MALADIE DE PARKINSONCas clinique-

recommandations

Mathieu Boulin IFSI 09/2017

Cas clinique Monsieur H

• M H, 60 ans se voit diagnostiquer une maladie

de Parkinson « symptomatique ». Sa 1ère

ordonnance est :

– Modopar® 125 mg cp orodispersible : 1 à 6h, 1 à 11h, 1 à 17h, 1 à 22h

– Dompéridone 10 mg cp orodispersible : 1 cp 3*/jour si besoin

Question 1

• Citez DCI et mécanismes d’action des 2

médicaments prescrits (en détaillant un

petit peu) ?

Réponse 1• Lévodopa + bensérazide :

– Précurseur de la dopamine, déficiente au niveau central

– La lévodopa a la propriété de passer la BHE

– Entre autre, pour limiter les effets périphériques de la dopamine, on lui

associe toujours un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique

– Il existe 2 spécialités Modopar et Sinemet avec un inhibiteur différent

(carbidopa pour Sinemet)

Réponse 1

• Dompéridone :

– Antagoniste dopaminergique (donc théoriquement contre indiqué

chez le parkinsonien) mais ne passant pas la BHE ou très très

peu, donc pas de risque de déséquilibrer patient, induire

pseudoparkinsonisme

– Est antiémétique ici (EI +++ de la levodopa) principalement par

accélération vidange gastrique (rq : les prokinétiques ne sont

plus recommandés comme traitement du RGO)

Question 2

• Quelle est la posologie maximale de

dompéridone (Motilium®, Peridys®) ?

Réponse 2

• Posologie max. de dompéridone recommandée

en 2014 est 30 mg car

RISQUE DE TROUBLES DU RYTHME

VENTRICULAIRES ET MORTS SUBITES

>> bénéfice attendu (« juste ne pas vomir »)

Prescrire 2013, n° 352 le classe même dans médicament à éviter

Question 3

• Que dire au patient au comptoir sur son

traitement par dompéridone (prise d’une

forme orodispersible, si besoin, horaires

de prise…)?

Réponse 3

• La prise d’une forme orodispersible, c’est soit :

– directement sur la langue (le cp se délite)

– faire dissoudre dans un verre d’eau

• Attention, manipuler avec précaution les formes

orodispersibles, elles peuvent se déliter dans la

main avant introduction dans bouche

Réponse 3

• Le si besoin est recommandé ici (au vu du

risque) d’autant que les nausées et

vomissements s’ils sont fréquents au début d’un

traitement par lévodopa ne sont pas non plus

systématiques. Bien redire au patient (en plus

des doses) qu’il ne prenne la dompéridone que

si nausées ou vomissements.

Réponse 3

• Pour la prise de dompéridone, c’est avant les

repas !

• Lui rappeler qu’il ne doit pas prendre d’autres

antiémétiques neuroleptiques cachés qu’il

pourrait avoir chez lui = métoclopramide surtout !

Question 4

• Quel est le message clé à dire à un

parkinsonien, à son entourage concernant

son traitement médicamenteux au

comptoir ?

Réponse 4

• Ne jamais arrêter/modifier seul son traitement,

c’est-à-dire sans l’avis du neurologue

qu’il faut évidemment contacter au plus vite

(avant nouveau rdv) en cas de modifications

motrices ou autre…

Question 5

• Le traitement antiparkinsonien de M H le

guérira t il de la maladie ?

Réponse 5

• Il n’existe aucun traitement curatif de cette

maladie même si on parle de « lune de

miel » pour les 1ers mois, années…!

Question 6

• En termes de stratégie de traitement, que

pensez vous de la prescription de Modopar

comme 1er traitement antiparkinsonien

chez ce patient ?

Réponse 6

• Les recommandations de traitement chez

le parkinsonien repose principalement sur

2 critères majeurs :

– La gêne fonctionnelle (= gêne minime vs

retentissement fonctionnel)

– L’âge du patient (< 65 vs > 65 ans)

HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Réponse 6

• Ici, visiblement symptomatique = mise en route

d’un ttt spécifique antiparkinsonien

et jeune (terme employé pour parkinsonien < 65

ans), le traitement privilégié est agoniste

dopaminergique le + longtemps possible

HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Réponse 6

car la L Dopa induisant des complications

motrices fluctuations, dyskinésies ++ il faut

retarder au maximum son introduction…

• Chez le sujet > 65 ans, elle peut être

démarrée d’embléeHAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Réponse 6

Rq : la lévodopa peut être « rapidement »

prescrite en relais/association des agos

dopaminergiques mal/non tolérés ou en

association en cas de réponse insuffisante

aux agos seuls

HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016

Question 7

Quel traitement (antiparkinsonien et non

spécifique) aurait il pu recevoir si le patient

avait eu une gêne minime ?

Réponse 7Traitement antiparkinsonien :

1. Aucun = abstention thérapeutique

2. Un anticholinergique comme Lepticur ou

Parkinane si tremblement uniquement (mais

attention au risque de confusion, pcpal effet

antiCH qui les CI en pratique chez les sujets

âgés)

3. Amantadine rarementHAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPT 2016

Réponse 7

Traitement antiparkinsonien :

4. Un IMAO B sélégiline Deprenyl®,

Otrasel® ou rasagiline Azilect® chez

sujet jeune avec gêne modérée donc

(sinon ago DA)

HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016

Réponse 7

Traitement non spécifique mais MAJEUR :

1. Antidépresseur

2. Anxiolytique

3. Antalgique

4. Antihypotenseur

HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016

Peuvent s’avérer nécessaire dès le début

Question 8

Concernant la lévodopa sur l’ordonnance

de M H, que devez vous dire au patient

pour les horaires de prise ?

Réponse 8

1. Faire un rappel du schéma

thérapeutique (dose et forme, horaire et

mode de prise) avec explications suivantes

à donner au patient

Réponse 8

Doses et formes : strictement individuelles,

si le patient avait eu une forme LP, le

resensibiliser sur le délai d’action + long de

la forme LP….

Réponse 8

Horaires : respecter strictement même si

nombreuses prises pour 2 raisons

principales :

- Demi vie courte et efficacité est

contemporaine des taux centraux de DA

Réponse 8

Il y a interaction entre AA (apportés par les

protéines alimentaires) et la L Dopa au

niveau grêlique (compétition de résorption)

donc la lévodopa est à prendre à distance

des repas = 30 mn avant ou 1 h 30 après

Réponse 8

- Questionner sur EI potentiels, modification

des symptômes, effets on/off, dyskinésies

de milieu de dose, inefficacité… pour

orienter le patient vers le médecin

Réponse 8

- Insister sur l’observance à court et long

terme

- Demander si problèmes de prise

(déglutition…) pour faire changer au

médecin la galénique

Question 9

- Quels médicaments sont A EVITER chez

le parkinsonien ?

Réponse 9

- Tous les neuroleptiques qu’ils soient

antiémétiques (métoclopramide, métopimazine

Vogalene®, alizapride Plitican®) ou

antipsychotiques SAUF CLOZAPINE,

DOMPERIDONE

- Rq : Clozapine a même AMM ttt des psychoses

chez le parkinsonien

Question 10

Monsieur H prend maintenant de la lévodopa

depuis plusieurs années. Il présente souvent

des akinésies de réveil et de fin de dose le

soir.

Que va faire le neurologue ?

Réponse 10

Augmenter la dose du soir (nuit) et celle de 17h

voire passer à du LP (voir les potentielles

dyskinésies de milieu de dose…)

Question 11

Le patient est maintenant à dose max de

levodopa avec 6 prises par jour mais les

fluctuations on/off sont de plus en plus

sévères. Quelle stratégie le neurologue va-t-il

mettre en œuvre (traitement médicamenteux

seulement) ?

Question 12

Monsieur H revient avec l’ordonnance suivante à

l’officine :

Modopar® 250mg : 1 11h, 1 17h, 1 22h

Modopar® 125mg : 1 6h, 1 14h

Pramipexole 0,18 mg : ½ x 3/j pdt 7j puis 1/j pdt

7j (nouveau rdv à 15j)

Commentez la prescription

Réponse 12

Il est recommandé en cas d’ajout d’un ago

dopaminergique à la levodopa de :

- Privilégier les non ergotés comme Requip,

pramipexole (moins IM, pas de risque de

fibrose pulmonaire/cardiaque nécessitant suivi

rigoureux pour ceux-ci)

- Augmenter progressivement l’ago

dopaminergique en ayant un peu baissé la

Question 14

Comment se prend un agoniste dopaminergique

(par rapport aux repas) ?

Réponse 14

Aucune contrainte

Question 15

Citez les autres agonistes dopaminergiques non

ergotés

Réponse 15

Ropinirole Requip® (attention ciprofloxacine

augmente biodispo de la molécule)

Piribédil Trivastal®

Apomorphine (SC, fluctuations sévères)

Rotigotine Neupro® (disp transdermique)

Question 16

Plusieurs années plus tard, le traitement de Monsieur H

a encore changé, il a en plus des 2 médicaments

précédents :

Comtan® 200 mg : 1 à prendre à chaque prise de

Modopar®

Qu’en pensez vous? Commentez

Réponse 16

Malheureusement, les fluctuations, effets on/off se

majorent avec le temps malgré l’adaptation du

traitement.

L’ajout d’1 ICOMT qui augmente le taux de dopamine

cérébrale est justifiée (cf diapositive suivante) et

l’entacapone en 1; la tolcapone Tasmar® n’est indiquée

qu’en cas d’inefficacité/intolérance de l’entacapone et

nécessite SURVEILLANCE HEPATIQUE STRICTE

Suite figure 2., diapositive 44

Question 17

Que dire au patient sur la prise de

Comtan® ?

Question 17

En même temps que Modopar, car le but est de

réduire les effets off

Rq : entacapone avec Sinemet® = Stalevo®

Autre message, EI à rechercher

Les troubles compulsifs sont à rechercher,

notamment auprès de l’entourage chez les

parkinsoniens surtout avec les agos

dopaminergiques. Ces troubles peuvent être

extrêmement graves (descente aux enfers, faillite)

pour le patient, son entourage…

Prise en charge spécialisée

Bibliographie

Prise en charge douleurs, troubles mictionnels,

troubles erectiles…cf. Guide Parcours de soins

2016

Place des autres professionnels : neurologue,

orthophoniste…. cf. Guide Parcours de soins

2016

Merci de votre attention