imp

lan

tolo

gie

55N°56 - novembre 12LLSS

Optimalisation esthétique par préservation du

volume osseux par des comblements post-extraction-

nels à l’aide d’une allogreffe (DFDBA) et de concen-

trés plaquettaires, et par l’utilisation d’implants inté-

grant le concept du Plateform-Switching.

Ali Nasrat EL MASRI DDSYYassin Bouzelmat DDS

Laurence Evrard MD DDS PhD

INTRODUCTION

Au travers de la présentation des étapes d’un cas clinique, nous

illustrons les avantages apportés par la combinaison d’une tech-

nique de comblements alvéolaires post-extractionnels à l’os de

banque et aux concentrés plaquettaires,et d’un système implantaire

intégrant le concept du « platform-switching »,afin d’obtenir un

résultat esthétique et fonctionnel favorables.

Il existe un espace biologique péri-implantaire d’environ 3mm de

hauteur comparable à celui existant autour des dents naturelles. La

différence réside surtout dans l’attache conjonctive dont la vascula-

risation est appauvrie et donc le potentiel de défense réduit. La

preuve de la mémoire biologique des 3mm est apportée : une

récession gingivale et un triangle noir apparaissent s’il y a une

résorption osseuse ; de même qu’un manque d’épaisseur de

muqueuse entrainera un remodelage osseux consécutif1.

La stabilité des tissus mous et durs péri-implantaires dépend du res-

pect de l’espace biologique, de la proximité avec l’os du Tissu

Conjonctif Inflammatoire (TCI) et du hiatus à la jonction implant-

pilier (JIP), de l’état de surface, de la biocompatibilité de l’implant

et du design de la connexion.

Le micro-gap est responsable de l’infiltration bactérienne dans la

connexion et les micromouvements l’animant provoquent un effet

pompe sur la salive, à l’origine d’une inflammation chronique for-

mant un TCI2. Celui-ci étant responsable de la résorption osseuse

sur le long-terme. La réduction de l’inflammation et de la résorption

passe par la fermeture du gap et l’abolition des micromouvements

via une connexion conique stable et étanche à la flore parodonto-

pathogène classique.

Le concept de « platform-switching », signifiant « décalage de la

connection prothétique par rapport au plateau de l’implant »

éloigne le hiatus à la JIP de la crête osseuse et permet de réduire les

dimensions du TCI tout en formant une chambre de régénération où

s’insinue un manchon de tissu muqueux protégeant l’os. Cette

épaisseur muqueuse garantissant de meilleurs résultats esthétiques

par la conservation du support des papilles inter-dentaires et

implantaires. Le double platform-switching permettra alors de

réduire la distance inter-implantaire à moins de 3 mm en considé-

rant la dimension du décalage de la plateforme et la composante

(...)

horizontal de l’espace biologique (3).

Le cône morse est une connexion s’assimilant à une soudure à froid

entre le pilier et l’implant de sorte que l’ implant se comporte

comme un implant monobloc. La liaison étanche aux bactéries,

l’absence de micromouvement, la répartition homogène du stress

occlusal notamment sur l’os trabéculaire sont des avantages cer-

tains permettant d’obtenir une résorption osseuse très faible dans le

temps (4).

PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE ET PLANDE TRAITEMENT

Un patient de 52 ans se présente dans notre service, souhaitant une

réhabilitation dento-maxillaire et mandibulaire.

L’interrogatoire médical révèle un antécédent d’hépatite A ainsi

qu’un tabagisme important (environ 20 cigarettes par jour).

L’examen exobuccal montre :

- un décalage des bases osseuses dans le sens d’une classe III

d’Angle

- un affaissement des tissus péri-buccaux avec apparitions de rides

- un étage inférieur de la face sous-évalué par rapport aux normes.

L’examen endobuccal montre :

- une parodontite chronique généralisée avec atteintes sévères

- une technique d’hygiène maîtrisée

- une mobilité des dents mandibulaires restantes et de toutes les

dents du secteur antéro-supérieur

- des prothèses fixées supportées par des piliers viables au maxil-

laire supérieur (photo )

- des surfaces d’usure dues au bruxisme

Un dental scanner est prescrit et un plan de traitement établi :

- extractions des dents concernées et comblement des alvéoles

- pose des implants

- dénudation des implants

- étapes prothétiques

ETAPE CHIRURGICALE

Une infiltration de xylocaïne adrénaline est effectuée avant l’extrac-

tion des dents mandibulaires (43, 44, 45, 33 et 34) et du secteur

antérieur maxillaire (11, 12, 13, 21 et 23). Ces extractions ont été

effectuées à l’aide de chirurgie piézoélectrique permettant de pré-

server les murs osseux presque intacts. (photo 2 et 3 )

Suit la préparation (5) du concentré plaquettaire:

- 4 à 6 tubes de sang veineux sans anticoagulant sont prélevés

- centrifugation immédiate à 3000 tours/minute pendant 10minutes (photo4)

- 3 strates apparaissent dans le tube selon leur poids moléculaires(photo 5):

• un culot d’hématies au fond du tube

• un surnageant plasmatique acellulaire en superficie

• un caillot de fibrine du concentré plaquettaire chargé enplaquettes au milieu.

Le caillot de fibrine est concentré en facteurs de croissance plaquet-taires (FCP)selon un gra-dient : la partieproche duplasma estmoins concen-trée en FCP quecelle, dite« buffy-coat »,liée au culotd ’ h é m a t i e s .(photo5).

(...)56N°56 - novembre 12LLSS

imp

lan

tolo

gie

photo 1

photo 2

photo 3

photo 5photo 4

ZA Lavoisier - 4 rue Lebon - 77220 Presles en Brie - France -Tél +33 (0)1 64 42 59 65 - Fax +33 (0)1 64 42 59 60 - commercial@biobank.fr

www.biobank.fr

B A N Q U E F R A N Ç A I S E D U T I S S U O S S E U X

Les solutions BIOBank pour le comblement et la reconstruction

SuperCrit®

LA FUSION NATURELLE

PRESSE A4 3 .indd 1 11/01/10 14:15:26

Les alvéoles sont rincées avec le surnageant plasmatique puis les

comblements alvéolaires sont réalisés à l’aide d’un mélange d’os

de banque 300-500Ï (allogreffe- DFDBA) et de buffy-coat riche en

FCP. Le tout est déposé dans les alvéoles puis recouvert d’une mem-

brane riche en FCP (photo6). Enfin une suture au vicryl 3.0 rapide

(photo 7) et l’administration d’amoxicilline, d’ibuprofène, de para-

cétamol et de bain de bouche à la chlorexidine est prescrite.

Une prothèse provisoire a été préparée à l’avance et intégrant des

embrasures pour permettre la libre croissance de la muqueuse sans

obstacle de résine. Cela permet aussi d’éviter une résorption par

compression de l’os alvéolaire crestal et vestibulaire.

Un contrôle à 2 semaines post-opératoire est prévu, ainsi qu’à un

mois afin de réaliser un guide radiologique en vue d’un scanner

pré-implantaire. Ce dernier permettra de valider ou non le plan de

traitement définitif (photo 9).

ETAPE IMPLANTAIRE

A trois mois après les extractions et les comblements, la pose d’im-

plant est possible.

Une infiltration de deux cartouches de xylocaïne adrénaliné maxil-

laire et mandibulaire pour anesthésier le secteur à implantaire sui-

vie d’une incision de la muqueuse sur la crête pour effectuer un

décollement de la muqueuse sont effectuées.

Le guide radiologique est évidé au niveau des sites à implanter

pour être utilisé comme guide chirurgical.

Au maxillaire antérieur, la crête osseuse est irrégulière et la patiente

présentant un sourire gingival, une ostéoplastie superficielle est réa-

lisée avec une fraise à os sur micromoteur et irrigation au sérum

physiologique. Ceci dans le but d’augmenter la hauteur des futures

couronnes prothétiques.

Huit implants de type platform-switching (Ankylos ®) sont posés en

sous crestal en:

- 43 : un implant de 9,5 mm et de 3,5mm de diamètre (A) avec

un torque inférieur à 30 N.cm et recouvert d’une vis de couverture.

Aucune stabilité primaire n’est obtenue et une fenestration vestibu-

laire est apparente sur cet implant. De l’os de banque est appliqué

au niveau de la fenestration. Un doute est posé sur le succès de ce

pilier. (photo10)

- 41, 31 et 33 : des implants de 14x3,5 mm (A) avec un torque

supérieur à 35 N.cm recouverts de vis de cicatrisation de 3 mm.

(photo10)

(...)58N°56 - novembre 12LLSS

imp

lan

tolo

gie

photo 6

photo 7

photo 8

photo 9

photo 9.1

photo 9.2

(...)59N°56 - novembre 12LLSS

imp

lan

tolo

gie

- 13, 12, 22 et 23 : des implants de 11x3,5 mm (A) dans une

crête fine et après préparation aux ostéotomes de Summers afin

d’éviter les fenestrations. Un torque inférieur à 20 N.cm est mesuré

et les implants sont recouverts de vis de couverture.

Une suture au Vicryl 3.0 rapide est effectuée pour garantir une fer-

meture étanche.

La même ordonnance que lors des extractions est prescrite au

patient. Un contrôle post-opératoire à 1 semaine est prévu.

LE CHOIX DE L’IMPLANT

Le choix de l’implant est établi selon : le volume et la densité

osseuse, la surface de l’implant, le type de la connexion.

Les implants Ankylos® sont micro-rugueux et sont dotés d’une

connexion étanche par cône morse (7) intégrant le concept du plat-

form-switching. Par ailleurs, le design des spires du corps de l’im-

plant est prévu pour répartir la charge occlusale.

Une résorption osseuse est fréquente après la pose d’un implant.

Un positionnement en sous-crestal combiné à l’étanchéité de la

connexion, favorise la création d’un profil d’émergence plus esthé-

tique.

Une surface microrugueuse favorise l’ostéointégration. Les implants

choisis sont microrugueux sur leur plateau. En les plaçant en sous

crestal, l’os peut s’y former, favorisant ainsi un appui muqueux

supplémentaire (7).(photo12)

Enfin le platform-switching déplace la JIP vers l’intérieur, évitant

ainsi une inflammation d’origine microbienne. En outre, le pilier

étroit favorise la formation d’un manchon de tissus mous à son

pourtour (8).

ETAPES PROTHÉTIQUES

Etant donné le faible torque d’insertion des implants ainsi que l’ab-

sence de stabilité de l’implant en 43, la dénudation est program-

mée à 6 mois post-opératoires.

On peut constater à la mandibule la parfaite cicatrisation ainsi que

l’abondance de tissus kératinisé autour des vis, ce qui est utile au

maintien de l’espace biologique permettant une résistance accrue à

la péri-implantite. (photo12)

Au maxillaire, la largeur de la crête alvéolaire obtenue est suffi-

sante. Le placement des implants est obtenu avec un torque d’inser-

tion globale d’environ 20 N.cm. De fait, il était préférable de pla-

cer des vis de couverture.

La crête supérieure est large grâce à la préservation alvéolaire à

l’os de banque et aux FPC. Notamment les membranes placées au-

dessus du mélange sans fermeture primaire des berges. Ces mem-

branes ont permis la croissance de muqueuse kératinisée en abon-

dance et ne nécessitera pas l’apport d’un greffon conjonctif.

La dénudation est opérée en 13, 12, 22, 23. Après une vérification

de l’ostéointégration de l’implant au niveau de la 43 via le mini-

lambeau, nous constatons que l’implant est parfaitement circonscrit

d’os, sans mobilité ni fenestration. La dénudation des implants en

43 et 41 est terminée par suture au vicryl 3.0 rapide.

Les prothèses provisoires sont adaptées aux vis de cicatrisations

avec de la résine molle à l’intrados.

photo11

photo12

photo13

photo10

60N°56 - novembre 12LLSS

Les premières empreintes sont réalisées à 3 semaines. Nous remar-

quons à cette étape la création des manchons muqueux enserrant

les vis de cicatrisations et garantissant une attache conjonctive

abondante.

CONCLUSION :La conception d’un système implantaire conjuguant platform-swit-

ching, cône morse, rugosité adaptée, biocompatibilité et implants

respectant le parodonte et son espace biologique semble apporter

certains avantages en termes de maintien osseux péri-implantaire

et donc de soutien des tissus mous péri-implantaires. La gestion des

tissus mous et du profil d’émergence est facilitée, et la prédictibilité

et la stabilité des résultats sont améliorées tant sur le plan biolo-

gique, qu’esthétique ou phonétique.

En conclusion, après extractions atraumatiques, comblements

alvéolaires avec DFDBA et FPC ,l’association du platform-switching,

au cône-morse et au placement sous crestal, nous avons dans ce

cas-ci pu préserver au mieux le parodonte péri-implantaire.

Des études prospectives à grande échelle doivent cependant être

menées, en vue d’objectiver le résultat qui peut être obtenu à long

terme avec ce type d’implants.

BIBLIOGRAPHIE

1- Grognard : Muqueuse péri-implantaire & variation de support.

Dentist News 2008 ; 5 : 23-31.

2- Luongo : Réponse des tissus durs et des tissus mous à la tech-

nique du platform switching. PDR 2008 ; 28(6) :551-55.

3- Chou : Crestal bone loss associated with the Ankylos implant :

Loading to 36 months. J oral implantol 2004 ; 30 :134-143.

4- Abboud M, et al. Immediate looding of single-tooth implants in

the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;

20(1):61-8.

5- Dohan S, Choukroun J, Dohan A, Diss A, Mouhyi J, Gogly B: le

PRF, un nouveau biomatériau de cicatrisation: aspect immunitaire.

Implantodontie. 2004 ;13 :109-115.

6-Broggini N, et al. Peri-implant inflammation defined by the

implant-abutment interface. J Dent Res. 2006 May;85(5):473-8.

7-Sethi A, Kaus T. An implant that does not smell – The Ankylos

Implant. Featured in Irish Dentist-July 2002; Probe-July 2002;

Dentistry-August 2003.

8-Chiche F, The concept of Platform-Switching. Journal de

Parodontologie & d ÏÕmplantologie Orale (JPIO) 2005; 30-36.

imp

lan

tolo

gie

GETINGESOLUTIONS INTEGRALES

www.skarhamn.getinge.comdentairefrance@getinge.com

FOURNISSEUR DE SYSTEME D’HYGIENE COMPLET POUR LE MARCHE DENTAIRE FRANCAIS

Visitez notre stand 2L26

à l’ADF !