Malaise et perte de Malaise et perte de connaissanceconnaissance

Chokri BOUBAKRIChokri BOUBAKRIUnité Mobile de GériatrieUnité Mobile de GériatrieCentre Antonin BALMESCentre Antonin BALMES

CHRU de MontpellierCHRU de Montpellier

Les définitions… Les définitions…

Malaise: Terme générique, allégué par le patient ou Malaise: Terme générique, allégué par le patient ou l’entourage, imprécis et regroupe des situations cliniques l’entourage, imprécis et regroupe des situations cliniques floues et différentes.floues et différentes.

Perte de connaissance (PC): Perte de contact avec le Perte de connaissance (PC): Perte de contact avec le milieu extérieur, sans communication.milieu extérieur, sans communication.

Syncope: PC brutale, brève, et spontanément résolutive. Syncope: PC brutale, brève, et spontanément résolutive. Traduit une ischémie cérébrale globale et passagère.Traduit une ischémie cérébrale globale et passagère.

Lipothymie (pré syncope): Souvent précédée de Lipothymie (pré syncope): Souvent précédée de prodromes sans PC associée.prodromes sans PC associée.

Vertiges…

Epidémiologie des syncopesEpidémiologie des syncopes

3 à 5 % des cs au SAU. 3 à 5 % des cs au SAU. 1 à 3 % des 1 à 3 % des hospitalisations.hospitalisations.

Incidence: Incidence: FraminghamFramingham: : 11 pour 100011 pour 1000 P/A pour P/A pour les hommes et les les hommes et les femmes de plus de 70-79 femmes de plus de 70-79 ans. ans. 17 et 19 pour 100017 et 19 pour 1000 P/A pour les hommes et P/A pour les hommes et les femmes de plus de 80 les femmes de plus de 80 ans. ans.

CAT au SAU CAT au SAU Interrogatoire +++, souvent difficile surtout si isolement et troubles Interrogatoire +++, souvent difficile surtout si isolement et troubles cognitifs: recherche de prodromes, préciser le moment de survenue. cognitifs: recherche de prodromes, préciser le moment de survenue. Eliminer vertiges, crises convulsives, Drop attack.Eliminer vertiges, crises convulsives, Drop attack.

Fréquence plus élevée des chutes, évaluer les conséquence Fréquence plus élevée des chutes, évaluer les conséquence (physiques et psychologiques)(physiques et psychologiques)

Analyse de l’ordonnance: ttt cardiovasculaires (antiaryhtmiques, Analyse de l’ordonnance: ttt cardiovasculaires (antiaryhtmiques, antihypertenseurs: alpha bloquant,….) antidiabétiques…antihypertenseurs: alpha bloquant,….) antidiabétiques…

Examen clinique minutieux, neurologique et cardiovasculaire Examen clinique minutieux, neurologique et cardiovasculaire (TA (TA couchée et debout 3 min et massage du sinus carotidien).couchée et debout 3 min et massage du sinus carotidien).

MMS et examen ostéoarticulaire (équilibre et marche)MMS et examen ostéoarticulaire (équilibre et marche)

CAT au SAUCAT au SAU

Examens complémentaires: Examens complémentaires:

En systématique: ECG +++En systématique: ECG +++

50 % des diagnostics 50 % des diagnostics

En fonction de l’étiologie suspectée à En fonction de l’étiologie suspectée à la clinique…la clinique…

Bloc bifasciculaireBloc bifasciculaire

BAV 2 Mobitz 1BAV 2 Mobitz 1

Questions au SAUQuestions au SAU

Etiologie(s) ?Etiologie(s) ?

Gravité ?Gravité ?

Sortie ou hospitalisation: UHCD, Sortie ou hospitalisation: UHCD, Médecine, Cardio, Neuro ?Médecine, Cardio, Neuro ?

EtiologiesEtiologies

Etiologie en fonction de l’âgeEtiologie en fonction de l’âge

Etiologies PAEtiologies PA

Hypotension orthostatique: Hypotension orthostatique: 30 % 30 % des malaises syncopauxdes malaises syncopaux

Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout et/ou Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant la même période

Avec ou sans symptômes

Etiologies PAEtiologies PA

Hyperexcitabilité du Hyperexcitabilité du sinus carotidiensinus carotidien: rare : rare avant 40 ans, 30% avant 40 ans, 30% des syncopes chez des syncopes chez les PA, plus fréquente les PA, plus fréquente à l’orthostatisme à l’orthostatisme (nécessité de table (nécessité de table basculante: Tilt test)basculante: Tilt test)

Etiologies PAEtiologies PA

Syncopes vaso-vagales: souvent de forme Syncopes vaso-vagales: souvent de forme atypique.atypique.

GravitéGravité

Syncope: Risque de mort subite, origine Syncope: Risque de mort subite, origine cardiaque +++cardiaque +++

Liée à l’étiologie et son pronostic Liée à l’étiologie et son pronostic

Mais aussi aux complications…Mais aussi aux complications…

Absence de PC: ne signifie pas absence Absence de PC: ne signifie pas absence de gravité: ex: AIT vertébro-basilaire !de gravité: ex: AIT vertébro-basilaire !

Hospitalisation: les critères ?Hospitalisation: les critères ?

Que doit faire l’urgentisteQue doit faire l’urgentiste

Son rôle ne doit pas se limiter à distinguer une Son rôle ne doit pas se limiter à distinguer une syncope d’une lipothymie et à orienter le patient syncope d’une lipothymie et à orienter le patient en fonction.en fonction.

Le Le diagnostic étiologiquediagnostic étiologique doit prioritairement doit prioritairement être réalisé aux urgences et éviter le recours être réalisé aux urgences et éviter le recours systématiquesystématique aux hospitalisations en médecine aux hospitalisations en médecine (dgc 75 % UHCD, 82 % médecine après 6 jours (dgc 75 % UHCD, 82 % médecine après 6 jours d’hospitalisation).d’hospitalisation).

Connaître les recommandations HAS et les Connaître les recommandations HAS et les critères du TASK critères du TASK

En pratiqueEn pratique

Interrogatoire + examen clinique + Interrogatoire + examen clinique + ECG + TA couchée debout (3 min) ECG + TA couchée debout (3 min)

+/- Massage sinocarotidien.+/- Massage sinocarotidien.

Difficultés de l’interrogatoire (évaluation cognitive: MMS), polypathologies +++

Fréquence des cause iatrogènes.

Fréquence plus élevée des chutes (examen de la marche et de l’équilibre +++)

« Malaise » multifactoriel: 8 %

Rôle de l’UMG….