Lymphomes pulmonaires · quement sous la forme d’opacités alvéolaires chroniques. » Le diagnostic repose sur un prélèvement histologique, qui peut être obtenu par bronchoscopie

292 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 6 - novembre-décembre 2016

ONCO-PNEUMOLOGIE

Lymphomes pulmonairesPulmonary lymphomas

R. Borie1, M. Wislez2, 3, M. Antoine3, 4, J. Cadranel2, 3

1. Service de pneumologie A, centre de compétences des maladies pulmo-naires rares, hôpital Bichat, AP-HP, Paris.

2. Service de pneumologie, centre de compétences des maladies pulmo-naires rares, hôpital Tenon, AP-HP, Paris.

3. GRC-Theranoscan, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris.

4. Service d’anatomie pathologique, hôpital Tenon, AP-HP, Paris.

Les atteintes pulmonaires des lymphomes B peuvent correspondre à un lymphome pulmo-naire primitif (LPP) ou à des localisations secon-

daires de lymphome d’origine extrapulmonaire (1). Les lymphomes T sont très rares. Les LPP sont définis histologiquement par une prolifération lympho-cytaire clonale pulmonaire sans atteintes extra-pulmonaires dans les 3 mois suivant le dia gnostic. Ils correspondent cependant à différentes histologies, chacune ayant une évolution et une prise en charge spécifiques. Les histologies les plus fréquentes sont :

➤ les lymphomes du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue [MALT] lymphoma) ;

➤ les lymphomes B à grandes cellules ; ➤ la granulomatose lymphomatoïde (GL).

Seuls les lymphomes du MALT et la GL seront traités dans cet article, du fait de leur expression clinique le plus fréquemment pulmonaire.

Lymphome du MALT pulmonaire

Définition

Le lymphome du MALT pulmonaire appartient au groupe des lymphomes de la zone marginale qui comprend aussi les lymphomes nodaux et splé-niques de la zone marginale. Ces 3 lymphomes ont cependant des présentations cliniques, morpho-logiques et moléculaires distinctes. Les lymphomes de la zone marginale appartiennent au groupe des lymphomes indolents, comme les lymphomes fol-liculaires ou les lymphomes lymphocytiques (forme solide de la leucémie lymphocytaire chronique). Les lymphomes du MALT correspondent à 8 % des cas de lymphome non hodgkinien. L’estomac est l’organe le plus fréquemment atteint au cours des lymphomes du MALT (30 à 50 %), c’est en extrapo-lant à partir de la sienne que nous connaissons la physiopathologie des autres localisations (cf. infra). Dans la pratique pneumologique, les lymphomes du MALT pulmonaire ne correspondent qu’à moins de 1 % de tous les cancers du poumon.

Le MALT est un tissu lymphocytaire spécialisé dans la défense des muqueuses, absent des poumons à l’état normal. Ainsi, un MALT peut apparaître dans le poumon au décours d’une infection ou d’une autre stimulation sans être alors pathologique. Les lympho-cytes B de la zone marginale ou du MALT sont des cellules mémoires ayant réalisé une hyper mutation somatique des régions variables des immuno-globulines. Ils sont impliqués dans la réponse immu-nitaire dépendante ou non des lympho cytes T.

Physiopathologie

Les lymphomes de la zone marginale ont été associés à des stimulations chroniques d’origine infectieuse ou auto-immune (2). À la différence des lymphomes liés au Human Herpesvirus 8 (HHV-8), au virus d’Epstein-Barr (EBV) et au rétrovirus oncogène humain de type 1 (HTLV-1), l’agent infectieux n’est pas présent dans les lymphocytes tumoraux. Ainsi Helicobacter pylori est présent dans 90 % des cas de lymphome du MALT gastrique, et son éradication permet une rémission prolongée dans 60 à 80 % des cas (3). Les prescriptions larges d’antibiotiques pourraient expli-quer la diminution de la fréquence des lymphomes du MALT gastrique associés à H. pylori.D’autres agents infectieux ont été associés de manière plus ou moins robuste à d’autres localisations de la maladie : Campylobacter jejuni dans les localisations de l’intestin grêle, virus de l’hépatite C dans les lym-phomes spléniques de la zone marginale, Borrelia burg-dorferi dans la peau et Chlamydophila psittaci dans les glandes lacrymales. Une étude discutable rapporte un lien entre la présence d’Achromobacter xylosoxidans et le lymphome du MALT pulmonaire. Notre équipe étudie actuellement un lien possible entre lymphome du MALT pulmonaire et pathogène en utilisant des techniques microbiologiques modernes de séquençage d’acides nucléiques sans a priori.La stimulation antigénique chronique peut aussi être d’origine auto-immune. Ainsi, le syndrome de Gougerot-Sjögren multiplie par 6 le risque de lym-phome de la zone marginale (4). Certaines expo-

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La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 6 - novembre-décembre 2016 | 293

ONCO-PNEUMOLOGIEPoints forts

A

B

C

D

Figure 1. Scanners thoraciques représentatifs d’atteintes pulmonaires de lymphome du MALT pul monaire (A et B) et de granulomatose lympho-matoïde (C et D).

» Le lymphome du MALT est le plus fréquent des lymphomes pulmonaires. » Le lymphome du MALT pulmonaire est le plus souvent cliniquement indolent et se présente radiologi-

quement sous la forme d’opacités alvéolaires chroniques. » Le diagnostic repose sur un prélèvement histologique, qui peut être obtenu par bronchoscopie ou

par ponction guidée par scanner. » Il peut exister des anomalies moléculaires spécifiques de ce lymphome actuellement non accessibles

à un traitement ciblé. » Le pronostic est bon, y compris dans les formes disséminées traitées.

Mots-clésLymphome pulmonaire

Lymphome du MALT

Granulomatose lymphomatoïde

Microbiome

Syndrome de Gougerot-Sjögren

Highlights » MALT lymphoma is the most

common lung lymphoma. » Pulmonary MALT lymphoma

typically presents as an asymp-tomatic chronic alveolar opacity. » Diagnosis is based on histo-

logical sample that can be obtained by bronchoscopy or CT-guided transparietal biopsy. » There may be molecular

abnormalities specific of lym-phoma currently not accessible to a targeted therapy. » The prognosis is good even in

disseminated disease treated with (or without) chemo-therapy.

KeywordsPrimary pulmonary lymphoma

MALT lymphoma

Lymphomatoid granulomatosis

Microbiome

Sjögren’s syndrome

sitions environnementales répétées (farine, huile) pourraient être impliquées, mais cela n’a pas été démontré dans le lymphome du MALT pulmonaire.

Anomalies cytogénétiques

De nombreuses anomalies cytogénétiques ont été décrites dans les lymphomes du MALT, dont la fré-quence et le type varient selon la localisation de la maladie et l’origine géographique des patients (5, 6). La translocation mise en évidence le plus fréquem-ment est t(11;18)(q21;q21) (API2-MALT1), spécifique des lymphomes du MALT. Elle est retrouvée dans 42 % des atteintes pulmonaires, 22 % des atteintes gastriques et 15 % des atteintes intestinales, mais est quasiment absente dans les atteintes thyroï-dienne, salivaire ou hépatique. La présence de cette translocation dans l’estomac est associée à un plus grand risque de dissémination et à une résistance au traitement antibiotique. D’autres anomalies cytogé-nétiques ont été décrites, dont certaines peuvent être mises en évidence dans les lymphomes B à grandes cellules. La quasi-totalité de ces translocations abou-tissent à une activation constitutive de la voie NF-κB. Il n’existe pas actuel lement de traitement disponible spécifique de chacune de ces anomalies moléculaires.

Présentation clinique

L’âge au diagnostic est généralement compris entre 50 et 60 ans, et la maladie touche les 2 sexes indifférem-ment (7). Le tabagisme (≈ 35 %) semble équivalent à celui de la population générale. Jusqu’à 16 % des patients présentent une maladie auto-immune associée.La moitié des patients est asymptomatique au diagnostic, et les investigations sont commencées après un examen radiologique anormal. Quand des symptômes sont présents, ils sont peu spécifiques : toux, dyspnée, douleur thoracique. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants dans 20 % des cas. La présence de signes généraux doit faire suspecter un lymphome agressif.La radiographie thoracique retrouve typiquement une opacité alvéolaire localisée de moins de 5 cm de diamètre. Le scanner retrouve des opacités qui

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ONCO-PNEUMOLOGIE

63 patients avec opacité(s) pulmonaire(s)

61 biopsies bronchiques

22 biopsies transbronchiques 8 biopsies sous scanner

19 positives

31 %

86 % 88 %

42 négatives

19 positives 3 négatives 7 positives 1 négative, biopsie pulmonaire chirurgicale positive

1 biopsie sous scanner négative

1 biopsie pulmonaire chirurgicale positive

2 biopsies pulmonaires chirurgicales positives

14 pas d’autre histologie

4 biopsies transbronchiques positives

1 biopsie sous scanner positive



Figure 2. Stratégie diagnostique utilisée dans une série rétrospective de 63 patients. La première étape est endoscopique, la seconde guidée par le scanner. En dernier recours, une biopsie pulmonaire chirurgicale est réalisée.

Lymphomes pulmonaires

peuvent être bilatérales (60 à 70 % des cas), multi-focales (40 à 77 %) [figure 1, p. 293]. La bronche semble distendue au sein de l’opacité. Dans moins de 10 % des cas, le scanner met en évidence des

opacités réticulonodulaires, des atélectasies, un épanchement pleural ou des adénopathies médias-tinales (8). Les opacités ne migrent pas.Le délai diagnostique varie entre 15 jours et 8 ans, pour une moyenne de 9 mois.

Diagnostic

Le diagnostic est histologique (tableau). L’objectif est d’avoir un diagnostic au moyen de la méthode la moins invasive possible par des biopsies pulmo-naires réalisées par voie endoscopique ou guidée par scanner (figure 2).L’aspect bronchoscopique est le plus souvent normal, mais une inflammation locale ou une sténose bronchique sont possibles. Le lavage broncho alvéolaire ne retrouve pas de cellules carci nomateuses, ni d’infection. En revanche, la présence d’une alvéolite lymphocytaire oriente vers le dia gnostic de lymphome du MALT, en par-

Tableau. Principales causes d’opacité alvéolaire chronique.

Causes fréquentes

Pneumonie infectieuse de résolution lente

Pneumopathie organisée

Tuberculose

Infarctus pulmonaire

Causes moins fréquentes

Adénocarcinome à dissémination lépidique

Sarcoïdose

Lymphome

Pneumonie bactérienne à germe à croissance lente (nocardiose, actinomycose)

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ONCO-PNEUMOLOGIE

ticulier si le taux de lymphocytes B est supérieur à 10 % des lymphocytes totaux et si un clone B est détecté (9). Les lymphocytes sont dits centro-cyte-like et sont cytologiquement peu suspects. Une translocation t(11 :18)(q21;q21), spécifique du lymphome du MALT, peut être mise en évidence dans le lavage bronchoalvéolaire.Les biopsies bronchiques et transbronchiques sont d’autant plus sensibles qu’elles sont guidées par des anomalies endobronchiques et scanographiques. La sensibilité des biopsies bronchiques et trans-bronchiques est respectivement de 31 % et 88 %. La sensibilité de la biopsie guidée par le scanner est de 80 %. La biopsie chirurgicale n’est utile qu’en dernier recours, mais permet parfois la résection complète du lymphome.Le lymphome du MALT pulmonaire est caracté-risé par un infiltrat lymphoïde composé de petits lympho cytes ronds d’aspect cytologique variable infiltrant l’épithélium bronchique ou alvéolaire pour former des lésions lymphoépithéliales. L’infiltrat lymphocytaire provoque un élargissement des parois alvéolaires et un collapsus des lumières alvéolaires. Les bronches sont épargnées, ce qui explique le bron-chogramme aérique radiologique. L’infiltrat peut être plasmocytaire ou associé à des dépôts amyloïdes, à une réaction granulo mateuse, à une invasion vas-culaire ou à des zones de fibrose. La présence de plages de grands lymphocytes B doit faire évoquer un lymphome B à grandes cellules.L’analyse immunohistochimique est requise et montre que les cellules tumorales expriment les molécules CD20 et CD79a sans exprimer CD5. De petits lympho cytes T réactionnels (CD3) peuvent être mis en évidence. La découverte d’une mono-typie (κ ou λ) sur un tissu congelé est très utile pour le diagnostic. L’index de prolifération est en général faible (Ki-67 < 10 %).Le caractère clonal des cellules tumorales, qui peut aider au diagnostic, peut être établi sur du tissu congelé. Les translocations chromosomiques peuvent être révélées par RT-PCR (Reverse Transcrip-tion Polymerase Chain Reaction) ou FISH (Fluores-cence In Situ Hybridization) sur des tissus congelés ou fixés en paraffine. Le diagnostic de lymphome du MALT pulmonaire est un diagnostic histologique difficile, en raison de la rareté de cette maladie, de l’absence d’exper tise hématologique des anatomopathologistes spécia-lisés dans le poumon et de l’aspect cyto logiquement normal des cellules tumorales. Il est parfois difficile de faire la différence histologique, en particulier sur de petits prélèvements, entre un lymphome du MALT et :

➤ une hyperplasie lymphocytaire ou une pneumo-pathie interstitielle lymphocytaire ;

➤ une bronchiolite folliculaire ou une réaction inflammatoire non spécifique ;

➤ un autre lymphome indolent ; ➤ une tumeur inflammatoire myofibroblastique

ou un syndrome d’hyper-IgG4. Bien que non requise pour le diagnostic, la mise en évidence d’une lésion lymphoépithéliale par un marquage CD20/CD43 est un argument fort pour le diagnostic de lymphome du MALT.

Bilan d’extension

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injec-tion de produit de contraste permet d’éliminer une localisation pulmonaire secondaire d’un lymphome nodal (10). Une biopsie médullaire n’est pas néces-saire, mais peut mettre en évidence une infiltration tumorale dans 13 à 30 % des cas. Dans 25 à 35 % des cas, une autre atteinte muqueuse est présente au diagnostic : par ordre de fréquence, l’estomac, les muqueuses ORL, l’intestin grêle. Une IRM des glandes salivaires ou lacrymales ou un transit de l’intestin grêle peuvent être nécessaires. L’intérêt de la tomographie par émission de positons (TEP) n’a pas été démontré (11). Sa sensibilité varie de 80 à 100 %, dans le poumon, à 89 %, dans l’estomac, et est encore plus faible dans les atteintes médullaires.Les examens biologiques préthérapeutiques sont la mesure du taux de lactate deshydrogénases (LDH), l’électrophorèse des protéines plasmatiques et l’immuno électrophorèse. Dans 20 à 60 % des cas, une immunoglobuline monoclonale est mise en évi-dence. L’isotype de l’immunoglobuline monoclo-nale est alors dans 80 % de type IgM. Elle est plus fréquente en présence d’une différenciation plas-mocytaire du lymphome et en cas d’atteinte extra-pulmonaire. Le dosage du taux de β2-microglobuline pourrait être un facteur indépendant du pronostic.

Pronostic

La survie à 5 ans est supérieure à 80 %, et la médiane de survie dépasse les 10 ans. Le pronostic des patients atteints d’un lymphome du MALT est meil-leur que celui des patients atteints de lymphomes de la zone marginale nodaux ou spléniques. Une surveillance prolongée est rendue obligatoire par un risque de récidive de 50 % plus de 2 ans après une résection chirurgicale.

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ONCO-PNEUMOLOGIELymphomes pulmonaires

Les facteurs associés à une meilleure survie sont un bon état général, un âge inférieur à 70 ans, un stade d’Ann Arbor inférieur à 2 et un taux de LDH normal. Lorsque ces 3 derniers facteurs sont réunis, la survie sans progression à 5 ans varie de 78 à 29 %, et la survie globale, de 99 à 74 %.

Options thérapeutiques

Des recommandations thérapeutiques ont récem-ment été proposées (12), mais sont centrées sur le lymphome du MALT gastrique. À la différence de l’estomac, l’absence d’un pathogène identifié dans les lymphomes du MALT pulmonaire ne permet pas de justifier un traitement antibiotique. Quelques cas cliniques rapportant une réponse tumorale sous macrolides ont cependant été rapportés.Aucune étude n’a comparé les différentes options thérapeutiques. Cependant, en présence d’une tumeur localisée thoracique, une chirurgie ou une radiothérapie curatrices peuvent être envisagées.Si le volume tumoral est faible, une surveillance sans traitement peut être envisagée.En présence d’une tumeur disséminée, ou en cas de récidive, une chimiothérapie est discutée. Le traitement par anticorps anti-CD20 seul (ritu-ximab) permet globalement un taux de réponses tumorales de 70 %, mais avec 36 % de récidives. Le traitement par rituximab + chlorambucil s’est montré plus efficace que le traitement par chlo-rambucil seul dans une étude de phase III incluant 231 patients (13). Le taux de survie sans événe-ments à 5 ans était de 68 %, contre 50 % pour les patients du groupe chlorambucil seul. Le taux de réponses complètes était de 78 contre 65 %. La survie sans progression et la survie globale à 5 ans n’étaient pas significativement différentes dans les 2 groupes. Les patients du groupe bithérapie présen taient plus fréquemment une neutropénie, mais le taux d’infection était le même dans les 2 groupes. Un troisième bras évaluant le rituximab seul est en cours d’analyse. Dans une cohorte rétrospective de lymphomes du MALT gastrique, le taux de réponses complètes à 6 semaines était de 96 % avec un traitement par rituximab + chlorambucil, contre 45 % avec du rituximab seul (14). Dans la même cohorte, la pré-sence de la translocation t(11;18) diminuait le taux de rémission de 39 à 78 % sous chlorambucil seul. De très nombreuses autres molécules ont montré un effet antitumoral : analogues des purines (fludara-bine, cladribine), pentostatine, inhibiteur de NF-κB

(bortézomib) ou polychimiothérapie chlorambucil + mitoxantrone + prednisone ou par bendamustine + rituximab. Cependant, ces traitements doivent aussi être discutés individuellement en fonction de leurs effets indésirables et de leur coût.

Granulomatose lymphomatoïde

Définition et épidémiologie

La GL est un lymphome B associé au virus EBV (15). Elle est favorisée par une immunodépression : maladie auto-immune, transplantation d’organe ou sida. C’est une maladie rare, essentiellement décrite sous forme de cas cliniques. L’âge moyen au diagnostic est compris entre 30 et 50 ans ; il y a une prédominance masculine (2:1) [16].

Présentation clinique

Environ 90 % des patients présentent des symptômes qui évoluent fréquemment depuis plusieurs mois : signes généraux (50 %) ou signes respiratoires (75 %).Une atteinte pulmonaire est présente dans 80 % des cas. Le scanner thoracique retrouve des nodules flous péribronchovasculaires de 1 à 8 cm de diamètre prédominant dans les bases (figure 1, p. 293). Ces nodules peuvent confluer pour former une masse, s’excaver, mais aussi disparaître spontanément.Des manifestations cutanées, neurologiques et ORL peuvent être associées. Les atteintes cutanées sont présentes dans 30 à 50 % des cas : érythème, nodules avec une prédominance sur le tronc et les membres. Des ulcérations muqueuses sont possibles.Environ 30 % des patients présentent une atteinte neurologique. Elle peut se présenter sous forme de déficits centraux, de neuropathies sensitivomo-trices touchant les membres ou les nerfs crâniens et, beaucoup plus rarement, d’atteinte hypothalamo-hypophysaire. L’IRM retrouve des lésions en hypersignal T2 et en FLAIR. Un hyposignal T1 au centre des lésions suggère de la nécrose. Le rehaussement après injection de gadolinium témoigne du caractère angiocentrique. Ces aspects IRM ne sont pas spécifiques de la GL et peuvent être retrouvés dans les lymphomes cérébraux, dans la sarcoïdose ou dans les vascularites cérébrales. La ponction lombaire peut montrer une méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie.Des lésions ulcérées des voies aériennes supérieures sont décrites dans 10 à 30 % des cas et font dis-cuter une granulomatose avec polyangéite (par

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ONCO-PNEUMOLOGIE

exemple, une maladie de Wegener). Une atteinte rénale est présente dans 10 à 40 % des cas. Il s’agit presque toujours d’un syndrome de masse ; la créatininémie et le sédiment urinaire sont le plus souvent normaux. Des adénopathies périphériques spécifiques sont observées dans 5 % des cas. Les autres manifes tations extrapulmonaires, articulaires, oculaires ou digestives sont plus rares.

Diagnostic

Le diagnostic de GL est histologique. Il est souvent nécessaire de réaliser des prélèvements chirurgicaux pour affirmer ce diagnostic difficile. Les prélève-ments réalisés par voie endoscopique sont rarement positifs. En revanche, un diagnostic peut parfois être obtenu par biopsie de lésions cutanées ou de la sphère ORL. Il est recommandé de réaliser des biopsies sur tous les sites accessibles, car la densité de cellules tumorales est variable, et mettre en évi-dence l’infection par l’EBV est parfois difficile. Les lésions apparaissent macroscopiquement comme des nodules de taille variable, bien limités, gris, blancs ou jaunâtres, parfois nécrosés et cavitaires. Microscopiquement, il s’agit d’un infiltrat poly-morphe, composé de lymphocytes (de taille petite ou moyenne, parfois irréguliers, mais à chroma tine et nucléole d’aspect mature), associés à des cellules lymphoïdes activées, ou plasmocytoïdes, ou encore immuno blastiques et à des cellules blastiques de grande taille, plus ou moins irrégulières. Ces cellules blastiques sont en nombre variable et peuvent former des plages cohésives ; celles-ci sont préférentiellement retrouvées en bordure des zones de nécrose ou autour des vaisseaux. Les activités mitotique et proliférative (Ki-67) sont plus ou moins importantes. Il n’y a pas de granulome, ni de cellules de Sternberg et peu ou pas de polynucléaires neutrophiles ni d’éosinophiles. Les cellules infiltrent la paroi des vaisseaux, soule-vant l’endothélium et réduisant la lumière. L’enva-hissement endoluminal est plus rare, de même que la thrombose du vaisseau. L’angiocentrisme peut être mis en évidence par des colorations spécifiques. Le poumon adjacent peut être le siège de lésions d’une pneumopathie organisée. Les bronchioles peuvent être ulcérées ou oblitérées.L’immunohistochimie montre un infiltrat de lympho-cytes T de phénotype CD4 prédominant. Les grandes cellules atypiques sont lymphoïdes (CD45), le plus souvent B (CD20) et proliférantes (Ki-67) ; elles expriment parfois l’antigène CD30. Ces cellules peuvent présenter un phénotype aberrant (CD20+

et CD43+). Dans 70 % des cas, les cellules expriment la protéine LMP (Latent Membrane Protein) de l’EBV.Le système de classement est basé sur le nombre de lymphocytes B atypiques infectés par l’EBV. Un infiltrat polymorphe lymphoïde avec moins de 5 cellules infec-tées par champ et sans nécrose est classé en grade 1. Cinq à 20 cellules infectées par champ avec des zones focales de nécrose sont classées de grade 2. Les lésions de grade 3 sont définies par la présence de plages de cellules B infectées par l’EBV associées à de la nécrose. Cependant, des lésions de grades différents peuvent coexister chez un même individu, et, dans près de 50 % des cas, l’EBV peut ne pas être mis en évidence.Les lymphocytes B sont clonaux, mais la recherche de clonalité n’est pas nécessaire au diagnostic et n’aurait une sensibilité que de 43 %. En revanche, la mise en évidence de l’EBV par hybridation in situ (sonde EBER) est un élément important, voire néces-saire, du diagnostic, même si l’examen peut être négatif dans les lésions cutanées.

Diagnostic différentiel

La possibilité d’une origine infectieuse devra être éliminée dans les formes localisées. La granulo-matose avec polyangéite (par exemple, la maladie de Wegener), la sarcoïdose nécrosante et l’angéite granulomateuse et lymphocytaire sont parfois diffi-ciles à distinguer, du fait d’une présentation clinique, radiologique ou histologique parfois proche de celle de la GL. De plus, la présence de nodules nécrotiques et, sur le plan histologique, de grandes cellules atypiques associées à un infiltrat lymphoïde avec nécrose doit faire éliminer une maladie de Hodgkin ou un autre lymphome agressif.

Bilan d’extension préthérapeutique

Le bilan d’extension comporte la recherche d’une atteinte cutanée et neurologique par l’examen clinique et la réalisation d’une IRM cérébrale. Une TEP sera également utile, et devrait montrer une hyperfixation des lésions des reins, des ganglions ou ORL. La surveillance par la TEP pourrait aussi être un bon examen d’évaluation thérapeutique. Il paraît souhaitable de rechercher une lésion rénale ou de la sphère ORL. L’hémogramme est normal dans plus de 50 % des cas. Une lymphopénie ou une hyperleucocytose peut être mise en évidence. Il y a dans 50 % des cas une hypergammaglobulinémie polyclonale. La sérologie

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ONCO-PNEUMOLOGIELymphomes pulmonaires

de l’EBV est en général positive. La charge virale de l’EBV dans le sang mesurée par PCR est élevée, en moyenne de 18 × 106 copies/ml. L’intérêt de sa mesure n’est cependant pas démontré.

Évolution, pronostic, traitement

Le pronostic de la GL est en général mauvais, avec une médiane de survie de l’ordre de 4 ans. Les causes de décès sont, par ordre de fréquence, l’hé-moptysie (44 à 89 % des cas), l’insuffisance respira-toire (38 à 88 % des cas), une infection (23 à 38 % des cas), une complication neurologique (7 à 31 % des cas). Des récidives tardives sont observées dans environ 10 % des cas.Les facteurs de bon pronostic sont mal connus et seraient un âge avancé, l’absence de symptôme clinique, le caractère unilatéral des lésions radio-logiques. En revanche, la survenue avant 25 ans, la présence d’une lésion neurologique ou d’une hépatosplénomégalie, une leucopénie, une fièvre persistante seraient de mauvais pronostic. Sur le plan histologique, la présence d’un grand nombre de grandes cellules atypiques et l’importance de la nécrose seraient péjoratives. Il n’existe pas de consensus thérapeutique. Les traite-ments employés le plus souvent sont les corticoïdes, seuls ou en association avec le cyclophosphamide et les polychimiothérapies à base d’anthracyclines. Des formes pulmonaires ou cérébrales localisées ont été traitées avec succès par chirurgie ou radiothérapie. Des régressions complètes spontanées ont été observées, justifiant une éventuelle abstention thérapeutique, en particulier dans les GL de

grade 1. Des résultats intéressants ont été rap-portés avec l’interféron α. Le rituximab en mono-thérapie est parfois efficace. Lorsque la rémission n’est pas obtenue, le pronostic est mauvais. Une greffe de moelle autologue ou hétérologue peut être envisagée pour les patients présentant une maladie réfractaire.

Conclusion

Des progrès significatifs ont été réalisés dans la connaissance de la physiopathologie du lymphome du MALT pulmonaire. À la différence de H. pylori dans les lymphomes du MALT gastrique, aucun agent infectieux n’a cependant été isolé, à ce jour, dans les lymphomes du MALT pulmonaire. Les techniques de biologie moléculaire et d’immunohistochimie permettent de réaliser un diagnostic sur des prélè vements de petite taille obtenus de manière peu invasive. En l’absence d’essai clinique spécifique des localisations pulmo-naires, les propositions thérapeutiques sont les mêmes pour tous les lymphomes du MALT. Un traitement par radiothérapie ou chirurgie est discuté dans les formes localisées. Un traitement par Chloraminophène® + rituximab est discuté en première ligne dans les autres cas, mais une surveillance simple peut être justifiée.La granulomatose lymphomatoïde est un lym-phome B lié à l’EBV très rare et de mauvais pro-nostic. Le diagnostic histologique est difficile et exige souvent le recours à une biopsie pulmonaire chirur-gicale. Les propositions thérapeutiques reposent sur des données rétrospectives et comprennent notamment une polychimiothérapie à base d’an-thracyclines ou l’interféron. ■

R. Borie déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche,

Novartis, Boerhinger Ingelheim (subventions) sans lien direct avec

le sujet de l’article.

M. Wislez déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec

cet article.

J. Cadranel déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

M. Antoine n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

1. Borie R, Wislez M, Antoine M, Copie-Bergman C, Thieblemont C, Cadranel J. Pulmonary mucosa-asso-ciated lymphoid tissue lymphoma revisited. Eur Respir J 2016;47(4):1244-60.

2. Suarez F, Lortholary O, Hermine O, Lecuit M. Infection- associated lymphomas derived from marginal zone B cells: a model of antigen-driven lymphoproliferation. Blood 2006;107(8):3034-44.

3. Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330(18):1267-71.

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Références bibliographiques

0298_LPT 298 20/12/2016 12:22:04

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Lymphomes pulmonaires · quement sous la forme d’opacités alvéolaires chroniques. » Le diagnostic repose sur un prélèvement histologique, qui peut être obtenu par bronchoscopie