Évaluation des traitements Veille 2006 : Nouvelle Option proposée par le groupe de travail Standard Il n’y a pas d’attitude standard. Option L’examen TEP peut être proposé dans l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie et comme facteur pronostique potentiel (une quantification par SUV est préconisée).

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Tableau 1. Cancers de l’œsophage : performances de la TEP-FDG

Références Types d’étude et période

Effectifs Caractéristiques des patients Aspects techniques Interventions VP VN FP FN Se Sp Exact. Analyse des performances

• Ganglions abdominaux TEP1 CT1

np

np

np

np

24 % [8-47] 73 % [50-87]

95 % [77-100] 74 % [50-89]

59 % 73 %

• Ganglions périgastriques (petite courbure) TEP1 CT1

np np np np 6 % [0-30] 71 % [47-88]

100 % [87-100] 82 % [66-90]

59 % 77 %

• Ganglions cœliaques TEP1 CT1

np np np np 13 % [0-50] 63 % [29-92]

100 % [90-100] 84 % [67-90]

82 % 80 %

• Ganglions thoraciques TEP1 CT1

np np np np 42 % [23-63] 75 % [55-89]

94 % [72-100] 71 % [46-88]

63 % 73 %

[KNEIST2003] Étude prospective 01/2001 - 05/2002

58 patients

Bilan initial 58 carcinomes Localisations œsophage supérieur : N = 8 œsophage moyen : N = 8 œsophage inférieur : N = 42

Images 60 min après injection

• Métastases à distance TEP1 CT1

np np np np 35 % [15-59] 67 % [41-87]

87 % [47-100] 13 % [0-53]

50 % 50 %

Degré d’accord (Kappa) avec l’examen de référence (histologie) : • Ganglions abdominaux TEP : K = 0,19 CT : K = 0,46

• Ganglions périgastriques (petite courbure) TEP : K = 0,07 CT: K = 0,53

• Ganglions cœliaques TEP : K = 0,20 CT: K = 0,44

• Ganglions thoraciques TEP : K = 0,32 CT: K = 0,45

• Métastases à distance TEP : K = 0,16 CT: K = 0,22

• Atteintes ganglionnaires locorégionales TEP1 CT1

TEP/CT1

EE1 EE/CT1

EE/TEP/CT1

9 11 13 22 22 22

17 14 17 9 14 17

0 3 0 8 3 0

17 15 13 4 4 4

35 % 42 % 50 % 85 % 85 % 85 %

100 % 82 % 100 % 53 % 82 % 100 %

60 % 58 % 70 % 72 % 84 % 91 %

[SIHVO2004] Étude prospective 12/1998 - 10/2003

55 patients

Bilan initial 55 adénocarcinomes Localisations jonction gastro-œsophagienne : N = 35 œsophage distal : N = 20


• Métastases à distance TEP1 CT1

TEP/CT1

EE/CT1

EE/TEP/CT1

10 6 12 8 14

32 35 36 36 36

4 1 0 0 0

9 13 7 11 5

53 % 32 % 64 % 42 % 74 %

89 % 97 % 100 % 100 % 100 %

76 % 75 % 87 % 80 % 91 %

Taille tumorale : • FN vs VP 14 mm (2 ; 30) vs 54 mm (10 ; 150) (p < 0,0001). Taille tumorale : • tumeurs indétectables (TEP-FDG) vs tumeurs détectables (TEP-FDG) 27 mm (2 ; 100) vs 54 mm (5 ; 150) (p = 0,009). Survie à 3 ans : • tumeurs détectables (TEP-FDG) vs tumeurs indétectables (TEP-FDG) 86 % vs 23 % (p = 0,0033).

1examen de référence : histologie ; CT : scanner ; EE : écho-endoscopie ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; min : minutes ; mm : millimètres ; vs : versus.


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Tableau 2. Cancers de l’œsophage : performances de la TEP-FDG (suite)



• Atteinte ganglionnaire (N1) CT1

EE1

TEP1

1 1 5

31 31 33

2 2 0

7 7 3

13 % 13 % 63 %

94 % 94 % 100 %

78 % 78 % 93 %

• Atteinte ganglionnaire (N0) CT1

EE1

TEP1

31 31 33

1 1 5

7 7 3

2 2 0

94 % 94 % 100%

13 % 13 % 63 %

78 % 78 % 93 %

• Atteinte ganglionnaire (ganglions cœliaques) CT1

EE1

TEP1

0 2 2

42 42 41

0 0 1

6 4 4

0 % 33 % 33 %

100 % 100 % 98 %

88 % 92 % 90%

[CERFOLIO2005] Étude prospective 08/2002 - 06/2004

48 patients

Évaluation des traitements Stades (avant traitement néoadjuvant) I (T1 N0 M0) : N = 0 IIa (T2 N0 M0, T3 N0 M0) : N = 22 IIb (T0-2 N1 M0) : N = 5 III (T3 N1 M0) : N = 15 IV (tous N M0) : N = 2 IV (M1a) : N = 3 IV(M1b) : N = 1 Stades (après traitement néoadjuvant) 0 (réponse complète) : N = 15 I (T1 N0 M0) : N = 5 IIa (T2 N0 M0, T3 N0 M0) : N = 10 IIb (T0-2 N1 M0) : N = 4 III (T3 N1 M0) : N = 2 IV (tous N M0) : N = 1 IV (M1a) : N = 5 IV(M1b) : N = 6


• Réponse complète au traitement CT1

EE1

TEP1

4 3 13

30 31 29

3 2 4

11 12 2

27 % 20 % 87 %

91 % 94 % 88 %

71 % 70 % 88 %

np

[SWISHER2004] Étude rétrospective 05/2001 -11/2003

103 patients

Évaluation des traitements Localisations œsophage supérieur : N = 1 œsophage moyen : N = 6 œsophage inférieur : N = 40 jonction gastro-œsophagienne : N = 56 Stades IIa : N = 42 IIb : N = 5 III : N = 50 IV : N = 6

Images 45 - 60 min après injection

• Pas de réponse pathologique (viabilité de la tumeur primitive : > 10 %) CT1 (épaisseur œsophage ≥ 14,5 mm)

EE1 (taille tumorale ≥ 1 cm) TEP1 (SUV ≥ 4)

TEP1

np

np

np

np

51 % 56 % 62 % 69 %

69 % 75 % 84 % 78 %

62 % 68 % 76 % 75 %

Survie à 18 mois : TEP (SUV ≥ 4) vs TEP (SUV < 4) 34 % vs 77 % (p = 0,01) Analyse univariée (régression de Cox) : SUV (≥ 4) vs SUV (< 4) HR : 3,878 vs 1,000 (p = 0,016) Analyse multivariée (régression de Cox) : SUV (≥ 4) vs SUV (< 4) HR : 3,473 vs 1,000 (p = 0,038)

1examen de référence : histologie ; CT : scanner ; EE : écho-endoscopie ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; SUV (Standardized uptake value) : indice de fixation normalisé ; min : minutes ; mm : millimètres ; HR : Hazard Ratio ; vs : versus.


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Tableau 3. Cancers de l’œsophage : performances de la TEP-FDG (suite)



[SWISHER2004A] Étude rétrospective 05/2001 - 05/2003

83 patients

Évaluation des traitements Localisations œsophage supérieur : N = 1 œsophage moyen : N = 5 œsophage inférieur : N = 33 jonction gastro-œsophagienne : N = 44 Stades IIa : N = 36 IIb : N = 5 III : N = 36 IV : N = 6


• Détection des masses résiduelles TEP1

SUV1 > 2 vs ≤ 2

SUV1 > 3 vs ≤ 3

SUV1 > 4 vs ≤ 4

SUV1 > 5 vs ≤ 5

SUV1 > 6 vs ≤ 6

np np np np

85 % 76 % 46 % 26 % 18 % 14 %

29 % 19 % 62 % 95 % 95 % 95 %

69 % 59 % 51 % 47 % 41 % 38 %

Survie à 2 ans : TEP (SUV < 4) vs TEP (SUV ≥ 4) 60 % vs 34 % (p = 0,01) Analyse univariée (régression de Cox) : SUV (> 4) post-TTT vs SUV (≤ 4) post-TTT HR : 5,036 vs 1,000 (p = 0,023) Corrélation entre TEP-FDG post-TTT (SUV) et réponse au TTT (p = 0,01) : • Réponse complète : 2,8 ± 1,1 • Résidu microscopique : 2,6 ± 1,1 • Résidu macroscopique : 6,4 ± 8,1

• Réponse au traitement SUV2 : 0

SUV2 : 2 SUV2 : 4

SUV2 : 5,5

SUV2 : 6

SUV2 : 8

SUV2 : 10

np np np np

96,7 %88,9 %61,3 %35,7 %28,5 %11,1 %0 %

9,1 % 16,7 % 60 % 70 % 80 % 90,9 % 90,9 %

np

• Atteinte ganglionnaire (ganglions médiastinaux ou périoesophagiens) TEP2

np

np

np

np

50 %

85,7 %

np

• Atteinte ganglionnaire (ganglions périgastriques) TEP2

np

np

np

np

25 %

100 %

np

• Atteinte gastrique TEP2

np

np

np

np

100 %

95,7 %

np

• Atteinte cœliaque TEP2

np

np

np

np

14,3 %

93,3 %

np

[LEVINE2006] Étude prospective 01/2000 - 08/2004

64 patients

Évaluation des traitements Localisations œsophage supérieur : 6,3 % œsophage moyen : 10,9 % œsophage inférieur : 37,5 % jonction gastro-œsophagienne : 45,3 % Stades I : 3,1 % IIa : 23,4 % IIb : 15,6 % III : 39,1 % IVa : 12,5 % IVb : 6,3 %


• Métastases TEP2

np

np

np

np

83,3 %

88,2 %

np

Réponse au traitement : • SUV pré-TTT vs SUV post-TTT 9,9 ± 1,0 vs 4,4 ± 0,4 (p < 0,001) • baisse SUV (réponse complète ou résidu < 10 %) vs baisse SUV (résidu macroscopique) 10,9 ± 2,9 vs 4,8 ± 1,5 (p = 0,05)

1examen de référence : histologie ; 2examen de référence : histologie, CT ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; SUV (Standardized uptake value) : indice de fixation normalisé ; min : minutes ; mm : millimètres ; TTT : traitement ; vs : versus.


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Tableau 4. Cancers de l’œsophage : performances de la TEP-FDG (fin) Références Types d’étude et période


• Toutes récidives TEP1

CT1

26 24

19 22

9 6

1 3

96 % 89 %

68 % 79 %

82 % 84 %

• Récidives locorégionales TEP1

CT1

19 16

27 31

9 5

0 3

100 % 84 %

75 % 86 %

84 % 85 %

• Récidives à distance TEP1

CT1

13 13

38 39

2 1

2 2

87 % 87 %

95 % 98 %

93 % 95 %

• Récidives hépatiques TEP1

CT1

6 6

49 49

0 0

0 0

100 % 100 %

100 % 100 %

100 % 100 %

• Récidives pulmonaires TEP1

CT1

2 4

51 50

0 1

2 0

50 % 100 %

100 % 98 %

96 % 98 %

• Récidives osseuses TEP1

CT1

6 1

48 49

1 0

0 5

100 % 17 %

98 % 100 %

98 % 91 %

[KATO2004] Étude rétrospective 01/1998 - 09/2002

55 patients

Diagnostic de récidive Localisations œsophage supérieur : N = 10 œsophage moyen : N = 29 œsophage inférieur : N = 16 Stades I : N = 15 II : N = 15 III : N = 16 IV : N = 9


• Récidives ganglionnaires à distance TEP1

CT1

2 2

53 53

0 0

0 0

100 % 100 %

100 % 100 %

100 % 100 %

np

1examen de référence : histologie, suivi ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; min : minutes.

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Cancer de l’estomac Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 14 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Au total, 9 références ont été sélectionnées dans le cadre de la veille : 3 études prospectives ; 6 études rétrospectives ; aucune nouvelle donnée règlementaire n’a été identifiée.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales La faible sensibilité de l’examen TEP ne permet pas d’envisager son utilisation pour la surveillance des rechutes des patients opérés pour un cancer de l’estomac mais les informations complémentaires apportées par l’imagerie TEP semble avoir une valeur pronostique en cas de récidive. Les performances de la TEP-FDG semblent supérieures à celles du scanner, de l’IRM et de l’écho-endoscopie pour la détection des métastases hépatiques (niveau de preuve A). Les résultats présentés dans la méta-analyse de Kinkel et al. [KINKEL2002] ne précisent ni la proportion de patients porteurs d’une tumeur gastrique, ni les caractéristiques des patients et ne permettent donc pas d’étendre les conclusions de cette étude à l’ensemble des patients atteints d’un cancer de l’estomac concernant l’intérêt de la TEP-FDG dans la recherche de métastases hépatiques. Résultats de la confrontation Deux nouvelles questions non traitées dans le document initial ont été identifiées sur la base des résultats de 6 nouvelles études concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers de l’estomac : place de la TEP-FDG dans le bilan initial [TIAN2004] [CHEN2005] [MOCHIKI2004]

[YUN2005] [KIM2006] ; place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements [OTT2003].

Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 2. Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 Il n’y a pas suffisamment de données de la littérature pour définir des Standards ou des Options. L’impact de la TEP-FDG sur la prise en charge thérapeutique reste à déterminer par des études prospectives (accord d’experts).


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Analyse des nouvelles données Les résultats des nouvelles études sélectionnées dans le cadre de la veille sont décrits dans les tableaux 5, 6, 7 et 19. Bilan initial Tian et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG et de l’association TDM/IRM/ultrasons pour effectuer le bilan initial chez 38 patients suspectés de cancer de l’estomac [TIAN2004]. La TEP-FDG est apparue plus performante en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude que l’association TDM/IRM/ultrasons (respectivement 83,3 %, 87,5 % et 84,2 % [TEP quantitative], 90 %, 75 %, 86,8 % [TEP qualitative] et 56,7 %, 75 % et 60,5 % [CT/IRM/ultrasons]). Des relations de corrélation ont été rapportées entre les valeurs du SUV et le grade de dédifférenciation et la taille tumorale (respectivement p = 0,001 et p = 0,008) [TIAN2004]. L’étude de Chen et al. a comparé les performances de la TEP pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire avec la TDM [CHEN2005]. L’examen TEP s’est avéré moins sensible mais plus spécifique que la TDM pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire locale et de l’atteinte péritonéale : atteintes ganglionnaires locales : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 56 %

et 92 % pour la TEP-FDG contre respectivement 78 % et 62 % pour la TDM ; atteintes péritonéales : la sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 30 % et 98 %

pour la TEP-FDG contre respectivement 80 % et 91 % pour la TDM. En revanche, la TEP-FDG s’est avérée plus performante en termes de sensibilité et de spécificité pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire à distance (respectivement 88 % et 96 % pour la TEP-FDG contre 75 % et 91 % pour la TDM) [CHEN2005]. Dans l’étude rétrospective de Mochiki et al. publiée en 2004, la TEP-FDG est également apparue moins sensible que la TDM dans l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire quel que soit le niveau de l’atteinte ganglionnaire (N1, N2 ou N3) [MOCHIKI2004]. Dans cette même étude, l’examen TEP s’est également avéré plus spécifique que la TDM dans cette indication (100 % pour la TEP contre 77 % pour la TDM). L’étude de Yun et al. a également évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG dans l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire avec la TDM chez 81 patients ayant subi une gastrectomie radicale (N = 74) ou palliative (N = 6) [YUN2005]. Les auteurs ont rapporté des performances comparables entre la TEP-FDG et la TDM dans l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire des stades précoces (T1) (sensibilités très faibles mais spécificités très élevées). En revanche, la TEP-FDG s’est avérée moins sensible mais plus spécifique que la TDM dans l’évaluation des stades avancés (T2,T3 et T4) hormis pour les stades avancés ayant un niveau d’atteinte ganglionnaire N3 où la TEP-FDG s’est montrée plus sensible mais moins spécifique que la TDM [YUN2005]. Kim et al. ont également évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG dans l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire avec la TDM [KIM2006]. Les auteurs ont rapporté une sensibilité plus faible et une spécificité plus élevée de la TEP-FDG par rapport à la TDM quel que soit le niveau de l’atteinte ganglionnaire (N1, N2 ou N3) [KIM2006].


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Évaluation des traitements Ott et al. ont évalué les performances de la TEP-FDG dans l’évaluation de la réponse aux traitements après 14 jours de chimiothérapie chez 44 patients atteints de cancers de l’estomac de stades avancés (II : N = 3, IIIa : N = 35, IV : N = 6) [OTT2003]. La fixation du FDG s’est avérée insuffisante pour l’analyse quantitative dans 9 cas sur 44 (20 %). Les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité, de spécificité et d’exactitude ont été respectivement de 77 %, 86 % et de 83 %. Les auteurs ont rapporté une baisse significativement plus élevée en cas de réponse au traitement par rapport à une absence de réponse au traitement (respectivement : - 49 % ± 24 % vs - 17 % ± 21 %, p = 0,0005). Les valeurs prédictives positives et négatives de la TEP-FDG dans l’évaluation de la réponse finale ont été respectivement de 77 % et de 86 %. Une corrélation significative a été rapportée par les auteurs entre la réponse métabolique et la réponse clinique (p = 0,0002). Lors de cette même étude, les auteurs ont rapporté un taux de survie moyen à 2 ans plus élevé pour les patients ayant une réponse métabolique par rapport aux patients n’ayant pas de réponse métabolique (respectivement 90 % vs 25 %, p = 0,002) [OTT2003]. Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations

Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’estomac Toutes indications Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.

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Tableau 5. Cancers de l’estomac : performances de la TEP-FDG



[TIAN2004] Étude prospective 07/2001 - 06/2002

38 patients Bilan initial Images 50 - 60 min après injection

• Évaluation initiale TEP (quantitative : SUV > 3)1

TEP (qualitative)1

CT/IRM/ultrasons1

25 np 17

7 np 6

1 np 2

5 np 13

83,3 % 90,0 % 56,7 %

87,5 % 75,0 % 75,0 %

84,2 % 86,8 % 60,5 %

Relation de corrélation : • SUV et grade de dédifférenciation r = - 0,626, p = 0,001 • SUV et taille tumorale R = 0,490, p = 0,008

• Atteintes ganglionnaires locales TEP1

CT1

31 43

12 8

1 5

24 12

56 % 78 %

92 % 62 %

63 % 75 %

• Atteintes ganglionnaires à distance TEP1

CT1

7 6

51 48

2 5

1 2

88 % 75 %

96 % 91 %

95 % 89 %

[CHEN2005] Étude rétrospective 08/2000 - 06/2003

68 patients

Bilan initial Stades I : N = 10 II : N = 4 III : N = 29 IV : N = 25


• Atteintes péritonéales TEP1

CT1

3 8

57 53

1 5

7 2

30 % 80 %

98 % 91 %

88 % 89 %

Évaluation initiale : • SUV moyen SA vs SUV moyen SP 7,5 vs 2,1 (p = 0,016) • SUV (Stades III-IV) vs SUV (stades I-II) 5,4 vs 3,7 (p = 0,013) Atteinte ganglionnaire : SUV (N1-3) vs SUV (N0) (p = 0,034)

• Atteintes ganglionnaires TEP1

CT1

14 26

np

np

26 14

23,3 % 65,0 %

100 % 77 %

np

• Atteintes ganglionnaires (N1) TEP1

CT1

3 10

np

np

14 7

17,6 % 58,8 %

np

np


CT1

8 12

np

np

11 7

42,1 % 63,1 %

np

np

[MOCHIKI2004] Étude rétrospective 01/2000 - 06/2002

85 patients

Bilan initial Localisations Estomac supérieur : N 25 Estomac moyen : N 37 Estomac inférieur : N = 23 Stade T (Classification TNM) T1 : N = 25 T2 : N = 32 T3 : N = 21 T4 : N = 7



CT1

3 4

np

np

14 7

23,3 % 65,0 %

np

np

Évaluation initiale : • Détection des tumeurs T3 et T4 plus fréquente que les tumeurs T1 (p > 0,01) Analyse quantitative : • SUV moyen (T1) : 2,8 ± 0,2 • SUV moyen (T2) : 4,3 ± 0,3 • SUV moyen (T3) : 4,5 ± 0,3 • SUV moyen (T4) : 5,4 ± 0,9 (p < 0,05) Tumeurs primitives : SUV moyen (N3) vs SUV moyen (N0) 6,2 ± 0,7 vs 3,5 ± 0,3 (p < 0,05) Survie à 2 ans : SUV (> 4) < SUV (< 4) (p < 0,05)

1examen de référence : histologie ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; SUV (Standardized uptake value) : indice de fixation normalisé ; SA : stades avancés ; SP : stades précoces ; vs : versus ; min : minutes.


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Tableau 6. Cancers de l’estomac : performances de la TEP-FDG (suite)




CT1

18 31

27 25

1 3

35 22

34 % 58 %

96 % 89 %

56 % 69 %


CT1

11 14

47 42

2 7

21 18

34 % 44 %

96 % 86 %

72 % 69 %


CT1

3 3

74 74

1 1

3 3

50 % 50 %

99 % 99 %

95 % 95 %

• Atteintes ganglionnaires SP (N1) TEP1

CT1

1 1

14 14

0 0

2 2

33 % 33 %

100 % 100 %

88 % 88 %


CT1

0 0

15 15

0 0

2 2

0 % 0 %

100 % 100 %

88 % 88%


CT1

-

17 17

0 0

-

-

100 % 100 %

100 % 100 %

• Atteintes ganglionnaires SA (N1) TEP1

CT1

17 30

13 11

1 3

33 20

34 % 60 %

93 % 79 %

47 % 64 %


CT1

11 14

32 27

2 7

19 16

37 % 47 %

94 % 79 %

67 % 64 %

[YUN2005] Etude rétrospective np

81 patients

Bilan initial Stade T (Classification TNM) T1 : N = 17 T2 : N = 6 T3 : N = 55 T4 : N = 3 Stade N (Classification TNM) N0 : N = 28 N1 : N = 20 N2 : N = 26 N3 : N = 7



CT1

3 3

57 57

1 1

3 3

50 % 20 %

96 % 98 %

94 % 94 %

np

1examen de référence : histologie ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; SA : stades avancés ; SP : stades précoces ; vs : versus ; min : minutes..


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Tableau 7. Cancers de l'estomac : performances de la TEP-FDG (fin)




CT1

np

np

np

np

40,0 % 71,4 %

95,2 % 71,1 %

np


CT1

np

np

np

np

46,4 % 89,3 %

90,9 % 45,5 %

np


CT1

np

np

np

np

35,5 % 51,6 %

90,6 % 59,4 %

np

[KIM2006] Étude prospective 10/2002 - 12/2004

73 patients

Bilan initial Stade T (UICC) T1 : N = 2 T2 : N = 22 T3 : N = 33 T4 : N = 10 Stade N (UICC) N0 : N = 8 N1 : N = 23 N2 : N = 21 N3 : N = 15



CT1

np

np

np

np

33,3 % 50,0 %

100 % 88,9 %

np

np

[OTT2003] Étude prospective np

44 patients

Evaluation des traitements Stades II : N = 3 IIIa : N = 35 IV : N = 6 Localisations Tiers proximal : N = 23 Tiers moyen ou distal : N = 12


• Réponse au traitement TEP2

10

19

3

3

77 % [46-95]

86 % [65-97]

83 % [66-93]

Réponse au traitement : SUV (réponse) vs SUV (Pas de

réponse) - 49 % ± 24 % vs - 17 % ± 21 % (p = 0,0005)

1examen de référence : biopsie endoscopique ; 2examen de référence : biopsie ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; SUV (Standardized uptake value) : indice de fixation normalisé ; UICC : Union internationale contre le cancer ; vs : versus ; min : minutes. ; : baisse.

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Cancer du côlon et du rectum Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 56 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Au total, 17 références ont été sélectionnées dans le cadre de la veille : 2 synthèses méthodiques ; 7 études prospectives ; 8 études rétrospectives ; aucune nouvelle donnée règlementaire n’a été identifiée.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales L’examen TEP-FDG a montré une sensibilité et une spécificité plus élevées que celles du scanner pour la détection de la tumeur primitive et des métastases hépatiques. En revanche, la TEP-FDG ne s’avère pas plus performante que le scanner pour la détection des métastases ganglionnaires. Le scanner est largement utilisé en France pour le diagnostic des rechutes et des métastases de cancers colorectaux mais la TEP-FDG est plus précise. La sensibilité de la TEP-FDG est d’environ 90 % avec une spécificité supérieure à 70 %. Ces deux paramètres sont constamment supérieurs à ceux observés pour le scanner. L’examen TEP-FDG est plus sensible que le dosage de l’ACE et plus spécifique que le scanner pour localiser les récidives. La superposition des images de la TEP et de l’IRM semble permettre une localisation très précise des récidives pelviennes des cancers du rectum. Les performances de la TEP-FDG semblent supérieures à celles du scanner, de l’IRM et de l’échographie pour la détection des métastases hépatiques (niveau de preuve A). Les résultats présentés dans la méta-analyse de Kinkel et al. [KINKEL2002] ne précisent ni la proportion de patients porteurs d’une tumeur colorectale, ni les caractéristiques des patients et ne permettent donc pas d’étendre les conclusions de cette étude à l’ensemble des patients atteints d’un cancer colorectal concernant l’intérêt de la TEP-FDG dans la recherche de métastases hépatiques. Concernant l’évaluation de la résécabilité des récidives ou des métastases, l’examen TEP-FDG montre des performances supérieures au scanner, permettant notamment de dénombrer des lésions néoplasiques supplémentaires ou d’écarter une récidive. La TEP-FDG semble être un examen performant pour évaluer la réponse à la radiochimiothérapie. Sous réserve d’une confirmation par de plus larges études, l’évaluation de la radiochimiothérapie par la TEP-FDG pourrait être un élément important pour décider d’une chirurgie avec conservation sphinctérienne. Résultats de la confrontation Quatre conclusions du document initial sont susceptibles d’être modifiées en regard des résultats de 8 nouvelles études concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du côlon et du rectum : place de la TEP-FDG dans le bilan initial : 2 nouvelles études cohérentes avec la conclusion

initiale [KANTOROVA2003] [GEARHART2006] ; place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements :

o évaluation des traitements en phase initiale : 3 nouvelles études cohérentes avec la conclusion initiale [GUILLEM2004] [KONSKI2005A] [OKU2002] ;

o évaluation des traitements en phase métastatique : une nouvelle étude cohérente avec la conclusion initiale [DIMITRAKOPOULOU2003] ;


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place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive : une nouvelle étude cohérente avec la conclusion initiale [BIPAT2005] ;

place de la TEP-FDG dans le bilan des métastases hépatiques potentiellement résécables : une nouvelle étude cohérente avec la conclusion initiale [WIERING2005].

Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 3. Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 L’indication de la TEP-FDG dans le bilan initial préopératoire des cancers colorectaux doit être confirmée dans le cadre de protocoles évalués (niveau de preuve C). L’indication de la TEP-FDG dans le bilan initial des cancers colorectaux devra être évaluée dans le cadre d’études prospectives, notamment en cas de discordance entre une imagerie conventionnelle jugée normale et une concentration préopératoire d’ACE augmentée (accord d’experts). La TEP-FDG est indiquée dans le bilan préopératoire des récidives locales et métastatiques des cancers colorectaux (niveau de preuve B2). La TEP-FDG est indiquée pour la localisation des récidives en cas d’élévation confirmée de l’ACE chez un patient déjà opéré d’un cancer colorectal (niveau de preuve B2). L’impact de la TEP-FDG sur la survie devra être évalué dans le cadre d’études prospectives lors du suivi des cancers colorectaux de stades II et III (accord d’experts). Analyse des nouvelles données Les résultats des nouvelles études sélectionnées dans le cadre de la veille sont décrits dans les tableaux 8, 9, 20, 21 et 27. Bilan initial Kantorova et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG avec la TDM et l’échographie en termes de sensibilité, de spécificité et d’exactitude dans le bilan initial sur 38 patients atteints de cancer colorectal [KANTOROVA2003]. Les auteurs ont rapporté une sensibilité, une spécificité et une exactitude de la TEP de 29 %, 88 % et de 75 % respectivement pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire. La TDM et l’échographie n’ont pas permis de mettre en évidence d’atteinte ganglionnaire lors de cette étude. Pour l’évaluation des métastases hépatiques, la TEP-FDG s’est montrée plus sensible mais moins spécifique que la TDM et l’échographie (respectivement 78 % et 96 % pour la TEP-FDG, 67 % et 100 % pour la TDM, 25 % et 100 % pour l’échographie). L’étude de Gearhart et al. a évalué la place de la TEP-FDG dans le bilan initial chez 37 patients atteints de cancer du rectum [GEARHART2006]. Les auteurs ont rapporté des résultats discordants entre la TEP-FDG/CT et la TDM chez 14 patients (38 %). Parmi ces résultats discordants, 7 concernaient des métastases ganglionnaires (50 %). Une différence significative a été rapportée entre le nombre de résultats discordants concernant des cancers du bas rectum et le nombre de résultats discordants concernant les cancers du moyen et du haut rectum (13 vs 1, p = 0,027). L’analyse histologique a été réalisée pour 7 résultats discordants et a confirmé les 7 résultats obtenus avec la TEP-FDG/CT.


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Impact de la TEP-FDG dans la prise en charge des patients L’étude de Kantorova et al. rapporte une modification de prise en charge induite par la TEP-FDG dans 6 cas sur 38 (16 %) : dans 5 cas ? une modification du traitement chirurgical (13 %) et dans 3 cas ? une modification des modalités de traitement (8 %) [KANTOROVA2003]. Dans l’étude de Gearhart et al. publiée en 2006, l’examen TEP a eu un impact sur la prise en charge des patients dans 10 cas sur 37 (27 %) : dans 6 cas (16 %) ? une modification du traitement chirurgical et dans 7 cas ? une modification du traitement adjuvant ou néoadjuvant (19 %) [GEARHART2006]. Évaluation des traitements Dans le cadre de cette veille, trois nouvelles références évaluant la place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements en phase initiale dans la prise en charge des cancers du rectum ont été retrouvées. L’étude de Guillem et al. a évalué l’intérêt de la TEP-FDG dans l’évaluation du traitement par radiochimiothérapie préopératoire sur 15 patients (T0 : N = 1, T2 : N = 5, T3 : N = 9) [GUILLEM2004]. Les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité et de spécificité pour évaluer la récidive ont été respectivement de 70 % et de 100 % (valeur seuil : ΔSUVmax ≥ 62,5). Les auteurs ont également rapporté une corrélation significative entre la survie sans récidive des patients et une variation du SUVmax supérieure ou égale à 62,5 (p = 0,02) [GUILLEM2004]. Dans l’étude de Konski et al. incluant 20 patients atteints de cancers avancés du rectum (T3 et T4), les auteurs ont rapporté une diminution significative du SUVmax après traitement par radiochimiothérapie (SUVmax prétraitement : 9,4 vs SUVmax post-traitement : 3,1 ; p < 0,001) [KONSKI2005A]. La diminution moyenne du SUV évaluée lors de cette étude a été de 71 % [IC95 : 7-95]. Dans cette même étude, la différence entre le pourcentage de diminution du SUV en cas de réponse incomplète et le pourcentage de diminution du SUV en cas de réponse complète ne s’est pas avérée significative (52,1 % vs 74,5 % ; p = 0,24) [KONSKI2005A]. Oku et al. ont évalué l’intérêt de la TEP-FDG dans l’évaluation du traitement par radiothérapie sur une série rétrospective de 40 patients atteints de cancer du rectum (région inférieure) [OKU2002]. Après traitement, une diminution du SUV a été observée chez 38 des 40 patients inclus dans l’étude (SUV prétraitement : 7,6 ± 3,6 ; SUV post-traitement : 4,2 ± 2,2). Une différence significative a été observée entre le SUV post-traitement des patients sans récidive et le SUV post-traitement des patients avec récidive (p = 0,0466). Aucune différence significative n’a été observée entre les SUV prétraitement et post-traitement concernant l’éventuelle présence de résidus microscopiques, d’infiltration des vaisseaux ou de métastases ganglionnaires [OKU2002]. Une quatrième étude a été retrouvée dans le cadre de cette veille. Il s’agit de l’étude prospective de Dimitrakopoulou et al. qui a évalué la valeur pronostique de la TEP-FDG dans l’évaluation du traitement par chimiothérapie (folfox) chez 28 patients atteints de cancers colorectaux métastatiques [DIMITRAKOPOULOU2003]. L’analyse discriminante combinant le SUV et la dimension fractale de la première série d’examens TEP a permis une classification correcte dans 93 % des cas pour le groupe « progression de la maladie » et de 60 % des cas pour le groupe « stabilité de la maladie ». Une baisse du SUV moyen a été observée au fur et à mesure du protocole de chimiothérapie (SUV prétraitement : 3,15 ; SUV post-traitement (1er cycle) : 2,68 ; SUV post-traitement (2nd cycle) : 2,61). Selon cette même étude, les valeurs du SUV inférieures à 4,6 sont corrélées à une absence de réponse. La réponse à la chimiothérapie est détectable dès le premier cycle de chimiothérapie [DIMITRAKOPOULOU2003].


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Diagnostic de récidive La méta-analyse de Bipat et al. publiée en 2005 a évalué les performances de la TEP-FDG, de la TDM et de l’IRM dans le diagnostic de récidive des cancers colorectaux [BIPAT2005]. Cette analyse a inclus 61 études publiées entre 1990 et 2003 avec un total de 3187 patients. Vingt études évaluant les performances de la TEP-FDG dans cette indication ont été incluses dans cette synthèse méthodique [LAI1996] [DELBEKE1997] [OGUNBIYI1997] [BDELNABI1998] [YASUDA1998] [VALK1999] [ZHUANG2000] [WHITEFORD2000] [HUNG2001] [JOHNSON2001] [VITOLA1996] [ARULAMPALAM2001] [RUERS2002] [YANG2003] [SCHIEPERS1995] [FLANAGAN1998] [STAIB2000] [WILLKOMM2000] [ROHREN2002] [RYDZEWSKI2002]. Onze de ces études sont incluses dans le document initial de 2003 [LAI1996] [OGUNBIYI1997] [BDELNABI1998] [VALK1999] [ZHUANG2000] [WHITEFORD2000] [JOHNSON2001] [ARULAMPALAM2001] [RUERS2002] [FLANAGAN1998] [STAIB2000]. Quarante-trois études ont évalué la TDM et 17 études ont évalué l’IRM. Dans l’analyse par patient, les sensibilités estimées de la TDM non hélicoïdale, de la TDM hélicoïdale, de l’IRM (1,5 T) et de la TEP-FDG ont été respectivement de 60,2 % [IC95 : 55,7-64,6], 64,7 % [IC95 : 30,4-88,5], 75,8 % [IC95 : 55,9-88,6] et 94,6 % [92,5-96,1]. Dans l’analyse par patient, la TEP-FDG est significativement plus sensible que la TDM non hélicoïdale (p< 0,001), la TDM hélicoïdale (p = 0,003) et l’IRM (1,5 T) (p < 0,001). Dans l’analyse par lésion, les sensibilités estimées de la TDM non hélicoïdale, de la TDM hélicoïdale, de l’IRM (1,5 T) et de la TEP-FDG ont été respectivement de 52,3 % [IC95 : 52,1-52,5], 63,8 % [IC95 : 54,4-72,2], 64,4 % [IC95 : 57,8-70,5] et 75,9 % [IC95 : 61,1-86,3]. La TDM non hélicoïdale est apparue significativement moins sensible que la TDM hélicoïdale, l’IRM (1,5 T) et que la TEP-FDG (respectivement p < 0,017, p < 0,001, p < 0,003). Les auteurs ont conclu que la TEP-FDG est performante pour détecter les métastases hépatiques chez les patients atteints d’un cancer colorectal. Bilan des métastases hépatiques potentiellement résécables La méta-analyse de Wiering et al. publiée en 2005 a évalué les performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le bilan des métastases hépatiques potentiellement résécables [WIERING2005]. Cette analyse a inclus 32 études publiées entre 1994 et 2003 [ARULAMPALAM2001] [BEETS1994] [BOYKIN1999] [DELBEKE1997] [DELBEKE1998] [DESAI2003] [FLAMEN1999] [FLAMEN2001] [FLANAGAN1998] [FONG1999] [HUNG2001] [IMBRIACO2000] [IMDAHL2000] [IWATA2000] [JOHNSON2001] [LAI1996] [LANGENHOFF2002] [LONNEUX2002] [OGUNBIYI1997] [ROHREN2002] [RUERS2002] [RYDZEWSKI2002] [SCHIEPERS1995] [SIMO2002] [STAIB2000] [TOPAL2001] [VALK1999] [VITOLA1996] [WHITEFORD2000] [YASUDA1998] [ZHUANG2000] [STRASBERG2001]. Vingt et une de ces études sont incluses dans le document initial de 2003 [ARULAMPALAM2001] [BEETS1994] [DELBEKE1997] [DELBEKE1998] [FLAMEN1999] [FLAMEN2001] [FLANAGAN1998] [FONG1999] [IMDAHL2000] [IWATA2000] [JOHNSON2001] [LAI1996] [OGUNBIYI1997] [RUERS2002] [STAIB2000] [TOPAL2001] [VALK1999] [WHITEFORD2000] [YASUDA1998] [ZHUANG2000] [STRASBERG2001]. Deux de ces études ont été sélectionnées dans le cadre de cette veille [LANGENHOFF2002] [LONNEUX2002]. Les sensibilités et spécificités poolées de la TEP-FDG et de la TDM dans le bilan des métastases hépatiques ont été respectivement de 88 % [IC95 : 88-98] et 96,1 % [IC95 : 70,4-104,3] pour la TEP-FDG et de 82,7 % [IC95 : 64,2-88,6] et de 84,1 % [IC95 : 68,2-97,0] pour la TDM. Les auteurs ont conclu que la TEP-FDG est performante pour effectuer le bilan des métastases hépatiques chez des patients atteints de cancers colorectaux. Par ailleurs, une analyse des performances a été réalisée pour les lésions extrahépatiques. Les auteurs rapportent également des performances plus élevées pour la TEP-FDG par rapport à la TDM (respectivement 91,5 % [IC95 : 84,3-96,2] et 95,4 % [IC95 : 71,4-98,4] pour la TEP-FDG ; 60,9 % [IC95 : 44,4-68,9] et 91,1 % [IC95 : 66,0-92,8] pour la TDM).


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Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations

Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du côlon et du rectum

Bilan d’extension initial Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Diagnostic et bilan d’extension des récidives Veille 2006 : Pas de changement Standard La TEP-FDG est indiquée dans le bilan préopératoire des récidives locales et métastatiques des cancers colorectaux (niveau de preuve B2). La TEP-FDG est indiquée pour la localisation des récidives en cas d’élévation confirmée de l’ACE chez un patient déjà opéré d’un cancer colorectal (niveau de preuve B2). Évaluation des traitements Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.

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Tableau 8. Cancers du côlon et du rectum : performances de la TEP-FDG


Effectifs Caractéristiques des patients Aspects techniques Interventions VP VN FP FN Se Sp Exact. Analyse des

performances


CT1

Echographie1

2 - -

22 - -

3 - -

5 - -

29 %- -

88 % - -

75 % - - [KANTOROVA2003]

Étude retrospective np

38 patients Bilan initial Images 60 - 70 min après injection • Métastases hépatiques

TEP1

CT1

Echographie1

7 6 2

24 23 24

1 0 0

2 3 6

78 %67 %25 %

96 % 100 %100 %

91 % 91 % 81 %

np

1examen de référence : histologie, suivi ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; min : minutes.

Tableau 9. Cancers du côlon et du rectum : impact de la TEP-FDG sur la prise en charge

Références Type d’étude et période Effectif Caractéristiques des patientes Modification de la prise en charge

[KANTOROVA2003] Étude retrospective np

38 patients Bilan initial

Modalités de traitement : 3/38 (8 %) Chirurgie : 5/38 (13 %) Méthodes de traitement : 6/38 (16 %)

[GEARHART2006] Étude retrospective 01/2003 - 01/2005

37 patients Bilan initial Modification du traitement : 10/37 (27 %)

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Cancer du canal anal Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée n’a pas permis de retrouver de nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Aucune donnée n’a également été retrouvée par l’interrogation des sites internet d’Evidence-based medicine. Au total, 1 référence, transmise par un expert du groupe de travail, a été sélectionnée dans le cadre de la veille : 1 étude rétrospective.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales Non traité dans le document initial. Résultats de la confrontation Une nouvelle question non traitée dans le document initial a été identifiée sur la base des résultats d’une nouvelle étude concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du canal anal : place de la TEP-FDG dans le bilan initial [COTTER2006].

Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 4. Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 Non traité dans le document.


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Analyse des nouvelles données Les résultats de la nouvelle étude originale sélectionnée dans le cadre de la veille sont décrits dans le tableau 24. Bilan initial Cotter et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG, de la TDM et de l’examen physique dans le bilan initial sur 41 patients atteints de carcinome du canal anal (dont 9 patients porteurs du virus VIH) [COTTER2006]. L’examen TEP et la TDM ont permis d’identifier la tumeur primitive dans respectivement 31 cas sur 34 (91 %) et dans 20 cas sur 34 (59 %). Par ailleurs, l’examen TEP a mis en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne dans 9 cas sur 41 (22 %) contre 8 cas sur 41 pour la TDM (20 %). Dans cette même étude, l’examen TEP a mis en évidence une atteinte ganglionnaire inguinale dans 15 cas sur 41 (37 %) contre 9 cas sur 41 pour la TDM (22 %) [COTTER2006]. L’examen physique a également mis en évidence 9 atteintes ganglionnaires inguinales parmi les 41 patients inclus dans l’étude (22 %). Les différences de survie globale et de survie sans progression entre les patients ayant un résultat positif à l’examen TEP concernant l’atteinte ganglionnaire inguinale ou pelvienne et les patients ayant un résultat négatif ne se sont pas avérées significatives. Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du canal anal

Toutes indications Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.

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Cancer de l’intestin grêle Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 2 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Aucune donnée n’a été retrouvée par l’interrogation des sites internet d’Evidence-based medicine. Au total, aucune référence n’a été sélectionnée dans le cadre de la veille. Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales Non traité dans le document initial. Résultats de la confrontation Aucune étude n’a été sélectionnée dans le cadre de ce projet de veille. Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 Non traité dans le document. Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations

Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’intestin grêle

Toutes indications Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.


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Cancer du pancréas et des voies biliaires Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 28 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Au total, 12 références ont été sélectionnées dans le cadre de la veille : 1 synthèse méthodique ; 5 études prospectives ; 6 études rétrospectives ; aucune nouvelle donnée règlementaire n’a été identifiée.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales La TEP-FDG est utile quand l’échographie ou la tomodensitométrie ne permettent pas de trancher entre métastase et kyste ou tumeur bénigne. La sensibilité et la spécificité élevées de la TEP ainsi que sa capacité à détecter les métastases hépatiques et à reconnaître les lésions bénignes de pancréatites chroniques en font la méthode de référence pour l’évaluation préopératoire des cancers du pancréas. Les images de fusion en trois dimensions de la TEP avec la TDM ou l’IRM permettent de mieux détecter les tumeurs primaires et les adénopathies de proximité. La TEP permet d’éviter une chirurgie pancréatique radicale aux patients déjà porteurs de métastases hépatiques. La TEP semble plus appropriée que le scanner pour faire le diagnostic différentiel entre lésions bénignes et tumeurs pancréatiques kystiques (niveau de preuve C) : une fixation du FDG incitera à une exérèse large et l’absence de fixation du FDG sera en faveur d’une tumeur bénigne qui peut être traitée par une exérèse limitée ou être simplement surveillée. Résultats de la confrontation Trois conclusions du document initial sont susceptibles d’être modifiées en regard des résultats de 6 nouvelles études concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du pancréas : place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial : 3 nouvelles études cohérentes avec la

conclusion initiale [ORLANDO2004] [SPERTI2005] [VANKOUWEN2005A] et une nouvelle étude incohérente avec la conclusion initiale [RASMUSSEN2004] ;

place de la TEP-FDG dans le bilan initial : une nouvelle étude incohérente avec la conclusion initiale [LYTRAS2005] ;

place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive : une nouvelle étude cohérente avec la conclusion initiale [RUF2005].

Deux nouvelles questions non traitées dans le document initial ont été identifiées sur la base des résultats de 3 nouvelles études concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers des voies biliaires : place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial [REINHARDT2005] [WAKABAYASHI2005] ; place de la TEP-FDG dans le bilan initial [KATO2002].

Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 5.

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Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 Sous réserve d’une glycémie < 7,2 mmol.L-1, la TEP-FDG est indiquée pour établir le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique (niveau de preuve B2). La TEP complète utilement le bilan d’extension des cancers du pancréas (niveau de preuve B2) et permet de ne pas proposer une chirurgie radicale aux patients déjà porteurs de métastases (accord d’experts). L’indication de la TEP-FDG pour le diagnostic de malignité des tumeurs pancréatiques kystiques, en complément du scanner doit être confirmée dans le cadre de protocoles évalués (niveau de preuve C). L’indication de la TEP-FDG pour le diagnostic de malignité des tumeurs pancréatiques kystiques, en complément du scanner doit être confirmée dans le cadre de protocoles évalués (niveau de preuve C). Analyse des nouvelles données Les résultats des nouvelles études sélectionnées dans le cadre de la veille sont décrits dans les tableaux 10, 11, 12, 22, 23 et 27. Diagnostic initial (pancréas) La méta-analyse d’Orlando et al. publiée en 2004 a évalué les performances de la TEP-FDG et de la TDM pour le diagnostic initial [ORLANDO2004]. Cette analyse a inclus 17 études publiées entre 1993 et 2002 [DELBEKE1999] [NAKAMOTO2000] [ZIMNY1997] [DIEDERICHS2000] [BARES1994] [HO1996] [KEOGAN1998] [BARES1993] [KALADY2002] [KATO1995] [KOYAMA2001] [SENDLER2000] [IMDAHL1999] [INOKUMA1995] [PAPOS2002] [RAJPUT1998] [KASPERK2001]. Sept de ces études sont incluses dans le document initial de 2003 [ZIMNY1997] [DIEDERICHS2000] [KEOGAN1998] [SENDLER2000] [IMDAHL1999] [INOKUMA1995] [PAPOS2002]. Les sensibilités et spécificités poolées de la TDM, de la TEP-FDG après un résultat positif de la TDM et de la TEP-FDG après un résultat négatif de la TDM dans le diagnostic initial ont été respectivement de 81 % [IC95 : 72-88] et de 66 % [IC95 : 53-77] pour la TDM, de 92 % [IC95 : 87-95] et de 68 % [IC95 : 51-81] pour la TEP-FDG après un résultat positif de la TDM, et de 73 % [IC95 : 50-88] et de 86 % [IC95 : 75-93] pour la TEP-FDG après un résultat négatif de la TDM. La performance diagnostic la plus forte a également été rapportée pour la TEP-FDG (TEP-FDG : AUC roc = 0,94 ; TDM : AUC roc = 0,82). Rasmussen et al. ont évalué la place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial chez 20 patients porteurs de masses indéterminées au niveau de la tête du pancréas [RASMUSSEN2004]. Les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité, spécificité et d’exactitude ont été respectivement de 75 %, 88 % et 80 %. Les auteurs ont rapporté une meilleure sensibilité mais une spécificité plus faible dans le diagnostic de malignité en considérant une valeur seuil du SUV de 3,5 (respectivement 91,7 % et 75 %). En analyse quantitative, une différence significative a été rapportée entre la valeur du SUV concernant les adénocarcinomes et la valeur du SUV concernant les pancréatites chroniques (5,8 ± 3,6 vs 3,3 ± 1,8). Dans cette même étude, la différence de taille entre les adénocarcinomes et les pancréatites chroniques s’est avérée non significative (3,5 cm ± 1,0 cm vs 3,8 cm ± 0,8 cm) montrant ainsi que la taille des lésions n’a pas affecté les performances de la TEP-FDG dans le diagnostic de malignité des masses indéterminées au niveau de la tête du pancréas [RASMUSSEN2004].


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Dans l’étude rétrospective de Van Kouwen et al. publiée en 2005, les performances de la TEP-FDG en termes de spécificité et de valeur prédictive négative dans la détection de carcinomes pancréatiques chez 77 patients atteints de pancréatite chronique ont été respectivement de 87 % et de 96 % [VANKOUWEN2005A]. Les auteurs ont rapporté 10 résultats faux positifs pour ce groupe de patients. Les performances de la TEP-FDG dans la détection de carcinome pancréatique ont également été testées sur un groupe de 26 patients atteints de carcinomes pancréatiques. Les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité et de valeur prédictive positive ont été respectivement de 91 % et de 74 %. Les auteurs ont rapporté deux résultats faux négatifs dans ce groupe. Par ailleurs, les performances de la TEP-FDG ont également été évaluées sur un groupe de 5 patients (6 examens TEP) atteints de pancréatites chroniques compliquées en carcinomes pancréatiques. Cinq résultats vrais positifs et un résultat faux négatif ont été rapportés. La sensibilité de la TEP-FDG dans la détection de carcinome pancréatique dans ce groupe de patients a été de 83 % [VANKOUWEN2005A]. Diagnostic de malignité d’une masse pancréatique kystique (pancréas) Sperti et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le diagnostic de malignité d’une masse pancréatique kystique chez 31 patients symptomatiques et 19 patients asymptomatiques [SPERTI2005]. Les performances en termes de sensibilité, de spécificité et d’exactitude de la TEP-FDG et de la TDM dans cette indication ont été respectivement de 94 %, 94 % et de 94 % pour la TEP-FDG et de 65 %, 88 % et de 80 % pour la TDM. Dans cette même étude, les valeurs prédictives positives et négatives de la TEP-FDG et de la TDM dans cette indication ont été respectivement de 89 % et 97 % pour la TEP-FDG et de 73 % et de 83 % pour la TDM. Bilan initial (pancréas) Lytras et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG dans le bilan initial sur 112 patients [LYTRAS2005]. Les auteurs ont rapporté des performances équivalentes en termes de sensibilité et de spécificité entre la TEP-FDG et la TDM pour la détection des métastases de petit volume (respectivement 22 % et 91 % pour la TEP et 20 % et 94 % pour la TDM). Les performances de la TEP-FDG et de la TDM en termes de sensibilité et de spécificité parmi 79 patients atteints soit d’adénocarcinome ductal du pancréas soit de pancréatite chronique ont été respectivement de 78 % et de 55 % pour la TEP-FDG et de 95 % et de 58 % pour la TDM. En considérant l’ensemble des patients inclus dans l’étude, les sensibilités et spécificités de la TEP-FDG et de la TDM ont été respectivement de 73 % et de 60 % pour la TEP-FDG et de 89 % et de 65 % pour la TDM. Diagnostic de récidive (pancréas) Ruf et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG et de la TDM pour le diagnostic de récidive après résection chirurgicale sur 31 patients (10 patients présentant des symptômes cliniques et 21 patients présentant une élévation en CA 19.9 : > 37 U.mL-1) [RUF2005]. La TEP-FDG s’est avérée plus sensible que la TDM pour détecter les lésions locales mais moins sensible pour la détection des lésions hépatiques (respectivement 96 % et 42 % pour la TEP-FDG contre 39 % et 92 % pour la TDM). En revanche, les auteurs ont rapporté des spécificités comparables entre la TEP-FDG et la TDM pour la détection des lésions locales et hépatiques (respectivement 100 % et 96 % pour la TEP-FDG contre 100 % et 100 % pour la TDM). Par ailleurs, la TEP-FDG a également détecté 7 lésions abdominales qui n’ont pas été identifiées par la TDM [RUF2005].


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Diagnostic initial (voies biliaires) Dans le cadre de cette veille, deux nouvelles études ont été retrouvées concernant la place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial. L’étude prospective rapportée par Reinhardt et al. a évalué l’intérêt de la TEP-FDG dans la détection de tumeurs de Klatskin chez 22 patients présentant des obstructions des voies biliaires extrahépatiques [REINHARDT2005]. Les auteurs ont rapporté une différence significative entre la valeur du SUV des patients présentant un cholangiocarcinome et la valeur du SUV des patients présentant une restriction des voies biliaires extrahépatiques d’origine bénigne (respectivement 6,8 ± 3,3 vs 2,9 ± 0,3, p = 0,003). La seconde étude retrouvée dans le cadre de cette veille est une étude rétrospective évaluant puis comparant les performances de la TEP-FDG avec la TDM et l’examen cytologique de la bile dans le diagnostic initial sur 30 patients présentant des obstructions des voies biliaires [WAKABAYASHI2005]. Dans cette étude, l’examen TEP s’est avéré plus sensible que la TDM et que l’examen cytologique de la bile (respectivement 90,5 %, 85,7 % et 64,7 %). En revanche, les auteurs ont rapportés une spécificité supérieure de l’examen cytologique par rapport à la TEP-FDG et à la TDM (respectivement 100 %, 77,8 % et 55,6 %). Bilan initial (voies biliaires) Kato et al. ont évalué puis comparé les performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le bilan initial sur 30 patients atteints de cancer des voies biliaires extrahépatiques [KATO2002]. Lors de cette étude, la TDM a correctement identifié d’avantages de tumeurs primitives que la TEP-FDG (respectivement 24/30 (80 %) et 18/30 (60 %)). La TEP-FDG s’est avérée significativement plus spécifique que la TDM dans l’évaluation des métastases ganglionnaires (respectivement 100 % vs 59 %, p < 0,01). Les performances de la TEP-FDG et de la TDM en termes de sensibilité et d’exactitude dans l’évaluation des métastases ganglionnaires régionales ont été respectivement de 38 % et de 73 % pour la TEP-FDG et de 54 % et de 57 % pour la TDM. Lors de cette étude, les différences de sensibilité et d’exactitude entre la TEP-FDG et la TDM ne se sont pas avérées significatives [KATO2002].


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Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du pancréas et

des voies biliaires PANCREAS Bilan d’extension initial Veille 2006 : Pas de changement Standard La TEP complète utilement le bilan d’extension des cancers du pancréas (niveau de preuve B2) et permet de ne pas proposer une chirurgie radicale aux patients déjà porteurs de métastases (accord d’experts). Diagnostic initial Veille 2006 : Pas de changement Standard Sous réserve d’une glycémie < 7,2 mmol.L-1, la TEP-FDG est indiquée pour établir le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique (niveau de preuve B2). Diagnostic de récidive Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. VOIES BILIAIRES Bilan d’extension initial Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Diagnostic initial Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.

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Tableau 10. Cancers du pancréas : performances de la TEP-FDG



[SPERTI2005] Etude prospective 02/2000 - 07/2003

50 patients

Diagnostic initial Symptomatologie Patients symptomatiques : N = 31 Patients asymptomatiques : N = 19


• Détection de lésions kystiques malignes TEP1

CT1

np

np

np

np

94 % 65 %

94 % 88 %

94 % 80 %

np

• Diagnostic initial (CP) TEP2

0

67

10

0

-

87 %

87 %

• Diagnostic initial (CA) TEP2

24

0

0

2

92 %

-

92 %

[VANKOUWEN2005A] Etude rétrospective 03/2000 - 03/2004

77 patients Diagnostic initial Images 60 min après injection

• Diagnostic initial (CP + CA) TEP2

5

0

0

1

83 %

-

83 %

np

• Diagnostic de malignité TEP3

9

7

1

3

75 %

88 %

80 % [RASMUSSEN2004]

Etude prospective 01/1999 - 07/2000

20 patients

Diagnostic initial Malignité Adénocarcinomes : N = 12 Pancréatite chronique : N = 8

Images 35 - 50 min après injection • Diagnostic de malignité (cut-off SUV : 3,5)

TEP3 np

np

np

np

91,7 %

75 %

np

np

• Diagnostic de malignité TEP4

CT4

np

np

np

np

73 % 89 %

60 % 65 %

64 % 62 %

• Diagnostic de malignité (adénocarcinomes pancréatiques ou CP) TEP4

CT4

np

np

np

np

78 % 95 %

55 % 58 %

64 % 61 %

[LYTRAS2005] Etude rétrospective 06/2000 - 08/2003

112 patients

Bilan initial Malignité Tumeurs bénignes : N = 78 Tumeurs malignes : N = 34 (dont 25 pancréatites chroniques)


• Détection des métastases (petit volume) TEP4

CT4

np

np

np

np

22 % 20 %

91 % 94 %

np

np

1examen de référence : histologie, biopsie, suivi ; 2examen de référence : histologie, suivi, radiologie ; 3examen de référence : histologie, biopsie ; 4examen de référence : histologie ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; min : minutes ; CP : pancréatite chronique, CA : carcinome pancréatique ; vs : versus.


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Tableau 11. Cancers du pancréas : performances de la TEP-FDG (fin)

Références Type d’étude et période


• Lésions locales TEP1

CT1

22 9

6 6

0 0

1 14

96 % 39 %

100 %100 %

97 % 52 %

• Lésions hépatiques TEP1

CT1

5 11

22 23

1 0

7 1

42 % 92 %

96 % 100 %

77 % 97 %

[RUF2005] Étude prospective np

31 patients

Diagnostic de récidive Stades T (classification TNM) T2 : N = 7 T3 : N = 22 T4 : N = 2 Stades N (Classification TNM) N0 : N = 11 N1 : N = 8 N1A : N = 1 N1B : N = 11


• Autres lésions abdominales TEP1

CT1

7 0

25 26

1 1

0 6

100 % 0 %

96 % 96 %

97 % 79 %

np

1examen de référence : suivi, biopsie ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude.


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Tableau 12. Cancers des voies biliaires : performances de la TEP-FDG

Références Type d’étude et période


• Diagnostic de malignité (global) TEP1

CT1

Examen cytologique1

19 18 11

7 5 7

2 4 0

2 3 6

90,5 % 85,7 % 64,7 %

77,8 % 55,6 % 100 %

87 % 77 % 75 %

• Diagnostic de malignité (OVBI) TEP1

CT1

Examen cytologique1

2 1 0

3 3 3

0 0 0

0 1 2

100 % 50 % 0 %

100 % 100 % 100 %

100 % 80 % 60 %

• Diagnostic de malignité (OVBEP) TEP1

CT1

Examen cytologique1

13 7 12

2 0 3

2 4 0

1 0 3

92 % 100 % 80 %

50 % 0 % 100 %

83 % 63 % 83 %

[WAKABAYASHI2005] Étude rétrospective np

30 patients

Diagnostic initial Symptomatologie OVBI (lobe gauche) : N = 5 OVBEP : N = 17 OVBED : N = 8 Malignité Cholangiocarcinomes : N = 10 Cancer de la vésicule biliaire : N = 8 Cancers duodénaux et ampullaires : N = 2 Cancer pancréatique : N = 1


• Diagnostic de malignité (OVBED) TEP1

CT1

Examen cytologique1

5 4 4

2 1 2

0 1 0

1 2 1

83 % 67 % 80 %

100 % 50 % 100 %

87,5 % 62,5 % 86,0 %

np

[KATO2002] Étude rétrospective 03/1999 - 08/2001

30 patients Bilan initial Images 60 min après injection

• Métastases ganglionnaires régionales TEP2

CT2

5 7

17 10

0 7

8 6

38 % 54 %

100 % 59 %

73 % 57 %

Métastases ganglionnaires régionales : • Spécificité TEP > Spécificité TDM (p < 0,01) • Sensibilité TEP < Sensibilité TDM (p = NS) • Exactitude TEP > Exactitude TDM (p = NS)

1examen de référence : histologie, biopsie ; 2examen de référence : histologie, clinique ; CT : scanner ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude min : minutes ; OVBI : obstruction des voies biliaires intrahépatiques ; OVBEP : obstruction des voies biliaires extrahépatiques périphériques ; OVBED : obstruction des voies biliaires extrahépatiques distales.

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Cancer du foie Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 49 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Au total, 6 références ont été sélectionnées dans le cadre de la veille : 2 études prospectives ; 4 études rétrospectives ; aucune nouvelle donnée règlementaire n’a été identifiée.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales La TEP-FDG est une méthode efficace pour faire la différence entre tumeurs bénignes et malignes du foie mais sa sensibilité est insuffisante pour le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (CHC). De ce fait, le problème diagnostique fréquent entre nodule de régénération cirrhotique et CHC ne peut être tranché par cette méthode. Malgré une sensibilité insuffisante (environ 50 %), la TEP-FDG peut contribuer au bilan d’extension des CHC. Résultats de la confrontation Une conclusion du document initial est susceptible d’être modifiée en regard des résultats d’une nouvelle étude concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du foie : place de la TEP-FDG dans le diagnostic différentiel : une nouvelle étude incohérente avec la

conclusion initiale [JENG2003]. Deux nouvelles questions non traitées dans le document initial ont été identifiées sur la base des résultats de deux nouvelles études concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du foie : place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive [CHEN2005A] ; place de la TEP-FDG dans le bilan de récidive [WUDEL2003].

Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 6. Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 La TEP-FDG est indiquée dans le diagnostic différentiel des métastases hépatiques, cholangiocarcinomes et tumeurs bénignes dans le cas d’une localisation hépatique isolée (niveau de preuve B2). La TEP-FDG peut être indiquée dans le bilan d’extension des carcinomes hépatocellulaires (niveau de preuve B2). La TEP-FDG parait intéressante pour la détection précoce des cholangiocarcinomes chez les patients porteurs de cholangite sclérosante (niveau de preuve C).


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Analyse des nouvelles données Les résultats des nouvelles études sélectionnées dans le cadre de la veille sont décrits dans les tableaux 13, 14 et 25. Diagnostic différentiel Jeng et al. ont évalué la place de la TEP-FDG dans le diagnostic différentiel chez 48 patients porteurs du virus de l’hépatite B [JENG2003]. Les auteurs ont rapporté 36 carcinomes hépatocellulaires, 7 nodules régénératifs, 2 kystes hépatiques et 3 hémangiomes. Dans cette indication, les performances de la TEP-FDG en termes de sensibilité, de spécificité et d’exactitude, ont été respectivement de 56 %, 100 % et de 67 %. Selon les auteurs, l’examen TEP apparaît peu sensible mais plus spécifique que l’échographie et que le dosage de l’AFP (alpha foeto protéine). Diagnostic de récidive L’étude rétrospective de Chen et al. publiée en 2005, a concerné 26 patients atteints de carcinomes hépatocellulaires, présentant une concentration en AFP supérieure à 10 ng/mL et des résultats imageries et d’examens physiques normaux. Les performances globales de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive correspondaient à une sensibilité, une spécificité et une exactitude de respectivement 73,3 %, 100 % et de 74,2 % [CHEN2005A]. Les valeurs prédictives positives et négatives de la TEP-FDG dans cette indication ont été respectivement de 100 % et de 11,1 %. Concernant les lésions intrahépatiques, la TEP-FDG a détecté 20 lésions sur 30 (66,7 %) chez 26 patients. Neuf patients avaient une lésion intrahépatique unique et 3 patients avaient plusieurs lésions intrahépatiques. Dans cette indication, les auteurs ont rapporté 10 résultats faux négatifs de la TEP-FDG sur 30 (33,3 %) chez 9 patients. Concernant les lésions extrahépatiques, la TEP-FDG a détecté 9 lésions sur 31 (29 %) chez 8 patients. Quatre patients présentaient des métastases pulmonaires, 2 patients présentaient des métastases osseuses et 3 patients présentaient des métastases péritonéales. Bilan de récidive Wudel et al. ont évalué la place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive chez 24 patients atteints de carcinomes hépatocellulaires [WUDEL2003]. Les auteurs ont rapporté 6 détections de lésions parmi les 24 patients évalués (25 %). Lors de cette même étude, la TEP-FDG a conduit à une modification du traitement (thérapie additionnelle) dans 3 cas (12,5 %) et à l’identification de métastases à distance dans 3 cas (12,5 %). Les auteurs n’ont pas rapporté de corrélation significative entre l’augmentation de la concentration d’AFP et un résultat positif de l’examen TEP. Dans cette même étude, aucune corrélation significative n’a également été rapporté entre le degré d’élévation de l’AFP et la valeur du SUV [WUDEL2003].


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Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations

Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du foie Bilan d’extension initial Veille 2006 : Pas de changement Standard Il n’y a pas d’attitude standard. Option La TEP-FDG peut être indiquée dans le bilan d’extension des carcinomes hépatocellulaires (niveau de preuve B2). Diagnostic initial Veille 2006 : Pas de changement Standard La TEP-FDG est indiquée dans le diagnostic différentiel des métastases hépatiques, cholangiocarcinomes et tumeurs bénignes dans le cas d’une localisation hépatique isolée (niveau de preuve B2). Diagnostic de récidive Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Bilan de récidive Veille 2006 : Pas de changement Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.

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Tableau 13. Cancers du foie : performances de la TEP-FDG

Références Types d’étude et période Effectifs Caractéristiques des patients Aspects techniques Interventions VP VN FP FN Se Sp Exact. Analyse des performances

[JENG2003] Étude prospective np

48 patients

Diagnostic différentiel Malignité Carcinome hépatocellulaire : N = 36 Nodules régénératifs : N = 7 Kystes hépatiques : N = 2 Hémangiomes : N = 3


• Diagnostic différentiel TEP1

20

12

0

16

56 %

100 %

67 %

np

[CHEN2005A] Étude rétrospective 02/2001 - 10/2004

26 patients

Diagnostic de récidive Traitement Chirurgie (hépatectomie ou lobectomie) : N = 14 Ablation par radiofréquence : N = 1 Embolisation : N = 11


• Diagnostic de récidive TEP2

22

1

0

8

73,3 %

100 %

74,2 %

np

1examen de référence : histologie ; 2examen de référence : histologie, suivi ; np : non précisé ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact. : exactitude ; min :minutes.

Tableau 14. Cancers du foie : impact de la TEP-FDG sur la prise en charge

Références Types d’étude et période Effectifs Caractéristiques des patients Modification de la prise en charge

[WUDEL2003] Étude rétrospective 08/1993 - 03/2001

91 patients Bilan de récidive Modalités de traitement : 3/24 (12,5 %) Identification de métastases à distance : 3/24 (12,5 %)

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Tumeurs endocrines (système digestif) Résultats de la recherche bibliographique L’équation de recherche utilisée a permis de retrouver 51 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 3 juillet 2006. Au total, 1 référence a été sélectionnée dans le cadre de la veille : 1 étude rétrospective ; aucune nouvelle donnée règlementaire n’a été identifiée.

Confrontation des données et analyse critique Rappel des conclusions initiales La sensibilité de l’examen TEP-FDG apparaît globalement moins bonne que celle de la scintigraphie au pentétréotide. Dans le cas d’une scintigraphie au pentétréotide normale, la fixation du FDG est un facteur de pronostic défavorable. L’association de la TEP-FDG et de la scintigraphie au pentétréotide pourrait servir de base à une classification isotopique des tumeurs endocrines dans le cadre d’études prospectives. Résultat de la confrontation Aucune conclusion du document initial n’est susceptible d’être modifiée en regard des résultats d’une nouvelle étude concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des tumeurs endocrines. Les résultats obtenus au cours du processus sont présentés dans la figure 7. Identification des recommandations nécessitant une mise à jour Les recommandations émises en 2003 La TEP-FDG n’est pas indiquée en première intention dans le diagnostic et le bilan d’extension des tumeurs endocrines digestives (niveau de preuve B2). Elle ne doit être envisagée que si la scintigraphie au pentétréotide (indiquée en première intention, standard) est normale (accord d’experts). L’association de la TEP-FDG et de la scintigraphie au pentétréotide pourrait servir de base à une classification isotopique des tumeurs endocrines dans le cadre d’études prospectives (accord d’experts).


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Validité des recommandations existantes Standards, Options et Recommandations Place de la TEP-FDG dans la prise en charge des tumeurs endocrines

(système digestif) Bilan d’extension initial Veille 2006 : Pas de changement Standard La TEP-FDG n’est pas indiquée en première intention dans le bilan d’extension des tumeurs endocrines digestives (niveau de preuve B2). Elle ne doit être envisagée que si la scintigraphie au pentétréotide (indiquée en première intention, Standard) est normale (accord d’experts). Diagnostic initial Veille 2006 : Pas de changement Standard La TEP-FDG n’est pas indiquée en première intention dans le diagnostic des tumeurs endocrines digestives (niveau de preuve B2). Elle ne doit être envisagée que si la scintigraphie au pentétréotide (indiquée en première intention, Standard) est normale (accord d’experts).

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Validité des recommandations : conclusion générale

Validité des recommandations du chapitre sur les cancers digestifs de la RPC-SOR 2003

Recommandations à mettre à jour Aucune recommandation existante n’a été identifiée comme devant être mise à jour en regard des nouvelles données analysées dans le cadre de la veille 2006. Recommandations valides Toutes les recommandations du document RPC-SOR 2003 sur l’utilisation de la TEP-FDG dans les cancers de l’œsophage, de l’estomac, du côlon et du rectum, du canal anal, de l’intestin grêle, du pancréas et des voies biliaires, du foie et les tumeurs endocrines (système digestif) sont valides (jugement argumenté des experts). Concernant la prise en charge des cancers de l’œsophage, les experts du groupe de travail proposent de retenir une nouvelle Option concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements (radiochimiothérapie).

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Recommandations du chapitre sur les cancers digestifs à l’issue de la veille 2006 de la RPC SOR Utilisation de la TEP-FDG en cancérologie (2003)

LOCALISATIONS ÉTAPES DE LA PRISE EN CHARGE

Diagnostic initial Bilan d’extension initial Diagnostic des récidives Bilan des récidives Évaluation des traitements

OESOPHAGE Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options.

Standard

La TEP-FDG est indiquée en complément du scanner et/ou de l’écho-endoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les malades potentiellement opérables, résécables et sans métastases (niveau de preuve B2).

Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options.


Il n’y a pas d’attitude standard.

Option L’examen TEP peut être proposé dans l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie et comme facteur pronostique potentiel (une quantification par SUV est préconisée).

ESTOMAC Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options.





CÔLON ET RECTUM



Standards La TEP-FDG est indiquée dans le bilan préopératoire des récidives locales et métastatiques des cancers colorectaux (niveau de preuve B2). La TEP-FDG est indiquée pour la localisation des récidives en cas d’évaluation confirmée de l’ACE chez un patient déjà opéré d’un cancer colorectal (niveau de preuve B2).


CANAL ANAL Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options.






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Recommandations du chapitre sur les cancers digestifs à l’issue de la veille 2006 de la RPC SOR Utilisation de la TEP-FDG en cancérologie (2003) (fin)

LOCALISATIONS ÉTAPES DE LA PRISE EN CHARGE

Diagnostic initial Bilan d’extension initial Diagnostic des récidives Bilan des récidives Évaluation des traitements

INTESTIN GRÊLE Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options Il n’y a pas d’attitude standard, ni

d’Options. Il n’y a pas d’attitude standard, ni



d’Options.

PANCREAS

Standard Sous réserve d’une glycémie < 7,2 mmol.L-1, la TEP-FDG est indiquée pour établir le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique (niveau de preuve B2).

Standard La TEP complète utilement le bilan d’extension des cancers du pancréas (niveau de preuve B2) et permet de ne pas proposer une chirurgie radicale aux patients déjà porteurs de métastases (accord d’experts).




VOIES

BILIAIRES Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options. Il n’y a pas d’attitude standard, ni d’Options.




FOIE

Standard La TEP-FDG est indiquée dans le diagnostic différentiel des métastases hépatiques, cholangiocarcinomes et tumeurs bénignes dans le cas d’une localisation hépatique isolée (niveau de preuce B2).

Il n’y a pas d’attitude standard.

Option La TEP-FDG peut être indiquée dans le bilan d’extension des carcinomes hépatocellulaires (niveau de preuve B2).




TUMEURS ENDOCRINES

(Système digestif)

Standard La TEP-FDG n’est pas indiquée en première intention dans le diagnostic et dans le bilan d’extension des tumeurs endocrines digestives (niveau de preuve B2). Elle ne doit être envisagée que si la scintigraphie au pentétréotide (indiquée en première intention, standard) est normale (accord d’experts).




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Annexe. Stratégie de recherche bibliographique

Tableau 15. Équations de recherche utilisées

Equation de recherche medline (Ovid) Description de la recherche 1. Fluorodeoxyglucose F18.de. 2. (deoxyglucose or deoxy-glucose).tw. 3. (fludeoxyglucose or fluorodeoxyglucose or fluoro-d-glucose or fluorodeoxy-glucose or fluoro-2-deoxy-d-glucose).tw. 4. 18fluorodeoxyglucose.tw. 5. fdg$.tw. 6. 18fdg.tw. 7. or/1-6

8. pet$.tw. 9. exp tomography emission-computed/ 10. positron emission tomograph$.tw. 11. (CDET or coincidence or dual head or spect or scintigraphy).tw. 12. Gamma cameras.de. 13. ri.fs. 14. or/8-13

Filtre TEP-FDG

15. (editorial or letter or news).pt. 16. in vitro/

17. Case Reports.pt. 18. or/15-17 Filtre d’exclusion

19. exp “sensitivity and specificity”/ 20. exp “diagnostic errors”/ 21. reproducibility of results.de. 22. comparative study/ 23. single-blind method/ 24. evaluation studies.pt. 25. compar$.ti. 26. versus.ti. 27. value.ti.

28. assess$.ti. 29. validation studies.pt. 30. predict$.ti. 31. accuracy.ti. 32. reproducibility.ti. 33. efficiency.ti. 34. reliability.ti. 35. correlat$.ti. 36. or/19-35

Filtre diagnostic

37. esophageal neoplasms/ 38. ((esophageal or esophagus) and (neoplasm$1 or cancer$1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti. 39. 37 or 38 40. 7 and 14 and 36 and 39 41. 40 not 18

Module de recherche pour le cancer de l’œsophage

37. stomach neoplasms/ 38. ((stomach or gastric) and (neoplasm$1 or carcinoma$1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti. 39. 37 or 38 40. 7 and 14 and 36 and 39 41. 40 not 18

Module de recherche pour le cancer de l’estomac

37. colorectal neoplasms/ or rectal neoplasms/ or colonic neoplasms/ 38. ((colorectal or colon or rectal or rectum) and (neoplasm$1 or carcinoma$1 or cancer$1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti. 39. 37 or 38 40. 7 and 14 and 36 and 39 41. 40 not 18

Module de recherche pour le cancer colorectal

37. ((anal or anus or anorectal) and (neoplasm$1 or carcinoma$1 or cancer$1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti. 38. exp anus neoplasms/ 39. 37 or 38 40. 39 and 7 and 14 and 36 41. 40 not 18

Module de recherche pour le cancer du canal anal

37. duodenal neoplasms/ 38. ileal neoplasms/ 39. jejunal neoplasms/ 40. ((duodenal or duodenum or ileal or ileum or ileocecal or jejunum or jejunal) and (neoplasm$1 or carcinoma$1 or cancer$1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti. 41. or/37-40 42. 41 and 7 and 14 and 36 43. 42 not 18

Module de recherche pour le cancer de l’intestin grêle

37. exp pancreatic neoplasms/ 38. ((pancreas or pancreatic) and (neoplasm$1 or carcinoma$1 or cancer $1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti. 39. exp biliary Tract Neoplasms/ exp Bile Duct Neoplasms/ 40. ((biliary or “bile duct”) and neoplasm$1 or carcinoma$1 or cancer$1 or adenocarcinoma$1 or tumor$1 or tumour$1)).ti 41. 37 or 38 or 39 or 40

Module de recherche pour le cancer du pancréas et des voies biliaires

37. liver neoplasms/ or Carcinoma, Hepatocellular/ Cholangiocarcinoma/ 38. 7 and 14 and 36 and 37 39. 38 not 18

Module de recherche pour le cancer du foie

37. exp neuroendocrine tumor/ 38. 7 and 14 and 36 and 37 39. 38 not 18

Module de recherche pour les tumeurs endocrines


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Tableau 16. Sites Internet consultés

Nom de l’organisme Adresse URL

HAS (Haute Autorité de Santé) http://www.anaes.fr/HAS/

ASCO guideline (American Society of Clinical Oncology) http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002138,00.asp

CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment) http://www.ccohta.ca/

CCOPGI (Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative) http://www.cancercare.on.ca/

Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp

Cochrane CDSR http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/home

NGC (National Guidelines Clearinghouse) http://www.guideline.gov/

NHS HTA http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/

NICE (National Institute for Clinical Evidence) http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=16422

NZGG (New Zealand Guidelines Group) http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?screensize=1024&ScreenResSet=yes&CFTOKEN

START (State of the ART, oncology in Europe) http://www.startoncology.net/default.jsp

SBU (The Swedish council on technology assessment in health care) http://www.sbu.se/www/index.asp

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) http://www.sign.ac.uk/index.html

Thériaque http://www.theriaque.org/

AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) http://agmed.sante.gouv.fr/

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Annexe 2. Flowcharts

Figure 1. Flowchart : veille sur l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers de l’œsophage

TEP-FDG et cancer de l’œsophage

Études retrouvées correspondant aux critères de sélection

(N = 20) ---------------------------------------

synthèses méthodiques (N = 2) études prospectives (N = 10) études rétrospectives (N = 8)

Études exclues de l’analyse complète (N = 8)

------------------------------------- études cohérentes avec le SOR initial et recommandation

classée en standard : N = 6 [CHOI2004] [HEEREN2004] [IMDAHL2004] [LIBERALE2004]

[SONG2005] [KATO2005A]

étude incluse dans une synthèse méthodique : N = 1 [DOWNEY2003]

étude exclue après analyse critique succincte : N = 1

[OTT2003A]

Études susceptibles de modifier les recommandations SOR (N = 12)

--------------------------------------------- études cohérentes avec le SOR initial mais recommandation classée en indication restant à

déterminer : N = 7 [WESTERTERP2005] [CERFOLIO2005] [WIEDER2004] [SWISHER2004] [SWISHER2004A]

[LEVINE2006] [KATO2004]

étude cohérente avec le SOR initial mais recommandation classée en standard (niveau de preuve B2) : N = 1 (synthèse méthodique)

[VANWESTREENEN2004]

études incohérentes avec le SOR initial : N = 4 [KNEIST2003] [SIHVO2004] [VANWESTREENEN2003] [BRINK2004]

Nombre de références retrouvées par la recherche Medline® (22

février 2006) ou transmises par les membres du groupe de travail

(N = 39)

Études ne correspondant pas aux critères de sélection (N = 19)

Conclusions susceptibles d’être modifiées : - place de la TEP-FDG dans le bilan initial ; - place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements ; - place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive.


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Figure 2. Flowchart : veille sur l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers de l’estomac

TEP-FDG et cancer de l’estomac


(N = 9) --------------------------------------- études prospectives (N = 3)

études rétrospectives (N = 6)


------------------------------------- études exclues après analyse critique succincte : N = 3 [TURLAKOW2003] [YOSHIOKA2003] [JADVAR2003]


--------------------------------------------- études portant sur une question non traitée dans le SOR initial : N = 6

[TIAN2004] [CHEN2005] [MOCHIKI2004] [YUN2005] [KIM2006] [OTT2003]

Nombre de références retrouvées par la recherche Medline® (22 février 2006) ou transmises par les membres

du groupe de travail (N = 14)


Conclusions susceptibles d’être modifiées : - place de la TEP-FDG dans le bilan initial ; - place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements.


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Figure 3. Flowchart : veille sur l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du côlon et du rectum

TEP-FDG et cancers du côlon et du rectum


(N = 17) ---------------------------------------

synthèses méthodiques (N = 2) études prospectives (N = 7)



------------------------------------- études incluses dans une synthèse méthodique : N = 2

[LANGENHOFF2002] [LONNEUX2002]

études cohérentes avec le SOR initial et recommandation classée en standard : N = 7

[MOORE2003] [LIU2005] [ARULAMPALAM2004] [ROSA2004] [SELVAGGI2003] [SELZNER2004] [TEAGUE2004]


--------------------------------------------- études cohérentes avec le SOR initial mais recommandation classée en

indication à confirmer ou restant à déterminer : N = 6 [KANTOROVA2003] [GEARHART2006] [GUILLEM2004] [KONSKI2005A]

[OKU2002] [DIMITRAKOPOULOU2003]

études cohérentes avec le SOR initial mais recommandation classée en standard (niveau de preuve B2) : N = 2 (synthèses méthodiques)

[BIPAT2005] [WIERING2005]

Nombre de références retrouvées par la recherche Medline® (22 février 2006) ou

transmises par les membres du groupe de travail

(N = 56)


Conclusions susceptibles d’être modifiées : - place de la TEP-FDG dans le bilan initial ; - place de la TEP-FDG dans l’évaluation des traitements ; - place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive ; - place de la TEP-FDG dans le bilan des métastases hépatiques potentiellement résécables.


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Figure 4. Flowchart : veille sur l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du canal anal

Nouvelle question identifiée : - place de la TEP-FDG dans le bilan initial.

TEP-FDG et cancer du canal anal

Étude retrouvée correspondant aux critères de sélection

(N = 1) ---------------------------------------

étude rétrospective (N = 1)

Étude exclue de l’analyse complète (N = 0)

Étude susceptible de modifier les recommandations SOR (N = 1)

--------------------------------------------- étude portant sur une question non traitée dans le SOR initial : N = 1

[DRIESKENS2005]

Nombre de références retrouvées par la recherche

Medline® (2 mai 2006) ou transmises par les membres

du groupe de travail (N = 1)

Étude ne correspondant pas aux critères de sélection (N = 1)


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Figure 5. Flowchart : veille sur l'utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du pancréas et des voies biliaires

TEP-FDG et cancer du pancréas et des voies biliaires

Études retrouvées correspondant aux critères de sélection (N = 12)

--------------------------------------- synthèse méthodique (N = 1) études prospectives (N = 5)


Cancer des voies biliaires Étude exclue de l’analyse complète (N = 0)

Cancer des voies biliairesÉtudes susceptibles de modifier les recommandations SOR (N = 3)

--------------------------------------------- études portant sur une question non traitée dans le SOR initial : N = 3

[REINHARDT2005] [WAKABAYASHI2005] [KATO2002]



(N = 28)


Cancer du pancréas Conclusions susceptibles d’être modifiées : - place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial ; - place de la TEP-FDG dans le bilan initial ; - place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive.

Cancer des voies biliaires Nouvelles questions identifiées - place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial ; - place de la TEP-FDG dans le bilan initial.

Cancer du pancréas Études exclues de l’analyse complète (N = 3)

------------------------------------------------ études cohérentes avec le SOR initial et recommandation classée en

standard : N = 3 [HEINRICH2005] [NISHIYAMA2005A] [SPERTI2003]

Cancer du pancréas Études susceptibles de modifier les recommandations SOR

(N = 6) ---------------------------------------------

étude cohérente avec le SOR initial mais recommandation classée en Standard (niveau de preuve B2) : N = 1 (synthèse méthodique)

[ORLANDO2004]

études cohérentes avec le SOR initial mais Recommandation classée en indication à confirmer ou restant à déterminer : N = 3

[SPERTI2005] [VANKOUWEN2005A] [RUF2005]

études incohérentes avec le SOR initial : N = 2 [RASMUSSEN2004] [LYTRAS2005]


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Figure 6. Flowchart : veille sur l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers du foie

TEP-FDG et cancer du foie


(N = 6) --------------------------------------- études prospectives (N = 2)


Études exclues de l’analyse complète (N = 3) ------------------------------------------------

études cohérentes avec le SOR initial et Recommandation classée en Standard : N = 3

[BOHM2004] [KIM2003] [ANDERSON2004]


--------------------------------------------- étude incohérente avec le SOR initial : N = 1

[JENG2003]

études portant sur une question non traitée dans le SOR initial : N = 2 [CHEN2005A] [WUDEL2003]



(N = 49)


Conclusions susceptibles d’être modifiées : - place de la TEP-FDG dans le diagnostic différentiel. Nouvelles questions identifiées : - place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive ; - place de la TEP-FDG dans le bilan de récidive.


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Figure 7. Flowchart : veille sur l’utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des tumeurs endocrines (système digestif)

TEP-FDG et tumeurs endocrines

Étude retrouvée correspondant aux critères de sélection

(N = 1) ---------------------------------------

étude rétrospective (N = 1)


------------------------------------- étude cohérente avec le SOR initial et Recommandation

classée en Standard : N = 1 [BELHOCINE2002]

Étude susceptible de modifier les recommandations SOR (N = 0)

Nombre de références retrouvées par la recherche Medline® (7 mars 2006) ou


(N = 51)


Aucune conclusion du SOR initial n’est susceptible d’être modifiée

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Annexe 3. Résultats de l’analyse critique succincte

Tableau 17. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer de l’œsophage, études originales (N = 17)

Identifiants Effectifs Type d’analyse

Le contexte d’utilisation de la TEP est-il décrit ?

Examen de référence

État pathologique précisé ?

Interprétation des examens TEP en aveugle ?

Sélection des patients décrite ?

Comparateur ? Modification de la prise en charge du patient évaluée ?

Commentaires

[KATO2005A] 149 McNemar oui histologie, suivi oui oui oui CT non Étude non retenue pour

l’analyse complète

[CHOI2004] 69 Kaplan-Meier, log rank oui suivi oui oui non non non Étude non retenue pour l’analyse complète

[KNEIST2003] 58 McNemar oui histologie oui np oui CT non Étude retenue pour l’analyse complète

[SIHVO2004] 55 McNemar, log rank Kaplan-Meier oui histologie oui np oui CT, UE non Étude retenue pour


[OTT2003A] 52

Mann-Whitney, Krustal-Wallis, Spearman, Chi2, Kaplan-Meier, log rank

oui histologie oui np oui CT non Étude non retenue pour l’analyse complète

[HEEREN2004] 74 McNemar oui histologie, suivi oui oui oui CT, UE oui Étude non retenue pour


[IMDAHL2004] 84 np oui histologie oui oui non non non Étude non retenue pour l’analyse complète

[LIBERALE2004] 58 Chi2 oui histologie, biopsie oui non non CT, UE non Étude non retenue pour


[VANWESTREENEN2003] 86 Test t oui suivi, CT, UE oui oui oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

CT : scanner ; UE : ultrasonographie endoscopique ; np : non précisé.


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Tableau 18. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer de l’œsophage, études originales (N=17) (fin)

Identifiants Effectifs Types d’analyse







Commentaires

[BRINK2004] 20 Test t oui histologie oui np oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

[CERFOLIO2005] 48 np oui histologie oui non oui CT, UE non Étude retenue pour l’analyse complète

[SONG2005] 32 Test t oui histologie oui np oui CT, UE non Étude non retenue pour l’analyse complète

[WIEDER2004] 38

Wilcoxon, Fischer Mann-Whitney, Kaplan-Meier, Log-rank

oui histologie oui np oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

[SWISHER2004] 103

Kaplan-Meier, Log-rank, Chi2, Régression de Cox

oui histologie oui oui oui CT, UE non Étude retenue pour l’analyse complète

[SWISHER2004A] 83 Kaplan-Meier, Régression de Cox, Chi2

oui histologie oui oui oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

[LEVINE2006] 64 Student, Chi2, Fischer oui histologie,

CT oui np oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

[KATO2004] 55 np oui histologie, suivi oui np np CT non Étude retenue pour




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Tableau 19. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer de l’estomac, études originales (N = 9)

Identifiants Effectifs Type d’analyse







Commentaires

[TIAN2004] 38 Spearman oui histologie oui np oui CT/IRM/ultrasons non Étude retenue pour l’analyse complète

[CHEN2005] 68 ANOVA, Chi2, McNemar, Fisher oui histologie oui oui oui CT non Étude retenue pour


[MOCHIKI2004] 85 Fisher, ANOVA, McNemar, Kaplan-Meier, log-rank

oui histologie oui oui oui CT non Étude retenue pour l’analyse complète

[TURLAKOW2003] 88 np oui biopsie, suivi oui np non CT non Étude non retenue pour l’analyse complète

[YOSHIOKA2003] 42 Mann-Whitney oui endoscopie, suivi, CT, scintigraphie,

oui oui non non non Étude non retenue pour l’analyse complète

[YUN2005] 81 Chi2, Student, ANOVA oui histologie oui oui non CT non Étude retenue pour l’analyse complète

[KIM2006] 73

ANOVA, Fischer, Pearson, Cochran-Mantel-Haenszel, régression logistique

oui biopsie endoscopique oui oui oui CT non Étude retenue pour


[OTT2003] 44 Mann-Whitney, Wilcoxon, Kaplan-Meier, log-rank, Chi2

oui biopsie oui np oui non oui Étude retenue pour l’analyse complète

[JADVAR2003] 18 np oui histologie, CT, suivi oui non non non non Étude non retenue pour


CT : scanner ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; np : non précisé.


59/71

Tableau 20. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer du côlon et du rectum, études originales (N = 13)








Commentaires

[KANTOROVA2003] 38 np oui histologie, suivi oui np non CT, échographie oui Étude retenue pour


[GEARHART2006] 37 Chi2, Mann-Whitney oui histologie, suivi oui np oui non oui Étude retenue pour


[GUILLEM2004] 15 Student, Kaplan-Meier, log-rank oui histologie oui oui non non non Étude retenue pour


[KONSKI2005A] 22 Test t, régression logistique oui UE oui np non non non Étude retenue pour


[OKU2002] 40 Student oui suivi, histologie oui np non non non Étude retenue pour


[DIMITRAKOPOULOU2003] 28 np oui suivi oui np non non non Étude retenue pour l’analyse complète

[MOORE2003] 19 np oui histologie, suivi oui oui oui non non Étude non retenue pour


[LIU2005] 37 Kaplan-Meier, log-rank oui histologie oui non oui non non Étude non retenue pour l’analyse complète

[ARULAMPALAM2004] 28 McNemar oui histologie, suivi, radiologie

oui np non CT oui Étude non retenue pour l’analyse complète



60/71

Tableau 21. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer du côlon et du rectum, études originales (N = 13) (fin)



Examen de référence État pathologique précisé ?



Comparateur ? Modification de la prise en charge du patient évaluée ? Commentaires

[ROSA2004] 58 np oui histologie, suivi oui non non Ultrasons/CT/ colonoscopie oui Étude non retenue pour


[SELVAGGI2003] 31 np oui histologie, suivi oui oui oui non oui Étude non retenue pour l’analyse complète

[SELZNER2004] 76 Chi2, Fischer oui histologie, suivi oui non oui CT oui Étude non retenue pour l’analyse complète

[TEAGUE2004] 16 np oui histologie, suivi oui non oui CT oui Étude non retenue pour l’analyse complète

CT : scanner ; np : non précisé.


61/71

Tableau 22. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer du pancréas, études originales (N = 8)



Examen de référence État pathologique précisé ?



Comparateur ?Modification de la prise en charge du patient évaluée ?

Commentaires

[HEINRICH2005] 59 McNemar oui histologie, biopsie oui np oui non oui Étude non retenue pour l’analyse complète

[RASMUSSEN2004] 20 Mann-Whitney oui histologie, biopsie oui np oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

[SPERTI2005] 50 np oui histologie, biopsie, suivi oui oui non CT non Étude retenue pour l’analyse complète

[LYTRAS2005] 112 Chi2 oui histologie oui np non CT non Étude retenue pour l’analyse complète

[NISHIYAMA2005A] 42 Chi2 oui histologie, suivi oui oui non CT non Étude non retenue pour l’analyse complète

[SPERTI2003] 118

Mann-Whitney, Chi2, Fisher, Kaplan-Meier, log-rank

oui histologie oui np non non non Étude non retenue pour l’analyse complète

[VANKOUWEN2005A] 77 Fisher oui histologie, suivi, radiologie oui oui oui non non Étude retenue pour l’analyse complète

[RUF2005] 31 Spearman oui suivi, biopsie oui oui oui CT/IRM non Étude retenue pour l’analyse complète



62/71

Tableau 23. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer des voies biliaires, études originales (N =3)






Sélection des patients décrite ? Comparateur ?

Modification de la prise en charge du patient évaluée ?

Commentaires

[REINHARDT2005] 20 ANOVA oui histologie oui np non non non Étude retenue pour l’analyse complète

[WAKABAYASHI2005] 30 np oui histologie, biopsie oui np oui CT, examen cytologique non Étude retenue pour


[KATO2002] 30 Chi2 oui histologie, clinique oui oui non CT non Étude retenue pour



Tableau 24. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer du canal anal, études originales (N = 1)








Commentaires

[COTTER2006] 41 np oui biopsie oui non non CT + examen physique non Étude retenue pour l’analyse complète



63/71

Tableau 25. Analyse critique succincte : TEP-FDG et cancer du foie, études originales (N = 6)

Identifiant Effectif Type d’analyse Le contexte d’utilisation de la TEP est-il décrit ?

Examen de référence Etat pathologique précisé ?



Comparateur ?

Modification de la prise en charge du patient évaluée ?

Commentaires

[BOHM2004] 50 np oui histologie oui oui non CT, IRM, ultrasons oui Étude non retenue pour l’analyse complète

[JENG2003] 48 np oui histologie oui non non non non Étude retenue pour l’analyse complète

[WUDEL2003] 91 np oui histologie oui np non non oui Étude retenue pour l’analyse complète

[KIM2003] 21 Student oui histologie, résultats cliniques oui np non CT/IRM non Étude non retenue pour l’analyse complète

[ANDERSON2004] 36 np oui histologie, cytologie oui np non non oui Étude non retenue pour l’analyse complète

[CHEN2005A] 26 Student, Wilcoxon oui histologie, suivi oui np oui non non Étude retenue pour l’analyse complète


Tableau 26. Analyse critique succincte : TEP-FDG et tumeurs endocrines, études originales (N = 1)

Identifiant Effectif Type d’analyse


Examen de référence Etat pathologique précisé ?




Commentaires

[BELHOCINE2002] 17 np oui histologie, suivi oui oui non Scintigraphie, CT/IRM, marqueurs non

Etude non retenue pour l’analyse complète



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Tableau 27. Analyse critique succincte : synthèses méthodiques (N = 5)

Références Objectifs clairs ?

Sources de données décrites

Critères de sélection présentés ?

Critères de sélection pertinents ?

Méthode d’analyse présentée ?

Modalités de lecture critique présentées

Résultats décrits

Commentaires des auteurs sur la validité des études ?

Présentation des conclusions ? Applicabilité clinique ?

[VANWESTREENEN2004] Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’œsophage

oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui

[WESTERTERP2005] Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’œsophage


[BIPAT2005] Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du côlon et du rectum


[WIERING2005] Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du côlon et du rectum


[ORLANDO2004] Place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du pancréas


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