ls 60 Applications utiles du laser erbium yag en omnipratique

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I. PRÉSENTATION D’UN LASER ERBIUM-YAGA. SITUATION DANS LA FAMILLE DES LASERS : LONGUEURSD’ONDE ABSORBÉE ET TISSUS CIBLES

Le laser Erbium-Yag (Er-Yag) est un laser caractérisé par l’émissiond’une lumière de longueur d’onde 2940nm, dans l’infrarouge surla partie invisible du spectre électromagnétique. Son milieu actifest un crystal d’yttrium aluminium garnet dopé par des atomesd’erbium. Sa longueur d’onde se situe sur un des pics d’absorptionde l’eau et de l’hydroxyapatite (fig.1). (Rey, 2010)

Historiquement, la Food and Drug Administration a approuvé l’uti-lisation du laser Er-Yag en 1997 pour le traitement des caries etpour la préparation des cavités, en 1999 pour le traitement des tis-sus mous et en 2000 pour la chirurgie osseuse.

Son utilisation peut ainsi trouver des indications convenables dansle traitement des tissus mous contenant de l’eau et des tissus durscontenant de l’eau et de l’hydroxyapatite. L’énergie photonique dulaser Er-Yag est alors très fortement absorbée par les molécules

d’eau ou d’hydroxyapatite qui, en s’évaporant, provoquent desmicro-explosions superficielles à l’origine de la vaporisation des tis-sus (Rey, 2010). Cette action permet un effet ablatif très correct surles tissus osseux, dentaires (dentine et émail) et gingivaux (fig. 2).

B. PRÉSENTATION DU LASER UTILISÉ

Le système de transmission du laser Er-Yag Pluser se fait sur desfibres optiques à base de saphir montées sur des « tips » interchan-geables de différents diamètres : 400µm (tip rouge), 600µm (tipblanc) et 800µm (tip jaune). Le remplacement des fibres est néces-saire au bout d’un certain nombre d’heures d’utilisation mais ellessont plus faciles à manipuler qu’un bras articulé et permettent aisé-ment de mettre les pointes de saphir en contact avec les tissus. (Rey,2010)

Deux pièces à mains (droite et coudée) sont disponibles, ainsiqu’une pièce à main « miroir » booster utile dans certains actes dechirurgie.

Les principaux réglages des paramètres machine peuvent être

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APPLICATIONS UTILES DU LASERERBIUM YAG EN OMNIPRATIQUE

Dr Amandine Para

Les lasers sont de plus en plus utilisés en chirurgie buccale pour toute une série d’indica-tions : traitement de caries, décontamination parodontale, résection osseuse, chirurgiedes tissus mous. Différents effets tels que les effets ablatifs, photochimiques, photoméca-niques et biostimulants permettent l’efficacité de 5 familles de lasers (Diode, Nd-Yag, Nd-Yap, Erbium-Yag et CO2) grâce à un spectre de longueurs d’onde absorbées par plu-sieurs éléments du milieu buccodentaire tels que l’eau, l’hydroxyapatite, la mélanine etl’hémoglobine.Le but de cet article est de décrire les applications réellement utiles de la longueur d’onde2940nm du laser Erbium-Yag en odontologie, à travers différents cas cliniques traités enomnipratique.

Figure 1: Pic d’absorption du laser Erbium-Yag dans l’eau et l’hydroxyapatite

Figure 2: Tissus cibles buccodentaires du laser Er-Yagselon les proportions d’eau et d’hydroxyapatite

Chirurgien dentiste libéralAncien interne en odontologie (Paris 7)

Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7)

DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

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effectués sur un écran tactile présentant différents menus (tissu den-taire, gingival, osseux et dermatologique): au niveau de la puis-sance (énergie délivrée en sortie de fibre), de la fréquence (nombrede tirs par seconde), et du débit d’air et d’eau (fig.3).

II. APPLICATION CLINIQUE DU LASER ER-YAG SUR LES TISSUS MOUS :A. CAS N°1 : GINGIVECTOMIE ET ÉLONGATION CORONAIRESANS LAMBEAU

1. Présentation du cas

Cette patiente de 50 ans se présente en consultation car elle sou-haite changer ses couronnes antérieures réalisées il y a environ 25ans. En effet, elle présente un sourire gingival avec un parodonteépais et une hauteur de gencive kératinisée importante. L’analysede son sourire montre différents paramètres qui ne satisfont pasaux critères esthétiques du sourire définis entre autres par Magne.La ligne des collets est inversée par rapport à la courbe du sourirede la lèvre supérieure, et les collets des incisives centrales se situentplus bas que les collets des incisives latérales. De plus, un liseré noi-râtre disgracieux est visible au niveau de 22 (fig.4 et 5). Sur le planocclusal, la patiente présente une béance antérieure et une occlu-sion de classe II1.

L’examen radiographique met en évidence une bonne valeur intrin-sèque des dents antérieures de 13 à 23, hormis la 22 qui présenteune perte osseuse importante (fig.6). Malgré le niveau osseux dimi-nué au niveau mandibulaire, les indices cliniques et bactériensn’ont pas conclu à un diagnostic de parodontite sur cette patiente.

La restauration du sourire est envisagée par la réalisation de 6 cou-ronnes antérieures céramocéramiques E-max (disilicathe delithium), unitaires sur 11, 12, 13 et solidarisées de 21 à 23 pourremplacer 22 qui sera extraite.

2. Objectifs du traitement : Effets recherchés etParamètres machine

L’effet laser principal utilisé sera l’effet ablatif du laser Er-Yag appli-qué sur un tissu cible gingival. Les objectifs du traitement laserassisté sont doubles :

Harmoniser la ligne du sourire : alignement de la ligne des colletsavec la ligne labiale supérieure et équilibration du niveau des col-lets des incisives.

Diminuer autant que possible le découvrement gingival actuelle-ment étendu de 13 à 23.

Pour ce faire, un allongement coronaire doit être réalisé de 12 à22. Le respect de l’espace biologique étant un prérequis indispen-sable à la pérennité de toute restauration prothétique, un sondageparodontal associé à l’observation radiographique détermine enamont s’il est nécessaire d’accompagner l’élongation coronairegingivale d’une phase de résection osseuse. Dans ce cas, un son-dage à 4mm sous un parodonte épais indique qu’une gingivecto-mie stricte sera suffisante pour allonger la hauteur coronaire de 12à 22 de 2 mm. La hauteur coronaire adéquate est déterminéegrâce à un wax up, duquel est issue une gouttière thermoforméequi guidera le trajet précis de la fibre laser.

Les paramètres machine programmés initialement sont les suivantspour obtenir une gingivectomie : 160mJ, 30Hz avec une fibre de400µm, 80% d’air et 15% d’eau pour éviter l’échauffement ther-mique du tissu cible et assurer une bonne visibilité sur le site.L’énergie délivrée est adaptée en fonction de l’hôte : ici le paro-donte épais a nécessité une énergie plus importante, de 200mJ soit6W afin d’obtenir une gingivectomie nette et efficace sur ce paro-donte épais (fig.7).


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Figure 3: Présentation des paramètres machine du laser Er-Yag Pluser: tipsinterchangeables, pièces à mains et interface d’utilisation

Figure 4: Analyse initiale du sourire gingival de la patiente. La ligne descollets n’est pas en harmonie avec la ligne labiale

Figure 6: Radiographie panoramique initiale

Figure 5: Situation basse du collet des incisives


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3. Traitement laser assisté

En préambule, les anciennes couronnes céramo-métalliques sontdéposées et un bridge provisoire est réalisé.

La gingivectomie a été réalisée dans une deuxième séance sousanesthésie locale, avec la gouttière thermoformée en place commeguide de la hauteur optimale des couronnes antérieures (fig.8).

La fibre laser est tenue à distance de la gencive sous spray d’air etd’eau et le nouveau niveau des collets est ainsi sculpté en contour-nant la gouttière. On voit rapidement apparaitre une collerette degencive de 1,5 à 2mm qui se détache nettement et qui sera facile-ment enlevée à l’aide de précelles (fig.9 et 10). Le saignement esttrès limité et il n’y a pas de carbonisation du contour gingival.L’extraction de 22 est également réalisée dans la séance.

La préparation des piliers dentaires est terminée avec une situationdes limites légèrement sous gingivale.

Un nouveau bridge provisoire est réalisé immédiatement après lagingivectomie à l’aide de la gouttière thermoformée, il sera laisséen place une semaine pour une bonne maturation des tissus(fig.11).

La modification de hauteur coronaire est visible immédiatement etle recontouring gingival parait plus harmonieusement intégré à lacourbe labiale de la patiente (fig.12). Des corrections esthétiquesseront apportées à partir de cette base, en accord avec la patiente,et transmises au prothésiste pour la réalisation optimale des cou-ronnes en céramique.

La cicatrisation rapide et l’absence de douleurs est rendue possiblepar l’effet biostimulant du tissu cible par le laser Erbium Yag. Aprèsune semaine de cicatrisation, on retrouve un parodonte épais etmature, compatible avec une prise d’empreinte fiable dans cetteséance (fig.13).

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Figure 8: Mise en place de la gouttière thermoformée issue des wax up etvue de la fibre laser 400µm montée sur pièce à main coudée

Figure 9: La gouttière thermoformée permet de situer précisément le niveauoptimal des collets

Figure 10: L’effet ablatif du laser permet la découpe d’une fine collerette degencive avec très peu de saignement

Figure 11: Bridge provisoire en place après élongation coronaire au laserEr-Yag

Fig.12: Harmonie du sourire entre les collets et la ligne labiale supérieure

Figure 13 : Bonne cicatrisation des tissus mous à 1 semaine postopératoire

Figure 7: Paramètres utilisés pour la gingivectomie sur cette patiente auparodonte épais



L’utilisation du laser Er-Yag autorise un remodelage rapide des tis-sus et une stimulation en épaisseur de la gencive attachée autourdes piliers dentaires (fig.14 et 15).

Le sourire obtenu le jour de la pose des restaurations définitivessatisfait la patiente et lui redonne un visage harmonieux (fig. 16 et17).

Une réalisation similaire sera envisagée dans un second temps surles incisives mandibulaires.

4. Discussion

Ce cas d’élongation coronaire simple sans lambeau illustre l’effetablatif des tirs du laser Er-Yag : il correspond à une ablation purede la matière visée, par l’intermédiaire de l’eau, sans lésion ther-mique visible sur les berges.

Cet effet photoablatif est obtenu par un phénomène caractéristique

des lasers de 2940nm appelé « vaporisation explosive ».Schématiquement, la longueur d’onde du laser va rencontrer unemolécule d’eau, celle-ci va se mettre à gonfler en volume pourensuite éclater. Cette micro-explosion est liée au changement d’étatde l’eau, passant d’un état liquide à un état gazeux. L’éclatementde la molécule d’eau gazéifie le tissu impacté par le tir laser. Celaprovoque un arrachement de matière qui sera évacuée par undégagement immédiat de vapeur d’eau. L’énergie est absorbéedans 5µm d’eau et l’amortissement thermique se fait sur quelquesmicrons selon la nature du tissu. Il n’y a donc pas de carbonisationet la couche affectée thermiquement est faible (Guex, 2013).

Concernant le choix thérapeutique présenté, McGuire et Scheyer(2011) ont étudié plusieurs cas d’élongation coronaire sans lam-beau avec ablation gingivale et osseuse assistée au laser. Ils ontconclu que cette alternative thérapeutique est une solution chirurgi-cale moins invasive qui assure une réponse de cicatrisation plusrapide au niveau des tissus cibles, grâce à l’absence de lambeau età la biostimulation laser concomitante.

Ils mettent toutefois en garde sur l’analyse préalable du cas et sur lamanipulation du laser. En effet, la maitrise technique et manuelle dela machine est importante car, en l’absence de lambeau, le manquede visibilité donne une priorité à la sensation tactile du praticien aubout de la fibre pour distinguer la dentine, la surface radiculaire etl’os. En effet, la longueur d’onde de l’Er-Yag étant absorbée dansl’eau et dans l’hydroxyapatite, il faut éviter le risque de cratérisa-tion de la racine. Si la sensation tactile est faible ou que l’anatomieradiculaire et osseuse est complexe, la réalisation d’un lambeau depleine épaisseur est recommandée.

III. APPLICATION CLINIQUE DU LASER ER-YAG SUR LES TISSUS DURS

A. TRAITEMENTS AMÉLODENTINAIRES EN ODONTOLOGIECONSERVATRICE


Ce patient se présente en consultation avec des collets dénudésinesthétiques au niveau des dents maxillaires, et des sensibilitésimportantes au froid, de 22 à 24.

La 22 est déjà restaurée au collet par un composite ancien. Il n’y apas d’habitude de brossage traumatique et le parodonte épais nemontre pas de récession (fig. 18).

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Figure 14: Bon état parodontal à 1 semaine au niveau du trait de gingivec-tomie laser assistée et bonne cicatrisation de la gencive alvéolaire autour dela 22 extraite

Figure 15: Bonne vascularisation et épaississement satisfaisant de la gen-cive attachée autour des piliers dentaires

Figure 18: Situation initiale des collets dénudés de 22 à 24

Figure 16: Sourire harmonieux de la patiente le jour de la pose des restau-rations céramocéramiques

Figure 17: Intégration esthétique satisfaisante de 13 à 23



Le rayonnement laser est ici absorbé à la fois par l’hydroxyapatiteet par l’eau du tissu.

La désensibilisation directe est réalisée au laser Diode 980nm à2W de puissance de crête, en mode SP superpulsé à 70% de TiOn(117µs) et 30% de TiOff (33µs), avec une fibre de 300µm (fig. 22).Ce réglage correspond au menu « endodontie », PCT moyen sur lelaser Diode Wiser. L’effet thermique appliqué permet une fontesuperficielle de la dentine à l’entrée des canalicules et crée un obs-tacle supplémentaire aux variations de température en direction dela pulpe.

Un système adhésif automordançant (Scotchbond Universal, 3M) etun composite de restauration (Enamel Plus HRI, Bisico) sont ensuiteappliqués classiquement et photopolymérisés sur les surfaces pré-parées (fig. 23 et 24). Un mordançage préalable du contour amé-laire a été réalisé durant 10 secondes.

La restauration des collets par des composites sur des surfaces pré-parées au laser Er-Yag et une désensibilisation au laser Diode980nm est proposée.


La dentine est restée exposée dans le milieu salivaire et les tubulinon oblitérés laissent passer les variations de température créantdes sensibilités. L’objectif du traitement est de restaurer ces cavitésde classe 5 après avoir décontaminé la surface dentinaire et poten-tialisé le collage par des micro-ancrages mécaniques créés par lelaser Er-Yag.

Pour ce faire, les paramètres machine efficaces sur un tissu cibledur de type dentinaire sont les suivants : 220mJ, 20hz et une fibrede 600µm (fig.19).


L’ancienne couche de composite sur 22 est déposée à la fraise dia-mantée montée sur turbine et les surfaces à traiter sont préparées àl’aide du tip laser Er-Yag de 600µm monté sur pièce à main cou-dée. L’extrémité de la fibre est tenue à distance du tissu cible denti-naire, avec un spray d’air à 90% et d’eau à 60%, sous anesthésielocale (fig.20).

L’assèchement des surfaces ainsi traitées montre les impacts des tirslaser et l’apparition de microcratères d’aspect crayeux (fig. 21).


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Figure 20: Positionnement de la fibre laser de 600µm pour le traitement dela surface dentinaire au collet de 23

Figure 23: Application d’un adhésif automordançant sur la dentine impac-tée au laser Er-Yag et désensibilisée au laser Diode 980nm

Figure 19: Réglages du laser pour préparation de la surface dentinaire

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Figure 21: Formation de microcratères sous l’impact des tirs du laser Er-Yag

FigureFigure 22: 22: Traitement Traitement thermique thermique de de désensibilisation désensibilisation du du collet collet dentinaire dentinaire à àl’aidel’aide d’une d’une fibre fibre de de 300µm 300µm de de laser laser Diode Diode 980nm 980nm


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4. Discussion

A ce jour, peu d’études expérimentales ont comparé le degré demicroinfiltration des restaurations en résine composite en différen-ciant les préparations effectuées avec les instruments rotatifs dia-mantés et celles effectuées avec le laser Er-Yag (Lupi-Pegurier,2003).

Une étude bulgare in vitro de Tsanova et Tomov (2013) a visé àévaluer les changements ultrastructuraux du tissu dentaire, traitépar différentes techniques d’élimination des caries et de prépara-tion microinvasive (fraise rotative, Carisolv et laser Er-Yag). Il enrésulte que les surfaces préparées avec le laser Er-Yag (400mJ,20Hz, 8W en mode continu) sont irrégulières avec un aspect« froissé ». Le laser Er-Yag a permis l’ablation efficace de l’émail,laissant les prismes amélaires bien exposés et sans débris.L’ablation de la dentine intercanaliculaire est supérieure à celle dela dentine péricanaliculaire, ce qui semble conduire à une meilleureexposition des canalicules dentinaires. De manière générale, laquantité de boue pariétale après un traitement par laser Er-Yag estinférieure à celle que l’on observe après une préparation par desinstruments rotatifs conventionnels. Les changements de surface sontcaractérisés par une topographie rugueuse et irrégulière sensible-ment conforme aux principes de la préparation microinvasive, lais-sant les surfaces propres et dotées d’une puissante propriété demicrorétention. Enfin, ils suggèrent que les changements structurelsmarqués du tissu dentaire et la rugosité de la surface peuvent jouerun rôle déterminant dans l’adhésion d’un matériau composite, per-mettant éventuellement de ne pas devoir recourir à des agents demordançage. En effet, la dentine exposée aux tirs du laser Er-Yagapparait avec des orifices intertubulaires et des tubuli dentinairesouverts comparables à l’image obtenue après mordançage àl’acide (Tsanova et al, 2013). Toutefois, d’autres auteurs évaluantaussi positivement l’effet photoablatif des lasers Er-Yag sur les tissusdus dentaires recommandent encore prudemment d’y associer l’ac-tion du mordançage pour une meilleure adhésion des résines com-posites sur les dents permanentes (Rocca, 2008).

En ce qui concerne l’ablation des tissus durs dentaires, l’intéractionavec l’hydroxyapatite est peu décrite. L’eau contenue dans les tissusdurs s’évapore au contact des rayonnements laser Er-Yag, ce quicrée une pression interne élevée et conduit à des micro-explosionsconsécutives. Un refroidissement à l’eau insuffisant dans le cadrede cette intéraction du rayonnement laser avec les tissus, peutconduire à des effets thermiques indésirables. Dans l’étude de

Tsanova, aucun des échantillons traités par le laser Er-Yag ne pré-sentait de signes de dommages d’origine thermique, de carbonisa-tion ou de font. En complément, une étude de De Oliveira et al(2012) montre que l’utilisation de l’Er-Yag n’augmente pas signifi-cativement la température par rapport à une technique rotativeclassique et les effets thermiques mesurés sont négligeables.

B. APPLICATION AU NIVEAU DES TISSUS DURS OSSEUX : CHI-RURGIE DE RÉSECTION APICALE


La patiente présente une couronne réalisée récemment sur la 26 etse plaint de douleurs à la mastication et à la palpation au niveaudu vestibule, il n’y a pas de tuméfaction visible en regard de la dent(fig. 25). L’analyse de la radiographie panoramique montre uneimage radioclaire apicale sur 26 et un ancrage radiculaire dans 2des racines (fig.26).

La douleur à la palpation sesitue en vestibulaire et la radio-graphie rétroalvéolaire préopé-ratoire montre une image radio-claire localisée au niveau des 2racines vestibulaires (Fig. 27).


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Figure 24: Vue postopératoire immédiate des composites de restauration aucollet, après polissage.

FigureFigure 25: 25: Vue Vue vestibulaire vestibulaire de de la la 26, 26, l’adaptation l’adaptation de de la la couronne couronne est est cor- cor-recterecte

Figure 26: Radiographie panoramique initiale montrant une lésion apicalesur 26 couronnée

Figure 27: Image radioclaire au

niveau des 2 racines vestibulaires

de 26


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DENOMINATION DU MEDICAMENT : ELUDRILPERIO 0,2 %, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Digluconate de chlorhexidine 0,200 g, sous forme de solution de digluconate de chlorhexidine. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. Excipients : Glycérol, propylèneglycol, rouge cochenille A (E124), hydroxystéarate de macrogolglycérol, arôme menthe 14L132, alcool benzylique, acésulfame potassique, eau purifiée. Excipient à effet notoire : rouge cochenille (E124). FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. Solution claire, rouge. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques : Traitement d’appoint des affections parodontales liées au développement de la plaque bactérienne (gingivite et/ou parodontites), ainsi que lors de soins pré et postopératoires en odontostomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler. La solution est prête à l’emploi et doit être utilisée pure non diluée. Se brosser les dents avant chaque utilisation et se rincer soigneusement la bouche avec de l’eau avant d’utiliser ELUDRILPERIO. Effectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minute et recracher ensuite. Ne pas se rincer la bouche après avoir effectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la nécessité de poursuivre le traitement doit être évaluée par le médecin ou le chirurgien-dentiste. Contre-indications : Ce médicament est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, ou à un autre constituant de la solution. *Mises en garde spéciales et précautions d’emploi. *Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. *Grossesse et allaitement. *Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. *Effets indésirables. *Surdosage. *Propriétés pharmacodynamiques. *Propriétés pharmacocinétiques. *Données de sécurité préclinique. *Incompatibilités. *Durée de conservation. *Précautions particulières de conservation. *Précautions particulières d’élimination et de manipulation. TITULAIRE/EXPLOITANT DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : PIERRE FABRE MEDICAMENT - 45, PLACE ABEL GANCE - 92100 BOULOGNE. Information médicale : 0800.95.05.64 – Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 34009 222 572 0 4: 200 ml en flacon (PET) avec un bouchon (aluminium) et un godet doseur (polypropylène). DATE DE PREMIERE AUTORISATION / RENOUVELLEMENT : 2012. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juin 2012. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. Prix : 3,10 € (CTJ : 0,31 €) Remboursement sécurité sociale 15 %. Agréé Collectivités. [Réf. 130521]

* Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM : www.ansm.sante.fr

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34009 222 572 0 4: 200 ml en flacon

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TIVE :TION ADMINISTRA ATIVE : IFICA ATION ADMINISTRA 34009 222 572 0 4: 200 ml en flaconTION / RENOUVELLEMENT : 2012. TE DE MISE A JOURDAATE DE MISE A JOUR

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La décision est prise de ne pas déposer la couronne en place et deréaliser la résection apicale de cette dent assistée au laser Er-Yagsous anesthésie locale, avec une obturation a rétro.


Les objectifs du traitement sont :

- d’éliminer le tissu de granulation appendu aux apex vestibulairesde la dent

- d’obturer la racine par voie rétrograde

- de stimuler la reformation osseuse dans la cavité après résection.

Les paramètres du laser Er-Yag sont réglés pour un obtenir un effetablatif efficace sur le tissu cible osseux et sur le tissu de granulation:220mJ, 30Hz, tip de 600µm (fig.28). Le rayonnement laser sera iciabsorbé principalement par l’hydroxyapatite du tissu osseux et parl’eau du tissu de granulation.


Le décollement d’un lambeau de pleine épaisseur (réalisé à la lame15) permet de mettre en évidence une zone osseuse moins corticali-sée en regard de l’apex mésiovestibulaire de 26. La fenêtre osseuseest réalisée entièrement à l’aide du laser Er-Yag : le tip laser estmaintenu à distance de la gencive, toujours en mouvement avec ungeste circulaire lent, jusqu’à voir apparaitre la dent sous-jacente etdégager suffisamment les racines à réséquer et la zone périapicaleà cureter (fig.29)


Lase

rUn dépassement de gutta est éliminé facilement puis la résectionapicale est réalisée par le laser avec la fibre de 600µm selon lesmêmes réglages que pour la résection osseuse (fig.30).

Le curetage est ensuite réalisé à l’aide du laser et d’une curettealvéolaire fine.

Une fois les racines sectionnées et le tissu de granulation cureté(fig.31), la cavité est ensuite rincée à l’eau oxygénée à 10vol et ladécontamination est complétée par thérapie photodynamique sousrayonnement laser Diode 980nm, permettant l’apparition de sangoxygéné (fig.32).

Figure 28: Réglages Er-Yag pour un effet ablatif sur le tissu osseux

Figure 29: Dégagement osseux au laser Er-Yag, tip de 600µm

Figure 30: Dégagement des racines vestibulaires. Un dépassement de guttaest éliminé rapidement

Figure 31: Cavité curetée après résection des racines vestibulaires

Figure 32: Thérapie photodynamique sous H202 et rayonnement laserDiode 980nm permettant l’apparition d’un sang oxygéné


La cavité est ensuite comblée par un substitut osseux : ß-TCP 60% ethydroxyapatite 40% contenus dans une trame collagénique (DriveBone©), afin d’éviter l’invagination de tissu conjonctif de la faceinterne du lambeau dans la cavité vide. Le site est ensuite suturéclassiquement et biostimulé au laser Diode 980nm en mode super-pulsé (P. crête 6 w – Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700 Hz – P moy. 2 w).

4. Suivi à court terme

A 2 mois postopératoires, les radiographies de contrôle panora-mique et rétroalvéolaire montrent une cavité osseuse régénérée(fig.33 et 34). Les symptômes douloureux à la palpation et à lamastication ont disparu.

5. Discussion

Le tissu osseux est constitué de phosphate tricalcique, or la longueurd’onde de l’Er-Yag correspond à la courbe d’absorption de l’eau etde l’hydroxyapatite. Selon un processus identique à l’effet ablatifsur les tissus mous, le tir laser Er-Yag sur le tissu dur entraine uncratère à l’impact et le tissu osseux se vaporise. Comme la matièreest sublimée lors du tir laser sur l’os, il n’y a plus de dépôt de bouesde fraisage dans les alvéoles. Nous obtenons un nettoyage desmicroalvéoles tout en préservant la microvascularisation (Guex,2013).

Selon Pourzarandian et al. (2004), l’infiltrat par des cellules inflam-matoires, la réaction fibroblastique, et la revascularisation sont plusprononcés dans les tissus irradiés à l’Er-Yag. L’analyse histologiquemontre une néoformation osseuse significativement plus importante,en comparaison avec une fraise.

Par ailleurs, un os traité à l’erbium bénéficie d’un effet de biostimu-lation et a une capacité de régénération et de cicatrisation nette-ment augmentée par rapport à toute autre méthode d’ostéotomie :

le stade initial de cicatrisation arrive plus rapidement après traite-ment au laser et cela assure une surface plus favorable à l’attache-ment cellulaire (Pourzarandian, 2004).

Quant au tissu de granulation à éliminer, il est essentiellementconstitué d’eau. En conséquence, il y a un très bon effet de vapori-sation du tissu de granulation.

Ainsi, les meilleurs résultats obtenus en chirurgie osseuse sur untissu infecté avec le laser Er-Yag peuvent s’expliquer par la combi-naison de plusieurs facteurs :

- Amélioration de l’angiogenèse

- Augmentation des facteurs de croissance

- Optimisation de la réponse inflammatoire (Guex, 2013).

IV. CONCLUSION

Finalement, quel est l’intérêt d’utiliser un laser Er-Yag en omnipra-tique par rapport au quotidien sans laser?

Dans les 20 dernières années, les lasers sont devenus un excellentoutil pour la chirurgie buccale, en ciblant à la fois les tissus mous etles tissus durs. Parmi les bénéfices du traitement laser Er-Yag, onpeut citer la grande précision d’ablation, l’économie tissulaire dematière osseuse, le faible risque de traumatisme des tissus mous etla diminution des douleurs postopératoires lors de la cicatrisationdes plaies. Toutefois, le temps nécessaire pour réaliser la chirurgie(parfois plus long qu’avec une fraise boule montée sur pièce àmain ou piezzotome) et le manque de contrôle de la profondeur dutir (quand le tip est inséré en zone sous gingivale) sont encore desinconvénients du laser Er-Yag.

Pour ces raisons, l’application moderne du laser ne repose pas surl’utilisation d’une machine ultrasophistiquée et commercialementattractive, mais sur nos connaissances de l’absorption et des autresaspects de la manipulation générale d’un faisceau laser (analysedes tissus cibles de l’hôte et adaptation des paramètres machine etpraticien). Le laser ainsi mis en œuvre dans des conditions quiassurent la maitrise de la nécrose thermique, peut sécuriser etpotentialiser la pratique de la chirurgie buccale, en garantissant lafiabilité au chirurgien et le confort au patient.

Lorsqu’on s’intéresse à la technologie des lasers, on comprend vitequ’un seul laser ne suffit pas pour traiter la diversité des situationscliniques que nous connaissons au quotidien. Pour bénéficier desautres effets lasers dans tous les traitements (effet photodynamiqueen parodontologie, photochimique et thermomécanique en endo-dontie…), l’action du laser Er-Yag reste in fine complémentaire decelle des autres longueurs d’onde telles que les lasers Diode (810nm et 980 nm), Nd-Yag (1064 nm) ou Nd-Yap (1340 nm) et CO2(10600 nm).

Lase

r


Figure 33: Radiographie panoramique de contrôle à 2 mois

Figure 34: Radiographie rétroal-

véolaire de contrôle à 2 mois.

L’image radioclaire périapicale a

disparu et la cicatrisation osseuse

semble satisfaisante


V. BIBLIOGRAPHIE

De Oliveira MT, Reis AF, Arrais CA, Cavalcanti AN, Aranha AC, de PaulaEduardo C, Giannini M.Lasers Med Sci. 2012 Aug 11.Analysis of the interfacial micromorphology and bond strength of adhesivesystems to Er:YAG laser-irradiated dentin.

Guex D.Laser vol 3 (1), 2013, p. 6-11Traitement d’un granulome apical sur un implant par laser Erbium Yag.

Lupi-Pegurier L., Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M.J Dent Child (Chic) 2003; 70: 134-138.Comparative study in microleakage of a pit and fissure sealant placed afterpreparation by Er-Yag laser in permanent molars.

McGuire MK, Scheyer ET.Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):357-64.Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series.

Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H,Ishikawa I.Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50.Histological and TEM examination of early stages of bone healing afterEr:YAG laser irradiation.

Rey G, Missika P.Les lasers en chirurgie dentaire: innovations et stratégies cliniques. EditionsCdP, 2010.

Rocca JP.Les lasers en odontostomatologie CdP, coll. « Memento », 2008.

Tsanova S., Tomov G.Laser vol 3 (1), 2013, p.12-17Changements morphologiques du tissu dentaire dur préparé par laser Er-Yag.


Lase

r

actualité proFORMALITÉS À ACCOMPLIR EN CAS DECESSATION D’ACTIVITÉVous êtes nombreux à nous interroger sur les formalités à accompliren cas de cessation d’activité, en particulier en cas de départ à laretraite. Voici donc une liste chronologique et non exhaustive detoutes les choses auxquelles vous devez penser...

Le plus tôt possible :Passez une annonce pour tenter de trouver un successeur.

J – 12 moisSi vous exercez dans un cabinet de groupe, il vous faut avertir vosconfrères et vérifier les dispositions des statuts de votre groupement,spécifiques au départ d’un associé.

J -9 à -11 moisSi vous êtes locataire, vérifiez la durée du préavis prévue dansvotre bail. Si c’est un bail professionnel, le préavis est de 6 moissauf mention différente dans le contrat.Dans le cas où c’est votre successeur qui souhaite reprendre lelocal, vérifiez que le contrat de bail prévoit bien une clause de ces-sion.

J – 7 mois et J – 5 moisFaites une demande écrite de retraite auprès de la CARMF etcontactez les autres caisses auxquelles vous avez cotisées.Vous devez lister l’ensemble des contrats qui concernent l’aspectmatériel de votre cabinet et vérifier tous les délais de préavis. Il fautsavoir que pour les contrats de location, il n’est la plupart du tempspas possible de résilier avant la fin de la durée prévue au contrat.Vous devrez donc continuer à payer même si vous n’utilisez plus lematériel, et ce, jusqu’à la fin du contrat.Commencez à préparer le sort du personnel salarié de votre cabi-net si vous en avez.En cas de reprise du cabinet par un successeur, celui reprend obli-gatoirement les salariés du cabinet sans modification des contratsde travail (sauf accord). Si vous n’avez pas de successeur, et si vous

n’arrivez pas à reclasser les salariés, il faut alors envisager unlicenciement pour motif économique.

J – 4 mois et J – 2 moisPrévenez le Conseil de l’Ordre départemental des médecins devotre lieu d’exercice pour déclarer la cessation de votre activitélibérale. Une attestation, qui vous sera réclamée par la CARMF,devra vous être délivrée.En principe, aucune démarche n’est à effectuer auprès del’Assurance Maladie. Un signalement de cessation d’activité esttransmis directement, via le RPPS, à la caisse d’Assurance Maladiede votre lieu d’exercice. Dés réception de ce signalement, unconseiller de l’Assurance Maladie enregistre la cessation de votreactivité libérale dans le référentiel de l’Assurance Maladie. Il vousenverra ensuite un courrier de confirmation.Résiliez votre RCP en cas d’arrêt total et définitif de l’activité.

J – 3 mois et J -1 moisFinalisez définitivement votre dossier de retraite et fournissez leséléments justificatifs.

J - 2 mois et J - 1 moisSoldez les dernières factures.

J + 1 mois et J + 2 moisPrévenez le centre des impôts. Dans les 60 jours de votre cessationd’activité, vous devez déposer auprès du service des impôts desentreprises une déclaration 2035 pour l’exercice compris entre le1er janvier et la date de cessation. Une déclaration 2035 définitivedevra être déposée avant de souscrire la déclaration d’ensemblesur le revenu de l’année concernée.Envoyez à l’Urssaf un imprimé P4-PL pour signaler l’arrêt de votreactivité (en ligne sur leur site).

J + 3 mois1er paiement de la CARMF. Depuis peu, le paiement peut se fairemensuellement si vous en faites la demande.

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