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Maladies héréditaires du métabolisme
en bref!
Dr Coste Karen CHU Clermont-ferrand DES néonatalogie
Juin 2011
Savoir les évoquer
Symptômes très variés non spécifiques ( mauvaise succion, hypotonie, sepsis…)
Situation pas très claire, dégradation malgré PEC classique
Prescrire un bilan métabolique adéquate, avant de débuter le traitement!!
Bilan métabolique
Bilan métabolique de base
Bilan métabolique plus poussé
Sang GDS Iono (trou anionique) Glycémie Nfp Lactates*, pyruvates* Ammoniémie* Transaminases, bilirubine
CAA
urines Odeur Cétones pH Sucres réducteurs
CAA CAO DNPH (corps cétoniques, aldéhydes)
* glace
Orientation du diagnostic étiologique en fonction du bilan biologique
Nombreux algorithmes: - Acidose métabolique - Cétonurie - Hypoglycémie - Hyperamoniémie
Toutes les combinaisons sont possibles
Acidose métabolique
Éliminer les autres causes d’acidose métabolique:
- sepsis, - déshydratation, - hypoxie - Perte de bicar (diarrhée, tubulopathie)…
La cétonurie
Provient de l’oxydation des acides gras
Toujours anormale en période néonatale
Pathologique en association avec une hypoglycémie
L’hypoglycémie
Peut se révéler par des convulsions
- Pensez a doser l’hormone de croissance, l’insuline et le cortisol
- isolée? - - cétonurie = déficit d’oxydation des acides
gras - Taille du foie
L’hyperamoniémie
+ acidose = acidurie organique - acidose = anomalie du cycle de l’urée Entraîne une tachypnée réflexe Urgence métabolique (hémodialyse)
Résumé
Bb moche avec alcalose respiratoire = anomalie cycle de l’urée
Hypoglycémie sans cétonurie = déficit d’oxydation des acides gras
déficit acidose cétose glycémie hyperlactatémie
Hyper NH3
Atteinte hépatique
Cycle de l’urée 0 0 N 0 ou+/- +++ +
Oxydation des acides gras
+ - ↓↓ +/- +/- +
Catabolisme des AA ramifiés Cétolyse
+++ Sauf leucinose
+++ N, ↓ ou ↑ 0 ou + 0 ou +
Carrefour du pyruvate Chaîne respiratoire
+++ + N +++ 0 ou + +/-
Néoglucogénèse Glycogénolyse Intolérance ou fructose, galactose
+/- +/- ↓↓ 0 ou + 0 +
+++
Traitement
Après le bilan 4 grands principes: - Traitement de support - Nutrition - Détoxification - autres
Traitement du support - Réhydratation lente (risque œdème cérébral) - Corriger l’acidose si pH<7,10
Nutrition - Cesser l’intoxication - Cesser l’anabolisme - Alimentation hypercalorique et faible en protéine
Détoxification Si besoin: DP, hémodialyse (AN cycle urée, acidurie organique)
Autres - Stimuler une voie métabolique alterne Carnitine (molécule tampon non CI en cas AN cycle urée) Benzoate de sodium Phénylbutyrate de sodium
- Vitamines Pyridoxine (50 mg), biotine (10 mg), acide folique (10 mg)…
Cf tableau: médicaments utilisables en urgence en cas suspision maladie métabolique
molécule voie posologie indications
Acide folinique IV 10-40 mg/j Convulsions folates dépendantes
Benzoate de Na IV,PO 250-500 mg/kg/j hyperamoniémie
biotine IV,PO,IM
10-20 mg/j Acidurie propionique, déficit multiple en carboxylase, déficit en pyruvate carboxylase
Cobalamine (B12) IV,IM 1-2 mg/j Acidurie methylmalonique
L-carnitine PO IV
50-100 mg/kg/j 100-400 mg/kg/j
Acidurie organique, déficit β-oxydation des AG, hyperlactacidémie
L-glycine PO 250 mg/kg/j Acidurie isovalérique
Phénylbutyrate de Na PO 250-600 mg/kg/j hyperamoniémie
Pyridoxine (B6) IV,IM 50-100 mg/j Convulsions pyridoxino-dépendantes
Riboflavine (B2) PO 20-40 mg/j Acidurie glutarique, déficit β-oxydation des AG
Thiamine (B1) PO, IM 10-50 mg/j Leucinose, hyperlactacidémie
Conclusions
Affaire de spécialistes
On ne peut pas connaître tous les algorithmes mais il faut faire le bilan initial adéquate (type et conditions)
Le bilan permet d’orienter le diagnostic mais certaines maladies métaboliques peuvent avoir un bilan de base normal
- hyperglycinémie sans cétose (1eres heures de vie), - sulfite oxydase (légère dysmorphie), - déficit en pyridoxine (convulsions), - maladies des péroxisomes (dysmorphie)
Bilan métabolique complet Orienté par un spécialiste
Urgence diagnostic car certaines sont traitables
Sinon diagnostic précis indispensable pour conseil génétique