Hyperparathyroïdie primaire : apport de l’échographie et de la

scinti MIBI au repérage préopératoire des glandes

parathyroïdes

M TASSART, O BAH, S PERIE, M LEFEVRE, D FACON, M GIBEAULT,

J LACAU ST GUILY, C MARSAULT

TENON APHP Paris VI

Expérience issue d’une série prospective

50 patients opérés d’hyperparathyroïdie primaire

Echographie et scintigraphie MIBI préopératoires

RESULTATS PRESENTES

Mardi 23 octobre 11h50 dans la Salle 15

Dans la séance MA6 - Imagerie ORL

Hyperparathyroïdie

• Primaire: sécrétion excessive de parathormone

• Secondaire: réponse à une hypocalcémie

(insuffisance rénale chronique) avec hyperplasie

des 4 Parathyroïdes (PTH)

• Tertiaire: autonomisation d ’1 hyperparathyroïdie secondaire (après transplantation rénale)

Primaire Secondaire

Phosphorémie Basse Haute

Calcémie Haute Basse

Calciurie haute Basse

PTH: augmente la réabsorption

urinaire du calcium et augmente

la phosphaturie

Hyperparathyroïdie

sécrétion excessive de parathormone

BiologiePrimaire:

asymptomatique

Lithiases urinaires

Fatigabilité et douleurs

musculaires

Secondaire

dialyse chronique

Clinique

Echographie Cervicale et

nodules thyroïdiens .

PY Marcy

2ème édition SAURAMPS

médical 2004

3ème poche branchiale:

Parathyroïdes inférieures

Thymus: migration

4ème poche branchiale:

Parathyroïdes supérieures

Corps ultimobranchiaux

EMBRYOLOGIE

PTH inférieure (P3):

Migration + fréquente

(Thymus)

Migration :. Très haute au dessus

thyroïde. Antérieure(Ligt Thyrothymique)

PTH supérieure (P4):

Migration rare

Migration

. Jamais haute

. Postérieure:rétro pharynx et œsophage

ANATOMIE NORMALE

Vue post

Forme ovoïde: 5 x 3 x 1 mm; 30 à 40 mg.

Position Normale: Rétro thyroïdiennePTH Supérieure: 1/3 moyen

PTH Inférieur: 1/3 inf

Topographie théorique: "de l'angle de la mandibule au péricarde",

dans la gaine viscérale cervico-médiastinale.

Nombre:Nombre: 4 glandes (>95%)4 glandes (>95%)

��3 exceptionnellement3 exceptionnellement

��5 ou >5 dans 15 ou >5 dans 1--5% (5% (îîlots surnumlots surnumééraires +++)raires +++)

position « normale »

ectopiques

ANATOMIE des PTH

Chirurgie des Parathyroïdes

Imagerie est elle utile dans l ’hyperparathyroïdie ?

Explorations chirurgicales: 90 % PTH localisées si bonne expérience (adénomes et hyperplasies confondus)

La seule localisation nécessaire est celle d’un

?

Chirurgien endocrinien expérimenté !

PASSÉ:J’ouvre et je regarde

PRESENT ?Repérage pré opératoire fiable:

gain de de temps pour Chirurgien

Echographie Cervicale et

nodules thyroïdiens .

PY Marcy

2ème édition SAURAMPS

médical 2004

• Modification de la voie d’abord initiale

? OU ?

• Parathyroïdes qui ne sont pas en position

normale rétrothyroïdienne: temps

opératoire allongé pour les trouver

Préférer le terme

Parathyroïde en position

atypique (non rétro-thyroïdienne) ?

Qu’appelle-t’on Parathyroïdes

ectopiques ?

Qu’attend le chirurgien ?

Hyper Parathyroïdie primaire

• Caractère unique:exploration rétrothyroïdienne unilatérale

• Localisation précise: chirurgie directe• Position normale• Position atypique

• Localisations multiples (ectopiques?): exploration bilatérale

• Adénome double• Hyperplasie des 4

glandes

Ou ?

• Gain sur le temps opératoire +++

• Chirurgie « minimally invasiv »

– Coelioscopique

– Sous Anesthésie Locale

• Eviter réintervention +++: complications

– Nerf récurrent

– Hypo Parathyroïdie

Qu’attend le chirurgien ?

Repérage +++

AdénomeAdénome

double

Hyper

plasie Carcinom

91 patients

Eur J

Endoc

2000

91 % 2.2 % 3.3% 3.3%

338

patients

Surgery

2002

88 % (1/10

ectopique)

7 % 4 % /

HyperparathyroïdiePrimaire

Penser aux Néoplasies Endcorines Multiples

Normale: Rétro thyroïdienne

Supérieure: 1/3 moyen

Inférieure: 1/3 inf

Atypique « à hauteur de la thyroïde »

- Interne:

Rétro-trachéale

Rétro-oesophagienne

- Externe: rétro-carotidienne au maximum

- Intra thyroïdienne

Repérage des PTH (1)

Atypique

- Haute: depuis angle de la mandibule

- Basse:

Cervicale sous la thyroïde

Cervico-médiastinale: rétro-claviculaire

Médiastinale:

Ant >>>>> Post

intrathymique

Repérage des PTH (2)

HyperparathyroïdieEchographie

• Sonde Superficielle 8 à 12 Mhz: cervicale

– depuis angle de mandibule

– Thyroïde ++ et Espace Rétro-thyroïdien

– Région basi cervicale

• Sonde « endocavitaire » 4 à 7 Mhz

– Si cou large

– Médiastin antéro-supérieur

HyperparathyroïdieEchographie Sonde linéaire 8-12 MHz

• Exploration thyroïdienne systématique

– Nodule thyroïdien: lobo-isthmectomie ?

(Carcinome médullaire:NEM 2)

– PTH intra thyroïde ? (1 à 2 % )

• Exploration rétro-thyroïdienne

PTH normales

non visibles

HyperparathyroïdieSonde « Endocavitaire » 4 à 8 MHz

• Médiastin

• si cou large

• Rétrothyroïdien +++

Sup: 1/3 moyen

Inf: 1/3 inf

• Hypoéchogène : résolution en contraste

avec thyroïde

•Vascularisée: doppler

+++

Parathyroïde

Hypertrophique

PTH inf

Hypo échogène ++++Différenciation aisée

avec la thyroïde en échographie

Iso / Hyper échogène + rare

Rétro thyroïdien Sous thyroïdien

Remaniements kystiques

si volumineux

Adénome en postion normale rétrothyroïdienne: entre œsophage et muscle long du cou

PTH inférieure « chaussant »

le pôle inférieur de la thyroïde

Caractère Rétro-thyroïdien parfois difficile à affirmer: rechercher liseré graisseux entre la thyroïde et la PTH

PTH supérieure

Drte accolée à la

face post de la

thyroïde

Trans

Long

Long

Parathyroïdectomie Sup Gauche

sans lobo-isthmectomie

Rétrothyroïdien ?Enchassée à la face Postérieure de la thyroïde

Echographie: repérage comme le chirurgien mais

exploration non invasive

- Rétrothyroïdien ?

- En l’absence de PTH rétrothyroïdienne,

rechercher:

. plus en interne, plus en externe,

. nodule intra thyroïdien ?

. plus en haut (depuis angle mandibule)

. sous la thyroïde jusque dans le

médiastin

Localisation atypique: très

interne, et intrathyroïdien ?

Parathyroïdectomie sup G sans

lobo-isthmectomie mais

Paralysie Récurrentielle Post

Op !

Trans

Trans

Long

Localisation atypique d’un adénome PTH:gaine carotidienne. T Smayra J Radiol 2006

Localisation atypique:

très externe, rétrocarotidien

Trans

Long

Existence d’authentiques (rares) parathyroïdes

atypiques (ectopiques ?) intrathyroïdiennes: pas

de modification de l’abord (cervicotomie

médiane) mais modification du geste= lobo-

isthmectomieAdénome parathyroïddien intra thyroïdien Andre V. J Radiol 1999 ;80: 591-2

Localisation ectopique:

très haut

Présentation atypique:

pseudo kystique

VOIE d’abord modifiée ++++

Adénome parathyroïdien inférieur Rétro-thyroïdien classique

Adénome parathyroïdien inférieur Rétro-thyroïdien à extension cervicale sous thyroïdienne

Adénome parathyroïdien sous Thyroïdien accolé au pôle inférieur

Adénome parathyroïdien 1cm sous la thyroïde

Mesurer la distance entre le pôle inf de thyroïde et la PTH hypertrophique aide le chirurgien ++++

Exploration sus sternale latéralisée à droite

CP Dte

Adénome parathyroïdien iso échogènerétroclaviculaire

•Exploration médiastinale haute

Adénome PTH inf

Ectopique ?Pas de modification de la voie d’abord initiale mais modifie le geste chirurgical

PTH avec extension cervico-médiastinale

HyperparathyroïdieEchographie

• Avantages

– Accessibilité et coût (inf 60 Euros en 2007)

– Résolution spatiale +++• Exploration thyroïdienne

• Exploration cervicale: majorité des PTH atypiques

• Inconvénients

– Médiastin (mais majorité antéro-supérieure accessible en écho)

– Goitre multinodulaire

– Faux négatifs: taille

– Non spécifique

PR droite carcinome épidermoïde

ORL: adénopathie

récurrentielle métastatique

Pas d’hyperparathyroïdie

Echographie non spécifique

• MIBI (technetium 99m MethoxyIsoButyl-

Isonitrile)

basée sur la disparition du radioactif plus rapide au niveau thyroïde que Parathyroïde hypertrophique

MIBI-Tc

0h20

MIBI-Tc

3h00

HyperparathyroïdieScintigraphie

• Scintigraphie I 123 souvent associée

Fixation physiologique:

Salivaire et cardiaque

PTH hypertrophique

avec hypermétabolisme

Hyperplasie Adénome double

MIBI-Tc 3h00 I123

MIBI-Tc 0h20 I123

Hyperplasie 4 Glandes

Principe: Rétention prolongée au niveau des PTH pathologiques (hypermétabolisme)

La plus spécifique mais quelques faux +:

Scintigraphie MIBI

LESION THYROÏDIENNE

Goïtre multi nodulaireThyroïdite HashimotoNodules isolés:

adénome Carcinomes papillaires

AdénopathiesTHYMUS hyperplasiqueTUMEURS thoraciques:

CarcinoïdesSarcoïdose

Principe: repose sur un lavage (wash out) retardé

faux négatifs:

Adénome avec lavage rapide

Captation variable si multi-sites: hyperplasie

Scintigraphie MIBI

HyperparathyroïdieScintigraphie

• Avantages

– Latéralisation et PTH ectopique +++

– Exploration thyroïdienne couplée

– + spécifique de nature parathyroïdienne

• Inconvénients

– Coût: > 500 Euros en 2007 (grouper examens)

– Faux -: petite taille (1 ml) surtout si multiples

– Durée de l’examen: 1j si scinti iode associée

– Mauvaise localisation (Intra ou extra thyroïde)

Exemples

Concordance des 2 examens: chirurgie rapide

Cervicotomie médiane avec bord rétrothyroïdien unilatéral:

PTH inf Gauche rétrothyroïdienne

Exemple 1

Thyroïde

Exemple 2PTH de 4 cm, 1 cm sous la thyroïde,

Descendant jusqu’audessus de la bifurcation du TABC au contact de l’artère sous clavière

Cervicotomie médiane: PTH inf Droite

Cervicale sous thyroïdienne

Exemple 2: concordance

Concordance:

certitude !

PTH cervicale

inf Drte

Exemple 2

Arr Avt Avt Arr

Echographie 1: Scintigraphie 1:

Chirurgie 1: adénome à DroiteExploration nég à Gauche: FP Scinti ?

PTH Post opératoire élevée: FN (écho et Chir) à G ?

Exemple 3

Sous isthme

Arr Avt Avt Arr

Echographie 2 post op: Scintigraphie 2 post op:

Exemple 3 Hyper parathyroïdie persistante post op

+ éléments de

localisation en

écho: sous

isthme entre

TABC et

carotide

primitive

Hématome post op !(Hyper en T1)

Exemple 3: Discordance: écho/ scintiIRM

Chirurgie 2: Reprise cervicale uniquement Gauche Confirmation adénome gauche entre la Carotide Gauche et le TABC; Normalisation PTH

Conclusion: Adénome double- Exploration échographique basicervicale et médiastinale +++-Scintigraphie + sensible mais mauvaise localisation - Concordance écho / Scinti:

- si – refaire écho avec résultats scinti ++++- TDM et / ou IRM.

-Echo non spécifique: hématome rétrothyroïdien

Exemple 3:

Arr Avt Avt Arr

Echographie 1: Scintigraphie 1:

Discordance: CAT ?

Exemple 4

Echographie 2OrientéeDrt Trans

Refaire échographie avec scintigraphie

Echo 1 Scinti Echo 2 Histo

Sup G + + 25 x 20 x 15 mm

Adénome 1200 mg

Inf D - + 7x5x2 mm

Rétro carotide

Adénome 100 mg

CCL:toujours vérifier les autres sitesScinti + sensibleMeilleure localisation pour l’échographie: rétro carotidien

Exemple 4: adénome double

Exemple 5:

Trans

Drt Long

Gche Long

1 cm

Arr Avt Avt Arr

Echographie: Scintigraphie:

Exemple 5:

Discordance; reprise échographique confirme. Cervicotomie médiane avec exploration sous et rétrothyroïdiennebilatérale

1 cm

Aspect de glande adénomateuse

Extempo: pas de tissu

parathyroïdien avec aspect

kystique

Anatomopathologie: tissu

thymique

Glande adénomateuse avec

clocheton graisseux

Extempo: parathyroïde

Anatomopathologie: adénome

parathyoïdien

Droite Gauche

Spécificité: Scintigraphie >> Échographie

Exemple 5:

G

Dt

Exemple 6:

Long

Long

Exemple 6: MIBI-Tc soustrait 3h00

Arr Avt Avt Arr

Echographie: Scintigraphie:

Gg Drt ?

CCL: Association écho (Gg rétrothyroïdien évoqué) et scintigraphie(pas de fixation) a permis cervicotomiemédiane et abord rétrothyroïdien unilatéral

Exemple 6:

Cervicotomie médiane avec abord rétrothyroïdien Gauche uniquement:

parathyroïdectomie inf Gauche avec normalisation du bilan

phosphocalcique

G

Echo 1: Nodule rétrothyroïdien (PTH) inf G et

nodule intrathyroïdien inf G

Exemple 7:

Exemple 7:

Exemple 7:

Précoce

Tardif

Exemple 7:

Exemple 7:

Exemple 7:

Arr Avt Avt Arr

Echographie 2: Scintigraphie:

Cytoponction thyroïde: nodule oncocytaireCervicomie médiane avec exploration bilatérale :

lobo-isthmectomie G (nodule oncocytaire bénin)Image rétrothyroïdienne G = Adénopathie inflammatoire Parathyroïdectomie Sup droite: adénome

Exemple 7:

CCL: Echo: faux + PTH inf Gche (ADP rétrothyroïdienne)Scintigraphie + sensible (PTH sup droite)Mauvaise valeur localisatrice et faux + de

scintigraphie

Exemple 8

ECHOGRAPHIE

Scintigraphie MIBI

Exemple 8

Arr Avt Avt Arr

Echographie: Scintigraphie:

CHIRURGIE: cervicotomioe médiane et

double abord rétrothyroïdien

DROIT: Hypertrophie PTH inf; PTH sup non vue

GAUCHE (car scinti +): PTH sup et inf non vues

Lobo-isthmectomie (Micronodule thyroïdien en écho)

Exemple 8

HISTOLOGIE

• Parathyroïde inférieure droite:

-Hyperplasie; pas d’adénome

-Pas de caractère malin

• Lobo-isthmectomie Gche

-Parathyroïde intra-thyroïdienne (4 x 3 mm):

hyperplasie

Exemple 8

Hyper PTH persistante post op

Exemple 8

Arr Avt Avt Arr

Echographie: Scintigraphie:

Hyper parathyroïdie persistante post op

AU TOTAL: Hyperplasie de 3 PTH dont 2

intrathyroïdiennes; que faut-il éliminer ? NEM !

CHIRURGIE 2

Lobectomie thyroïdienne droite:

dissection difficile; nerf récurent retrouvé

HISTOLOGIE 2

• PTH intrathyroïdienne: hyperplasie

Exemple 8

Exemple 9

Nodule Inf ThyroïdeDrt

LongExemple 9

Nodule Isthmique

Exemple 9

MIBINon soustrait

Exemple 9

MIBIprécoce soustraite

Exemple 9

MIBI tardive soustraiteExemple 9

FroidFroidIode

123

--+MIBI

Tardif

+++MIBI

précoce

Nodule

Isthmique

Nodule

Lobe Inf

Rétro

thyr Sup

Arr Avt Avt Arr

Echographie: Scintigraphie:

CAT ?

FroidFroidIode

123

Carcinome

Papillaire

Carcinome

Papillaire

Cyto

Ponction

--+MIBI

Tardif

+++MIBI

précoce

Nodule

Isthmique

Nodule

Lobe Inf

PTH

Sup

Anatomopathologie: Adénome PTH sup Drte2 Carcinomes papillaires à drteet 3 micro à Gche !!!

Hyper PTH et Nodules thyroïdiens

54 %96 %89 %Echo

54 %96 %86 %Scinti

79 %100 %98 %Echo et

Scinti MIBI

Avec noduleSans noduleGlobaleSensibilité

125 Patients avec hyperparathyroïdie Iaireécho et scinti MIBI

Erbil Y. Impact of Gland Morphology and Concomitant Thyroid Nodules on Preoperative Localization of Parathyroid Adenomas. Laryngoscope. 2006;116:580-585.

CONCLUSION

Imageries Complémentaires:

Echographie: Morphologique, meilleure

localisation

Scintigraphie MIBI: Fonctionnelle, plus

spécifique

Présence de nodules thyroïdiens modifie la

prise en charge: Cytoponction +++

Références :1. Bienvenu M Diagnostic des adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux J

Radiol 2003 ; 84 :1969-73

2. Civelek AC. Prospective evaluation of delayed technicium -99 sestamibi SPECT

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Surgery 2002; 131: 149-57

3. Lumachi F. Advantages of combined technetium -99m-sestamibi scintigraphy and

high-resolution US in parathyroid localization: comparative study in 91 patients

with primary hyperparathyroidism . Eur J Endocrinol 2000; 143: 755-60

4. Lo CY. Prospective evaluation of preoperatoire localization by technetium -99

sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism Am

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5. André V. Adénome parathyroïdien intrathyroïdien. J Radiol 1999; 84 : 591-592

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hyperparathyroidism Thyroid 2007;17: 59-62

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