L’organisation et le financement des hôpitaux - mc.be · Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, des compétences et des mécanismes de financement relevant à ce jour

Fiche-info • septembre 2013Supplément à

MC-Informations n° 253Anja Crommelynck (Département Recherche et Développement, R&D - ANMC)Katelijn Degraeve (Medisch-sociale sector In Dialoog, MID)David Lefèbvre (Fédération Nationale des Associations Médico-Sociales, FNAMS)

Introduction

Le secteur hospitalier est en perpétuel mouvement. Les techniques évoluent, les soins s’améliorent, la structure de l’hôpital s’adapte aux nouvelles exigences des soins de santé et aux attentes du patient.

Les évolutions marquantes de ces dernières années sont les fusions qui ont conduit à un accroissement d’échelle, la réorientation du financement des hôpitaux, la structuration de l’activité hospitalière par le biais de programmes de soins, la réduction de la durée de séjour à l’hôpital des patients.

Nous sommes en outre à la veille d’un certain nombre de modifications profondes dont nous ne mesurons pas encore totalement l’impact. Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, des compétences et des mécanismes de financement relevant à ce jour de l’autorité fédérale vont être transférés aux entités fédérées.

Cette fiche-info se veut être un fil conducteur et un document de référence accessible au lecteur non initié qui s'intéresse particulièrement à la matière. Elle lui permettra de se faire une idée de l’organisation et des mécanismes de financement du paysage hospitalier belge en 2013.

La partie 1 esquisse les conditions à remplir par un hôpital pour être agréé. Elle expose aussi les fonctions de direction et les organes d’administration dont chaque hôpital doit légalement disposer.

La partie 2 donne un aperçu du financement de l’hôpital dans tous ses éléments, de l’infrastructure aux soins médicaux, des frais d’ « hôtellerie » à la délivrance de médicaments.

La partie 3, enfin, examine de plus près la contribution financière du patient à l’hôpital.

Au fil du texte, plusieurs « encarts » fournissent des explications des notions et des tendances marquantes du secteur.

L’organisation et le financement des hôpitaux

La solidarité, c’est bon pour la santé.

MUTUALITECHRETIENNE

Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013

Table des matières

ParTIe 1L’organisation de l’activité hospitalière 31. Tableau général du paysage hospitalier

et de l’activité hospitalière 31.1. Types d’hôpitaux 31.2. Activités à l’hôpital 5

2. agrément 82.1. Normes d’agrément et compétences 82.2. Inspection, visite et accréditation 9

3. Programmation et planning 9

4. L’organisation des relations entre les hôpitaux 104.1. Trois formes légales de collaboration 104.2. Échange électronique de données

relatives aux patients entre hôpitaux 11

5. Organisation de l’hôpital 115.1. Structure de gestion 115.2. Organes de concertation 13

ParTIe 2Le financement de l’hôpital 171. Qui finance l’hôpital ? 17

2. Le financement des investissements dans l’infrastructure hospitalière 17

3. Le financement du fonctionnement de l’hôpital 18

4. Le Budget des Moyens Financiers des hôpitaux 214.1. Parties du BMF et leur calcul 214.2. Paiement du BMF 274.3. Évolution du BMF et commentaire 28

5. Les honoraires 295.1. Quel est le montant des honoraires et

quelle partie revient à l’hôpital ? 295.2. Honoraires à l’acte et honoraires

forfaitaires 315.3. Médecins conventionnés et non

conventionnés 325.4. Tiers payant et perception centrale 33

6. Les médicaments et le matériel 336.1. Les médicaments hospitaliers 336.2. Les matériels implantables, implants

et prothèses 356.3. Autres produits 36

7. Le financement de l’hôpital de jour 367.1. Hôpital de jour chirurgical 367.2. Hôpital de jour non chirurgical 37

ParTIe 3Que paie le patient ? 401. La part du patient dans les revenus

totaux de l’hôpital 401.1 En quoi consiste la part du patient ? 401.2 Information financière au patient :

un droit 40

2. Évolution du coût moyen par patient 40

3. La variabilité des factures pour le patient 41

RemeRciements : 44rÉFÉrenCeS 44

encaRts : Enregistrement des données hospitalières 16La notion de « lits justifiés » 23Les montants de référence 32Vers un nouveau financement all-in ? 38Qu’apporte le transfert de compétences ? 39

2


Combien d’hôpitaux y a-t-il en Belgique ? Combien de lits d’hô-pitaux ? Quelle structure peut porter l’appellation d’hôpital ? Comment un hôpital est-il administré ? Qui prend les décisions et qui est responsable ? Autant de questions auxquelles cette première partie entend apporter une réponse. La section 1 brosse un tableau global du paysage hospitalier. La section 2 esquisse les conditions à remplir pour être agréé en tant qu’hô-pital. Les sections 3 et 4 expliquent comment les pouvoirs pu-blics régulent l’offre d’hôpitaux et sa répartition géographique. La section 5, enfin, présente le cadre légal de la gestion hospi-talière.

1. Tableau général du paysage hospitalier et de l’activité hospitalière

Outre l’infrastructure, ce sont les nombreux intervenants qui se succèdent au chevet des patients qui créent la réelle valeur ajoutée: médecins, praticiens de l’art infirmier, aides-soignants, pharmaciens, kinésithérapeutes, psychologues etc. Il n’est dès lors pas étonnant que ce segment du secteur non marchand se caractérise par une forte intensité de main-d’œuvre et soit l’un des plus gros employeurs de Belgique. Des chiffres récents attestent qu’il fournit un emploi direct à 190.000 personnes1. Par ailleurs, le secteur hospitalier génère aussi un grand nombre d’emplois indirects. On estime à au moins 60.000 le nombre d’emplois chez les sous-traitants. Sans oublier les nombreux bénévoles qui offrent gratuitement un soutien au patient lors de son séjour à l’hôpital ! (Callewaert, 2008)

Le poids financier considérable du secteur hospitalier n’a donc rien de surprenant. Le budget alloué au fonctionnement des hôpitaux représente ces dernières années plus de 20 % du budget de l’assurance soins de santé. En 2013, l’objectif budgétaire pour les hôpitaux (BMF) s’élève à 7,8 milliards d’euros. À côté de cela, divers budgets sont destinés aux activités déployées dans les hôpitaux : 6 milliards d’euros pour les honoraires de médecins spécialistes, 1,4 milliard d’euros pour les médicaments fournis par l’officine hospitalière, 630 millions d’euros pour les implants et 400 millions d’euros2 pour la dialyse rénale. Au total, cela représente environ la moitié du budget de l’assurance soins de santé pour 2013.

1 Quelque 30.000 médecins (spécialistes) et 91.000 équivalents temps plein parmi les non-médecins (Belfius, 2012) 2 Inclus : honoraires, forfaits pour l’hemodialyse à l’hôpital et forfaits externes (hemodialyse à domicile, autodialyse dans un centre, dialyse peritonéale à domicile). Sont exclus : les forfaits par journée d’hospitalisation.3 Arrêté royal du 30/01/1989 + modifications4 Arrêté royal 10/7/19905 Voir le point 1.2.1. pour la signification des lettres-index (Sp et G)

1.1. Types d’hôpitaux

Il y a lieu de distinguer les hôpitaux généraux, les hôpitaux psychiatriques, les hôpitaux catégoriels et les hôpitaux universitaires.

Les hôpitaux généraux reçoivent les patients jour et nuit pour une aide médicale spécialisée. Pour répondre à la notion d’hôpital de base3, l’hôpital doit disposer d’au moins 150 lits agréés et posséder au moins un service de chirurgie et de médecine interne. Les activités suivantes sont également présentes dans un hôpital de base : anesthésiologie, radiologie, activités de base en biologie clinique, réadaptation fonctionnelle et activité de base en officine hospitalière, ainsi que le programme de soins de base en oncologie. Un hôpital général peut également offrir les services de gériatrie, de maternité, de pédiatrie et de neuropsychiatrie.

Les hôpitaux psychiatriques dispensent des traitements et des soins aux personnes atteintes de troubles psychiques graves. Outre l’hospitalisation à temps plein et les soins psychiatriques, un hôpital psychiatrique peut offrir une consultation policlinique ou un traitement de jour. Il peut également contribuer à créer et à gérer des habitations protégées (IHP)4. Pour un traitement médical non psychiatrique, ces patients doivent être transférés vers un hôpital général.

Les hôpitaux catégoriels, ou spécialisés, sont des hôpitaux plus petits qui offrent des soins spécifiques à un groupe-cible déterminé. Ce sont généralement des hôpitaux axés sur la réadaptation fonctionnelle (hôpitaux avec services Sp5 isolés) ou s’occupent de soins aux personnes âgées (hôpitaux avec services G isolés).

Les hôpitaux universitaires traitent et soignent des patients, bien sûr, mais ils ont également pour mission de contribuer à la formation des médecins et des praticiens de l’art infirmier, d’être actifs dans le domaine de la recherche scientifique et de participer au développement de nouvelles technologies. Ils comptent au moins les mêmes services que les hôpitaux généraux. En règle générale, c’est en leur sein (ou dans quelques hôpitaux généraux de grande taille) que sont admis

Partie 1 : L’organisation de l’activité hospitalière

3


les patients qui nécessitent un traitement très spécialisé. Un seul hôpital peut être désigné en qualité d’hôpital universitaire pour chaque université qui dispose d’une faculté de médecine offrant un cursus complet.6

Les figures 1 et 2 et le tableau 1 reproduisent l’évolution du nombre d’hôpitaux et de lits par type. On constate dans les

figures que le nombre d’hôpitaux a diminué ces dernières années (de 218 hôpitaux en 2005 à 193 en 2012) tandis que le nombre de lits est resté pratiquement constant (de 70.817 à 69.972 lits). Le nombre d’hôpitaux généraux et universitaires a diminué sur cette même période de 110 à 104 hôpitaux, mais le nombre de lits a augmenté de 400. Cette évolution est la conséquence de fusions entre hôpitaux, comme expliqué à la section 4.

Figure 1 : Évolution du nombre d’hôpitaux par type

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250

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nom

bre

d'hô

pita

ux

Hôpital gériatrique

Hôpital spécialisé

Hôpital psychiatrique

Hôpital généralà caractère universitaire

Hôpital universitaire

Hôpital général

Figure 2 : Évolution du nombre de lits agréés par type d’hôpital

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10.000

20.000

30.000

40.000

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60.000

70.000

80.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nom

bre

de li

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gréé

s

Hôpital gériatrique

Hôpital spécialisé

Hôpital psychiatrique

Hôpital généralà caractère universitaire


Hôpital général

6 Site Internet de la Vlaams agentschap zorg en gezondheid (Agence flamande Soins et Santé) : http://www.zorg-en-gezondheid.be/FR/

4


Nombre d'hôpitaux Nombre de sites Nombre de lits agréés

2012

Flan

dre

Wal

loni

e

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elle

s

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giqu

e

Flan

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Flan

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Brux

elle

s

Bel

giqu

e

Hôpital général 47 30 6 83 80 58 13 151 19.146 12.076 2.874 34.096

Hôpital universitaire 3 1 3 7 5 3 3 11 3.438 925 2.557 6.920

Hôpital général à caractère universitaire 5 6 3 14 19 9 6 34 6.187 3.039 1.514 10.740

Hôpital psychiatrique 37 20 9 66 44 22 9 75 10.158 4.335 890 15.383

Hôpital spécialisé 9 5 1 15 9 6 1 16 969 460 117 1.546

Hôpital gériatrique 2 1 5 8 2 2 6 10 248 426 613 1.287

Total 103 63 27 193 159 100 38 297 40.146 21.261 5.691 69.972

Index (lettre) Index (chiffre) Libellé

A 37 Neuropsychiatrie d’observation et de traitement (jour et nuit)

a1 38 Hospitalisation de jour en service A

a2 39 Hospitalisation de nuit en service A

B 20 Service de traitement de la tuberculose

C 21 Service de diagnostic et de traitement chirurgical

D 22 Service de diagnostic et de traitement médical

E 23 Service de pédiatrie

G 30 Service de gériatrie

H 24 Service d’hospitalisation simple (mixte C + D)

I 48 Fonction ou service de soins intensifs

IB 49 Service de soins intensifs de patients psychiatriques

K 34 Neuropsychiatrie d’observation et de traitement d’enfants

K1 35 Hospitalisation de jour en service K

K2 36 Hospitalisation de nuit en service K

L 25 Service des maladies contagieuses

1.2. Activités à l’hôpital

L’activité de soins à l’hôpital est organisée en services, fonctions et sections. On parle également de programmes de soins, d’ « hôpital de jour » et de « policlinique ». Nous expliquons ici ces différentes notions.

1.2.1. Services hospitaliers

Chaque hôpital possède différents services de soins. Les places (les lits) dont dispose chaque service portent un index (c’est-à-dire une lettre et/ou un chiffre) propre :

Tableau 1 : nombre d’hôpitaux et de lits agréés par type et par région, 2012

Tableau 2 : Lettres et chiffres index des services hospitaliers

5


services et sections. Les normes d’exécution de la loi sur les hôpitaux identifient trois sections hospitalières : la section MIC (maternal intensive care)8, la section de diagnostic et de traitement préventif de la mort subite du nourrisson9 et la section « centre d’expertise pour les patients comateux »10.

1.2.4. Fonctions hospitalières

L’hôpital comporte ou est susceptible de comporter diverses autres fonctions : l’officine hospitalière, la banque de sang hospitalière, les soins néonataux locaux (N*), les soins périnataux régionaux (P*), la liaison pédiatrique, la coordination locale des donneurs, les soins palliatifs (cette fonction « soins palliatifs » devant être distinguée du service Sp (soins palliatifs), qui forme quant à lui une unité résidentielle), la première prise en charge des urgences, les soins urgents spécialisés, le service mobile d'urgence, les soins intensifs (SI*), l’hospitalisation de jour et les soins psychiatriques en milieu familial (uniquement dans les hôpitaux psychiatriques).

Chaque hôpital ne doit pas disposer de chacune de ces fonctions. Par ailleurs, celles-ci doivent répondre à des critères d’agrément spécifiques. Elles sont également soumises à des normes de programmation qui veillent à leur répartition sur l’ensemble du pays.

1.2.2. Services médicaux et médico-techniques

Outre les services de soins, un certain nombre de services médicaux et médico-techniques sont organisés par l’hôpital. Ce sont des services qui viennent en appui des autres spécialités ou des services très spécifiques où les patients ne séjournent pas réellement. Au rang des services médico-techniques, figurent les service d’imagerie médicale avec CT-scan (Tomographie assistée par ordinateur), avec RMN (Résonance magnétique nucléaire), avec PET-scan (Tomographie par émission de positons) et les services de radiothérapie, mais également les centres pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique (centres de dialyse) et les centres de génétique humaine qui constituent quant à eux des services médicaux. Les centres de transplantation et les centres de traitement des grands brûlés sont des exemples de services médicaux. Les hôpitaux ne doivent pas tous disposer de ces services. La plupart de ceux-ci sont soumis à des critères d’agrément et à des normes de programmation spécifiques, qui doivent garantir une répartition sur l’ensemble du pays.

1.2.3. Sections hospitalières

La loi sur les hôpitaux7 ne définit pas explicitement le terme « section ». Aussi, la distinction entre une « section » et une « fonction » n’est-elle pas claire. La section fait généralement partie d’un service hospitalier, tandis qu’une fonction a plutôt pour but de fournir des soins transversaux, sur l’ensemble des

Index (lettre) Index (chiffre) Libellé

M 26 Service de maternité

NIC (N) 27 Néonatalogie intensive (prématurés et nouveau-nés faibles)

S (Sp) : Service spécialisé pour le traitement et la réadaptation

S1 61 d’affections cardio-pulmonaires

S2 62 d’affections locomotrices

S3 63 d’affections neurologiques

S4 64 de soins palliatifs

S5 65 de polypathologies chroniques

S6 66 d’affections psychogériatriques

T 41 Service psychiatrique

T1 42 Hospitalisation de jour en service T

T2 43 Hospitalisation de nuit en service T

7 Loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10/07/2008, ci-après toujours dénommée « loi sur les hôpitaux »8 Arrêté royal 20/08/1996, art. 79 Arrêté royal 04/06/200810 Arrêté royal 27/04/2007

Tableau 2 : Lettres et chiffres index des services hospitaliers (suite)

6


1.2.5. Programmes de soins

Les programmes de soins sont conçus comme un cadre organisationnel permettant d’implémenter des ‘itinéraires cliniques’. Un itinéraire clinique vise à assurer, pour un groupe-cible de patient, une parfaite cohérence entre les diverses étapes du processus de soins à travers les disciplines médicales concernées. Pour certains itinéraires, le processus de soins se déroule dans plusieurs établissements de soins et au domicile du patient.

Il existe à l’heure actuelle différents programmes de soins : les programmes pour la médecine de la reproduction, pour la pathologie cardiaque, pour enfants, pour patients gériatriques, en oncologie et pour le cancer du sein.

Afin de pouvoir organiser un programme de soins donné et obtenir un financement pour celui-ci, un hôpital doit demander un agrément. Les programmes de soins sont également liés à des critères de programmation.

En Belgique, il ne faut pas confondre les termes « programme de soins » et « itinéraires clinique » avec la notion de « trajet de soins ». Un trajet de soins est organisé dans le secteur ambulatoire et est un « contrat » entre un patient, un médecin généraliste et un spécialiste. Il existe actuellement deux trajets de soins : le premier pour les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et le second pour les patients diabétiques de type 2.

1.2.6. Hospitalisation de jour et policlinique

Afin de répondre au mieux aux besoins du patient, l’hospitalisation classique – avec nuitée – est complétée par un système d’hospitalisation de jour et de policlinique. A ce sujet, on parle parfois de « centres de soins ambulatoires de deuxième ligne ».

La policlinique est le lieu où des médecins spécialistes organisent des consultations pour les patients en ambulatoire. Une policlinique se situe habituellement en dehors des murs de l’hôpital et est constituée de cabinets de médecins spécialistes, de locaux d’examen et de locaux de traitement.

En cas d’hospitalisation de jour, le patient subit un traitement pour lequel une infrastructure hospitalière est requise mais rentre chez lui le jour-même. On distingue l’hospitalisation de jour chirurgicale et l’hospitalisation de jour non chirurgicale. Comme cela a été indiqué dans la section 1.2.2, ces deux formes d’hôpital de jour sont considérées comme des « fonctions hospitalières ». La distinction entre le « chirurgical » et le « non chirurgical » est liée à une utilisation différente de l’infrastructure hospitalière, et notamment à l’utilisation ou non du bloc opératoire. Cela se traduit par un mode de financement et de normes différentes sur le plan architectural, fonctionnel et organisationnel (voir Partie 2, section 7). La figure 3 montre que depuis 2004, le nombre d’hospitalisations de jour11 augmente d’année en année.

11 Forfaits ambulants (donc hors admission de jour, voir Partie 2, section 7.2) non pris en compte

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

2000

2001

2002

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2006

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2010

2011

Hôpital classique Hôp. non chir. de jour (hors forfaits ambulants) Hôp. chirurgical de jour

Nom

bre

d'ad

mis

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s

Figure 3 : Évolution du nombre d’admissions

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Jusqu’à présent, l’autorité fédérale était compétente pour définir les normes d’agrément, tandis que les autorités communautaires – ou régionales12 –étaient compétentes pour délivrer les agréments et effectuer les inspections. En vertu de l’accord de Gouvernement du 11 octobre 2011, la compétence de fixer les normes d’agrément sera transférées aux entités fédérées. L’encart 5 explique plus avant ce transfert de compétences.

Le tableau 3 fournit un aperçu des normes fédérales en vigueur en 2013. Les normes de base sont des exigences architecturales, fonctionnelles et organisationnelles minimales qui entendent garantir l’hygiène, la sécurité et la qualité des soins. Les normes complémentaires ont été imposées à partir du milieu des années ‘80 dans un contexte de restructuration de l’offre hospitalière. Les normes spéciales, enfin, ont pour but de réguler des activités spécifiques, des accords de coopération, etc.

2. Agrément

Outre le financement, que nous abordons dans la deuxième partie, les pouvoirs publics disposent d’un certain nombre de moyens pour encadrer et réguler l’organisation des soins de santé : d’une part, l’agrément et, d’autre part, la programmation – cette dernière étant évoquée dans la section 3.

Le principe de l’agrément a été instauré en 1963 dans la loi sur les hôpitaux. Seuls des hôpitaux et services hospitaliers, fonctions hospitalières et programmes de soins agréés peuvent être ouverts et exploités. Pour pouvoir être agréés, ils doivent remplir un certain nombre de conditions sur le plan de la santé publique, telles que l’hygiène, la sécurité et la qualité des soins. Un agrément n’est jamais octroyé définitivement. L’agrément est renouvelé périodiquement sur la base d’une inspection et d’une évaluation permanentes.

12 La matière est une compétence communautaire, mais la Communauté française en a transféré l’exercice à la Région wallonne, d’une part, à la Commission communautaire française, d’autre part.

applicables à… exemples

nor

mes

de

base

Ensemble de l’hôpitalSuperficie par lit de 8m² au moins ; garantir l’accessibilité aux ambulances ; les visites aux patients doivent être réglementées par le règlement d’ordre intérieur ; les données relatives aux patients doivent être traitées dans le respect de la vie privée ; …

nor

mes

com

plém

enta

ires

Ensemble de l’hôpital Disposer d’un minimum de 150 lits, d’une fonction de radiologie et d’une fonction d’officine hospitalière ; …

Chaque service hospitalier séparément

Au moins 24 lits disponibles pour un service de gériatrie ; au moins 400 accouchements durant trois années consécutives pour un service de maternité ; taux d’occupation de 70 % au moins durant trois années consécutives pour un service de pédiatrie ; …

nor

mes

spé

cial

es

Groupement Comité de coordination obligatoire ; …Association Comité d’association obligatoire ; comité médical commun ; …

Fusion Hôpitaux situés à une distance de 35 km maximum ; lits d’un même service sur le même site ; élaborer un plan de fusion ; …

Fonctions hospitalières

Soins intensifs : minimum 6 lits surveillés ; officine : organisation d’un service de garde ; néonatologie : locaux de soins chauffés à 25° au moins ; hôpital de jour chirurgical : disposer d’un propre bloc opératoire séparé ; …

Services médico-techniques

RMN : au moins 4 radiologues à temps plein ; Radiothérapie : au moins 500 nouveaux patients par an ; centre des grands brûlés : au moins 6 lits, dont au moins 3 chambres d’isolement ; …


Par service, 2 unités de soins au moins de 25 lits chacune ; autopsie obligatoire en cas de 20 % au moins de décès en service C ; …

Tableau 3 : normes fédérales et critères pour les hôpitaux belges

2.1. Normes d’agrément et compétences

8


La Communauté flamande applique à cet effet le système d’accréditation16, qui n’est pas entièrement dissocié de l’agrément. L’accréditation est un système d’évaluation externe de la qualité des soins. Parallèlement au système de l’agrément, qui entend garantir la qualité sur la base du respect de normes structurelles et fonctionnelles, le processus d’accréditation tend à concentrer l’évaluation de la qualité sur les procédures et les résultats des soins prodigués. Un grand nombre d’hôpitaux flamands a déjà entrepris un trajet d’accréditation ; quelques-uns l’ont terminé et ont été « accrédités ». Les autorités flamandes se sont engagées à ne plus faire d’inspections globales dans les hôpitaux qui ont entamé le trajet, et ce pour la durée du trajet. La certification de l’hôpital par l’organisme d’accréditation constitue pour l'inspection flamande une garantie suffisante du respect des normes. En Flandre, deux organismes d’accréditation sont agréés par les autorités : la JCI (Joint Commission International) américaine et le NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg), qui a entre-temps fusionné avec « Canada Accreditation ».

En Wallonie et à Bruxelles, les fédérations hospitalières initient la réflexion en vue de développer également une démarche volontariste d’accréditation.

3. Programmation et planning

La programmation combine deux objectifs : d’une part, garantir à tous l’accès à des soins de qualité, et d’autre part, contrôler les dépenses. À cet effet, les autorités souhaitent assurer une répartition géographique optimale des services, des équipements et des programmes de soins.

Depuis 1982, un moratoire national a été institué, ce qui signifie que, depuis lors, plus aucun lit d’hôpital supplémentaire ne peut être agréé. Tant que le nombre de lits programmés pour un type de service hospitalier n’a pas été atteint, un agrément peut être octroyé pour des lits supplémentaires de ce type, à condition que cette augmentation soit compensée par une diminution du nombre de lits dans d’autres services ou d’autres hôpitaux. Des règles de reconversion ont également été élaborées à cet effet.

Le tableau 4 reprend le nombre de lits programmés par index dans les hôpitaux généraux en Belgique17.

Outre les normes qui leur sont imposées en application de la loi sur les hôpitaux, les hôpitaux doivent encore respecter d’autres normes, fédérales, régionales ou européennes. Nous songeons à cet égard aux normes HACCP (hazard, analysis, critical, control points) pour la garantie de la sécurité des denrées alimentaires dans les cuisines (de collectivité), aux normes de sécurité incendie, aux normes de l’Agence fédérale de contrôle nucléaire pour la gestion des risques d’irradiation liés à l’imagerie médicale et à la radio- et curiethérapie, aux normes environnementales pour la gestion des déchets hospitaliers, …

2.2. Inspection, visite et accréditation

Le respect des normes d’agrément est contrôlé par les inspecteurs des communautés ou des régions13. Ces inspections (également dénommées « visites » en Flandre) ont généralement lieu préalablement au renouvellement de l’agrément.

Lors d’une première demande d’agrément d’un hôpital ou d’un service hospitalier, un agrément provisoire est accordé. Au terme de l’agrément provisoire, une inspection est organisée par : • l’agenceZorginspectie en Flandre ;• la Direction des Soins Hospitaliers de la Région wallonne

pour les hôpitaux wallons et les hôpitaux universitaires francophones ;

• laDirection Soins de santé de la Commission communautaire commune (COCOM) pour les hôpitaux bilingues bruxellois ;

• le Service de la santé de la Commission communautaire française (COCOF) pour les hôpitaux non universitaires francophones de Bruxelles ;

• le Ministère de la Communauté germanophone pour les(deux) hôpitaux germanophones.

Sur la base de ces inspections, les instances compétentes octroient l’agrément pour une durée de 5 ans en général et 6 ans au plus14. Si un audit ou une inspection révèle qu’un hôpital ou un service hospitalier ne satisfait pas (ou plus) aux normes d’agrément, l’agence peut écourter la durée de l’agrément, suspendre l’agrément ou le retirer15.

Dans ce cadre, l’on peut noter que les autorités accordent toujours plus d’attention à des soins de qualité. Elles ne s’intéressent plus aux seules normes quantitatives (éléments de structure) mais s’attachent également à des normes qualitatives axées sur le résultat pour le patient (indicateurs de processus et de résultat). Les autorités exigent d’un hôpital qu’il démontre qu’il mène une politique de qualité.

13 Voir la note précédente.14 Pour la Région Wallonne l’agrément vaut pour 5 ans (Arrêté de l’Exécutif de la Communauté Française (AECFR) 06/01/1992, art. 5). En Communauté Germanop-

hone le terme est fixé à 3 ans au plus.15 Arrêté du gouvernement flamand 18/02/1997, AECFR 5/11/1987 et Arrêté du Collège réuni 5/5/199416 Décret qualité 17/10/2003 et Arrêté du gouvernement flamand du 14/05/200417 Arrêté royal 21/03/1977

9


efficace des tâches, de sorte qu’ils soient, à terme, réellement complémentaires les uns par rapport aux autres18.

L’association d’hôpitauxUne « association d’hôpitaux » est une collaboration entre deux ou plusieurs hôpitaux, axée sur l’exploitation conjointe d’un ou de plusieurs programmes de soins, services, fonctions, sections hospitalières, services médicaux, services médico-techniques ou services techniques. La convention d’association décrit en détail les activités exploitées en association et la zone d’attraction (la population à desservir)19.

Une telle forme de collaboration est surtout intéressante pour les services hospitaliers dont le volume d’activité est déterminant pour la qualité des soins et l’agrément. Un hôpital n’est pas toujours en mesure d’atteindre à lui seul la masse critique d’activités nécessaires pour assurer le fonctionnement rentable et de qualité d’un service. Une collaboration fonctionnelle et spécifique s'impose alors sans qu’une fusion soit pour autant nécessaire ou souhaitable. L'association offre un avantage en ce sens qu'au lieu de créer des services concurrents, les hôpitaux peuvent mettre leurs moyens en commun afin de mieux répondre aux besoins de la population dans leur zone d'attraction.

La fusion d’hôpitauxUne « fusion d’hôpitaux » est la réunion, sous un seul gestionnaire disposant d’un seul agrément, de deux ou plusieurs hôpitaux agréés séparément, qui se situent sur différents sites dans un rayon de 35 km maximum. Les autorités ont prévu des règles pour la répartition

18 Arrêté royal 30/01/198919 Arrêté royal 25/04/1997

Index de lit norme de programmation

Lits C/D, en ce compris la fonction soins intensifs 2,9 lits par millier d’habitants

Lits L et lits B 0,03 lit par millier d’habitants, la moitié pour chaque type de lit

Lits G 6 lits par millier de personnes âgées de 65 ans ou plus

Lits Sp 0,52 lit par millier d’habitants, dont max. 360 lits pour les soins palliatifs

Lits M 32 lits par millier de naissances

Lits E 37 lits par millier de naissances

Lits NIC 6 lits par millier de naissances

service pour patients gériatriques en traitement neuropsychiatrique

0,23 lit par millier d’habitants

Tableau 4 : normes de programmation du nombre de lits par type

Pour la signification des « index » utilisés, voyez la section 1.2.1.

4. L’organisation des relations entre les hôpitaux

Différents facteurs invitent les hôpitaux à davantage collaborer. La technologie médicale, toujours plus performante, devient aussi plus coûteuse, alors que le budget est limité. Par ailleurs, les autorités fixent des normes minimales de taille ou d’activité pour certains services ou programmes de soins. Dans ce contexte, la coopération induit une plus grande efficacité. Par ailleurs, l’échange de données médicales permet d’éviter la pratique de doubles examens qui sont inconfortables, voire nocifs, pour le patient et qui pèsent lourdement sur le budget de la sécurité sociale.

Pour encourager les rapprochements entre hôpitaux, les autorités reconnaissent trois formes de collaboration : le groupement, l’association et la fusion. En outre, elles soutiennent certains formes d’échange électronique de données.

4.1. Trois formes légales de collaboration

Le groupement d’hôpitauxUn « groupement d’hôpitaux » est une collaboration durable reconnue entre hôpitaux en vue d’une répartition des tâches et d’une complémentarité en matière d’offre des services, de disciplines ou d’équipements. Le groupement ne peut donner lieu à des implantations mono-spécialisées, à l’exception des services de gériatrie subaiguë et des services Sp. Les hôpitaux du groupement doivent procéder à une répartition

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20 Arrêté royal 31/05/198921 Site Internet e-Health https://www.ehealth.fgov.be/fr/prestataires-de-soins/services-en-ligne/hubs-metahub/en-savoir-plus

La loi sur les hôpitaux définit un cadre général pour l’organisation des activités hospitalières et pour la répartition des responsabilités au sein de l’hôpital. Nous y retrouvons des critères pour la gestion, pour le département médical et pour le département des soins infirmiers. À l’intérieur de ce cadre, chaque hôpital a le loisir de mettre en place le schéma organisationnel qui lui paraît être le plus approprié. Cette possibilité explique que nous retrouvons dans les hôpitaux, à côté de structures légalement obligatoires comme le département médical et le département infirmier, des subdivisions telles que le département financier et administratif ou le département logistique.

L’organisation de l’hôpital est également influencée par sa taille et par son histoire. En outre, elle porte l’empreinte des tendances lourdes qui marquent le secteur des soins, comme l’expansion de l’hospitalisation de jour, le raccourcissement de la durée d’hospitalisation, ou encore l’instauration de programmes de soins servant de cadre à des itinéraires de soins au sein de l’hôpital, ce au-delà des murs de celui-ci. Ces divers facteurs expliquent que les hôpitaux présentent des différences considérables en termes d’organisation, de partage des responsabilités et de rapports de pouvoir en matière de gestion et de modalités de rémunération des médecins.

Dans les lignes qui suivent, nous proposons un aperçu de la structure globale de gestion de l’hôpital – telle qu’elle ressort de la loi sur les hôpitaux tout particulièrement – (section 5.1.), d’une part, et des organes de concertation qui doivent ou peuvent être établis au sein de celui-ci (section 5.2.), d’autre part.

5.1. Structure de gestion

5.1.1. Le gestionnaire

Le gestionnaire est l’organe chargé par la loi de la gestion de l’exploitation de l’hôpital. Il lui revient de définir la politique générale de celui-ci et de prendre les décisions de gestion clés, bien souvent après avoir recueilli l’avis du conseil médical (voir section 5.2.1.). C’est lui qui assume la responsabilité finale de tous les aspects de l’activité hospitalière, sur les plans organisationnel, fonctionnel et financier.

Le gestionnaire ne peut être confondu avec l’exploitant de l’hôpital, c’est-à-dire avec la personne morale qui constitue le pouvoir organisateur de l’hôpital (asbl, intercommunale, association de CPAS, etc.). Tantôt, il se présente comme un organe de l’exploitant (le conseil d’administration ou l’assemblée générale de l’asbl). Tantôt, il émane de celui-ci : il n’est pas une structure de l’exploitant mais il en est issu (le comité de gestion désigné par l’intercommunale ou par l’association de CPAS).

des services, des sections, des fonctions et des programmes de soins sur les différents sites des hôpitaux fusionnés20.

4.2. Échange électronique de données relatives aux patients entre hôpitaux

Pour éviter les doubles examens, il est important qu’un prestataire de soins ait accès à tous les documents médicaux électroniques disponibles pour un patient donné, indépendamment du lieu effectif de stockage des documents et du point d’entrée du prestataire dans le système de gestion des données. En vue de répondre à ce besoin, les hôpitaux ont créé des réseaux informatiques. Ceux-ci se sont progressivement structurés en cinq grands réseaux, chacun avec un serveur ou « hub » pour l’échange de données. Ils sont localisés sur la carte à la figure 4 :• laCollaboratief Zorgplatform (CoZo), dont le hub est situé à

Gand ;• l’Antwerpse Regionale Hub (ARH) ;• leVlaams Ziekenhuisnetwerk KULeuven (VznKUL) ;• Abrumet, dont le hub est situé à Bruxelles ;• le Réseau Santé Wallon (RSW) dont le hub est situé à

Charleroi.

L’autorité fédérale soutient l’échange électronique d’infor-mations et a créé à cet effet, en 2008, la plate-forme e-Health. E-health offre à ce jour un système qui permet de mettre en relation les données des 5 hubs par le biais d’un « metahub ». Ce dernier enregistre via quel hub des données sont disponibles pour un patient déterminé. Il ne contient donc pas de données à caractère personnel. Les hubs séparés, par contre, en contiennent. Ces informations médicales sont considérées comme des données à caractère personnel sensibles. Les hôpitaux ont l’obligation d’en assurer le caractère confidentiel, suivant des règles strictes.

Pour l’instant, le système « hubs-metahub » est encore limité aux échanges entre médecins, tant au sein qu’en dehors des hôpitaux, mais l’intention est de l’élargir à d’autres prestataires de soins21.

5. Organisation de l’hôpital

L’hôpital est une structure complexe en raison de la présence en son sein d’une multitude de groupes professionnels (médecins, infirmiers, aides-soignants, paramédicaux, collaborateurs administratifs, personnel technique et ouvrier…) et de statuts (fonctionnaires nommés statutairement, salariés contractuels, indépendants, intérimaires).

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Figure 4 : Les réseaux d’échange de données en Belgique (2010)

(Source : site Internet SPF Santé publique)

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5.1.2. Le directeur

Le directeur est chargé de la direction générale de l’activité journalière de l’hôpital. Le plus souvent, il exerce cette fonction en y associant les responsables des principaux départements hospitaliers. Il préside à cet effet le comité de direction (voir 5.1.5.). Le législateur lui impose aussi de collaborer étroitement avec le pharmacien hospitalier - qui ne fait pas partie du comité de direction dans la plupart des hôpitaux, il faut le relever.

Le directeur est responsable devant le gestionnaire (voir section 5.2.1), et exclusivement devant celui-ci.

5.1.3. Le département médical

Au sein de l’hôpital, l’activité médicale est structurée hiérarchiquement selon trois niveaux.

Le médecin en chef (également appelé « médecin-directeur » ou « directeur médical ») est responsable du bon fonctionnement et de la coordination de l’ensemble du département médical. Il est désigné par le gestionnaire avec l’avis du conseil médical (voir section 5.2.3). Il collabore étroitement avec le directeur de l’hôpital. Son rôle consiste à associer les médecins hospitaliers au fonctionnement intégré de l'hôpital et aux initiatives visant à améliorer la qualité. Afin de lui garantir une certaine indépendance vis-à-vis du corps médical, la loi stipule qu’il est nommé pour une durée indéterminée. L’hôpital peut néanmoins déroger à cette règle par le biais du règlement médical qu’il est amené à adopter. On constate ainsi que, dans de nombreux hôpitaux, le médecin en chef n’est nommé que pour une durée de 5 ans. Le médecin en chef ne peut pas être le président du conseil médical de l'hôpital.Les médecins-chefs de service sont eux aussi désignés par le gestionnaire avec l’avis du conseil médical. Ils sont responsables de la coordination et de l’organisation du service, de la fonction ou du programme de soins qui leur est confié.Le staff médical, enfin, se compose de tous les médecins de l’hôpital.

5.1.4. Le département infirmier

L’activité infirmière, pour sa part, est structurée suivant quatre niveaux.

Le chef du département infirmier (également appelé « directeur du nursing » ou « directeur des soins infirmiers») est respon-sable du bon fonctionnement et de la coordination du dépar-tement des soins infirmiers. Il est désigné par le gestionnaire,

après avis du directeur et du médecin-chef. Son rôle consiste – en ce qui concerne l’exercice de l’activité infirmière – à assurer la direction des infirmiers hospitaliers, des aides-soignants ain-si que du personnel de soutien qui aide le personnel infirmier dans ses tâches administratives et logistiques. Dans la plupart des hôpitaux, le chef du département infirmier dirige également tous les collaborateurs paramédicaux (kinésithérapeutes, logo-pèdes, ergothérapeutes, diététiciens,etc.) et les psychologues.

Les infirmiers-chefs de service forment conjointement le cadre intermédiaire. Ils sont responsables des activités infirmières dans plusieurs unités de soins, dans un ou plusieurs services médico-techniques ou dans un ou plusieurs autres domaines de l’art infirmier au sein de l’hôpital. Ils sont désignés par le gestionnaire après avis du directeur, du chef du département infirmier et du médecin en chef.

Les infirmiers en chef forment conjointement le cadre infirmier. Ils sont chargés de la coordination de l’activité infirmière au sein d’une unité de soins. Ils sont désignés par le gestionnaire après avis du directeur, du chef du département infirmier et de l’infirmier-chef de service concerné.

Le staff infirmier comprend tous les infirmiers hospitalier, les aides-soignants et soignants22.

5.1.5. Le comité de direction

La loi ne contraint pas l’hôpital à instaurer pareil comité. Lorsqu’il existe, celui-ci se compose au moins du directeur général, du médecin en chef et du chef du département infirmier, mais peut aussi s’élargir aux responsables financier, administratif, des ressources humaines, des services techniques et logistiques...

5.2. Organes de concertation

Divers organes de concertation sont prévus. Certains sont imposés par la loi, d’autre pas. Ils servent de lieux de rencontre aux groupes professionnels concernés, où sont recherchées des réponses aux questions qui relèvent de la compétence de ceux-ci.

5.2.1. Le conseil médical

Le conseil médical est l’organe qui permet d’associer les médecins hospitaliers à la prise de décision à l’hôpital. Il est constitué d’un certain nombre de médecins de l’hôpital élus par leurs pairs.

22 La fonction de soignant polyvalent n’existe qu’en Flandre. Par ailleurs, les aides soignant(e)s sont chargé(e)s de tous les soins d’hygiène à donner aux patients et ils effectuent une vingtaine de tâches infirmières. Ils ont suivi une 7ème année dans l’enseignement secondaire ou une formation de courte durée dans l’enseignement pour adultes.

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23 Loi sur les hôpitaux, art. 132 à art. 13624 Loi sur les hôpitaux, art. 14225 Loi sur les hôpitaux, art. 14326 Arrêté royal 04/03/1991, art. 24 à 25bis

Il a pour mission générale d’évaluer et d’améliorer de façon permanente la qualité de la médecine pratiquée au sein de l’hôpital. Il joue également un rôle important dans la promotion de la collaboration entre les médecins hospitaliers, entre ceux-ci et les autres membres du personnel de l'hôpital (en particulier, avec le personnel infirmier et paramédical) ainsi qu’entre les médecins hospitaliers et les prestataires de soins extérieurs à l’hôpital.

Le conseil médical – c’est là sa fonction primordiale – est appelé à donner au gestionnaire un avis sur une série de matières importantes énumérées par la loi : engagement des médecins hospitaliers, désignation des médecins chefs de service et du médecin en chef, cadre du personnel infirmier et paramédical, détermination des besoins en matière d’équipement médical, règlementation générale et règlement médical de l’hôpital, etc. Le gestionnaire n’est pas tenu de suivre l’avis du conseil médical, si ce n’est pour certaines matières pour lesquelles un ‘avis renforcé’ (soutenu par minimum deux tiers des membres) doit être demandé. Il existe pour ces matières une procédure complexe qui peut aller jusqu’au recours à un médiateur si le gestionnaire ne peut marquer son accord sur l’avis (renforcé) du conseil médical23.

5.2.2. Le comité permanent de concertation

Sur proposition du gestionnaire et avec l’assentiment du conseil médical, un comité permanent de concertation peut être institué. Un tel comité n’est pas légalement obligatoire. Il se présente toutefois comme un lieu important de rencontre entre le gestionnaire et le conseil médical.

Au sein de cet organe, les délégués du conseil médical et ceux des gestionnaires s’efforcent de parvenir à un consensus. S’ils y parviennent, ils sont tenus de le défendre auprès de leur base. À défaut de consensus, la loi prévoit un processus de médiation24.

5.2.3. La commission financière

Afin de garantir la transparence des flux financiers à l’intérieur de l’hôpital, une concertation régulière entre le gestionnaire et le conseil médical est requise. Cette concertation peut être prise en charge par le comité permanent de concertation, mais dans de nombreux hôpitaux, c’est un organe spécifique, la commission financière, qui assume cette mission. La création de la commission financière est d’ailleurs obligatoire dans les hôpitaux où il n’existe pas de comité permanent de concertation.

La commission financière est composée paritairement d’une délégation du gestionnaire et d’une délégation du conseil médical. Les délégations se composent de membres de la structure de gestion, du directeur et de médecins hospitaliers désignés par le conseil médical. Ces médecins peuvent se faire assister par un expert financier.

La commission financière examine les estimations budgétaires annuelles, les comptes annuels, les rapports du réviseur d’entreprise et la nature des frais imputés25.

5.2.4. Le comité médico-pharmaceutique

Chaque hôpital est tenu de créer un comité médico-pharma-ceutique. Cette commission multidisciplinaire a notamment pour mission d’établir et de tenir un jour un « formulaire théra-peutique », c’est-à-dire une liste de médicaments, sélectionnés de manière raisonnée et économiquement justifiée, qui doivent être disponibles en permanence afin de répondre aux besoins diagnostiques et thérapeutiques de l’hôpital.

Au sein du comité médico-pharmaceutique, un groupe de gestion pluridisciplinaire de l’antibiothérapie doit être créé. Il élabore des mesures pour une utilisation rationnelle et efficace des antibiotiques26.

Le comité médico-pharmaceutique se compose du : directeur de l’hôpital, pharmacien en chef, directeur médical, directeur nursing, des médecins désignés par le Conseil médical et éventuellement d’autres médecins-spécialistes.

5.2.5. Le comité de transfusion

Chaque hôpital doit disposer d’un comité de transfusion, chargé de déterminer, de suivre et d’améliorer la politique de transfusion de l’hôpital. Cette obligation est liée à l’attention accrue qui a été réservée à la question de « l’hémovigilance » suite à une série d’incidents constatés lors de l’administration de sang ou de produits sanguins.

Le comité de transfusion doit veiller à la qualité dans toute la chaîne de transfusion, depuis le donneur jusqu'au patient. Il assure les contacts avec la banque de sang et élabore des directives pour une utilisation sûre et efficace des produits sanguins à l’hôpital.

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Le comité de transfusion est composé comme suit : le directeur médical (médecin en chef), le directeur du nursing (chef des services infirmiers), le médecin ou pharmacien biologiste responsable du dépôt du sang, les médecins désignés par la conseil médical et éventuellement des conseillers (externes).

Le gestionnaire de l'hôpital peut décider d'intégrer le comité de transfusion dans le comité médico-pharmaceutique. Le cas échéant, les compétences du comité de transfusion sont exercées par le comité médico-pharmaceutique27.

5.2.6. Le comité du matériel médical

Un comité du matériel médical doit être créé dans chaque hôpital. Il est responsable du matériel médical (matériel stérile en contact avec le patient, matériel stérile d’injection, de perfusion ou de transfusion, sondes, etc.). Ce comité est présidé par le médecin en chef ou son délégué et a pour membres le directeur de l’hôpital, un ou plusieurs pharmaciens hospitaliers, le chef du département infirmier, des membres du staff médical, un médecin hygiéniste hospitalier, un infirmier hygiéniste hospitalier de l’équipe d’hygiène hospitalière ainsi que le responsable de la stérilisation. Le comité du matériel médical contrôle l’enregistrement obligatoire et la traçabilité de certains dispositifs médicaux. Il établit, en concertation avec les médecins, un « formulaire matériel médical », comparable au formulaire thérapeutique évoqué plus haut. Il a également pour mission d’informer les médecins sur le prix de revient des dispositifs médicaux et sur le remboursement de ceux-ci par l'assurance soins de santé obligatoire. Le comité définit encore des procédures pour un usage standardisé et une éventuelle réutilisation des dispositifs médicaux28.

5.2.7. Le comité d’hygiène hospitalière

Chaque hôpital est tenu de disposer d’un comité d’hygiène hospitalière. Ce comité se compose notamment d’une équipe d’hygiène hospitalière (avec au moins un médecin-hygiéniste et un infirmier-hygiéniste), de la direction, du médecin en chef, du chef du département infirmier, d’un pharmacien hospitalier et d’un microbiologiste.

Le comité se consacre à la prévention de la transmission des germes infectieux, à la surveillance des infections nosocomiales, à la mise sur pied d’une stratégie de lutte contre les épidémies et à l’échange d’informations et d’expériences en matière d'hygiène hospitalière.

L'équipe établit un plan stratégique général ainsi qu'un plan d'actions annuel, un rapport annuel d'activités et un rapport annuel sur le fonctionnement de l'équipe. Ces documents doivent être transmis chaque année aux autorités29.

5.2.8. Le comité d’éthique

Chaque hôpital doit disposer encore d’un comité d’éthique. Ce comité a pour tâche de rendre des avis sur les protocoles d’expérimentation humaine, ceci afin de veiller au sérieux des essais conduits et à la protection et à l’information des patients qui sont inclus dans ces essais .

Il a également une mission d’accompagnement et de conseil concernant les aspects éthiques de la pratique des soins hospitaliers. Les principaux thèmes de l’éthique médicale sont la gestion de la pénurie des moyens disponibles (Quid du recours à un traitement coûteux non remboursé pour un patient qui ne peut ou ne veut pas payer pour celui-ci ?), les questions bioétiques comme l’euthanasie, l’avortement, la procréation médicalement assistée, aussi la problématique de la transplantation d’organes et les questions éthiques qui entourent les possibilités de la technique médicale30.

Le comité d’éthique se compose notamment d’un certain nombre de médecins attachés et extérieurs à l’hôpital, d’un juriste, d’un pharmacologue et d’un infirmier mais peut aussi faire appel des conseillers philosophiques ou religieux.

27 Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d’organisation, 9°quinquies28 Arrêté royal 04/03/1991, art. 26 à 2829 Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d’organisation, 9°bis, c30 Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d’organisation, 9°ter

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enCarT 1 : enregistrement des données hospitalières

Ces dernières années, la collecte de données et leur traitement en vue d’en faire des informations exploitables n’a cessé de gagner en importance. En effet, les données enregistrées servent comme base de calcul pour une partie du financement des hôpitaux et sont également utilisées pour soutenir la politique globale en matière de santé ainsi que la politique interne des hôpitaux, notamment par le biais de rapports de feed-back généraux et individuels.

En 2008, l’enregistrement du rHM ou résumé hospitalier minimal a été introduit. Le RHM collecte des données médicales, infirmières, administratives, relatives au personnel et des données dans le cadre de la fonction SMUR (service mobile d’urgence). Ce concept global englobe l’enregistrement déjà existant des données médicales (RCM) et infirmières (RIM) notamment. Ces appellations demeurent toujours en usage. Les différentes notions sont exposées ci-dessous.

DM-rHM (avant rCM : résumé clinique minimum) Dans le concept du RHM, on parle désormais du volet « données médicales » (DM-RHM) au lieu de RCM. Celles-ci englobent, pour chaque hospitalisation, les données relatives à la pathologie et aux traitements dispensés au patient : le diagnostic principal, les éventuels diagnostics secondaires et les interventions et examens pratiqués. On utilise le système de classification ICD-9-CM (International Classification of Diseases, version 9, Clinical Modification) pour grouper tous les diagnostics et traitements dans quelque 350 groupes de diagnostic différents ou APR-DRG (All Patients Refined Diagnose Related Groups) et dans 4 niveaux de sévérité. Par ailleurs, les DM-RHM englobent des données sur l’âge et le sexe, la durée d’hospitalisation, le décès, etc. Ces informations sont de plus en plus utilisées pour calculer la durée d’hospitalisation ou les coûts moyens par pathologie. Voir encarts 2 et 4.

DI-rHM (avant rIM : résumé infirmier minimum)Au sein du RHM, on parle désormais du volet « données infirmières » (DI-RHM) au lieu de RIM. Le terme RIM-II est néanmoins utilisé depuis la modification de l’enregistrement de 2008 pour désigner l’enregistrement des données infirmières. Le nombre de données liées aux soins infirmiers potentiellement enregistrables a été sensiblement augmenté.

Ces données concernent les soins prodigués et reflètent en d’autres termes la lourdeur des soins (déterminée dans une large mesure par la dépendance du patient). Ces données sont enregistrées quatre fois par an pendant deux semaines. Elles constituent donc une sorte d’échantillon des données de chaque hôpital.

rPM : résumé Psychiatrique MinimumLe RPM est l’équivalent du RCM ou données médicales pour patients psychiatriques (dans les services psychiatriques d’hôpitaux généraux ou dans des hôpitaux psychiatriques).

rFM : résumé financier minimumLe résumé financier minimum ne constitue pas un enregistrement séparé, mais utilise les données de facturation transmises aux organismes assureurs. Il contient pour chaque séjour à l’hôpital tous les codes de prestation facturés (de la nomenclature des prestations de santé) et les coûts y afférents pour l’assurance soins de santé. En associant ces renseignements aux données relatives aux pathologies enregistrées dans le RHM, on peut calculer un coût par pathologie. Cette association est réalisée par la Cellule Technique qui relève du SPF Santé publique et de l’INAMI.

Données socialesLe profil socio-économique des patients est défini pour chaque hôpital. Le Budget des Moyens Financiers (BMF) prévoit un montant pour compenser l’impact financier lié aux patients ayant un profil socio-économique faible (voir Partie 2, section 4.1.11).

Données comptablesLes établissements de soins sont tenus de communiquer annuellement leurs données comptables au SPF Santé publique. L’application informatique FInHOSTa a été mise au point afin de permettre une introduction et une transmission contrôlées de ces données.

Données SMUr : Service mobile d’urgenceLe système d’enregistrement pour les données relatives à la fonction SMUR a pour but d’évaluer la programmation (répartition géographique) des fonctions SMUR agréées et de suivre le fonctionnement des fonctions SMUR (soins adéquats et immédiats).

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1. Qui finance l’hôpital ?

Globalement, le financement des hôpitaux repose sur quatre sources.

Il s’agit, d’une part,(1) de l’autorité fédérale (SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement),(2) de l’assurance soins de santé (Assurance soins de santé et invalidité, ASSI)(3) du patient pour les moyens de fonctionnement et une partie des investissements dans l’infrastructure hospitalière,

Et, d’autre part, (4) des communautés et des régions pour les (l’autre partie des) charges d’investissement.

Le financement des investissements dans l’infrastructure sera abordé dans la section 2, les moyens liés au fonctionnement seront examinés à partir de la section 3.

2. Le financement des investissements dans l’infrastructure hospitalière

Sur le plan comptable, les bâtiments hospitaliers sont amortis en 33 ans. Dans la pratique, l’infrastructure ‘vieillit’ beaucoup plus vite parce que : • laconceptiondelamédecineévolue(parex.développement

de l’hôpital de jour) ;• l’offrehospitalièreestrationnalisée(leshôpitauxfusionnent);• lesnormesd'agrémentévoluent(parex.normesarchitectu-

rales et de sécurité plus strictes);• les souhaits despatientsévoluent (par ex. demandecrois-

sante de chambres individuelles, éléments de confort).

Comme la plupart des hôpitaux belges datent des années ’60-’70, de nombreux et grands projets de construction et de rénovation sont en cours.

Le financement de ces infrastructures passe essentiellement par des budgets de subventionnement des autorités fédérales et des communautés et régions31. Les hôpitaux complètent ces subventions avec leurs moyens propres et des emprunts contractés sur les marchés financiers.

Le ‘calendrier de construction’ détermine le budget total disponible pour les subventions publiques des établissements de santé, où une partie est dégagée au niveau fédéral et l’autre au niveau des communautés et régions. Le calendrier actuel porte sur la période 2006-2015, mais, via l’accord gouvernemental d’octobre 2011, il a été prolongé jusqu’en 2017.

Il prévoit un montant annuel de 7,58 millions d’euros, dont 3,2 millions pour la Flandre, 2,4 pour la Wallonie et 2 pour Bruxelles32. Le calendrier comporte aussi les critères auxquels les travaux d’infrastructure doivent répondre pour obtenir des subventions.

En principe, 40 % des travaux sont financés par le fédéral et 60 % par les régions. Ces dernières peuvent cependant aussi opter pour une répartition 90 % fédéral et 10 % régional. Ce régime 90/10 était initialement réservé aux travaux de construction prioritaires, définis comme étant des travaux nécessaires pour répondre aux nouvelles normes, pour induire une offre de soins plus rationnelle ou pour améliorer l’accessibilité et le confort des patients33. En raison des déficits financiers dans certaines régions, il a été décidé en 2006 d’autoriser ce régime pour tous les investissements34. L’enveloppe fédérale par région est cependant restée la même, de sorte que l’on peut finalement moins investir sur le territoire d’une région qui recourt davantage au régime 90/10. Le tableau 5 donne un aperçu des investissements de chaque entité.

Partie 2 : Le financement de l’hôpital

31 Le financement de l’infrastructure hospitalière est une matière communautaire, mais la Communauté française l’a transférée à la Région wallonne.32 Arrêté ministériel du 11-05-200733 Arrêté royal du 12-12-1996 art.3, § 1bis (protocole du 19-06-2006)34 Accord de protocole du 19-06-2006, repris ensuite dans la réglementation fédérale

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Pour les demandes approuvées, les investissements se limitent aux montants fixés par m² ou par unité, avec une surface maximale (le ‘plafond’) par type de lit35. Une fois que le montant de base de subventions maximales est connu, on calcule le montant annuel pour couvrir les charges d’investissement que le preneur d’initiative recevra dans la partie A1 du budget des moyens financiers (BMF, voir Section 4.1.1).

Chaque communauté ou région a fixé l’une ou l’autre forme de plan de financement pluriannuel et établit jusqu’à un certain niveau ses propres procédures de répartition des subventions. Tant en Flandre qu’à Bruxelles, les autorités accordent également des garanties pour les emprunts que les hôpitaux contractent sur les marchés financiers.

En Flandre, la subvention d’investissement est organisée par le Vlaams Instituut voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA). Les projets à subventionner doivent cadrer dans la programmation et être étayés par les demandeurs par le biais d’un Plan stratégique de soins. Le VIPA subventionne de plus certains travaux de construction ou d’extension qui sont exclus des subventions fédérales (par exemple des travaux de démolition requis pour implanter un nouveau bâtiment, une place de parking couvert conçu de manière durable pour 2 lits avec un coût maximum de 10 000 euros par emplacement, des investissements mobiliers (approuvés) pour du mobilier, …). Les policliniques et les services d’autodialyse collectifs n’entrent pas en ligne de compte pour des subventions du VIPA.

A Bruxelles, la Commission communautaire commune (COCOM) est responsable du subventionnement des hôpitaux bilingues. La COCOM a conclu un contrat avec la Banque européenne d’investissement pour certains dossiers d’investissement d’infrastructure hospitalière.

En Wallonie, l’infrastructure est subventionnée par le Centre Régional d’Aide aux Communes (CRAC). Sur la base d’une analyse des besoins, la Région wallonne a établi un plan d’investissement pour l’infrastructure hospitalière.

En Communauté germanophone, les projets d’infrastructure du secteur hospitalier sont suivis par le Baubegleitausschuss (‘commission d’encadrement de la construction’), une commission ad hoc sous la présidence du chef de cabinet du Ministerie für Familie, Gesundheit und Soziales.

3. Le financement du fonctionnement de l’hôpital

Les moyens de fonctionnement de l’hôpital proviennent de différentes sources :

• L’autorité fédérale se charge du Budget des Moyens Financiers (BMF). Celui-ci couvre (en partie) les frais liés au fonctionnement général de l’hôpital : de la fonction hôtelière aux soins infirmiers, des investissements en appareillage médical au coût d’une officine hospitalière.

• Les « honoraires » constituent une deuxième sourceimportante de revenus des hôpitaux. Ces revenus sont facturés à la sécurité sociale et au patient comme honoraires médicaux, mais ne sont au final encaissés par les médecins en guise d’honoraires qu’à concurrence de deux tiers environ. Il s’agit d’une moyenne dans la mesure où le montant du reversement d’honoraires aux médecins, également appelé rétrocession, diffère d’un hôpital à l’autre, d’une spécialité à l’autre et même, d'un médecin à l'autre. Les honoraires couvrent donc aussi une partie du fonctionnement général de l’hôpital.

Source de financement pour nouvelle construction, transformation ou extension

Source de financement pour travaux d’entretien majeurs

Hospitalisation (et administration correspondante, quartiers opératoires et espace de recherche et développement)

60 % ou 10 % par les communautés et régions

40 % ou 90 % par les autorités fédérales (sur 10, 20 ou 33 ans via le BMF, voir section 4)

Autorités fédérales sur 5, 10, 20 ou 33 ans

Consultations et services médico-techniques (et administration correspondante) les honoraires

Autres espaces les utilisateurs de ces espaces

Tableau 5 : Source de financement par type d’investissement et par type de service

35 Arrêté ministériel du 11-05-2007

18


Figure 5 : Masse totale des revenus des hôpitaux pour les hospitalisations (également hôpital de jour), montants en prix 2011

36 A noter qu'il n'est pas tenu compte des honoraires hors prestations obligatoires.

• La troisième grande source de revenus se compose desmédicaments, des implants (par exemple, les prothèses de genou) et d’autres dispositifs médicaux invasifs (par exemple, le matériel endoscopique). Ils sont vendus via l’officine hospitalière et représentent 14 % des revenus des hôpitaux fournis par l’assurance soins de santé.

• Àcelas’ajoutentencorequelquessourcesplusmodestesderevenus comme les suppléments de chambre et de matériel payés par le patient et les forfaits pour les hospitalisations de

jour payés par l’INAMI, tout comme les revenus de services internes à l’hôpital (cafeteria, parkings…).

La figure 5 fournit un aperçu de l’importance de ces sources de revenus et de leur évolution au fil du temps36. La part de chaque source reste stable, mais le montant total augmente considérablement d’année en année. Voir section 4.3 pour quelques explications de cette augmentation.

49 % 48 % 49 % 49 %

24 % 25 % 24 % 24 %

9 %9 % 9 % 9 %

15 %15 % 15 % 15 %3 %3 % 3 % 3 %

0

2.000

4.000

6.000

8.000

12.000

10.000

14.000

2008 2009 2010 2011

mill

ions

d'e

uros

Forfaits INAMI

Pharmacie INAMI

Suppl. de chambres,matériel et divers

Honoraires patient

Honoraires INAMI

BMF

Source : Données SPF Santé publique (BMF), INAMI (forfaits, pharmacie) et MC (patient et honoraires INAMI).

Le tableau 6 donne un aperçu des postes de dépenses à l’hôpital en mentionnant la source de financement. Les différentes parties du BMF sont expliquées à la section 4.

19


Quoi ? Par exemple Financement Par qui ?

Infrastructure immobile Bâtiments BMF : A1 + subsidesSPF + communautés et régions

Infrastructure mobile Lits hospitaliers, équipement médical et non médical, matériel roulant BMF : B2 SPF

Prestations médicales par des médecins Consultation du médecin, intervention médicale Honoraires INAMI +

patient

Prestations techniques par des médecins Analyse des résultats du PET-scan Honoraires INAMI +

patient

Prestations paramédicales Kinésithérapie, logopédie, sage-femme Honoraires INAMI + patient

Biens de consommation médicaux

Pansements, produits désinfectants, seringues, produits de soins, … BMF : B2 SPF

Infirmerie et soins Pose d’une perfusion, soins de plaie BMF : B2 SPF

Frais hôteliers Draps, repas des patients, sanitaires, chauffage BMF : B1 + supplé-ments de chambre SPF + patient

Fournitures supplémentaires Télévision, téléphone, coiffeur Patient patient

Administration Service facturation, organisation logistique BMF : B1 SPF

Appareils médicaux lourds Appareils de radiothérapie, RMN, PET-scan BMF : A3 SPF

Encadrement des appareils médicaux lourds

Personnel technique et soignant, biens de consommation et frais d’entretien BMF : B3 SPF

Laboratoire Analyse d’échantillons sanguins ou de tissus Honoraires et forfaits INAMI

Services de support Bloc opératoire, salle d’accouchement, salle des plâtres, stérilisation centrale, service des urgences BMF : B2 SPF

Frais spécifiques hôpital de jour

Locaux d'examen, biens de consommation, infirmerie et soins, … Forfaits INAMI

Service SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) BMF : B4 SPF

Officine hospitalière (fonctionnement)

Pharmacien hospitalier et infrastructure de stockage et de distribution BMF : B5 SPF

Médicaments Antibiotiques, hypotenseurs, médicaments pour le cancer, analgésiques, …

Forfaits, INAMI et contribution patient

INAMI + patient

Implants et matériel médical Prothèse, tissu synthétique, matériel endoscopique, ... Nomenclature INAMI

Sang et tissus humains Sang, cellules de peau, greffes des os, nerfs, vaisseaux, valves cardiaques, … Nomenclature INAMI

Fonctions de politique médicale

Médecin principal, hygiéniste, médiateur, initiatives de qualité et de sécurité BMF : B4 SPF

Mission universitaire Formation et recherche BMF : B7 SPF

Soutien social Accompagnement des patients avec des problèmes sociaux ou financiers BMF : B8 SPF

Formation du personnel soignant

Formation permanente des cas d’urgences, soins intensifs, gestion de la fin de vie, … BMF : B4 SPF

Enregistrement de l’activité hospitalière

Enregistrement des données hospitalières minimales, données administratives, … BMF : B4 SPF

Rééducation Convalescence (de longue durée) ou programmes d’accompagnement pour des groupes spécifiques Convention INAMI INAMI

Tableau 6 : aperçu des postes de dépenses à l’hôpital et de leurs sources de financement

20


de chaque hôpital sur la base de clés de répartition spécifiques, propres à chaque sous-partie (voir plus loin).

Pour les autres sous-parties – qui représentent un quart du BMF -, le calcul suit le trajet inverse : on calcule tout d’abord le budget par hôpital (sur la base des coûts réels ou de l’activité) et le montant national se compose donc de la somme des calculs individuels par hôpital. Dans de nombreux cas, il s’agit de « montants historiques » qui ont été fixés par hôpital au moment de l’introduction de la sous-partie spécifique et qui n’ont plus été adaptés par la suite, même si la situation a évolué depuis lors dans les différents hôpitaux.

Dans la suite du texte, nous décrivons chaque sous-partie et examinons de plus près le mode de calcul de quelques-unes de ces sous-parties. Le tableau 7 expose rapidement le mode de calcul de chaque sous-partie. Pour comprendre les parties B1 et B2, il est nécessaire de comprendre la notion de « lits justifiés ». Cette notion est expliquée dans l’encart 2.

4. Le Budget des Moyens Financiers des hôpitaux

4.1. Parties du BMF et leur calcul

Le Budget des Moyens Financiers (BMF) est une combinaison complexe de sous-budgets. Il se compose de trois grandes parties A, B et C, subdivisées chacune en 3 à 9 sous-parties. Dans les grandes lignes, la partie A est destinée à la couverture des frais et des charges d’investissements, la partie B à la couverture des frais de fonctionnement et la partie C à la réalisation des corrections de paiements des frais de la partie B (révisions). En 2013, le BMF total s’élevait à 7,5 milliards d’euros. Le Tableau 7 reprend les différentes parties et le budget prévu pour chacune d’elles.

Les budgets pour les sous-parties B1, B2, B5, B7, B8 et C3 du BMF sont fixés chaque année au niveau national. Ces parties représentent trois quarts du BMF. Une fois ce budget global fermé déterminé, le SPF Santé publique calcule la quote-part

… destiné à Mode de calcul principal

A1 Amortissements des biens mobiliers et immobiliers et charges financières des crédits pris à cet effet.

Mobilier : Distribution du budget fermé en forfaits par type et taille d'hôpital et (partiellement) sur la base des critères d’activité.Immobilier : 40% des amortissements des investissements autorisés dans le calendrier de construction et pour le ‘reconditionnement’ : forfait par rapport au nombre de lits.

8%

A2

Charges des crédits à court terme (crédits de caisse et straight loans) contractés pour couvrir le délai de paiement des prestations par les organismes assureurs.

21% du BMF (sans la partie A2) majorés des dépenses de médicaments pour les patients hospitalisés, multipliés par le taux d’intérêt le plus favorable de l'année précédente (= mode de calcul pour les hôpitaux généraux).

0,8%

A3Frais d’investissement et d’amortissement de certains services médico-techniques : RMN, radiothérapie et PET-Scan

Rmn : forfait par appareil reconnuradiothérapie : montant forfaitaire selon la nature et le nombre de prestations de radiothérapiePeT-Scan : forfait par appareil reconnu.

0,4%

B1

Les « services communs » : frais généraux et administratifs, frais de maintenance et de chauffage, frais alimentaires, laverie et blanchisserie, frais d’internat

Distribution d’une enveloppe fermée sur la base des ‘unités de travail’ (surface, nombre d’admissions, journées d’entretien, nombre d’équivalents temps plein, ancienneté du personnel infirmier et soignant, …)

23%

B2Les services cliniques : essentiellement les frais de personnel infirmier et soignant, de médicaments courants et les biens de consommation médicaux

Distribution d’une enveloppe fermée sur la base d’un système à points, qui tient compte de l'activité justifiée, du volume et de la nature des prestations, de l’intensité de l’activité infirmière et d’autres indicateurs structurels et d’activité.

42%

B3Frais de fonctionnement de certains services médico-techniques : RMN, radiothérapie et PET-Scan

RMN : forfait par appareil reconnuRadiothérapie : montant forfaitaire selon la nature et le nombre de prestations de radiothérapiePET-Scan : forfait par appareil reconnu.

1%

Tableau 7 : Les parties du BMF et leur mode de calcul

21


… destiné à Mode de calcul principal

B4

Frais qui découlent d’obligations légales ou de projets pilotes encadrés par les autorités : fonction de médecin principal, surveillance de l’hygiène hospitalière, enregistrement des données hospitalières, développement de la politique de qualité, réviseur d’entreprise, fonction de médiateur, plan cancer, pharmacie clinique, …

Montants essentiellement forfaitaires dont les règles de calcul varient selon la nature des frais à couvrir 13%

B5 Frais de fonctionnement de la pharmacie hospitalière

Distribution d’une enveloppe fermée de 34% sur la base d’un volume de chirurgie lourde, réanimation et radiologie interventionnelle, 29% sur base d’un autre type d’activité, 19% sur base des dépenses courantes , produits stériles et matériel de synthèse, 15% sur base du CA de médicaments, 3% sur base du nombre de lits

2%

B6

Avantages sociaux complémentaires repris dans les accords sectoriels de 1991 et 2000 pour le personnel qui n’est pas à charge du prix de la journée d’entretien (de l’époque) mais (partiellement) à charge des honoraires

Sur base des frais réels en 1991, revus en 2000. Financement complet si 70% des médecins travaillent à l’hôpital 4jours/semaine. Autres : seulement financés pour moitié.

1%

B7

Les missions universitaires des hôpitaux universitaires (B7A) et des hôpitaux généraux avec ‘lits universitaires’ (B7B), à savoir recherche et développement et formation.

Distribution d’une enveloppe fermée égale à la somme des budgets partiels, transférés du passé ou calculés sur la base de divers paramètres comme le nombre de lits universitaires, le nombre de candidats spécialistes, le pourcentage de médecins salariés, …

2%

B8 Frais spécifiques pour les soins des patients avec un profil socio-économique faible.

Distribution d’une enveloppe fermée sur la base de caractéristiques socio-économiques des patients admis dans chaque hôpital (indice de correction sociale)

0,3%

B9

Avantages spéciaux repris dans l’Accord social fédéral de 2005 (secteur de la santé) et de 2011 (secteurs non marchands): exemption de prestations de travail en fin de carrière, primes d’attractivité, nouvelles carrières, …

Enveloppe fermée fixée sur la base des ETP présents dans les hôpitaux au moment de l’introduction des avantages en question. Forfaits par ETP.

6%

C1Les frais courants en cas de nouvelle construction (assurances, frais de notaire, nettoyage et chauffage avant la mise en service, …)

Dépenses réelles 0,3%

C2 Montants de rattrapage pour un déficit ou un surplus de recettes après correction du budget prévu.

Exemples de corrections : adaptation des taux d’intérêt, adaptation aux activités réelles pour les grands brûlés, adaptations des index, … Les montants sont réclamés ou payés dans des délais variables (jusqu’à 10 ans !).

1%

C3

Un montant négatif ‘en échange de’ suppléments de chambre en chambre individuelle, partiellement compensé par un montant de 19 millions d’euros pour l’interdiction de suppléments de chambre en chambre double depuis 2010.

Répartition de la récupération d’un montant national fixe. Le montant négatif compensé est réparti sur la base des suppléments de chambre perçus par hôpital en chambre individuelle en 2005.

-0,2%

C4

Le surplus de recettes estimé pour un exercice déterminé (montant de pré-rattrapage) pour les services spécialisés en soins palliatifs, les unités de grands brûlés et les hôpitaux psychiatriques.

Une partie de B1 et B2 qui correspond à 20% de la différence entre le dernier nombre connu de journées d’entretien prestées et un matériel de référence sur la base des lits reconnus.

-0,1%

Tableau 7 : Les parties du BMF et leur mode de calcul

* Les règles de calcul comportent de nombreux ajouts et exceptions. La description affichée est donc à chaque fois une version fortement simplifiée. Pour plus de détails, nous vous renvoyons à Sermeus, 2006 et Durant, 2012.

22


4.1.1. La sous-partie A1 : Amortissements

Le montant total dévolu à la sous-partie A1 a été budgété en 2013 à 581 millions d’euros, soit 8 % du BMF. Il a pour but de couvrir les amortissements des investissements immobiliers et mobiliers ainsi que les charges financières des crédits y afférents. Lors de la mise en œuvre de la sixième réforme de l’État, cette sous-partie sera transférée vers les entités fédérées. (Voir encart 5.)

4.1.2. La sous-partie A2 : Charges des crédits à court terme

Le montant total attribué à la sous-partie A2 a été budgété en 2013 à 58 millions d’euros, soit 0,8 % du BMF. Cette sous-partie finance les charges des crédits à court terme (crédits de caisse et straight loans). Les hôpitaux contractent ces crédits pour couvrir la période qui s’écoule entre le moment où les prestations sont réalisées et leur paiement par les organismes assureurs.

4.1.3. La sous-partie A3 : Amortissements de l’appareillage lourd

Le montant total dévolu à la sous-partie A3 a été budgété en 2013 à 27 millions d’euros, soit 0,4 % du BMF. Ce montant est destiné au financement des charges d’investissements et d’amortissements de certains services médico-techniques, notamment l’appareillage pour l’imagerie médicale par Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) et PET-Scan (Tomographe à émission de positons). Lors de la mise en œuvre de la sixième réforme de l’État, cette sous-partie sera transférée vers les entités fédérées. Voir encart 5.

4.1.4. La sous-partie B1 : Services communs

La sous-partie B1 est une partie importante du BMF et représente en 2013 23 % du BMF, soit 1,752 milliard d’euros. Elle sert à couvrir les coûts des « services communs », ou plus communément les « frais d’hôtellerie » liés au séjour du patient à l’hôpital. Cela comprend les six groupes de frais suivants : les frais de blanchisserie, les frais d’alimentation, les frais de chauffage, les frais liés à l’entretien, les frais généraux et les frais administratifs. Ce budget intègre tant l’activité d’hospitalisation classique (patients qui passent au moins une nuit à l’hôpital) que l’activité de l’hôpital chirurgical de jour.

Il s’agit d’une enveloppe nationale fermée répartie entre les hôpitaux en huit étapes.

enCarT 2 : La notion de « lits justifiés »

Le nombre de journées justifiées d’un hôpital correspond à la somme de toutes les journées durant lesquelles les patients auraient séjourné à l’hôpital pendant un an, en ramenant chaque durée de séjour à la durée moyenne de séjour de tous les patients en Belgique atteints de la même affection.

Le nombre de lits justifiés quant à lui pourrait se définir comme le nombre de « lits utilisés à temps plein et à bon escient » dans un hôpital. C’est un calcul théorique qui se base sur l’activité de l’hôpital et que l’on peut formuler comme suit : on divise le nombre de « journées justifiées » de l’année par 365 et par un taux d’occupation normalisé (par service).

Sur base du principe des journées justifiées, on peut dire que si un patient est hospitalisé pour une affection pendant une période plus longue que la moyenne en Belgique, ces journées supplémentaires ne sont pas prises en compte dans la somme des journées justifiées (et dans leur financement). A contrario, si la durée d’hospitalisation d’un patient est plus courte que la moyenne, l’hôpital a plus de journées justifiées (et donc de financement correspondant) que les journées réellement prestées.

Pour déterminer les durées moyennes de séjour, il est non seulement tenu compte du diagnostic, mais également du niveau de sévérité au sein du diagnostic et des complications potentielles. En outre, les séjours exceptionnellement longs considérés séparément et bien pris totalement en compte dans les journées justifiées parce que l’on considère que les moyennes ne peuvent pas tenir compte de toutes les circonstances spécifiques.

Le principe d’une comparaison des durées de séjour à la moyenne nationale par affection et niveau de sévérité implique que l’hôpital doit enregistrer le diagnostic de chaque hospitalisation et le communiquer au SPF Santé publique, qui se charge d’effectuer les calculs relatifs aux moyennes nationales. Ces données sont communiquées sous la forme de RCM (Résumés cliniques minimum) réunis au sein de groupes de diagnostic (APR-DRG, voir encart 1). Aujourd’hui, l’enregistrement de ces données fait partie du Résumé hospitalier minimal.

23


Étape 1 : Les hôpitaux sont classés suivant le nombre de lits agréés et subdivisés en cinq groupes. Pour chacun des groupes, un budget total B1 est déterminé par l’addition des budgets individuels B1 des hôpitaux du groupe de l’année précédente.

Étape 2 : Le budget disponible au sein du groupe est réparti en pourcentage entre les six services communs.

Étape 3 : Les six (fois 5) budgets sont distribués aux hôpitaux sur la base d’unités d’œuvre telles que les mètres carrés d’espace de travail, le nombre d’hospitalisations et de journées d’hospitalisation, le nombre d’infirmiers et de soignants, …

Étape 4 : Aux budgets ainsi calculés par hôpital s’ajoutent les « frais d’internat » réels (personnel interne, vestiaires, réfectoires…), éventuellement diminués linéairement pour ne pas dépasser le budget national disponible.

Étape 5 : Le résultat obtenu est multiplié par le rapport entre les journées justifiées et les journées facturées. Les journées facturées correspondent aux journées « prestées » corrigées par le quota de lits historique de l’hôpital. Les journées prestées qui excèdent ce quota (qui n’existe plus) ne sont en effet prises en compte qu’à raison de 25 % dans les journées facturées37.

Étape 6 : Si la somme des montants obtenus jusqu’à présent excède le budget national, une adaptation linéaire est à nouveau appliquée à tous les résultats

Étape 7 : Un budget national pour hôpital chirurgical de jour est réparti entre les hôpitaux sur la base de leur nombre de prestations chirurgicales de jour et proportionnellement au résultat obtenu à l’étape 6.

Étape 8 : Les montants nationaux suivants (enveloppes fermées) sont ajoutés :• 12millionsd’eurospourlesprimesd’assurance«responsa-

bilité des médecins » suivant l’activité ;• 4,4millionspourlescoûtsd’énergieparmètrecarrédebâtiment ;• 4,07millionssuivantl’indicedecorrectionsocialedelasous-

partie B8 ;• 3,1millionsrépartisentre leshôpitauxquiontbeaucoupde

lits G justifiés (lits gériatriques) ;• Unmontantde2.500à37.000eurosestoctroyéauxhôpitaux

disposant de lits K (neuropsychiatrie pour enfants).

La complexité du calcul de la partie sous-partie B1 est représentative de toutes les sous-parties du BMF. Le résultat de ces exercices est peu transparent et ne peut être que difficilement anticipé ou influencé par les hôpitaux eux-mêmes. Le montant du budget de chaque hôpital dépend en effet des activités de tous les autres hôpitaux.

4.1.5. La sous-partie B2 : Personnel infirmier et soignant

La sous-partie B2 représente le plus gros poste du BMF avec un montant total de 3,141 milliards d’euros en 2013, soit 42 % du BMF. C’est sur cette partie que l’activité médicale réalisée à l’hôpital exerce la plus grande influence. En effet, des points sont en effet attribués à chaque hôpital, la valeur du point étant notamment calculée sur la base du nombre de lits justifiés (voir encart 2) dans chaque service.

L’influence de l’activité médicale sur le financement est néanmoins affaiblie par le fait qu'il s’agit ici aussi d’une enveloppe fermée. Dès lors, un accroissement de l’activité d’un hôpital n’entraîne une augmentation de son financement que si les autres hôpitaux ne développent pas leur activité dans la même proportion. De plus : si l’hôpital A fournit autant de prestations que l’année précédente, mais que le nombre moyen de prestations augmente dans les autres hôpitaux du pays, l’hôpital A verra ses moyens fondre. Pour calculer la valeur du point, le budget national disponible est en effet divisé par la somme des points de chaque hôpital. Plus le nombre de points est élevé, moins le point aura de valeur. De surcroît, le mécanisme prévoit que, outre les points de base, l’hôpital reçoit des points supplémentaires par lit dont le nombre varie en fonction de son appartenance à un décile (voir plus loin).

Le calcul du nombre de points pour le personnel soignant par hôpital et par service comporte donc chaque fois deux parties : • Unfinancementdebaseenfonctiondunombredelitsjustifiés

(points de base) ;• Un financement complémentaire basé sur l’activité (points

supplémentaires).

Outre ces financements de base et complémentaire du personnel soignant, des points sont encore calculés séparément pour : • les cadres infirmiers ;• le personnel du bloc opératoire ;• le personnel des urgences ;• le coût du matériel médical ;• la stérilisation centrale.

Le financement de base pour le personnel soignant suit les normes de personnel telles que présentées au tableau 8 .

37 Ce mécanisme désuet et confus a fait l’objet d’une discussion d’un groupe de travail du Conseil national des établissements hospitaliers, reproduite dans l’avis du 14 mars 2013, avis CNEH/AF/90-2)

24


Ce système manque de logique. Un point correspond « en général » à 0,4 équivalent temps plein (ETP). Cependant, en pédiatrie, un point correspond à 0,43 ETP et, en gériatrie, à 0,37 ETP. Le nombre d’ETP par point n’étant pas identique pour chaque service, un même nombre de points entraîne donc un volume différent de moyens de fonctionnement par service. Autrement dit, en pédiatrie, l’hôpital doit payer par point plus de personnel que dans tous les autres services. En gériatrie, l’hôpital doit payer moins de personnel avec les moyens de chaque point…

Financement complémentaire : Une fois le nombre de points de base déterminé par hôpital, les hôpitaux sont répartis en déciles. Le classement par déciles (10 déciles) regroupe les hôpitaux en fonction de leur classement calculé sur base de leur volume d’activités par lits (des plus petits aux plus gros). Des points supplémentaires sont à présent attribués pour chaque lit. Ce nombre de points supplémentaires par lit augmente à mesure que l’hôpital est classé dans un décile supérieur. Ici aussi, le financement d’un hôpital est donc largement tributaire des prestations des autres hôpitaux. Ensuite, des points supplémentaires par lit sont encore calculés. Ils dépendent alors de critères de volume d’activité propres à chaque service. Ces critères s’appuient ainsi sur le volume d’activités infirmières (sur la base du RIM, voir encart 1), sur le nombre de prestations de réanimation, sur l’intensité des soins infirmiers et sur le pourcentage national de patients par pathologie en soins intensifs (NPERCIZ).

Une fois tous ces points calculés, on procède à une série de corrections pour respecter le budget national, pour garantir une activité de base, pour tenir compte du coût supplémentaire de l’ancienneté croissante du personnel, pour augmenter l’attractivité de la profession infirmière, etc.

4.1.6. La sous-partie B3 : Frais de fonctionnement de l’appareillage lourd

Le montant total affecté à la sous-partie B3 a été budgété en 2013 à 65 millions d’euros, soit 0,9 % du BMF. La charge d’investissement de l’appareillage lourd a déjà été abordée dans la sous-partie A3. Les frais de fonctionnement des appareils pour l’imagerie médicale – RMN et PET-Scan – et pour la radiothérapie sont couverts par la sous-partie B3. Concrètement, il s’agit de l’entretien des appareils et des locaux, des biens de consommation, des frais généraux, des frais du personnel infirmier et technique qualifié et des frais d’administration.

4.1.7. La sous-partie B4 : Un ensemble varié de projets(-pilotes)

Au fil des ans, la sous-partie B4 a été complétée de nouveaux projets pour arriver, en 2013, au budget non négligeable de 944 millions d’euros, soit 13 % du BMF. Elle comporte aujourd’hui plus de 40 postes différents à financer (voir tableau 9). Au fil du temps, certains projets-pilotes semblent être devenus pratique courante dans les hôpitaux et pourraient parfaitement être intégrés dans les moyens de fonctionnement normaux, tandis que d’autres paraissent peu efficaces et sont relégués aux oubliettes comme budgets inutilisés. Lors de la confection du budget de 2012 et des ajustements de 2013, on a dès lors parcouru la liste à la recherche d’économies potentielles. Une économie de 5 millions d’euros a donc été inscrite 2 fois. On s’en est cependant tenu à une « économie neutre » en récupérant des moyens inscrits au budget mais non utilisés.

Soulignons l’un des postes les plus anciens de cette sous-partie : le « Recyclage » (point 1 du tableau 7). En vue de maintenir l'emploi dans l'hôpital, les hôpitaux aigus qui, dans le cadre d'une restructuration, d'une fusion, d'une association ou d'un groupement, ferment volontairement des lits (au moins trente), reçoivent dans la sous-

Points par lit justifié eTP par point eTP par lit justifié

Chirurgie, diagnostic 1 0,40 0,40

Pédiatrie 1 0,43 0,43

Maternité 1,46 0,40 0,58

Maternal intensive care 3,75 0,40 1,50

Neonatal intensive care 6,25 0,40 2,50

Gériatrie 1,36 0,37 0,50

Psychiatrie aigue 1,33 0,40 0,53

Pédopsychiatrie 2 0,40 0,80

Soins intensifs 5 0,40 2,00

Tableau 8 : Points de base par lit et normes de personnel

25


partie B4 un montant égal à 20 % du budget des sous-parties B1 et B2 libéré par cette fermeture. (Sermeus, 2006, p99 §4). Cela signifie que les hôpitaux, avec un héritage de lits utilisés inefficacement, qu’ils ont fermés en 1987 par exemple, reçoivent depuis 26 ans des moyens pour des lits qui n’existent plus.

Nous trouvons un autre exemple d’un budget critiqué dans cette sous-partie (Daue 2009, Commission fédérale Droits du patient 2011 et Claeys et Vandenbussche 2012) au point 2 (plates-

formes de concertation psychiatrie) et au point 27 (service de médiation). La base de calcul, à savoir le nombre de lits (pour la fonction de médiation) et le nombre d'habitants dans la zone d’attraction de l’hôpital (pour les plates-formes de concertation psychiatriques), semble inadéquate. En outre, le montant pour le service de médiation « peut » être reversé à la plate-forme de concertation dans le cas d’hôpitaux psychiatriques. Les plates-formes de concertation sont ainsi tributaires des hôpitaux qui peuvent remettre en cause leur contribution annuelle.

1. Recyclage: compensation de la perte de moyens après fermeture de lits

2. Médecin principal3. Hygiène hospitalière : médecin et Infirmiers4. Enregistrement des données minimales, urgences et

groupe d’urgence mobile5. Réviseur d’entreprise6. Transport interne de patients dans des hôpitaux publics7. Plates-formes de concertation psychiatrie8. Évaluation de la qualité9. Contrats de premier emploi10. Formation continue des infirmiers11. Contractuels subventionnés (‘Fonds budgétaire

interdépartemental’)12. Préparation de la sortie des patients13. Usage de données statistiques pour la stratégie de qualité14. Fonction palliative15. Budget pour création d’emplois16. Remplacement de personnel statutaire en absence

longue durée dans les hôpitaux publics17. Enregistrement des données psychiatriques minimales

dans les maisons de soins psychiatriques18. Neuropsychiatrie : personnel supplémentaire19. Service médical d’urgence (SMUR)20. Études pilotes enregistrement des données21. Hôpitaux psychiatriques : amélioration de la qualité des

soins

22. Politique d’admission et de sortie ciblée23. Prime syndicale et adhésion confédération24. Études pilotes psychiatrie : troubles du comportement25. Matériel médical pour transplantations26. Lits universitaires hors B727. Médecine reproductive : fertilisation in vitro28. Service de médiation29. Patients dans le coma : encadrement en personnel

supplémentaire30. Grands brûlés : soutien psychiatrique des patients31. Catastrophes et calamités32. Concentration et optimalisation des sites hospitaliers

(hors recyclage)33. Emploi des jeunes, des peu qualifiés et des

puériculteurs/trices34. Ultra Rapid Opiate Detoxification (UROD) : technique de

sevrage aux drogues35. Hôpitaux publics : hausse des cotisations de pensions

patronales36. Personnel supplémentaire (équipe mobile, pédiatrie et

5 autres…)37. Qualité et sécurité : coordination38. Pharmacie clinique39. Plan cancer : e.a. psychologues40. Valorisation des qualifications infirmiers (en chef)41. Lutte contre la douleur : équipes et centres

multidisciplinaires

Tableau 9 : Les postes de financement de la sous-partie B4

4.1.8. La sous-partie B5 : Officine hospitalière

Le montant total affecté à la sous-partie B5 a été budgété en 2013 à 117 millions d’euros, soit 1,6 % du BMF. Cette sous-partie couvre les coûts liés au fonctionnement de l’officine hospitalière. L’officine hospitalière est l’unité qui gère l’achat, la distribution et la tarification de médicaments et de matériel à l’hôpital.

Les coûts liés aux « médicaments courants » (par exemple, les désinfectants généralement utilisés) et aux préparations magistrales ne relèvent pas de la partie B5 mais sont couverts par la partie B2 du BMF, tout comme le matériel de soins courant tels que pansements, seringues, instruments... Tous les autres médicaments, implants et dispositifs médicaux invasifs font l’objet d’un financement spécifique à la section 6. Le tableau 7 fournit de plus amples explications sur la répartition du montant de la sous-partie B5 entre les hôpitaux.

26


4.1.9. Les sous-parties B6 et B9 : Financement des avantages négociés dans les accords sociaux

Les sous-parties B6 et B9 s’élèvent à un montant total de 87 millions et 432 millions d’euros respectivement. Ces sous-parties représentent conjointement un bon 7 % du BMF.

La sous-partie B6 a été introduite en 1991 pour financer (en partie) les avantages sociaux complémentaires prévus dans les accords sectoriels de 1991 et de 2000 pour le personnel non à charge du prix de la journée d’hospitalisation (de l’époque) mais (partiellement) à charge des honoraires.

La sous-partie B9 a été ajoutée en 2005 pour le financement des avantages particuliers repris dans les accords sociaux fédéraux de 2005 (secteur de la santé) et de 2011 (secteurs non marchands), tels que la dispense de prestations de travail en fin de carrière, les primes d’attractivité et les emplois supplémentaires.

4.1.10. La sous-partie B7 : Missions universitaires

Le montant total prévu pour la sous-partie B7 a été budgété en 2013 à 158 millions d’euros, soit 2,1 % du BMF. Cette sous-partie finance les missions universitaires de formation et de recherche et également les développements scientifiques. Elle est scindée en 2 volets : une partie B7A pour les 7 hôpitaux universitaires du pays (attachés à une université) et une partie B7B pour les hôpitaux généraux à caractère universitaire avec des « lits universitaires ». Les hôpitaux universitaires sont les suivants :

• leCentreHospitalierUniversitaireduSart-Tilman à Liège ; • lesCliniquesUniversitairesdeBruxelles-HôpitalErasmeà

Anderlecht (Bruxelles) ; • lesCliniquesUniversitairesSaint-LucàWoluwé-Saint-Pierre

(Bruxelles) ; • l’AcademischZiekenhuisVUBàJette(Bruxelles);• l’UniversitairZiekenhuisàGand;• lesUniversitaireZiekenhuizenKULàLouvain;• l’UniversitairZiekenhuisAntwerpenàEdegem(Anvers);

Vous trouverez de plus amples explications sur la répartition de cette enveloppe fermée au tableau 7.

4.1.11. La sous-partie B8 : La fonction sociale

La sous-partie B8 ne constitue pas une partie importante du BMF (25 millions d’euros, 0,3 %), mais elle est souvent mise en évidence en raison des sensibilités qu’entraîne la distinction entre hôpitaux « publics » et « privés ».

Cette partie du BMF consiste en une enveloppe fermée (de 24 millions d’euros), répartie entre les hôpitaux présentant un profil

de patients très faible sur le plan socio-économique. Le calcul (via une analyse de régression à plusieurs variables) de la clé de répartition se fonde sur le nombre d’admissions de patients :• deplusde75ans ;• bénéficiantduMAFsocial(MaximumàFacturer) ;• isolés ;• bénéficiant de forfaits B ou C (infirmier à domicile) ou E

(kinésithérapie).

Depuis 2002, cette sous-partie comprend également une partie de financement (1,3 million d’euros) pour un « médiateur interculturel » pour surmonter les problèmes linguistiques avec les allochtones.

4.1.12. La sous-partie C1 : Frais de pré-exploitation en cas de nouvelle construction

Préalablement à la mise en service d’une construction neuve, un hôpital doit payer un certain nombre de frais uniques : frais de notaire, assurances, nettoyage et chauffage avant la mise en service, etc. Les intérêts sur les crédits avant la finition du bâtiment (intérêts intercalaires) sont remboursés en un an, les autres frais sont répartis sur trois ans.

4.1.13. Les sous-parties C2, C3, C4 : Corrections

Les sous-parties C2, C3 et C4 contiennent une série de corrections (du fait qu’un certain nombre de calculs ne sont définitifs qu’au terme de l’exercice, lorsque les activités prestées sont connues) ou de compensations (comme dans la sous-partie C3, un « remboursement » par les hôpitaux d’une partie des suppléments de chambre perçus en chambres à un lit). Les montants dans les sous-parties C peuvent dès lors être positifs ou négatifs. Plus de détails au tableau 7.

4.2. Paiement du BMF

Chaque année, aux environs du mois de juillet, chaque hôpital est informé du résultat du calcul de son propre BMF. L’hôpital peut y réagir et demander le cas échéant des corrections. Celles-ci sont soumises en cours d’année à l’avis du Conseil national des établissements hospitaliers, une plate-forme de concertation qui se réunit dans les locaux du SPF Santé publique.

Jusqu’en 2002, la liquidation du budget des moyens financiers s’effectuait intégralement via le « prix de la journée d’hospitalisation ». Une fois le budget calculé sous-partie par sous-partie et après addition de chacune d’elles, il était divisé par le quota de journées d’hospitalisation, ce qui donnait alors lieu à un prix (moyen) de la journée d’hospitalisation par hôpital. Aujourd’hui, la notion de prix de journée d’hospitalisation est

27


toujours utilisée, mais elle introduit une certaine confusion car, en fait, moins de 10 % seulement du BMF est encore liquidée sous la forme d’une indemnisation par journée d’hospitalisation. Depuis 2002, le BMF est en effet largement liquidé en douzièmes, c’est-à-dire via un revenu mensuel par hôpital. Cela offre plus de sécurité à l’hôpital du fait que le paiement est partiellement dissocié des fluctuations d’activité. La rémunération mensuelle comprend 80 % des sous-parties B1 et B2 et 100 % des autres sous-parties du budget et est payée par les organismes assureurs. Le solde (environ 15 %) est liquidé – également par les organismes assureurs – pour moitié par admission et pour moitié par journée d’hospitalisation38.

Pourtant, un véritable « prix de la journée d’hospitalisation » est encore calculé dans le sens où le BMF total est divisé par le nombre total de journées d’hospitalisation par an. Ce montant

38 Pourtant, jusqu’à ce jour, l’INAMI communique dans ses comptes un montant sous la rubrique « prix de la journée d’hospitalisation ». L’INAMI entend en fait par là trois quarts (77,23 %) du BMF. Le quart restant (22,77 %) figure dans les « frais d’administration » de l’INAMI et est financé par l’impôt, le « financement alternatif » et non par les cotisations sociales.

39 La réduction des dépenses en 2005 et 2006 ne serait qu’une conséquence d’une modification de la technique de paiement des montants de rattrapage (sous-parties C) : ceux-ci n’ont temporairement pas été financés via le BMF mais via un versement unique distinct.

par hôpital est communiqué aux mutualités de manière à ce qu’elles puissent facturer les hospitalisations de patients étrangers qui ne relèvent pas du système de l’assurance soins de santé. Sur cette base, on peut comparer l’évolution du BMF des différents hôpitaux. Voir figure 8 ci-après.

4.3. Évolution du BMF et commentaire

La figure 6 illustre l’importance relative de chaque sous-partie du BMF. Il en ressort que les sous-parties B1 (frais d’hôtellerie) et B2 (personnel infirmier et soignant) se taillent la part du lion avec respectivement 23 % et 42 % du BMF. Comme dit plus haut, la sous-partie B4 (projets-pilotes) s’est également développée au fil des ans pour arriver à 13 % du total.

C, 2%

B3, B5-‐B9, 12%

B4, 13%

B2, 42%

B1, 23%

A, 9% B3, 1%

B5, 2%

B6, 1%

B7, 2%

B8, 0%

B9, 6%

BMF

Figure 6 : Ordre de grandeur des sous-parties du BMF, 2013

La figure 7 reproduit l’évolution du BMF au cours des dix dernières années. Sur cette période, le BMF a progressé de 29 % au-delà de l’inflation pour les hôpitaux généraux et de 44 % pour les hôpitaux psychiatriques. Les sous-parties du BMF évoluent d’année en année en fonction de indexation (sauf la partie A, qui n’est pas indexée) et d’éventuelles mesures publiques. Les chiffres de la figure 7 sont reproduits en termes réels, donc corrigés de l’inflation. Les augmentations39 d’année en année s’expliquent donc par : • desfinancementssupplémentairespourlesmesures

prévues par les accords sociaux (2003, 2005, 2011) ;

• uneaugmentationdessous-partiesBpourcouvrirl’ancienneté barémique (2003, 2004) ;

• l’extensiondesservicesSMUR(2003) ;• deslitsSpsupplémentairessoinschroniques–état

neurovégétatif persistant (2004) ;• lefinancement(d'unepartie)dusous-financement

structurel (2005-2007) ;• larevalorisationdelapédiatriehospitalière(2005) ;• l’extensiondelasous-partieB4(2007,2009,2010) ;• lefinancementdesheuresinconfortablesdesinfirmiers(2010) ;• lePlanCancer(2011).

28


La figure 8 (à la page suivante) montre une grande variation dans les montants des prix de journée par hôpital. Selon toute attente, les sept hôpitaux universitaires se situent nettement au-dessus des autres hôpitaux. Leur offre étendue de soins hautement spécialisés se reflète dans un coût moyen de fonctionnement supérieur par jour. L’Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola (HUDERF) offre aussi une prise en charge intensive. Le prix de journée élevé à l’Institut Jules Bordet s’explique par sa forte spécialisation dans le traitement du cancer. L’hôpital Saint-Pierre à Bruxelles est pour sa part étroitement lié à l’hôpital universitaire de la VUB (UZ Brussel) et de l’ULB (Hôpital Erasme).

Pourtant, la diversité n’est pas facile à expliquer. Le calcul du BMF est à ce point peu transparant et complexe qu’il est difficile d’expliquer la raison pour laquelle le prix de journée de l’hôpital Erasme par exemple est nettement plus élevé que celui de l'UZ Leuven.

5. Les honoraires

Les honoraires médicaux représentent près de 40 % du chiffre d’affaires des hôpitaux. Deux tiers des honoraires constituent la rémunération finale des médecins, le tiers restant sert en principe à financer l’infrastructure, la logistique et les soins infirmiers mis à la disposition des médecins par l’hôpital dans

MID, medisch-sociale sector in dialoogEVOLUTIE GLOBAAL BFM

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

mill

ions

d'e

uros

Hôpitaux psychiatriques Hôpitaux généraux

Figure 7 : Évolution du BMF national : hôpitaux généraux et hôpitaux psychiatriques, montants en prix 2012

l’exercice de leur activité médicale intramuros, et dans la mesure où cela n’est pas couvert par le BMF.

Comment est fixé le montant des honoraires ? Comment les honoraires sont-ils répartis entre les médecins et les autres frais de fonctionnement ? Par quel biais les honoraires sont-ils perçus ? Autant de questions auxquelles nous répondons dans cette partie.

5.1. Quel est le montant des honoraires et quelle partie revient à l’hôpital ?

Du point de vue du patient, les honoraires se composent de trois parties : • L’intervention de l’aSSI que l’hôpital facture directement à la

mutualité du patient via le système du « tiers payant » (voir section 5.4). Ces tarifs sont fixés par prestation ou sous la forme de forfaits sous la surveillance de la Commission nationale médico-mutualiste, communément appelée la médico-mut.

• Le ticket modérateur vise théoriquement à freiner la demande de soins par le patient. Le total de l’intervention de l’ASSI et du ticket modérateur constitue le tarif officiel. Le ticket modérateur est un pourcentage variable de ce tarif officiel, en fonction de la nature de la prestation et du statut du patient. En règle générale, le patient ne paie pas de ticket modérateur à l’hôpital sur les honoraires des médecins.

29


0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2007 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013

Bordet

HUDERF

Heilig Hart Mol

Erasmus

St. Pierre Bruxelles

St. Luc

UZ Gent

UZ Brussel

KU Leuven

Mont Godinne

CHU Liège

CHU Charleroieuro

par

jour

née

de s

oins

Évolution du prix de journée dans les différents hôpitaux40

Bron: gegevens RIZIV40

40 Données de : http://www.riziv.be/care/fr/hospitals/specific-information/prices-day/index.htm

Cette règle connaît des exceptions :- les prestations techniques (qui sont considérées comme

médecine générale, telles que la pose d’une sonde vésicale, la suture d’une plaie au visage, la réalisation d’un frottis…) ;

- les honoraires forfaitaires pour la biologie clinque, l'imagerie médicale et la surveillance médicale ainsi que pour les « prestations techniques spéciales » (requérant une qualification dans une spécialité médicale) ;

- les honoraires d’urgence pour les prestations en soirée, la nuit, les week-ends et jours fériés.

• Le supplément. Depuis le 1er janvier 2013, un médecin ne peut facturer de supplément que pour les patients qui choisissent une chambre particulière. Les médecins jouissent d’une certaine liberté dans la fixation du montant du supplément. Aucun plafond n’est imposé par la loi, mais chaque hôpital fixe un pourcentage maximal autorisé par rapport au tarif officiel des prestations. À ce jour, le pourcentage autorisé dans la moitié des hôpitaux est de 100 %, mais les hôpitaux les plus chers vont jusqu’à 400 % pour certaines spécialités.

Du point de vue du médecin et du gestionnaire de l’hôpital, nous devons aborder les honoraires comme suit :

• Les honoraires bruts : les honoraires facturés à la mutualité et/ou au patient à l’occasion d’une prestation de soins ou d’une admission. Ils servent également à financer (en partie) les soins infirmiers, le matériel utilisé et l’infrastructure hospitalière.

• Les honoraires après retenues (Har) : les honoraires bruts moins les retenues. Autrement dit, la partie des honoraires qui revient en définitive aux médecins (avant impôts). Selon le calcul de Swartenbroekx et al., (2012), les HAR pour un médecin s’élèvent en moyenne à 461 euros par demi-journée de travail.

• Les honoraires purs : une petite minorité des prestations ne donne pas lieu à la facturation d’honoraires bruts, mais les honoraires totaux reviennent directement au médecin. Exemples : les honoraires de garde, anesthésie, certaines prestations techniques en soins intensifs.

Le rapport HAR/honoraires bruts, également appelé « taux de rétrocession » ou « taux de retenue », selon le point de vue, est négocié entre le conseil médical et le gestionnaire de l’hôpital et peut également varier d’un médecin à l’autre. Il existe en principe trois possibilités : soit un pourcentage de retenues est convenu, soit les retenues sont calculées sur la base des frais réellement exposés, soit ces deux méthodes sont combinées.

30


La position de négociation et les exigences salariales du médecin sont liées à l’équilibre entre l’offre et la demande de médecins dans chaque spécialité, mais sont également déterminées par le système de rémunération (régime financier) de l’hôpital.Selon l’art. 146 de la loi sur les hôpitaux, les médecins hospitaliers peuvent être rémunérés selon cinq systèmes.

Soit les médecins travaillent sur une base indépendante et utilisent :• la rémunération à l’acte ;• la rémunération fondée sur la répartition d’un « pool » de

rémunérations à l’acte, établi pour l’ensemble de l’hôpital ou par service ;

• la rémunération constituée d’un pourcentage, fixé contractuellement ou statutairement, de la rémunération à l’acte ou d’un « pool » de rémunérations à l’acte ;

Soit les médecins sont salariés et reçoivent : • la rémunération forfaitaire, sous la forme d’un salaire ;Soit l’hôpital applique un système combiné :• une indemnité fixe, complétée d’une fraction du « pool » des

rémunérations à l’acte.

La grande majorité des médecins hospitaliers travaillent sur une base indépendante et un faible pourcentage seulement en tant que salariés. On retrouve des médecins salariés principalement dans les hôpitaux universitaires et dans quelques hôpitaux généraux qui occupent tant des médecins salariés qu’indépendants.

En outre, les possibilités de générer des honoraires varient toujours fortement d’une spécialité à l’autre. Les prestations dites techniques (par exemple, en imagerie médicale et en biologie clinique ainsi que les interventions chirurgicales) donnent traditionnellement lieu à des honoraires plus élevés que les actes purement intellectuels (par exemple, en psychiatrie, pédiatrie, gériatrie). Swartenbroekx et al. (2012) révèle que sur un échantillon de 13 hôpitaux, on trouve les HAR les plus bas parmi les dermatologues (260 euros/demi-journée de travail) et les plus élevés parmi les néphrologues de dialyse (860 euros/demi-journée de travail). Afin de niveler les différences de revenus entre médecins, certains hôpitaux ont dès lors choisi de grouper les honoraires en « pool ») et de les redistribuer ou de faire payer une cotisation dite de solidarité par les médecins qui gagnent le plus pour l’attribuer ensuite aux médecins moins avantagés.

en millions d'euros 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Total honoraires 4.291 5.063 5.292 6.166 6.666 7.265dont:

Biologie clinique 760 894 915 1.076 1.163 1.253Imagerie médicale 702 855 866 997 1.069 1.172

Tableau 10 : Dépenses honoraires médecins généralistes et spécialistes

5.2. Honoraires à l’acte et honoraires forfaitaires

Le financement à l’acte a provoqué dans certaines catégories de soins une inflation des actes posés. Afin de contrer une surconsommation potentielle et de limiter les dépenses en soins de santé, le principe des honoraires forfaitaires a été introduit. Les honoraires forfaitaires sont indépendants du nombre de prestations et peuvent par exemple être facturés par admission ou par unité de temps. Cette méthode a été partiellement mise en place en 1988 pour la biologie clinique et en 1991 pour l’imagerie médicale, deux spécialités pour lesquelles l’inflation avait été fortement dénoncée.

Parallèlement, en guise de compensation de la perte de revenus hospitaliers suite à la diminution des tarifs en biologie clinique, des honoraires forfaitaires par admission et par jour ont été introduits en 1988 pour la permanence médicale à l’hôpital. Il existe également depuis 2008 des honoraires de disponibilité forfaitaires pour la disponibilité du médecin (d’un certain nombre de disciplines) également en dehors de l’hôpital, mais appelable en cas d’urgence. En 2011, des forfaits de présence (pour les pédiatres) et d’accompagnement SMUR (Service mobile d’urgence) ont encore été ajoutés. Ces quatre

derniers honoraires forfaitaires n’ont évidemment pas pour but de juguler le nombre de prestations, mais ont été introduits en guise de rétribution pour des activités ayant un lien moins évident avec des prestations.

La biologie clinique et l’imagerie médicale (radiologie) représentent une partie très substantielle de la masse d’honoraires hospitaliers. Aussi, examinons nous plus en détail les honoraires de ces deux secteurs.

La biologie clinique pour les patients hospitalisésLes prestations de biologie clinique pour les patients hospitalisés sont rétribuées par :• unforfaitàl’admission (classique ou de jour), variable selon le

type de laboratoire, le nombre de biologistes et l’existence d’une garde permanente, est facturé qu’il y ait recours ou non à la biologie clinique. Le patient paie une quote-part dans ce forfait.

• un forfaitpar journée, qui doit couvrir 75 % de la valeur des prestations avant la forfaitarisation et qui varie selon le mix de pathologies de l’hôpital, basé sur les dépenses moyennes nationales. Le patient ne paie pas de quote-part dans ce forfait.

• deshonorairesà la prestation équivalant à 25 % de la valeur des tarifs avant la forfaitarisation (pas de quote-part du patient).

31


La biologie clinique est ainsi, tout compris, financé par forfait pour 83 % et à l’acte pour 17 %.

L’imagerie médicale (radiologie) pour les patients hospitalisésL’imagerie médicale est financée par un système également mixte :• des honoraires forfaitaires (montant identique dans tous

les hôpitaux) pour la ‘consultance’ à l’admission destinée à sélectionner l’examen d’imagerie médicale le plus approprié pour le patient en fonction de la question clinique, facturés qu’il y ait recours ou non à l’imagerie médicale. Le patient paie une quote-part dans ces « honoraires de consultance ».

• unforfaitàl’admission,unmontanthistoriquevariableselonle mix de pathologies de l’hôpital et les dépenses moyennes pour l’imagerie médicale par groupe de pathologies. Le patient ne paie pas de quote-part.

• etenfin,deshonorairesàlaprestationéquivalantàenviron70 % de la valeur des tarifs avant la forfaitarisation (pas de quote-part du patient).

De plus en plus de voix s’élèvent en faveur d’un élargissement de l’approche forfaitaire du financement hospitalier dans son ensemble. Voir à ce sujet encart 4. Le système des montants de référence constitue en quelque sorte un pas dans cette direction. Ce système est expliqué dans l’encart 3.

enCarT 3 : Les montants de référence

Le constat de divergences significatives de pratiques médicales et d’écarts injustifiés de dépenses entre hôpitaux a mené à la mise en place d’un mécanisme de forfaitarisation des dépenses par le biais des « montants de référence ».

Les dépenses réelles de chaque hôpital sont comparées aux dépenses moyennes nationales pour un certain nombre de prestations (biologie clinique, imagerie médicale et une série de prestations médico-techniques) dans des groupes de pathologies courantes (34 APR-DRG). Les montants excédant le montant de référence sont récupérés, le montant de référence étant égal aux dépenses moyennes nationales majorées d’une marge de tolérance de 10 %. En outre, les noms des hôpitaux qui dépassent les montants de référence dans plus de la moitié des calculs sont publiés. Ce système a été appliqué pour la première fois en 2005 pour la correction des dépenses faites en 2003.

A partir de 2013, le système a été quelque peu élargi. Outre les admissions classiques (avec nuitée), les hospitalisations de jour sont également prises en compte depuis lors, à l'instar des prestations ambulatoires diagnostiques de biologie clinique et d’imagerie médicale qui sont réalisées dans les 30 jours qui précèdent l’hospitalisation (la période de « carence »).

En pourcentage, l’impact pour la plupart des hôpitaux est inférieur à 10 % pour les prestations et APR-DRG concernés. Cependant, pour certains hôpitaux, l’impact peut grimper jusqu’à plus de 40 % des montants perçus. Aussi, le calcul du remboursement en cas de dépassement du montant de référence risque-t-il de créer des tensions entre gestionnaires et médecins. Globalement, il semble cependant qu’il ne s’agisse que d’une correction relativement marginale d’un montant qui s’élève à peine à 3,5 millions d’euros, soit 0.03 % des revenus des hôpitaux (calcul INAMI 2012, chiffres 2009).

5.3. Médecins conventionnés et non conventionnés

Pour une période d’au moins une et de préférence deux années, la Commission nationale médico-mutualiste, communément appelée la médico-mut, négocie un nouvel accord sur les honoraires. À chaque nouvel accord, les médecins peuvent choisir de respecter ou non l’accord. Ils sont alors conventionnés, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent pas facturer de suppléments. En contrepartie, le « statut social », qui consiste en montants destinés à alimenter une pension complémentaire, leur est octroyé par l’INAMI.

Les médecins qui choisissent de ne pas se conventionner ne sont pas liés par les tarifs de la convention et peuvent donc facturer des suppléments d’honoraires. Ils ne bénéficient alors pas du statut social.

Enfin, certains médecins sont partiellement conventionnés, c’est-à-dire qu’ils se soumettent aux tarifs de la convention à certaines heures et à certains endroits, et pas à d’autres heures et éventuellement d’autres endroits. Les médecins partiellement conventionnés doivent communiquer à l’INAMI les horaires et lieux auxquels ils sont conventionnés.

Depuis le 1er janvier 2013, le statut – conventionné ou non – du médecin n’a plus d’influence sur la liberté tarifaire du médecin dans le cas de patients hospitalisés. Depuis lors, les suppléments d’honoraires sont en effet interdits pour tous les médecins si le patient séjourne dans une chambre à deux lits ou commune. Dans les chambres particulières, les suppléments d’honoraires sont bel et bien autorisés, même pour les médecins

32


conventionnés (sauf quand une chambre privée est nécessaire pour des raisons médicales). Le statut – conventionné ou non – n’a donc encore d’importance, en ce qui concerne les suppléments d’honoraires, que pour les prestations ambulatoires à l’hôpital ainsi que pour certaines prestations en hôpital de jour. Au moment de la rédaction du présent texte, la législation concernant l’hôpital de jour est cependant encore en pleine discussion.

Les suppléments d’honoraires ne sont soumis à aucun plafond légal. Néanmoins, des accords à ce sujet sont pris dans les hôpitaux entre le gestionnaire de l’hôpital et les médecins (comme décrit à la section 5.1, « Le supplément »).

5.4. Tiers payant et perception centrale

À l’hôpital, le patient ne paie que les tickets modérateurs (ou quotes-parts), les éventuels suppléments (et « frais divers » voir partie 3) des prestations dont il fait l’objet, et les éventuels forfaits indépendamment de ces prestations. L’intervention de l’ASSI est facturée directement à la mutualité : c’est ce qu’on appelle l'application du « tiers payant » ; et ce, contrairement au secteur ambulatoire où le régime du tiers payant n’est que rarement appliqué et où le patient avance la somme à prendre en charge par l’assurance soins de santé, se faisant rembourser par la suite.

Les honoraires perçus à l’hôpital – dont les tickets modérateurs – sont perçus par une unité centrale de facturation (perception centrale) qui est organisée soit par l’hôpital, soit par le conseil médical. Dans certains hôpitaux, cette unité centrale utilise des numéros de compte séparés pour les frais généraux de séjour et de

fonctionnement, d’une part, et pour les honoraires médicaux, d'autre part. D’autres hôpitaux n’utilisent qu'un seul numéro de compte pour tous les paiements. L’unité centrale se charge de redistribuer les honoraires aux services auxquels appartiennent les médecins concernés. Avant la redistribution aux prestataires (ou à un pool de prestataires), l’hôpital retient une partie des honoraires destinée à financer l’infrastructure, la logistique, les soins infirmiers et le personnel de secrétariat, utilisés par les médecins, dans la mesure où cela n’est pas couvert par le BMF. Pour les soins ambulatoires, la perception centrale n’est pas obligatoire et chaque médecin peut en principe organiser sa propre facturation.

6. Les médicaments et le matériel

La marge bénéficiaire historique de 10 % (chiffre antérieur à 1983) sur les médicaments a été intégrée dans la sous-partie B5 du BMF. Cette partie couvre les coûts de fonctionnement de l’officine hospitalière (voir section 4.1.8). Pour tous les autres coûts de médicaments, un remboursement spécifique est prévu par l’assurance soins de santé, en plus de la quote-part payée par le patient.Nous allons examiner les caractéristiques spécifiques des différents types de médicaments et matériels.

6.1. Les médicaments hospitaliers

Que les médicaments soient utilisés au sein de l’hôpital ou en dehors, un pourcentage de remboursement différent est appliqué à différentes catégories de médicaments selon leur degré d’utilité médicale ou sociale. Les catégories sont listées dans le tableau 11 :

Catégorie Quels médicaments à charge de l’InaMI

A Médicaments essentiels pour des affections sévères et de longue durée notamment (par exemple, diabète, cancer…) 100 %

B Médicaments importants sur le plan thérapeutique (par exemple, antibiotiques)

100 % moins un montant minime par tranche de volume

C Médicaments pour le traitement symptomatique (par exemple, mucolytiques en cas de bronchite chronique) 50 %

Cs idem C 40 %Cx idem C 20 %

D Médicaments non vitaux (par exemple, calmants ou somnifères) 0 % (sauf en hôpital psychiatrique)

Fa Époétines (produits favorisant l’hématopoïèse)41 Montant fixe (différence éventuelle avec le coût à charge de l’hôpital et non du patient)

Fb Aucun médicament ne figure encore dans cette catégorie 73 % d’un montant fixe moins 2,5 euros

Tableau 11 : Catégories de remboursement des médicaments

41 Les catégories Fa et Fb, F désignant « forfait », ont été introduites en 2012 pour créer la possibilité de remboursement des médicaments par un montant fixe par administration, indication médicale ou examen (loi AMI coordonnée le 14/07/1994, art. 37, par. 3/2). Jusqu’à ce jour, seules les époétines appartiennent à la catégorie F.

33


Les patients hospitalisésLe patient hospitalisé paie un forfait journalier de 0,62 euro à titre de ticket modérateur pour les médicaments remboursables (catégories B à Cx), quelle que soit sa propre consommation. Jusqu’en 2006, la part de l’assurance soins de santé était payée par délivrance, mais elle a ensuite été partiellement forfaitarisée. Depuis lors, 75 % des dépenses pour une partie des médicaments sont financés par un forfait, 25 % des dépenses pour ces médicaments restant facturés à la prescription dans le but de garder une trace des consommations. Le forfait est

défini et recalculé annuellement par l’INAMI sur la base de l’enveloppe nationale disponible et du case-mix de l’hôpital. Les médicaments remboursables ne sont pas tous compris dans le forfait. Environ un quart des médicaments42 en sont exclus (en 2012). Il s’agit de médicaments coûteux, novateurs, qui peuvent entraîner une grande variation des dépenses pour un groupe de patients similaires. De même, les médicaments les plus récents restent en dehors du forfait.

En synthèse, cela donne le tableau suivant :

en millions d’euros 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Médicaments

officine publique 1.870 2.180 2.155 2.569 2.714 2.705

officine hospitalière pour les patients ambulatoires 263 404 478 672 814 948

officine hospitalière pour les patients hospitalisés 454 513 503 510 484 453

Implants 295 382 399 464 516 627

Tableau 13 : Dépenses médicaments et implants 2002 à 2012

assurance soins de santé Patient

Médicaments couverts par le forfait

25 % du tarif de remboursement plus un forfait par admission (selon le case-mix de l’hôpital)

0,62 euro par jour

Médicaments hors forfait Remboursement à 100 % jusqu’à 20 % suivant la catégorie (A à Fb)

Médicaments D -- 100,00 %

Tableau 12 : Qu’est-ce qui peut être facturé pour les médicaments à l’hôpital?

(d’après Durant, 2011)

L’introduction du forfait a entraîné une forte diminution des dépenses de l’ASSI pour les médicaments concernés et une explosion de l’utilisation de médicaments bon marché, dont les génériques, dans les hôpitaux. Le budget national pour ce forfait a dès lors été diminué d’un quart au cours de la période de 2007 à 2011. Ces compressions budgétaires répétées alimentent le ressentiment des hôpitaux auxquels la promesse avait initialement été faite que l’excédent généré pourrait être

réinvesti dans les activités de pharmacie clinique. D’autre part, force est de constater que les dépenses pour les médicaments hors forfait augmentent considérablement. La liste des exceptions s’allonge et les dépenses pour ces médicaments grimpent rapidement. Les dépenses pour les médicaments remboursables pour les patients hospitalisés se trouvaient en 2012, déjà pour 40 % en dehors du forfait. Le tableau 13 retrace l’évolution des dépenses pour les médicaments au cours des dix dernières années.

42 Plus précisément, un quart de tous les codes ATC ou codes du système international de classification anatomique thérapeutique et chimique des médicaments.

34


Le prix appliqué pour les médicaments remboursables délivrés à l’hôpital est égal au prix d’achat (le « prix ex-usine » officiel). Au-cune marge bénéficiaire ne peut donc être portée en compte. Une marge limitée est cependant autorisée sur les médicaments D.

Les hôpitaux disposent d’une certaine marge de négociation avec leurs fournisseurs de médicaments. Les prix qui leur sont facturés peuvent être sensiblement inférieurs aux rembourse-ments par l’INAMI, ce qui peut représenter une source subs-tantielle de revenus pour les hôpitaux. Ces ristournes dont les hôpitaux bénéficient risquent de ne pas les encourager à ache-ter des médicaments génériques (ou biosimilaires) qui - si l’on se fonde sur leur prix officiel - sont pourtant moins chers que les spécialités respectives.

Les patients ambulatoiresPour les patients ambulatoires à l’hôpital (hôpital de jour ou policlinique), le prix d’achat des médicaments peut être majoré d’une marge destinée à couvrir les coûts de fonctionnement de l’officine hospitalière. La quote-part personnelle à charge des patients ambulatoires à l’hôpital est légèrement différente de la liste précitée de catégories A à Fb43.

Les patients ambulatoires qui ne sont traités ou suivis en aucune façon à l’hôpital ne peuvent se rendre à l’officine hospitalière, contrairement aux patients qui y viennent en consultation et aux patients de l’hôpital de jour ou aux patients qui quittent l’hôpital après une hospitalisation classique. Le pharmacien hospitalier peut cependant délivrer des médicaments aux maisons de repos et maisons de repos et de soins situées dans la même commune ou dans une commune adjacente. Pour les MRPA-MRS dépendant du CPAS, cette possibilité se transforme même en obligation. Certains médicaments ne sont disponibles qu’à l’officine hospitalière ; par exemple, les érythropoïétines, certains médicaments orphelins, médicaments FIV.

6.2. Les matériels implantables, implants et prothèses

6.2.1. Matériel remboursable

Une série de matériels (implants ou matériel invasif) sont remboursables via les articles 35 et 35bis de la nomenclature des prestations de santé.

article 35Cet article reprend les implants et différents matériels invasifs subdivisés en une série de catégories assorties chacune d’une intervention de l’ASSI (la « valeur U »). Le coût de l’implant ou

du matériel peut être supérieur à la valeur U. La différence entre le coût de l’implant et sa valeur U est à charge du patient. Une « marge de sécurité » est cependant définie pour chaque catégorie. Si le médecin utilise un matériel dont le coût par catégorie dépasse la marge de sécurité, ce matériel n’est pas remboursé par l’ASSI mais est entièrement à charge du patient. Par ailleurs, pour les implants, une marge de délivrance peut être facturée au patient. Voir ci-dessous.

Certaines catégories de matériels de l’article 35 doivent être reprises dans des listes pour bénéficier d’un remboursement. Elles ont été créées afin de pouvoir suivre la qualité de ces implants et d’en contrôler le prix. Établies par le Conseil technique des implants44, elles précisent les produits remboursables et leur prix de vente maximum.

Certains matériels sont remboursés sous la forme d’un forfait, mais cette pratique est très limitée dans l’article 35. Cela signifie que la quote-part du patient est fixe – pas de supplément, hormis une marge de délivrance.

article 35bisCet article reprend les dispositifs invasifs hors implants. On retrouve ici le matériel endoscopique, le matériel de viscérosynthèse (principalement du matériel à usage unique et du matériel de suture automatique) et tout autre dispositif médical invasif. La plupart des matériels de l’article 35 bis sont remboursés par un forfait. Ces forfaits sont presque toujours liés à une prestation chirurgicale ou médicale pour laquelle l’ensemble des matériels nécessaires a été évalué et forfaitarisé. L’intervention de l’ASSI est exprimée en pourcentage de ce forfait : la règle générale, ou la catégorie standard, est un remboursement de 75 %, les 25 % restants étant à charge du patient. Pour les pathologies lourdes, comme les cas d’oncologie par exemple, le remboursement s’élève à 100 %. Enfin, un dernier groupe de matériel est actuellement remboursé à 45 %. Outre le forfait, certains matériels sont également remboursés selon les mêmes principes que les implants de l’article 35.

Marge de délivrancePour les matériels des deux articles, outre l’éventuelle intervention personnelle, une marge de délivrance est facturée au patient et perçue par le pharmacien hospitalier. Cette marge de délivrance sert à rétribuer le travail fourni par le pharmacien hospitalier pour l’achat, la distribution et la gestion du stock, la garantie de la stérilité, l’information fournie au médecin qui utilise le matériel, la traçabilité du matériel, etc. Elle s’élève à 10 % du prix du produit avec un maximum de 148,74 euros. Le tableau 13 reproduit, outre les dépenses pour les médicaments, également l’évolution des dépenses ASSI pour les implants.

43 Pour le détail : voir Durant (2011) p. 158, premier paragraphe44 À partir du 1/7/204, le Conseil technique des implants (composé de représentants des mutualités, des universités, des pharmaciens hospitaliers, du SPF Santé

publique et du service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI) sera remplacé par la « Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs ». Avec cette nouvelle commission, les délais de décision seront plus courts. Des représentants des médecins et des hôpitaux siégeront aussi désormais au sein de cette commission.

35


6.2.2. Matériel non remboursable (liste de notification)

Les matériels ne sont pas tous repris aux articles 35 et 35bis. D’après l’article 95 de la loi sur les hôpitaux, les implants actifs et les prothèses (non actives) non remboursables peuvent être facturés au patient (à moins qu’ils ne soient compris dans les honoraires médicaux). En revanche, le matériel endoscopique et de viscérosynthèse non remboursable ne peut être facturé au patient et est donc à charge des moyens généraux de fonctionnement de l’hôpital.

La distinction ambiguë dans la pratique conduit depuis des années à des différences d’interprétation entre les mutualités et les hôpitaux. Dans une tentative de clarification, il a été décidé en 2009 que tous les implants et matériels invasifs devraient être inscrits sur la « liste de notification », après quoi on pourrait déterminer s’ils entrent ou non en ligne de compte pour un remboursement et pour facturation au patient. Cependant, le nombre de produits est tellement impressionnant – la liste en comporte déjà plus de 300.000 – qu’à ce jour, quatre ans plus tard, la liste de notification n’est toujours pas finalisée. Pis encore, les nombreux produits de la liste de notification n’ont pas parcouru les procédures d’approbation. Lorsque la législation relative à la liste de notification entrera en vigueur, un nouvel article 102 remplacera l’ancien article 95 et la notification sera l’une des conditions pour la facturation au patient. Toutefois, L’article 95 précité demeure provisoirement en vigueur.

6.3. Autres produits

Les autres produits ont eux aussi leur propre logique de remboursement :• Les « médicaments courants », le « matériel courant » et les

préparations magistrales sont financés dans la sous-partie B2 du BMF. Voir section 4.1.5.

• Le sang et les produits sanguins labiles font l’objet d’un remboursement à l’unité mais sont facturés à l’assurance soins de santé comme prestation par une institution agréée.

• Le lait maternel est remboursé par l’assurance soins de santé à raison de 0,32 euro par 10 ml, en ce compris la quote-part du patient.

• Le matériel corporel humain est entièrement remboursé par l’assurance soins de santé dans la mesure où il figure sur la liste des 57 tissus, où il est délivré par un organisme agréé où il est attesté par un médecin spécialisé.

• Pour le matériel de stomie, l’hôpital bénéficie d’un forfait journalier par patient hospitalisé

En vue de respecter la réglementation européenne, la pharmacie hospitalière, comme d’autres services d’achats d’ailleurs, a été obligée à partir du 1er juillet 2013 d’organiser ses gros achats via les marchés publics. Poussés par cette obligation, les hôpitaux ont mis sur pied des structures de coopération, ou « centrales d’achats », ayant pour but de développer des processus d’achats communs. Cette nouvelle réglementation aura donc indubitablement un impact important sur le marché des matériels médicaux et des médicaments.

7. Le financement de l’hôpital de jour

L’hôpital de jour a le vent en poupe (Figure 3). Non seulement, les traitements existants sont moins invasifs en raison de l’amélioration des techniques (par exemple, opérations par endoscopie), mais de nouvelles formes de traitement ne nécessitant pas d’hospitalisation avec nuitée font également leur apparition (par exemple, traitement de la douleur chronique). En 2006, le nombre d’hospitalisations de jour a dépassé le nombre d’hospitalisations classiques et, en dépit de la légère augmentation constante du nombre d’hospitalisations classiques, les hospitalisations de jour seront bientôt une fois et demie plus nombreuses que les classiques.

L’hôpital de jour dispose en partie d’un financement propre. La nature de l’encadrement diffère dès lors fortement de celui des hospitalisations classiques. On fait cependant la distinction entre l’hôpital de jour chirurgical et non chirurgical.

7.1. Hôpital de jour chirurgical

Pour les prestations chirurgicales d’une liste de codes de la nomenclature, la « liste A »45, réalisées sans que le patient ne passe une nuit à l’hôpital, donc à l’hôpital de jour chirurgical, les hôpitaux reçoivent un financement dans le cadre du BMF (B1 pour les frais généraux, B2 pour les frais de soins). L’hôpital facture un montant par admission et un montant par jour à l’assurance soins de santé d’une valeur de 0,81 « journée ». Il est intéressant de noter que certains séjours pour une intervention chirurgicale effectués sous la forme d’une hospitalisation classique ne sont malgré tout financés que comme une hospitalisation de jour. Il s’agit d’interventions qui figurent sur une liste (« liste B »)46 et qui sont aussi réalisées typiquement (au moins dans 10 % des cas) en hôpital de jour. Ces hospitalisations classiques sont appelées « séjours inappropriés » et sont déduites, pour le calcul de la sous-

45 Liste A dans l’arrêté royal du 25/04/2002, annexe 3.6. Cette liste contient 247 codes. 46 Liste B dans l’arrêté royal du 25/04/2002, annexe 3.7. Cette liste contient 214 codes, dont 185 figurent aussi sur la liste A.

36


partie B2, des journées justifiées et ajoutées au nombre d’hospitalisations de jour chirurgicales. Les hôpitaux sont de la sorte encouragés à privilégier, si possible, l’hospitalisation de jour par rapport à l’hospitalisation classique. Les journées supplémentaires qu’entraîne l’hospitalisation classique ne sont en effet pas financées.

7.2. Hôpital de jour non chirurgical

Le financement des frais de fonctionnement de l’hôpital de jour non chirurgical suit une logique tout à fait spécifique. À cet effet, les mutualités et les hôpitaux ont arrêté dans leur convention une série de forfaits. Premièrement les forfaits facturés lors d’une admission en hôpital non-chirurgical de jour : • Maxiforfait lorsque le patient est placé sous anesthésie ou

en cas d’utilisation de certains médicaments• Forfait « groupes 1 à 7 ». Chacun de ces groupes contient une

série de codes de prestation qui, sur la base d’une enquête à grande échelle conduite par l’INAMI en 2006, génèrent un coût similaire pour l’hôpital. La figure 9 indique, sur la base de cette enquête, comment ces forfaits se différencient les uns des autres et les éléments dont ils étaient initialement composés.

Deuxièmement, les forfaits qui peuvent être facturés quand il n’y a pas vraiment une admission de jour, mais bien des soins

ambulants à l’intérieur de l’hôpital. Ces ‘forfaits ambulatoires’ n’ont dès lors pas été intégrés dans la Figure 3. Il s’agit du: • Mini-forfait pour toute situation urgente où un lit est requis ou

une perfusion intraveineuse est utilisée. L’attestation du mini-forfait peut être combinée à des honoraires ambulatoires. Lorsqu’aucun autre forfait d’hôpital de jour n’est facturé au patient, nous ne pouvons donc pas parler d’un « patient hospitalisé ». C’est pourquoi les mini-forfaits ont été omis de la figure 3.

• Forfait salle de plâtre en cas de fracture, luxation, traitement orthopédique ou prise de moulage.

• Forfait douleur chronique. Il existe également trois forfaits différents pour la douleur chronique, en fonction des coûts y afférents.

• Forfait manipulation d’un port-cathéter. Un port-cathéter est une voie d’accès à une veine implantée (temporairement). Ce forfait distinct a été introduit afin d’éviter l’attestation d’un mini-forfait pour cette intervention.

Ces forfaits sont entièrement à charge de l’assurance soins de santé. Les forfaits pour les groupes 1 à 7, pour la douleur chronique, pour le port-cathéter et le forfait salle de plâtre sont identiques pour tous les hôpitaux. La figure 9 indique le montant de ces forfaits. Le mini-forfait et le maxi-forfait sont calculés en fonction de la sous-partie B2 de l’hôpital et diffèrent donc d’un hôpital à l’autre.

0

50

100

150

200

250

300

Groupe1

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Groupe6

Groupe7

euro

Boissons et nourriture

Coût moyen chambre patient

Coût moyen chambre de réveil

Prix du lieu de la prestation

Type d’anesthésie

Temps de soins en euros

Prise en charge du patient

Confort des patients

Frais généraux et administratifs

Figure 9 : Montant des forfaits hôpital de jour 1-7 et composition du coût

Source : Document de travail de la Commission de convention hôpitaux-organismes assureurs, 2007

37


enCarT 4 : Vers un nouveau financement : all-in ?

En Belgique, la plus grosse partie des recettes hospitalières est encore liée au nombre de prestations effectuées : soit directement, par le biais des honoraires des médecins, soit indirectement, par la distribution de l'enveloppe budgétaire fermée qu'est le BMF. Les médecins comme les gestionnaires des hôpitaux y trouvent là une motivation à fournir un maximum de prestations de soins. Le risque de surconsommation est donc bien réel, alors que les contraintes budgétaires se font toujours plus aiguës. De surcroît, les règles de financement sont très complexes, manquent de transparence et évoluent constamment, ce qui permet difficilement de mener une politique tournée vers l’avenir. Pour toutes ces raisons, des voix s’élèvent depuis quelque temps en faveur d'une profonde réforme du financement hospitalier. En 2013, le ministre de la Santé publique a programmé l’élaboration d’une feuille de route « en vue du passage à un système de financement hospitalier forfaitaire prospectif, basé sur les pathologies »47. En d’autres termes, des démarches seront entreprises en vue de passer à un « financement sur base de pathologies », également appelé « financement all-in ».

Le financement all-in est un système de financement qui prévoit un montant fixe par type de patient et de pathologie, également appelé « case » ou « épisode de maladie ». « Dans ce système, on ne tient plus compte des efforts réels déployés dans le cadre d’un épisode de maladie. On procède à une estimation de l’effort moyen (justifié) et on recommande une rétribution équitable de celui-ci » (Trybou, 2011).

Le défi consiste à évaluer correctement le besoin d’actes diagnostiques et thérapeutiques et à déterminer pour ceux-ci une rémunération réaliste et équilibrée afin de pouvoir faire une distinction entre les différences justifiées et injustifiées de pratiques médicales. « L’exercice n’est pas si simple et suscite énormément de discussions et de controverses. Le mauvais choix du dénominateur conduira immanquablement à un sur-financement ou un sous-financement. C’est pourquoi la plupart des systèmes de forfaitarisation optent pour un système mixte, dans lequel une partie est payée à l’acte et une partie via un forfait. » (Sermeus, 2006).

En 2010, le KCE a fait le test et a élaboré un modèle détaillé pour parvenir, sur la base des données disponibles en Belgique, à un tarif par groupe de diagnostic et par niveau de sévérité, en abrégé par groupe de diagnostic » (Van de Sande, 2010).

L’équipe de chercheurs a abordé l’exercice de deux manières à savoir via le « modèle basé sur les prix » et via le « modèle basé sur les coûts ». Les deux modèles s’articulent autour des données du RCM. Dans le modèle basé sur les prix, ils se sont fondés sur le financement actuel qu’ils ont attribué aussi correctement que possible à chaque groupe de diagnostic pour déterminer ainsi un tarif « all-in » par groupe de diagnostic. Dans le modèle basé sur les coûts, ils ont attribué non pas le financement, mais les coûts enregistrés à chaque groupe de diagnostic. Sur la base des deux modèles, ils ont analysé les glissements qu’entraînerait l’introduction d’un financement all-in par rapport au financement actuel. Ces glissements se révèlent substantiels. 10 % des hôpitaux recevraient plus de 20 % de moyens supplémentaires et, à l’autre extrémité, 10 % des hôpitaux devraient « rendre » plus de 20 % de leurs moyens actuels. Cela correspond à des glissements de - 2000 euros à + 3350 euros par hospitalisation. Outre des glissements budgétaires, cette nouvelle forme de financement aurait évidemment une incidence considérable sur les rapports de pouvoir actuels entre médecins et gestionnaires hospitaliers et représenterait éventuellement une menace pour l’équilibre historiquement mis en place dans les hôpitaux. C’est pourquoi le KCE propose une mise en œuvre progressive des réformes.

Le KCE met enfin en garde contre les risques d’un financement all-in (exclusif) : • Perte de qualité liée à une diminution des prestations

fournies, à un renvoi prématuré des patients chez eux ou au maintien des interventions lourdes à l’écart de l’hôpital dans une tentative de comprimer les coûts.

• Sélection des patients présentant le moindre niveaude sévérité de la maladie au sein de chaque groupe de diagnostic

• Pertededonnéespermettantuncontrôlesilanécessitéde leur enregistrement diminue dans un système all-in.

Nous pouvons encore y ajouter le risque d’une accessibilité réduite (listes d’attente) du fait de la disparition de la pression à la hausse sur le nombre de prestations et donc d’un rétrécissement de l’offre…

Quelques autres exercices de recherche ont été récemment entrepris par Tambeur W. et al. (2005), Pirson M. et al. (2009). Le SPF Santé publique, enfin, a demandé d’élargir les exercices ci-avant aux données de tous les hôpitaux belges. Cela a débouché en 2012 sur un feed-back individuel aux hôpitaux concernant leur « dépenses par pathologie ».

47 Notifications du contrôle budgétaire – avril 2013

38


enCarT 5 : Qu’apporte le transfert de compétences ?

L’accord gouvernementale du gouvernement Di Rupo (Accord papillon, octobre 2011) définit les lignes directrices de la sixième réforme de l’Etat. Dans le secteur hospitalier également, un certain nombre de compétences sont transférées du niveau fédéral aux entités fédérées. Le texte y afférant de l’accord papillon est cité littéralement ci-dessous en caractère cursif. Ce texte est encore complété de dispositions ajoutées ultérieurement et marquées en vert.

Programmation et agrément des hopitauxLes Entités fédérées seront compétentes pour définir les normes auxquelles les hôpitaux, ainsi que les services, programmes de soins, fonctions… hospitaliers doivent répondre pour être agréés, étant entendu que :• la programmation reste de compétence fédérale, des

accords bilatéraux asymétriques pouvant néanmoins être conclus lorsqu’une Entité fédérée le souhaite ;

• le financement des hôpitaux reste de compétencefédérale, de même que les règles relatives à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux ;

• on vérifiera que les normes d’agrément édictées par les Entités fédérées n’ont pas d’impact négatif sur les budgets fédéraux, à défaut d’accord bilatéral. A cet effet, chaque proposition d’adaptation de normes d’agrément sera soumis à la Cour des comptes après avis de l’INAMI et éventuellement du KCE;

• les normes qualitatives de référence sont celles édictées par l’Union européenne.

Financement des hôpitaux: Les éléments A1 (sauf le forfait informatique, soit environ 16 millions d’euros) et A3 du budget des hôpitaux (BMF) seront transférés. Une dotation annuelle sera prévue dans la loi de financement. Cette dotation sera composée de deux parties: une partie extinctive, calculée chaque année en fonction des engagements déjà pris (pendant 33 ans), et un montant à convenir pour les nouveaux investissements qui seront consentis dans le futur.

Pour ces nouveaux investissements, les clés de répartition entre entités seront actualisées de façon à correspondre aux dépenses réelles d’investissements de tous les hôpitaux, y compris académiques. Le calcul concret sera réalisé par un groupe de travail technique qui sera composé de fonctionnaires de l’autorité fédérale, service comptabilité des hôpitaux, et des entités fédérées. Etant donné que la partie C1 est également directement liée à la Construction, cette partie sera dès lors aussi transférée.

Des accords bilatéraux de reconversion de lits hospitaliers pourront par ailleurs être conclus entre l’autorité fédérale et une Communauté qui souhaite promouvoir la prise en charge en dehors de l’hôpital, en ce qui concerne en particulier le secteur des soins de sante mentale ou la politique des personnes âgées.

Le transfert de ces compétences sera effectif au 1er janvier 2016 : en effet, il y aura ainsi concomitance avec la dernière année d’exécution du calendrier de construction, puisque celui-ci a été défini la dernière fois pour la période 2006-2015.

Soins aux personnes âgées La compétence complète en matière […] de services G isolés et services Sp isolés sera intégralement transférée aux Entités fédérées. Ne sont pas visés : les hôpitaux sp et g isolés ayant un service T, ni les sp isolés ou n’ayant pas de sp palliatifs. Pour la Flandre, il s’agit de 10 institutions. Pour Bruxelles de six, dont 5 tomberont sous la Commission communautaire commune (COCOM) et une sous la commission communautaire française (COCOF). Pour la Wallonie, il n’y en a que deux48.

Soins de santé mentale:Les plateformes de soins de santé mentale sont transférées aux entités fédérées.

48 Flandre: Verpleeginrichting De Dennen (Malle), Multiple Sclerose Centrum (Melsbroek), Inkendaal (Vlezenbeek), Provinciaal Zorgcentrum Lemberge (Merelbeke), Revalidatie en MS Centrum (Overpelt), Koninging Elisabeth Instituut (Oostduinkerke), De Mick (Brasschaat), Ten Bos (Izegem), Revarte (Edegem); Wallonie: ISoSL – Site Valdor (Liège), Centre de réadaptation fonctionnelle (Fraiture); Brussel (COCOM): Valida, Scheutbos, Magnolia, Pacheco, Ziekenhuis voor geriatrische revalidatie; Brussel (COCOF): Centre de traumatologie et de réadaptation

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1. La part du patient dans les revenus totaux de l’hôpital

1.1. En quoi consiste la part du patient ?

La part du patient est un élément souvent absent lorsque l’on détaille les sources de financement de l’hôpital (comme dans l’étude MAHA (Belfius 2012), fréquemment citée). Or, le patient intervient financièrement à tous les niveaux : • il paie une part dans les frais de séjour par journée

d’hospitalisation ;• il paie un ticket modérateur pour un certain nombre de

prestations (voir Partie 2, section 5.1) et une quote-part dans les médicaments;

• pour certaines prestations techniques (spécialisées), pourles tests de biologie clinique et pour les examens d’imagerie médicale (Partie 2, section 5.1) et pour les médicaments remboursables (Partie 2, section 6.1), la quote-part est payée par le patient sous la forme d’un forfait par admission (quelle que soit sa propre consommation) ;

• les médicaments non remboursables (catégorie D) sontentièrement à charge du patient ;

• le patient peut également payer des suppléments : dessuppléments d’honoraires et des suppléments de chambre en chambre particulière ;

• ilpeutégalementpayerdessupplémentsdematériel(Partie2, section 6.2) ;

• il paie d’autres frais consécutifs à ses choix de confort :location du frigo, de la télévision, utilisation d’un téléphone, consommation de boissons, etc. Il paie également pour des produits de soins et paramédicaux pouvant être légalement portés à sa charge, par exemple des crèmes. Tous ces frais sont appelés « frais divers ».

Comme on a déjà pu le voir à la figure 5, la totalité de ce que paie le patient hospitalisé (prestations ambulatoires, telles que consultations à la policlinique, non comprises) représente 9 % des revenus de l’hôpital.

1.2. Information financière au patient : un droit

La loi relative aux droits du patient stipule que tout patient a droit à des informations claires et complètes qui lui permettent de prendre des décisions réfléchies concernant sa santé49. Les informations au sujet des conséquences financières de son traitement en font également partie. Le rapport annuel du

service de médiation fédéral « Droits du patient » (Verhaegen et. al 2011) révèle qu’il arrive encore certainement, à l’issue du traitement, que le patient s’étonne et/ou s’indigne du coût.

Pour l’hôpital, la déclaration d’admission imposée par la loi constitue l’un des nombreux instruments permettant d’informer le patient des conséquences financières d’une hospitalisation. Le patient indique sur ce formulaire le type de chambre de son choix (chambre particulière, à deux lits ou commune) et s’il souhaite être soigné selon les tarifs de l’accord ou non. Ce document doit être signé de la main du patient au plus tard le jour de l’admission. La déclaration d’admission doit être établie conformément au modèle prévu par le législateur et mentionne les informations financières sur les suppléments de chambre, les suppléments d’honoraires maximum, l’acompte et l’intervention personnelle dans les frais de séjour. La déclaration d’admission doit être accompagnée d’une notice explicative et d’une liste des prix des produits et services courants (par exemple, tarifs téléphoniques, coiffeur, repas supplémentaire).

Le patient peut influer sur le montant de sa facture d’hôpital en choisissant une chambre particulière ou une chambre à deux lits ou commune. La déclaration d’admission contient donc des informations financières importantes, mais n’est pas un devis, ni un calcul exact reprenant tous les coûts liés à une hospitalisation (la déclaration d’admission ne mentionne pas, par exemple, le coût des matériels et des implants).

Lorsqu’un enfant est hospitalisé et que le parent souhaite passer la nuit auprès de lui (« rooming in »), une déclaration d’admission distincte est présentée pour signature. Sur cette déclaration d’admission, le parent choisit soit les soins au tarif de l’accord (donc sans suppléments d’honoraires), soit les soins en chambre particulière (avec suppléments d’honoraires). Cependant, dans aucun de ces deux cas, l’hôpital ne peut facturer de supplément de chambre. Par contre, des « frais d’hôtellerie » pour le parent peuvent bel et bien être facturés (par exemple, pour les repas, …).

2. Évolution du coût moyen par patient

Chaque année, la MC procède à des mesures du prix d’une hospitalisation pour le patient avec le « baromètre CM de la facture d’hôpital » (Crommelynck et. al, 2013). Deux tendances s’en dégagent. Au fil des ans, la facture d’hôpital en chambre à deux lits ou commune diminue, mais elle reste stable dans les

Partie 3 : Que paie le patient ?

49 Loi relative aux droits du patient 22/08/2002, art. 8

40


Les tendances à la hausse et à la baisse résultent des évolutions dans les composantes de la facture du patient comme suit : • Le coût du matériel diminue annuellement grâce à un meilleur

remboursement (-70 % en l’espace de 7 ans). Cependant, le coût du matériel peut encore peser lourd sur la facture individuelle d’un patient.

• Les suppléments de chambre en chambre à deux lits ont été interdits pour les « patients protégés » (comprenant les bénéficiaires de l’intervention majorée et de l’OMNIO) en 2006 et abolis pour tous en 2010.

• Les suppléments d’honoraires en chambre à deux lits et commune : les hôpitaux ont reçu un incitant financier facultatif afin de ne plus facturer de suppléments d’honoraires en chambre double : une partie du financement des hôpitaux (21 millions d’euros) a été réservée pour ces hôpitaux. Le 1er janvier 2013, l’interdiction de suppléments d’honoraires en chambre à deux lits et commune a été généralisée (voir Partie 2, section 5.1)

• Les suppléments d’honoraires augmentent annuellement de 5,4 % au-delà de l’inflation.

3. La variabilité des factures pour le patient

L’examen du coût moyen par hospitalisation pour le patient donne un bon aperçu de l’évolution au niveau macro. Les moyennes masquent toutefois des écarts énormes. La facture d’hôpital varie considérablement d’un patient à l’autre, en fonction de son affection, de la durée de son séjour à l’hôpital et, comme nous l’avons dit plus haut, du type de chambre choisi. La figure 11 illustre cette répartition. Alors que la facture moyenne, tous types de chambres confondus, s’élève à 526 euros en 2011, cinq pour cent des patients déboursent plus de 2000 euros et 1 pour cent plus de 10 000 euros de leur poche. Il demeure donc extrêmement important d’informer le patient de façon optimale des conséquences financières potentielles de son hospitalisation.

De même, le risque financier pour le patient diffère considérablement d’un hôpital à l’autre. La figure 12 reproduit la facture totale moyenne en chambre particulière ainsi que le supplément d’honoraire moyen facturé. Chaque point représente un hôpital. Dans l’hôpital le plus cher, les médecins facturent grosso modo cinq fois plus de suppléments d’honoraires que dans l’hôpital le moins cher.

194 196 212 218 211 209 220 219 165 167 186 191 186 188 199 199

486 481 459 478 431 427 346 328 178 175 145 135 119 110 92 80

556 560 594 621 633 656 741 765

19 19 18 14 14

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Coût

moy

en à

cha

rge

du p

atie

nt e

n eu

ro

Tickets modérateurs Suppléments matériels, chambres et autres Suppléments d'honoraires

1312 1312 1308 1292 1275 1317 1264 1237 1236

361 361 348 343 319 312 305 295

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

chambre individuelle chambre double ou commune

17 15 16

Figure 10 : evolution de la facture pour le patient pour une hospitalisation classique, par type de chambre, prix 2011

chambres particulières en dépit d’une augmentation annuelle des suppléments d’honoraires. La figure 10 reproduit ces tendances. En 2011, la facture moyenne adressée au patient

s’élevait à 1312 euros pour une hospitalisation avec nuitée en chambre particulière et à 295 euros pour une hospitalisation avec nuitée en chambre à deux lits ou commune.

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Coût

moy

en (€

par

per

cent

ile)

Percentile (1% des admissions)

5% > € 2.000 = 86.000 patients en Belgique



Figure 11 : Variation entre les factures des patients

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és

Facture moyenne par hôpital (euros)

ErasmeCHC St. Vincent Ste. Elisabeth

Ste. Anne - St. Remi

UCL St. Luc

CHIREC

Figure 12 : Facture moyenne par hôpital en chambre particulière, 2011

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encaRt 6 : Accouchement ! Qu’est-ce qui figure sur la facture ?

Le 15 janvier 2013, Elke a accouché à l’hôpital de sa première fille, Emma. Elle a reçu une péridurale et l’accouchement s’est déroulé parfaitement. Elle a choisi une chambre particulière. Le 3ème jour, il est apparu que le taux sanguin de bilirubine d’Emma était un peu élevé et elle a dû être placée « sous la lampe » pendant une petite journée. Pour le reste, tout s’est déroulé pour le mieux et la mère et sa fille ont pu quitter l’hôpital le 6ème jour aux environs de 15 h.

Nous saisissons cette occasion pour expliquer la facture d'hôpital « moyenne » pour un accouchement.

Les médecins de l’hôpital où Elke a séjourné facturent 100 % de suppléments d’honoraires pour des hospitalisations en chambre particulière et le supplément de chambre s’élève à 40 euros par jour.

Voici le détail de ses frais :

a charge de la mutualité a charge du patient

Quote-part personnelle Supplément

Forfaits par admission ou par jour

Imagerie médicale 69,83 6,20Biologie clinique 184,41 23,84Honoraires de surveillance 48,32Frais de séjour journées d’entretien 262,65 86,58

Honoraires

Anesthésie : épidurale 193,22 193,22Gynécologie : accouchement 375,88 375,88Sage-femme 40,24Monitoring cardio-foetal 29,99Prime d'accréditation 2,16Surveillance (à partir du 6ième jour) 3,96 2,13 12,18

Médicaments 168,19 3,72 22,79*

Biologie clinique 25,27

Supplément de chambre en chambre d'une personne 240,00

Total 1.404,12 122,47 846,23

Total pour le patient 968,70

Dans cette facture « typique » pour un accouchement en chambre particulière, près de la moitié des rémunérations va aux honoraires. L’autre moitié est répartie entre la biologie clinique, l’indemnité de journée d’hospitalisation, les suppléments de chambre et les médicaments.

Dans la facture au patient (donc, sans la part à charge de la mutualité), la part des honoraires est sensiblement plus élevée. Le montant payé par le patient consiste en 60 % d’honoraires (principalement des suppléments) et 20 % de supplément de chambre.

* Les médicaments non remboursables ont également été intégrés dans la colonne « suppléments » (22,79 euros)

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Remerciements :

Les auteurs souhaitent exprimer leurs vifs remerciements à Caroline Lebbe, Rob Van Den Oever, Kim Cierkens, Karen Mullié, Marc Van Overstraeten, Frank De Smet, Jean-Pierre Schenkelaars et Olivier Gillis pour la relecture approfondie, les ajouts, conseils et commentaires. Leurs contributions ont été essentielles pour aboutir à une description synthétique de cette matière particulièrement complexe et multidimensionnelle.

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Documents

L’organisation et le financement des hôpitaux - mc.be · Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, des compétences et des mécanismes de financement relevant à ce jour