Bronchoscopie Bronchoscopie

chez l’enfant:chez l’enfant:

préparation préparation

et indicationset indications

L. DonatoL. Donato

Questions:Questions:

•• endoscope rigide ou souple ?endoscope rigide ou souple ?

•• quelles sont les limites techniques de laquelles sont les limites techniques de labronchoscopie bronchoscopie en pédiatrieen pédiatrie ??

•• prémédication ou anesthésie générale ?prémédication ou anesthésie générale ?

•• en ambulatoire ou hospitalisation en ambulatoire ou hospitalisation ??

2 techniques compl2 techniques compléémentairesmentaires

•• Bronchoscopie au tubeBronchoscopie au tube rigiderigide : : interventionnelleinterventionnelle, sous anesth, sous anesthéésie sie ggéénnééralerale

•• BronchofibroscopieBronchofibroscopie ((«« FOBFOB »»):):àà visviséée diagnostique, sous pre diagnostique, sous préémméédicationdication

diamètres adaptés diamètres adaptés

depuis le grand prématurédepuis le grand prématuré

jusqu’à l’adolescentjusqu’à l’adolescent

Use of the paediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 European centres.A.Barbato et al. Eur Respir J 1997;10:1761-6.

Préparation à la fibroscopie:Préparation à la fibroscopie:•• enfant strictement à jeûn:enfant strictement à jeûn:

–– biberon = 4 heuresbiberon = 4 heures

–– repas solide = 6 heuresrepas solide = 6 heures

•• prémédication au sulfate d’atropine:prémédication au sulfate d’atropine:–– prévention des réflexes vagogènesprévention des réflexes vagogènes

–– bloque l’hypersécrétion réactionnellebloque l’hypersécrétion réactionnelle

•• sédation sédation ((modalités diversesmodalités diverses))

•• anesthésie locale, quelque soit le mode de anesthésie locale, quelque soit le mode de sédation:sédation:–– zones douloureuseszones douloureuses–– zones réflexogèneszones réflexogènes

Différents types de sédation pour la fibroscopieDifférents types de sédation pour la fibroscopie

sédation conscientesédation consciente•• anxiolyseanxiolyse, amnésie:, amnésie:

–– benzodiazépinesbenzodiazépines(IV, IR, sublinguales)(IV, IR, sublinguales)

–– protoxyde d’azote (protoxyde d’azote (inhinh))

•• analgésieanalgésie::–– mépéridinemépéridine (IV)(IV)–– alfentanilalfentanil, , remifentanilremifentanil (IV)(IV)–– protoxyde d’azote (protoxyde d’azote (inhinh)

sédation profondesédation profonde

•• IV:IV:

-- propofolpropofol

-- kétaminekétamine

•• inhalationinhalation::-- sévofluranesévoflurane

)

préserver la ventilation spontanéepréserver la ventilation spontanée

La fibroscopie bronchique chez l’enfantLa fibroscopie bronchique chez l’enfantExpertise de 35 centres français de pneumologie pédiatriqueExpertise de 35 centres français de pneumologie pédiatrique

Modalités de sédation

0

5

10

15

20

25

30

35

VVP sstVVP sst AG sst sédation consciente AG ou sédation benzoAG sst sédation consciente AG ou sédation benzos IR benzos IVs IR benzos IV

28% des centres travaillant sans AGutilisent le MEOPA

P. Le RouxP. Le Roux, J. de Blic, M. Albertini, G. Bellon, G. Body, F. Brémont, B. C, J. de Blic, M. Albertini, G. Bellon, G. Body, F. Brémont, B. Caurier, F. Chomienne, F. Counil, L. Dalphin, V. David, C. aurier, F. Chomienne, F. Counil, L. Dalphin, V. David, C. Delacourt, E. Deneuville, J. Derelle, A. Deschildre, L. Donato, Delacourt, E. Deneuville, J. Derelle, A. Deschildre, L. Donato, J.C. Dubus, M. Fayon, J. Garcia, L. Heuzé, A. Houzel, J. Just, AJ.C. Dubus, M. Fayon, J. Garcia, L. Heuzé, A. Houzel, J. Just, A. Labbé, . Labbé, D. Lesbros, C. Mahraoui, A. Malfroot, C. Marguet, P. Monrigal, JD. Lesbros, C. Mahraoui, A. Malfroot, C. Marguet, P. Monrigal, J.C. Pautard, I. Pin, I. Rayet, A. Sardet, M. Scalbert, D. Siret,.C. Pautard, I. Pin, I. Rayet, A. Sardet, M. Scalbert, D. Siret, C. TroadecC. Troadec

Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1098Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1098--106106

Bronchoscopie pédiatriqueBronchoscopie pédiatriquesoussous prémédicationprémédication ::

•• estomac vide estomac vide (4 à 6 heures de jeûne)(4 à 6 heures de jeûne)

•• prémédication prémédication intraintra--rectalerectale–– sulfate d’atropinesulfate d’atropine : 0.02 mg/kg: 0.02 mg/kg–– flunitrazépamflunitrazépam ((NarcozepNarcozep°): 0.03°): 0.03--0.04 mg/kg0.04 mg/kg–– midazolammidazolam ((HypnovelHypnovel°°): 0.2): 0.2--0.3 mg/kg0.3 mg/kg

•• xylocaïnexylocaïne à à 1% ou 2 % 1% ou 2 % ((= 10= 10--20 mg/ml20 mg/ml))

sauf narinessauf narines

anesthésie localeanesthésie locale par la narine la plus perméable par la narine la plus perméable

(auscultation) (auscultation)

avecavec 2 ou 3 puffs de 2 ou 3 puffs de xylocaïnexylocaïne à à 5%5%

33 minutes avant le gesteminutes avant le geste

Le fibroscope est passé par la narineLe fibroscope est passé par la narinepuis application de puis application de

xylocaïnexylocaïne à 1à 1--2% 2%

sur les zones sur les zones

réflexogènes à traversréflexogènes à travers

le canal opérateur:le canal opérateur:

•• larynxlarynx•• carènecarène•• éperons lobaireséperons lobaires•• éperons segmentaireséperons segmentaires

SerumSerum lidocainelidocaine concentrations in concentrations in childrenchildrenduringduring bronchoscopy bronchoscopy withwith topicaltopical anesthesiaanesthesia

AmitaïAmitaï Y & Y & alal. . ChestChest 1990;98:13701990;98:1370--73.73.

position de l’enfant pendant la fibroscopie:position de l’enfant pendant la fibroscopie:

grand enfant en décubitus dorsalgrand enfant en décubitus dorsalnourrisson sur les genouxnourrisson sur les genoux

(parent ?)(parent ?)

Fibroscopie sous protoxyde d’azote / sédation consciente :Fibroscopie sous protoxyde d’azote / sédation consciente :

Masque facial avec valve silicone jetable:

•• délai d’action: 3 minutesdélai d’action: 3 minutes•• durée d’action: 5 minutesdurée d’action: 5 minutes•• mélange à 50% Nmélange à 50% N22O/OO/O22

•• contrecontre--indiquéindiqué si si trappingtrapping gazeuxgazeux•• associer aux benzodiazépinesassocier aux benzodiazépines

Fibroscopie chez l’enfant Fibroscopie chez l’enfant ventilé avec un instrument ventilé avec un instrument ultrafin, lubrifié et passé à ultrafin, lubrifié et passé à travers un connecteur travers un connecteur étanche (valve étanche (valve souple):souple):

le plus petit couple possible:le plus petit couple possible:BFN20 (2 mm OD) sur une sondeBFN20 (2 mm OD) sur une sonde

d’intubation 2.5 d’intubation 2.5 MAISMAIS

•• pas de canal opérateur (aspiration)pas de canal opérateur (aspiration)

•• ventilation interrompue pendant ventilation interrompue pendant le le

gestegeste

•• visibilitéevisibilitée parfois médiocreparfois médiocre

La fibroscopie peut être réalisée sous anesthésieLa fibroscopie peut être réalisée sous anesthésie généralegénérale

•• en cas de procédure longue et/ou itérativeen cas de procédure longue et/ou itérative

•• à la demande de l’enfant et/ou des parentsà la demande de l’enfant et/ou des parents

Masque laryngéMasque laryngé= nombreux avantages := nombreux avantages :

•• pas de réduction de calibre pas de réduction de calibre desdes voies aériennesvoies aériennes

•• admet des fibroscopes plus larges qu’une admet des fibroscopes plus larges qu’une sonde d’intubationsonde d’intubation

•• contrôle immédiatcontrôle immédiat de la position du masquede la position du masque

•• larynx & trachée restent visiblelarynx & trachée restent visible

•• pas de fuite gazeuse si poumon pas de fuite gazeuse si poumon normonormo--compliantcompliant & & normonormo--résistantrésistant

•• intubation facileintubation facile

L’insertion du masque laryngéL’insertion du masque laryngé

nécessite une sédationnécessite une sédation

profonde (relâchement musculaireprofonde (relâchement musculaire

et abolition du réflexe nauséeux)et abolition du réflexe nauséeux)

Complications Complications ofof flexible bronchoscopy in flexible bronchoscopy in childrenchildren::prospective prospective studystudy ofof 1,328 1,328 proceduresprocedures..

De De BlicBlic J & J & alal. . EurEur RespirRespir J 2002;20:1271J 2002;20:1271--1276.1276.

Mécanismes de l’hypoxémie:Mécanismes de l’hypoxémie:

•• obstruction des voies respiratoires par l’endoscopeobstruction des voies respiratoires par l’endoscope

•• dépression respiratoire induite par la sédationdépression respiratoire induite par la sédation

•• irritation des voies respiratoires:irritation des voies respiratoires:–– laryngospasmelaryngospasme–– bronchospasmebronchospasme–– toux incoercibletoux incoercible

•• aggravation d’une hypoxémie préaggravation d’une hypoxémie pré--existanteexistante

Prévention des complications:Prévention des complications:

•• précautions particulières dans les cas suivants:précautions particulières dans les cas suivants:

–– jeune enfant < 2 ansjeune enfant < 2 ans

–– anomalie anatomique des voies aériennes, suspectée ou connueanomalie anatomique des voies aériennes, suspectée ou connue

•• anesthésie locale soigneuseanesthésie locale soigneuse

•• nébulisation préalable de nébulisation préalable de ββ22--adrénergiques en cas d’HRBadrénergiques en cas d’HRB

•• oxygénothérapie à la demandeoxygénothérapie à la demande

•• utilisation du fibroscope du plus petit diamètre possibleutilisation du fibroscope du plus petit diamètre possible

•• durée d’examen raisonnablement brève …durée d’examen raisonnablement brève …

Bronchoscopie pédiatrique Bronchoscopie pédiatrique sous anesthésiesous anesthésiegénéralegénérale

•• prémédication et oxygénationprémédication et oxygénation•• induction progressiveinduction progressive

auau sévofluranesévoflurane administré au masqueadministré au masque

•• ou ou propofolpropofol IVIV

•• anesthésie localeanesthésie locale

•• en respectant la ventilation spontanéeen respectant la ventilation spontanée

•• ne pas de curariser ne pas de curariser (sauf (sauf broncholaserbroncholaser))

Choix du tube:Choix du tube:des instruments de diamètres et des instruments de diamètres et

longueurs différents DOIVENTlongueurs différents DOIVENT

être disponibles pendant le gesteêtre disponibles pendant le geste

•• sexesexe

•• petit doigtpetit doigt

•• terrainterrain

•• interventionnelinterventionnel

Le repère principalLe repère principald’intubation réussied’intubation réussieest la visualisationest la visualisationde la carènede la carène

Pendant la bronchoscopie auPendant la bronchoscopie au

tube rigide l’anesthésiste ettube rigide l’anesthésiste et

l’opérateur partagent la mêmel’opérateur partagent la même

voie d’abord …voie d’abord …

…… chacun doitchacun doitdonc suivredonc suivre

ce que l’autrece que l’autreest en trainest en train

de faire !de faire !

Que faire en cas de problème ?Que faire en cas de problème ?

•• ne pas ne pas extuberextuber l’enfant et ne l’enfant et ne jamaisjamais paniquerpaniquer

•• positionner l’extrémité du tube 1 cm aupositionner l’extrémité du tube 1 cm au--dessus de la carènedessus de la carène

•• retirer tous les instruments additionnels (optique comprise)retirer tous les instruments additionnels (optique comprise)

•• obturer toutes les fuites gazeusesobturer toutes les fuites gazeuses

•• couper les gaz anesthésiques et ventiler l’enfant en couper les gaz anesthésiques et ventiler l’enfant en bypassbypassavec de l’oxygène puravec de l’oxygène pur

•• vérifier visuellement les mouvements du thorax et l’oxymétrie vérifier visuellement les mouvements du thorax et l’oxymétrie transcutanéetranscutanée

Indications deIndications debronchoscopie pédiatriquebronchoscopie pédiatrique

•• obstruction des voies aériennesobstruction des voies aériennes

•• prélèvements microbiologiques et cytologiquesprélèvements microbiologiques et cytologiques

•• symptômes respiratoires inexpliquéssymptômes respiratoires inexpliqués

•• stridor, troubles de déglutitionstridor, troubles de déglutition

•• management des voies aériennes en réanimation management des voies aériennes en réanimation ou en ou en perper--opératoireopératoire

La fibroscopie bronchique chez l’enfantLa fibroscopie bronchique chez l’enfantExpertise des centres français de pneumologie pédiatriqueExpertise des centres français de pneumologie pédiatrique

P. Le RouxP. Le Roux, J. de Blic, M. Albertini, G. Bellon, G. Body, , J. de Blic, M. Albertini, G. Bellon, G. Body, F. Brémont, B. Caurier, F. Chomienne, F. Counil, L. Dalphin, F. Brémont, B. Caurier, F. Chomienne, F. Counil, L. Dalphin, V. David, C. Delacourt, E. Deneuville, J. Derelle, A. DeschildreV. David, C. Delacourt, E. Deneuville, J. Derelle, A. Deschildre, , L. Donato, J.C. Dubus, M. Fayon, J. Garcia, L. Heuzé, A. Houzel,L. Donato, J.C. Dubus, M. Fayon, J. Garcia, L. Heuzé, A. Houzel,J. Just, A. Labbé, D. Lesbros, C. Mahraoui, A. Malfroot, J. Just, A. Labbé, D. Lesbros, C. Mahraoui, A. Malfroot, C. Marguet, P. Monrigal, J.C. Pautard, I. Pin, I. Rayet, A. SardC. Marguet, P. Monrigal, J.C. Pautard, I. Pin, I. Rayet, A. Sardet, M. et, M. Scalbert, D. Siret, C. TroadecScalbert, D. Siret, C. Troadec

Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1098Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1098--106106

Les Les bronchoscopistesbronchoscopistes d’enfantsd’enfants

deviennent rapidement experts deviennent rapidement experts

en pathologieen pathologie

ORL …ORL …

…… des narinesdes narinesjusqu’aujusqu’au

larynxlarynx

Variations anatomiques Variations anatomiques endobronchiquesendobronchiques::

empreinte antérieure du TABCempreinte antérieure du TABC glissement des bourgeons bronchiquesglissement des bourgeons bronchiques

TrachéomalacieTrachéomalacie et compression par le TABC:et compression par le TABC:

inspiratoireinspiratoire expiratoireexpiratoire

compression trachéalecompression trachéale cunéïformecunéïformelatérale & pulsatilelatérale & pulsatile

Anomalies des arcsAnomalies des arcsaortiques et compressionaortiques et compression

des voies aériennesdes voies aériennesinférieures:inférieures:

AtélectasieAtélectasie persistante:persistante:

corps étranger corps étranger endobronchiqueendobronchique ??

granulômegranulôme ??

infection ?infection ?

LBA chez l’enfant:LBA chez l’enfant:•• prélèvements microbiologiquesprélèvements microbiologiques

-- immunodépressionimmunodépression-- infection nosocomialeinfection nosocomiale-- pneumopathie résistant aux ATBpneumopathie résistant aux ATB

•• maladies alvéolomaladies alvéolo--intestitiellesintestitielles-- PAP, granulôme éosinophilePAP, granulôme éosinophile-- alvéolites lymphocytaires, Carrington …alvéolites lymphocytaires, Carrington …

•• cytodiagnosticcytodiagnostic

orifice d’injectionorifice d’injection

manette d’aspirationmanette d’aspiration

Le canal opérateur fonctionne dans les deux sensLe canal opérateur fonctionne dans les deux sens

•• xylocaïnexylocaïne•• Nacl 0.9%Nacl 0.9%•• mucolytiquesmucolytiques•• hémostatiqueshémostatiques•• pinces souplespinces souples•• sondes diversessondes diverses

Lavage bronchoalvéolaire:Lavage bronchoalvéolaire:

préparerpréparer 5 seringues5 seringues

de sérum physiologiquede sérum physiologique

stérilestérile à t° ambianteà t° ambiante

volume instillévolume instillé= 1= 1 ml/kgml/kg

par seringuepar seringue

soit au totalsoit au total

1010--15% de la CRF15% de la CRF

Le liquide de LBA est collecté sur Le liquide de LBA est collecté sur flaconflacon--piège puis séparé en 5 aliquots:piège puis séparé en 5 aliquots:

•• bactériologiebactériologie•• mycobactériesmycobactéries•• virusvirus•• parasitesparasites

-- champignonschampignons-- pneumocystispneumocystis-- autresautres ....

•• cytologiecytologie-- NFNF-- inclusions viralesinclusions virales-- cellules spécifiquescellules spécifiques-- rouge Soudan, PAS ..rouge Soudan, PAS ..

BiopsiesBiopsies bronchiquesbronchiques ::•• indications rares chez l’enfant:indications rares chez l’enfant:

-- sarcoïdosesarcoïdose-- tumeurstumeurs endobronchiquesendobronchiques

•• plaquettes > 80 000 / mmplaquettes > 80 000 / mm33

et TP > 60 et TP > 60 %%

•• combinaison LBA & biopsies bronchiques:combinaison LBA & biopsies bronchiques:

-- LBA en premierLBA en premier

-- puis 3 échantillons de muqueusepuis 3 échantillons de muqueuse

BiopsiesBiopsies transbronchiquestransbronchiques ::1.1. mâchoiresmâchoires fermferméées,es,la pince est poussla pince est pousséée ene en

ppéériphriphéérie jusqurie jusqu’à’à buter buter àà1 cm de la paroi,1 cm de la paroi,

sous ampli de brillancesous ampli de brillance

2. 2. retraitretrait de 1 cm en arride 1 cm en arrièère et ouverturere et ouverture

3. 3. repousserrepousser de 1 cm (stop de 1 cm (stop éélastique)lastique)

4. 4. femerfemer la pince, tirer dla pince, tirer d’’un coup sec un coup sec (sensation de r(sensation de réésistance)sistance)

5. contrô5. contrôler ler ll’’hhéémostasemostasell’’aaéérostaserostase

Comment apprendre Comment apprendre lala bronchoscopie pédiatrique ?bronchoscopie pédiatrique ?

•• pas dans les livres ni sur diapos !pas dans les livres ni sur diapos !(connaissance(connaissance préalable de la segmentation pulmonaire)préalable de la segmentation pulmonaire)

•• bien maîtriser l’intubation trachéalebien maîtriser l’intubation trachéale

•• essai préalable sur mannequins ou animaux ?essai préalable sur mannequins ou animaux ?

•• apprendre le maniement du fibroscope chez l’adulteapprendre le maniement du fibroscope chez l’adulte

•• maniement du bronchoscope rigide sur le cadavre (frais)maniement du bronchoscope rigide sur le cadavre (frais)•• collaboration collaboration avecavec

pneumologuespneumologues d’adultesd’adultes, , chirurgienschirurgiens thoraciques thoraciques etet ORL d’enfantsORL d’enfants

•• et et surtout, pratiquersurtout, pratiquer

régulièrementrégulièrement !!

http://www.bronchoscopyhttp://www.bronchoscopy--marseille.commarseille.com