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Caroline AUDOUIN NANTES Delphine BERNARD Année 2004-2005 Item 94

Maladies éruptives de l'enfant

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Sommaire : Note : Le purpura n'est pas traité dans cet item, mais il faut toujours garder à l'esprit que tout purpura fébrile est une infection à méningocoque jusqu'à preuve du contraire et représente un danger de mort, nécessitant un traitement en urgence. I – Rougeole

II – Rubéole

III – Herpès

IV – Varicelle

V – Scarlatine

VI – Maladie de Kawasaki

VII – Mégalérythème épidermique

VIII – Exanthème subit

IX – Mononucléose infectieuse

Annexes

1 – Tableau récapitulatif 2 – Photographies

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I – Rougeole

• 1ère cause de mortalité infantile en Afrique • Etiologie : Paramyxovirus (virus à ARN) • Diagnostic clinique :

- contage : 10-15j avant l'éruption - invasion : hyperthermie à 39-40°C

catarrhe oculo-nasal pré-éruptif toux sèche signe de Köplick : petits points blancs entourés d'un halo inflammatoire en regard des premières molaires supérieures (photo 1)

- éruption cutanée : exanthème maculo-papuleux disparaissant à la vitropression, avec des intervalles de peau saine (photo 2). Débute derrière les oreilles, puis descendante en une seule poussée.

• Examens complémentaires : inutiles sauf dans les formes compliquées : On peut retrouver une neutropénie, une plasmocytose. La sérologie prélevée immédiatement puis à J10 montre une séroconversion.

• Complications : - Surinfection de l'arbre respiratoire : otite, laryngite, surinfection bronchique

et/ou pulmonaire - Neurologiques :

♦ Précoce : encéphalite aiguë post-infectieuse, qui entraîne des troubles de conscience, des déficits neurologiques et des convulsions. On retrouve alors une méningite lymphocytaire, et des ondes delta diffuses à l'EEG. 30% de séquelles, 30% de mortalité ♦ Tardive : pan encéphalite sclérosante subaiguë, plusieurs années après l'infection qui entraîne des troubles du comportement, un retard scolaire, des myoclonies, une hypertonie. On retrouve alors des anticorps anti-rougeole dans le LCR et l'EEG montre des bouffées périodiques bilatérales synchrones. Séquelles et mortalité très élevées.

- Purpura thrombopénique - Rougeole maligne, exceptionnelle en France, mais fatale avec des formes

multiviscérales - Kératite

• Traitement : - Symptomatique : repos, antipyrétiques

Antibiotiques si surinfection • Prévention :

- Vaccination non obligatoire par vaccin vivant atténué à partir de 1 an avec rappel avant 2 ans. ( contre-indiqué en cas de grossesse ou d'immunodépression)

- Eviction scolaire 10j après le début de la fièvre. L'isolement n'est plus utile si le diagnostic est fait à la période éruptive car le patient n'est plus contagieux.

- Prophylaxie secondaire : 0.3ml/kg d'immunoglobulines polyclonales dans les 3 jours suivant le contage, à partir de 5 mois.

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II – Rubéole

• Etiologie : togavirus (virus à ARN) • Diagnostic clinique :

- Asymptomatique dans 1 cas sur 2 - Phase d'invasion discrète : fièvre modérée < 38.5°C

arthromyalgies adénopathies occipitales

- Exanthème maculeux inconstant, frustre, pâle et fugace (dure 2 à 3 jours) (photo 3). Il débute au visage puis s'étend en moins de 24h au tronc et aux membres supérieurs. Il disparaît à la vitropression.

• Forme congénitale : Une transmission materno-foetale peut entraîner une embryo-foetopathie, surtout dans les 4 premiers mois de grossesse. A la naissance, l'enfant présente la triade de Gregg : cataracte, surdité, canal artériel perméable, associée à un retard mental.

• Examens complémentaires : aucun sauf en cas de grossesse pour confirmer le diagnostic. La sérologie prélevée immédiatement puis à J10 montre une séroconversion. On peut retrouver une leucocytose ou une leucopénie et un syndrome mononucléosique.

• Complications : - Tératogénicité (cf. ci-dessus) - Polyarthrite à J2 disparaissant sans séquelle en 15-30 jours - Purpura thrombopénique post-éruptif : rare (1/3000) Il apparaît 10 à 15 jours

après la fin de l'éruption et régresse en 2 à 4 semaines sous corticoïdes. - Méningo-encéphalite : rare (1/500 à 1/25000) Elle apparaît 2 à 4 jours après la

fin de l'éruption et entraîne convulsions, troubles de conscience, ataxie et mouvements anormaux. 30% de mortalité, pas de séquelle si guérison

• Traitement : - Symptomatique

• Prévention : - Vaccin vivant atténué à partir de 1 an avec rappel avant 2 ans, non obligatoire - Prévention chez la femme enceinte séronégative :

♦ éviction des milieux exposés (santé, enseignement) ♦ si contage : 2 sérologies à 15 jours d'intervalle + injection de gamma-globulines spécifiques ♦ si infection certaine dans les 3 premiers mois de grossesse → interruption de grossesse

III – Herpès

• Etiologie : virus à ADN de 2 types Herpes simplex virus 1 et 2 (HSV1 et HSV2) • Diagnostic clinique :

- HSV1 : gingivo-stomatite aiguë (photo 4) avec ulcérations des muqueuses jugales, gingivales, palatines et amygdaliennes pouvant déborder sur les lèvres et le menton (photo 5), associée à une dysphagie, une douleur pharyngée, une fièvre élevée et des adénopathies sous-angulo-maxillaires.

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- HSV2 : peut entraîner un herpès néonatal par contact direct pendant l'accouchement ou par contamination post-natale. Cela donne un tableau de sepsis néonatal grave avec éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse et une atteinte multiviscérale.

• Examens complémentaires : inutiles en cas de gingivo-stomatite Si suspicion d'herpès néonatal, on fait une PCR : rapide, bonne valeur prédictive positive • Complications :

- Infection cutanée grave sur une dermatite atopique - Kératite herpétique - Encéphalite herpétique : encéphalite aiguë nécrosante temporale d'évolution

gravissime (80% mortalité, séquelles très graves chez les survivants) • Traitement :

- Symptomatique en cas de gingivo-stomatite : antalgiques de pallier II, réhydratation, bains de bouche avec eau bicarbonatée, aliments froids semi-liquides

- Aciclovir dans les forme sévères et par voie IV si suspicion d'encéphalite (15mg/kg/8h pendant 21 jours)

- Prévention de l'herpès néonatal : ♦ Aciclovir per os chez la mère si primo-infection génitale symptomatique en cours de grossesse ♦ Césarienne indiquée si primo-infection ou récurrence symptomatique ♦Aciclovir parentéral pour le nouveau-né dans les situations les plus à risque.

- Aucun vaccin n'est disponible. IV – Varicelle

• Etiologie : virus varicelle-zona à ADN La contagiosité débute par les gouttelettes de salive quelques jours avant le début de la maladie et se poursuit par les éléments cutanés jusqu'à 5 jours après le début de l'éruption

• Diagnostic clinique : - Incubation 14 jours - Invasion : fébricule à 38°C, parfois érythème scarlatiniforme fugace - Phase d'état : macules rosées, puis papules prurigineuses, puis vésicules en

gouttes de rosée entourées d'un fin liseré érythémateux. Le liquide se trouble, puis la vésicule se déprime (photo 6), laisse place à une croûtelle brunâtre au 4e jour qui tombe au 10e jour sans laisser de cicatrice. L'éruption évolue en 4 à 5 phases successives espacées d'une dizaine d'heures, et on retrouve des éléments d'âges différents (photo 7). L'éruption est diffuse sur tout le corps, y compris le cuir chevelu et les muqueuses. S'y associent une fièvre à 38°C et une micro-polyadénopathie surtout cervicale.

- Guérison spontanée en 10-15 jours. • Forme néonatale : si la mère débute la varicelle 5 jours avant l'accouchement.

Mortalité : 30% • Forme congénitale : exceptionnelle, si la mère a la varicelle avant la 20e semaine

d'aménorrhée. Elle entraîne des lésions cutanées cicatricielles, des anomalies oculaires et une atteinte du système nerveux central.

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• Diagnostic différentiel :

- variole (éradiquée) - zona généralisé chez un immunodéprimé - prurigo, mais se différencie par la dureté de ses papules, la topographie

respectant la face et le cuir chevelu, et par le même âge de ses éléments. • Examens complémentaires : le diagnostic est clinique

PCR dans les formes graves (encéphalites, myélites) • Complications :

- Chez la femme enceinte : pneumopathie varicelleuse - Chez l'immunodéprimé : lésions cutanées hémorragiques, localisation

pulmonaire, encéphalite, hépatite - Surinfections cutanées à Staphylocoque ou à Streptocoque, favorisées par le

prurit, voire cellulite qui peut entraîner des nécroses cutanées graves - Neurologiques :

♦ Ataxie cérébelleuse qui guérit spontanément en 15 jours ♦ Atteinte du VIII : risque de surdité ♦ Plus rarement : encéphalite, polyradiculonévrite, myélite, méningite

- Purpura thrombopénique aigu, d'évolution bénigne • Traitement :

- Symptomatique : l'aspirine est contre-indiquée, on utilise plutôt du paracétamol. Les talcs anti-prurigineux sont également contre-indiqués. On préconise des ongles coupés courts et des douches quotidiennes à l'eau tiède avec un savon antiseptique.

- Antibiotique si surinfection cutanée - Traitement antiviral chez l'immunodéprimé : Aciclovir intra-veineux

• Prévention : - Eviction scolaire jusqu'à disparition des croûtes - Immunoglobulines polyvalentes si contage d'un immuno-déprimé avec un

enfant varicelleux - Vaccin vivant atténué chez l'enfant atteint d'hémopathie ou de tumeur solide

V – Scarlatine

• Etiologie : Streptocoque hémolytique du groupe A avec toxine érythrogène • Clinique :

- Début brutal : fièvre à 39-40°C, douleurs pharyngées, céphalées, adénopathies cervicales, tachycardie, nausées, vomissements.

- Apparition d'une angine, d'un exanthème et d'une glossite exfoliatrice: ♦ angine érythémateuse ou érythémato-pultacée ♦ exanthème scarlatiniforme diffus, prédominant aux plis de flexion et respectant les paumes, les plantes de pied et la région péribuccale. Micropapules donnant une sensation de peau en papier de verre. Desquamation à J7 (photo 8) ♦ énanthème : langue saburrale (photo 9) qui desquame de la périphérie vers le centre (V lingual) pour devenir uniformément rouge à J5 avec les papilles hypertrophiques (langue framboisée). La langue redevient normale à J15.

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• Examens complémentaires : Le diagnostic est clinique. On peut retrouver une polynucléose neutrophile et isoler le streptocoque A dans un prélèvement de gorge. On peut utiliser le Test de Diagnostic Rapide.

• Complications post-streptococciques : glomérulonéphrite, rhumatisme articulaire aigu...

• Traitement : antibiothérapie par péni V orale à 50 000 UI/kg/j pendant 10jours ou par érythromycine si allergie à la pénicilline : 30-50 mg/kg/j

VI – Maladie de Kawasaki

• Etiologie : vascularite d'origine indéterminée, touchant surtout le nourrisson et les enfants de moins de 5 ans

• Clinique : Nécessité de fièvre > 38,5°C sur plus de 5 jours, et de 4 de ces 5 critères : - Hyperhémie conjonctivale (photo 10) - Enanthème pharyngé + langue framboisée et chéilite (photo 11) - Exanthème morbilliforme puis scarlatiniforme qui siège particulièrement au

niveau périnéal (photo 12) - ADP> 1,5cm en cervical entraînant parfois un torticolis - Erythème palmo-plantaire + œdème induré avec desquamation à J7 (photo

13) Chez les nourrissons, le diagnostic est plus subtil et parfois moins de critères sont présents.

• Formes atypiques : troubles cardio-vasculaires (tachycardie, péricardite), digestifs (diarrhée, pancréatite, ictère), méningite lymphocytaire, arthralgie, myosite, uréthrite, iridocyclite, leucocyturie.

• Diagnostic différentiel : Scarlatine, syndrome de choc toxique staphylococcique, effets iatrogènes du Tégrétol

• Paraclinique : - syndrome inflammatoire important : CRP et PCT augmentées - anémie, HPPN, thrombocytose à J10 - protéinurie, leucocyturie++ - écho-cœur : rechercher une dilatation coronaire ou un anévrisme coronaire dès suspicion clinique de Kawasaki puis pendant 6 mois - écho abdo : recherche un hydrocholécyste

• Complications : - anévrisme coronaire ( 7 à 40% des cas ) => IDM!!! - atteinte myocardite et/ou péricardique( décès possible par myocardite ou embolie cérébrale )

• Traitement : - hospitalisation + écho-coeur à J10 - Ig IV : 2g/kg sur une seule journée - Aspirine 80mg/kg/j puis dose anticoagulante si atteinte coronaire - En cas d’atteinte coronaire initiale: héparine

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VII – Mégalérythème épidémique

• Etiologie : infection épidémique à Parvovirus B19 chez enfant de 5 à10 ans (ou chez l’adulte)

• Clinique : - Eruption morbilliforme du visage=>aspect souffleté avec pâleur autour de la bouche

(pâleur circum orale) (photo 14) - Débute au tronc et s'étend aux membres, avec un aspect en guirlande

(dépigmentation des plaques par le centre) (photo 15) - L'érythème fluctue et récidive lors d'exposition au soleil ou à la chaleur, pendant

plusieurs mois - Absence de fièvre, pas d’AEG

• Complications : crise érythroblastopénique, avec risque d'aplasie chez les personnes ayant une anémie hémolytique constitutionnelle, et risque d'hémolyse fœtale si femme enceinte

• Paralinique : sérologie Ig M à parvo B19 • Traitement : aucun traitement étiologique, n’est plus contagieux lors de l’éruption

Traitement symptomatique (ex:paracétamol, bonne hydratation)

VIII – Exanthème subit

• Etiologie : infection à HHV6 chez enfant de 6 mois à 2 ans • Clinique : fièvre à 39-40°C pendant 3-4 j puis diminution brutale avec éruption

maculo-papuleuse fugace sur le tronc ( et les membres ) • Complications : Convulsions fébriles!!!!

Leucopénie Bombement de la fontanelle

• Traitement : symptomatique => convulsions!!! IX – Mononucléose infectieuse

• Etiologie : infection à EBV chez l’enfant et l'ado • Clinique : éruption spontanée rare

- éruption morbilliforme sur paumes et plantes après prise d’ampicilline plus rarement après prise d’autres antibiotiques - contexte d’AEG+++, fièvre, angine à fausses membranes, ADP cervicales,

splénomégalie, oedème palpébral • Paraclinique :

- syndrome mononucléosique ( lymphocytose parfois très élevée avec hyper basophilie )

- augmentation des transaminases - diagnostic confirmé par MNI test, IgM anti-VCA et absence d’anti-EBNA

• Traitement : symptomatique

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Rougeole Rubéole Exanthème subit

Varicelle Mégalérythème Scarlatine Kawasaki Mononucléose Infectieuse

Agent infectieux

Paramyxovirus Togavirus HHV 6 VZV Parvovirus B19 Streptocoque A Inconnu EBV

Lésions élémentaires

Maculopapules, confluentes en placards

Morbilliforme, rose pâle, parfois absente

Maculopapules rose pâle

Macule puis papule puis vésicule Stade d'évolution divers

Rash maculo-papuleux en guirlande, face souffletée

Macules sans intervalle de peau saine Desquamation

Morbilliforme puis scarlatiniforme Desquamation

Morbilliforme sous ampicilline

Topographie Visage, derrière oreilles puis tronc et membres

Visage+ cervical puis tronc, racine des membres, fesses

nuque>tronc >racine des membres Visage épargné

Face>cou Extension centrifuge descendante

Visage puis membres

Tronc puis membres Plis de flexion++

Tronc et membres Palmo-plantaire

Enanthème Köplick : tâches blanches sur la face interne des joues

Macules et pétéchies peu fréquentes

Absent Parfois ulcérations Macules, rare piqueté purpurique

Glossite langue framboisée

Chéilite et glossite

Signes associés Toux +/- convulsion

Adénopathies cervicales, arthralgies, lymphocytose, plasmocytose

Rhinite, adénopathies cervicales

Fièvre, malaise; prurit

Prurit, arthralgies Fièvre, desquamation des extrémités

Adénopathies, fièvre, conjonctivite

Fièvre, AEG, angine, adénopaties cervicales, splénomégalie

Complications Pneumonie, atteinte neuro, kératite

Encéphalite, arthrite, tératogénicité

Leucopénie, convulsions

Surinfection cutanée, hépatite, encéphalite, tératogène

Erythroblasto- pénie, hypoplasie médullaire, tératogène

Sd post-streptococcique

Anévrysme coronarien

Biologie Leucopénie + lymphocytose, puis lymphopénie, IgM

Leucocytose ou leucopénie, plasmocytose, IgM

Leuconeutro-pénie

IgM Eosinophilie modérée, IgM

Hyperleuco, Streptotest +

Hyperleuco, CRP, thrombocytose

MNI test, IgM anti-VCA, sd mono-nucléosique

Vaccin

Vaccin vivant atténué

Vaccin vivant atténué

Inexistant Vaccin vivant atténué

Inexistant Néant Néant Néant

Traitement Symptomatique Symptomatique Péni V orale : 50 000UI/kg/j pendant 10 jours

Ig IV 1g/kg/j pdt 2j Aspirine 80mg/kg/j Persantine si atteinte coronaire

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Photographies

Photo 1 : Rougeole : signe de Koplick

Photo 2 : Rougeole : exanthème maculo-papuleux

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Photo 3 : Rubéole : exanthème maculeux pâle et fugace

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Photo 4 : Herpès : gingivo-stomatite aiguë

Photo 5 : Herpès

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Photo 6 : varicelle : vésicules ombiliquées

Photo 7 : Varicelle : lésions d'âge différents

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Photo 8 : Scarlatine : desquamation à J7

Photo 9 : Scarlatine : langue saburrale

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Photo 10 : Kawasaki : hyperhémie conjonctivale

Photo 11 : Kawasaki : langue framboisée et chéilite

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Photo 12 : Kawasaki : exanthème périnéal

Photo 13 : Kawasaki : Desquamation à J7

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Photo 14 : Mégalérythème épidémique : éruption morbilliforme du visage avec pâleur péribuccale

Photo 15: Mégalérythème épidémique : aspect en guirlande