21

EN

CAPTEUR AMOVIBLEMode Pano / Ceph

100% COMPATIBLElogiciel Julie

+ DE PROGRAMMESATM / CEPH / PANO. . .

USB

Sauvegarde sur clé USB

I-Max TouchPanoramique numérique

LA LETTRE

DE LA

STOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

novembre 08Numéro 40

LLSS

Julie-Owandy6, allée Kepler77420 Champs sur Marne - FranceEmail : info@owandy.comwww.owandy.com

I-Max TouchPanoramique numérique

6 ème sens

• Ecran tactile intuitif. Vision en temps réel de l’image radiologique et zoom

• Exporter l’image directement sur clé USB • Intégration 100% compatible dans le logiciel Julie • Piloter l’appareil en réseau sur tous les postes du cabinet • Option Ceph avec capteur amovible ou fixe• CCD Haute Définition • 12 programmes

Equipez-vous du 6ème sensInterface tactile & intuitive

100% compatible

Julie + Owandy

RADIOLOGIE | ready OPTION CEPH

IDEN

TITE

INST

RUM

ENTS

• w

ww

.iden

tite

.fr

Venez découvrir nos nouveautés

ADF 2008 - STAND 2N01

26 • 29 novembre

NOUVEAU

LA LETTRE

DE LA

STOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

novembre 08Numéro 40

SPÉCIAL

bienvenue

ADF 08

LLSS

- 786

955 -

Janv

ier 20

08

TRAITEMENT LOCAL D’APPOINT DES AFFECTIONS DE LA CAVITÉ BUCCALE ET LORS DE SOINS POST-OPÉRATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

Source de soins depuis 40 ans.ELUDRIL, solution pour bain de bouche. Flacon de 90 ml avec godet. Composition : pour 100 ml de solution pour bain de bouche : solution de digluconate de chlorhexidine : 0,5 ml, chlorobutanol hémihydraté : 0,5 g. Excipients : docusate de sodium, éthanol à 96 pour cent, glycérol, lévomenthol, solution alcoolique d’huile essentielle de menthe, eau purifi ée, rouge cochenille A (E 124). Titre alcoolique : 42,8 % (v/v). Indications : Traitement local d’appoint des affections de la cavité buccale et lors de soins post-opératoires en odonto-stomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVÉ À L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler. Posologie usuelle : 10 à 15 ml de solution 2 fois par jour (à diluer dans le gobelet doseur en complétant jusqu’au trait supérieur avec de l’eau tiède) : effectuer le bain de bouche jusqu’à épuisement du gobelet doseur. Si nécessaire, cette posologie peut être portée à 3 fois par jour, sachant que la dose maximale est de 20 ml (à diluer), 3 fois par jour. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser ELUDRIL, solution pour bain de bouche. La durée du traitement peut être de 2 semaines dans les infl ammations gingivales et les parodontites. La durée de traitement ne pourra être prolongée au-delà de 2 semaines que sur avis médical. CTJ : 0.62 € à 0,94 €. Contre-indications : Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, au chlorobutanol ou aux autres constituants de la solution. Mises en garde et précautions d’emploi* : En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fi èvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée. Interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation…). Effets indésirables : Risque de sensibilisation à l’un des composants de la solution. Surdosage*. Propriétés Pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : Préparation stomatologiques – Anti-infectieux pour traitement oral local. Code ATC : A01AB03. La solution pour bain de bouche ELUDRIL est composée de 2 antiseptiques : le digluconate de chlorhexidine à 0,10 % et le chlorobutanol qui possède également des propriétés légèrement analgésiques. L’activité antiseptique de la solution pour bain de bouche ELUDRIL a été démontrée in vitro sur des germes pathogènes comme Porphyromonas gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Capnocytophaga ochracea, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus. Par son activité antiseptique sur certaines bactéries, la solution pour bain de bouche ELUDRIL permet de diminuer l’indice de plaque et par conséquent, de réduire l’infl ammation gingivale. Durée de conservation : 3 ans. AMM n° 348 237-6 (1997, révisée décembre 2007). RSS 35%. Agréé aux collectivités. Prix : 2.81 €. PIERRE FABRE MEDICAMENT- Laboratoires PIERRE FABRE ORAL CARE, 45 place Abel-Gance, 92654 BOULOGNE CEDEX. Information médicale : Les Fontaines, 81106 Castres CEDEX. Tél : 0800.95.05.64. Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. * Pour une information complète, consultez le dictionnaire VIDAL.

LLSS4 Scanner ou Cone Beam Grand Champ ?

18 Syn thèse de l’apport des Lasers Diode en stomatologie

20 Technique chirurgicale de mise en fonction

29 Adhérez ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

30 Informations syndicales

34 Informations juridiques

40 Spéc ia l ADF

44 A no ter sur vo t re agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERETDr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYERDr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

A l’exclusion des éléments relatifs àla publicité votre correspondancedoit être adressée à :U.M.S.C.GOMED79, rue de Tocqueville75017 PARISTél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des MédecinsSpécialistes en Stomatologie etChirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville75017 PARIS

éd

it

o

o m m a i r e

L’UNCAM vient d’autoriser les chirurgiens dentistes à réali-ser et à prescrire une série de 98 actes de la CCAM (voirliste en page 32) parmi lesquels on retrouve notamment ladestruction de lésion de la bouche ou de l’oropharynx deplus de 4cm, toutes les ostéotomies, la chirurgie condy-lienne, et cerise sur le gâteau des prélèvements à distancedu foyer opératoire !

Cette décision est injuste, absurde et dangereuse.

• Doublement injuste, car pour la réalisation d’un mêmeacte chirurgical certains praticiens se contenteront d’unniveau d’étude de bac + 6, alors que pour les autres ilest exigé un niveau de bac +10 ou 12. Encore injuste,car pour les praticiens qui ont la plus longue formationinitiale, de lourdes contraintes liées aux conditionsd’exercice existent : EPP, accréditations des équipesmédicales et des médecins etc.…

• Absurde, car à notre connaissance, il n’existe aucundiplôme issu des facultés d’Odontologie permettant laréalisation de ces actes qui supposent une formationinitiale théorique et pratique avec des responsabilitésthérapeutiques. On donne ainsi à des professionnelsde santé la possibilité d’être rémunérés par l’assurance

maladie pour des actes techniques pour lesquels ilsn’ont reçu aucune formation !

• Dangereuse, parce que la compétence ne s’arrête pasà la réalisation de certains actes mais aussi à la priseen charge de leurs complications habituelles. Pour lesactes concernés, le traitement des complicationsimpose une compétence médico-chirurgicale complètece qui justifie la différence du nombre d’annéesd’étude et qui n’est en aucun cas obtenue lors du cur-sus odontologique.

S’il est légitime qu’une profession souhaite développer sonchamp d’action, elle peut y prétendre éventuellement aprèsavoir mis en place la formation initiale théorique et pra-tique correspondante.

Or là on a inversé l’ordre naturel des choses.

Pour toutes ces raisons, nous contestons avec l’ensembledes formations de notre discipline, cette décision del’UNCAM et nous alertons les autorités compétentes(Ministère de la Santé, Ministère des Universités) des consé-quences de ce choix.

Dr F. DujarricPrésident

3N°40 - novembre 08LLSS

LA TÊTE À L’ENVERS !

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Publicité et RéalisationP.P. COM’28, rue des Petites Ecuries75010 PARISTél. 01 42 46 64 75Fax 01 42 46 02 89www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

im

ag

eir

e

IMAGERIE TRIDIMENSIONNELLE MAXILLO-FACIALE :INDICATIONS RESPECTIVES DU SCANNER ET DE LATOMOGRAPHIE « CONE-BEAM GRAND CHAMP »

Dr Bellaiche - Radiologue - Paris

Depuis l’apparition de la tomographie à faisceau conique (« cone beam »), les indications du scanner traditionnel (tomodensi-tométrie) ont été remises en question en ce qui concerne l’exploration du massif facial (1). Certains ont préconisé l’abandon puret simple de la tomodensitométrie en pathologie maxillo-faciale (2), tandis que d’autres ont préféré rester fidèles au scanner,optimisant son utilisation en diminuant la dose émise (3,4,5), qui s’avère acceptable dans des conditions particulières (scanner64 barrettes, tension, temps de pose et intensité abaissées).

Le scanner, qui reste incontournable dans certaines indications et le

« cone beam » s’imposant dans d’autres cas comme aussi perfor-

mant voire supérieur au scanner peuvent donc être considérés

comme complémentaires dans la panoplie diagnostique de

l’imagerie maxillo-faciale (10,11). Restent donc à définir les limites

de compétence de chaque technologie et de préciser, au moins

pour l’instant, les indications respectives de chacune d’entre elles.

Cependant, l’appellation tomographe « cone beam » regroupe au

moins deux types de machines : l’un permettant la réalisation

d’images « grand champ » explorant en une acquisition les deux

maxillaires, voire l’ensemble des sinus et même une partie plus ou

moins importante du massif facial, machines proposées en France

plutôt aux radiologues, et d’autres, à champ plus limité, associés à

un panoramique, à visée plus spécifiquement dentaire et destinés

aux chirurgiens dentistes (Kodak 9000 3D*, Morita Veraviewpocs*,

E-woo 3D*, Planmeca Promax*, Scanora 3D*). Les indications du

«cone beam » dépendront donc aussi du type d’appareil consi-

déré. Nous nous proposons donc, après un bref rappel sur le prin-

cipe et les limites du scanner et du cone beam, d’en préciser les

champs d’investigation communs, puis de définir les indications

spécifiques à chacune des méthodes. Nous conclurons par un tour

d’horizon des différents appareils «cone beam grand champ» pro-

posés aujourd’hui afin d’en détailler les caractéristiques principales

et les champs d’application privilégiés.

I. RAPPEL SUR LE PRINCIPE ET LESLIMITES DU SCANNER ET DU CONEBEAM.

1) RAPPELS SUR LA TOMODENSITOMETRIE(SCANNER)

A. PRINCIPE DU SCANNER ET TECHNIQUE DU DEN-TASCANNER (3).a)Principe du scanner (Fig.1). L’image tomodensitométrique fait

appel aux rayons X et repose sur l’absorption différentielle du

rayonnement par les différentes structures anatomiques traversées.

Le faisceau de rayons X est étroitement collimaté, réalisant des

coupes fines (un mm

d’épaisseur ou

moins) du sujet tra-

versé (ici les maxil-

laires). La collima-

tion du rayon

implique que le

« diffusé » soit prati-

quement nul en

dehors du champ

d’exploration, et

qu’entre autres, les

organes relative-

ment radiosensibles telle la thyroïde, soient peu ou pas irradiés. Les

récepteurs du rayonnement sont constitués par des détecteurs élec-

troniques, qui transforment le rayonnement en signal électrique, lui

même traduit en information numérique traitée par ordinateur.

b)Technique du dentascan-

ner (Fig.2) Des coupes

axiales (perpendiculaires à

l’axe du corps) encadrées

de rouge sur la figure 2,

sont réalisées selon un plan

parallèle au plan occlusal.

Les coupes sont millimé-

triques ou infra millimé-

triques, jointives ou mieux

chevauchées. Seules ces

coupes, directement réalisées sur le patient, sont irradiantes. Les

autres images, reconstructions bidimensionnelles (encadrées de

bleu ou de jaune) ou tridimensionnelles ne sont que le fruit de cal-

culs informatiques.

Fig. 1 - Principe du scanner

Fig. 2 - Représentation 3D des coupeset reconstructions en scanner

4N°40 - novembre 08LLSS (...)

Dental Scan Cone Beam 3D

www.m-u.frmedical universal® Actipark des meurières - 1 rue Galilée - 69800 Saint-Priest / Lyon - 04 78 69 94 06 - mu@m-u.fr

SCANNER

MOYENNE DES CBCT

PANORAMIQUE

SCANORA® 3D

COMPARAISON DE DOSES

Le bénéfice du nouveau :- 3 volumes de scan possible : 6x6 cm , 7,5x10 cm , 7,5x14,5 cm- Capteur PLAN de nouvelle génération pour l’acquisition de volumes- Capteur CCD panoramique « autoswitch » assurant une qualité optimale

des clichés panoramiques- Voxel 0,133 mm en haute résolution- Méthode de reconstruction ART (Algebraic Reconstruction Technique)

utilisée par Soredex pour la première fois dans le domaine de l’imagerie maxillo-faciale. Assure avec de faibles doses une qualité d’image supé-rieure et moins d’artefacts et de bruits qu’avec une reconstruction de type FBP (Filtered-Backprojection)

- Patient assis (minimise le risque de bougé)- Interface utilisateur graphique tactile intuitive « ClearTouch »- Rapidité d’acquisition et dose réduite au maximum

Le Scanora 3D a été conçu afin de respecter le principe de précaution ALARA (As Low As Reasonably Achievable) recommandé par l’ICRP (Inter-national Commission on Radiological Protection).

Plus de 30 années d’expérience en radiologie maxillo-faciale

Offres de reprise en cours

Société du groupe

Combiné Cone Beam 3D et panoramique numérique

B. ARTEFACTS ET LIMITES DU SCANNERa)Artéfacts

-Métalliques : Assez fréquents. Il faut distinguer

• les aspects «en feu d’herbe »(Fig.3), dus au métal des cou-

ronnes, souvent peu ou pas gênants car limités à la hauteur des

couronnes, respectant souvent la visibilité de la crête et de l’os

alvéolaire, en général en récession et donc au dessus ou au des-

sous des couronnes ;

• les barres noires (Fig.4), dues aux tenons ou vis intra radiculaires ou

aux « inlay-cores » le plus souvent assez ou très gênants, masquant la

crête alvéolaire et empêchant d’apprécier le volume osseux ;

• Cinétiques (Fig.5). : devenus exceptionnels, du fait du temps de

pose devenu très court sur les scanners actuels (1 à10 secondes) :

image floue, bords dédoublés…

b)Limites en résolution spatiale (Fig.6): Elles sont dues surtout à la

taille du pixel en scanner (d’environ 250 µm) Il s’agit surtout des

difficultés à mettre en évidence le canal mandibulaire en cas d’os

alvéolaire déminéralisé, de montrer une fracture radiculaire peu ou

pas déplacée notamment en cas de proximité de métal

«artéfactant » (vis ou tenon radiculaire), problèmes souvent résolus

par les appareils cone beam les plus évolués (Newtom VG*, Morita

Accuitomo*)

2) RAPPELS SUR LE CONE BEAM (4) A. PRINCIPE DU CONE BEAM(FIG.7).Le faisceau de rayons X, de forme conique, traverse l’objet à

explorer avant d’être analysé après atténuation par un système de

détection. Le tube et le système de détection tournant autour du

sujet (192 à 360° selon les constructeurs), plusieurs centaines

Fig. 3 - Artéfacts métalliques de couronnes en scanner

Fig. 4 - Artéfacts métalliques en scanner à type de barre noire dûe à un tenon

Fig. 5a - Artéfact cinétique en scanner

Fig. 5b - Meme patient sans artéfact cinétique

Fig. 6a - Canal mandibulaire mal vu au scanner dans un os déminéralisé

Fig. 6b - Canal mandibulaire mal au sein d’une zone de déminéralisation,colorié en rouge (Simplant)

6N°40 - novembre 08LLSS (...)

im

ag

eir

e

creo

b)Limites en

-Résolution spatiale (Fig.11): surtout en cas de pixel supérieur ou

d’analyses (prises de

vues) sont réalisées

dans les différents

plans de l’espace,

permettant après

transmission des

données à un ordi-

nateur, la reconstruc-

tion volumique d’un

cube contenant

l’objet (ici, les maxillaires). Le volume étudié est composé de voxels

dont le côté est de la taille d’un pixel, mesuré en mm (0,76 à 0,400

mm selon l’apppareil).Le système de détection et de transmission des données diffère selon

les machines. Le premier type de système utilisé comprend essentielle-ment un amplificateur de brillance (Newtom3G*, Galileos Sirona*).Le second type de système utilisé est le capteur plan (AccuitomoMorita*, Icat*, Promax Planmeca*, Newtom VG*, E-woo* 3D etMaster). La comparaison des deux systèmes (Fig.8) suggère un che-min plus court et plus simple du signal pour le système à capteur

plan, qui pourrait pour certains expliquer en partie la meilleurerésolution observée avec les machines employant ce type de capteur.

B. ARTEFACTS ET LIMITES DU CONE BEAMa)Artéfacts

-Cinétiques (Fig.9): Ils sont plus fréquents qu’au scanner du fait des

temps de pose plus longs. (jusqu’à 30 secondes pour le Newtom

3G et le Morita Accuitomo F17) Une contention fiable est donc

indispensable en cone beam.

-Métalliques (Fig.10).: Ils seraient moins importants sur certains

cone beam bien calibrés (surtout capteurs plans à base de silicium

« anamorphique » des machines Newtom VG* et Icat*), alors que

les capteurs plans de type CMos (Planmeca Promax*, Scanora

3D*), surtout s’ils sont mal calibrés, peuvent présenter des artéfacts

encore plus importants et plus gênants qu’au scanner(11).

Fig. 9

Fig. 10a - Artéfacts métalliques en cone beam (Scanora 3D mal calibré)

Fig. 10b - Même patient Newtom VG low dose

Fig. 10c - Même patient en scanner

Fig. 11a - Fracture de 35 indétectable en basse résolution (150µm)

Fig. 7 - Principe du Cone Beam

Fig. 8

8N°40 - novembre 08LLSS (...)

im

ag

eir

e

04 76 96 31 09 newtom@sitech.fr

www.sitech.fr

ADF 2008 stand 1 T 03

CONE BEAM 3D

Recherche automatique de la dose de rayons X minimum en fonction de la densité du sujet

NewTom possède le système breveté

acquisition 360° en 18sreconstruction en 2 mn

Catégorie E4

Installation en cabinet privéSolutions serveur d’images sécurisé Compatibilité Dicom avec tous les logiciels

capteur plan 250 x 200 mm

images en Haute Définition

Le plus grand champ Le moins irradiant

égal à 300 µm. Par contre, l’utilisation de voxels isotropiques de

petite taille (125 voire 80µm) dans les trois plans de l’espace per-

met une résolution spatiale meilleure qu’en scanner (NewtomVG*,

Morita Accuitomo*…)

-Résolution en densité (Fig.12): d’où l’étude médiocre des parties

molles et l’incapacité à mesurer des densités.

3) RAPPELS DE DOSIMETRIE (5,6).

A. DOSE ABSORBÉE OU DÉLIVRÉE : C’est la quantité d’énergie

absorbée par unité de masse de matière irradiée. Elle s’exprime en

Gray (Gy), correspondant à l’absorption d’un joule d’énergie par

kilogramme de matière. Elle est directement liée aux paramètres

d’exposition radiologique et est mesurée à la sortie du tube.

Elle peut être exprimée par la CTDIvolumique (Computed

Tomographic Dose Index) ou CTDIvol, correspondant à la dose déli-

vrée par unité de volume irradié, exprimée en mGy.

En scanographie on calcule le Produit Dose Longueur (PDL ou DLP),

correspondant au produit CTDIvol par la longueur explorée,

exprimé en mGy.cm, rendant mieux compte de la dose totale déli-

vrée au cours d’un examen (Fig.13).

B. DOSE EFFICACE : Elle permet de calculer le risque statistique

théorique maximum d’apparition d’effets cancérigènes. Pour tenir

compte de la susceptibilité variable des organes aux radiations, un

facteur de pondération (facteur tissulaire) est appliqué pour définir

pour chaque organe une dose efficace, exprimée en Sievert (Sv),

telle que

Dose Efficace = Dose Absorbée x Facteur Tissulaire.

Un facteur de pondération tissulaire a ainsi été défini pour chaque

organe. En pratique scanographique, l’examen explorant plusieurs

organes d’une même région du corps, un facteur a été proposé

pour chaque région (6). Il est de 0,0021 pour la tête, utilisé en

scanner dentaire pour calculer la dose efficace par examen, à par-

tir du PDL (DLP) .

Quant au « cone beam », (Fig.14) l’irradiation par un faisceau

conique s’accompagnant d’un rayonnement diffusé plus important,

le calcul de la dose efficace repose sur l’utilisation d’un protocole

plus complexe (1,7,13), fondé sur l’utilisation d’un fantôme com-

portant des dosimètres thermoluminescents positionnés à

l’emplacement exact des organes irradiés (thyroïde, glandes sali-

vaires, cristallins, oesophage…), par le dosage de la dose efficace

dans chacun des organes irradiés (par mesure après irradiation

des doses dans les différents dosimètres) et la somme de chaque

dose efficace par organe pour obtenir la dose efficace totale. En

conséquence, la dosimétrie du cone beam devrait être exprimée en

microSieverts (µSv) pour tenir compte du rayonnement diffusé dans

et à proximité de la zone irradiée.

Fig. 11b - Même patient Fracture de 35 visible en haute résolution (300µm)

Fig. 14 - Fantôme type Rando (Radiation Analog Dosimetry) exploité par Ludllow (13)

Fig. 12 - Médiocre rendu des parties molles (faible résolution en densité)

Fig. 13 - PDL (Produit dose longueur) d’un double examen sanographiqueoptimisé (GE 64 barrettes)

10N°40 - novembre 08LLSS (...)

im

ag

eir

e

II. INDICATIONS COMMUNES AUSCANNER ET AU CONE BEAM « GRANDCHAMP »L’implantologie en général, quand il s’agit de préciser, dans le

cadre d’un bilan pré-implantaire, le volume disponible aux maxil-

laires, y compris lorsqu’il faut envisager une greffe sous-sinusienne

ou d’apposition. (Fig.15).

Le bilan pré-opératoire d’une dent ou de toute structure incluse(racine, odontome kyste résiduel…) pour en définir les caractéris-tiques, la nature, le siège et les rapports exacts en trois dimensions(Fig.16).

Les traumatismes simples, d’une racine ou de l’os alvéolaire, sans

ou avec participation minime des parties molles (Fig.17).

La pathologie endodontique, (bilan des granulomes, kystes radicu-

laires, recherche d’un canal radiculaire surnuméraire ou d’une

fracture radiculaire), parodontale (élargissement parodontaux et

poches…(Fig.18).) et infectieuse (ostéite (Fig.19), sinusites d’origine

dentaire, communication bucco-sinusienne, pâte dentaire intra

sinusienne et aspergillose sinusienne) De nouvelles perspectives sont

proposées par certains appareils cone beam grand champ de

haute définition (Morita*, Newtom*…): l’exploration ORL des sinus

voire des oreilles moyennes (Fig. 20)

Fig. 15 - Bilan implantaire mandibulaire (Newtom VG)

Fig. 18 - Alvéolyse 31-32 (Newtom VG)

Fig. 19 - Ostéite de 13 (Morita Accuitomo)

Fig. 20a - Exploration des sinus par cone beam grand champ (Newtom VG)

Fig. 16 - Rapports d’une 45 incluse (Newtom VG, low dose)

Fig. 17 - Fractures horizontales 21 et 22 peu déplacées (Newtom VG, low dose)

11N°40 - novembre 08LLSS (...)

La pathologie osseuse des articulations temporo-mandibulaires

(Fig.21)(arthroses, dysmorphoses).

La pathologie orthodontique (Agénésies (Fig.22),rapports des dents

incluses, ankylose, dysmorphies et leur caractérisation…)

III. INDICATIONS SPECIFIQUES AUSCANNER (TOMODENSITOMETRIE)Bilan des greffes (Fig.23), avec mesure des densités. Le contrôle des

greffes, typiquement à 6 mois, ne se conçoit pour l’instant que par

tomodensitométrie, seule technique apte à mesurer des densités de

façon fiable et reproductible, contrairement au panoramique

dentaire, au Scanora* voire au «cone beam», toutes techniques

tomographiques dont la résolution en densité est trop limitée pour

permettre des mesures. Rappelons les critères scanographiques de

réussite des greffes sous sinusiennes :

-Bonne densité,

-Homogénéité,

-Bonne limitation, régularité des bords,

-Bonne fusion du greffon avec l’os résiduel,

-Réaction muqueuse sinusienne limitée ou absente, et absence de

sinusite, avec perméabilité conservée du méat moyen sinusien

(ostium infundibulaire).

A contrario, un greffon peu dense, hétérogène, mal limité, mal

fusionné voire séparé de l’os résiduel, associé à une réaction

muqueuse sinusienne importante voire à une sinusite, pouvant être

suppurée et obstruer le méat moyen, sont autant de critères d’échec

de la greffe sous-sinusienne.

Pathologie tumorale et kystique(Fig.24 et 25): toute image lacu-

naire ou mixte au panoramique ou rétro-alvéolaire faisant douter

de son origine endoparodontale radiculaire et donc inflammatoire

doit faire pratiquer un scanner pour la caractériser sur le plan dia-

gnostic et d’en préciser l’extension osseuse voire aux parties molles

(au besoin avec injection de produit de contraste iodé). Une ana-

lyse histologique s’avère le plus souvent nécessaire et doit parfois

s’aider de la clinique et des données tomodensitométriques pour-

conclure au diagnostic.

Fig. 20b - Exploration (encore difficile) de l’oreille moyenne (Morita Accuitomo)

Fig. 21 - Etude Cone Beam de l’ATM gauche (Newtom VG Low Dose)

Fig. 23 - Bilan à 6 mois d’une double greffe sous-sinusienne (Scanner)

Fig. 24 - Tumeur multikystique mandibulaire. Améloblastome (Scanner)

Fig. 22- Agénésie 12-22 (Newtom VG low dose)

12N°40 - novembre 08LLSS (...)

im

ag

eir

e

Pathologie traumatique complexe et associant les parties molles,

surtout si le traumatisme implique des structures impliquant le pro-

nostic fonctionnel (sinus, zygoma, orbite, articulation tem-

poro–mandibulaire, oreille…)

Pathologie des parties molles du massif facial (angiomes, fentes

palatines, staphylococcie maligne de la face, paralysies faciales

dont le caractère «a frigore» est en doute…)

IV. INDICATIONS PLUS PROPRES AUCONE BEAMExploration des structures intra-maxillaires (dent, odontome, kyste,

racine résiduelle…) des enfants et adolescents (doses efficaces dou-

blées avant l’âge de 15 ans), à condition d’exploiter un appareil

significativement moins irradiant que le scanner.

Artéfacts métalliques gênants ou prévisibles (tenons et vis intraradi-

culaires surtout) à condition d’utiliser une machine « cone beam »

produisant peu d’artéfacts.

Recherche de fracture radiculaire, surtout si elle est peu déplacée

ou associée à des artéfacts métalliques importants (tenons radicu-

laires à proximité), voire mise en évidence du nerf mandibulaire au

sein d’un os alvéolaire déminéralisé, de densité globale graisseuse

(Fig.26), à condition d’exploiter un « cone beam » très défini en

résolution spatiale (pixels égaux ou inférieurs à 150µm, au mieux

125 voire 80 µm )

Pour ces indications plus spécifiques au cone beam, les appareils

«petits champs» (Kodak 9000 3D*(Fig.27)., Morita Veraviewpocs

3D*, Vatech* ) et «moyen champ» (Scanora 3D*, E-woo 3D*,

Planmeca Promax*), couplés à un panoramique, peuvent apporter

un appoint réel et souvent une étude suffisante dans d’assez nom-

breux cas. Leur définition est souvent poussée (76 µm pour le

Kodak*, 125µm pour le Morita* et 200 µm pour le E-woo et le

Vatech*). Cependant leur dosimétrie est très variable, allant de 20µSv

pour les deux premiers à plus de 500 µSv pour le Planmeca*. Leur

utilisation, qui

pourrait devenir

systématique dans

certains cabinets

dentaires du fait

de l’auto prescrip-

tion, au lieu de

l i m i t e r

l’irradiation géné-

rale de la popula-

tion, pourrait,

sans contrôle,

l’augmenter de

façon importante.

Cette pratique du

«cone beam au

cabinet du prati-

cien » non radio-

logue devrait donc être dans l’avenir plus encadrée et codi-

fiée (14)(Fig.28).

CONCLUSIONLe scanner et la tomographie « cone beam » apparaissent donccomme des techniques complémentaires en imagerie tridimension-nelle maxillo-faciale. Le « cone beam » suffit souvent en pathologiecourante (implantologie, localisation de structures intra-maxillaires,pathologie endo-parodontale et infectieuse, pathologie osseuse desarticulations temporo-mandibulaires et traumatismes simples,notamment chez l’enfant ou l’adolescent (à condition que l’appareilutilisé irradie nettement moins que le scanner), et en cas d’artéfactsmétalliques importants ou prévisibles (tenons ou vis radiculaires,inlay-cores, à condition que le « cone beam » employé soit moinssujet aux artéfacts métalliques que la tomodensitométrie). Le scannerreste cependant incontournable en pathologie tumorale et kystique,

Fig. 25 - Tumeur lytique sinusienne gauche. Epithélioma (scanner)

Fig. 26 - Canal mandibulaire apparaissant plus dense que l’os alvéolaire déminéralisé (Morita Accuitomo)

Fig. 27 - Image réalisée par Appareil Kodak 9000 3D (pixels de 76 µm)

Fig. 28 - Enquête de l’EADMFR en vue de coifier l’usagedes appareils cone beam en Europe

14N°40 - novembre 08LLSS (...)

im

ag

eir

e

ADF 08Stand 1P01

dans les traumatismes complexes, les contrôles de greffe, l’exploration des parties molles et dans tous les cas où une mesure de densité estnécessaire. Enfin, la multiplication des appareils « cone beam » dans les cabinets dentaires devrait être soumis à une maîtrise codifiée de sonusage afin d’éviter les abus de l’auto prescription qui pourrait se traduire par une augmentation significative de l’irradiation de la populationen pratique médicale.

V. PRINCIPAUX CONE BEAM «GRAND CHAMP» COMPARES AU SCANNER

VI.PRINCIPALES INDICATIONS DU CONE BEAM «GRAND CHAMP» ET DU SCANNER

TB=très bien,

B=bien,

M=moyen

16N°40 - novembre 08LLSS (...)

im

ag

eir

e

BIBLIOGRAPHIE

1. LUDLOW JB, DAVIES-LUDLOW LE, BROOKS SL,HOWERTON WB:

Dosimetry of 3

CBCT devices for oral and maxillofacial radiology:CB Mercuraray, Newtom

3G and i-CAT. Dentomaxillofacial Radiology 2006 ; 35: 219–226.

2. CAVEZIAN R., PASQUET G : Imagerie sectionnelle en radioprotection.

Intérêt de la technique «cone beam » NewTom 3G -. -. L’Info. Dent.,4,

131-135 2006

3. BELLAICHE N. Scanner dentaire et dosimétrie. La lettre de Stomatologie

2006(n° 30) 14-16.

4. BELLAICHE N. Tomographie a faisceau conique (cone beam) : Les diffé-

rents systèmes, leurs caractéristiques principales et indications. La lettre de

stomatologie, 2007 .

5. FOUCART JM. La radioprotection en odontologie, Ed. CdP, Paris, 2ème

édition, 2007.

6. COMMISSION INTERNATIONALE DE PROTECTION RADIOLOGIQUE

(CIPR).

Rapport 102, Elsevier, 2007.

7. LUDLOW JB. Dosimetry of Cone Beam and Multi-Row-Detector CT Units

for Dento-alveolar and Maxillofacial Imaging.August.30.2007

8. HIRSCH E, WOLF U, HEINICKE F, ALVES GARCIA SILVA M. Dosimetry of

the new Cone Beam CT (VERAVIEWEPOCS 3D) compared to the Accuitomo

in different FOVs. Dentomaxillofacial Radiology (2008) 37, 268-273

9. LEE J-N, HAN W-J, KIM E-K: Absorbed and effective dose of Ewoo den-

tal CT, Picasso Trio and Picasso Master. Korean J. Oral maxillofac Radiol,

2007; 37: 93-102

10. BELLAICHE N: Scanner et tomographie a faisceau conique. Quelle

méthode d’imagerie choisir en odontostomatologie ? Le Fil Dentaire,

Novembre 2007.

11. BELLAICHE N: Etude comparative des images d’un examen mandibu-

laire sur scanner et sur cinq tomographes à faisceau conique.

Implantologie, fev 2008

12. PAUWELS R. : Assessment and validation of Effective radiation dose of

CBCT Scanners for dentomaxillofacial Applications Thesis for the Master of

Medical Imaging, Katholieke Universiteit Leuven. 2008

13. LUDLOW JB, IVANOVIC M : Comparative dosimetry of dental CBCT

devices and 64-slice CT

for oral and maxillofacial radiology. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 2008

14. ENQUETE DES MEMBRES DE D’EADMFR SUR LES PRINCIPES DE BASE

DE LA TOMOGRAPHIE A FAISCEAU CONIQUE. Collaboration SEDEN-

TEXCT et EADMFR, Sept 2008

Fabricant :

www.conbio.frTél. 01 64 86 55 22

Distributeur :

www.hydrolase.comTél. 06 07 14 54 55

Découvrezles bénéfices

cliniquesdu laser

ErbiumVersaWave® !

Démonstrationgratuite

sur demande.

17N°40 - novembre 08LLSS

A. EN PARODONTOLOGIE ET ENIMPLANTOLOGIENous touchons des secteurs professionnels où l’utilisation raison-

née des lasers a transformé notre exercice grâce à l’effet photo-

chimique décontaminant de certains rayonnements laser sous per-

oxyde d’hydrogène.

Nous assistons immédiatement à la disparition de l’inflammation

et de l’infection, la guérison à long terme s’accompagnant d’une

consolidation osseuse et même d’une véritable régénération

osseuse lorsque le système immunitaire du patient le permet.

Après débridement des poches parodontales ou péri implantaires,

nous utilisons les lasers fibrés et particulièrement les Diodes dont

le rayonnement pénétrant favorise l’action photochimique décon-

taminante dans un volume de tissu important.

Dans le cas d’une parodontite agressive d’origine bactérienne

(Fig.1), le résultat du protocole « Laser sous peroxyde

d’hydrogène à 3 % » donnera des résultats immédiats qui

permettront une sédation immédiate des douleurs et donc une

reprise normale de l’hygiène bucco dentaire nécessaire à la main-

tenance du résultat.

Dans le cas de péri implantites (Fig. 2), les résultats sont tout aussi

exceptionnels avec des régénérations osseuses souvent spectacu-

laires sans apposition d’un matériau de comblement.

La décontamination de la lésion osseuse et la biostimulation ostéo-

blastique du rayonnement laser suffisent très souvent à induire

une réaction favorable du système immunitaire.

(...)

SYNTHESE DE L’APPORT DES LASERS DIODE EN STOMATOLOGIE

Docteur Gérard REY - CHIRURGIEN DENTISTE - D.F.M.N. – D.F.C.D.N.Diplômé en Expertise Bucco-Dentaire - Expert in Oral Implantology DGOI-AFI

Président de l’I.M.L.A.

impla

nto

logie

18N°40 - novembre 08LLSS

Fig. 1

Fig. 2

Quelques inversions de photographies ayant perturbé l’article du n°39, c’est avec plaisir que j’accepte la demande du journal de vous donner quelques

images supplémentaires qui permettront de mieux cerner les résultats obtenus avec un rayonnement laser approprié et correctement maîtrisé.

B. EN CHIRURGIE OSSEUSERECONSTRUCTRICE

Devant la demande des patients de pouvoir bénéficier de pro-thèses fixes esthétiques, nous sommes très souvent confrontés àl’obligation d’augmenter le volume osseux disponible par greffonautogène, par xénogreffe ou par matériaux alloplasties.

Le protocole « Peroxyde d’hydrogène + Laser » serad’abord utilisé au contact même des tissus osseux et grâce aurayonnement pénétrant des lasers Diodes, nous décontaminonsen profondeur un volume important.

Le site receveur est ainsi parfaitement préparé pour recevoir unmatériau de comblement et nous utilisons aujourd’hui très fré-quemment des xénogreffes, type Bio oss mélangées à descopeaux d’os autogènes et à des facteurs de croissance mêmepour reconstruire des volumes très importants, comme c’est le cassur la Figure 3 où l’effondrement du maxillaire supérieur côtoyaitl’épine nasale au niveau vestibulaire et le trou palatin antérieur auniveau palatin.Nous avons reconstruit ce maxillaire sur une hauteur d’environ 20mm (fig.3), le modelage final étant obtenu avec la pose de mem-branes PRF soutenues si nécessaire, par des membranes colla-gènes.

Les radiographies à 9 mois postopératoires montrent la spectacu-

laire régénération obtenue grâce à cette technique avec appari-

tion d’un os maxillaire beaucoup plus dense. A signaler égale-

ment la clarté physiologique des sinus à 9 mois postopératoires

par rapport à l’état initial. (Fig. 4)

Les coupes tomographiques confirment l’important volume osseux dis-

ponible à 9 mois postopératoires qui a permis par la suite à la patiente

de bénéficier d’une chirurgie implantaire à visée prothétique.

C. CONCLUSIONSSans un optimisme exagéré, il est évident que les applications des

rayonnements laser vont se multiplier au cours des prochaines

années au point que la présence d’un laser deviendra incontour-

nable dans notre arsenal thérapeutique.

La miniaturisation progressive du matériel, grâce à l’utilisation de

diodes performantes accélère le développement technologique qui

passera très prochainement par la construction de lasers multi-

fonctions avec plusieurs longueurs d’onde.

Les recherches continuent avec un travail d’équipe suggéré par

l’International Medical Laser Academy et mené conjointement en

association avec les Universités de Paris VII Garancière, Milan

Bicocca et Cagliari.

En 2009, l’I.M.L.A. organisera plusieurs formations d’une et deux

journées au cours desquelles les conférenciers les plus expérimen-

tés vous livreront confraternellement les résultats de toutes leurs

recherches. (Renseignements : imlaser@neuf.fr)

impla

nto

logie

20N°40 - novembre 08LLSS

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

MISE EN FONCTION : LES ÉTAPES CLINIQUESLa technique chirurgicale est classique. La mise en fonction del’implant après sa période d’ostéointégration, nécessite une anes-thésie locale vestibulaire et linguale.Les implants sont retrouvés, soit par une palpation, soit à l’aide duguide chirurgical qui a servi à les mettre en place.Une incision à lame n° 15 permet d’arriver au contact de l’implant.Un décolleur permet en décollant légèrement les tissus de part etd’autre de l’incision, de situer exactement le clip de protection.Ce clip est en Poly-éthylène haute densité de façon à pouvoir êtrecombiné avec une membrane dans le cas où une reconstitutionpar R.O.G. s’avérerait nécessaire. L’incision vestibulaire est tou-jours à déconseiller. En effet il est toujours préférable de repousserla muqueuse qui recouvre l’implant en vestibulaire plustôt que dese priver de celle-ci.

La cuvette centrale du clip de fermeture sert à retirer le clip de lagencive. Il est déconseillé d’utiliser un bistouri circulaire afin depréserver et d’utiliser l’excès vestibulaire de la muqueuse à desfins reconstructrices. A cette étape le clip de protection del’implant est à retirer.

Il est parfois nécessaire de réaliser une incision unique large, cou-vrant d’un clip de couverture à l’autre, lorsque la gencive estépaisse et qu’il est nécessaire d’élargir le champ de vision.

MISE EN PLACE DES CLIPS DE CICATRISATIONL’accès à l’implant est simplifié dans la technique Atoll, en effetpour l’enlever, iln’est pas besoinde chercher unpas de vis enfouitdans les tissus,l’accès du clip estdirect et se retireà la manièred’un bouchon debouteille. Le clipqui a été introduit dans son logement implantaire par simplepoussée, il est retiré par simple traction.

Cette opérationest rendue par-fois difficile parl’os qui vientrecouvrir unepartie du clip. Il est nécessairede le supprimerà l’aide d’unerâpe à os circulaire montée sur manche.

Les clips de cicatrisation sont ensuite introduits sur le site parsimple poussée. Ils favorisent le création d’un manchon fibro-muqueux cicatriciel qui représente un cylindre d’émergence débu-tant de l’implant.

Leur forme est cylindrique afin de former un manchon économeen tissus. Une forme conique de manière à préfigurer« l’émergence » serait moins économe en tissus et serait orientéedans un axe arbitraire n’ayant que peu de rapport avec le côneréel d’émergence de la prothèse. C’est pourquoi nous conseillonsde ne pas chercher, à cette étape, la création d’un côned’émergence mais de favoriser une morphologie cicatricielle en« cylindre d’émergence ». Secondairement, la prothèse définitiveaura le loisir de conformer ce cylindre en un trajet naturel.L’objectif de cette étape n’est pas tant de « faire cicatriser » maisde préparer le festonage de la gencive.

Technique chirurgicale de mise en fonction

Dr PERISSE Jean (Toulouse) Dr BOUZEKRI ALAMI Hasnaa (Casablanca) - Dr BOUZOUBAA Najwa (Casablanca)

impla

nto

logie

22N°40 - novembre 08LLSS (...)

spécialiste en implantologie

N°Azur : 0 810 540 540 Implants Camlog01 41 79 74 97

I mp

l an

ts

Usa

ge

uni

que

Mo

teu

rsd’

im

plantologie

Stérilisatio

n

S.C.

A au

cap

ital d

e 8

320

950

€ RC

S Cr

étei

l B 3

90 4

71 9

85 -

n°I

T. T

VA :

FR 2

6 39

0 47

1 98

5 -

APE

: 514

N. S

ous

rése

rve

d’er

reur

s ty

pogr

aphi

ques

. Pho

tos

non

cont

ract

uelle

s.

FESTONAGE DE LA GENCIVEAfin de réaliser un feston, la technique a pour but de vestibuler lamuqueuse pala-tine mais égale-ment il est sou-haitable derapporter unexces demuqueuse auniveau papil-laire. Pour cefaire, un lam-beau d’épaisseur partiel est découpé au niveau palatin selon untracé particulier. Nous constatons souvent une horizontalisation de la crêtemuqueuse sans relief que nous avons représentée par le dessinselon un trait linéaire.Le feston qui estsouhaité sur larégion incisive estreprésenté sur laphoto par lescourbes enarcade corres-pondant auxs i t u a t i o n sd’émergence desdents.

Cette pauvreté de relief correspond à la disparition des papilles.Afin de reformer ce volume en vestibulaire, un tracé d’incision defeston est réaliséen palatin en facede chaque arcvestibulaire. Cestracés en« contre-feston »réalisent des sur-c o n t o u r smuqueux qui vontrendre aux festonsvestibulaires un volume charnu. Nous constatons que malgrè cetracé, les régions papillaires représentées par des flèches ne pré-sentent pas d’augmentation muqueuse. Nous avons de cefait apportés unemodification à ladécoupe précé-dente afin que cetrait d’incisionpuisse réaliser unapport charnu auniveau despapilles, le traitest complèté par la découpe des « contre-papilles » en palatin.

Le lambeau estalors réalisé endemi-épaisseuren débutant dela région pala-tine vers la crête.Ainsi cet excèsmuqueux levé enpalatin s’insinueentre les clips de cicatrisation

Le festonage estdans cette tech-nique préfigurépar ladécoupe.

Le lambeauainsi relevé estmaintenu ensurcontour ves-tibulaire par lesclips de cicatri-sation.

La cicatrisation au 5° jour est effectuée de deux manières : en ves-tibulaire il s’agit d’une cicatrisation de première intention ; enpalatin, il s’agitd’une cicatrisa-tion de secondeintention. Cettetechnique delambeau en« contre-papille » montreun feston volu-mineux, riche enfibro-muqueuse.

impla

nto

logie

24N°40 - novembre 08LLSS (...)

Le clip de cica-trisation estretiré pour per-m e t r el’enfoncementde la prothèsequi trouve dansson site unv o l u m emuqueux riche.L’enfoncementcomplèt de laprothèse detype Richmondréalise par sesq u a l i t é s ,l ’ e x p a n s i o nsous gingivaledu feston quiblanchit.La dent adja-cente est pla-cée, elle vientconformer àson tour le fes-ton gingival.

Les dents sontsuccessivementprésentées etenfoncées dansleur logement.Au 15° jour lefeston apparaîtourlé, riche etses papilles sontsatisfaisantes.

Il conviendrapour terminer lecas clinique derefaire lesanciennes pro-thèses céra-miques dont ladisgrâce est évi-dente.

La technique de mise en fonction par découpe en « contre-papille » se réalise également sur des éléments unitaires. Le lam-beau se présente sous forme d’un « M ». Cette technique est parti-culièrement adaptée à la réalisation de papille sur un diastèmeinter incisif.

C h a q u epattes du« M » corres-pond à lapapille adja-cente àl’implant. Ilest souhai-table de sur-dimentionnerle volume deces contrepapilles dufait d’uner é t r a c t i o nt o u j o u r sobservée surla cicatrisa-tion.L’incision est décalée en palatin d’une longueur d’une fois etdemie du diamètre de l’implant.

Le clip de couverture est dégagé et remplacé par le clip de cica-trisation.

impla

nto

logie

26N°40 - novembre 08LLSS (...)

Le lambeau peut être suturé en bonne situation autour du clip,sans chercher l’affrontement en palatin.

Au 5° jour on dis-tingue les deuxzones cicatriciellesvestibulaire etpalatine dont letype de cicatrisa-tion est différent :Première intentionen vestibulaire etseconde intentionen palatin.

Au 10° jourl ’ a s p e c tcicatriciel estplus homo-gène malgréle fait qu’ils ’ a g i s s ed’un patientd o n tl ’ h y g i è n es o i tmédiocre etsoupçonnéd ’ ê t r efumeur.

La prised’empreintepeut êtreeffectuée defaçon pré-coce.

Le diastème inter incisif est souvent large, il nécessite ce type derégénération de volume en sachant que l’excès tissulaire n’estjamais nuisible.

impla

nto

logie

28N°40 - novembre 08LLSS

LA LETTREDE LASTOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes enStomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LLSS JUIN 06Numéro 30

dans ce numéro

imagerie...implantologie...

Parcours de soinsBientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concur-rence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par unmoindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€par feuille de soins)- de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce auparcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser undépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négli-geable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenantconventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avul-sions et les kystes) hors parcours confortant les omniprati-ciens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteurI de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgiebuccale.Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nousnous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant àl’Assurance Maladie les propositions suivantes :Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soinsmais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires surdes actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » quisont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatossoit superposable à celles des odontologistes mêmes coeffi-cients d’actes, participation au BBD, etc

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux del’Assurance maladie pour expliquer notre position et fairevaloir notre légitime et juste revalorisation :- légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supé-rieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas enprofiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée- juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connuaucune augmentation depuis des dizaines d’années.

... suite page 3

42è Congrès National deStomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale

11-13 octobre 06

BESANÇON

Le monde bouge ... l’UMSC et

les stomatos aussi. Alors pour Agir et Réagir

abonnez-vous à La Lettre de laStomatologie.

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicalepour l’année 2009 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

❒ Je m’abonne à La Lettre de la Stomatologie pour ❒ 1 an (26 €) ❒ 2 ans (49 €)Envoyer le journal à : ❒ Adresse domicile ❒ Adresse professionnelle

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : ❒ 1 ❒ 2 ❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à : U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

C O T I S E Z !Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 €

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 €

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 €

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 €

Cette cotisation est entièrement déductible......et vous donne le droit de recevoir certaines publications de l’UMSC

Adhésion et/ou Coupon d’abonnement à retourner à :U.M.S.C.GOMED

79, rue de Tocqueville75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

MONTANT DE L’ ABONNEMENT(4 numéros par an)

1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 €

2 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 €

Nous n’avons pas d’autres ressourcesque celles de vos cotisations

Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre

et à vous représenter

Nous sommes là pourdéfendre vos conditionsd’exercice. Si vous connaissezdes difficultés relationnellesavec votre CPAM pensez ànous en parler et nous vousdéfendrons !

29N°40 - novembre 08LLSS

Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

U.M.S.C79, Rue de Tocqueville 75017 Paris

Tél: 01 44 29 01 24

Paris le 26 octobre 2008

Monsieur F. VAN ROEKEGHEMDirecteur Général de l’UNCAM50 av du Pr. André Lemierre75986 Paris cedex 20

Monsieur le Directeur Général,

L’UNCAM vient d’autoriser les Odontologistes à coder une série d’actes ins-crits à la CCAM comme actes nécessitant un plateau technique lourd. Parmiceux ci on peut noter des actes de chirurgie orthognathique, des actes deprélèvements osseux à distance du site opératoire ( c-à-d en dehors de lacavité buccale ) qui sont très éloignés de la chirurgie buccale !

Outre la distorsion concernant la durée des études entre médecins stomatolo-gistes chirurgiens maxillo-faciaux et odontologistes, je me permets d’attirervotre attention sur les trois points suivants.

Premièrement, pour les Odontologistes la formation universitaire et hospita-lière nécessaire à réaliser de tels actes n’est pas enseignée en France nisur le plan théorique, ni sur le plan pratique, sans parler de la formationcontinue.

Deuxièmement, cette situation où l’assurance maladie offrirait la possibilitéà des professionnels de santé de bénéficier du financement d’actes pour les-quels aucune formation ni initiale ni continue n’existe est non seulementinédite mais choquante si on la compare aux innombrables contraintes (EPP,Accréditation des médecins et des équipes médicales, Référentiels métiersetc) que subissent les médecins spécialistes formés pour réaliser ces actes !

Troisièmement et enfin cette autorisation soulève des problèmes juridiques deresponsabilité civile professionnelle. Vous ne doutez Monsieur le Directeurque, si des problèmes de responsabilité professionnelle engagent ces profes-sionnels de santé, ils feraient valoir l’autorisation de la CNAM pour justi-fier la réalisation de ces actes assez éloignés de leur compétence initiale.

De fait nous contestons votre décision et nous nous réservons tous les moyensd’actions possibles pour nous y opposer.

Je vous prie de croire Monsieur Le Directeur Général, à l’assurance de maplus haute considération.

Dr F. DujarricPrésident

Info

rmati

ons

synd

icale

s L’Union en action

30N°40 - novembre 08LLSS

FEDERATIONde Stomatologie et

Chirurgie Maxillo-Faciale

Montpellier, le 22 octobre 2008

PG/GF Monsieur le Directeur Général de l’UNCAM Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM

50 avenue du Professeur André Lemierre

75989 PARIS CEDEX 20

Monsieur le Directeur Général,

L’UNCAM vient donc d’accorder aux chirurgiensdentistes la possibilité de coder à la CCAM desactes nécessitant un plateau technique lourd. Jene reviendrai pas sur le détail de ces actes, moncourrier du 17 avril 2007 le faisait. Je voudraissimplement relever que si parmi ces actes il y al’ensemble des actes de chirurgie buccale, il y aaussi des actes de chirurgie orthognathique etles prélèvements osseux à distance du site opéra-toire, qui n’ont eux plus rien à voir avec lachirurgie buccale.

De la sorte, vous venez d’autoriser les chirur-giens dentistes à pratiquer après 6 ans de forma-tion ce qui pour les médecins nécessite 10 anspar le biais de la Stomatologie et 12 ans par lebiais de la Chirurgie Maxillo-Faciale, dans uncadre réglementaire au combien plus contraignantpuisque les médecins sont soumis à l’EPP et vive-ment incités à l’accréditation. A ma connais-sance, je ne sache pas que ces contraintess’appliquent à l’heure actuelle aux odontolo-gistes.

Je vous remercie de me faire savoir commentl’UNCAM considère cette inégalité d’accès à despratiques chirurgicales et ce qu’elle proposepour y remédier.

Je vous prie de croire, Monsieur le DirecteurGénéral, à l’assurance de ma plus haute considé-ration.

Le Président de la Fédération :Professeur Patrick GOUDOT

Siège : FSCMF, 7 avenue de la gare, 34570 PignanSite Internet : fscmf@club-internet.fr

Tél : 04 67 33 80 77 - Fax : 04 67 33 68 41 N° SIRET : 505 329 821 00019

S E R V I C E D E S T O M AT O L O G I E C H I R U R G I E M A X I L L O FA C I A L E

P r J e a n - L o u i s B L A N C

Pr H.ZATTARA Ordre des Médecins555, av du Prado

13295 Marseille cedex 08

Marseille, le

Réf. CC

Monsieur le Président

Permettez-nous de vous écrire concernant lapublication au Journal Officiel, en date du1er juillet 2008, d’une modification de laCCAM concernant 98 actes de chirurgie maxillo-faciale qui vont pouvoir être remboursés auxOdontologistes par les Caisses d’AssuranceMaladie.

Il n’est en effet pas admissible, à l’heuredes certifications et accréditations des méde-cins, que l’on puisse autoriser et même rem-bourser des actes lourds, mettant parfois enjeu le pronostic vital, comme les ostéotomiesmaxillaires et mandibulaires ou la chirurgiedes tumeurs buccales, bénignes ou malignes, àdes Praticiens qui ne sont passés ni par lesFacultés de Médecine, ni par les Servicesd’Urgences et n’ont actuellement sur ces acteslourds aucune formation spécifique, théoriqueet encore moins pratique.

Cette publication tombe d’autant plus mal quenous sommes dans une période où la redéfinitiondes champs d’exercice et de compétence des spé-cialités médicales est en cours par le CollègeNational des Spécialités Médicales.

Nous espérons que l’Ordre des Médecins comprendrales risques d’une telle publication et sauraconvaincre les autorités ministérielles de lanécessité d’une large modification de ce texte,qui doit garder les seuls actes relevant des com-pétences actuelles des Odontologistes.

Pr F.BOUTAULT Pr C.CHOSSEGROSPrésident du Collège National Vice-Président du Collège des Enseignants de Stomatologie National des Enseignantset Chirurgie Maxillo-Faciale de Stomatologie et de

Chirurgie Maxillo-Faciale

Info

rmati

ons

synd

icale

s La profession en action

31N°40 - novembre 08LLSS

Info

rmati

ons

synd

icale

s La profession en action

LISTE DES 98 ACTES

32N°40 - novembre 08LLSS

Docteur,

Je viens enfin d’obtenir

la réponse à la questio

n que vous m’aviez posé

e à

savoir,

La C2 des chirurgiens év

oquée au 2ème § de la rubrique “d

ispositions particu-

lières” de la lettre rés

eau LR-DDGOS134/2006 du

24/11/2006, s’applique t

-elle

exclusivement aux pratic

iens qualifiés comme chi

rurgiens stricto sensu,

ou

peut-elle également être

cotée par les autres sp

écialistes lorsqu’ils ag

issent

en qualité de chirurgien

?

Et cette réponse est pos

itive en ce qui concerne

votre spécialité.

En effet, selon les info

rmations communiquées pa

r la CNAMTS, la C2 chiru

rgiens

peut être cotée uniquement pa

r les spécialités chirurgi

cales définies par

l’Ordre, soit:

Spécialités chirurgicale

s

- Chirurgie générale

- Neurochirurgie

- Ophtalmologie

- Oto-rhino-laryngologie

et chirurgie cer-

vico-faciale

- Stomatologie

Vous souhaitant bonne réc

eption de cet envoi,

je vous prie de croire, Do

cteur, à l’assurance

de ma considération distin

guée.

La responsable du servic

e des relations

avec les professionnels

de santé.

Info

rmati

ons

synd

icale

s L’Union en action

C2 - La confirmation

UMESPECommuniqué de presse du 29 octobre

LE C2 : ROLE DU CONSULTANT

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. regrette que le gouvernement n’ait pas encore

approuvé, à ce jour, l’aménagement du C2 prévu par les avenants

22 et 23 du printemps 2007.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle que le C2 est la reconnaissance du

rôle de consultant des médecins spécialistes à usage exclusif, com-

plémentaire dans la loi 2004 du rôle de médecin traitant.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. s’étonne et s’indigne de la collusion de fait

entre le Gouvernement et le syndicat MG France. Lors de la dernière

séance de négociations, ce syndicat a souhaité la mise en place de

forfaits pour éviter que toute valorisation du C entraîne, de facto,

une valorisation du C2 pour les médecins spécialistes.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande au gouvernement de respecter la

signature des engagements passés :

-Valorisation du C à 23 euros pour tous les médecins spécialistes, y

compris la médecine générale ;

- Les possibilités d’aménagement du C2 pour les médecins spécia-

listes à usage exclusif.

Depuis plus d’un an nous vous invitons à utiliser le C2 des chirurgiens. La possibilité de pratiquer le C2 pour tous les spécia-

listes (anciens CES ou DES) pour avis est une avancée considérable.

La possibilité de pratiquer un C2 pour avis et suivi d’un acte chirurgical correspondant à l’avis est également une avancée

considérable. C’est la reconnaissance pour tous les médecins Stomato/Chirurgiens Maxillo Faciaux de leur rôle d’expetise.

Un confrère prudent avait demandé l’avis de sa CPAM sur ce sujet. La réponse est claire...

... Bien entendu l’usage du C2 doits’accompagner obligatoirement d’uncourrier auprès du Médecin traitantet éventuellement du Chirurgien den-tiste si celui ci vous a adressé lepatient.

33N°40 - novembre 08LLSS (...)

Info

rmati

ons

synd

icale

s

Infos CSMF .... JURIDIQUE

LA PRESCRIPTION DES ARRETS DE TRAVAIL Les règles de prescription des arrêts de travail, de même que les

contrôles ce sont durcis ces dernières années, tant pour les médecins

que pour les patients.

Si l’état de santé de votre patient vous amène à lui prescrire un arrêt

de travail, des règles simples sont à respecter pour lui permettre son

indemnisation.

PRESCRIPTION INITIALE D’UN ARRET DETRAVAIL

L’article L.162-4-1 créé par la Loi n°99-1140 du 29 décembre

1999 oblige les médecins à mentionner les éléments médicaux qui

justifient l’arrêt de travail. Ainsi, vous devez veiller à bien renseigner

la pathologie ou les éléments symptomatiques à l’origine de votre

prescription.

De même, lorsque vous établissez une prescription de transport en

vue d’un remboursement, vous devez préciser les éléments d’ordre

médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de

transport prescrit.

Afin de préserver le secret médical, des enveloppes vous sont

remises par la Caisse en même temps que les arrêts de travail. Ces

enveloppes permettent à votre patient d’adresser directement les

volets 1 et 2 au service médical de son organisme d’Assurance

Maladie.

Concernant les horaires de sorties, l’article R323-11-1 créé par

Décret n°2007-1348 du 12 septembre 2007 précise que le prati-

cien doit indiquer sur l’arrêt de travail :

• soit que les sorties ne sont pas autorisées ;

• soit qu’elles le sont. Dans ce cas, l’assuré doit rester présent à son

domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou

d’examens médicaux.

Pour rappel, vous devez également porter sur ces documents, les

indications permettant votre identification par la Caisse et

l’authentification de votre prescription.

Il est cependant prévu une dérogation à la disposition énoncée ci-

dessus pour les assuré(e)s dont le traitement nécessite une amplifica-

tion des heures de sorties autorisées. Dans ce cas, vous pouvez

autoriser des sorties libres, et pour ce faire, inscrire sur le volet

médical de l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical les justi-

fiant.

En cas de non respect de ces règles, et en cas de contrôle de votre

Caisse d’Assurance Maladie, vous risquez de devoir payer des

pénalités financières prononcés par le directeur de la Caisse.

De même, sachez que le médecin qui prescrit un nombre ou une

durée d’arrêts de travail donnant lieu au versement d’indemnités

journalières significativement supérieurs aux données moyennes

constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exer-

çant dans le ressort de la même union régionale de caisses

d’assurance maladie, celui-ci peut faire l’objet de la procédure de

« mise sous accord préalable » (article L162-1-15 CSS).

PROLONGATION D’UN ARRET DE TRAVAIL

L’article L162-4-4 du Code de la sécurité sociale, créé par la Loi

n°2004-810 du 13 août 2004 dispose clairement qu’en cas de pro-

longation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que

si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur

de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment

justifiée par l’assuré et à l’exception des cas définis par décret

(article R162-1-9-1, créé par le Décret n°2004-1448 du 23

décembre 2004 (article 1 JORF 30 décembre 2004)

Ainsi, pour que les indemnités journalières soient versées, la prolon-

gation d’un arrêt de travail doit être prescrite :

•par le médecin traitant ou son remplaçant ;

•ou par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou son remplaçant ;

•ou par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin

traitant ;

•ou par un médecin hospitalier en cas d’hospitalisation.

Dans les cas où la prolongation ne provient ni du médecin traitant,

ni du prescripteur de l’arrêt initial, l’assuré ou vous-même devrez en

préciser le motif sur l’arrêt de travail.

DEVIS : L’ARRETE EST PARU AU JO

Est paru au Journal Officiel du 11 octobre l’arrêté fixant le seuil

prévu à l’article L. 1111-3 du code de la santé publique, autrement

dit le montant du dépassement à partir duquel le professionnel de

santé doit remettre au patient une information écrite.

Ainsi désormais, dès lors qu’ils comportent un dépassement, les

honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la

34N°40 - novembre 08LLSS (...)

consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros, le professionnel

de santé remet au patient une information écrite préalable.

L’obligation de fournir au patient un devis n’est donc plus réservée

aux seuls cas de la chirurgie esthétique (L6322-2), des soins den-

taires coûteux (R4127-240), ou de la fourniture d’orthèses ou pro-

thèses par un pédicure-podologue (R4322-60).

Pour rappel, l’article L 1111-3 du CSP, alinéa 2, dispose qu’une «

information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués

ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être

obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient

dès lors que ces honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des

ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le pro-

fessionnel prévoit un acte à réaliser lors d’une consultation ulté-

rieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l’information

préalable susmentionnée, y compris si ces honoraires sont inférieurs

au seuil fixé par l’arrêté précité. »

En effet, l’article L1111-3 du CSP prévoit :

• d’une part, la remise obligatoire d’une information écrite préa-

lable, donc avant leur réalisation, « précisant la nature et le montant

du dépassement facturé » alors qu’on ne sait pas nécessairement,

en dehors de la consultation, les actes que l’on sera conduit à réali-

ser à l’occasion de celle-ci et que l’on ne peut facturer que les actes

déjà réalisés ;

• d’autre part, il prévoit une exception si le professionnel prescrit un

acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure : il n’y a plus de

conditions de seuil pour la remise préalable d’une information

écrite !

Dès lors, cet arrêté ne fait que prolonger les ambiguïtés et les mal-

adresses de rédaction de l’article L 1111-3 du CSP et cela ne peut

que rendre plus difficile et aléatoire son application.

En tout état de cause, la réglementation sur les tarifs prévoit d’une

façon générale l’obligation pour le praticien d’informer le

patient sur le montant des dépassements éventuels pratiqués

que ce soit pour les consultations ou pour les actes techniques.

Pour tous les actes dépassant au total 70 euros, dépassement

inclus, ou prescrits à réaliser ultérieurement, le praticien devra

prouver avoir remis au patient une information préalable écrite,

tout devis devant avoir recueilli le consentement expresse de ce

dernier avant réalisation de l‘acte.

Info

rmati

ons

synd

icale

s AGAPS

LES REVENUS DES MÉDECINS EN 2007La tendance générale de 2007 est plutôt à la stabilisation des revenus des spécialités techniques alors que ceux des spécialitéscliniques progressent.

Extrait du journal Le Médecin de France - CSMF - n° 1111 - 30 SEPTEMBRE 2008

36N°40 - novembre 08LLSS (...)

37N°40 - novembre 08LLSS

Info

rmati

ons

synd

icale

s Infos UMESPE

LES PARLEMENTAIRES FACE À LEURSRESPONSABILITÉS

Dans le cadre du PLFSS puis, dans quelques semaines, aumoment de la discussion de la loi «Hôpital, Patients, Santé etTerritoires », le rôle du Parlement va être testé d’une manièreréelle.Au moment du vote du PLFSS 2009, les députés accepteront-ils decontinuer à voter un ONDAM irréaliste, déséquilibré entre la villeet l’hôpital, en un mot, totalement démotivant pour les médecinsspécialistes libéraux ? Il existe de tout temps un déséquilibre dansl’accès à l’innovation pour les médecins spécialistes exerçant dansle secteur libéral, tant en terme de possibilités d’utilisation quedans les budgets spécifiques. L’exemple de la vidéo capsule enhépato-gastroentérologie est pénalisant pour les médecins et pourles patients depuis plus de 5 ans avec, toujours actuellement, desretards liés à la lourdeur technocratique qui s’est aggravée aucours des derniers mois. Plus encore, à travers les divers plans derestructuration hospitalière, les missions d’intérêt général, ce sontdes ressources complémentaires qui sont attribuées, sans discer-nement et sans contrôle, comme on l’a vu récemment dans le sec-teur bancaire, aux structures hospitalières publiques. Là encore,ce ne sont pas nos confrères qui sont en cause mais des structuresonéreuses et sans efficience médico-economique. Avec la loi de2004, avec la convention actuelle, nous avions remis en place unmouvement de coopération médico-économique entre les caissesd’assurance maladie et les médecins. Ce mouvement a porté desfruits, certes incomplets, mais qui vont bien au-delà de la pour-suite des déficits hospitaliers, 34 CHU sur 36 en déficit dont cer-tains à plus de 30 millions d’euros par an.

Face à la crise économique, le gouvernement a soutenu, à justetitre, le secteur bancaire avec des moyensfinanciers considérables. Nous ne com-prendrions pas qu’un effort minime d’unou deux milliards supplémentaires d’euros,ne soit pas attribué pour permettre uneprogression des honoraires pour tous, endiminuant, bien sûr, les inégalités de reve-nus entre les différentes spécialités maisgrâce à une progression des plus faiblespar rapport aux plus forts, et non pas destransferts d’enveloppes qui sont inaccep-tables face aux revenus des médecins spé-cialistes libéraux qui sont parmi les plusfaibles de l’Europe occidentale. Stigmatisersystématiquement les biologistes, les radio-logues relève de la méthode Coué et del’indigence politique.

En ce qui concerne la loi dite « Bachelot »nous approuvons les grandes lignes de laréforme hospitalière, d’une meilleure

coopération ville-hôpital, mais les moyens employés, à travers lamise en place des ARS, dont nous ne connaissons pas les contours,dont la rédaction des décrets d’application sera faite parl’administration, conduira inéluctablement à la mise en place d’unemédecine à l’anglaise.

La définition du médecin généraliste de premier recours, chère àMG France, « chouchou » de la Ministre, est en fait une définitiond’officier de santé traitant «les affections courantes» et assurant lacoordination d’un nombre considérable de textes et de contraintesqui vont bien au-delà de ce qui avait été dénoncé dans la mise enplace du médecin traitant. Quant aux médecins spécialistes cli-niques à usage exclusif, ils sont, depuis deux ans, ignorés pas legouvernement mais, au-delà, c’est toute la place des médecins spé-cialistes en ville et à l’hôpital qui va être remise en question, pourfinir par appliquer les principes du Ministre du budget, Eric Woerth,lui aussi autiste face aux besoins de santé, qui appliquera des plansfinanciers à l’anglaise avec des moyens techniques et humains res-treints pour la médecine spécialisée.

Dans ce cadre d’étatisation, il faut que le gouvernement réévaluemassivement les revenus des médecins pour que nous atteignions leniveau de nos confrères britanniques en médecine générale et enmédecine spécialisée et qu’il annonce clairement aux Français quele temps du rationnement des soins, des listes d’attente est pourdemain.

Docteur Jean-François REYPrésident

• Conception, personnalisation de vêtementsmédicaux et accessoires

• Champs opératoires tissés à dimension souhaitée• Protection et chaussures• Pack implantologie et stomatologie

Tél. 05 61 58 16 10Fax 05 61 61 56 90

15, rue du Colonel Toussaint31500 TOULOUSE

N°40 - novembre 08LLSS

Info

rmati

ons

synd

icale

s Infos UMESPE

Démographie : les choix des jeunes…

Pour la première fois depuis longtemps, les jeunes

internes choisissent plus facilement la médecine générale.

Le premier externe à choisir cette nouvelle spécialité était

classé cette année 96ème. Sur les 1400 premiers

externes, 1 sur quinze a choisi la médecine générale.

Dans le même temps, le dernier poste de spécialité chi-

rurgicale a été pris au-delà de la trois millième place…

Toutefois, plus de 550 postes de médecine générale res-

teront vacants. À noter, un engouement pour les villes du

sud, au détriment des villes comme Amiens, Reims,

Nancy ou Dijon…

L’étude de démographie médicale faite par l’Ordre des

Médecins confirme une évolution catastrophique pour les

années à venir. En janvier 2008, 215 000 médecins

étaient actifs, soit +0,5%, dont presque 95 000 exclusive-

ment en libéral, et plus de 20 000 en exercice mixte. A

noter que sur les nouvelles inscriptions (près de 5 000 en

2007) seules 470 sont en libéral pur, 1 200 en remplace-

ment et 3200 en salariat ! A noter de fortes proportions

de médecins étrangers dans certaines spécialités telles

que l’anesthésie (40% des nouveaux inscrits), la pédiatrie

(20%) et la chirurgie (17%). Et aujourd’hui plus de

femmes médecins s’inscrivent que d’hommes : les méde-

cins de moins de 40 ans sont à presque 17 000 femmes

et 14 200 hommes…Les spécialistes sont en moyenne

145 pour 100 000 habitants, mais 107 en Picardie et

217 en Ile de France.Féminisation, recul du libéral,

répartition géographie inhomogène, autant de défis à

relever.

Aesculap Dental

Pensez Aesculap - Pensez Qualité

Les Outils Professionnels pour le Chirurgien-Dentiste d'Aujourd'hui

B.Braun Medical S.A.S. · BP 331 · 92107 Boulogne Cedex · France · Tél. 01 41 10 53 00 · Fax 01 41 10 53 99 · www.bbraun.fr

A-DE

0600

6

AD

F

08

ADF 08 - A NOTER - ADF 08 - A NOTER -ADF 08POURQUOI CHOISIR LA

« PLANMECA PROMAX 3D »C’est un appareil « Tout en Un » qui permet de réaliser des clichéspanoramiques, et des images 3D avec un simple changement decapteur et de support mentonnier. Son encombrement et sa surfaced’implantation sont très réduits. Il trouve sa place facilement ce quipermet une disponibilité au quotidien de tous les examens néces-saires à une pratique sécurisée.Sa technologie « cone beam » réduit la dose délivrée au patient parrapport au scanner tout en augmentant la résolution spatiale etdonc la qualité d’images.Le choix du volume exploré est modulable et contribue àl’optimisation de la dose.Le volume 8x8 (8cm x 8cm) est le plus adapté pour l’explorationdes deux arcades maxillaire et mandibulaire afin d’effectuer un dia-gnostic exhaustif primaire indispensable. Ce volume permet entre autres :- La localisation de dents incluses et leurs rapports avec les dentsadjacentes et structures anatomiques, telles que canal mandibulaire,

sinus, fosses nasales- La détection de corps étrangers- L’évaluation parodontale avec visualisation des lésions vestibu-laires et linguales indétectables en imagerie 2D-La visualisation de traumatismes osseux-La prévision implantaire : l’évaluation de la quantité et de la qualitéosseuse. Les rapports des futurs implants avec les apex des dentsadjacentes permettant une éventuelle demande de déplacement àl’orthodontiste. -Le contrôle endodontique précis apex par apex afin de visualiserquel est celui en cause dans une pathologie infectieuse.Le volume 4x5 réduit le champ à un secteur plus modeste etsera conseillé d’avantage en contrôle post interventionnel.Le volume 8x14 sera lui utilisé pour des chirurgies réparatricesnécessitant par exemple des prélèvements ramiques ou des greffessinusiennes sur des massifs cranio-faciaux volumineux.De taille compacte, fournissant une excellente qualité d’image ainsiqu’un traitement intuitif et perfectionné de celle-ci, la PROMAX 3Dest aujourd’hui l’outil le plus adapté à votre pratique radiologique.

Rendez-vous à l’ADF 08 – Stands 2L13 et 2L14

NOUVEAUTE JULIE-OWANDY

Dans un souci d’innovation permanent, Julie-Owandy met sur lemarché une nouvelle panoramique Ceph de toute dernière généra-tion. Fort de sa maitrise en traitement de l’image numérique et deson expertise en radiologie, Julie-Owandy crée l’I-Max Touch,concentré de technologie. L’I-Max Touch se pilote intuitivementgrâce à son écran de contrôle tactile.Le praticien peut en une touche choisir parmi les nombreux pro-grammes en appuyant sur l’un des icones de l’écran de contrôle :Pano, ATM, Sinus, Ceph……

Après avoir sélectionné la morphologie, l’opérateur place idéale-ment son patient de façon très simple, aidé par les faisceaux lasers.

L’I-Max Touch permet alors de réaliser un cliché Haute Définitionqui apparaît en temps réel sur l’écran de contrôle du pupitre, lerésultat est immédiat. Ce cliché est exporté sur une clé USB et/ou

enregistré sur le réseau informatique du cabinet. Ce mode detransmission unique permet de réaliser des clichés numériques sansliaison de l’appareil à un ordinateur, le partage des données estsimplifié, la liberté d’utilisation totale.En mode Céphalo le praticien peut choisir d’utiliser un capteuramovible unique qu’il déplace facilement ou d’opter pour l’optiondouble capteurs fixes.Julie Owandy utilise la toute dernière génération de capteursnumériques d’une très grande qualité et de très haute résolution.L’image radiologique produite est alors traitée dans le logiciel JulieRadio ou directement exportée dans le logiciel de mesure céphalo-métrique du cabinet.

RENDEZ-VOUS à l’ADF

40N°40 - novembre 08LLSS

AD

F

08

ADF 08 - A NOTER - ADF 08 - A NOTER -ADF 08NEWTOM VG

LA DERNIÈRE ÉVOLUTION DU NEWTOM VG présentée cetteannée à l’ADF va pouvoir satisfaire les plus exigeants despraticiens. Plus rapide en acquisition et en reconstruction, leNewTom VG possède maintenant plusieurs modesd’utilisation en fonction du type d’examen à réaliser : ungrand champ (16x12) low dose pour l’ORL et l’Orthodontieavec 254 microns de résolution, un moyen champ (12 x 7)pour l’Implantologie, ATM, Dents de sagesses, un moyenchamp (12 x 7) en très haute résolution de 125 micronspour la recherche de foyers infectieux, fractures et autregranulome. Un très grand champ (15 x 15) haute résolutionet low dose viendra compléter cette liste de caractéristiques

techniques de premierplan. Le nouveau logicielpropriétaire NNTséduira par sa rapiditéet sa convivialité dans lalignée des dernières ver-sions déjà très appré-ciées par les radio-logues. La totalecompatibilité avec tousles logicielsd’implantologie Dicompermet une planificationrapide et sure d’unearcade complète commesur un scanner médical.La recherche perma-nente de réduction dedose de rayons X à

l’acquisition a propulsé le NewTom au tout premier ranggrâce à son dispositif exclusif Safe Beam qui adapte la dosela plus faible possible en fonction de la densité osseuse dusujet. PREMIÈRE PRÉSENTATION DU PREMIER PANORAMIQUE VOLU-MIQUE NUMÉRIQUE qui permet pour la première fois dansl’histoire du panoramique de ne pas refaire l’examen suite àun mauvais positionnement patient grâce à un très largeplan de coupe (6 cm) et un logiciel associé performant per-mettant un déplacement et une inclinaison se la coupe panodans le volume acquis : c’est le modèle ART plus présentépar Sitech cette année à l’ADF.

LANCEMENT DES IMPLANTS TBR SHORTCONNECT

L’implant TBR Short Connect de 6mm de longueur vapermettre de travailler sur des zones à faible hauteur

osseuse afin d’éviter le recours à la chirurgie dereconstruction osseuse. En conséquence, l’implantologiedentaire deviendra possible sans intervention préalablechez des patients dont le volume osseux est peu impor-tant. Les implants TBR Short Connect seront disponiblesen diamètre 4mm et 5mm. Comme tous les implants dela gamme TBR, ils disposeront de la technologieSwissclip permettant de poser les implants directement aucontre-angle grâce aux instruments de la trousse chirurgi-cale Zirconnect reconnue pour son ergonomie et com-mune à tous les modèles d’implants TBR.ADF 08 - stand 3M35

ORTHOPANTOMOGRAPH® OP200DINSTRUMENTARIUM, NOUVELLES FONCTIONNALITÉS.

Déjà réputé pour la qualité irréprochable de ces images, l’OP200D etl’OC200D (avec céphalostat) de la société Instrumentarium conforte saposition de panoramique dentaire haut de gamme en offrant de nouvellesfonctionnalités orientées facilité d’utilisation, efficacité dans le travail etprotection patient :L’OP200D etl’OC200D proposentdonc en plus un nou-veau programmed’imagerie inter proxi-mal en mode panora-mique, et permetd’optimiser le champirradié en céphalomé-trie, en adaptant lataille de l’image auxbesoins réels, en dimi-nuant la dose reçue de68%, et en réalisant uncliché en 5,2s pour lesenfants.La présence d’un colli-mateur motorisé entiè-rement automatique et d’un système de contention frontal encore plusadapté aux différents patients augmentent la facilité d’utilisation.De plus le temps de pose pour le cliché panoramique standard a étéréduit de 20% (14,1s) sans aucune perte de qualité image.N’oublions pas non plus l’option VT (Tomographie Volumétrique) qui per-met de réaliser des coupes tomographiques numériques, et offre des pos-sibilités de mesures sur des images d’excellente qualité pour une évalua-tion d’un site en implantologie.Venez en discutez avec nous sur notre stand à l’ADF Stand n° 3M22Visiter le site : www.instrumentariumdental.com/fr

41N°40 - novembre 08LLSS (...)

AD

F

08

ADF 08 - A NOTER - ADF 08 - A NOTER -ADF 08

EXPO ADF 0826-29 NOVEMBRE

SCANORA 3D DE SOREDEX

SOREDEX, constructeur de l’incontournable DIGORAet des panoramiques CRANEX bouleverse le mar-ché du CONE BEAM 3D (tomographe volumétriqueà faisceau conique) avec le SCANORA 3D. Fort deplus de 30 ans d’expérience en radiologie maxillo-faciale, le SCANORA 3D (issu du célèbre tomo-graphe SCANORA) se démarque des autres sys-tèmes en adoptant les technologies de pointe et enprivilégiant, comme de coutume, la qualitéd’image, la fiabilité et la souplesse d’utilisation.

Les points forts :- 3 volumes disponibles : 6x6 cm - 7,5x10 cm -7,5x14,5 cm- Capteur PLAN de nouvelle génération pourl’acquisition de volumes- Capteur CCD panoramique « autoswitch » assurantune qualité optimale des clichés panoramiques- Voxel 0,133mm en Haute Résolution- Méthode de reconstruction ART (AlgebraicReconstruction Technique) utilisée par SOREDEX pourla première fois dans le domaine de l’imagerie maxillo-faciale. Assure avec des faibles doses une qualitéd’image supérieure et moins d’artefacts et de bruitsqu’avec une reconstruction de type FBP (Filtered-Backprojection)- Patient assis (plus de confort et risques de bougésminimums)- Interface utilisateur graphique tactile intuitive« ClearTouch »- Rapidité d’acquisition et dose réduite au maximum (2à 5 secondes d’exposition !)Le SCANORA 3D a été conçu afin de respecter le prin-cipe de précaution ALARA (As Low As ReasonablyAchievable) recommandé par l’ICRP (InternationalCommission on Radiological Protection).

Visible sur le stand ADF 2M17 Niveau 2.MEDICAL UNIVERSAL - Tel : 04 78 69 94 06www.m-u.fr • mu@m-u.fr

MOIGNONS TBR SWITCH

Les équipes scientifiques du Groupe T.B.R. ont développé le pilier TBR

Switch afin de préserver l’espace biologique que forme le duo symbio-

tique os-gencive.

Sa caractéristique se traduit par sa

taille inférieure à l’implant évitant

ainsi une prolifération bactérienne. Il

va supprimer l’effet de cratérisation

qui se forme sur les piliers classiques.

ADF 08 - stand 3M35

N°40 - novembre 08LLSS

SIMPLE ACCESSIBLE EFFICACE

Très haute qualité grâce au VPCLe VPC – “Variable Panoramic Collimator” – breveté - assure un plan de coupe extra-large et vous garantit une visualisation parfaite des couronnes et des apex même sur des patients atteints de malocclusion.

Véritable projection géometrique centraleCRANEX® D utilise le “True Central Projection” qui produit des clichés céphalométriques con-servant une géometrie anatomique parfaite.

Facilité et accessibilité La conception ergonomique du CRANEX® D le rend simple et accessible à tous.

C’est presque injuste...

Votre bénéfice

– prête pour le futur

panoramique + téléradio

L’IMAGERIE NUMERIQUE RENDUE FACILE

Trop facile !CRANEX® D – Radio Panoramique et Téléradio numérique avec technologie VPC unique

www.m-u.fr

L’Excellence en Radiologie Numérique

medical universal® Actipark des meurières - 1 rue Galilée - 69800 Saint-Priest / Lyon - 04 78 69 94 06 - mu@m-u.frSociété du groupe

25-29 novembre 08CONGRÈS ADF 2008 : L’ESPRIT GUIDE LA MAINParis - Palais des CongrèsRENSEIGNEMENTS & CONTACTS

ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE7, rue Mariotte 75017 PARISTel: 01 58 22 17 37 • Fax: 01 58 22 17 40http://www.adf.asso.fr • adf@adf.asso.fr

14 au 22 février 2009LES NOUVEAUTÉS JURIDIQUES ET FISCALES POURLES PROFESSIONNELS DE SANTÉDubaï - Mascate - Foudjaïrah - Abu Dhabi - BarheïnRENSEIGNEMENTSSTAR EVENTS - 271, rue du Faubourg Saint-Antoine 75011 ParisTel: 01 43 44 73 77 - Fax: 01 43 44 73 41www.starevents.frstarevents@wanadoo.fr

4, 5 & 6 juin 200918ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICENice - Acropolis ExpositionsInfo : Journées Dentaires de Nice28, Bd Raimbaldi 06000 NiceTel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02http://www.jdn-congres.orgJournees.dentaires.nice@wanadoo.fr

10, 11 et 12 septembre 200945ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIEET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALENancy (Palais des Congrès)SFSCMF - Société Française de Stomatologie etChirurgie Maxillo-facialeProgramme : Tumeurs bénignes des maxillaires, dysmor-phoses maxillo-mandibulaires : les béances, pathologie del’ATM, implantologie,piézochirurgie, réparation des nerfs sen-sitifs, malformations faciales, matériaux de comblement etrajeunissement facial esthétique, chéloïdes et cicatrices hyper-trophiques, os versus substituts osseux, pathologie des glandessalivaires, ostéonécrose et biphosphonates, traumatologie, brû-lures et séquelles.Info : SFSCMF - Société Française de Stomatologieet Chirurgie Maxillo-faciale1, rue de Germont 76031 RouenTel: 03 83 85 16 01 Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr jf.chassagne@chu-nancy.fr

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

A V

otre

Ser

vice

Pour raison de santé,cherche remplaçant en

chirurgie maxillo-facialeet stomatologie chirurgi-cale exclusive en cabinet

et clinique, secteur II , Ile de France Est.

1 à 3 jours par semaine.Tél. : 06.80.58.03.84

44N°40 - novembre 08LLSS

Planmeca France, 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69mél : planmeca.france@wanadoo.fr, concessionnaires Planmecavoir : www.planmeca.com/fr

Planmeca ProMax 3DDiagnostic amélioré, visualisation précise de l’anatomie grâce à l’ imagerie tridimensionnelle. Planmeca ProMax 3D vous donne à voir le futur sous son plus beau jour. Des formes lisses, des lignes épurées et un faible encombrement sont quelques unes des solutions techniques innovantes de la nouvelle génération. Le caractère exceptionnel de l’unit Planmeca ProMax 3D tient au fait qu’il est évolutif ; le module d’imagerie 3D s’obtient par une simple mise à jour de la radio numérique Planmeca ProMax. Avec le Planmeca ProMax 3D, les imageries numériques panoramique, céphalométrique et 3D sont accessibles grâce à un seul appareil de radiologie ingénieux. Croyez-en vos yeux.

Planmeca lance aujourd’hui un appareil de faible volume qui utilise la technologie CBVT (tomographie volumétrique à faisceau conique). En plus des images panoramiques il peut prendre des images de taille 40 x 50 mm. Cet outil d’imagerie est idéal aussi bien pour la dentisterie générale que pour l’implantologie.

nouveau Rendez-vous à l’ADF, stand 2L13

Venez en discuter avec nous – ADF stand n° 3M22 niveau 3

www.instrumentariumdental.com

Instrumentarium Dental France12 avenue des coquelicots, 94385 Bonneuil sur Marne cedex Tél : 01 41 94 16 10, Fax : 01 43 77 24 90www.vt-cube.com

Orthopantomograph® OP200 DNouvelles fonctionnalités

1. Nouvelle image inter proximale2. Optimisation de la céphalométrie en latéral3. Support frontal entièrement ajustable4. Débit patient plus élevé et installation simplifi ée5. VT – un outil optimum pour l’implantologie

Instrumentarium_Dental_ADF_2008_A4.indd 1 7/7/2008 9:00:01 AM