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TECHNIQUE SANDWICH A CHARNIERE POSTERIEURE DANS LES DEFICITS VERTICAUX

DES BRANCHES HORIZONTALES MANDIBULAIRESpar O. MODIGA-BOUTAULT

Praticien attaché - Service de Chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face du CHU de ToulousePlace Baylac - 31059 Toulouse Cedex - [email protected]

INTRODUCTION

L’atrophie du secteur postérieur mandibulaire, quelle qu’en soit

l’étiologie (édentement non compensé après extractions dentaires

précoces, maladie parodontale avancée, résection tumorale, trau-

matisme, dysmorphose), représente un vrai challenge pour le prati-

cien qui souhaite réaliser une réhabilitation prothétique implanto-

portée. Les raisons en sont à la fois le déficit osseux quantitatif et la

présence du nerf alvéolaire inférieur. Parmi les solutions proposées, on

distingue deux groupes : celles reposant sur une adaptation des

implants et celles faisant appel à des procédés d’aménagement osseux.

1 - SOLUTIONS IMPLANTAIRES

Elles ont été imaginées afin d’éviter le canal dentaire et de s’adap-

ter à certains déficits osseux. Elles font appel soit à l’utilisation d’im-

plants courts, de moins de 8mm. de longueur, soit à la technique

d’implantation basale par voie latérale. L’une et l’autre de ces tech-

niques ont montré leurs limites (1, 2). De ce fait, plusieurs tech-

niques de chirurgie préimplantaire ont été proposées pour surmon-

ter les situations défavorables liées aux déficits verticaux des

branches horizontales mandibulaires.

2 - AMÉNAGEMENTS OSSEUX

2.1 - Repositionnement du nerf alvéolaire inférieurCette technique permet de placer des implants d’une longueur satis-

faisante allant éventuellement jusqu’au bord basilaire de la mandi-

bule. Cependant, le taux de troubles sensitifs postopératoires est

très élevé (3), restreignant grandement son utilisation.

2.2 - Distraction ostéogéniqueIl s’agit d’une technique d’allongement osseux progressif inspirée

du principe d’Illizarov. Elle permet d’augmenter la hauteur osseuse

disponible sans greffe tout en allongeant également les tissus de

recouvrement. Elle nécessite bien sûr une instrumentation spécifique

et une méthodologie précise. Deux interventions successives sont

nécessaires.

2.3 - Apport tissulaireLes matériaux utilisés sont nombreux, allant de l’autogreffe osseuse

aux biomatériaux. Ils peuvent être placés :

- en apposition (onlay grafts) : le gain volumique peut être facile-

ment calculé et immédiatement obtenu. Des bons résultats avec des

greffes autogènes sont décrits dans la littérature, avec cependant

un taux de résorption important, variable selon le type de greffe,

jusqu’à 40% à 6 mois (4). Par contre, il y a un consensus sur les

échecs après apposition d’allo- et xénogreffes, malgré la simplicité

et la rapidité de la méthode.

- en interposition (inlay grafts) : le concept est basé sur l’idée qu’un

greffon osseux placé entre deux fragments d’os vascularisé a les

meilleures chances de réussite. Selon Block (5), elle a été décrite

initialement en 1966 par Barros Saint Pasteur comme une tech-

nique en deux temps avec une ostéotomie horizontale mandibu-

laire, suivie trois semaines plus tard de l’élévation du fragment

supérieur et de l’interposition d’une allogreffe. En 1977, Schettler

propose le terme de « technique sandwich ». Il insiste sur la préser-

vation du périoste lingual lors de l’ostéotomie horizontale et réalise

dans le même temps opératoire l’interposition de greffe autogène,

avec un excellent résultat à long terme et notamment une quasi-

absence de résorption (6).

L’objet de ce travail est de décrire une technique originale d’inter-

position reposant sur le principe d’une élévation du fragment supé-

rieur en préservant une charnière postérieure.

TECHNIQUE CHIRURGICALE1 - VOIE D’ABORD

L’incision est horizontale vestibulaire, à la limite entre muqueuse

attachée et muqueuse mobile, décalée généralement entre 3 et 5

mm en dessous du rebord de la crête édentée, et intéresse tous les

plans jusqu’à l’os. Elle doit déborder légèrement les limites prévues

du trait d’ostéotomie, avec possibilité d’incisions de décharge vesti-

bulaires (fig 1).

fig. 1

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2 - DÉCOLLEMENT

Un lambeau mucopériosté vestibulaire est décollé vers le bas.

Aucun décollement n’est réalisé au niveau de la gencive attachée

qui servira de porte-vaisseaux et doit être soigneusement préservée

tout au long de l’intervention (fig 2). Selon la localisation de l’inci-

sion, l’orifice mentonnier peut être situé dans la zone de décolle-

ment et dans ce cas il doit être repéré pour assurer la protection du

nerf.

3 - OSTÉOTOMIE

L’ostéotomie peut être réalisée avec une fraise très fine ou avec une

mini-scie. Cependant, il est certainement préférable d’utiliser un dispo-

sitif de piézochirurgie (fig 3) qui comporte plusieurs avantages :

- il est moins traumatisant pour les tissus mous (périoste lingual) et

est notamment susceptible de préserver le nerf alvéolaire au cas où

il se situerait à proximité immédiate du trait d’ostéotomie,

- l’intervention est moins hémorragique,

- le trait est plus fin et plus précis,

- et surtout l’utilisation d’un insert coudé permet de s’adapter par-

faitement aux contraintes anatomiques locales.

Le trait d’ostéotomie est d’abord horizontal, au moins 2mm au des-

sus du canal alvéolaire (fig 4). Sa longueur est en fonction de la

zone à greffer. Il intéresse toute l’épaisseur de la branche horizon-

tale jusqu’à la corticale interne qui est atteinte mais non dépassée.

La profondeur est contrôlée avec un doigt appliqué sur le versant

lingual, afin que la corticale soit sectionnée sans léser le périoste et

la muqueuse. En arrière, le trait se rapproche progressivement de

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fig. 2

fig. 3

fig. 4

fig. 5

fig. 6


la crête sans toutefois l’atteindre, de façon à constituer la zone

charnière (fig 5). En avant, il est prolongé verticalement jusqu’au

rebord et marquera l’extrémité antérieure de la zone reconstruite

(fig 6). Un léger décollement de la gencive attachée est nécessaire

à ce niveau, à la fois pour la préserver (en mettant en place un

décolleur) et pour permettre la mobilisation vers le haut du frag-

ment ostéotomisé (fig 7).

4 - MOBILISATION

Un petit ostéotome droit permet de contrôler et de compléter éven-

tuellement l’ostéotomie (fig 8). Des mouvements prudents de rota-

tion permettent d’amorcer le déplacement du fragment grâce à

l’élasticité de la zone charnière postérieure qu’il convient évidem-

ment de respecter (fig 9).

5 - MISE EN PLACE DU GREFFON

Quel que soit le site de prélèvement (iliaque pour le cas iconogra-

phié), il convient de donner au greffon une forme triangulaire en

“coin” (fig 10).

Son extrémité effilée est positionnée en arrière. Il est encastré de

façon à être spontanément stable grâce à l’effet de rappel élastique

de la charnière postérieure (fig 11 et 12).


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fig. 7

fig. 10

fig. 9

fig. 8

fig. 11


6 - SUTURES

La fermeture doit être soigneuse, au fil résorbable ou non, entenant compte de la légère tension liée à l’augmentation duvolume osseux. Il peut être intéressant de mettre en place despoints en “U” ou type Blair Donati (fig 13).

SUITES OPERATOIRES ET SURVEILLANCE

1 - SUITES OPÉRATOIRES NORMALES

Il est habituel de constater un œdème postopératoire éventuelle-ment accompagné d’une réaction ecchymotique visible. Cessignes durent en moyenne quelques jours. Il convient bien sûr decontrôler la sensibilité labiomentonnière. L’antibioprophylaxie est prolongée au minimum pendant 48heures. En cas de douleurs ou même à titre systématique, desantalgiques de niveau I sont prescrits, associés éventuellement àdes AINS. Des bains de bouche pluriquotidiens sont nécessairesjusqu’à cicatrisation complète. Le port d’une éventuelle prothèseest évidemment proscrit jusqu’à la consolidation. Le premiercontrôle (entre le 10ème et le 15ème jour) permet de vérifier lacicatrisation muqueuse et éventuellement de procéder à l’ablationdes fils de suture. Un contrôle radiologique vers le 3ème mois per-met d’envisager la mise en place des implants.

2 - INCIDENTS ET COMPLICATIONS ÉVENTUELLES

Il est parfois inévitable de provoquer une fracture de la char-

nière postérieure. De ce fait, le greffon et surtout le fragment

ostéotomisé ne sont plus stabilisés. On revient alors à la procé-

dure classique en perdant évidemment l’effet de compression. Il

est alors nécessaire de mettre en place un système d’immobilisa-

tion à type par exemple de microplaque vissée. L’ablation du

matériel d’ostéosynthèse peut très bien être effectuée en même

temps que la mise en place des implants.

La principale complication est représentée par la non intégration

du greffon, aboutissant à une exposition de celui-ci dans la

cavité buccale. Il convient alors de retirer le fragment séquestré

(et pas forcément la totalité du greffon). Cependant, la viabilité

du fragment ostéotomisé n’est normalement pas compromise

par cette complication. Une greffe itérative peut être secondaire-

ment tentée si les conditions anatomiques consécutives à cette

complication ne permettent pas la mise en place d’implants.

3 - DÉLAI DE MISE EN PLACE DES IMPLANTS

Il est probablement préférable d’utiliser une technique en 2

temps. La tendance actuelle est de raccourcir les délais : en l’ab-

sence d’incident ou de complication, on peut envisager la mise

en place d’implants dès la fin du 3ème mois. La réalisation d’un

scanner (ou cone beam) est bien sûr intéressante pour optimiser

la longueur et le positionnement des implants.

DISCUSSION

L’atrophie alvéolaire mandibulaire postérieure constitue encore

un obstacle à la mise en place d’implants. Aucune technique ne

peut à ce jour être considérée comme réellement supérieure aux

autres dans ce domaine.

Les greffes d’apposition (“onlay grafts”) constituent parfois la

seule solution dans les cas d’atrophie extrême où la fragilité

osseuse contre indique toute autre méthode. L’avantage princi-

pal de cette technique est que le risque de lésion du nerf alvéo-

laire inférieur est minime voire nul en cas d’ostéosynthèse par

cerclage au fil d’acier. Cependant, elles sont, comme on l’a vu

plus haut, grevées d’un fort potentiel de résorption (5), pouvant

conduire à la perte totale du greffon même en l’absence de phé-

nomène infectieux. Un autre désavantage est le risque de déhis-

cence du lambeau mucopériosté si le volume de greffe est trop

important et la suture réalisée sous tension, aboutissant à l’expo-

sition du greffon et à sa perte.

La plupart des cas à traiter sont heureusement moins sévères. Le

problème est autant la position du pédicule que le manque d’os.

La technique la plus logique consiste alors à augmenter la hau-

teur d’os situé au-dessus du pédicule tout en préservant son inté-

grité. Deux procédés s’opposent, reposant tous deux sur le

concept d’ostéotomie horizontale segmentaire : la distraction


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fig. 13

fig. 12



ostéogénique et la greffe interpositionnelle.

- La distraction alvéolaire a surtout été utilisée avec succès dans le

secteur antérieur mandibulaire ou elle constitue manifestement une

technique intéressante (7). Appliquée au secteur postérieur, elle se

heurte alors à un certain nombre de difficultés :

- l’os disponible pour la fixation des platines est le plus souvent très

étroit,

- le matériel même miniaturisé reste encombrant et souvent mal

toléré par le patient, la tige de commande devant être conservée

pendant toute la durée du processus de distraction (10 à 15 jours

en moyenne),

- le vecteur de distraction est difficile à contrôler dans cette zone

d’accessibilité médiocre, souvent orienté en lingual du fait de la

morphologie de la corticale externe mandibulaire,

- le cal de distraction peut présenter un aspect en “sablier” peu

propice à la mise en place d’implants, nécessitant parfois une pro-

cédure complémentaire.

- La mise en place immédiate d’un greffon osseux au niveau du

site d’ostéotomie (technique sandwich) est en comparaison plus

facile et aboutit évidemment à un bénéfice immédiat. Selon les tra-

vaux expérimentaux de Frame chez le chien (8), un phénomène

d’angiogénèse se produit très rapidement au contact de la greffe

située dans un environnement favorable, entre deux surfaces

osseuses bien vascularisées. A 12 semaines, la greffe d’interposi-

tion est complètement incorporée dans l’os mandibulaire, étant

presque impossible à distinguer. Depuis la première description de

la technique d’interposition osseuse, de nombreux auteurs ont uti-

lisé et amélioré ce procédé chirurgical pour obtenir l’augmentation

verticale des crêtes édentées latérales mandibulaires. Des études

rétrospectives (9-11) ont démontré sa fiabilité et un fort taux de

succès des réhabilitations fixes implantoportées au niveau des sites

greffés.

Si la distraction ostéogénique est supérieure pour ce qui concerne

le gain osseux potentiel (jusqu’à 10 mm. pour la plupart des

auteurs), des complications variées ont été décrites, incluant les

infections, les déhiscences muqueuses, les troubles sensitifs et

même les fractures (12). Dans les études comparatives entre dis-

traction et utilisation de greffe autogène à visée implantaire, on ne

trouve pas de différence statistiquement significative pour le succès

des implants (13). Il y a par contre un consensus en ce qui

concerne le taux beaucoup plus élevé de complication dans la

période préimplantaire pour les sites ostéodistractés : 60% vs

14,3% selon Bianchi (14).

Classiquement, l’élévation du segment ostéotomisé se fait de façon

plus ou moins globale, s’accompagne d’une assez importante

mobilité de celui-ci et nécessite une ostéosynthèse (microplaques

vissées le plus souvent) pour stabiliser le montage et permettre la

prise de greffe, comme cela est indiqué sur les schémas :

On peut essayer de conserver une charnière interne, en soulevant

le fragment supérieur en “battant de porte”. Le gain est forcément

limité et n’est plus obtenu qu’en dehors, ce qui peut être insuffisant.

Néanmoins, il n’est pas toujours indispensable d’obtenir un gain

de hauteur dans la région la plus postérieure où il n’est pas forcé-

ment prévu de mettre en place des implants. De plus, l’épaisseur

d’os résiduel entre le trait d’ostéotomie et le pédicule alvéolaire est

insuffisant pour supporter une vis d’ostéosynthèse, obligeant à

reporter le matériel aux extrémités.

Dans la technique à charnière postérieure que nous proposons, on

obtient un gain maximum en avant (là où c’est le plus nécessaire).

Le maintien de la charnière aboutit à un effet de ressort qui permet

la mise en légère compression du greffon. Il est alors spontané-

ment stable et l’ostéosynthèse superflue.

Les implants peuvent être mis

en place en sécurité, notam-

ment à proximité de l’émer-

gence du nerf mentonnier :

Si la charnière casse, l’effet de ressort est annulé. Il est alors préfé-

rable de placer une ostéosynthèse. Compte tenu du dessin du trait

d’ostéotomie (oblique en haut et en arrière), le positionnement

d’une plaque unique (en “X” par exemple) est possible et suffisant

:

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CONCLUSION

La greffe d’interposition en “sandwich horizontal” constitue mani-

festement une des meilleures solutions pour les déficits verticaux

des secteurs postérieurs. Ses avantages sont :

- une excellente stabilité et une intégration optimisée (9),

- une résorption significativement réduite par rapport aux greffes

d’apposition (15),

- la préservation du relief initial de la crête alvéolaire,

- une bonne couverture muqueuse.

L’indication type est une résorption modérée ou sévère de la crête

mandibulaire quand la hauteur restante au-dessus du canal du

nerf alvéolaire est comprise entre 4 et 8 millimètres. Au dessus, des

possibilités implantaires existent, en dessous, la technique n’est

plus réalisable.

L’augmentation verticale de la crête peut être également néces-

saire, même si la hauteur disponible est satisfaisante, quand l’es-

pace prothétique à ce niveau est beaucoup trop important pour

pouvoir être compensé par des astuces prothétiques.

Bien évidemment, an cas d’édentement mandibulaire total, l’hypo-

thèse d’une prothèse complète implantostabilisée (avec implanta-

tion symphysaire) méritera d’être discutée.

Par rapport au procédé classique, la technique à charnière posté-

rieure est plus simple et a priori plus sûre pour ce qui concerne le

maintien de la vascularisation du segment mobilisé. Dans la plu-

part des cas, aucune immobilisation n’est nécessaire. L’effet ressort

assure une excellente coaptation entre le site receveur et le maté-

riau de comblement. Nous n’avons utilisé que l’os autogène, mais

il est bien sur envisageable d’employer des biomatériaux avec

cette technique.

ILLUSTRATION PAR UN CAS CLINIQUEIl s’agit d’une patiente de 53 ans nécessitant une réhabilitation

prothétique mandibulaire implantoportée dans les deux secteurs

postérieurs. L’orthopantomogramme (fig 14) semble montrer une

situation anatomique favorable mais le dentascanner montre un

pédicule alvéolaire haut situé avec moins de 7 millimètres de hau-

teur disponible (fig 15).

L’augmentation par la technique sandwich à charnière postérieure

a alors été réalisée (greffe iliaque) de façon bilatérale. Un nouvel

orthopantomogramme pris au 4ème mois montre un gain volu-

mique satisfaisant (fig 16) permettant la mise en place des

implants prévus (fig 17)

Travail réalisé dans le service de Chirurgie maxillo-faciale du CHU

de Toulouse (chef de service : Pr F. BOUTAULT) et ayant fait l’objet

d’un mémoire pour l’obtention du DU d’Implantologie Orale et

Maxillo-faciale de la Faculté de Médecine de Toulouse-Rangueil

fig. 14

fig. 15

fig. 16

fig. 17



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